Диагностика синдрома Ротора основана на выявлении в крови конъюгированной и неконъюгированной гипербилирубинемии (общий билирубин - 5 мг/дл или 85,5 мкмоль/л), в моче - билирубинурии.

Диагноз синдрома Ротора может быть подтвержден после определения соотношения копропорфиринов I и III в моче.

Копропорфирины являются продуктами синтеза гема. В норме копропорфирин I экскретируется желчью; копропорфирин III - c мочой. У пациентов с синдромом Ротора содержание копропорфирина I менее 80%; копропорфирина III - более 20%. У здоровых людей показатели копропорфиринов I и III в моче составляют 25 и 75% соответственно.

Содержание общего билирубина в сыворотке крови находится в пределах 2-5 мг/дл (34,2-85,5 мкмоль/л). Другие показатели в норме.

Бромсульфалеиновая проба относится к числу наиболее информативных и чувствительных методов исследования поглотительно-выделительной функции печени. После одномоментного внутривенного введения 5% стерильного раствора бромсульфалеина из расчета 5 мг на 1 кг массы тела из вены другой руки берут кровь и определяют концентрацию красителя. В норме через 45 минут после введения красителя в крови остается не более 5% введенной дозы. Остальная часть бромсульфалеина захватывается клетками печени и выделяется в желчь. Проба считается положительной, если через 45 мин содержание красителя превышает 6–12% от первоначального уровня в крови, взятой через 3 минуты.

Применяют также модифицированную методику бромсульфалеиновой пробы, с длительным внутривенным введением красителя и анализом кривой очищения плазмы от бромсульфалеина. Скорость очищения хорошо отражает уровень плазмотока в печени, а также процессы поглощения и выделения красителя гепатоцитами.

Бромсульфалеиновая проба является одним из самых чувствительных методов оценки функции печени. Она становится положительной при любых поражениях паренхимы органа (острые и хронические гепатиты, жировой гепатоз, цирроз печени, доброкачественная гипербилирубинемия и др.) даже на самых ранних стадиях развития заболевания и хорошо коррелирует с тяжестью патологического процесса.

Следует помнить, что проба бывает положительной также при внутрипеченочном холестазе и механической желтухе, что связано с нарушением оттока желчи, а также при застойной сердечной недостаточности.

При синдроме Дабина — Джонсона в связи с нарушением желчьсекреционных процессов результаты бромсульфалеиновой пробы оказываются патологическими.

При синдроме Ротора результаты бромсульфалеиновой пробы близки к норме.

Диагностические мероприятия у пациентов с желтухами сводятся к сбору анамнеза, физикальному исследованию, проведению лабораторных и инструментальных методов обследования. В ходе диагностики важно установить внутрипеченочные и внепеченочные причины желтухи.

• Сбор анамнеза

  При сборе анамнеза необходимо установить длительность желтухи, выяснить наличие зуда (характерен для холестаза), болей в животе. Важно узнать, были ли операции в анамнезе (холецистэктомия).

  При сборе анамнеза необходимо обращать внимание на возраст появления клинических симптомов, а также наличие эпизодов желтухи у ближайших родственников пациента.

  При опросе пациента необходимо выяснить, не было ли снижения массы тела (характерно для злокачественных новообразований), потери аппетита (характерно для вирусных гепатитов), не злоупотребляет ли больной алкоголем (необходимо спросить об этом у родственников и друзей пациента).

  Важно расспросить пациенто о пристрастиях в питании и о том , не было ли в последнее время эпизобов голодания. Следует отличать истинную желтуху от гиперкаротинемии у пациентов, употребляющих большое количество моркови.

  Важно оценить род профессиональной деятельности пациента: имеется ли у него контакт гепатотоксическими ядами, животными.

  В ходе сбора анамнеза устанавливается также: были ли у больного поездки за границу (возможно, он перенес малярию); контакты с желтушными пациентами; производились ли больному инъекции (препаратов, наркотиков), переливания крови; выполнялись ли татуировки, стоматологические процедуры.

  Важно знать, какие лекарства, БАДы, фитосборы принимал больной; были ли у него случайные сексуальные связи.

  Необходимо установить связь желтухи с острым или хроническим заболеванием печени.

• Физикальное исследование

  При осмотре пацинта важно обратить внимание на наличие расчесов на коже, которые могут возникать при генерализованном кожном зуде, характерном для холестаза.

  Сосудистые звездочки, спленомегалия, асцит характерны для хронического поражения печени.

  У пациентов могут обнаруживаться ксантомы (подкожные отложения холестерина) и ксантелазмы (небольшие образования бледно-желтого цвета в области верхнего века, обусловленные отложением в них липидов).

  У пациентов с гепатомегалией или асцитом набухание шейных вен свидетельствует о сердечной недостаточности или констриктивном перикардите .

  Кахексия и очень твердая печень при пальпации выявляются при метастазах в печень .

  Симптомы портальной гипертензии или портосистемной энцефалопатии патогномоничны для хронического поражения печени.

  Диффузная лимфоаденопатия может быть симптомом инфекционного мононуклеоза при остро возникшей желтухе, а также признаком лимфомы или лейкемии при хронической желтухе.

  Гепатоспленомегалия без других симптомов хронического заболевания печени может быть проявлением лимфомы, амилоидоза или шистосоматоза или малярии (в эндемичных регионах). При этих болезнях желтуха выражена нерезко или отсутствует.

• Лабораторные методы диагностики
  • Общий анализ крови.

    У пациентов с желтухами необходимо определять количество гемоглобина , ретикулоцитов , СОЭ . Оценивается свертывающая система крови.

  • Коагулограмма.

    Определяется протромбиновый индекс (отношение стандартного протромбинового времени к протромбиновому времени у обследуемого больного, выраженное и процентах). Референсные значения: 78 - 142 %

    Протромбиновое время (сек) отражает время свертывания плазмы после добавления тромбопластин-кальциевой смеси. В норме этот показатель составляет - 15-20 сек.

  • Биохимическое исследование крови.

