Санация легких что это такое


Санационные методы при заболевания легких - Терапевты РО

Санационные методы при заболевания легких

Ведущие пульмонологи Ростова — На — Дону

Ануфриев Игорь Иванович пульмонолог — Доцент кафедры фтизиатрии и пульмонологии Ростовского государственного медицинского университета, заведующий отделением пульмонологии Ростовского государственного медицинского университета.

Боханова Елена Григорьевна — Заведующая терапевтическим отделением, кандидат медицинских наук, врач высшей категории, ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней РостГМУ, врач-пульмонолог.

Киртанасова Людмила Николаевна — врач — пульмонолог высшей квалификационной категории.

Редактор страницы: Санационные методы при заболевания легких : Турбеева Е.А.

***********************

Книга «Болезни органов дыхания Том 1.»  (Автор Н.Р. Палеева).

К бронхологическим методам, применяемым с лечебной целью, относятся так называемые санационные методы, обеспечивающие очищение бронхиального дерева от избыточного содержимого и эндобронхиальное лекарственное воздействие на патологический процесс в легком, а также различные эндоскопические инструментальные лечебные вмешательства в трахее и крупных бронхах.

Эндобронхиальная терапия, получившая название санации бронхиального дерева, включает различные методики, большинство из которых связано с применением бронхоскопии.

Бронхоскопия с лечебной целью может быть выполнена бронхофиброскопом и жестким бронхоскопом как под местным, так и под общим обезболиванием. Для санации бронхиального дерева у взрослых чаще применяют бронхофиброскопию под местной анестезией. Лечебную бронхофиброскопию производят в бронхоскопическом кабинете, но она может быть выполнена и в других помещениях, в том числе при тяжелом состоянии больного непосредственно в палате.

Первым этапом бронхоскопии являются осмотр трахеи и бронхов, установление характера и распространенности воспалительных изменений. Осмотр и санацию бронхов обычно начинают с той стороны, где патология предположительно менее выражена, и завершают зоной основного поражения. Туалет бронхиального дерева включает тщательную последовательную аспирацию содержимого из долевых и сегментарных ветвей, промывание их индифферентным или антисептическим раствором, введение лекарственных веществ.

Аспирацию содержимого бронхов при лечебной бронхофиброскопии производят через инструментальный канал бронхофиброскопа.

В связи с небольшим диаметром инструментального канала аспирация вязкого бронхиального секрета нередко становится возможной только после эндобронхиальной инстилляции изотонического раствора натрия хлорида или другого раствора, которая., производится порционно по 5—20 мл. Общее количество инстиллируемого раствора варьирует от 20 до 100 мл.

Лечебную бронхоскопию жестким бронхоскопом чаще выполняют под наркозом. Аспирацию содержимого бронхов производят с помощью специальных металлических аспирационных трубок, причем минимальную травматизацию слизистой оболочки обеспечивает применение трубок с резиновыми наконечниками. Сравнительно большой диаметр аспирационных трубок позволяет производить удаление секрета практически любой консистенции.

Выбор лекарственных веществ для эндобронхиального введения в конце бронхоскопии зависит от характера воспалительного процесса.

Лечебная катетеризация бронхов для санации одиночных полостей распада или ограниченных очагов воспаления в легком может быть вспомогательной процедурой, выполняемой во время бронхоскопии, или являться самостоятельной лечебной методикой.

Катетеризация бронхов во время бронхофиброскопии осуществляется полиэтиленовым катетером, проводимым через инструментальный канал бронхофиброскопа. Устье сегментарного или субсегментарного бронха, подлежащего катетеризации, определяют на основании уточнения локализации патологического процесса по рентгенограммам грудной клетки с учетом эндоскопических данных (поступление гнойного содержимого из устья бронха, дренирующего полость распада).

При бронхоскопии жестким бронхоскопом катетеризацию бронхов выполняют рентгеноконтрастными сердечными катетерами диаметром 2,5—3,5 мм. Концу катетера .заранее придают изгиб, облегчающий прохождение в нужный сегмент. Для управления катетером и продвижения его в намеченном направлении используют специальные металлические трубки-направители или упругий стальной мандрен, вводимый в просвет катетера.

Самостоятельной лечебной процедурой является катетеризация бронхов, не связанная с лечебной бронхоскопией или завершающаяся оставлением катетера в полости распада на длительный срок.

К таким пособиям, в частности, относится методика проведения сердечного катетера через резиновую трубку диаметром 5—8 мм, вводимую в трахею. Катетер, смоделированный в соответствии с расположением дренирующего бронха, проводят в полость распада под рентгенологическим контролем. Как и при любом способе катетеризации, через катетер осуществляют.промывание бронхов и полостей распада, введение лекарственных веществ. Такая методика проведения катетера может быть использована также для длительной катетеризации полости абсцесса.

Другой разновидностью длительной катетеризации полости абсцесса является метод, связанный с применением бронхофиброскопии [Лукомский Г. И. и др., 1982].

Через инструментальный канал бронхофиброскопа в полость распада под контролем рентгенотелевидения проводят тонкий рентгеноконтрастный направляющий катетер, длина которого вдвое больше длины бронхоскопа. В качестве направителя может быть использован обычный полиэтиленовый катетер с вводимой в него для контрастирования тонкой стальной проволокой или специальный проводник для чрескожной катетеризации сосудов и сердца по методике Сельдингера. Затем бронхофиброскоп извлекают, а по оставленному направляющему катетеру в полость абсцесса проводят рентгеноконтрастный катетер с более широким просветом. Через катетер производят 2—3 раза в сутки аспирацию содержимого, промывание полости абсцесса, введение лекарственных веществ. Длительность пребывания катетера в полости составляет 4—8 дней.

Санацию бронхов с помощью микротрахеоцентеза выполняют через тонкий катетер, вводимый в трахеобронхиальное дерево чрескожно.

В положении больного на спине с валиком под плечами и откинутой головой, в асептических условиях, под местной инфильтрационной анестезией в межхрящевом промежутке ниже перстневидного хряща иглой с диаметром просвета 2 мм прокалывают трахеальную стенку. Катетер диаметром 1,5—2 мм проводят через иглу До бифуркации трахеи.

Удобно производить микротрахеоцентез под контролем бронхофиброскопии. В таких случаях предварительно осуществляют местную анестезию верхних дыхательных путей. После выполнения микротрахеоцентеза в трахею вводят бронхофиброскоп и под визуальным контролем с использованием бронхофиброскопических щипцов направляют катетер в нужный отдел трахеобронхиального дерева.

На шее катетер закрепляют лейкопластырем, накладывают стерильную повязку. Истилляцию лекарственных веществ через катетер производят 2—4 раза в сут.

Эндотрахеальные вливания выполняют через резиновый катетер или с помощью гортанного шприца под местной анестезией. У больных со сниженным кашлевым рефлексом процедуру удается проводить без анестезии.

Катетер вводят в трахею через носовой ход в положении сидя. Направление в трахею достигается отклонением головы назад и оттягиванием языка кпереди. Через голосовые складки катетер проводят при глубоком вдохе.

Эндотрахеальные вливания можно выполнять и гортанным шприцем под контролем непрямой ларингоскопии. Инстилляцию лекарственных веществ производят при наклоне туловища больного в сторону пораженного легкого.

Перед процедурой больной максимально откашливает мокроту с помощью постурального дренажа.

При санации бронхиального дерева эндобронхиально инсталлируют лекарственные вещества, подавляющее патогенную микробную флору, разжижающие бронхиальный секрет, оказывающие противовоспалительное и противоотечное действие на слизистую оболочку, способствующие устранению бронхоспазма.

В качестве противомикробных препаратов часто используют антибиотики, предназначенные для парентерального применения. Выбор антибиотика зависит от чувствительности микробной флоры. Для санации бронхиального дерева на фоне общей антибактериальной терапии эндобронхильно и парентерально назначают одни и те же антибиотики. К числу вводимых эндобронхиально антибиотиков относятся пенициллин и полусинтетические пенициллины, стрептомицин, цефалоспорины (цепорин, кефзол), тетрациклины, левомицетин и др.

Доза инстиллируемого антибиотика аналогична таковой при внутримышечном введении.

Для санации бронхиального дерева используют также анти-септические средства — 0,02 % раствор фурацилина и 0,1% раствор фурагина, обладающие антимикробной бактериостатической и бактерицидной активностью широкого спектра. Антисептические растворы применяют как для промывания бронхов перед введением других лекарственных препаратов, так и в качестве основного действующего вещества.

Сравнительно редко с целью антибактериального действия инстиллируют растворы сульфаниламидов.

Для понижения вязкости бронхиального секрета используют муколитические препараты. К ним относятся, в частности, протеолитические ферменты, катализирующие гидролиз пептидных связей в белках. Для эндобронхиального введения применяют трипсин, химотрипсин, РНКазу, ДНКазу в количестве 25—50 ЕД. На волокна кислого гликопротеина, обусловливающие вязкость слизистого секретр, более сильное литическое действие оказывают трипсин и химотрипсин, на волокна рибонуклеина, содержащиеся в гнойном секрете, — РНКаза, ДНКаза. Протеолитические ферменты обладают также противовоспалительными свойствами, повышают чувствительность микрофлоры к антибиотикам. Перед инстилляцией ферменты растворяют в 3 мл изотонического раствора натрия хлорида.

Выраженное муколитическое влияние оказывает ацетилцистеин. Эндобронхиально вводят 5—10 % раствор ацетилцистеина в количестве 3—10 мл. Препарат содержит свободные сульфгидридные группы, способные разрушать дисульфидные связи гликозаминогликанов, вызывая деполяризацию последних и уменьшение вязкости как слизистого, так и гнойного секрета.

К муколитическим препаратам, применяемым эндобронхиально, относится также бромгексин, вызывающий деполяризацию и расщепление мукопротеиновых и гликозаминогликановых волокон.

Для эндобронхиального применения ампулу, содержащую 2—4 мл препарата, разводят в соотношении 1:1 дистиллированной водой.

Бронхолитическое действие оказывают препараты трех основных групп: аДреномиметические (эфедрин, адреналин, нафтизин и др.), холинолитические (атропин), метилксантины (эуфиллин). Эндобронхиально чаще инстиллируют 1 мл 5 % раствора эфедрина, 1 мл 0,1 % раствора адреналина, 5—10 мл 2,4 % раствора эуфиллина. При введении адреномиметических препаратов^ улучшение бронхиальной проходимости наступает вследствие как бронходилатации, так и уменьшения отека слизистой оболочки бронхов за счет местного сужения сосудов. К эффективным бронхолитическим препаратам, вводимым ингаляционным путем для предупреждения бронхоспазма или борьбы с ним, относятся p-адреномиметические вещества: изадрин (беротек), сальбутамол, алупент (астмомент).

Для борьбы с отеком и воспалением эндобронхиально применяют гормональные препараты, в частности суспензию гидрокортизона в количестве 1—2 мл (25—50 мг).

Показания к применению и выбор методики санации бронхиального дерева при различных заболеваниях легких зависят от вида патологии, характера воспалительных изменений бронхов. Перед назначением курса эндобронхиальной терапии наряду с оценкой особенностей клинического течения заболевания, рентгенологической картины, эффективности медикаментозного лечения обычно проводят лечебно-диагностическую бронхоскопию. Бронхоскопическое исследование позволяет оценить протяженность и выраженность воспалительных изменений бронхиального дерева, составить представление о зоне наибольшего поражения, диагностировать функциональные нарушения типа трахеобронхиальной дискинезии.

Выявление при эндоскопии гнойного воспалительного процесса служит основанием для эндобронхиального применения веществ, оказывающих антимикробное действие. При наличии вязкого слизистого секрета показано применение муколитических средств.

Продолжительность курса санации варьирует от 10 до 20 дней. Лишь у единичных больных с распространенным нагноительным процессом назначают более длительное эндобронхиальное лечение. Частым вариантом эндобронхиальной терапии является сочетание повторных лечебных бронхоскопий с эндотрахеальными вливаниями лекарственных веществ в промежутки времени между бронхоскопиями. Лечебную бронхоскопию Жестким бронхоскопом производят 1—2 раза в нед, иногда более часто — 3—4 раза в нед. В течение курса санации, как правило, выполняют не более 8—10 лечебных бронхоскопий.

У отдельных больных, в частности у больных с повышенной реактивностью трахеобронхиального дерева, проявляющейся массивной гиперсекрецией слизи или бронхоспастической реакцией на эндобронхиальное введение лекарственных веществ, санация бронхиального дерева затруднена и не позволяет достигнуть отчетливого лечебного эффекта. Использование с целью предупреждения бронхоспазма спазмолитических средств, как правило, дает возможность провести полноценную эндобронхиальную терапию.

Противопоказанием к санации бронхиального дерева служат массивное кровохарканье и кровотечение. При лечении больных со стенокардией нецелесообразно применять эндобронхиальные методы до ликвидации явлений коронарной недостаточности, а также у больных гипертонической болезнью с высоким артериальным давлением. Эффективность эндобронхиальной терапии снижается при выраженной сердечно-легочной недостаточности. Однако учитывая, что в таких случаях отягощающим, а нередко ведущим фактором является обструкция бронхов вязким секретом, нельзя считать сердечно-легочную недостаточность абсолютным противопоказанием к санации бронхиального дерева.

Инстилляция сравнительно небольшого количества жидкости является составной частью лечебной бронхоскопии и санации бронхиального дерева, обеспечивая удаление содержимого преимущественно бронхов крупного и среднего калибра. Промывание бронхов, или лечебный БАЛ, является самостоятельной лечебной процедурой, при которой эндобронхиально инстиллируют значительный объем жидкости — от 100 до 1500 мл в бронхи одного легкого. Таким путем достигается вымывание содержимого из всех отделов респираторного тракта, в том числе из мельчайших бронхиальных ветвей и альвеол.

В клинической практике нашли применение две основные разновидности лечебного БАЛ — промывание бронхиального дерева через бронхоскоп и лаваж легкого через интубационную трубку.

Бронхоскопический БАЛ обычно производят через жесткий бронхоскоп под наркозом.

Вентиляцию легких осуществляют инжекционным способом, обеспечивающим адекватный газообмен при открытом тубусе бронхоскопа, что создает более благоприятные условия для выполнения процедуры и сокращает время ее выполнения. Эндобронхиально через катетер диаметром 2,5—3 мм инстиллируют изотонический раствор натрия хлорида, подогретый до температуры тела.

Хорошо зарекомендовало себя последовательное промывание бронхиальных ветвей каждой доли легкого [Лукомский Г. И. и др., 1982]. Введение катетера в нужный долевой или сегментарный бронх выполняют с помощью направителей и других приспособлений. В каждую долю инстиллируют 100—200 мл изотонического раствора натрия хлорида. При некоторых заболеваниях легких (муковисцидоз) для лаважа применяют раствор ацетилцистеина.

Раствор удобно вводить шприцем емкостью 150 мл. Сразу же после инстилляции осуществляют аспирацию поступающего из просветов бронхов раствора и вымываемого бронхиального содержимого. Инстилляцию и аспирацию раствора можно выполнять одновременно. Для этого параллельно с катетером в бронхиальное дерево вводят металлическую трубку — аспиратор. Если при аспирации отмечается значительная примесь бронхиального секрета и мелких слепков бронхов, то лаваж бронхов повторяют. Объем инстиллируемого раствора при бронхоскопическом лаваже бронхов обычно варьирует от 500 до 1500 мл. При обструктивных изменениях в бронхиальном дереве удается аспирировать половину или одну треть вводимого объема жидкости.

Жидкость, инсталлируемая при лаваже бронхов, достигает как мельчайших бронхиальных ветвей, так и альвеол, взаимодействуя с сурфактантным покрытием и альвеолярными клеточными элементами. В результате происходят частичное вымывание сурфактанта, альтерация клеток, развивается интерстициальный отек, снижается растяжимость легких, ухудшаются условия газообмена. Однако возникающие при этом умеренные нарушения функции дыхания исчезают через 24—48 ч.

Лечебный БАЛ нашел применение у больных бронхиальной астмой с приступами удушья и астматическим состоянием, с трудом поддающимися обычному лечению. По мере совершенствования интенсивной лекарственной терапии бронхиальной астмы показания к применению БАЛ возникают все реже.

Поскольку вместе с инсталлируемым раствором в альвеолы попадает бронхиальное содержимое, следует избегать массивного БАЛ при гнойном воспалительном процессе в бронхиальном дереве. При нагноительном процессе, часто наблюдающемся при таких заболеваниях, как муковисцидоз, для предупреждения инфицирования альвеол и обеспечения эффективного удаления бронхиального содержимого более рационально выполнять БАЛ небольшим количеством раствора при однократном введении не более 10—20 мл и общем объеме инсталлируемой жидкости не более 200 мл. Такая методика получила название БАЛ небольшими объемами жидкости, или «щадящего» БАЛ, и нашла применение как при бронхоскопии жестким бронхоскопом, так и в условиях бронхофиброскопии.

