Сбор анамнеза что это такое


Анамнез - что это

Содержание

Рассказать ВКонтакте Поделиться в Одноклассниках Поделиться в Facebook

В зависимости от сведений, полученных врачом в ходе диагностического опроса пациента, формулируется предварительное заключение о природе недуга. По этой причине для обоих участников процесса в равной степени важно провести информативную беседу.

Что такое анамнез

Адекватная терапия заболевания невозможна без выяснения его этиологии и клинических особенностей. При этом выбор врачебной тактики осуществляется с учетом и других сведений, полученных в ходе сбора анамнеза (от греч. anamnesis – воспоминание). Последний считается универсальным методом диагностики, позволяющим вместе с общим осмотром поставить диагноз без дополнительных процедур . В медицине анамнез – это информация, полученная путем опроса пациента или знающих его лиц. Качество беседы во многом зависит от коммуникативных способностей врача.

Анамнез жизни

Постановка точного диагноза нередко требует выявления индивидуальных особенностей больного. Подобная информация - анамнез жизни (anamnesis vitae). Врач получает сведения относительно физического, социального и психологического развития пациента. В ситуации, требующей неотложной помощи, выясняется только основная информация, которая необходима для постановки диагноза и адекватного лечения. Выделяют следующие виды anamnesis vitae:

  • педиатрический (детская биография);
  • социальный;
  • эндемический;
  • профессиональный;
  • эпидемиологический;
  • климатический;
  • акушерский;
  • гинекологический;
  • генеалогический;
  • аллергологический.

Анамнез болезни

Информация о начальных симптомах патологического состояния и особенностях его течения играет главную роль при постановке предварительного диагноза. Анамнез болезни (anamnesis morbi) важен для выяснения факторов, способствующих разворачиванию клинической картины недуга. Кроме того, полученные в ходе расспроса пациента данные помогают дифференцировать острое состояние от хронического или рецидивирующего.

Сбор анамнеза

Опрос с целью получения информации о возникновении и течении болезни у отдельного пациента является неотъемлемой частью первичного медицинского обследования. При этом особенное внимание уделяется психологической совместимости врача и пациента. Понять, что такое сбор анамнеза, можно, изучив пункты специально разработанного плана, согласно которому медицинским работникам рекомендуется проводить опрос в следующем порядке:

  1. Имеющиеся жалобы и ощущения.
  2. История развития присутствующей патологии
  3. Наследственность (выявление генетической предрасположенности)
  4. Особенности образа жизни больного: условия проживания, работы и т. д.
  5. Ранее перенесенные заболевания.
  6. Характеристика психологического развития больного.

Аллергологический анамнез

В ходе диагностической беседы врач выясняет наличие у пациента (или кровных родственников) реакций гиперчувствительности. Аллергологический анамнез собирается с целью предотвращения возможных последствий приема препаратов. В случае определения у больного реакций сенсибилизации организма на лекарственные средства, уточняются наименования соответствующих препаратов. Кроме того, выясняется, какие симптомы возникают у пациента после контакта с аллергеном.

Гинекологический анамнез

Анамнез в гинекологии помогает врачу сделать некоторые предварительные заключения, которые в дальнейшем подтверждаются либо опровергаются обследованием. Гинекологические анамнестические данные собираются по следующей схеме:

  • характер менструаций;
  • половая функция;
  • состояние органов репродукции;
  • сведения о ранее перенесенных инфекционных и воспалительных заболеваниях женской половой сферы;
  • детородная функция (количество беременностей, родов, абортов, самопроизвольных выкидышей);
  • оперативные вмешательства.

Отягощенный гинекологический анамнез

Некоторые заболевания представляют реальную угрозу нормальному функционированию женской половой системы. Диагноз ОГА, или отягощенный гинекологический анамнез, ставится в случае выявления у пациентки каких-либо ранее перенесенных патологических состояний. Об отягощенном анамнезе во время вынашивания ребенка свидетельствуют:

  • поздний токсикоз;
  • гипертонус;
  • невынашиваемость беременности;
  • аборты;
  • ранее перенесенные гинекологические заболевания;
  • аномалии прикрепления плаценты;
  • рождение детей с пороками развития;
  • мертворождение;
  • инфекции мочеполовой системы (как в стадии обострения, так и ремиссии);
  • родоразрешение путем кесарева сечения.

Психологический анамнез

Оценить душевное состояние больного помогает психологический анамнез. В процессе разговора, проходящего в режиме доверительной беседы, выясняется отношение пациента к собственной персоне и возникшему заболеванию. Правильная оценка результатов опроса играет важную роль в назначении адекватного лечения больному.

Семейный анамнез

Информация о болезнях, перенесенных близкими родственниками пациента, очень важна для определения генетической предрасположенности больного. При этом семейный анамнез имеет первостепенное значение для выявления наследственных патологий. Не менее важную роль при диагностировании последних играет определение этнического происхождения конкретной ячейки общества. Во время сбора семейного анамнеза устанавливаются следующие сведения:

  • возраст родителей;
  • заболевания и причины смерти кровных родственников;
  • образовательный уровень и профессиональные навыки;
  • состав семьи.

Видео

Как собрать анамнез

Внимание! Информация, представленная в статье, носит ознакомительный характер. Материалы статьи не призывают к самостоятельному лечению. Только квалифицированный врач может поставить диагноз и дать рекомендации по лечению, исходя из индивидуальных особенностей конкретного пациента.

Нашли в тексте ошибку? Выделите её, нажмите Ctrl + Enter и мы всё исправим!

sovets.net

Схема сбора анамнеза

системы, эндокринной системы, нарушения обмена веществ, геморрагические диатезы, сифилис, алкоголь, психические заболевания).

3.В каких условиях провел раннее детство, как рос и развивался, в каком возрасте начал учиться, сколько окончил классов школы, курсов техникума, института, и др. специальных учебно-производственных заведений.

4.Трудовой анамнез: когда и в качестве кого начал работать, характер и условия труда, профессиональные вредности. Последующие изменения работы (и места жительства). Условия труда (умственный, физический, работа в помещении, на открытом воздухе, продолжительность рабочего дня, перерыва, использование выходных дней, внеочередного отпуска, эмоциональные и физические перегрузки, характер рабочего помещения: температура, ее колебания, сквозняки, сырость). Был ли на воинской службе (если не был, то по какой причине), в течение, какого времени и в качестве кого.

5.Перенесенные в прошлом заболевания, как инфекционные, так и не инфекционные, операции, контузии, ранения, нервные и психические расстройства.

6.Аллергологический анамнез.

1)аллергические заболевания в семье в прошлом и настоящем (у бабушек, дедушек, отца, матери, братьев и сестер).

2)реакция на введение сывороток (какие и когда), различных медикаментов (какие и когда), гемотрансфузии.