    Перед постановкой диагноза следует определить тип билирубина в сыворотке:

    • Преимущественное увеличение неконъюгированного билирубина (несвязанного, свободного, непрямого) наблюдается при гемолизе, синдроме Жильбера, синдроме Криглера-Найяра (дети), при рассасывании больших гематом, но без клинически определяемой желтухи.
    • Преобладание конъюгированного (связанного, несвободного, прямого) билирубина имеет место при холестазах (внутри- и внепеченочных), синдроме Дабина-Джонсона.

    В биохимическом анализе крови пациентов с желтухами необходимо определять следующие показатели: аланинаминотрансферазу (АлАТ), аспартатаминотрансферазу (АсАТ), щелочную фосфатазу (ЩФ), гамма-глутамилтранспептидазу (ГГТП), билирубин , альбумин, калий , натрий , креатинин .

    Если у пациента имеется умеренная гипербилирубинемия (билирубин менее 3 мг/дл или менее 51 мкмоль/л), а активность аминотрансфераз ( АСТ , АЛТ ) и щелочной фосфатазы не повышены, то можно предполагать неконъюгационную желтуху (вследствие гемолиза или при синдрома Жильбера).

    Умеренная или выраженная гипербилирубинемия, билирубинурия, высокая активность щелочной фосфатазы или повышение значений аминотрансфераз свидетельствуют о заболевании гепатобилиарной системы.

    Повышение активности аминотрансфераз более 500 ЕД патогномонично для гепатитов или острой печеночной гипоксии. При увеличении параметров щелочной фосфатазы в 3 и более раз выше нормальных значений и уменьшение показателей аминотрансфераз менее 200 ЕД свидетельствует от холестазе.

    При увеличении содержания билирубина более 30 мг/дл (более 513 мкмоль/л), следует думать о тяжелой гепатобилиарной патологии в сочетании с гемолизом или нарушениями почечной функции.

  • Исследование мочи.
    • В моче у пациентов с желтухами необходимо определять содержание уробилина . Уробилин отсутствует при полном холестазе.
    • Билирубин в моче отсутствует при надпеченочной желтухе (моча светлая).
    • Билирубин в моче обнаруживается при подпеченочной и внутрипеченочной желтухе, если содержание конъюгированной фракции в крови достигает 15 ммоль/л и более.
  • Определение антител к вирусам хронического гепатита.

    Антитела к вирусам, вызывающим хронические гепатиты, должны быть исследованы у пациентов с желтухами для исключения этих заболеваний.

    • Диагностика вирусного гепатита В (НВV).

      Основной маркер - HbsAg , ДНК НВV . Наличие HBeAg свидетельствует об активности вирусной репликации. Исчезновение HBeAg и появление антител к нему (анти-НВе) характеризует прекращение репликации HBV и трактуется как состояние частичной сероконверсии. Имеется прямая связь между активностью хронического вирусного гепатита В и наличием вирусной репликации и наоборот.

    • Диагностика вирусного гепатита С (НСV).

      Основной маркер - антитела к HCV (анти-HCV). Наличие текущей инфекции подтверждается обнаружением РНК HCV. Анти-HCV обнаруживаются в фазе выздоровления и перестают определяться через 1-4 года после острого вирусного гепатита. Повышение этих показателей свидетельствует о хроническом гепатите.

  • Определение концентрацию IgA , IgM , IgG в сыворотке крови.

    Повышенная концентрация сывороточных IgA, IgM, IgG часто выявляется при алкогольных поражениях печени, первичном билиарном циррозе печени и при аутоиммунных болезнях, но они не всегда закономерно изменяются при лечении, и поэтому результаты этих исследований в ряде случаев трудно оценивать.

  • Показатели крови и мочи при желтухах

    Показатель	Норма	Типы желтух
    надпеченочная	печеночная	подпеченочная
    Билирубин (мкмоль/л)	3-17	50-150	50-250	100-500
    АсАТ (ЕД)	менее 40	менее 40	в 5-10 раз больше нормы	Норма или повышается
    ЩФ (ЕД)	менее 290	менее 290	в 3 раза меньше нормы	в 3 раза больше нормы
    ГГТП (ЕД)	15-40	15-40	в 3-5 раз больше нормы	в 5 раз больше нормы
    Альбумин (г/л)	40-50	40-50	≤ 40-50	≤ 40-50
    Гемоглобин (г/100мл)	40-50	уменьшается	≤ 40-50	≤ 40-50
    Ретикулоциты (%)	< 1,0	в 2 и более раза	норма или повышается	норма или повышается
    Прямой билирубин (% к общему)	25	≤ 15	разные значения	> 50
    Непрямой билирубин (% к общему)	75	≥ 25	разные значения	< 50
    Экскреция почками билирубина	отсутствует	отсутствует	±	+

     
  • Лабораторная диагностика желтух

    Показатель	Здоровые люди	Надпеченочная желтуха	Печеночные желтухи	Подпеченочная желтуха
    Жильбера	С холестазом	Без холестаза
    Общий билирубин (мкмоль/л)	15-20	в 2-3 раза больше нормы	в 2-3 раза больше нормы	↑	↑	↑
    Конъюгирован ный билирубин (% от общего)	25	25	↓	≥ 50	↑	≥ 50
    Неконъюгирован ный билирубин (% от общего)	75	↑	↑	↓	↑	↑
    АлАТ , АсАТ (МЕ/л)	до 40	до 40	до 40	≥ 40	↑	≥ 40
    ЩФ (МЕ/л)	до 295	до 295	до 295	↑	до 295	в 3 раза больше нормы
    Ретикулоциты (%)	0,5-1,0	↑	0,5-1,0	0,5-1,0	0,5-1,0	0,5-1,0
    Билирубинурия	-	-	-	+	±	+
    Уробилин в моче	-	↑	↑	-	±	-
    Стеркобилин в кале	норма	↑	↓	↓	↓	↓

     

• Инструментальные методы диагностики
  • Холангиопанкреатография. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография и магнитно-резонансной холангиопанкреатографии.