Тотальный БАЛ через интубационную трубку производят под наркозом на фоне однолегочной вентиляции (рис. 37.1). Применение двухпросветной интубационной трубки с раздуваемыми резиновыми манжетками обеспечивает герметизацию обоих легких с целью как раздельной вентиляции, так и предупреждения забрасывания инстиллируемой жидкости в бронхиальное дерево противоположной стороны. Для контроля за правильным положением двухпросветной интубационной трубки могут быть использованы данные аускультации легких, рентгенологическое исследование, бронхофиброскоп с диаметром тубуса 3 мм, проводимый через один из просветов трубки.

Вначале производится ИВЛ обоих легких, затем лаважируемое легкое выключают из процесса дыхания. Через просвет интубационной трубки в главный или промежуточный бронх вводят полиэтиленовый катетер диаметром 2,5—3 мм, через который осуществляют инстилляцию подогретого до температуры тела изотонического раствора натрия хлорида. Метод предусматривает тотальное заполнение легкого жидкостью. Это достигается путем одномоментной инстилляции 1000—1500 мл раствора. О тотальном заполнении свидетельствует обратное поступление жидкости через просвет интубационной трубки. Поступающую жидкость вместе с вымываемым бронхоальвеолярным содержимым аспирируют через катетер или просвет интубационной трубки* В отсутствие выраженных обструктивных изменений бронхов аспирируют 90—95 % вводимой жидкости. БАЛ обычно повторяют несколько раз.

Количество промываний легкого в течение одной процедуры и общий объем инстиллируемого раствора устанавливают на основании визуальной оценки жидкости, поступающей из легкого. БАЛ завершают после того, как примесь бронхоальвеолярного содержимого становится незначительной, а поступающая жидкость — почти прозрачной. Объем инстиллируемого изотонического раствора натрия хлорида при тотальном лаваже легкого у отдельных вольных составляет 10 л и более. При хорошей переносимости в течение одного сеанса может быть выполнен последовательный БАЛ обоих легких. Тотальный БАЛ через интубационную трубку обеспечивает вымывание содержимого как бронхов, так и альвеол, является наиболее эффективным способом лечения альвеолярного протеиноза.

Бронхоскопическое удаление инородных тел бронхов. Современный бронхологический инструментарий обеспечивает удаление абсолютного большинства инородных тел бронхов.

Извлечению инородного тела бронхов предшествует эндоскопическое уточнение его разновидности, размеров и расположения. В соответствии с этими данными выбирают способ извлечения и бронхоскопический инструментарий. Бронхоскопия жестким бронхоскопом обладает более высокими возможностями при извлечении инородных тел, чем бронхофиброскопия. Преимущество первого метода в значительной степени связано с обеспечением более надежного захватывания инородного тела щипцами, являющегося одним из основных элементов процедуры. Но и бронхофиброскопический инструментарий, несмотря на относительную миниатюрность, позволяет достаточно прочно захватить и удалить инородные тела бронхов у большинства больных. При подозрении на инородное тело в качестве первого лечебнодиагностического бронхологического исследования показано выполнение бронхофиброскопии под местной анестезией как более легко переносимого и простого метода. Лишь при невозможности бронхофиброскопического извлечения инородного тела целесообразно применение бронхоскопии жестким бронхоскопом под наркозом. С самого начала прибегать к этому методу следует у детей младше 10 лет, при крупных инородных телах, осложненных дыхательной недостаточностью и массивным кровохарканьем, при противопоказаниях к применению местной анестезии.

Иногда целесообразно сочетанное применение обоих видов бронхоскопии с проведением бронхофиброскопа через тубус жесткого бронхоскопа, в частности у детей с инородным телом в сегментарных бронхиальных ветвях, труднодоступных для подведения «ригидных» щипцов.

Для удаления инородных тел бронхов с помощью бронхофиброскопа его предпочтительно вводить через ротовую полость. Основным видом инструментария, применяемого для извлечения инородных тел, являются гибкие щипцы диаметром около 2 мм с зубчатыми браншами (типа «аллигатор» и др.). Реже используются щипцы захватывающего типа с зубьевидными или ложкообразными захватами. При округлых инородных телах применяют захваты корзиночного типа, которыми пользуются также в гастроэнтерологии для удаления желчных камней.

Бронхофиброскоп может быть подведен к инородному телу, расположенному в любом отделе бронхиального дерева от трахеи до субсегментарных ветвей.

После захватывания инородного тела щипцами его удаляют вместе с бронхофиброскопом. Визуальный контроль за продвижением инородного тела по бронхам и трахее продолжают непрерывно вплоть до его проведения через голосовую щель и извлечения в ротовую полость.

При извлечении инородного тела через жесткий бронхоскоп чаще всего пользуются щипцами с зубчатыми браншами, которыми удобно извлекать твердые инородные тела плоской или неправильной формы, не склонные к крошению. Для удаления ядра ореха или других предметов, которые при захватывании могут быть легко раздроблены, применяют щипцы с рифлеными окончатыми или сравнительно тонкими уплощенными браншами. С целью извлечения округлых инородных тел используют щипцы со сферическими браншами.

После подведения тубуса бронхоскопа как можно ближе к инородному телу его захватывают щипцами, подтягивают к тубусу и при небольших размерах удаляют через его просвет, а при размерах, превышающих диаметр бронхоскопической трубки, извлекают вместе с бронхоскопом.

Удаление инородных тел органического происхождения, длительно находившихся в бронхиальном дереве, затруднено из-за сопутствующего нагноительного процесса и стеноза бронха вследствие разрастания грануляционной ткани и утолщения слизистой оболочки. Выполнение процедуры облегчается при соблюдении некоторых условий. Следует с осторожностью производить осмотр бронхов и аспирацию бронхиального содержимого, не прикасаясь оптическим телескопом и аспиратором к легко кровоточащей слизистой оболочке во избежание даже небольшого кровотечения. Перед захватыванием инородного тела иногда требуется удалить кусаками прикрывающие его грануляции. Для уменьшения кровоточивости и отека целесообразна обработка слизистой оболочки сосудосуживающими препаратами.

Из ошибок и опасностей, связанных с удалением инородных тел бронхов, прежде всего следует отметить возможность смещения, а иногда заклинивания инородного тела в бронхиальной ветви, после чего бронхоскопическое извлечение становится невозможным. Причиной этого осложнения является надавливание во время захватывания щипцами на инородное тело, слабо фиксированное в просвете бронха. При игольчатой форме тела смещение может сопровождаться внедрением в бронхиальную стенку. Если во время бронхоскопии не удается захватить инородное тело без его смещения, то необходимо изменить способ извлечения.

Другой опасностью является возможность фрагментации хрупкого инородного тела и попадание обломков в мелкие бронхиальные ветви. Этого осложнения можно избежать, если не применять сильного сжатия инородного тела в момент захватывания и использовать щипцы соответствующего типа.

К редким осложнениям принадлежат повреждение бронхиальной стенки и кровотечение. К профилактическим мерам относятся: правильный выбор направления, в котором должно извлекаться инородное тело, исключение захватывания браншами щипцов бронхиальной стенки, постоянный визуальный контроль за продвижением инородного тела.

Временная лечебная окклюзия, или тампонада бронхов. Применяется как метод лечения пиопневмоторакса и остановки массивного легочного кровотечения.

Временная окклюзия бронхов при лечении острого пиопневмоторакса впервые была произведена у детей со стафилококковой деструкцией легких, позднее метод был внедрен при лечении взрослых больных [Путов Н. В. и др., 1981]. Использованию его предшествуют дренирование и активная аспирация содержимого плевральной полости. Показания к окклюзии бронхов возникают при продолжающемся массивном поступлении воздуха по дренажу, препятствующем расправлению легкого.

Бронхоскопическую окклюзию бронхов чаще производят на 2—5-е сутки после дренирования плевральной полости. На протяжении этого времени проводят интенсивную антибактериальную, дезинтоксикационную и общеукрепляющую терапию, позволяющую улучшить состояние больного.

Перед выполнением лечебной окклюзии бронхов необходимо определить локализацию бронхоплевральных свищей. Рентгенография грудной клетки, особенно при наличии рентгенограмм, выполненных до развития пиопневмоторакса, обеспечивает топическую диагностику свищей на основании локализации ограниченного деструктивного процесса в определенном участке легкого. Инструментальные способы диагностики с использованием бронхоскопии основаны на прекращении поступления воздуха в плевральную полость при тампонаде соответствующих бронхов, а также на выявлении бронхоплеврального сообщения путем введения окрашенной жидкости или газа эндобронхиально либо в плевральную полость.

Лечебную окклюзию бронхов поролоновой губкой выполняют во время бронхоскопии жестким бронхоскопом под наркозом, предпочтительно в условиях рентгенобронхологического кабинета.

Тубус бронхоскопа устанавливают над устьем бронха, подлежащего окклюзии. Содержимое бронхов тщательно аспирируют, в зону окклюзии инстиллируют раствор антибиотика. Диаметр губки-блокатора должен в 2—3 раза превышать диаметр окклюзируемого бронха, чтобы не наступило ее смещения в другие отделы бронхиального дерева. С целью рентгенологического контроля за положением губки ее обрабатывают жидким или порошкообразным контрастным веществом. Поролоновую губку скручивают, захватывают щипцами и через тубус бронхоскопа вводят в просвет бронха, в котором она расправляется и плотно прилегает к бронхиальным стенкам.

Об успешной окклюзии бронхов свидетельствует прекращение поступления воздуха из полости плевры по дренажу. Рентгеноскопически можно наблюдать уменьшение остаточной плевральной полости и расправление легкого.

Продолжительность пребывания поролоновой губки в просвете бронха составляет 7—10 дней. При повторной бронхоскопии ее извлекают, аспирируют секрет, скопившийся дистальнее зоны окклюзии, и промывают бронхиальные ветви антисептическим раствором. Если во время бронхоскопии или в ближайшие дни возобновляется поступление воздуха в плевральную полость, то может быть произведена повторная окклюзия бронхов свежей поролоновой губкой.

В результате комплексного лечения с применением временной окклюзии заживление бронхоплевральных свищей и ликвидация плевролегочного нагноительного процесса достигаются у 80 % больных. Иногда сохраняется небольшая «сухая» остаточная плевральная полость. Достижение лечебного эффекта затруднено при большой протяженности деструктивного процесса и прогрессирующем его характере, при множественных бронхоплевральных свищах в различных долях легкого.

Осложнения временной окклюзии бронхов наблюдаются сравнительно редко. К ним относятся увеличение протяженности деструктивного процесса в легком, продвижение поролоновой губки в субсегментарные бронхиальные ветви и невозможность ее извлечения, миграция губки в проксимальные дыхательные пути, развитие воспаления бронхиальной стенки с вовлечением в процесс хрящей и формированием в отдаленные сроки рубцового стеноза бронха, образование бронхоэктазов.

Показанием к лечебной бронхоскопической тампонаде бронхов является массивное легочное кровотечение, угрожающее развитием асфиксии и не поддающееся остановке с помощью интенсивной медикаментозной терапии. Тампонада бронхов может быть элементом подготовки к срочному оперативному вмешательству (резекция легких) или являться самостоятельным способом лечения, в частности при наличии противопоказаний к хирургическому лечению.

Методика тампонады бронхов при массивном легочном кровотечении в основном аналогична временной эндобронхиальной окклюзии при пиопневмотораксе. Процедуру выполняют во время бронхоскопии жестким бронхоскопом под наркозом в эндоскопическом кабинете или операционной. Бронхоскопическое исследование начинают с аспирации крови из дыхательных путей и визуальной диагностики. После уточнения долевой локализации источника кровотечения поролоновую губку вводят в долевой бронх.

Продолжительность тампонады бронхов при массивном легочном кровотечении составляет 24—48 ч. Губку извлекают при повторной бронхоскопии. Возобновление кровотечения после удаления губки и аспирации свертков крови наблюдается’ у трети больных, являясь основанием для повторной тампонады бронха.

Приблизительно столь же эффективна временная окклюзия бронхов зондом Фогерти, которую выполняют во время бронхо-фиброскопии под местной анестезией.

К эндобронхиальным хирургическим вмешательствам относятся бронхоскопические инструментальные лечебные манипуляции, направленные на устранение патологических образований трахеи и бронхов. Такие вмешательства могут быть самостоятельным видом радикального лечения некоторых заболеваний органов дыхания или служить вспомогательной процедурой, облегчающей подготовку к реконструктивным и другим трансторакальным операциям, а также являться паллиативным лечебным воздействием, направленным на восстановление проходимости воздухоносных путей при неоперабельных новообразованиях.

Наряду с традиционными эндобронхиальными оперативными вмешательствами, основанными на механическом воздействии с помощью щипцов или других специальных инструментов, в клинической практике нашли применение методики, связанные с использованием электрохирургической, криохирургической, лазерной и другой специальной аппаратуры.

Бронхоскопические оперативные вмешательства, условно называемые механическими, производят с помощью обычного эндоскопического инструментария и некоторых приспособлений, облегчающих выполнение эндобронхиальных лечебных манипуляций. Основными назначениями оперативных вмешательств являются удаление новообразований и устранение стенозов дыхательных путей.

Наиболее распространенным способом удаления патологических образований трахеи и бронхов является скусывание их биопсийными или иными щипцами во время бронхоскопии жестким бронхоскопом. Сравнительно малый объем ткани (около 3 мм), который может быть захвачен браншами щипцов, позволяет с помощью этого способа удалять относительно небольшие доброкачественные опухоли, грануляционные разрастания. Путем скусывания предпочтительно удалять новообразования, имеющие хорошо сформированную ножку [Перельман М. И. и др., 1981 ].

Механическое удаление производят в отсутствие выраженной кровоточивости ткани опухоли. Если во время скусывания одного из фрагментов ткани возникает умеренное кровотечение, то манипуляцию прекращают и принимают меры, направленные на остановку кровотечения, используя как лекарственные препараты, так и тампонаду бронхов.

Так называемые механические оперативные вмешательства редко выполняют при крупных опухолях трахеи и бронхов в качестве радикального вида лечения. У отдельных больных успешное удаление крупных новообразований достигается путем использования специальных приемов (срезание ткани стальной петлей для полипэктомии или осторожное отслаивание опухоли от бронхиальной стенки тубусом бронхоскопа).

Бужирование чаще применяется для лечения рубцовых стенозов трахеи и главных бронхов. Лечебной бронхоскопии с бужированием предшествует диагностическая бронхофиброскопия, во время которой определяются вид и степень стеноза, его протяженность, исключается неопластический процесс.

Наиболее благоприятные условия для бужирования создаются во время бронхоскопии жестким бронхоскопом под наркозом.

Расширение стенозированных дыхательных путей осуществляют тубусом бронхоскопа или специальными бужами. Самым ответственным моментом является первоначальное продвижение тубуса бронхоскопа или дилататора через участок стеноза. Для предупреждения разрыва трахеобронхиальной стенки диаметр тубуса бронхоскопа не должен превышать диаметр дыхательных путей в месте стеноза более чем на 2 мм. Бронхоскопическую трубку целесообразно вводить вращательно-поступательными движениями, которые оказывают более щадящее воздействие на ткани, чем прямое продвижение инструмента. Прилагать усилие можно только в случае уверенности, что тубус бронхоскопа двигается точно через просвет суженного бронха, а не смещается в сторону от него. Визуальный контроль через бронхоскопическую трубку в момент бужирования обеспечивает придание ей правильного направления.

После проведения через участок стеноза бронхоскоп извлекают и бужирование повторяют бронхоскопической трубкой большего диаметра. Для рассечения очень плотной рубцовой ткани при стенозах мембранозного типа, не поддающихся бужированию, нашли применение специальные длинные ножи.

Бужирование у большинства больных позволяет быстро устранить рубцовый стеноз трахеи и бронхов, ликвидировать вентиляционные нарушения. Однако стойкое восстановление нормальной проходимости дыхательных путей достигается редко. Как правило, через 3—6 нед или ранее наблюдается рецидив стеноза, требующий повторных лечебных манипуляций.

До внедрения в клиническую практику криохирургических и лазерных эндоскопических вмешательств бужирование было одним из ведущих бронхоскопических методов лечения стенозов трахеи и бронхов. В последние годы оно стало применяться реже и служит в основном вспомогательной лечебной процедурой при подготовке к другим видам эндобронхиальной хирургии.

Бронхоскопическое бужирование, выполняемое без строгого соблюдения методических требований, может осложниться разрывом или перфорацией трахеобронхиальных стенок, а также кровотечением.

Эндоскопические электрохирургические вмешательства выполняются с помощью двух основных методик: электроэксцизии опухоли диатермической петлей и электрокоагуляции ткани одиночным электродом — электроножом.

К аппаратуре относится электрохирургический блок с источником питания, генерирующим высокочастотный диатермический ток в непрерывном режиме резания или в.прерывистом режиме коагуляции, а также в смешанном режиме. К этому блоку присоединяют два электрода: пассивный — металлическую пластину с большой контактной поверхностью, прикрепляемую к бедру или голени больного, и активный — один из эндоскопических инструментов (диатермическая петля или электронож).