3)сезонность заболевания и обострения (лето, осень, зима, весна), влияние погоды и физических факторов (охлаждение, перегревание и т.д.).

4)связь с простудными заболеваниями (ангина, бронхит, синусит).

5)влияние на течение заболевания:

-различных пищевых продуктов, алкогольных напитков, косметики, пыли, запахов,

-контакта с различными животными, одеждой, постельными принадлежностями и др.

6)связь труда с менструациями, кормлением ребенка, беременностью, родами.

7.Половая и семейная жизнь.

Когда начал жить половой жизнью, половая жизнь в настоящее время. С какого времени женат (замужем), вдов, разведен, женат во второй раз и др. Для женщин - когда начались менструации, нет ли нарушений менструального цикла, когда была последняя менструация, если кончились менструации - то когда. Течение климакса. В каком возрасте наступила менопауза?

Количество беременностей у больной (или жены), родов, абортов, выкидышей. Сколько детей было, сколько их в настоящее время, их возраст и здоровье. Здоровье мужа (жены) в настоящее время. Отношения в семье.

8.Бытовые условия: бюджет семьи, жилищные условия (общая жилплощадь, этаж, температура, наличие сырости в квартире, характер отопления). Одежда и обувь (по сезону ли).

Характер питания дома, в столовой, особенности питания, регулярность и частота питания, калорийность, температура пищи - холодная, теплая, очень горячая, еда в сухомятку

ит.д.

9.Привычные интоксикации: курит ли, с какого возраста, сколько сигарет в день, курение натощак, ночью; употребляет ли алкогольные напитки, с какого возраста, как часто и в каком количестве, не страдает ли запоями; не злоупотребляет ли кодеином, элениумом, седуксеном, снотворными, слабительными, анальгетиками, крепким чаем и т.д. Употребляет ли наркотики.

10.Эпидемиологический анамнез (особенно детальный при подозрении на инфекционное или паразитарное заболевание):

studfiles.net

Анамнез - это... Что такое Анамнез?

Ана́мнез (от греч. ἀνάμνησις — воспоминание) — совокупность сведений, получаемых при медицинском обследовании путём расспроса самого обследуемого и/или знающих его лиц Изучение анамнеза, как и расспрос в целом, не просто перечень вопросов и ответов на них. От стиля беседы врача и больного зависит та психологическая совместимость, которая во многом определяет конечную цель — облегчение состояния пациента.

Данные анамнеза (сведения о развитии болезни, условиях жизни, перенесённых заболеваниях, операциях, травмах, беременностях, хронической патологии, аллергических реакциях, наследственности и др.) медицинский работник выясняет с целью их использования для диагностики, выбора метода лечения и/или профилактики. Сбор анамнеза является одним из основных методов медицинских исследований. В некоторых случаях, в совокупности с общим осмотром, он позволяет точно поставить диагноз без дальнейших диагностических процедур. Сбор анамнеза — это универсальный метод диагностики, применяемый во всех областях медицины.

Виды анамнеза (список не полон)

Анамнез болезни (новолат. Anamnesis morbi)

Начало заболевания, динамика симптомов с момента начала заболевания до момента обращения, с какими факторами пациент связывает данное заболевание, какие исследования и какое лечение проводилось и каковы результаты и т.п.

Анамнез жизни (новолат. Anamnesis vitae)

Перенесённые ранее заболевания, существующая хроническая патология со стороны различных органов и систем органов, операции, травмы и т.п. А также где проживает и в каких условиях.

Акушерский анамнез

Были ли ранее беременности, как протекали, каков их исход.

Гинекологический анамнез

Перенесённые гинекологические заболевания и операции на женских половых органах, менструальный цикл, его особенности, периодичность, болезненность и т.п.

Семейный анамнез

Наличие подобных симптомов у кровных родственников, наследственные заболевания и т.п.

Аллергологический анамнез

Аллергические реакции, в том числе на лекарственные средства, вакцины, пищевые продукты, растения и т.п. Характер проявлений при развитии аллергии.

Анамнез характера питания больного

Сбор сведений о характере съеденной пищи, частоте её употребления и режиме питания на протяжении определённого промежутка времени (обычно 2-5 дней). Подобные сведения позволяют врачу сформировать простые рекомендации, связанные с питанием.

Страховой (Экспертный) анамнез

Наличие/отсутствие полиса ОМС (ДМС), срок нетрудоспособности по каким-либо причинам за последние 12 месяцев («сколько времени состоял на больничном листе»).

Ссылки

dic.academic.ru

Анамнез – что это такое в медицине, для чего он нужен, и как его собирают?

До проведения диагностических мероприятий врачи стараются получить максимум информации от самого пациента. Это помогает не только предположить возможный диагноз, его и установить масштаб предстоящих обследований. Совокупность полученных данных обозначают термином «анамнез». Что это такое, для чего он нужен – многим пациентам неизвестно.

Анамнез – что это такое в медицине?

Чтобы понять, что означает слово «анамнез» в медицине, можно обратиться к словарю медицинской терминологии. Этим определением принято обозначать совокупности всех сведений о пациенте, его заболеваниях, которые получены путем опроса самого больного и его родственников, близких. Получаемая в результате информация используется для установления причины заболевания, постановки диагноза и с целью дальнейшего выбора метода лечения и профилактики.

Метод опроса пациентов целенаправленно разрабатывали и внедряли в клиническую практику следующие известные деятели медицины: Захарьин, Мудров, Остроумов. Даже в современной медицине анамнез продолжает занимать ведущее положение в процессе получения информации о болезни и состояния здоровья пациента. Ему присваивают первостепенное значение в процессе диагностики заболеваний психики и целого ряда соматических болезней.

Неотягощенный анамнез

Разобравшись с термином анамнез, что это такое, необходимо выделить его основные формы. При сборе информации о пациенте, дальнейшей постановке диагноза врачи обращают внимание на особенности анамнеза. О такой разновидности, как неотягощенный анамнез, медики говорят, если у пациента отсутствуют вредные привычки.

Хронические воспалительные и инфекционные процессы в организме, водно-солевой баланс у пациента в норме. Другими словами, неотягощенный анамнез – это полное отсутствие предпосылок для развития предполагаемой патологии. В клинической практике такое встречается нечасто, так как заболевание практически всегда является следствием нарушения или сбоя в организме человека.

Отягощенный анамнез

Термин «отягощенный анамнез» медики используют, когда история больного содержит информацию о наличии других патологий, влияющих на исход основного заболевания. Нередко используют термин «отягощенный акушерский анамнез» – он применим к ситуации, когда есть серьезная угроза для процесса внутриутробного развития плода и нормального родоразрешения. В акушерской практике данный анамнез используется, исходя из наличия сопутствующих проблем, которые имели место в процессе предыдущих гестаций:

  • выкидыш;
  • замирание плода.