    Эти методы информативены для диагностики нарушений проходимости билиарного тракта у пациентов с внепеченочным холестазом, диффузными гепатоцеллюлярными заболеваниями печени (например, гепатитами, циррозом печени ).

    Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография у пациента с первичным склерозирующим холангитом и холангиокарциномой. Имеется обструкция нижних отделов общего желчного протока.

    Папиллярный стеноз билиарного тракта, вызванный некалькулезным холециститом инфекционного происхождения. Дистальный отдел общего билиарного протока (указан стрелкой) не визуализируется из-за папиллярного стеноза. Проявлениями папиллярного стеноза являются: боль в животе, признаки обструкции желчного протока (желтуха, повышение активности щелочной фосфатазы ).

    Снимок получен в ходе магнитно-резонансной холангиопанкреатографии у пациента с хроническим панкреатитом. Визуализируется неизмененный желчный проток с расширением протока поджелудочной железы (указано крупной стрелкой). Киста поджелудочной железы (указана мелкой стрелкой) сообщается с основным протоком поджелудочной железы.

  • УЗИ органов брюшной полости.

    Это исследование необходимо проводить всем больным с внезапно появившейся желтухой, желательно, в первые 24 часа с момента ее возникновения.

    Ультразвуковое исследование печени показано пациентам с желтухой неизвестной этиологии.

    Если причиной желтухи является обструкция билиарного тракта опухолью поджелудочной железы, то можно выявить расширение вне- и внутрипеченочных желчных протоков. Если причина желтухи - внепеченочная, то диаметр протоков остается в пределах нормальных значений.

    При УЗИ можно выявить расширение внутри- и внепеченочных желчных протоков, наличие метастазов в печени .

    С помощью этого метода можно определить размеры печени, селезенки, оценить портальный кровоток, выявить лимфоаденопатию, асцит .

    УЗИ печени при желтухе.

  • Рентгеновская компьютерная и магнитнорезонансная томография.

    Эти исследования позволяют выявить аномалии билиарного тракта, локальные поражения печени.

    На КТ -снимке визуализируется карцинома (указана белой стрелкой) ампулярного отдела протока поджелудочной железы.

    Карцинома ампулярного отдела протока поджелудочной железы вызывает обструкцию желчного протока (указана черной стрелкой) и протоков поджелудочной железы (белая стрелка-указатель).

  • Лапароскопия.

    Позволяет изучить состояние печени и желчного пузыря. Кроме того, это исследование обладает диагностической ценностью при обследовании пациентов в холестатической желтухой.

  • Биопсия печени.

    Этот метод диагностики редко проводится пациентам с желтухой, но он является информативным для выявления гепатитов и установления причин внутрипеченочного холестаза.

    Биопатат печени при алкогольном гепатите, который является частой причиной появления желтухи у взрослых пациентов. Визуализируется фиброз, который обнаруживается вокруг центральной вены.

    Массивный некроз печени, вызванный введением галотана.

    Биопатат печени при острой жировой инфильтрации печени во время беременности.

• Критерии диагностики различных видов желтух
  • Критерии диагностики надпеченочных желтух
    • Указания в анамнезе на перенесенные анемии, кровоизлияния, отравления, трансфузии.
    • Типичные клинические проявления анемии (головокружения, бледность) и снижение количества эритроцитов и гемоглобина.
    • Желтуха не интенсивная - бледно лимонного цвета, без обесцвеченного кала (ахолии) и темной мочи (холурии).
    • Отсутствие продромального безжелтушного периода, отсутствие кожного зуда.
    • При дуоденальном зондировании желчь интенсивной окраски (плейохромия).
    • Умеренная гипербилирубинемия - повышение содержания билирубина в 2-4 раза выше нормы, преимущественно за счет свободного.
    • Резко положительная реакция мочи на уробилин при отрицательной реакции на билирубин.
    • Сывороточный гаптоглобин снижен.
    • Прямой тест Кумбса.
    • Необходима консультация гематолога с целью проведения исследования костного мозга и теста для исключения ночной пароксизмальной гемоглобинурии.

  • Критерии диагностики печеночных желтух
    • Необходимо собрать данные эпиданамнеза, типичные для развития острых вирусных гепатитов (пребывание в эндемичных районах, контакт с желтушными пациентами).
    • Важно установить наличие продромального преджелтушного периода.
    • При осмотре обнаруживается увеличение печени. Пациенты предъявляют диспептические жалобы, характерные для заболевания гепатобилиарной системы.
    • При развитии портальной гипертензии увеличивается селезенка.
    • Субфебрильная температура.
    • Обесцвеченный кал за счет снижения стеркобилина в нем.
    • Повышение АлАТ , АсАТ и других печеночных проб.
    • В моче обнаруживается сначала уробилин, а затем билирубин.
    • В крови происходит увеличение билирубина за счет несвободной фракции.
    • Выявление маркеров острых вирусных гепатитов.
    • Реакция Пауль-Боннеля (при подозрении на инфекционный мононуклеоз).
    • Необходимо определять антигладкомышечные , антимитохондриальные и антинуклеарные антитела , если вирусные маркеры отрицательные и имеются симптомы аутоиммунного гепатита или первичного билиарного цирроза печени. В биоптатах могут быть обнаружены медь и железо.
    • Если после проведения обследования неинвазивными методами диагноз остается неясным или предполагается хроническое активное заболевание печени или ферменты печени остаются выше нормальных значений после острого вирусного гепатита, то проводится биопсия печени.
    • Если отсутствуют вирусные маркеры и аутоантитела, необходимо исследовать сывороточное железо, железосвязывающую способность крови, ферритин (при подозрении на гемохроматоз). Можно также оценить уровни меди сыворотки, церулоплазмина и 24-часовую экскрецию меди (при подозрении на болезнь Вильсона-Коновалова ).