В соответствии с соотношением площадей контактных поверхностей электродов мощность тока ничтожно мала в зоне пассивного электрода и очень высока в области активного электрода. Теплообразование, возникающее при взаимодействии активного электрода с тканью, достаточно для ее рассечения или деструкции.

Бронхоскопические электрохирургические вмешательства производят во время бронхоскопии жестким бронхоскопом под наркозом или во время бронхофиброскопии под местной анестезией. Диатермическую петлю вводят эндобронхиально внутри фторо-пластового катетера через инструментальный канал бронхофиброскопа. При бронхоскопии жестким бронхоскопом с этой целью может быть применен также специальный направитель, совмещенный с оптическим телескопом.

Диатермическую петлю набрасывают на новообразование трахеи или бронхов,, подводят под его основание и затягивают. Затем на фоне действия диатермического тока петлю медленно втягивают в катетер и осуществляют электроэксцизию опухоли.

При слишком быстром втягивании диатермической петли в катетер может наступить механическое пересечение основания опухоли без электрокоагуляции, сопровождающееся кровотечением.

В зависимости от размеров новообразования продолжительность электроэксцизии варьирует от 3 до 80 с. Извлечение опухоли из трахеобронхиального дерева осуществляют с помощью щипцов для удаления инородных тел бронхов. Если размеры опухоли превышают диаметр тубуса жесткого бронхоскопа, то после захватывания щипцами ее извлекают вместе с бронхоскопом.

Удаление опухоли трахеи и бронхов может быть достигнуто в результате как однократного, так и повторного электроиссечения ткани диатермической петлей. Одномоментное удаление возможно при расположении опухоли в трахее или одном из бронхиальных стволов. При распространении на две и более бронхиальные ветви опухоль удаляют по частям. Применение вмешательств с помощью диатермической петли ограничено в основном невозможностью ее подведения под основание опухоли. Такая ситуация может возникнуть при опухоли на широком основании и инвазивном ее росте, плотной обтурации опухолью просвета бронха, расположении новообразования в труднодоступных сегментарных ветвях.

Возможности электрохирургических оперативных вмешательств с помощью электроножа ниже, чем при использовании диатермической петли. Электродеструкция крупных новообразований требует многочисленных воздействий на протяжении многократных бронхоскопий. Этот метод чаще применяется для электрокоагуляции грануляционных разрастаний, кровоточащих участков бронхиальных стенок, слизистой оболочки бронхиальных свищей и значительно реже используется для восстановления проходимости дыхательных путей при неоперабельных новообразованиях [Овчинников А. А., Филиппов М. В., 1984].

Криохирургические оперативные вмешательства выполняют путем воздействия на ткани сверхнизкой температуры (—160—180 °С). Криовоздействие через бронхоскоп осуществляют специальным криозондом диаметром около 5 мм, длиной 50—55 см. Охлаждения до сверхнизких температур достигают жидким азотом, циркулирующим внутри криозонда по системе тонких трубок. Сверхнизкая температура создается только на концевой части криоинструмента; остальная поверхность криозонда не подвергается существенному охлаждению благодаря вакуумной термоизоляции.

Криохирургические вмешательства выполняются во время бронхоскопии жестким бронхоскопом.

Криозонд проводят в трахеобронхиальное дерево через бронхоскопическую трубку. После соприкосновения наконечника с патологическим образованием трахеи или бронхов в криоинструмент подается жидкий азот и осуществляется замораживание ткани до —160 °С. Продолжительность однократного криовоздействия 1—3 мин. Затем подача жидкого азота прекращается и наступает оттаивание крионаконечника и замороженной ткани. После этого криозонд может быть извлечен или перемещен на другой участок ткани.

Объем замороженной ткани зависит от продолжительности криовоздействия. При значительных размерах патологического образования криоаппликацию на различных участках ткани повторяют несколько раз во время одной процедуры.

Замораживание ткани сопровождается ее некрозом с последующим отторжением и регенерационным процессом. В результате криовоздействия достигается уменьшение размеров патологических образований вплоть до полного обратного развития.

В клинической практике нашли применение два варианта криохирургических вмешательств: криодеструкция, при которой осуществляется только замораживание ткани, и криорезекция, включающая криовоздействие с последующим механическим удалением некротизированной ткани биопсийными щипцами или другим инструментарием.

Эндобронхиальное криохирургическое вмешательство проводится для частичного удаления неоперабельных опухолей трахеи и бронхов с восстановлением проходимости дыхательных путей, а также с целью лечения рубцовых стенозов трахеи, ларинго-трахеального папилломатоза [Русаков М. А., 1981; Sanderson D. et al„ 1981].

К осложнениям криодеструкции относятся усиление степени стенозирования трахеи и бронхов вследствие отека ткани в зоне криовоздействия, кровотечение.

Бронхологическое применение высокоэнергетических лазеров позволило разработать принципиально новый вид эндобронхиальной хирургии — бесконтактные оперативные вмешательства, при которых разрушение’ патологических образований трахеи и бронхов происходит под воздействием лазерного излучения.

Внедрение эндобронхиальной лазерной хирургии в клиническую практику стало возможным после того, как были сконструированы специальные световоды и фокусирующие системы, обеспечивающие передачу к месту воздействия излучения высокой плотности мощности.

При бронхоскопических оперативных вмешательствах применяются два основных типа лазеров: СОг-лазер и неодимовый иттрий-алюминиево-гранатовый (ИАГ) лазер. С целью передачи излучения С02 лазера используются ригидные световоды, поэтому его применение ограничивается бронхоскопией жестким бронхоскопом. Более универсальны эндоскопические лазерные установки с неоди-мовым ИАГ-лазером, луч которого передается по гибкому волоконному световоду.

Лазерные оперативные вмешательства с помошью неодимового ИАГ-лазера мощностью 100—120 Вт выполняют во время как бронхофиброскопии под местной анестезией, так и бронхоскопии жестким бронхоскопом под наркозом. Использование моноволоконных кварцевых световодов диаметром 0,5 мм позволяет создавать в пятне излучения диаметром 1 —1,5 мм плотность мощности до 100 Вт/мм2.

Волоконный световод вмонтирован во фторопластовый катетер диаметром около 2 мм с сохранением пространства для подачи сжатого воздуха.

Излучение неодимового ИАГ-лазера с длиной волны 1060 нм находится в инфракрасной части спектра и не воспринимается глазом. Для наведения лазерного излучения в эндоскопическую лазерную установку включен низкоэнергетический гелий-неоновый лазер с длиной волны 630 нм, придающий лучу окраску красного цвета. Луч гелий-неонового лазера проецируется на трахеобронхиальные стенки в виде красного пятна диаметром около 1 мм.

При бронхофиброскопической методике катетер с моноволоконным световодом вводят в трахеобронхиальное дерево через инструментальный канал бронхофиброскопа. Волоконный световод устанавливают на расстоянии около 0,5 см от патологического образования трахеи или бронхов. Ориентируясь на расположение красного пятна луча гелий-неонового лазера, выбирают место воздействйя. Лазерную фотокоагуляцию осуществляют под непрерывным визуальным контролем. Излучение неодимового ИАГ-лазера подается сериями импульсов (5—6) с кратковременными перерывами между сериями.

Общая продолжительность воздействия зависит от размеров патологического образования. В течение одной процедуры может потребоваться применение 200 и более импульсов. Изменение направления лазерного луча с целью фотокоагуляции различных участков ткани осуществляется путем изгиба дистального конца бронхофиброскопа. В момент лазерного вмешательства дистальный конец световода подвергают обдуву сжатым воздухом с целью защиты от продуктов, образовавшихся при взаимодействии с тканями.

Под воздействием излучения неодимового ИАГ-лазера в ткани образуются три зоны, различающиеся по повышению температуры и характеру повреждения клеток. В первой зоне температура возрастает до 900—1000 °С, что вызывает испарение и извержение частиц ткани, образование аморфной массы коагулированных клеток. Вторая зона характеризуется повышением температуры до 300—400 °С, испарением части тканевой жидкости с развитием многочисленных полостей, выстланных сжатыми и деформированными клетками. В третьей зоне ткани, где температура достигает 70—200 °С, происходит коагуляционный некроз без парообразования. Из-за кратковременности лазерного импульса мгновенно выделяющееся тепло не успевает распространиться за пределы зоны облучения и в отличие от других термических поражений ожоги под воздействием импульсов лазеров имеют резкую границу между пораженной и окружающей интактной тканью [Гамалея Н. Ф., 1981]. Очевидно, поэтому лазерные оперативные вмешательства сопровождаются незначительной реакцией тканей, окружающих зону фотокоагуляции.

Эндоскопически лазерная фотокоагуляция проявляется возникновением кратерообразных углублений ткани с белесоватой или коричневатой поверхностью. В течение одного импульса коагулируется около 3 мм2 ткани. Одновременно происходит выделение дыма, выходящего при выдохе из дыхательных путей. При многократном импульсном лазерном воздействии наступает обугливание (карбонизация) ткани.

Бронхоскопические лазерные оперативные вмешательства зарекомендовали себя как эффективный способ лечения новообразований трахеи и бронхов. При доброкачественных опухолях лазерная фотокоагуляция позволяет полностью удалить новообразование с эндобронхиальным ростом и является радикальным видом лечения.

При злокачественных новообразованиях эндоскопическое воздействие высокоэнергетическим лазером обычно используют в качестве паллиативного вмешательства в случаях наличия противопоказаний к трансторакальному хирургическому лечению для удаления эндобронхиальной части опухоли и восстановления проходимости дыхательных путей. С помощью лазерной фотокоагуляции полной деструкции опухоли можно достигнуть лишь на стадии неинвазивного роста бронхогенного рака.

Эндобронхиальное лазерное воздействие позволяет разрушить не только опухолевую, но и рубцовую ткань и устранить рубцовый стеноз трахеи и бронхов. Лазерные вмешательства наиболее эффективны при рубцовых стенозах протяженностью не более 1 см.

Бронхоскопическая лазерная фотокоагуляция позволяет ликвидировать кровоточащие образования трахеи и бронхов, грануляционные и папилломатозные разрастания, а также некоторые другие виды патологии.

Осложнения при бронхоскопических лазерных вмешательствах (перфорация стенки трахеи или бронха, кровотечение, асфиксия, остановка сердца) встречаются редко. Осложнения с летальным исходом развиваются в основном у больных с неоперабельными злокачественными новообразованиями, находящихся в тяжелом состоянии, и встречаются с частотой до 0,3 % [Dumon J. et al., 1983].

Лечебная торакоскопия. Применяется с целью санации плевральной полости и для выполнения различных эндоплевральных оперативных вмешательств. Наряду с инструментарием, используемым при диагностической торакоскопии, для лечебных эндоплевральных манипуляций применяют специальный операционный торакоскоп, в котором тубус совмещен с оптическим телескопом и имеет инструментальный канал.

Основными показаниями к торакоскопической санации плевральной полости является острая и хроническая эмпиема плевры.

Лечебную торакоскопию обычно выполняют под наркозом, но в случае отсутствия выраженной дыхательной недостаточности она может быть произведена и под местной анестезией.

Место торакоцентеза зависит от расположения полости эмпиемы и устанавливается предварительно на основании рентгенологических данных. После введения торакоскопа производят визуальную оценку состояния плевральной полости, выявляют внутриплевральные сращения, наложения фибрина, признаки бронхоплевральных свищей, оценивают степень коллапса легкого. Санация полости эмпиемы включает аспирацию гнойного содержимого, удаление фибринозных и гнойно-некротических налетов, разрушение рыхлых сращений, промывание антисептическим раствором.

Возможности эндоплевральных лечебных вмешательств расширяются при одновременном введении в плевральную полость через дополнительное торакоцентезное отверстие второго тубуса торакоскопа, предназначенного для эндоскопических инструментов или оптических телескопов. Для удаления гнойно-фиброзных наложений и разъединения сращений используют специальные зонды и щипцы, с этой же целью, а также для промывания полости эмпиемы — ультразвуковую аппаратуру [Кабанов А. Н., Ситко Л. А., 1985]. Лечебную торакоскопию завершают введением через торакоскоп резиновой дренажной трубки.

К разновидностям санационной торакоскопии относится лечебная торакоабсцессоскопия. Этот метод применяется при крупных абсцессах легких с секвестрацией легочной ткани.

Место торакоцентеза располагается над центром полости распада, а при наличии жидкого содержимого — на 1—2 см выше его уровня. После, контрольной пункции абсцесса в намеченной точке иглу не извлекают; она служит ориентиром для введения рядом с ней троакара. После осмотра полости абсцесса и аспирации жидкого содержимого осторожно удаляют секвестрированную некротическую легочную ткань и сгустки фибрина. Возникающее при этом небольшое кровотечение останавливают электрокоагуляцией. Процедуру завершают промыванием полости распада антисептическим раствором и торакоскопическим дренированием.

Торакоабцессоскопия позволяет ликвидировать явления интоксикации и ускоряет заживление очага деструкции в легком.

Лечебную торакоскопию используют для санации плевральной полости при травматическом гемотораксе, производя удаление как несвернувшейся крови, так и свертков ее [Авилова О. М. и др., 1986].

К первым торакоскопическим оперативным вмешательствам относится торакоакустика — пережигание плевральных сращений у больных туберкулезом легких, внедренное Якобеусом в 1913 г. В последние годы оперативную торакоскопию наиболее часто выполняют при спонтанном пневмотораксе с целью разрушения булл и сращений, являющихся причиной пневмоторакса и препятствующих расправлению легкого. В качестве торакоскопического операционного инструментария используют диатермокоагулятор и лазерную аппаратуру.

При электрохирургических вмешательствах диатермокоагулятор вводят через инструментальный канал операционного торакоскопа или с помощью дополнительно торакоцентеза. После подведения диатермокоагулятора к поверхности буллы осуществляют электродеструкцию ее стенки с коагуляцией основания. Аналогичным путем разрушают одиночные сращения между париетальной и висцеральной плеврой.

Для лазерных оперативных вмешательств, как и при бронхоскопии, используют неодимовый ИАГ-лазер с гибким моноволоконным световодом. В плевральную полость световод проводят с помощью специального направителя. С этой целью могут быть использованы также фиброэндоскопы. Направляя луч лазера на буллезное образование, производят фотокоагуляцию его стенки и основания.

Диатермическую и лазерную коагуляцию применяют при хорошо доступных средних и мелких буллах, стремясь к облитерации их. Преимуществами лазерной фотокоагуляции являются бесконтактное разрушение булл, возможность точной дозировки энергии и постоянного визуального контроля за процессом коагуляции.

Для образования сращений в плевральной полости и предупреждения рецидива заболевания может быть применено эндоплевральное распыление талька или других химических веществ.

К более редким торакоскопическим оперативным вмешательствам относятся париетальная плеврэктомия, внутриплевральная симпатэктомия и ваготомия, удаление инородных тел и др.

therapy-ro.ru

Бронхоскопия

Бронхоскопия – это современное диагностическое исследование слизистых оболочек трахеи и бронхов с помощью специального оптического прибора – бронхоскопа. Это единственный метод, позволяющий непосредственно оценить внутреннюю поверхность бронхов, изучить их конфигурацию, рельеф слизистой оболочки и её сосудистый рисунок, а при обнаружении патологически измененного участка слизистой - произвести биопсию для последующего морфологического анализа. Бронхоскопия является также важнейшим и эффективным способом лечения больных с хроническими воспалительными и гнойными заболеваниями легких.

Ларингоскопия – это метод визуального исследования гортани. Специалистом осматриваются передняя Рё задняя части гортани, складки преддверия Рё истинные голосовые складки. Р�сследование чаще всего выполняется ЛОР-врачом РїСЂРё помощи гортанного зеркала (непрямая ларингоскопия) либо СЂРёРіРёРґРЅРѕРіРѕ ларингоскопа (прямая ларингоскопия). Однако РїСЂРё опухолевых поражениях гортани осмотр СЃ помощью ригидных инструментов бывает затруднён РёР·-Р·Р° ограниченных условий РѕР±Р·РѕСЂР°, СѓРіСЂРѕР·С‹ повреждения опухоли Рё кровотечения, Р° также РёР·-Р·Р° болевых ощущений пациента, которыми неминуемо сопровождается это исследование. Р’ отделении СЌРЅРґРѕСЃРєРѕРїРёРё РќРњР�Р¦ РѕРЅРєРѕР»РѕРіРёРё РёРј. Рќ.Рќ.Петрова для выполнения ларингоскопии Рё Р±СЂРѕРЅС…РѕСЃРєРѕРїРёРё применяется цифровая видеосистема Olympus EVIS Exera III СЃ РіРёР±РєРёРј видеоэндоскопом, диаметр которого составляет РЅРµ более 5 РјРј. Это позволяет безопасно выполнить полноценный осмотр даже наиболее труднодоступных участков гортани РїСЂРё минимальных негативных ощущениях Сѓ пациента, Р° также произвести прицельную Р±РёРѕРїСЃРёСЋ опухоли, необходимую для постановки диагноза. 