Анамнез жизни

Анамнез данного типа – это практически вся история жизни больного. Анамнез жизни включает в себя сведения о физическом, психическом и социальном развитии обследуемого. Объем получаемых сведений варьируется и зависит непосредственно от условий, в которых оказывают медицинскую помощь. В случае неотложных состояний медики выясняют только основные моменты, которые необходимы для постановки диагноза и лечения. Чем больше подробностей содержит анамнез жизни, тем лучше врач может понять пациента, его индивидуальные особенности.

Владея этой информацией, врачи способны точно выставить диагноз, сделать прогноз относительно выявленного заболевания, дать индивидуальные рекомендации относительно профилактики осложнений. Среди основной информации, получаемой в ходе сбора анамнеза жизни:

  • особенности психического и физического развития;
  • бытовые условия и особенности семейной жизни;
  • вредные привычки;
  • перенесенные заболевания;
  • наследственность;
  • аллергологический анамнез.

Семейный анамнез

Семейный или генеалогический анамнез – информация о пациенте, касающаяся состава его семьи, обстановки в ней, заболеваний отдельных ее членов. Семейный анамнез содержит сведения о возрасте родителей пациента, особенностях их профессии, материальном состоянии семьи. Подробно собирается информация о каждом представителе семьи:

  • когда и какими детскими заболеваниями он болел;
  • сколько детей в семье;
  • особенности развития каждого ребенка.

Такой анамнез может содержать и информацию о посещении дошкольных учреждений, школы, особенностях режима дня, успеваемости и дополнительных нагрузках. Полная картина помогает выявить все предрасполагающие факторы к развитию той или иной патологии. Отдельное внимание уделяют выявлению наследственных заболеваний.

Анамнез болезни

Когда врачами составляется история болезни, анамнез всегда является одним из первых ее составных частей. Специалисты собирают сведения о возникновении и течении болезни. Установлены случаи, когда патология после появления первой симптоматики никак себя не проявляет, но затем развивается осложнение, которое специалисты ошибочно принимают за начало заболевания. Отдельно устанавливают:

  • последовательность возникновения жалоб;
  • особенности начала заболевания.

Получаемая информация дает основание подозревать, злокачественный ли процесс наблюдается, острое заболевание или хронический патологический процесс. Учитывая такой вариант, врачи сначала стараются установить причинные факторы и обстоятельства, способствующие развитию болезни. Затем обращают внимание на причину, послужившую основанием для обращения к медикам. В анамнезе болезни подробно указывается:

  • последовательность течения болезни;
  • изменение субъективных и объективных сведений заболевания;
  • наличие периодов ремиссии и их продолжительность.

Девушкам, впервые обращающимся к гинекологу, незнаком термин анамнез: что это такое в гинекологии, для чего используется – им неизвестно. Данного типа информация получается непосредственно от самой пациентки. Задаваемые врачом вопросы касаются детородной функции женщины. Специалист устанавливает характер менструаций, их периодичность, объем выделений. Также он обращает внимание на наличие абортов или выкидышей в прошлом. Гинекологический анамнез содержит информацию о перенесенных гинекологических заболеваниях, времени наступления менопаузы и климакса.

Акушерский анамнез

Акушерский медицинский анамнез – составная часть анамнеза жизни, которая содержит информацию, касающуюся генеративной функции женского организма. Врачи устанавливают количество беременностей, особенности их течения и процесса родоразрешения, характер возникших осложнений. Обращают внимание на:

  • режим беременной женщины;
  • количество родов в прошлом;
  • от чего и на каких сроках проводилось лечение.

Позже выясняют:

  • закончилась ли беременность в срок;
  • был ли ребенок не доношен или родился позже положенного срока;
  • какое пособие при родах использовалось.

Аллергологический анамнез

Данный вид анамнеза включает сведения о выявленных аллергических заболеваниях у пациента и его родственников. Аллергические реакции могут развиваться при воздействии на организм широкого спектра аллергенов. Так, фармакологический и аллергологический анамнез содержит информацию о наличии у пациента непереносимости отдельных групп лекарств. По возможности устанавливают тип аллергена. При составлении анамнеза уточняют наблюдавшиеся проявления аллергии:

Психологический анамнез

Психологический анамнез содержит полную информацию относительно особенностей психического развития пациента, его наследственности. Специалисты обращают внимание на:

  • склад личности;
  • особенности профессиональной деятельности;
  • круг интересов пациента.

Отдельное внимание уделяют семейным взаимоотношениям – непонимание, отсутствие постоянного контакта с близкими может привести к развитию серьезных патологий психики. Стоит отметить, что психологический анамнез может быть субъективным и объективным.

Большое внимание врачи уделяют второму типу анамнеза. Связано это с особенностями развития патологии: пациент из-за своего заболевания не может нормально интерпретировать происходящее с ним в прошлом. В ходе опроса врачи должны тщательно исследовать наследственную отягощенность:

  • состояние матери в период беременности;
  • особенности процесса родов;
  • раннее родоразрешение;
  • физические и психические травмы.

Как собирают анамнез?

Молодые специалисты, которые знают практически все про анамнез: что это такое, для чего нужен, не всегда умеют правильно собирать его. Сбор анамнеза производится с учетом правил деонтологии. Во время данной процедуры врач должен постараться достигнуть взаимопонимания в общении с пациентом.

Диалог должен строиться на доверии – так специалисту удастся собрать больше ценной информации, которой пациенты не всегда готовы делиться. Специалисты должны гарантировать соблюдение врачебной тайны, поэтому сбор анамнеза проводится в отсутствие других пациентов. Сперва врач выслушивает больного, фиксируя все, что сообщает, а после этого начинает задавать вопросы.

Данные анамнеза

Перед тем как собрать анамнез, врачи проводят тщательный осмотр пациента. Это позволяет предположить тип возможной патологии, который обуславливает характер и количество вопросов, адресованных больному. Перечень уточняемых параметров может изменяться. Однако существует ряд вопросов, которые специалист задает всем пациентам. Полученная информация вносится в историю болезни.

История болезни – пример

Правильно собранный анамнез (что это такое, мы уже выяснили) помогает выставить предварительный диагноз. Анамнез больного вносится в его историю болезни.

Во врачебном документе указывают следующие данные:

  1. ФИО пациента, дата рождения.
  2. Его домашний адрес.
  3. Название организации и место работы.
  4. Кем направлен и предполагаемый диагноз.
  5. Анамнез болезни: жалобы на момент обращения, время начала заболевания, наблюдаемые симптомы, проводимое лечение и его эффективность.
  6. Анамнез жизни: наличие хронических заболеваний и воспалительных процессов, операций, условия работы.
  7. Эпидемиологический анамнез: перенесенные инфекции, с указанием возраста, проведенные прививки (тип вакцины, дата введения).
  8. Генетический анамнез: информация об имеющихся генетических патологиях у членов семьи и родных.
  9. Функциональный анамнез: сбор информации о работе внутренних органов, опираясь на характерные симптомы (кашель, насморк, сердцебиение, беспокойство, боли в области сердца, в животе, характер мочеиспусканий, кала).
Статьи по теме:
Что такое МРТ, для чего и как проводится магнитно-резонансная томография?