  • Критерии диагностики подпеченочных опухолевых желтух
    • Возникают преимущественно у пациентов пожилого возраста.
    • Имеются анорексия, потеря массы тела, увеличение СОЭ , свидетельствующие о злокачественном процессе.
    • Повышение температуры во время развития желтухи.
    • Растянутость и слабая очерченность преджелтушного периода.
    • Серо-землистый или лимонный цвет желтухи.
    • Стабильная длительная ахолия и холурия.
    • Раннее появление кожного зуда.
    • Тупая боль в верхних отделах живота.
    • Увеличение и уплотнение печени, ее бугристость.
    • Резкое увеличение желчного пузыря - симптом Курвуазье.
    • Селезенка не увеличена.
    • Небольшое повышение АЛТ и АСТ в 2-3 раза.

  • Критерии диагностики подпеченочных калькулезных желтух
    • Заболевают преимущественно женщины постклимактерического возраста.
    • В анамнезе имеются эпизоды желчных колик или желчнокаменная болезнь.
    • Непереносимость жирной и жареной пищи.
    • Желтуха появляется после болевого приступа, сопровождающегося рвотой, ознобом и лихорадкой.
    • Отсутствие продромального безжелтушного периода.
    • Выраженная болезненность в правом подреберье (симптом поражения желчного пузыря).
    • Селезенка не увеличена.
    • В крови - нейтрофильный лейкоцитоз.

  • Критерии диагностики послеоперационных желтух
    • Посев крови (при латентно текущем сепсисе может отсутствовать гипертермия).
    • Серологические исследования: определение маркеров вирусного гепатита В, С, антимитохондриальных антител . При подозрении на галатановый гепатит необходимо исследовать печеночно-почечные микросомальные антитела.
    • Определение содержания неконъюгированного билирубина (при его повышении более 75% общего количества билирубина необходимо предполагать наличие гемолиза или большой гематомы).
    • УЗИ выполняется с целью выявления расширенных желчных протоков при нарушении кинетики желчи и оценки состояния поджелудочной железы. КТ является более информативным методом для выявления камней в общем желчном протоке. Если общий желчный проток расширен, то следует проводить холангиопанкреатографию.

  • Интерпретация данных
    • Повышение билирубина и нормальное содержание печеночных ферментов ( АсАТ и АлАТ ) - синдром Жильбера , в случае если конъюгированный билирубин в норме и нет признаков гемолиза (нормальные показатели ретикулоцитов , ЛДГ и гаптоглобина).

      При острых и иногда хронических гепатитах гипербилирубинемия коррелирует с тяжестью заболевания. Так, при остром гепатите В легкой формы содержание билирубина обычно не превышает 90 ммоль/л , при среднетяжелой составляет 90-170 мкмоль/л; при тяжелой - более 170 мкмоль/л. При развитии печеночной комы билирубин может достигать уровня более 300 мкмоль/л.

      При этом степень гипербилирубинемии не всегда зависит только от выраженности патологического процесса; она также может зависеть от темпов развития гепатита, печеночной недостаточности, а тяжесть состояния больного - от системных проявлений (кардиомиопатии, энцефалопатии).

    • Активность щелочной фосфатазы выше 1000 Ед/л - подозрение на подпеченочную желтуху.
    • Увеличение среднего объема эритроцита, повышение отношения ГГТП к ЩФ и АсАТ к АлАТ свидетельствуют в пользу алкогольной болезни печени.
    • Снижение концентрации сывороточного альбумина и удлинение протромбинового времени свидетельствуют о поражении паренхимы печени.

  • Диагностика наследственных синдромов, сопровождающихся появлением желтухи
    • Диагностика синдромов, сопровождающихся развитием нехолестатической конъюгированной гипербилирубинемии.
      • Синдром Дабина-Джонсона .

        Клинические проявления синдрома чаще развиваются у мужчин 20-30 лет. В анамнезе есть указания на периодические эпизоды умеренной желтухи.

        Заболевание проявляется желтухой без кожного зуда или с небольшим зудом, болями в правом подреберье с периодическим усилением по типу желчных колик, выраженными диспептическими явлениями, утомляемостью, плохим аппетитом, субфебрилитетом, гепатомегалией. Возможна также спленомегалия.

        Диагностика синдрома Дабина-Джонсона основана на выявлении в крови конъюгированной и неконъюгированной гипербилирубинемии до 100 мкмоль/л, в моче - билирубинурии. Ферменты крови ( АсАТ , АлАТ , ГГТП , ЩФ ) - в пределах нормальных значений. Проводится проба с фенобарбиталом - на фоне приема фенобарбитала содержание билирубина снижается. Бромсульфалеиновая проба: содержание билирубина в сыворотке повышается через 90 мин после введения препарата по сравнению с таковым через 45 мин. Содержание общего копропорфирина в суточной моче не изменен; содержание изомера копропорфирина типа I в суточной моче - увеличен. При проведении холецистографии тень желчного пузыря отсутствует.

        В печени обнаруживаются (макроскопически) темные пятна («шоколадная печень»), появление которых связано с нарушением секреции метаболитов тирозина, триптофана, фенилаланина.

        Микроскопически (преимущественно в центре долек) выявляются грубые зерна пигмента.

      • Синдром Ротора .

        В крови определяется гипербилирубинемия до 100 мкмоль/л (в равной мере повышены показатели прямого и непрямого билирубина). В биоптатах печени обнаруживается мелкокапельная жировая дистрофия гепатоцитов преимущественно по ходу желчных капилляров.

    • Диагностика синдромов, сопровождающихся развитием неконъюгированной гипербилирубинемии.
      • Синдром Криглера-Найяра .

        Синдром Криглера-Найяра имеет аутосомно-рецессивный тип наследования. С одинаковой частотой встречается у мальчиков и девочек.

        При синдроме Криглера-Найяра 1 типа манифестация наступает в первые часы жизни. Изменения в печени (биохимические, гистологические) не обнаруживаются.

        При синдроме Криглера-Найяра 2 типа манифестация наступает в первые месяцы жизни. Проявления сходны с синдромом 1 типа, но менее тяжелые. Уровень неконъюгированного билирубина в крови не достигает 200 мкмоль/л.

      • Синдром Жильбера .

        При синдроме Жильбера нарушены захват, транспорт и конъюгация билирубина, что связано с недостаточностью в печени фермента глюкуронилтрансферазы.