Показания для проведения плановой бронхоскопии:

  • Подозрение РЅР° опухоль трахеи Рё Р±СЂРѕРЅС…РѕРІ
  • Кровохарканье
  • Подозрение РЅР° наличие РёРЅРѕСЂРѕРґРЅРѕРіРѕ тела РІ просвете дыхательных путей
  • Ожоги нижних дыхательных путей
  • Пневмония СЃ затяжным течением, рецидивирующие пневмонии
  • Деструктивная/аспирационная пневмония, абсцесс легкого
  • Хронические заболевания Р±СЂРѕРЅС…РѕРІ Рё легких невыясненной причины
  • Признаки диссеминированных патологических процессов РЅР° рентгене (мелких очагов, РєРёСЃС‚, полостей)
  • Длительная одышка (РїСЂРё исключении бронхиальной астмы Рё сердечной недостаточности)
  • Немотивированный кашель, продолжающийся свыше 1 месяца

Противопоказания к проведению исследования:

В настоящее время врачи снижают количество противопоказаний к бронхоскопии. Но при некоторых патологиях обследование может принести больше вреда, чем пользы.

  • Обострение хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) Рё бронхиальной астмы (проведение процедуры РІ этот момент может усилить спазм Р±СЂРѕРЅС…РѕРІ Рё усугубить состояние больного).
  • Р�нфаркт миокарда Рё инсульт, перенесенные менее 4 недель назад (стресс Рё спазм СЃРѕСЃСѓРґРѕРІ Рё некоторая нехватка кислорода РІРѕ время процедуры РјРѕРіСѓС‚ вызвать повторный случай нарушения кровообращения).
  • Неконтролируемая аритмия
  • Выраженные нарушения свертываемости РєСЂРѕРІРё (тромбоцитопения менее 20000)
  • Аневризма аорты
  • Психические заболевания, такие как шизофрения Рё эпилепсия (стресс Рё снижение концентрации кислорода РІ РєСЂРѕРІРё РјРѕРіСѓС‚ спровоцировать приступ СЃСѓРґРѕСЂРѕРі)

Подготовка к исследованию

  • Р�сследование РїСЂРѕРІРѕРґСЏС‚ строго натощак, полностью исключается прием пищи Р·Р° 8-10 часов Рё жидкости Р·Р° 4–6 часов РґРѕ начала процедуры. Вечером накануне исследования (РґРѕ 18:00) — лёгкий ужин. Р’ день исследования РѕС‚ курения следует воздержаться.
  • Отменить пероральные антикоагулянты (препараты для разжижения РєСЂРѕРІРё) накануне исследования, пауза Рї/Рє введения гепарина Р·Р° 4-6 часов РґРѕ процедуры.
  • РќР° обследование РїСЂРё себе необходимо иметь амбулаторную карту, результаты РљРў РіСЂСѓРґРЅРѕР№ клетки или описание рентгенограммы легких, полотенце (так как после процедуры возможно непродолжительное кровохарканье). Если Р’С‹ страдаете бронхиальной астмой, то РЅРµ забудьте ингалятор.
  • Р’Рѕ время предварительной беседы сообщите врачу РѕР± аллергии РЅР° медикаменты (особенно если есть аллергия РЅР° обезболивающие препараты) Рё имеющихся Сѓ Вас хронических заболеваниях (бронхиальная астма, сердечная недостаточность).

�сследование проводят в положении сидя. При этом нельзя вытягивать вперед голову и выгибать грудную клетку, чтобы аппарат не травмировал слизистую дыхательных путей. С целью местной анестезии непосредственно перед исследованием проводится обработка носовой и ротовой полости 10% Лидокаин-спреем. Он вызывает онемение неба, чувство комка в горле, легкую заложенность носа. Анестезия помогает подавить кашлевой и рвотный рефлекс. В процессе исследования анестетиком поэтапно орошается слизистая гортани, голосовых связок, трахеи и бронхов. Вопреки тревожным ожиданиям большинства пациентов, во время бронхоскопии они совершенно не чувствуют боли.

Трубка бронхоскопа имеет очень маленький диаметр, поэтому дыханию обследуемого она не мешает. Во время продвижения трубки по дыхательным путям в них может ощущаться легкое давление, но выраженного дискомфорта Вы при этом не испытываете. Чтобы снизить рвотный рефлекс в момент введения бронхоскопа, рекомендуем Вам дышать поверхностно и как можно чаще.

После процедуры чувство онемения остается на протяжении получаса. Не рекомендуется курить и принимать пищу на протяжении 2-х часов после завершения процедуры.

Процедура бронхоскопии, выполненная на современном цифровом оборудовании, сопровождается фиксацией полученного материала в виде фото– или видеозаписи, что позволяет проследить изменения состояния слизистой органов в динамике.

О результатах исследования Вам сообщит врач–эндоскопист сразу же после обследования, результаты цитологического исследования будут готовы через 3-4 дня, морфологическое заключение будет готово через 8–12 дней

Дополнительные диагностические и лечебные манипуляции во время бронхоскопии:

  • Биопсия слизистой оболочки/новообразования

Важной составной частью диагностической бронхоскопии и ларингоскопии является биопсия. Она выполняется для морфологической верификации процесса и определения его распространенности по бронхиальному дереву. Взятие материала для цитологического и гистологического исследований выполняется несколькими способами, каждый из которых имеет свои показания. Наиболее часто биопсию производят с помошью биопсийных щипцов либо щетки-скарификатора (браш-биопсия). Материал помещают в одноразовый маркированный контейнер, а в случае браш-биопсии – на предметное стекло. Процедура безболезненна для пациента.

  • Смыв СЃРѕ стенок Р±СЂРѕРЅС…РѕРІ

Материал для бактериологического и цитологического исследований (с целью обнаружения атипичных клеток при периферическом раке легкого, патогенной флоры при пневмониях и бронхитах, а также выявления микобактерии туберкулеза) получают со стенок и просвета бронхов. Если содержимое бронхов скудное, то в начале через канал эндоскопа в просвет бронхов вводят небольшой объем (20-40 мл) изотонического раствора натрия хлорида, а затем аспирируют раствор, смешанный с бронхиальным содержимым, в одноразовый стерильный контейнер.

  • Бронхоальвеолярный лаваж

Бронхоальвеолярный лаваж представляет собой дополнительное исследование для установления характера легочного заболевания, при котором в просвет бронхов мелкого калибра вводится значительный объем изотонического раствора хлорида натрия (порядка 120-240 мл). При этом в получаемой при аспирации лаважной жидкости присутствуют клетки не только из просвета самых мелких бронхов, но и альвеол. Диагностический бронхоальвеолярный лаваж показан пациентам, у которых при рентгенографии органов грудной полости обнаружены неясные изменения в легких, а также диффузные изменения. Диффузные интерстициальные заболевания легких (саркоидоз, аллергический альвеолит, идиопатический фиброз, гистиоцитоз X, пневмокониозы, коллагенозы, облитерирующий бронхиолит) представляют наибольшую трудность для клиницистов, так как их этиология часто неизвестна.

Неясные изменения могут быть инфекционной, неинфекционной, злокачественной этиологии. Даже в тех случаях, когда лаваж не является диагностическим, по результатам его можно предположить диагноз, и тогда внимание врача будет сфокусировано на нужных дальнейших исследованиях. Например, даже в нормальной лаважной жидкости высока вероятность обнаружения различных нарушений. В дальнейшем бронхоальвеолярный лаваж потенциально используется в установлении степени активности заболевания, для определения прогноза и необходимой терапии.

  • Санация трахеобронхиального дерева

Санация трахеобронхиального дерева - это лечебная мера, позволяющая устранить скопление слизи на пораженных бронхах. Основными задачами санационной бронхоскопии являются воздействие на характер секрета слизистых желез, улучшение дренажной функции бронхов за счет удаления секрета, проведение противовоспалительной терапии. Однократные курсы лечебной санационной бронхоскопии эффективны при пневмонии, нагноившейся кисте легкого, абсцессе легкого, а при хронической обструктивной болезни легких, хроническом обструктивном бронхите, бронхоэктазах, муковисцидозе необходимо многократное курсовое лечение.

Какие могут быть осложнения?

Как правило, данное исследование хорошо переносится пациентами, но иногда возникают потеря или охриплость голоса, боль в горле, а в случае биопсии может наблюдаться кровохарканье. Эти явления носят временный характер. Вас должны насторожить длительное кровохарканье, интенсивная неослабевающая боль в груди, появление отёка на лице и вокруг шеи, тошнота и рвота, а также повышение температуры тела и озноб. При появлении указанных симптомов немедленно обратитесь к врачу.

Прохождение процедур бронхоскопии и ларингоскопии в нашем центре возможно только после предварительной записи в регистрационном журнале (см. раздел Контакты), при наличии на руках результатов КТ грудной клетки или описания рентгенограммы легких.

Бронхоскопия и ларингоскопия выполняются �СКЛЮЧ�ТЕЛЬНО под местной анестезией.

На амбулаторном этапе процедура выполняется на платной основе. Оплатить исследование можно в регистратуре поликлиники центра на 1-м этаже.

Направление от других специалистов для прохождения исследования не требуется.

www.niioncologii.ru

Санационная бронхоскопия

Среди всех эндоскопических методов исследования бронхоскопия давно занимает особое место, являясь не только одним из первых диагностических методов, но и важнейшим и эффективным способом лечения больных хроническими воспалительными и нагноительными заболеваниями легких. Последовательная разработка прямых методов исследования гортани, трахеи и бронхов началась с момента внедрения прямой ларингоскопии в 1884 г. Kirstein. На основании углубленных анатомических исследований Killian доказал, что бронхи, имеющие плотный хрящевой скелет, менее ранимы при эндоскопии, чем мягкие стенки пищевода. Вместе со своими учениками Brunnings и Eicken Killian изобрел упрощенный бронхоскопический прибор, который был в дальнейшем значительно усовершенствован. Кроме того, ими была детально разработана техника и методика бронхоскопии (цит. по Еловой М. Я. ). Первым бронхоскопическим вмешательством Киллиана было извлечение инородного тела (куска кости) в 1897 г. В 1904 г. Jackson написал первую монографию о трахеобронхоскопии, в которой он называет Killian отцом бронхоскопии. Термин «бронхоскопия» также предложил Killian. На основании обобщения литературных данных и собственных наблюдений автор подчеркивает роль бронхоскопии в распознавании и извлечении инородных тел из трахеи и бронхов. В 1911 г. В. Д. Соколов на основании собственных наблюдений привел данные об успешном применении бронхоскопии при лечении больных абсцессом легкого.

В 1924-1926 г. г. М. Ф. Цитович, В. К. Трутнев, А. Г. Лихачев и др. также опубликовали работы по применению бронхоскопии с лечебной целью при различных заболеваниях бронхов и легких (цит. по Еловой М. М. ). Таким образом, приоритет внедрения бронхоскопии в клинику внутренних болезней принадлежит русским врачам.

Как показал многолетний опыт применения эндоскопии в пульмонологии - единичные курсы лечебных бронхоскопий эффективны при пневмонии, абсцедирующей пневмонии или абсцессе легкого, а при обструктивной болезни легких необходимо проводить лечебные бронхоскопии курсами. Еще в 1956 г. Soulas и Mounier-Kuhn разделили курс лечебной бронхоскопии на 3 этапа. Первый этап - пробное лечение, второй этап - лечение для закрепления, третий этап - лечение для поддержания.

Основными лекарственными веществами, которые используют во время лечебных бронхоскопий, являются антисептики, антибиотики, муколитики и иммуномодуляторы.

Самым лучшим из антисептиков была признана фурагина калиевая соль - один из наиболее распространенных препаратов нитрофуранового ряда. Готовят 0, 1% раствор фурагина калиевой соли на изотоническом растворе хлорида натрия. Диоксидин - антисептик, производное хиноксолина, оказывает выраженное антибактериальное действие. Готовят 0, 1% или 0, 2% раствор диоксидина на 2% растворе гидрокарбоната натрия. Санирующий раствор готовят непосредственно перед употреблением. Перед введением в бронхиальное дерево его обязательно подогревают до температуры 36-37°. На одну санацию расходуют от 60 до 140 мл санирующей смеси.

Санационную бронхоскопию начинают с удаления содержимого из трахеобронхиального дерева с помощью отсоса. После этого промывают наиболее пораженные бронхи раствором антисептика. Одномоментно вводят не более 20 мл санирующей смеси с последующей аспирацией ее с помощью отсоса. Лечебную бронхоскопию заканчивают введением муколитика и/или антибиотика.

Слизь, вырабатываемая бронхиальными клетками, состоит из гликопротеидов, сульфомуцинов и воды; она содержит большое количество сульфгидрильных групп, способных формировать связи друг с другом с образованием трехмерной мукоидной структуры. Эти связи, называемые «дисульфидными мостиками», очень прочны и могут быть разорваны только восстановителями.

При патологических состояниях формируется повышенное количество дисульфидных мостиков, что приводит к увеличению вязкости и эластичности бронхиального секрета и повышает риск развития инфекции в скоплениях секрета. Впоследствии образуется гнойная мокрота.

В числе первых лекарственных средств, влияющих на реологические свойства бронхиального секрета, применяли ферментные препараты - трипсин, химотрипсин, рибонуклеазу, дезоксирибонуклеазу. Препараты вводили в виде ингаляций или эндобронхиальных инсталляций. Обычно значительное разжижение мокроты и улучшение ее отхождения наблюдалось к 5 - 7-му дню лечения, курс составлял 10-15 дней. В настоящее время применение протеолитических ферментов, особенно в лечении

больных хронической обструктивной болезнью легких, представляется нецелесообразным вследствие возможного развития бронхоспазма вплоть до астматического статуса, увеличения склонности к кровохарканью, аллергическим реакциям и усилению деструкции межальвеолярных перегородок при дефиците альфа 1-антитрипсина.

В настоящее время при заболеваниях органов дыхания, сопровождающихся образованием очень вязкой, трудно отделяемой мокроты слизисто-гнойного или гнойного характера, применяются лекарственные средства, известные как муколитики или бронхосекретолитические препараты.

Одним из наиболее эффективных препаратов этой группы является N-ацетилцистеин (флуимуцил) - это N-ацетиловое производное естественной аминокислоты L-ацетилцистеина. Флуимуцил - это препарат, оказывающий прямое муколитическое действие; он воздействует на образование слизи путем разрыва дисульфидных мостиков макромолекул мукопротеина, присутствующих в бронхиальном секрете. Это фармакологическое действие связано с наличием в молекуле флуимуцила свободной сульфгидрильной группы, делающей его биологически активным препаратом. В результате воздействия флуимуцила образуются молекулы меньшего молекулярного веса, и происходит разжижение слизи, поскольку препарат уменьшает ее вязкость. Воздействие флуимуцила на вязкость и эластичность слизи оценивалась in vitro на материале трахеобронхиального секрета животных, а также в исследованиях больных различными заболеваниями легких с применением различных методов. Эти исследования показали, что флуимуцил эффективно уменьшает вязкость и эластичность слизи, причем существует взаимосвязь между дозой препарата и интервалом времени, предшествующим реакции. Постепенное повышение концентрации флуимуцила приводит к более выраженному и быстрому уменьшению вязкости. Исследования с применением муциновых моделей выявили постепенное уменьшение вязкости и эластичности слизи при введении возрастающих концентраций флуимуцила. Активность ресничек эпителия дыхательных путей зависит от степени вязкости секрета, покрывающего эпителий. Оптимальная вязкость в сочетании с адекватной подвижностью ресничек способствуют правильной и эффективной элиминации слизи.

Исследования, проведенные на животных, показали, что флуимуцил повышает мукоцилиарную активность. Это благоприятное воздействие на мукоцилиарный транспорт объясняется улучшением деятельности ресничек и приводит к более эффективной элиминации слизи и меньшей степени ее адгезии к эпителию.

Лечение флуимуцилом приводит к значительному снижению активности эластазы - как в бронхоальвеолярном секрете, так и в плазме крови - что свидетельствует о способности данного препарата предотвращать разрушение легочного эластина, обусловленное хроническим воспалительным процессом.

Передача окислительно-восстановительных сигналов - это часть основных механизмов воспаления, например, индукции цитокинов, пролиферации, апоптоза и генной регуляции с целью защиты клеток. Оксиданты действуют как медиаторы передачи сигналов. Было показано, что тиолосодержащие восстанавливающие агенты, в том числе флуимуцил, подавляют активацию NFkB, контролирующего клеточные гены, ответственные за внутриклеточные адгезионные молекулы в интактных клетках. Кроме того, было показано, что флуимуцил подавляет экспрессию молекулы адгезии-1 клеток сосудов (VCAM-1) в эндотелиальных клетках человека.

Увеличивается количество данных, показывающих, что оксидативный стресс играет важную роль в развитии различных заболеваний человека. Источник стресса может быть внутренним (например, активированные клетки воспаления, клетки с окислительно-восстановительным циклом ксенобиотиков) или внешним (например, табакокурение).