Что такое МРТ, для чего назначается и как проводится – частые вопросы пациентов, направляемых на обследование. С помощью ее исследуют мягкие ткани, сосуды. Процедура является незаменимой в онкологии, помогая установить размер, структуру опухоли.

МРТ малого таза – метод диагностики, помогающий вывить патологии внутренних органов. С его помощью удается установить не только тип заболевания репродуктивной системы, но и стадию, распространенность болезни. Процедуру часто используют в лечении опухолей.

Гамма-ГТ повышен – причины у женщин при заболеваниях и беременности

Узнать, почему гамма-ГТ повышен, причины у женщин изменения концентрации этого фермента, можно только после комплексного обследования. Этот показатель крови изменяется при заболеваниях печени, желчевыводящих путей и поджелудочной железы.

Что такое биопсия, кому и как проводят процедуру?

Зная, что такое биопсия, как она выполняется в разных случаях, легко подготовиться к данной манипуляции правильно и качественно, настроиться на нее эмоционально. Пока эта процедура является самым достоверным методом диагностики, особенно в онкологии.

womanadvice.ru

Оксфордское руководство по психиатрии

...

При малейшей возможности следует дополнить записанную со слов пациента историю болезни информацией, полученной от его близкого родственника или от какого-либо другого лица, хорошо знающего больного. В психиатрии это намного важнее, чем в других областях медицины, потому что психически больные не всегда адекватно расценивают проявления имеющегося у них заболевания. Например, при мании больной нередко не осознает, какое смятение он вызвал своим экстравагантным поведением в обществе, а страдающий деменцией обычно не отдает себе отчета в том, до какой степени ухудшилось качество его работы. В других случаях, напротив, пациент может знать, в чем состоят его проблемы, но не желать их обнаруживать; например, алкоголики, как правило, скрывают степень тяжести своего недуга. К тому же при оценке личности больного он сам и его родственники часто совершенно расходятся в мнениях относительно таких характеристик, как раздражительность, явления навязчивости, ревность.

Историю болезни следует вести систематически, делая записи всегда в одном и том же порядке. Это позволит гарантировать, что врач не забудет о каких-либо важных вопросах, и облегчит коллегам пользование этими записями. Разумеется, не всегда удается получать информацию от конкретного больного в требуемом порядке. Чтобы не ставить пациента в слишком жесткие рамки, врач должен проявлять определенную гибкость.

В этом разделе стандартная схема сбора анамнеза дается в форме перечня тем, которые должны быть охвачены в ходе собеседования. Для более опытного врача он послужит напоминанием, а для начинающего — контрольным списком тех вопросов, которые надлежит выяснить для составления полной истории болезни. Однако нет ни необходимости, ни возможности задавать каждому больному все вопросы без исключения. Чтобы решить, в какой степени целесообразно разрабатывать тот или иной вопрос в беседе с конкретным пациентом, следует руководствоваться здравым смыслом. Начинающий специалист должен на собственном опыте научиться «адаптировать» вопросы применительно к проблемам, возникающим непосредственно в процессе собеседования. При этом нужно постоянно иметь в виду конечную цель: установление диагноза и выбор лечения в итоге опроса.

Ниже приведена схема сбора анамнеза. Для облегчения пользования эта схема представлена просто в виде списка заголовков и пунктов. Однако начинающему специалисту необходимо понимать, как записывать различные пункты и почему они важны; эти вопросы рассматриваются в последующих комментариях к сбору анамнеза. Рекомендуется изучать схему и комментарии одновременно.

СХЕМА СБОРА АНАМНЕЗА

Информатор

Имя, кем приходится больному, степень близости и длительность знакомства. Впечатление о надежности информации.

Кем и по каким причинам больной направлен на консультацию

История настоящего заболевания

Симптомы; когда и как они появились. Описание временной связи между симптомами и соматическими расстройствами, а также психологическими и социальными проблемами. Влияние на работу, социальное функционирование и взаимоотношения с окружающими. Сопутствующие нарушения сна, аппетита и полового влечения, Лечение, применявшееся другими врачами.

Семейный анамнез

Отец: возраст в настоящее время (если умер, указать возраст, в котором наступила смерть, и ее причину); состояние здоровья, род занятий, характер отношений с больным. Мать: те же пункты. Родные братья и сестры: имена, возраст, семейное положение, род занятий, характеристика личности, наличие психических заболеваний, характер взаимоотношений с больным. Социальное положение семьи; домашние условия.

Психические заболевания в семье: психическое расстройство, расстройство личности, эпилепсия, алкоголизм; другие неврологические или имеющие к ним отношение заболевания (например, хорея Гентингтона).

Анамнез жизни

Развитие в раннем возрасте: патология во время беременности и родов; трудности при усвоении полезных навыков и задержки в развитии (умение ходить, овладение речью, контроль естественных отправлений и т. д.). Разлука с родителями и реакция на нее. Здоровье в детском возрасте: тяжелое заболевание, особенно любое поражение центральной нервной системы, включая гипертермические судороги. «Нервные проблемы» в детском возрасте: страхи, вспышки раздражения, застенчивость, склонность легко краснеть при смущении, заикание, пищевые странности, снохождение, длительное ночное недержание мочи, частые кошмары (хотя значение таких проявлений сомнительно; см.). Школа: возраст, в котором поступил и закончил школу. Типы школ. Успехи в учебе. Спортивные и другие достижения. Отношения с учителями и соучениками. Дальнейшее образование.

Трудовая деятельность: перечень мест работы (в хронологическом порядке) с указанием причин их перемены. Материальное положение, удовлетворенность работой в настоящее время. Служба в армии или участие в войне: продвижение по службе и награды. Проблемы с дисциплиной. Служба за границей.

Данные о менструальном цикле: возраст наступления месячных, отношение к ним, их регулярность и количество выделений, дисменорея, предменструальное напряжение, возраст наступления менопаузы и наличие каких-либо симптомов в это время, дата последней менструации.

Анамнез супружеской жизни: возраст при вступлении в брак; продолжительность знакомства с будущим супругом (супругой) до вступления в брак, длительность периода обручения. Прежние связи и помолвки. Данные о супруге: возраст в настоящее время, род занятий, состояние здоровья, характеристика личности. Характеристика супружеских отношений в настоящем браке.

Анамнез половой жизни: отношение к сексу; гетеросексуальный и гомосексуальный опыт; сексуальная практика в настоящее время, использование контрацептивов.

Дети: имена, пол и возраст. Даты абортов или мертворождений. Темперамент, эмоциональное развитие, психическое и физическое здоровье детей.