        Различают «врожденный» вариант синдрома Жильбера, когда клинические проявления развиваются в возрасте 12-30 лет без предшествующего острого вирусного гепатита, и синдром Жильбера, клинические проявления которого манифестируют после перенесенного острого вирусного гепатита.

        Характерна триада клинических проявлений: «печеночная маска» (желтуха), ксантелазмы век, периодичность симптомов.

        Желтуха усиливается после инфекций, голодания, эмоциональной и физической нагрузки, приема анаболических стероидов , глюкокортикоидов , андрогенов, рифампицина , циметидина , хлорамфеникола , стрептомицина , салицилата натрия, ампициллина , кофеина, этинил-эстрадиола, парацетамола .

        У пациентов могут наблюдаться тяжесть в правом подреберье, диспептические явления, астено-вегетативные расстройства.

        Разработаны и специальные тесты для диагностики синдрома Жильбера .

   

Асцит можно заподозрить, если у пациента с хроническими заболеваниями печени, злокачественными новообразованиями, сердечной или почечной патологией, а также с заболеваниями брюшины появляется и нарастает вздутие живота, увеличивается вес, возникает выворот пупка или пупочная грыжа; у мужчин - отек мошонки.

• Сбор анамнеза

  При сборе анамнеза необходимо получить информацию о наличии у пациента заболеваний, которые могут приводить к появлению асцита.

  К ним относятся хронические заболевания печени (в 90% случаев): портальная гипертензия (развившаяся вследствие цирроза печени ), алкогольный гепатит, обструкция печеночной вены ( синдром Бадда-Киари ).

  Непеченочными причинами асцита могут быть: заболевания сердца ( сердечная недостаточность , констриктивный перикардит ), злокачественные новообразования (карциноматоз, псевдомиксома брюшины), заболевания брюшины (инфекционный перитонит), выраженная гипоальбуминемия (нефротический синдром), другие болезни (опухоли и кисты яичников, панкреатит, саркоидоз , системная красная волчанка, микседема).

• Физикальное исследование

  При физикальном исследовании у пациентов с асцитом можно выявить притупление перкуторного звука и флюктуацию (симптом, свидетельствующий о наличии свободной жидкости в брюшной полости). Это возможно при ее объеме более чем 500 мл.

  Перкуссии больного с асцитом.

  При перкуссии живота у пациентов с асцитом обнаруживается тупость над боковыми областями живота, а в центре - тимпанический звук. Перемещение больного на левый бок вызывает смещение тупого звука книзу, и он определяется над левой половиной живота, а справа - тимпанический звук.

  При наличии осумкованной жидкости, обусловленной слипчивым перитонитом туберкулезной этиологии или кисты яичника, область выявления перкуторного тимпанического звука не смещается при перемене положения больного.

  Для выявления небольшого количества жидкости применяется перкуссия в положении больного стоя: при асците появляется тупой или притупленный звук в нижних отделах живота, исчезающий при переходе больного в горизонтальное положение.

  С этой же целью используется такой пальпаторный прием, как флюктуация жидкости: врач правой рукой наносит отрывочные толчки по поверхности живота, а ладонь его левой руки ощущает волну, передающуюся на противоположную стенку живота.

  При массивном асците пальпация брюшной стенки болезненна, отмечается выпячивание пупка.

  У

  больных наблюдаются также периферические отеки, выраженность которых может не соответствовать степени тяжести асцита. Они возникают вследствие сдавления нижней полой вены асцитической жидкостью, а также в результате гипоальбуминемии.

  Кроме того, наблюдаются такие симптомы, как: варикозное расширение вен голени, геморроидальных вен; смещение диафрагмы вверх (возникает одышка), смещение сердца и повышение давления в яремной вене; диафрагмальная грыжа и пищеводный рефлюкс, которые способствуют эрозии и кровотечению из вен пищевода. На растянутой брюшной стенке можно увидеть венозные коллатерали.

  Плевральный выпот, обычно на правой стороне, имеется приблизительно у 10% больных асцитом, обусловленным циррозом. Одним из основных механизмов образования плеврального выпота является движение перитонеальной жидкости вверх через диафрагмальные лимфатические сосуды. Определенную роль в этом процессе могут играть приобретенные дефекты диафрагмы и повышенное портальное давление. Ликвидация или уменьшение асцита приводят к исчезновению плеврального выпота.

  При осмотре пациентов с асцитом можно выявить признаки хронического заболевания печени: желтуху, пальмарную эритему, сосудистые звездочки.

  Пальпация печени может быть затруднена из-за скопления асцитической жидкости в брюшной полости.

  Наличие узла сестры Мери Джозеф (плотный лимфоузел в области пупка) может быть доказательством перитонеального карциноматоза вследствие опухолей желудка, поджелудочной железы или первичных опухолей печени.

  Обнаружение узла Вирхова (верхний левый надключичный лимфоузел) свидетельствует в пользу злокачественных новообразований в области верхних отделов ЖКТ.

  У пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями или нефротическим синдромом можно выявить анасарку.

• Лабораторные исследования
  • Исследования крови
    • Общий клинический анализ крови.

      У пациентов с циррозом печени и асцитом часто имеет место тромбоцитопения.

    • Коагулограмма.

      У пациентов с циррозом печени наблюдается снижение протромбинового индекса (отношение стандартного протромбинового времени к протромбиновому времени у обследуемого больного, выраженное и процентах). Референсные значения: 78 - 142 %.

      Протромбиновое время (сек) отражает время свертывания плазмы после добавления тромбопластин-кальциевой смеси. В норме этот показатель составляет - 15-20 сек. Кроме того, оценка параметров коагулограммы производится пациентам с асцитом перед выполнением лапароцентеза.

    • Биохимический анализ крови.

      В биохимическом анализе крови пациентов с циррозом печени необходимо определять следующие показатели: аланинаминотрансферазу (АлАТ), аспартатаминотрансферазу (АсАТ), щелочную фосфатазу (ЩФ), гамма-глутамилтранспептидазу (ГГТП) , билирубин , альбумин , калий , натрий , креатинин .