Флуимуцил может оказывать прямой антиоксидантный эффект благодаря тому, что он является носителем свободной тиольной группы, способной взаимодействовать с электрофильными группами свободных радикалов кислорода (реактивных кислородных частиц - РКЧ), Взаимодействие с РКЧ приводит к промежуточному образованию тиольных радикалов; основным клеточным продуктом является дисульфид флуимуцила. Флуимуцил оказывает непрямое антиоксидантное воздействие, связанное с тем, что он является предшественником глютатиона и защищает эпителий дыхательных путей от агрессивного воздействия токсичных веществ, предотвращая, таким образом, повреждения легочной ткани. Глютатион - это трипептид, состоящий из глютаминовой кислоты, цистеина и глицина. Этот трипептид является основным фактором защиты от воздействия внутренних токсических агентов (связанных, например, с аэробным дыханием клеток и обменом веществ в фагоцитах) и внешних агентов (например, окиси азота, окиси серы и других компонентов табачного дыма, а также веществ, загрязняющих воздух). Сульфгидрильная группа цистеина оказывает нейтрализующее воздействие на эти агенты. Токсические агенты вызывают поражения любых тканей, однако эпителий бронхов и альвеол легких в связи с его расположением, анатомией и физиологией особенно склонен к возникновению поражений, вызываемых токсическими веществами.

Существует ряд заболеваний (острый респираторный дистресс-синдром, ХОБЛ, рак легкого, интерстициальные заболевания легких, муковисцидоз, бронхиальная астма), при которых на поверхности эпителия дыхательных путей присутствует избыток токсических агентов, приводящий к нарушению равновесия между глютатионом и токсическими агентами в сторону уменьшения количества глютатиона. В этих случаях развивается поражение эпителия дыхательных путей, называемое «оксидативным стрессом». Считается, что оксидативный стресс играет важную роль в патогенезе различных заболеваний легких. Нарушение равновесия между оксидантами и антиоксидантами обусловлено повышенным количеством оксидантов и/или недостаточностью антиоксидантной системы. РКЧ присутствуют в легких в норме и играют важнейшую роль в их функционировании. Кроме того, в легких имеется развитая система внутри- и внеклеточных антиоксидантов. Глютатион синтезируется преимущественно в печени (выполняющей роль депо глютатиона) и в легких, однако он распределяется во всем организме. Синтез осуществляется в цитоплазме клетки в два отдельных ферментативных этапа. На первом этапе осуществляется соединение глютаминовой кислоты и цистеина под воздействием гамма-глютамилцистеинсинтетазы, а на втором этапе - добавление глицина к дипептиду гамма-глютамилцистеину под действием глютатионсинтетазы с образованием глютатиона. Флуимуцил выполняет роль предшественника глютатиона, поскольку он легко проникает в клетки и легко подвергается деацилированию с образованием цистеина. Наличие аминокислот для использования в синтезе глютатиона является основным фактором регуляции синтеза глютатиона. Цистеин содержится в клетках в меньшем количестве по сравнению с глютаминовой кислотой и с глицином. Таким образом, синтез глютатиона зависит от наличия цистеина. Уровень глютатиона можно повысить путем дополнительного введения цистеина. Однако возможность введения активной формы цистеина - L-ацетилцистеина - отсутствует из-за низкого уровня всасывания в кишечнике, низкого уровня растворимости в воде и быстрого преобразования в процессе обмена веществ в печени.

Эти недостатки преодолеваются при использовании флуимуцила, в котором радикал ацетил соединен с аминогруппой. Таким образом, появляется возможность вводить такое количество цистеина, которое необходимо для поддержания адекватного уровня глютатиона в легких.

Во время лечебной бронхоскопии применяют 2 мл 5% раствора флуимуцила (N-ацетилцистеина), который вводят в бронхиальное дерево в конце санации. Действие препарата начинается через 30 мин после введения и сохраняется до 2 - 4 ч. При этом происходит разжижение мокроты, она легче отходит и в большем количестве, чем до санации, поэтому создается впечатление о значительном увеличении объема мокроты. На самом деле флуимуцил не стимулирует выработку секрета, а лишь разжижает его. Флуимуцил обладает слабым запахом сероводорода, поэтому его нужно с осторожностью применять у больных бронхиальной астмой из-за опасности развития бронхоспазма, однако, за более чем 5-ти летний опыт использования препарата не отмечалось подобного осложнения. Флуимуцил при инстилляциях не следует смешивать с антибиотиками, так как при этом происходит взаимная инактивация препаратов. Поэтому, например одна из фирм (фирма Zambon) выпустила уникальный препарат - флуимуцил антибиотик ИТ, который состоит из антибиотика тиамфеникола и N-ацетилцистеина. Препарат обладает широким спектром антибактериальной активности. Он активен в отношении многих штаммов устойчивых к беталактамным антибиотикам, в отношении внутриклеточных возбудителей (Legionella, Chlamidia, micoplasma), а также в отношении штаммов Staphylococcus aureus VISA и многих устойчивых штаммов S. Aureus. Еще одним преимуществом антибиотика является его высокая биологическая доступность и высокий коэффициент проникновения в легочную ткань. Другой важной особенностью является то, что он единственный антибиотик в классе хлорамфениколов, не имеющий гематологической токсичности. Таким образом, флуимуцил антибиотик ИТ остается среди антибиотиков первого выбора в терапии респираторных инфекций. Антибиотик вводят в конце санационной бронхоскопии в количестве 500 мг, разведя его предварительно в 5 мл воды для инъекций.

Отсюда следует, что бронхоскопия с самого начала своего существования стала важнейшим лечебно-оперативным эндоскопическим методом у больных с заболеваниями бронхо-легочной системы.

Статья добавлена 5 апреля 2016 г.

Page 2

Ангионевротический отек

Применение логопедического массажа в работе по восстановлению пациентов...

Еда и мозг

Как нужно правильно питаться, чтобы сохранить когнитивный потенциал на долгие годы? Этот вопрос волнует как пациентов, так и врачей.

Танцы и интеллект

Все больше появляется исследований,демонстрирующих положительное влияние танцев на поддержание и развитие интеллекта

Терапия легкой ЧМТ

Учитывая, что первичная профилактика ЧМТ практически невозможна, целесообразно направить усилия врачебного сообщества на повышение эффективности терапии...

Осложнения легкой ЧМТ

Иногда считают, что легкая ЧМТ без лечения пройдет через 7 дней, а с лечением через 1 неделю. Это глубоко ошибочное мнение.

Электрическая дефибрилляция сердца

Схема экстренной вакцинопрофилактики бешенства

Советы колостомированным больным

volynka.ru

Методики санации бронхиального дерева

К санации бронхиального дерева нужно подходить комплексно. Существует несколько методов санации:

· Лечебная бронхоскопия.

· Эндобронхиальное вливание.

· Ингаляционный.

· Постуральный дренаж.

1. Бронхоскопия с лечебной целью. Лечебная бронхоскопия на современном этапе является основным методом санации бронхиального дерева, так как имеет ряд преимуществ перед другими методами. В ходе процедуры последовательно осуществляются аспирация бронхиального содержимого и введение лекарственных веществ, оказывающих непосредственное воздействие на микрофлору бронхов и разжижающих мокроту, облегчая ее отхаркивание. Бронхоскопию с лечебной целью следует проводить лишь в тех случаях, когда консервативная терапия оказывается малоэффективной, т. е. на той стадии лечения, когда продукция слизи превышает эвакуаторные возможности дыхательных путей, что ведет к обтурации бронхов, а затем к инфицированию и нагноению в них.

Лечебная бронхоскопия может быть выполнена фибробронхоскопом (рис. 1) как под местным, так и под общим обезболиванием. Для санации бронхиального дерева у взрослых чаще применяют фибробронхоскопию (ФБС) под местной анестезией. Она проводится в бронхоскопическом кабинете, но может быть выполнена и в других помещениях, в том числе при тяжелом состоянии больного непосредственно в палате.

 
 

Рис. 1. Бронхоскоп

Осмотр и санацию бронхов обычно начинают с той стороны, где патология предположительно менее выражена, и завершают зоной основного поражения. Туалет бронхиального дерева включает тщательную последовательную аспирацию содержимого из долевых и сегментарных ветвей, промывание их индифферентным или антисептическим раствором, введение лекарственных веществ.

Для санации одиночных полостей распада или ограниченных очагов воспаления в легком может быть использована лечебная катетеризация бронхов, выполняемая во время бронхоскопии или как самостоятельный метод. Под контролем ФБС можно производить микротрахеоцентез, в ходе которого тонкий катетер вводится в трахеобронхиальное дерево чрескожно для длительной и частой (2-4 раза в сутки) инстилляции лекарственных веществ.

Выбор лекарственных средств для эндобронхиального введения зависит от характера воспалительного процесса, их можно разделить на следующие группы [2]:

· Антимикробные препараты. Эндобронхиальное введение способствует созданию высоких концентраций антибиотика непосредственно в очаге поражения при сравнительно низком содержании его в крови, что уменьшает возможность развития токсических реакций. При этом другие пути введения сохраняют свое значение, то есть используется комбинированное введение антибиотиков с учетом совместимости препаратов.

До начала лечения проводится забор мокроты для бактериологического исследования, затем – аспирация секрета с последующим промыванием бронхов. Выбор антибиотика зависит от чувствительности микробной флоры. Для лечебной бронхоскопии применяют гентамицин по 160 мг, цепорин по 0,5 г, линкомицин по 0,5 г, полимиксин М по 0,25 г и другие антибиотики. Эти же антибиотики в указанных выше дозах используются при других способах эндобронхиального введения.

При тяжелом течении заболевания, осложненного бронхоэктазами, и при наличии гнойного бронхита наиболее эффективен комплексный метод санации бронхиального дерева. При этом периодически (примерно один раз в неделю) проводят бронхоскопическую санацию, а в перерывах между бронхоскопиями через день вводят антибиотик эндотрахеально через резиновый катетер. Ингаляционную терапию проводят в дни, свободные от бронхоскопий и эндобронхиальных санаций через катетер. Число бронхоскопий при различных заболеваниях колеблется от 3-4 до 11-12.

· Антисептические средства. Помимо антибиотиков для эндобронхиального введения в качестве основного действующего вещества используют 5-10 мл 1% раствора диоксидина, раствора фурацилина 1:5000, 0,1% раствора фурагина. Кроме того, антисептические растворы применяют для промывания бронхов перед введением других лекарственных препаратов. Данная процедура проводится путем повторных инстилляций по 10-15 мл с последующей аспирацией. Общее количество вводимой жидкости может колебаться от 40 до 100 мл в зависимости от количества мокроты.

· Муколитики используют для понижения вязкости бронхиального секрета. Для эндобронхиального введения применяют трипсин, химотрипсин, РНКазу, ДНКазу в количестве 25-50 ЕД. Перед инстилляцией ферменты растворяют в 3 мл изотонического раствора натрия хлорида. Протеолитические ферменты обладают также противовоспалительными свойствами, повышают чувствительность микрофлоры к антибиотикам.

Выраженное муколитическое влияние оказывает ацетилцистеин. Эндобронхиально вводят 5-10% раствор в количестве 3-10 мл.

· Бронхолитики. В настоящее время применяют три основные группы бронхолитиков: адреномиметики, холинолитики и метилксантины. Эндобронхиально чаще инстиллируют 1 мл 5% раствора эфедрина, 5-10 мл 2,4% раствора эуфилина.

2. Эндобронхиальное введение с помощью резинового катетера (катетера Нелатона).

Этот метод особенно рекомендуется при осложнении заболевания бронхоэктазами и наличии распространенного гнойного бронхита [2]. Процедура проводится под местной анестезией. Первый этап - в положении сидя проводится анестезия носа, носоглотки (до голосовой щели) 0,5% раствором дикаина. При этом больной должен правильно дышать: вдох совершать носом, выдох ртом. При вдохе в ноздрю, имеющую лучшую проходимость, вначале закапывают, а затем вливают полной пипеткой 0,5% раствор дикаина, который равномерно распределяется по слизистой оболочке и достигает голосовой щели. Через 5-7 мин, когда наступает анестезия (это определяется по ощущению неловкости в горле), катетер через соответствующую ноздрю продвигают до голосовой щели, а затем на глубоком вдохе проталкивают его через голосовую щель в трахею. Это определяется по появлению осиплости голоса. В трахею вливают 3-5 мл смеси, состоящей из 1-2 мл 0,5% раствора дикаина и 2-3 мл 10% раствора новокаина. После этого кашель проходит. Вначале проводят промывание бронхов, для этого через катетер вводят 10-12 мл физиологического раствора или 3 % раствор соды, раствора фурацилина 1:5000, 0,1 % раствора фурагина. После этого производят аспирацию бронхиального содержимого при помощи электроотсоса. Такое промывание бронхов выполняют до 8-10 раз и более. При двустороннем процессе промывание бронхов проводят последовательно с обеих сторон. Процедуру завершают заливкой антибиотика. Введение повторяют через день, на курс лечения – 8-12 процедур.

3. Ингаляционный метод. Предпочтительной ингаляционной техникой является использование небулайзера (рис. 2): не требуется выполнения форсированных инспираторных маневров, обеспечивается хорошая координация вдоха больного с высвобождением препарата, достигается более значительное поступление лекарственного вещества в дыхательные пути [1, 3]. Кроме того, более длительная ингаляция при применении небулайзера (около 10-12 мин) гарантирует бόльшую эффективность препарата, так как успешнее преодолевается барьер, создаваемый мокротой, между лекарственным веществом и рецепторами. Сочетание небулайзера и компрессора имеет ряд преимуществ перед ультразвуковым ингалятором. При использовании небулайзера достигается лучшая дисперсия, при которой ингалируемый препарат проникает в более мелкие дыхательные пути; кроме того, ультразвуковой ингалятор несколько нагревает препарат, что может изменить свойства антибиотика.

 
 

Рис. 2. Небулайзер

Для ингаляций применяют антибиотики, муколитики, бронхолитики, антисептики и др. Ингаляции аэрозолей антибиотиков проводят 2 раза в сутки в течение 10-12 дней. Чаще используются ежедневные ингаляции гентамицина в дозе 80-160 мг/сут и специальной бессульфатной формы тобрамицина в больших дозах (300 мг 2 раза в сутки), что позволяет достичь максимальных концентраций препарата в мокроте.

В качестве муколитиков обычно используют N-ацетилцистеин (АЦЦ, мукосолвин) и амброксол (лазолван). АЦЦ обычно назначают по 300-400 мг 2-3 раза в сутки, амброксол — по 30 мг 3 раза в сутки.

Небулайзеры дают возможность ингалировать одномоментно большие дозы бронхолитиков. Обычно применяют β2-агонисты и холинолитики. Из β2-агонистов лучше изучены эффекты сальбутамола (вентолина) и фенотерола (беротека). Однократная доза сальбутамола для небулизации 2,5-5 мг, фенотерола – 0,5-0,75 мг, кратность ингаляций до 4 раз в сутки. Единственным доступным антихолинергическим препаратом для небулизации на сегодняшний день остается ипратропиума бромид (атровент). Обычная ингаляционная доза при назначении препарата через небулайзер – 0,5 мг каждые 6-8 часов.

4. Постуральный (позиционный) дренаж. При проведении постурального дренажа больной принимает такое положение, которое обеспечивает отделение секрета из поражённых бронхов. Так, при наиболее частой локализации бронхоэктазов в базальных сегментах больной в положении на животе свешивает с кровати головной конец туловища под углом 40-45 %. Эффективность постурального дренажа значительно возрастает при одновременном назначении отхаркивающих средств и муколитиков, дыхательной гимнастики и массажа грудной клетки. Процедура проводится не менее 2-3 раз в сутки [2].

Альтернативой традиционному постуральному дренажу является недавно предложенный метод высокочастотных компрессий (осцилляций) грудной клетки с помощью специальных аппаратов.

Литература

1. Авдеев С. Н. Использование небулайзеров в клинической практике //Русский медицинский журнал. - 2001. - №5. - С. 189-196.

2. Саперов В. Н. Практическая пульмонология: Учеб. пособие / В. Н. Саперов, И. И. Андреева, Г. Г. Мусалимова. - Чебоксары: Изд-во Чуваш. ун-та, 2006. - 658 с.

3. Смирнова М. С., Кузнецов А. Н., Меньков Н. В. Ингаляционная терапия в пульмонологии: Учебное пособие. - Нижний Новгород: Из-во Нижегородской государственной медицинской академии, 2003. 102 с.

mylektsii.ru

Санация бронхиального дерева

Санация бронхиального дерева наиболее эффективна в лечении бронхоэктатической болезни. Методы санации принято делить на пассивные, к которым относят постуральный (позиционный) дренаж и отхаркивающие средства, и активные, заключающиеся в аспирации содержимого бронхов, их промывании (лаваж) и последующем введении в бронхи лекарственных веществ [Стручков В. И., Лохвицкий С. В., 1972].