Социальное положение в настоящее время

Жилищные условия, состав семьи, финансовые проблемы.

Перенесенные заболевания

Болезни, операции и травмы.

Предшествующее психическое заболевание

Природа заболевания и его длительность. Даты, продолжительность и характер лечения. Название больницы и имена врачей. Результат.

Характеристика личности до настоящего заболевания

Связи: друзья (мало их или много; того же или противоположного пола; степень близости дружеских отношений); отношения с сослуживцами и начальством. Проведение досуга: увлечения и интересы; членство в обществах и клубах. Преобладающее настроение: тревожное, беспокойное, бодрое, мрачное, оптимистическое, пессимистическое, самоуничижительное, самоуверенное; стабильное или неустойчивое; контролируемое или экспансивное. Характер: обидчивый, замкнутый, робкий, нерешительный; подозрительный, ревнивый, злопамятный; сварливый, раздражительный, импульсивный; эгоистичный, эгоцентричный; скованный, недостаточно уверенный в себе; зависимый; требовательный, суетливый, прямолинейный; педантичный, пунктуальный, чересчур аккуратный. Взгляды и устои: моральные и религиозные. Отношение к здоровью и к своему организму. Привычки: пища, алкоголь, курение, наркотики.

КОММЕНТАРИИ К СБОРУ АНАМНЕЗА

В вышеприведенной схеме перечисляются моменты, на которых нужно заострить внимание во время сбора полного анамнеза, но в ней не объяснено, почему важны именно эти моменты, и не указано, какого рода трудности могут возникнуть при их выявлении. Эти вопросы рассматриваются в данном подразделе, написанном в форме комментариев к пунктам.

Причины направления на консультацию

Сформулируйте в обычной форме причину направления больного, например: «Тяжелая депрессия; отсутствие положительного эффекта при медикаментозном лечении».

История настоящего заболевания

Во время амбулаторного приема лучше рассмотреть этот вопрос в самом начале, так как, вероятно, больному хочется поговорить о нем в первую очередь. Если же речь идет о больном, находящемся в стационаре, то врач к моменту собеседования обычно уже располагает значительной информацией о настоящем заболевании, полученной либо от врачей, лечивших больного до госпитализации, либо от его родственников. В таком случае, вероятно, целесообразнее начать с семейного анамнеза и анамнеза жизни.

Всегда указывайте в записях, какие жалобы были высказаны больным по своей инициативе, какие — выявлены в ходе опроса. Фиксируйте сведения о тяжести и длительности проявления каждого симптома, о том, как он возник и как развивался (интенсивность проявления последовательно нарастала, постепенно уменьшалась или оставалась без изменений; симптоматика возникала в виде приступов). Укажите, какие симптомы развиваются согласованно, какие — независимо один от другого (например, в динамике обсессивных мыслей и ритуалов могут наблюдаться синхронные колебания, в то время как депрессивное настроение могло присоединиться позже). Следует регистрировать любое лечение, полученное пациентом за последнее время, а также его результаты. Если лекарство оказалось неэффективным, отметьте, принимал ли его больной в требуемых дозах.

Семейный анамнез

Психическое заболевание, имеющееся у родителей либо у брата (сестры) пациента, наводит на мысль, что возникновение заболевания может быть в какой-то мере обусловлено наследственностью. Поскольку семья является средой, в которой вырос больной, важную роль играют личность и взгляды родителей. Большое значение имеют также разлуки с родителями, какова бы ни была их причина. Необходимо расспросить об отношениях между родителями (например, часто ли они ссорятся), о том, не оставлял ли кто-либо из них семью, о разводе и повторном браке. Может оказаться важным соперничество между детьми в семье, а также предпочтение, оказываемое родителями одному из детей. Род занятий и социальное положение родителей отражают материальную обстановку, в которой рос больной.

События, происшедшие в семье за последнее время, могли оказаться стрессовым фактором для больного. Серьезное заболевание кого-либо из родителей или развод одного из братьев (сестер) зачастую влекут за собой соответствующие проблемы для других членов семьи. В итоге семейный анамнез нередко проливает свет на причину относимого к себе беспокойства больного. Например, смерть старшего брата от опухоли мозга отчасти объясняет крайнюю озабоченность больного по поводу своих головных болей.

Анамнез жизни

Беременность и роды. Иногда имеет значение течение беременности, особенно если у больного умственная отсталость. За нежелательной беременностью могут последовать плохие отношения между матерью и ребенком. Патологией родов может быть обусловлено снижение интеллектуальных способностей.

Развитие в раннем возрасте. Мало кто из больных знает, нормально ли проходило его раннее развитие. Впрочем, эта информация наиболее важна, если пациент — ребенок или подросток; в таком случае в соответствии с установившейся практикой проводится собеседование с его родителями. Подобным сведениям уделяется серьезное внимание при наличии у пациента отставания психического развития; здесь также следует расспросить его родителей и других родственников, а кроме того, ознакомиться с предшествующей медицинской документацией. (Краткое изложение основных вех развития можно найти в гл. 20.)

Следует также зарегистрировать длительные периоды разлуки с матерью, например из-за болезни. Последствия таких разлук значительно разнятся между собой (см. гл. 20), и необходимо расспросить соответствующего информатора, был ли больной эмоционально подавлен в это время и если да, то как долго продолжалось это состояние.

Здоровье в детском возрасте. Сведения о легких недомоганиях и о таких заболеваниях детского возраста, как, например, прошедшая без осложнений ветряная оспа, не имеют большого значения. Однако следует обязательно выяснить, не перенес ли пациент энцефалит, не бывало ли у него судорожных припадков, расспросить о любом заболевании, которое привело к длительной госпитализации или надолго приковало к постели.

Ранние невротические черты. Обычно задают вопросы о таких симптомах, как страхи, снохождение, застенчивость, заикание и причуды в питании. Однако следует ли считать подобные явления, наблюдающиеся в детском возрасте, предвестниками невроза у взрослого, не доказано.

Обучение в школе. Информация о школьных успехах отражает не только интеллектуальный уровень и достижения ребенка в учебе, но и его социальное развитие. Следует указать тип школы и результаты экзаменов. Врач должен поинтересоваться, дружил ли пациент с кем-то из соучеников, пользовался ли популярностью среди сверстников; принимал ли участие в спортивных играх и насколько успешно; как складывались отношения с учителями. Аналогичные вопросы следует задать и об обучении в высшей школе.