      Биохимический анализ крови проводится для диагностики гепаторенального синдрома . Для него характерно увеличение почти вдвое уровня сывороточного креатинин а (более чем 1,5 мг/дл). Концентрация натрия в сыворотке крови менее 130 мЭкв/л.

      Для оценки градиента концентрации альбумина сыворотка-асцит необходимо определить уровень сывороточного альбумина. При подсчете градиента важно знать разницу между значениями сывороточного альбумина и параметрами альбумина в асцитической жидкости. Градиент концентрации альбумина сыворотка-асцит - показатель, по которому можно классифицировать асцит на вызванный портальной гипертензией .

      У пациентов с асцитом, вызванным злокачественными новообразованиями, при биохимическом исследовании отмечается высокая активность лактатдегидрогеназы .

    • Определение содержания альфа-фетопротеина .

      Это исследование является неинвазивным методом диагностики гепатоцеллюлярной карциномы , которая может стать причиной развития асцита. При раке печени этот показатель ≥ 400 нг/мл.

  • Анализы мочи

    Анализы мочи имеют диагностическую ценность для выявления гепаторенального синдрома.

    • Для таких пациентов характерно 50%-ное снижение суточного клиренса креатинина (менее 40 мл/мин).
    • Протеинурия менее 500 мг/дл.
    • Объем мочи менее 500 мл/сут.
    • Концентрация натрия в моче менее 10 мЭкв/л.
    • Количество эритроцитов в моче более 50 в поле зрения.
  • Исследование асцитической жидкости

    Получение асцитической жидкости для исследования.

    • Оценка прозрачности и цвета асцитической жидкости.

      В большинстве случаев асцитическая жидкостьпрозрачная, желтоватого цвета (при циррозе печени , нефротическом синдроме, сердечной недостаточности ).

      Геморрагический характер асцитической жидкости наблюдается при карциноме, панкреатите; мутный при инфекциях (перитоните), туберкулезе ; молочный при хилезе, псевдохилезе.

    • Определение количества эритроцитов и лейкоцитов.
      • Если количество эритроцитов в асцитической жидкости превышает 10 тыс. клеток/мл, то она приобретает розовый оттенок. Если этот показатель более 20 тыс. клеток/мл, то можно предполагать наличие у больного злокачественных новообразований или травматических повреждений.
      • В норме количество лейкоцитов в асцитической жидкости менее 500 клеток/мл; полиморфноядерных лейкоцитов - менее 250 клеток/мл.
      • Содержание нейтрофилов более 50 тыс. клеток/мл в асцитической жидкости свидетельствует об инфекции. При увеличении этих показателей можно предполагать наличие бактериального перитонита.
      • Повышение числа лимфоцитов в асцитической жидкости - признак туберкулезного перитонита или перитонеального карциноматоза.
    • Определение градиента концентрации альбумина сыворотка-асцит.

      Градиент концентрации альбумина сыворотка-асцит - показатель, по которому можно классифицировать асцит на: вызванный портальной гипертензией (градиент концентрации альбумина сыворотка-асцит > 11г/л) и другими причинами (градиент концентрации альбумина сыворотка-асцит < 11г/л).

      При его расчете необходимо определять значения альбумина в сыворотке и асцитической жидкости. Образцы проб берутся при этом одновременно. Точность метода составляет 97%.

    • Определение общего протеина.

      По содержанию общего протеина в асцитической жидкости можно различать асцит транссудативный и экссудативный. Об экссудативном асците можно говорить, если этот показатель ≥ 25 г/л. Точность метода составляет 56%.

      Повышение в асцитической жидкости уровней общего протеина и увеличение градиента концентрации альбумина сыворотка-асцит патогномоничны для асцита, вызванного почечной недостаточностью. Уменьшение градиента концентрации альбумина сыворотка-асцит и рост значения общего протеина в асцитической жидкости свидетельствуют об асците, развившемся на фоне злокачественных новообразований.

      Если концентрация протеина в асцитической жидкости составляет более 1 г/дл, а при посеве асцитической жидкости обнаруживаются различные микроорганизмы и количество полиморфноядерных лейкоцитов остается высоким, несмотря на проводимую антибактериальную терапию, то эти данные свидетельствуют о вторичном бактериальном перитоните.

    • Культуральное исследование асцитической жидкости.

      Культуральное исследование асцитической жидкости может быть информативным для диагностики спонтанного бактериального перитонита. Точность метода составляет 92%. Для культурального исследования достаточно получить 10 мл асцитической жидкости.

      Однако даже при развитии этого заболевания только у 10-50% больных результаты культурального исследования оказываются положительными. Грамотрицательные микроорганизмы обнаруживаются в 70% случаев: Escherichia coli, Klebsiella spр., Citrobacter freundii, Proteus и Enterobacter. Грамположительная флора выявляется у 25% пациентов: Streptococcus pneumoniae, Streptococcus viridans, Staphylococcus aureus.

    • Цитологическое исследование асцитической жидкости.

      Чувствительность цитологического исследования асцитической жидкости составляет 58-75% при диагностике асцита, вызванного злокачественными новообразованиями. При этом позитивные результаты могут быть получены в 7% случаев. Поэтому необходимо прибегать к лапароскопии и биопсиии.

      Морфология клеток, выделенных из асцитической жидкости пациентов с цистаденокрциномой яичников (А-F) и опухолью Бреннера - опухоль яичника из фиброзной ткани с эпителиальными включениями (G).

      • А - гетерогенная популяция клеток, состоящая из лимфоцитов, макрофагов; в центре фибробластоподобные клетки; вверху - атипичные клетки.
      • В - атипичные клетки.
      • C - крупная синцитиальная клетка с 8 ядрами (справа) и две крупные мононуклеарные клетки с единственными ядрами.
      • D - Е: гигантская синцитиальная клетка.
      • F - апоптоз и клеточный лизис.

    • Исследование асцитической жидкости при различных заболеваниях.
      • Хилезный асцит.