Обязательным надо считать позиционный дренаж бронхиального дерева, который проводится в строгом соответствии с локализацией бронхоэктазов. При базальных бронхоэктазах секрет из бронхов удаляют путем перевешивания туловища через край кровати или значительного поднятия ножного конца кровати; при локализации бронхоэктазов в IV и V сегментах — лежа на спине с опущенным головным концом кровати и с подложенной под больной бок подушкой [Crofton J., Douglas А., 1974].

Постуральный дренаж обязательно проводят больным бронхоэктатической болезнью по крайней мере 2 раза в день (утром после сна и вечером перед сном). Во время же обострения болезни дренаж следует использовать многократно, каждый раз до возможно полного освобождения бронхиального дерева от содержимого. Эффект постурального дренажа может быть усилен назначением отхаркивающих средств: 3% раствора йодида калия, настоя травы термопсиса (0,6 : 180,0) по 1 столовой ложке каждого раствора 4 — 6 — 8 раз в день; бромгексина или бисольвона в таблетках по 4 — 8 мг 3 раза в день или в виде ингаляций; муковиста в виде аэрозоля по 3 мл 20% раствора и др. Показано, что постуральный дренаж в сочетании с вибромассажем и откашливанием у больных хроническими заболеваниями легких повышает показатель форсированной жизненной емкости легких [Feidman I. et al., 1979]. Активные методы санации бронхов. Подчеркивая значение пассивных методов санации бронхиального дерева, следует, однако, отметить, что выраженное угнетение рефлекса самоочищения бронхов у больных ХНЗЛ и особенно бронхоэктатической болезнью не позволяет рассчитывать на эффективное освобождение бронхиального дерева от его содержимого путем применения лишь этих методов.

Решающее значение приобрели активные, своего рода инвазивные методы дренирования бронхоэктазов и пораженных бронхов — микродренирование трахеи и бронхов (чрескожная микротрахеостома), бронхоскопический дренаж, лаваж бронхиального дерева, эндобронхиальная направленная катетеризация под рентгенологическим контролем с аспирацией содержимого бронхоэктазов и последующим введением антимикробных, противовоспалительных, бронхолитических и других лекарственных средств.

Посмотреть профильные лечебные заведения

www.24farm.ru

Санация бронхиального дерева, выведение гнойного бронхиального содержимого и мокроты

Антибактериальная терапия в период обострения.

Антибактериальная терапия проводится в период обострения заболевания, желательно после бактериологического исследования содержимого бронхов. Предпочтительнее эндобронхиальный способ введения препаратов через бронхоскоп. Используются интратрахеальный, интраларингеальный, ингаляционный способы. Эндобронхиальное введение антибактериальных препаратов сочетают с внутримышечным и внутривенным введением антибиотиков.

Рекомендуются антибиотики широкого спектра действий: пенициллины (ампициллин, амоксиклав), цефалоспорины (цефазол,цеффин), тетрациклины (доксициклин,тетрациклин). Применяются для эндобронхиального введения диоксидин, фурациллин, фурагин.

Санация бронхиального дерева является важнейшим лечебным меропрятием. Ее осуществляют с помощью ингаляций через носовой катетер или при бронхоскопии, вводя лечебные растворы антисептиков (фурациллина, диоксидина), муколитиков (бисольвона, ацетилцистеина).

С целью санации бронхиального дерева применяют позиционный (постуральный)дренаж несколько раз в день. Пациент должен в течение 3 – 5 минут, при необходимости, дольше занимать такое положение, чтобы пораженный сегмент легкого был максимально высоко, тогда в силу тяжести будет идти отток секрета в главные бронхи, а потом через рот. Так, при локализации бронхоэктазов в средней или нижних долях положение пациента должно быть на боку, лежа на кушетке с приподнятым ножным концом кушетки на 30 – 40 градусов с наклоном туловища вперед. Если бронхоэктазы находятся в верхних долях, то оптимальным для оттока мокроты является вертикальное положение. Во время этих процедур пациент должен спокойно кашлять, стараясь отхаркивать как можно больше мокроты.

Для более эффективной санации бронхиального дерева проводят ингаляции через небулайзер бронхолитических препаратов, муколитических препаратов (ацетилцистеина, бисольвона) за 10 – 15 минут до проведения постурального дренажа. Можно рекомендовать с этой же целью адекватную гидратацию организма (прием теплого чая, кофе, бульона).мокроты, массаж грудной клетки, отхаркивающие средства.

3. Дезинтоксикационная терапия: изотонический раствор хлорида натрия, 5% раствор глюкозы, гемодез, полиглюкин, одногруппная плазма крови, кровезаменители

4. Иммуномодулирующая терапия: левомизол, тималин, Т-активин.

5. Санация хронических очагов инфекции верхних дыхательных путей:санация полости рта, тщательное лечение хронического тонзиллита, фарингита, заболеваний носовой полости.

Page 2

Абсцесс легкого.

Реабилитация

Вторичная профилактика.

Первичная профилактика.

Хирургическое лечение.

· Предупреждение и лечение тяжелых инфекций бронхов у детей.

· Профилактические прививки против коклюша, кори.

· Улучшение условий жизни, питания.

· Ежегодная вакцинация против гриппа.

· Отказ от вредных привычек.

· Диспансеризация: осмотр терапевта 2-3 раза в год, лабораторно-инструментальные исследования 2 раза в год: анализ крови клинический и биохимический, анализ мочи общий, анализ мокроты общий и на МБТ, флюорография, ЭКГ, по показаниям бронхоскопия, томография. Консультации специалистов: пульмонолога, торакального хирурга, ЛОР-врача, стоматолога, фтизиатра – по показаниям.

· Противорецидивное лечение – 2 раза в год (весной и осенью), реабилитация: ЛФК, санация бронхиального дерева, позиционный дренаж и др.

· Профориентация и рациональное трудоустройство.

· ЛФК, массаж, дыхательная гимнастика, физиотерапия,

· Санаторно – курортное лечение в теплое время года, местные специализированные санатории, курорты Южного берега Крыма.

Абсцесс легкого – тяжелое неспецифическое воспалительное заболевание легких, сопровождающееся гнойным расплавлением пневмонического инфильтрата с образованием одной или нескольких ограниченных полостей в результате воздействия высоковирулентной бактериальной флоры.

Причины развития:

· Осложнение пневмонии - чаще аспирационной, пневмококковой, стафилокковой;

· Механическая обтурация бронхов – инородное тело, бронхогенный рак, стеноз бронхов;

· Инфаркт легкого, ТЭЛА;

· Тромбофлебит глубоких вен голени, таза;

· Остеомиелит;

· Посттравматические изменения при тупых или проникающих травмах грудной клетки;

· Метастазы септических эмболов из внелегочных источников: средостения (инфекционный эндокардит), поддиафрагмальной области (абсцесс печени, поддиафрагмальный абсцесс).

Возбудителями наиболее часто являются:

· Неспорообразующие анаэробы: бактероиды, анаэробные кокки, фузобактерии,

( источник – ротовая полость, желудочное содержимое; путь заражения –

аспирационный);

· Факультативные анаэробы: клебсиелла, протей;

· Грамотрицательные аэробные бактерии: синегнойная палочка, энтеробактерии;

· Золотистый гемолитический стафилококк;

· Вирусы;

· Простейшие (амебы), грибы (актиномицеты);

Предрасполагающие факторы:

· Курение,

· Алкоголизм.

· Челюстно-лицевая травма,

· Хронический бронхит,

· Сахарный диабет,

· Грипп,

· Иммунодефицитное состояние;

· Длительное пребывание на холоде.

Page 3

Механизм развития заболевания.

Абсцесс легкого чаще вызывают неспорообразующие анаэробы (особенно при аспирации). Возбудители проникают в легочную паренхиму через дыхательные пути, реже гематогенно, лимфогенно, путем распространения с соседних органов и тканей. Источником инфекции часто являются ротовая полость и носоглотка. Большую роль играет аспирация инфицированной слизи и слюны из носоглотки, а также желудочного содержимого. Абсцессы могут возникать при закрытых травмах (ушибы, сдавления, сотрясения) и проникающих ранениях грудной клетки. Важнейшим патогенетическим фактором является снижение функции общего иммунитета и местной бронхопульмональной защиты.

Первоначально наблюдается ограниченная воспалительная инфильтрация с гнойным расплавлением легочной ткани с образованием полости распада, окруженной грануляционным валом. В последующем (через 2 – 3 недели) наступает прорыв гнойного очага в бронх; при хорошем дренировании стенки полости спадаются с образованием рубца или участка пневмосклероза.

В клинике выделяют три периода:

· 1-ый период инфильтрации (до вскрытия абсцесса)

· 2-ой период вскрытия (прорыва) абсцесса в бронх с образованием полости.

· 3-ий период исхода – выздоровление или переход в хроническое течение.

Первый период- период до вскрытия абсцесса длится от 3 дней до 2 -3 недель, в среднем 7 – 10 дней.

· Начало острое, развивается на фоне тяжелых респираторных заболеваний (грипп, пневмония), при аспирации в бронхи содержимого из-за осложнений в послеоперационном периоде, при тяжелых черепно-мозговых травмах, при эпилептическом припадке, при алкогольном отравлении и др.

· Температура повышается до 39 - 40 градусов, нередко гектического типа, с ознобами и проливным потом,

· Кашель сухой или с небольшим количеством мокроты, часто с неприятным запахом,

· Боли в грудной клетке, усиливающиеся на вдохе,

· Затрудненное дыхание или одышка в связи с невозможностью глубокого вдоха,

· Общая слабость, адинамия, отсутствие аппетита, снижение массы тела.

· Состояние пациента средней тяжести или тяжелое, отмечается бледность кожных покровов, иногда цианотичный румянец на лице, больше выраженный на стороне поражения.

· Пациент занимает вынужденное положение, лежа на больном боку или пассивное положение.

· Отмечаются тахикардия, артериальная гипотония, артралгии

Второй период – после прорыва абсцесса в бронх развивается чаще на второй неделе от начала заболевания.

· Отхождение большого количества гнойной, зловонной мокроты (100 – 500мл) в течение нескольких часов (дней) во время приступа кашля.

· Мокрота при стоянии образует три слоя: верхний – пенистый, средний – жидкий, нижний – плотный с остатками распадающейся ткани.

· Постепенно по мере отхождения мокроты состояние пациента улучшается – снижается температура, уменьшается одышка, появляется аппетит.

· Остается умеренный кашель со слизисто-гнойной мокротой,

· Непостоянное повышение температуры до субфебрильных цифр вечером,

· Кровохарканье иногда.

3 период – период исхода.

· При благоприятном течении процесса полость очищается и облитерируется, что приводит к выздоровлению пациента. На месте абсцесса формируется локальный пневмосклероз.

· Абсцесс легкого может приобрести характер хронического заболевания с периодами обострений и более или менее длительных ремиссий. В период обострения, которое возникает 2 – 3 раза в год и обычно длится от 2 недель до 2 месяцев, появляются кашель или он усиливается, увеличивается объем мокроты, она становится гнойной с неприятным запахом, наблюдается субфебрильная лихорадка, симптомы интоксикации, иногда кровохарканье. Возможны похудание, изменение формы концевых фаланг пальцев, ногтей (симптом «барабанные палочки, часовые стекла»), развитие анемии, возможно развитие амилоидоза почек.

Возможные осложнения:

· Прорыв гнойного процесса в плевру – гнойный плеврит (эмпиема), пиопневмоторакс;

· Кровохарканье, легочное кровотечение;

· Гнойный медиастенит и подкожная эмфизема;

· Бактериемия с развитием септического шока.

Обязательные лабораторно – инструментальные исследования:

· Анализ крови клинический: в первом периоде – лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, токсическая зернистость лейкоцитов, значительное ускорение СОЭ (до 40 мм/час), может быть анемия при тяжелом течении; после прорыва в бронх – постепенное уменьшение изменений.

· Рентгенография легких: в первый период – инфильтрация легочной ткани, после прорыва – образование полости с просветлением и горизонтальным уровнем жидкости.

· Анализ мокроты: гнойная мокрота с неприятным запахом, при стоянии разделяется на 2 – 3 слоя, при микроскопии – лейкоциты в большом количестве, эластические волокна, обрывки легочной ткани.

· Анализ мокроты бактериологический для получения культуры возбудителя и его чувствительности к антибиотикам.

· Бронхоскопия: резкая гиперемия и отек слизистой оболочки, сужение просвета бронха, наличие в нем гнойных пробок, сгустков крови, эрозий, грануляций.

Page 4

Лечение.

Цели лечения:

· Оптимальное дренирование очага деструкции;

· Восстановление общего состояния;

· Поддержание качества жизни.

· Обучение пациента: должен получить информацию о характере заболевания, плане лечения, режиме физической активности, диете, наборе продуктов в передачах родственников, правилах пользования системой вызова дежурного медицинского персонала

· Отказ от курения,

· Режимв период лихорадки постельный. Через 3 дня после нормализации температуры – палатный режим.

Медицинская сестра проводит мероприятия по уходу и восстановлению нарушенных потребностей:

· Обеспечение постельного режима с положением Фаулера в постели, помощь в подборе удобного положения для лучшей вентиляции легких. Рекомендуется лежать не менее 4 часов в день на здоровом боку, что улучшает аэрацию легких;

· Ограничение внешних раздражителей (свет, звук);

· Контроль за соблюдением постельного режима;

· Соблюдение температурного режима в палате;

· Регулярное проветривание палаты;

· Контроль за питанием, приемом жидкости, количество жидкости должно соответствовать степени интоксикации. В первый период во время лихорадки рекомендуется давать большое количество жидкости, при отсутствии противопоказаний, до 2,5 – 3 л. Пища в этот период должна быть жидкой или полужидкой, витаминизированной, калорийной, легкоусвояемой.

· Восполнение самоухода при вынужденном ограничении движений (помощь при проведении личной гигиены, при физиологических отправлениях, смене постельного и нательного белья и др.);

· Обеспечение индивидуальной плевательницей, эта посуда должна иметь плотную крышку. Осуществлять контроль за количеством, цветом мокроты, проводить дезинфекцию плевательницы, мокроты пациента.

· Инструктаж и поощрение пациента для откашливания мокроты, поощрение продуктивного кашля.

· Регулярное полоскание полости рта раствором перманганата калия или содовым раствором. Чтобы избегать неприятного гнилостного запаха изо рта

· Обучение пациента дыхательной гимнастике, проведению позиционного дренажа

· Предупреждение развития пролежней

· Осуществление контроля за дыханием, температурой, пульсом, АД, количеством выделяемой мокроты, обращая внимание на ее цвет, объем, запах;

· Проведение оксигенотерапии по назначению врача, соблюдение правил техники безопасности

· Соблюдение правил инфекционной безопасности.

· Осуществление контроля за приемом медикаментов, возможным побочным действием лекарственных препаратов.

· Диета. В первый период назначается стол диетического питания №13, щадящая диета с достаточным количеством витаминов. Пища должна быть полужидкой, питательной, кормить следует небольшими порциями, 5 – 6 раз в день. Рекомендуется при отсутствии противопоказаний употреблять до 2,5 литров жидкости: минеральную воду, отвар шиповника, фруктовые соки, морсы, чай с лимоном.

Во второй период питание должно быть полноценным, содержать в достаточном количестве продукты, богатые белками (до 100 – 120 г в сутки), витаминами группы В, витамином С, А, Е, кальцием, калием, железом. Это - мясо, рыба, яйца, творог, сметана, сливочное масло, сыр, молоко, фрукты, соки, витаминизированные напитки.

Медицинская сестра проводит беседу с пациентом, родственниками в отношении

диеты, набора продуктов в передачах, при необходимости контролирует

соблюдение суточного водного баланса, взвешивает пациента 2 раза в неделю.

Фармакотерапия:

Медицинская сестра объясняет пациенту правила приема лекарственных препаратов, осуществляет контроль за своевременным приемом препаратов, возможными побочными действиями, своевременно информируя врача.

· Антибактериальная терапия антибиотиками широкого спектра действия в достаточно больших дозах с учетов чувствительности возбудителя. Длительность терапии определяется индивидуально.

· Пенициллины: амоксициллин, ампициллин, бензилпенициллин

назначаются внутривенно, внутримышечно;

· Клиндамицин внутривенно, затем в таблетках

· Аминогликозиды: гентамицин, бруламицин назначаются

внутримышечно, внутривенно.

· Фторхинолоны: таривид, ципробай назначаются внутривенно, затем

перорально.

· Дезинтоксикационная терапия: изотонический раствор хлорида натрия, 5% раствор глюкозы, гемодез, полиглюкин, одногруппная плазма крови, кровезаменители;

· Гемособция, плазмаферез;

· Оптимальное дренирование и санация полости абсцесса: постуральный дренаж, лечебная бронхоскопия;

· Муколитические, бронхолитические препараты: бисольвон, ацетилцистеин, эуфиллин;

· Иммунокорргирующие препараты: нативная и антистафилококковая плазма, стафилококковый анатоксин, гамма-глобулины, левомизол, тималин, Т- активин;

· Симптоматическая терапия: жаропонижающие, обезболивающие.