Анамнез трудовой деятельности. Информация о трудовой деятельности пациента в данное время помогает врачу понять обстоятельства его жизни и судить о том, подвергается ли он стрессу на службе. Перечень предыдущих мест работы главным образом имеет значение для оценки личности больного. Если пациент сменил много мест работы, необходимо попросить его дать объяснение причин такой перемены для каждого случая. Неоднократные увольнения могут свидетельствовать о неуживчивости, об агрессивной или в каком-либо ином отношении патологической личности (хотя, конечно, существует много других причин таких увольнений). Если всякий раз при переходе на другую должность пациент как бы спускается на более низкую ступень служебной лестницы, необходимо подумать о снижающейся продуктивности труда вследствие хронического психического заболевания или злоупотребления алкоголем. При оценке личности существенную роль играют сведения о взаимоотношениях с коллегами, в том числе с подчиненными и с руководством.

Если пациент служил в армии или работал за границей, следует получить детальную информацию об этом периоде и выяснить, не перенес ли он тропическое заболевание.

Данные о менструальном цикле. Обычно сначала спрашивают о возрасте наступления менархе и выясняют, при каких обстоятельствах больная впервые узнала о такой функции женского организма, как менструация. Данный вопрос играл более важную роль в сравнительно недавнем прошлом, когда неосведомленность в вопросах физиологии пола была широко распространена и неожиданное появление менструаций у неподготовленной к этому девочки могло вызвать постоянную тревогу. В настоящее время в Британии подобные случаи встречаются редко, за исключением некоторых групп иммигрантов. Расспрашивая переселившихся в эту страну или работая в других странах, врач может найти ответы пациенток более информативными. Вопросы о текущей менструальной функции задают во всех случаях, когда это уместно. Необходимо выявлять дисменорею, меноррагию и предменструальное напряжение, а для женщин среднего возраста отмечается менопауза. Фиксируется также дата последней менструации.

Анамнез супружеской жизни. Врач должен расспросить о предшествующих длительных связях с представителями противоположного пола и о супружеских взаимоотношениях в браке в настоящее время. Половые связи как таковые рассматриваются в следующем разделе; в этой части анамнеза исследуются их личностные аспекты. Если добрачные связи часто прерывались, это может отражать аномалии личности. Предыдущая связь иногда влияет на отношение к настоящему браку; например, если первое замужество окончилось разводом по причине неверности мужа, то во втором браке женщина порой слишком остро реагирует на незначительные конфликты.

Информация о роде занятий, личности и состоянии здоровья супруга (супруги) дает возможность лучше понять ситуацию, в которой находится пациент. Нередко удается глубже вникнуть в проблемы, возникшие в жизни супружеской пары, расспросив партнеров (по отдельности) о том, чего именно каждый из них первоначально ожидал от брака. Рекомендуется также поинтересоваться, как распределяются обязанности и принимаются решения в семье. Даты рождения детей (или даты абортов) позволяют сделать выводы о том, не был ли брак вынужденным из-за беременности.

Анамнез половой жизни. В соответствии с общепринятой практикой, приступая к сбору анамнеза половой жизни, обычно спрашивали о том, каким образом пациент некогда получил информацию по сексуальным вопросам. Однако при таком подходе ответ больного заключал в себе полезную информацию скорее в те годы, когда неосведомленность была более широко распространена, чем сейчас.

При сборе анамнеза половой жизни врач, руководствуясь здравым смыслом, в каждом конкретном случае решает, много ли внимания следует уделить тому или иному аспекту в процессе обследования данного пациента. Например, детальная информация о мастурбации и сексуальной технике может оказаться существенной, если больной обратился за помощью по поводу импотенции, однако чаще врач стремится получить общее представление о том, удовлетворяет ли пациента его сексуальная жизнь. И только если имеются определенные проблемы, появляется необходимость вникать во все детали, имеющие к ним отношение. Нужно также обдуманно выбрать оптимальный момент для того, чтобы задать вопрос о гомосексуальности, и решить, насколько подробно следует расспрашивать пациента по этому поводу.

В конце врач должен осведомиться о методах контрацепции и (если это имеет отношение к делу) о желаниях женщины относительно рождения детей.

Дети. Беременность, роды, выкидыши и искусственные аборты — все это важные события, иногда связанные с неблагоприятными психологическими реакциями со стороны матери. Информация о детях больной имеет непосредственное отношение к тревоге, которую она испытывает в настоящее время, характеризует ее семейную жизнь. Поскольку на детях может сказываться заболевание родителя, важно узнать, не ухаживает ли женщина, находящаяся в состоянии глубокой депрессии, за грудным ребенком или есть ли у буйного алкоголика дети, проживающие вместе с ним. Если рассматривается вопрос о госпитализации больной, нужно выяснить, находятся ли на ее иждивении дети, и при необходимости организовать уход за ними. Подобные моменты как будто очевидны, но иногда их упускают из внимания.

История предшествующего заболевания. Следует обязательно расспросить о предшествующем терапевтическом или хирургическом лечении, уделяя при этом особое внимание психическим заболеваниям. Больные или их родственники могут вспомнить симптомы болезни и основные моменты лечения. Однако детальную информацию о диагнозе и лечении обычно можно получить только от врачей, которые лечили больного в то время. В психиатрии сведения о природе предшествующего заболевания нередко дают ключ к пониманию настоящего расстройства, поэтому почти всегда целесообразно запросить соответствующую информацию из других больниц.

Настоящая ситуация. Факты, которые можно почерпнуть из ответов на вопросы о жилищных условиях, доходах и составе семьи, помогают врачу понять обстоятельства жизни больного и более определенно судить о том, какие ее стороны вероятнее всего подвержены стрессу и какое воздействие заболевание может оказать на данного человека. Насколько подробной должна быть получаемая информация, в каждом конкретном случае определяют, полагаясь на здравый смысл, поскольку установить какие-либо общие правила здесь невозможно.

Оценка личности

Сделать выводы об особенностях личности больного можно, попросив его самого охарактеризовать себя; поговорив с другими людьми, которые хорошо его знают, и понаблюдав за его поведением во время собеседования. Не следует придавать слишком большого значения самооценке пациента, поскольку это может привести к ошибкам. Многие характеризуют себя чрезмерно положительно; например, асоциальные личности могут скрывать, до какой степени дошли их агрессивное поведение и непорядочность. Больной в состоянии депрессии, напротив, часто судит себя слишком строго, например говоря о себе как о неудачнике, эгоисте или как о человеке, не заслуживающем доверия, что не подтверждается теми, кто с ним знаком. Поэтому необходимо использовать любую возможность побеседовать с другими информаторами.

Нередко можно получить ценный материал для характеристики личности больного, расспросив его самого или других лиц о его поведении при определенных обстоятельствах. Например, если пациент утверждает, что он самоуверен, рекомендуется выяснить, как он ведет себя в конкретной ситуации, когда ему нужно в чем-то убедить других людей или выступить перед аудиторией. Подобным образом существенные для оценки личности данные часто удается выявить, расспрашивая о ситуациях, связанных со сменой социальных ролей, например, когда человек оканчивает школу, начинает трудовую деятельность, вступает в брак или становится родителем.