        Определение в асцитической жидкости триглицеридов в концентрации более 5 ммоль/л подтверждает хилез. Хилезный асцит диагностируется, если в асцитической жидкости в большом количестве содержатся хиломикроны и нейтральный жир. Хилезный асцит наблюдается при мезотелиоме, метастатическом раке, туберкулезе брюшины, циррозе печени, парапротеинемическом гемобластозе. Хилезный асцит, сочетающийся с хилезным плевритом, выявляют при лимфоангиолейомиоматозе. Для постановки достоверного диагноза необходима лимфоангиография.

        Асцитическая жидкость при псевдохилезном асците - мутная.

      • Туберкулезный асцит.

        При подозрении на туберкулез проводится посев асцитической жидкости на микобактерии. При асците, вызванным туберкулезным перитонитом, в асцитической жидкости выявляется высокое содержание белка и лимфоцитоз.

      • Панкреатический асцит.

        Активность амилазы асцитической жидкости определяют при подозрении на патологию поджелудочной железы; высокие показатели являются диагностическим критерием панкреатического асцита.

      • Раковый асцит.

        При раковом асците наряду с большим количеством белка в перитонеальной жидкости отмечается лейкоцитоз (более 300 в 1 мкл), а при биохимическом исследовании - высокая активность лактатдегидрогеназы.

        Наличие у больного злокачественных новообразований можно предположить, если количество эритроцитов более 20 тыс. клеток/мл. Повышение числа лимфоцитов в асцитической жидкости признак туберкулезного перитонита или перитонеального карциноматоза.

      • Геморрагический асцит.

        Геморрагическая асцитическая жидкость чаще всего указывает на опухолевый процесс; может также наблюдаться при туберкулезе, панкреатите, тромбозе печеночных вен и травматическом асците. В 2-3% случаев она бывает у больных циррозом печени.

• Инструментальные методы диагностики

  Диагноз асцита может быть установлен по результатам физикального исследования, если объем асцитической жидкости превышает 1,5 л. Если он меньший, то необходимо использовать визуализирующие методы диагностики. С помощью ультразвукового и рентгеновского компьютерного исследований можно выявлять малые объемы свободной жидкости в брюшной полости (100-200 мл).

  • ЭКГ.

    У пациентов с асцитом может возникать гипокалиемия. Это состояние связано с удалением больших количеств калия из организма, что наблюдается при лечении диуретиками . Поэтому на фоне диуретической терапии пациентам с асцитом необходимо проводить ЭКГ.

    Гиперкалиемия характеризуется общей слабостью, признаками сердечной недостаточности, аритмией; на ЭКГ выявляется высокий остроконечный зубец Т, расширение комплекса QRS и удлинение интервала Q-T.

  • Ренгтенография грудной клетки и брюшной полости.

    На снимках брюшной полости асцит можно идентифицировать, если объем свободной жидкости более 500 мл. У 80% больных с асцитом латеральный край печени смещается медиально от торакоабдоминальной стенки. Свободная жидкость накапливается и визуализируется в ректовезикальной ямке малого таза. Жидкость в брюшной полости при асците выглядит как симметричные участки повышенной плотности с двух сторон от желчного пузыря (признак Микки Мауса). Медиальное расположение аппендикса и восходящей ободочной кишки, наблюдается у 90% пациентов с выраженным асцитом.

    На снимках грудной клетки визуализируется подъем диафрагмы в сочетании с выпотом в плевральную полость (печеночный гидроторакс). Плевральный выпот возникает, как правило, справа, и наблюдается примерно у 10% больных асцитом, вызванным циррозом печени .

    Одним из основных механизмов образования плеврального выпота является движение асцитической жидкости вверх, через диафрагмальные лимфатические сосуды. Определенную роль в этом процессе могут играть приобретенные дефекты диафрагмы и повышенное портальное давление. Ликвидация или уменьшение асцита приводит к исчезновению плеврального выпота.

    Плевральный выпот у пациента с асцитом.

  • УЗИ органов брюшной полости.

    УЗИ органов брюшной полости позволяет выявлять небольшие количества асцитической жидкости. При ультразвуковом исследовании можно также оценить состояние паренхимы и размеры печени и селезенки, диаметр сосудов портальной системы. Кроме того, можно исключить опухолевый процесс в других органах и заболевания брюшины.

    На УЗИ визуализируется асцитическая жидкость (более 2 л).

    У 95% пациентов с карциноматозом отмечается истончение стенки желчного пузыря (менее чем 3 мм). Утолщение стенки ассоциируется с асцитом в 82% случаев и наблюдается у пациентов с циррозом печени и портальной гипертензией .

  • Ультразвуковая допплерография печеночных и портальных вен.

    С помощью этого метода можно выявить асцит, оценить кровоток по портальной, печеночной и селезеночной венам.

    Гепатома (М) у пациента с алкогольным циррозом печени и асцитом (А).

  • Рентгеновская компьютерная и магнитнорезонансная томография брюшной полости.

    При этих исследованиях выявляются даже небольшие объемы асцитической жидкости в правом околопеченочном пространстве, заднем подпеченочном пространстве (карман Морисона) и в Дугласовом пространстве.

    В ходе исследований оценивается состояние печени, надпочечников, селезенки, лимфоузлов, яичников с целью выявления злокачественного процесса.

    На МРТ-снимке визуализируются опухоль печени (М) и асцит (А).

  • Радионуклидное сканирование.

    При радионуклидном сканировании применяют коллоидную серу, меченную технецием (99mТс), которая захватывается клетками Купфера. Изменения структуры печени в виде метастазов или абсцессов выявляются как участки сниженного захвата - «холодные» очаги.

    С помощью этого метода можно диагностировать диффузные гепатоцеллюлярные заболевания (гепатит, жировой гепатоз или цирроз печени ), гемангиомы, карциномы, абсцессы; оценить скорость печеночной и билиарной секреции, выявить острый калькулезный и некалькулезный холецистит. Кроме того, в ходе этого исследования можно выявить плевральный выпот (печеночный гидроторакс).