· Оксигенотерапия – при наличии признаков артериальной гипоксемии.

Вторичная профилактика:

· Рациональная терапия острых респираторных заболеваний дыхательных путей, хронического бронхита, пневмонии.

· Санация хронических очагов инфекции

· Профилактика послеоперационных осложнений.

Диспансерное наблюдение, посещение врача не менее 3-4 раз в год.

Page 5

Механизм развития заболевания.

Этиология.

Плевриты.

Плеврит – воспаление плевральных листков с образованием на их поверхности фибрина (фибринозный, сухой плеврит) или скоплением в плевральной полости экссудата различного характера (выпотной, экссудативный плеврит).

Среди стационарных больных терапевтического профиля экссудативный плеврит встречается в 5 – 10% случаев. Более 50 заболеваний сопровождаются плевральными выпотами. Плевриты всегда вторичны, это реакция плевры на основное заболевание.

По этиологии плевриты делят на:

· инфекционные

· неинфекционные.

Возбудители инфекционных плевритов:

· Бактерии ( пневмококк, стрептококк, стафилококк, клебсиелла, гемофильная палочка, синегнойная палочка, бруцеллы и др.);

· Микобактерии туберкулеза;

· Риккетсии; простейшие (амебы);

· Грибки;

· Паразиты (эхинококки и др.);

· Вирусы.

Наиболее часто инфекционные плевриты встречаются при пневмониях различной этиологии и туберкулезе, реже – при абсцессе легкого, брохоэктазах.

Неинфекционные плевриты бывают при заболеваниях:

· Злокачественные опухоли (это может быть первичная опухоль плевры или метастазы);

· Ревматизм, ревматоидный артрит, системная красная волчанка;

· Системные васкулиты;

· Травмы грудной клетки, переломы ребер, операции на грудной клетке;

· Инфаркт миокарда;

· Инфаркт легкого;

· Хроническая почечная недостаточность;

· Острый панкреатит;

· Геморрагические диатезы.

Наиболее часто неинфекционные плевриты встречаются при злокачественных опухолях.

При инфекционных плевритах возбудитель попадает в плевральную полость одним из следующих путей: непосредственно из очагов, расположенных в легочной ткани, лимфогенным, гематогенным путем, либо происходит прямое инфицирование из внешней среды при ранениях, операциях на грудной клетки. В первые сутки развития плеврита наблюдается умеренный выпот в плевральную полость.

Клиническая картина.

Развивается остро, характерны следующие проявления заболевания:

· Боль в грудной клетке, под лопаткой на стороне поражения колющего характера. Боль усиливается при глубоком дыхании, кашле, чихании, громком разговоре, смехе, наклонах тела в здоровую сторону. Боль может быть настолько сильной, что заставляет пациента иногда вскрикивать на высоте вдоха, ограничивать амплитуду дыхательных движений, инстинктивно сдавливать больной бок рукой, туго его бинтовать. Боль уменьшается в положении лежа на больном боку;

· Повышение температуры до субфебрильных цифр;

· Кашель сухой, мучительный;

· Потливость, ознобы по ночам;

· Общая слабость, головная боль, миалгии, артралгии;

· Одышка, дыхание поверхностное;

· Отставание грудной клетки при дыхании на стороне поражения;

· Шум трения плевры при аускультации легких, в ряде случаев и при пальпации;

Течение сухого плеврита, как правило, благоприятное, заканчивается выздоровлением. Длительное рецидивирующее течение характерно для туберкулезного плеврита.

Обязательные лабораторно – инструментальные исследования:

· Анализ крови общий: лейкоцитоз, ускорение СОЭ;

· Анализ крови биохимический: возможно увеличение гамма-глобулинов, серомукоида, сиаловых кислот.

· УЗИ легких: признаки утолщения плевры.

Экссудативный плеврит.

Экссудативный плеврит характеризуется скоплением выпота в плевральной полости.

По характеру выпота экссудативные плевриты подразделяются на:

· Серозный;

· Серозно-фибринозный;

· Гнойный;

· Геморрагический;

· Гнилостный;

· Хилезный;

· Эозинофильный;

· Холестериновый.

Клиническая картина:

· Одышка, дыхание поверхностное, степень одышки зависит от величины выпота и быстроты накопления жидкости;

· Чувство тяжести в грудной клетке;

· Кашель чаще сухой;

· Лихорадка фебрильная или высокая ремитирующая с ознобами при гнойном плеврите;

· Отсутствие лихорадки или значительно менее выраженная и появляющаяся позднее лихорадка при опухолевом плеврите и при сердечной недостаточности;

· Вынужденное положение пациента – предпочитает лежать на больном боку, при очень большом скоплении экссудата занимают полусидячее положение;

· Цианоз, набухание вен шеи;

· Ассиметрия грудной клетки;

· Сглаженность, выбухание межреберных промежутков на стороне поражения;

· Отставание грудной клетки при дыхании на стороне поражения;

· Физические методы исследования позволяют обнаружить выпот в грудной клетке, если его количество превышает 500мл.

Течение экссудативного плеврита до 6 -8 недель, количество экссудата может достигать 6-10 литров, особенно у молодых людей, рассасывание экссудата медленное, у стариков и ослабленных больных экссудат может рассасываться в течение нескольких месяцев. У многих больных после рассасывания экссудата остаются спайки.

Плевральный выпот может быть связан не с воспалительной реакцией плевры, а с нарушением чрезплеврального движения жидкости. Этот выпот носит название гидроторакс, по своему характеру это трассудат. Встречаются при хронической сердечной недостаточности, циррозе печени, кахексии, микседеме и др.

Обязательные лабораторно – инструментальные исследования:

· Анализ крови клинический: нейтрофильный лейкоцитоз, ускорение СОЭ, может быть анемия;

· Анализ крови биохимический: диспротеинемия, повышение содержания серомукоида, сиаловых кислот, гаптоглобина, появление С-реактивного белка;

· Рентгенография грудной клетки: интенсивное гомогенное затемнение с косой верхней границей, идущей книзу и кнутри (линия Эллис – Дамуазо – Соколова), смещение средостения в здоровую сторону;

· УЗИ легких: выявление свободной жидкости в плевральной полости;

· Плевральная пункция, исследование плеврального выпота: оцениваются физические, химические свойства плевральной жидкости, цитологическое, биохимическое, бактериологическое исследование. Плевральный выпот может оказаться экссудатом или транссудатом. Экссудат имеет относительную плотность выше 1018, содержание белка в нем выше 30г/л, холестерина более 6 мг/л, ЛДГ более 200 МЕ/л.

Page 6

Лечение.

Цель лечения

· Полное излечение при инфекционных специфических и неспецифических плевритах, плевритах вследствие травм, при панкреатите, инфаркте легкого, инфаркте миокарда.

· Достижение ремиссии, симптоматического улучшения состояния при плевритах другой этиологии.

· Режим постельный на период лихорадки, затем палатный режим.

Сестра проводит мероприятия по уходу и восстановлению нарушенных

потребностей:

· Обеспечение постельного режима с возвышенным положением,

· Обеспечение периодического лежания на больном боку.

· При экссудативном плеврите, особенно после плевральной пункции,

контроль за физическими нагрузками (медленный подъем с постели,

хождение по палате, лечебная физкультура);

· Контроль за состоянием повязки поле плевральной пункции;

· При сухом плеврите фиксация грудной клетки тугим бинтованием,

обучение медленному диафрагмальному дыханию.

· Контроль за соблюдение постельного, палатного режима

· Соблюдение температурного режима в палате

· Восполнение самоухода при вынужденном ограничении движения

· Ограничение внешних раздражителей

· Осуществление контроля за температурой, пульсом, дыханием, АД.

· Диета высококалорийная, витаминизированная с достаточным содержанием кальция, калия с ограничением углеводов, жидкости и соли, Медицинская сестра проводит беседу с пациентом, родственниками о диете, наборе продуктов в передачах (творог, сметана, неострые сорта сыра, кисло-молочные продукты, орехи, фрукты, ягоды, натуральные соки), при необходимости контролирует соблюдение суточного водного баланса, взвешивает пациента 2 раза в неделю.

Фармакотерапия:

Медицинская сестра объясняет пациенту правила приема лекарственных препаратов, осуществляет контроль за своевременным приемом препаратов, возможными побочными действиями, своевременно информируя врача.

· Этиологическое лечение: лечение основного заболевания. При парапневмонических плевритах назначаются антибактериальная терапия, как при острой пневмонии, нестероидные противовоспалительные препараты (вольтарен, аспирин, индометацин), противокашлевые препараты при сухом плеврите (дионин, кодеин).

При плеврите туберкулезном длительное лечение антибиотиками группы

аминогликозидов (стрептомицин), рифампицином, противотуберкулезными

препаратами (изониазид, этамбутол). При опухолевых плевритах – введение

цитостатических препаратов в плевральную полость, симптоматическое лечение.

· Плевральная пункция с лечебной целью. Эвакуация жидкости проводится при больших экссудатах, вызывающих одышку, смещение органов средостения. Одномоментно следует удалять не более 1,5 литров жидкости во избежание коллапса.

· Иммуномодулирующие препараты: левомизол в течение 2-3 дней с 4-х дневным перерывом, всего 8-12 циклов, побочное действие- лейкопения, агранулоцитоз; Т-активин в течение 3-4 дней; тималин в течение 5-7 дней парэнтерально; натрия нуклеинат в течение 2-3 недель 3 раза в день. Назначается плазмоферез, УФО крови, лазерное облучение крови.

· Дезинтоксикационные препараты: гемодез, раствор Рингера, 5% раствор глюкозы.

· Коррекция нарушений белкового обмена: 10% раствор альбумина, ретаболил, нативная и свежезамороженная плазма.

· Физиотерапия, лечебная физкультура, массаж назначаются обычно в период

рассасывания экссудата.

Page 7

Опухоли легких.

Реабилитация и санаторно-курортное лечение.

Диспансеризация.

Вторичная профилактика.

Первичная профилактика.

· Контроль за проведением общегосударственных санитарно-гигиенических мероприятий

· Закаливание организма, систематические занятия физической культурой

· Отказ от вредных привычек

· Предупреждение острых респираторных вирусных инфекций

· Профилактика и лечение заболеваний, приводящих к развитию плевритов.

· Диспансерное наблюдение в течение 6 месяцев – 1 года.

· Посещение врача через 1, 3, 6, 12 месяцев.

· Стандарт исследований: общий анализ крови, биохимический анализ крови по показаниям, контрольная рентгенография грудной клетки через 4 – 6 месяцев.

· Комплекс лечебно-профилактических мероприятий: ежедневная утренняя гимнастика, дыхательные упражнения, массаж, гидротерапия,физиотерапия, прием адаптогенов, общеукрепляющих препаратов.

· При плевритах туберкулезной этиологии пациенты находятся на диспансерном наблюдении в противотуберкулезных диспансерах.

Реабилитация проводится с целью усиления рассасывания экссудата,

предотвращения плевральных сращений, восстановления функции внешнего

дыхания

Основные мероприятия по реабилитации:

· Тренировка дыхательной мускулатуры

· Дыхательная гимнастика, массаж;

· Рефлексотерапия;

· Воздействие физиотерапевтических процедур.

Для санаторно – курортного лечения пациентам рекомендуются санатории и климатические курорты с сухим теплым климатом (Ялта, Гурзуф), курорты Северного Кавказа с горным климатом.

Опухоли легких могут быть доброкачественными и злокачественными.

Клинические проявления при этом носят общие черты, однако быстрые темпы развития и сомнительный прогноз характерен для злокачественных опухолей

Рак легкого – злокачественная опухоль, развивающаяся из эпителиальной ткани бронхиального дерева.

Рак легкого – одна из наиболее сложных медицинских научных и социальных проблем современности. Стремительный рост заболеваемости приобретает характер эпидемического бедствия. Поражает преимущественно мужчин в возрасте 40 – 45 лет.

Этиология заболевания окончательно не ясна. Выделяют факторы, способствующие развитию рака легких.

· Отягощенная наследственность.

· Воздействие канцерогенных веществ: продуктов неполного сгорания топлива, производственной пыли, содержащей асбест, кобальт, никель, бериллий, уран, кобальт, ароматические вещества и т.п.

· Воздействие табачного дыма.

· Хронические воспалительные процессы в легких.

· Иммунодефицит.

Классификация.

1. Центральный рак (поражение главного, долевого, сегментарного бронха)

2. Периферический рак (опухоль из эпителия мелких бронхов, бронхиол, альвеол)

3. Атипичные формы, связанные с особенностями проявления метастазов

На центральный рак легкого приходится 72% всех опухолей. Правое легкое поражается более чем в 50% случаев.

Клиническая картина очень разнообразна.

· Кашель, особенно вначале, бывает сухим, временами надсадным, часто постоянным. Позднее становится продуктивным, отделяется слизистая или слизисто-гнойная мокрота

· Кровохарканье встречается примерно у половины больных. В поздних стадиях типичным для рака является мокрота цвета «малинового желе».

· Легочное кровотечение нередко отмечается в поздних стадиях болезни.

· Одышка постепенно нарастает, может быть инспираторная, экспираторная, смешанная в зависимости от локализации процесса и развития осложнений (ателектаза легких, плеврального выпота, обструкции бронхов, пневмонии и т.п.).

· Боль в грудной клетке различного характера и интенсивности, которая обычно распространяется на пораженную половину грудной клетки.

· Лихорадка обусловлена развитием воспалительного процесса бронхолегочной системы (бронхита, пневмонии, плеврита), раковой интоксикации, осложнений. Температура обычно стабильна, снижается кратковременно под влиянием антибактериальной терапии.

· Слабость, потливость, похудание, быстрая утомляемость встречаются при далеко зашедшем процессе.

В поздних стадиях болезни клиническая картина связана с распространением опухоли на паренхиму легких с развитием пневмонии, плеврита, ателектаза легких, с поражением возвратного и диафрагмального нерва, с распространением метастазов в лимфатические узлы (шейные, надключичные, подмышечные) и другие органы (печень, кости, надпочечники, почки, головной мозг).

При запущенных формах рака легких выявляются симптомы, обусловленные врастанием опухоли в соседние органы:

· Сдавление верхней полой вены вызывает набухание вен шеи, отечность лица, шеи, верхних конечностей.

· Сдавление шейного симпатического нерва – западение глазного яблока, опущение верхнего века (птоз), сужение зрачка.

· Врастание в пищевод – дисфагию, образование бронхо – эзофагальных свищей.

· Сдавление возвратного нерва – осиплость голоса

· Врастание в плевру – плеврит или спонтанный пневмоторакс

Обязательные лабораторно – инструментальные исследования:

· Клинический анализ крови: может быть анемия, лимфопения, увеличение СОЭ.

· Рентгенография грудной клетки: центральный рак характеризуется затемнением доли или сегмента легкого, периферический – плотная округлая тень небольшого диаметра чаще в верхних долях.

· Компьютерная томография.

· Бронхоскопия, позволяющая определить локализацию и распространенность опухолевого процесса с биопсией, определяющей гистологические особенности опухоли.

· Ангиография бронхиальных артерий.

· Цитологическое исследование мокроты.

· Иммунологическое, цитогенетическое исследование выявление опухолевых маркеров.

Page 8

Сестринские вмешательства при решении проблем пациента с

Первичная профилактика.

Лечение.

Выбор метода лечения зависит от стадии развития, гистологических особенностей опухоли.

· Радикальное лечение – полная ликвидация всех очагов опухолевого роста, возможен при 1, 2, 3 стадиях опухоли. Основной метод радикального лечения – хирургический.

· Паллиативное лечение – воздействие на опухоль с целью уменьшения массы опухоли и задержки роста, что способствует продлению жизни пациента. Основной метод паллиативного лечения – химиотерапия. Основные химиотерапевтические препараты: циклофосфан, винкристин, таксол и др.

· Симптоматическое лечение – лечение, направленное на устранение или ослабление тягостных для пациента проявлений заболевания.

· Обезболивающие: ненаркотические и наркотические аналгетики – анальгин,

баралгин, морфин, промедол и т.п.); нестероидные противовоспалительные

препараты (кеторол, диклофенак).

· Антибактериальные препараты при развитии перифокальной пневмонии.

· Коагулянты при кровотечении.

· Кардиотонические препараты при

· Массовые флюорографические обследования

· Своевременное лечение хронических заболеваний легких

· Уменьшение запыленности, загазованности атмосферного воздуха

· Борьба с профессиональными вредностями на промышленных предприятиях

· Борьба с курением

· Скрининг в группах высокого риска (курильщики; лица, имеющие профессиональный контакт с канцерогенными материалами)

Обеспечить постельный режим пациенту на период лихорадки. Создать возвышенное положение в постели (приподнять головной конец кровати на 30 градусов) при одышке, чаще менять положения в постели (не реже, чем через каждые 2 часа.). Создать оптимальный климат в помещении, поддерживать температуру в помещении 18 – 20 градусов, проветривать в любое время года 4 – 5 раз в день, увлажнять воздух, проводить УФО помещения, проводить влажную уборку палат.