Оценивая личность больного по поведению во время собеседования, необходимо принимать во внимание возможное влияние психического заболевания. Так, человек, который в нормальном состоянии обладает спокойным и общительным характером, при депрессии может показаться патологически застенчивым и неуверенным в себе.

Работая с любым источником информации, важно уделять внимание как сильным, так и слабым сторонам личности больного.

Исследования личности наиболее плодотворны, когда они проводятся в соответствии с определенной системой. Схема, представленная здесь, широко используется; она охватывает наиболее важные области исследования в клинической практике. Пункты, приведенные далее, относятся к опросу больного, но могут также при соответствующей «адаптации» применяться и при собеседовании с другими информаторами.

При оценке личности обычно начинают с изучения взаимоотношений пациента с друзьями и сослуживцами. Застенчив ли он или легко устанавливает дружеские контакты? Близкие ли у него друзья и отличаются ли постоянством их отношения? Информация о проведении досуга может высветить определенные черты личности пациента, не только отражая его интересы, но и позволяя судить о том, предпочитает ли он компанию или одиночество, а также о его энергичности и изобретательности.

Далее рассматривается настроение. Врач старается определить, является ли пациент веселым или же мрачным человеком; отмечаются ли у него смены настроения; если да, то насколько резко они выражены, как долго сохраняются, следуют ли они за какими-то жизненными событиями. Надлежит также выяснить, демонстрирует ли больной эмоции или скрывает их.

Характер. К рассматриваемому моменту врач уже имеет по данному вопросу некоторое представление, сформированное в процессе сбора анамнеза жизни. Следует добиваться дальнейшей информации о характере пациента, например, спросив, является ли он замкнутым, робким, застенчивым или скованным; обидчивым или подозрительным, злопамятным или ревнивым; раздражительным, импульсивным или сварливым; эгоистичным или эгоцентричным; неуверенным; требовательным, суетливым, прямолинейным, педантичным, пунктуальным или чересчур аккуратным.

Это главным образом отрицательные черты характера, но, как уже было указано, необходимо расспросить и о положительных. Нет нужды перечислять абсолютно все черты характера, разговаривая с каждым больным; о чем именно спрашивать — станет ясно по мере того, как будет постепенно вырисовываться образ пациента. Однако во всех случаях рекомендуется определять, насколько данный больной устойчив перед лицом несчастья.

Не всегда следует принимать ответы за чистую монету. Так, спросив, легко ли пациент впадает в гнев, нельзя удовлетвориться ответом, что он якобы никогда не сердится. Напротив, надо проявить настойчивость и продолжить разговор на эту тему — например, заметив, что каждый человек временами сердится, спросить больного, что вызывает его гнев. Врач также должен выяснить, проявляет ли больной гнев и как именно: посредством злых слов или насильственных действий; если же пациент сдерживает гнев, нужно поинтересоваться, как он себя чувствует при этом.

Взгляды и устои. В этой части собеседования обычно спрашивают об отношении к собственному организму, здоровью и заболеванию, а также о религиозных и нравственных установках. Как правило, общее представление об этих вопросах дают сведения, полученные при сборе анамнеза жизни, поэтому обычно нет необходимости проводить подробный опрос.

Привычки. Этот последний раздел посвящен таким привычкам, как курение табака, употребление алкоголя или наркотиков.

bookap.info

Министерство здравоохранения украины Винницкий национальный медицинский университет им. М.И. Пирогова

«УТВЕРЖДЕНО»

на методическом совещании кафедры

пропедевтики внутренней медицины

Заведующий кафедры

____________ проф. Мостовой Ю.М.

«______»_______________ 200 ___ г.

Методические рекомендации

для самостоятельной работы студентов

при подготовке к практическому занятию

Учебная дисциплина

Уход за больными

Модуль №

1

Смысловой модуль №

1

Тема занятия

Тема № 2. Роль расспроса больного в диагностическом процессе. Правила проведения расспроса больного и обобщения полученных данных. Клинический разбор больного

Курс

2

Факультет

Медицинский № 1

Методические рекомендации составлены в соответствии с образовательно квалификационными характеристиками и образовательно профессиональными программами подготовки специалистов, утвержденных Приказом МОП Украины от 16.05 2003 года № 239 и экспериментально – учебного плана, который разработан на принципах Европейской кредитно-модульной системы (ЕСТS) и утвержденной приказом МОЗ Украины от 31.01.2005 года № 52

Винница – 2012

Анамнез играет важную роль в диагностике. В 80% случаев анамнез является основополагающим правильного установленного диагноза .

- Усвоить определение анамнеза.

- Освоить основные методы обследования больного.

- Освоить основные разделы анамнеза.

- Усвоить диагностическую ценность каждого раздела анамнеза.

- Освоить на больном методику сбора анамнеза.

Названия предыдущей дисциплины

Получение навык

История медицины

Развитие учения о анамнезе

  1. Перечень основных терминов, параметров, какие должен усвоить студент при подготовке к занятии.

    Термины

    Термины

    Анамнез

    Жалобы

    Анамнез жизни

    Паспортная часть

    Анамнез болезни

    1. Теоретические вопросы к занятию.

  • История развития учения об анамнезе

  • Основные правила сбора анамнеза

  • Определения понятия анамнез

  • Составные части анамнеза

  • Диагностическое значение каждого раздела анамнеза

  • Правила сбора анамнеза

  • Место анамнеза в клиническом обследовании больного

    1. Практические задания, которые выполняются на занятии.

  • Проводить сбор анамнеза совместно с преподавателем

  • Самостоятельный сбор анамнеза

Первые исторические известия о важной роли расспроса больного в познании болезни связаны со славными именами древних медиков – Гиппократа, Диопорида, Галена, Авиценны. За ними следовали французский клиницист А. Юшар и известный русский клиницист М.Л. Мудров. Однако наибольшая заслуга в основании классических разработок анамнеза принадлежит также великому русскому клиницисту XIX столетия Т.А. Захарнену. Важную роль аспектов анамнестического обследования больного принадлежат основоположникам Киевской терапевтической школы В.П. Образцову, М. Д. Стражеско Ф. Г.Яновскому, М.М. Губергрицу.

Условия сбора анамнеза

Собирать анамнез необходимо с соблюдением благоприятных условий:

  • помещение: чистое, тщательно проветренное, умеренно сухое, хорошо освещенное, температура не должна быть ниже 18 градусов и выше 24;

  • профессиональная одежда врача: белый (чистый, выглаженный) халат, шапочка;

  • в больничной палате или кабинет поликлиники (амбулатории) во время обследования больного должна соблюдаться тишина, посторонним вход воспрещен;

  • при обследовании врач садится с правой стороны от больного лицом к нему;

  • необходимое условие при обследовании – установлении доверительных отношений между врачом и пациентом;

  • в процессе сбора анамнеза необходимо учитывать возможность зацикливания больного на несуществующих ощущениях или скрывание существующих симптомов, симуляции или аггравации, ошибочного трактованния ним отдельных факторов причин возникновения болезни;

  • эффективный расспрос зависит от тактичности и морально – психических качеств врача как специалиста и как человека. Беседу с пациентом следует проводить с умом его интеллекта, общей культуры, образованности. Важным условием успешной беседы является проведения сбора анамнеза простым, понятным для пациента языком.