    Печеночный гидроторакс справа (указан стрелкой) у пациента с циррозом печени (вследствие хронического гепатита С) и рефрактерным асцитом.

  • Диагностический лапароцентез.

    Лапароцентез выполняется, если асцит диагностирован впервые или его причина не установлена, а также, если предполагается развитие спонтанного бактериального перитонита.

    В ходе исследования из брюшной полости берется 10-20 мл асцитической жидкости, после чего оценивается ее прозрачность и цвет; проводится цитологическое, культуральное исследование; определяется содержание в ней общего протеина, лейкоцитов и эритроцитов; активность амилазы. Место для лапароцентеза выбирается примерно на 15 см латеральнее пупка в левом или правом нижнем квадранте живота. Необходимо помнить о возможности повреждения увеличенных печени и селезенки, нижней и верхней наджелудочных артерий (проходят непосредственно латеральнее пупка в направлении середины паховой связки).

    Проведение лапароцентеза.

    Осложнениями лапароцентеза являются: инфекции, электролитные нарушения, кровотечения, перфорация кишечника. Перфорацию кишечника можно заподозрить, если у пациента, перенесшего парацентез, повысилась температура тела и возникла боль в животе.

  • Лапароскопия.

    Информативным методом при диагностике асцита неясного происхождения является лапароскопия с прицельной биопсией брюшины и печени.

    В ходе этого исследования можно диагностировать злокачественную мезотелиому брюшины. У пациентов с туберкулезным перитонитом при лапароскопии выявляют массивные фибринозные наложения в сочетании со специфическими грануляциями на поверхности брюшины.

  • Биопсия печени и брюшины.

    При исследовании биоптатов печени у пациентов с асцитом, вызванным портальной гипертензией, могут быть получены различные гистологические результаты, которые определяются тем заболеванием, которое привело к нарушению кровообращения в системе портальной вены.

    При исследовании биоптатов брюшины можно выявить патологические изменения, патогномоничные для злокачественных новообразований.

• Диагностика осложнений асцита
  • Диагностика спонтанного бактериального перитонита

    Диагноз спонтанного бактериального перитонита устанавливается с помощью лапароцентеза и исследования асцитической жидкости.

    Результаты культурального исследования можно получить через 48 часов, однако только у 10-50% больных они оказываются положительными. При посеве асцитической жидкости грамотрицательные микроорганизмы обнаруживаются в 70% случаев: Escherichia coli, Klebsiella spр., Citrobacter freundii, Proteus и Enterobacter. Грамположительная флора выявляется у 25% пациентов: Streptococcus pneumoniae, Streptococcus viridans, Staphylococcus aureus.

    Золотым стандартом» диагностики перитонита является обнаружение в асцитической жидкости полиморфноядерных лейкоцитов в количестве более 250 клеток/мл. Этот метод позволяет установить диагноз спонтанного бактериального перитонита даже при отсутствии положительных результатов посева асцитической жидкости.

    Вторичный бактериальный перитонит можно предполагать, если при посеве асцитической жидкости обнаруживается несколько возбудителей; концентрация протеина в асцитической жидкости составляет более 1 г/дл; количество полиморфноядерных лейкоцитов остается высоким, несмотря на проводимую антибактериальную терапию, содержание глюкозы < 500 мг/л; лактатдегидрогеназы >225 мЕ/мл (или выше верхней границы нормы для сыворотки крови).

  • Диагностика рефрактерного асцита

    О рефрактерном асците свидетельствует отсутствие эффекта от проводимой терапии, которая заключается в назначении пациенту бессолевой диеты и диуретиков в высоких дозах.

    Клинически различают две формы рефрактерного асцита:

    • Асцит с ежедневной потерей менее чем 200 г массы тела (несмотря на ограничения натрия) и прием 400 мг спиронолактона (Верошпирон) или 30 мг амилорида (Амипразид, Арумил, Мидамор), а также 160 мг фуросемида (Лазикс) в течение 2 недель.
    • Асцит, который невозможно контролировать; рецидивирующий асцит, обострения которого невозможно предупредить, назначая диуретики в дозах, не вызывающих побочных явлений.
  • Диагностика гепаторенального синдрома
    • Основные диагностические критерии гепаторенального синдрома:
      • Гепаторенальный синдром развивается у пациентов с хроническими или острыми заболеваниями печени, выраженной печеночной недостаточностью, портальной гипертензией и асцитом.
      • Существуют два варианта течения гепаторенального синдрома.
        • Синдром первого типа характеризуется прогрессирующим течением: быстрым нарастанием симптомов почечной недостаточности. Диагностика синдрома первого типа производится на основании увеличения почти вдвое содержания сывороточного креатинина (более чем 1,5 мг/дл) или 50%-ным снижением суточного клиренса креатинина (менее 40 мл/мин) в течение 2 недель. Пациенты с синдромом первого типа нуждаются в трансплантации печени. В противном случае синдром заканчивается летально у 90% больных.
        • Для синдрома второго типа характерно медленно прогрессирующее течение.
      • Отсутствие шока, текущей бактериальной инфекции, данных о приеме нефротоксических препаратов, отсутствие диареи и рвоты, потери жидкости с почками (снижение веса более чем на 500 г в течение нескольких дней у пациентов с асцитом без периферических отеков и более 1 кг/сут у больных с периферическими отеками).
      • Отсутствие улучшения почечной функции (сохранение уровня сывороточного креатинина более чем 1,5 мг/дл и суточного клиренса креатинина менее 40 мл/мин) после назначения диуретиков и увеличения объема плазмы за счет введения 1,5 л изотонического раствора.
      • Протеинурия менее 500 мг/дл и отсутствие ультразвуковых признаков поражения почечной паренхимы или обструктивной уропатии.
    • Дополнительные диагностические критерии гепаторенального синдрома:
      • Объем суточной мочи менее 500 мл/сут.
      • Концентрация натрия в моче менее 10 мЭкв/л.
      • Осмолярность мочи выше, чем осмолярность крови.
      • Концентрация натрия в сыворотке крови менее 130 мЭкв/л.
      • Количество эритроцитов в моче более 50 в поле зрения.