Методика сбора анамнеза

Анамнез состоит из четырех последовательных разделов.

I – Паспортная часть (pars officialis).

II – Анамнез болезни: жалобы больного (molestiae aegroti) и детализация жалоб, дополнительный опрос по другим системам (общий анамнез – anamnesis communis).

III – Анамнез болезни (anamnesis morbi).

IV - Анамнез жизни (anamnesis vitae).

Паспортная часть. Последовательно выясняют: фамилию, имя, отчество, возраст, пол, семейное положение, образование, профессия, место работы, должность; в случае инвалидности – причина и установление инвалидности, группа; у людей пенсионного возраста – дату и причину выхода на пенсию (возраст, болезнь); место жительства, контактный телефон, дату госпитализации, особенности госпитализации (по личной инициативе, по направлению врача поликлиники, каретой скорой помощи, по переводу с другого отделения). Паспортная часть – это важная статистическая информация о больном с определенным диагностическим значением.

Жалобы – субъективное ощущения больного по поводу своей болезни. Различают жалобы основные и общие. Основные жалобы вероятнее всего свидетельствуют о проявлении болезни (боль, кашель, отдышка, сердцебиение, запор, понос, тошнота, рвота, сниженное зрение и др.), а также признаки выделенные пациентом. Это могут быть жалобы на увеличение живота, внезапное похудание прогрессирующее увеличение массы тела, кровотечение, кровохаркание, чрезмерно увеличенные или уменьшенные количества выделенной мочи, появлении дегтеобразного стула, желтушности или синюшного цвета кожи. Общее жалобы прямо не свидетельствуют о определенном заболевании или заболевании конкретной системы органа. Однако могут сопровождать другие подобные патологии, осложнить и утяжелить течение основной болезнью. К этим жалобам относится общая слабость, психоэмоциональная неуравновешенность, снижение трудоспособности, нарушение сна, ощущение дискомфорта, повышенная или пониженная температура тела.

Методика проведения

  • пациенту необходимо сначала дать возможность ответить на один из вопросов относительно его заболевания;

  • в процессе такого диалога с пациентом следует сначала полностью выслушать его, а потом уточнить детали, ставить дополнительные вопросы;

  • молчаливого пациента необходимо активно привлекать к беседе;

  • вопросы должны быть простыми, четкими, понятными пациенту;

  • необходимо найти определенною форму вопросов, относительно интимной сфере жизни, вредных привычек, отдельных болезней (сифилис, СПИД, гонорея).

При определении жалоб в первую очередь важная детализация жалоб, такая детализация касается и других жалоб, которые выявлены врачом при расспросе. То есть каждая жалоба может быть всесторонне оценена и как самостоятельный признак болезни, и как связана с другими симптомами. Только при таком подходе по поводу выявления жалоб и их особенностей можно полноценно осмыслить их значение и роль в диагностике заболевания.

Дополнительный опрос по другим системам (общий анамнез)

Этот анамнез собирают в такой последовательности: сердечно-сосудистая система, дыхательная, пищеварительная, мочевая, нервная система, органы чувств, опорно-двигательный аппарат. Сбор данных этого раздела, как и предыдущих, проводится в форме диалога между врачом и пациентом. Необходимо придерживаться деонтологических принципов.

Анамнез болезни(anamnesis morbi) – это структурная часть анамнеза, направленная на установку особенностей эволюции болезни от начальных ее проявлений до момента встречи врача с пациентом. Этот раздел анамнеза чрезвычайно важный в оценке индивидуального лечения болезни, диагностики и назначения комплексного лечения. Целью сбора анамнеза болезни от установления индивидуального лечения, частоту осложнений, эффективность лечебно – оздоровительных методов от начала болезни до момента встречи с врачом. Данные анамнеза болезни записывают в историю болезни в хронологической последовательности. Различают такие этапы сбора анамнеза болезни: начальный этап, промежуточный этап, непосредственно госпитальный этап.

Анамнез жизни(anamnesis vitae). Анамнез жизни – важная часть анамнеза, которая требует от врача особенно тактичного и деликатного ведения профессионального диалога с больным, поскольку преимущественное большинство данных такого раздела касается частной жизни человека. Относительно каждого возрастного периода выясняют:

  • детский период: место проживания, бытовые условия, питание, особенности физического и психического развития, перенесенные заболевания, травмы, операции, наследственны заболевания;

  • подростковый и юношеский возраст: жилищно–бытовые условия, качество питания, успеваемость в школе, трудовая деятельность, наличие единственных болезней в регионе проживания, физическая активность, перенесенные заболевания, травмы операции;

  • взрослый период: условия быта, труда, особенности питания, физическая активность, вредные привычки, метеозависимость, перенесенные болезни, травмы, операции, семейное положение.

Различают такие: наследственный, аллергологический, семейный анамнезы.

  • Наследственный анамнез: болезни членов семьи, если родственники умерли, выяснить в каком возрасте и по какой причине.

  • Аллергологический анамнез: непереносимость аллергенных медикаментов, продуктов животного и растительного происхождения, запахов, вакцин, сывороток, духов, реакции на отдельные виды растений, ингаляций, тепло, холод.

  • Семейный анамнез – это раздел анамнеза, включает в себя данные о семейном положении пациента, удовлетворение или неудовлетворение семейной жизнью, а также информацию о наивности у членов семьи таких заболеваний, как туберкулез, СПИД, алкоголизм, табакокурение, наркомании, гепатит.

Важно также учитывать, что в процессе сбора анамнеза формируется собственное впечатление врача о больном и наоборот, у пациента о враче, что имеет значение в дальнейшем диагностическом и лечебном процессе.

Общий результат субъективного обследования больного(сбор анамнеза) дают информацию о следующих особенностях болезни:

  • основное заболевание(выявление органов и систем вовлеченных в основной патологический процесс, по поводу которого больной был госпитализирован);

  • сопутствующие поражение органов и систем;

  • особенности клинического мнения основного заболевания и сопутствующих патологических состояний: острое(1-1.5 мес.), подострое (1.5-3 мес.), хроническое(свыше трех месяцев);

  • возможные принципы основного и сопутствующих заболеваний.

studfiles.net


Смотрите также

Календарь

ПНВТСРЧТПТСБВС
     12
3456789
10111213141516
17181920212223
24252627282930
31      

Мы в Соцсетях

 

vklog square facebook 512 twitter icon Livejournal icon
square linkedin 512 20150213095025Одноклассники Blogger.svg rfgoogle