При лихорадке чаще проводить смену нательного и постельного белья, нательное белье должно быть хлопковым, не стесняющим дыхание, движения.

Важно, как можно раньше выявлять признаки гипоксемии, нарушения газообмена. Осуществлять мониторинг дыхания, пульса, ЧСС, АД, температуры, оценивать цвет кожных покровов, характер одышки, характер, цвет мокроты, появление крови в мокроте.

Проводить оксигенотерапию, эффективнее через носовые катетеры со скоростью 2 – 4 литра в минуту.

Обеспечить адекватное питание, больше употреблять продуктов, богатых белком, витаминами, микроэлементами. Можно предложить пациенту режим питания, предусматривающий частые приемы небольшого количества пищи.

Наблюдение за балансом жидкости в организме, подсчет суточного водного баланса. Наблюдение за балансом электролитов.

Обучить пациента дыхательной гимнастике, звуковой гимнастике, технике медленного дыхания. При нормализации температуры (чаще на 3 – 4 день болезни) дыхательные упражнения можно проводить в положении сидя.

При непродуктивном (сухом), особенно мучительном кашле, который утомляет пациента, целесообразно рекомендовать теплое щелочное питье ( горячее молоко с боржоми, теплую минеральную воду без газов), принимать следует небольшими порциями через 1,5 – 2 часа.

Обучить пациента дисциплине кашля: собирать мокроту в индивидуальную плевательницу.

При наличии мокроты необходимо определить ее суточное количество, которое может колебаться от 15мл до 1 л и более. Обеспечить пациента индивидуальной карманной плевательницей, которую предварительно заполняют на 1/3 объема дезинфицирующим раствором. Плевательницы ежедневно опорожняют, проводят дезинфекцию плевательниц и мокроты. Суточное количество мокроты ежедневно отмечают в температурном листе.

Для лучшего отхождения мокроты обучить пациента приемам проведения позиционного дренажа, обучить технике глубокого дыхания, проводить вибрационный массаж. Позиционный дренаж следует проводить несколько раз в день в течение 20 – 30 минут.

Обеспечить прием достаточного количества жидкости до 1,5 – 2 литров с целью лучшего разжижения и отхождения мокроты, и с целью дезинтоксикационной терапии. Рекомендуется прием минеральной воды без газа в теплом виде, витаминизированных напитков, морсов.

При выделении большого количества мокроты с целью эффективного дренажа приподнять ножной конец кровати на 20 – 30 см, пациенту чаще менять положения в постели, пользоваться дополнительными валиками, подушками для придания определенного положения для дренажа мокроты.

При подготовке пациента к сбору мокроты на исследования следует его обучить правилам сбора мокроты, так как эффективность лечения зависит от достоверности результатов анализов.

Обучить пациента правилам пользования дозированным (карманным) ингалятором, спейсером, небулайзером.

Обучить пациента правилам пользования пикфлоуметром, проведению пикфлоуметрии.

При болях проводить отвлекающие процедуры, добиваться ослабления или устранения факторов, способствующих усилению боли.

При длительном пребывании на постельном режиме проводить бинтование ног перед вставанием.

Соблюдать санитарно-противоэпидемический режим в отделении, соблюдать правила асептики и антисептики при выполнении манипуляции.

Осуществлять постоянный контроль за приемом лекарств, возможными побочными действиями лекарственных препаратов (аллергические реакции, дисбактериоз и т.п.).

Проводить мониторинг психического состояния (адекватность поведения, беспокойство, дезориентация, чрезмерная усталость, сонливость).

Информировать пациента о характере заболевания, возможных осложнениях, профилактике осложнений.

Установить доверительные отношения с пациентом. Разъяснять проводимые процедуры для установления отношений сотрудничества, сопереживания. Поощрять пациента к беседе, словесному выражению своего беспокойства для определения источников тревоги, беспомощности, чтобы он свободно говорил о своих проблемах.

Позволять родственникам чаще общаться с пациентом, но следить, чтобы они не утомляли его

ГЛАВА 4

Сестринский процесс при заболеваниях сердечно – сосудистой системы.

Page 9

Медицинская сестра проводит первичную оценку пациента для выявления проблем пациента, зная данные врачебного обследования, медицинский диагноз и назначения.

Субъективное обследование:

Жалобы пациента могут быть:

Боль в области сердца. Этоодна из наиболее частых жалоб при заболеваниях сердца. В зависимости от причины возникновения боли могут быть:

· коронарогенные при патологии коронарных артерий

· некоронарогенные при поражении миокарда, перикарда (миалгии).

Боль коронарогенная (синоним – ангинозная) характеризуется следующими признаками, которые необходимо уточнить:

· Локализация боли: за грудиной или слева от грудины, боль ощущается глубоко внутри грудной клетки;

· Характер боли: сжимающие, давящие, жгучие;

· Причины и условия возникновения: боль возникает на высоте физической или эмоциональной нагрузки и прекращается через 1 – 2 минуты после достижения состояния покоя;

· Локализация: за грудиной или слева от грудины, боль ощущается глубоко внутри грудной клетки;

· Интенсивность (определять в баллах от 0 до 5 по шкале боли ), варьирует от легкого дискомфорта до очень сильных болей;

· Иррадиация может быть под левую лопатку, левое плечо, левую руку, левую половину нижней челюсти.

· Длительность болей более 1 минуты и менее 20 минут, приблизительно 2 – 5 минут;

· Положительный эффект от приема нитроглицерина сублингвально через 1 – 3 минуты

· Сопутствующие жалобы: чувство нехватки воздуха, сердцебиения, слабость потливость, необъяснимое беспокойство, страх смерти.

Боль некоронарогенная может быть продолжительной (несколько дней) или периодической, колющего, режущего, ноющего, давящего характера, различной интенсивности, чаще связанные с волнениями, переутомлением а не с физическими нагрузками. Боль не купируется приемом нитроглицерина

Сердцебиения– субъективное ощущение усиленных и учащенных сердечных толчков в области сердца и вне его. Они могут быть:

· Постоянные или периодические;

· Приступообразные

· Связаны с эмоциональным и физическим напряжением

· Связаны с положением тела

Одышка – тягостное ощущение нехватки воздуха, связанное с нарушением частоты, глубины, ритма дыхания, чаще бывает смешанного характера. Отмечается участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания. Одышка при физическом напряжении (при ускоренной хотьбе, при подъеме по лестнице или в гору) является наиболее ранним и частым признаком развития недостаточности кровообращения.

Ортопноэ– одышка, возникающая при переходе в лежачее положение или после того, как пациент некоторое время находился в нем. Для предотвращения одышки пациенты подкладывают под голову несколько подушек и занимают полусидячее положение.

Постоянная одышка – развивается при ухудшении состояния, сопровождается цианозом, усиливается даже при незначительном физическом усилии (разговоре, приеме пищи и др.), а также вечером и ночью.

Сердечная астма – особая форма сердечной одышки, возникающей внезапно, преимущественно ночью, в виде приступа. Одышка быстро достигает исключительно высокой степени и сопровождается ощущением стеснения в груди, тревоги и страха смерти от удушья.

Отеки – скопление жидкости в подкожно-жировой клетчатке, внутренних органах и полостях вследствие снижения сократимости миокарда и венозного застоя в большом и малом кругах кровообращения. Появляются отеки в первую очередь на стопах, голенях, увеличиваясь к вечеру, а за ночь уменьшаются или исчезают. Постепенно отеки распространяются на бедра, поясницу, жидкость скапливается в брюшной полости (асцит), плевральной полости (гидроторакс), из-за застоя крови увеличивается печень, снижается диурез. У пациентов появляются жалобы на боли в правом подреберье, диспептические расстройства (снижение аппетита, тошнота, рвота, вздутие живота, запоры), уменьшение количества мочи.

Кашель– появляетсявследствие застоя крови в малом круге кровообращения, может быть:

· Непродуктивный

· Продуктивный

Кашель, как правило, раздражающий, упорный, беспокоит днем при физическом напряжении, реже в покое, во сне.

Кровохарканье– вследствие застоя крови в малом круге кровообращения.

Головная боль – связанная с гипертензией или гипотензией.

· Локализация:

· Затылочная область

· Височная область

· Теменная область

· Гемикрания

· Характер:

· Давящая

· Пульсирующая

· Интенсивность по 5 бальной шкале оценки боли

· Продолжительность

· Головокружение

Page 10

· Степень подъема

· Время суток

· Продолжительность

· Озноб, профузные поты

Слабость, утомляемость, снижение трудоспособности, повышенная раздражительность, нарушения сна – связанные с нарушением функционального состояния центральной нервной системы.

При сборе анамнеза заболевания следует проследить хронологическую последовательность развития проявлений болезни. Важно установить время появления симптомов болезни ( боль, сердцебиения, одышка, повышение артериального давления и др.). их характер, интенсивность, связь с перенесенной инфекцией, , охлаждением, перенапряжением, Обратить внимание на начало болезни (внезапно или постепенно, первоначальные проявления), характер течения болезни (частота обострений, появление осложнений и др.), проводимое лечение и его эффективность. Выяснить регулярность диспансерных осмотров. Выяснить проявления побочного действия некоторых лекарственных препаратов (бета - адреноблокаторов, ингибиторов АПФ, диуретиков и др.), особенно если это подтверждается медицинскими документами.

При сборе анамнеза жизни выявить личностные, профессиональные, семейно-конституциональные особенности пациента, характеризующие фон, на котором развивалось заболевание. Установить возможность наследственного характера заболевания, выявить факторы риска (неблагоприятные условия труда и быта, вредные привычки, избыточный прием жирной, соленой, острой пищи, избыточная масса тела, гиподинамия, наличие у родственников сахарного диабета и т.д.).

Объективное исследование.

При внешнем осмотре обратить внимание на его внешний вид, положение в постели, окраску кожных покровов, манеру держаться, говорить.

Вынужденное положение занимает пациент при хронической сердечной недостаточности с высоко поднятым головным концом или даже сидя поперек кровати с опущенными вниз ногами. Попытка таких пациентов лечь вызывает у них одышку. При перикардитах пациенты могут занимать положение сидя с наклоном вперед или колено – локтевое положение. Для стенокардии характерно положение «замирания» - пациент останавливается или присаживается и некоторое время остается в неподвижном положении. При инфаркте миокарда пациент ведет себя беспокойно, стонет, мечется, не может найти положения, облегчающее его состояние.

Кожные покровы могут быть цианотичными, бледными, гиперемированными.

Цианоз при сердечно – сосудистых заболеваниях может быть выражен на губах, мочках ушей, щеках, кистях, стопах – акроцианоз. Диффузный (центральный) цианоз может быть при врожденных пороках сердца, тромбэмболии легочной артерии и особенно заметен на лице, верхней половине туловища, конечностях.

Бледность кожных покровов может быть обусловлена недостаточным кровенаполнением сосудов кожи при обмороке, коллапсе, шоке, аортальных пороках сердца. У пациентов с митральным стенозом могут сочетаться бледность с акроцианозом и синюшный румянец в области щек, переносицы – симптом «митральной бабочки»

Гиперемия кожи наблюдается у пациентов с резко выраженной артериальной гипертензией, может быть следствием лихорадки, эмоционального возбуждения.

Иктеричность (желтушность) кожи может возникать при правожелудочковой сердечной недостаточности из- за застоя крови в печени и повышения содержания в крови билирубина. При затяжном септическом эндокардите желтушность сочетаясь с бледностью придает коже окраску «кофе с молоком», при этом на коже, слизистой оболочке рта, конъюнктивах нижних век появляется петехиальная сыпь (симптом Лукина – Либмана).

При осмотре шеи у больных с правожелудочковой сердечной недостаточностью можно выявить набухание вен шеи. Усиленная пульсация сонных артерий («пляска каротид») и синхронные с пульсом кивательные покачивания головы (симптом Мюссе) встречается при недостаточности аортального клапана. У больных с врожденными пороками сердца, хронической сердечной недостаточностью выявляется утолщение концевых фаланг пальце рук (симптом «барабанные палочки») с характерной деформацией ногтевых пластинок в виде «часовых стекол».

При осмотре подкожно-жировой клетчатки выявляются отеки, они появляются вначале на лодыжках, стопах, голенях, затем бедрах, пояснице, ягодицах, а затем в серозных полостях. Кожа отечных областей выглядит гладкой, блестящей и истонченной, конечности на ощупь холодные, при надавливании остается ямка. На коже голеней, бедер могут быть узловатые расширения вен, характерные для варикозной болезни вен. Отечную жидкость в брюшной полости обозначают как асцит, в полости плевры – гидроторакс, в полости перикарда – гидроперикард. Массивные отеки тела, сочетающиеся с наличием отечной жидкости в полостях, носят название анасарка.

При осмотре области сердца возможно наличие выпячивания – сердечного горба, который наблюдается у больных с врожденными или приобретенными в молодом возрасте пороками сердца.

Page 11

Исследование пульса.

Пульс – периодические колебания стенок сосудов под влиянием меняющегося в них кровяного давления.

Выделяют артериальный, венный, капиллярный пульс.

Артериальный пульс определяют пальпаторно на лучевых, височных, сонных артериях, артериях тыла стопы и т.п. Оценку пульса на лучевой артерии проводят по критериям:

Симметричность: может быть симметричный - одинаковый по наполнению на обеих руках, несимметричный – неодинаковый по наполнению на левой и правой руке.

Ритм: может быть ритмичный и неритмичный.

Частота пульса: отражает частоту сердечных сокращений.

В норме частота пульса у взрослого здорового человека колеблется от 60 до 80 ударов в 1 минуту. Частый пульс, т.е. больше 80 ударов в 1 мин, отражает тахикардию, редкий пульс, т.е. меньше 60 ударов в 1 мин., отражает брадикардию.

Наполнение пульса: отражает наполнение исследуемой артерии кровью. При нормальном ударном объеме крови и достаточном кровенаполнении артерии ощущается полный пульс, при коллапсе, шоке, кровопотере наполнение пульса уменьшается – такой пульс называется пустым.

Напряжение пульса: определяется силой, необходимой для полного сдавливания пульсирующей артерии. Это свойство пульса зависит от величины систолического артериального давления. При нормальном артериальном давлении артерия сдавливается при умеренном усилии, поэтому в норме пульс умеренного напряжения. Чем выше давление, тем труднее сжать артерию – такой пульс называется напряженным или твердым. При низком артериальном давлении артерия сжимается легко – пульс мягкий.

В повседневной практике наиболее распространен аускультативный метод, предложенный Н.С.Коротковым в 1905 году, позволяющий измерять систолическое и диастолическое артериальное давление.

Практические рекомендации по измерению артериального давления согласно рекомендациям по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертензии (Приложение 2 к Приказу МЗ РФ №4 от 24.01 2003г).

Подготовка к измерению и продолжительность отдыха.Пациент, которому измеряют артериальное давление, должен быть информирован о необходимости воздержаться от курения и употребления напитков, содержащих кофеин (кофе, чай, кола и т.п.) хотя бы на протяжении 30 минут перед исследованием. Следует избегать приёма каких либо адреностимуляторов (капель внос с эфедрином), глазных капель для расширения зрачка. Не рекомендуются физические нагрузки на протяжении 1 часа перед измерением артериального давления. На пациенте не должно быть тугой, давящей одежды. Непосредственно перед измерением пациент должен отдохнуть как минимум 5 минут.

Обстановка. Измерение АД должно производиться в тихой, спокойной и удобной обстановке при комфортной температуре. Пациент должен сидеть на стуле с прямой спинкой рядом со столом. Высота стола должна быть такой, чтобы при измерении АД середина манжеты, наложенной на плечо пациента, находилась на уровне сердца пациента.

Размер манжеты. Длина манжеты, рекомендуемая для измерения артериального давления (рекомендации Британского общества по борьбе с гипертонией, 1986 г.):

· 12см и более – для детей до 5 лет;

· 23 см – стандартная манжетка;

· 35 см – для лиц, с нормальными и худыми руками (рекомендуется для постоянного использования);

· 42 см – для лиц с мускулистыми или толстыми руками.

Надувная манжета должна обхватывать все плечо (во всяком случае, не менее 40% окружности и 80% его длины).

Положение манжеты.Манжету следует накладывать таким образом, чтобы середина баллона манжеты находилась точно над пальпируемой плечевой артерией, нижний край манжеты должен находиться на 2 – 3 см выше локтевой ямки, между манжетой и поверхностью плеча пациента должен проходить палец.

Обследуя пациента впервые, нужно измерить давление на двух руках. Если цифры не совпадают, что случается редко, для следующих измерений используют ту руку, на которой давление было выше.

Если при повторных измерениях на обеих руках цифры отличаются более чем на 20 мм рт.ст.для систолического и на 10 мм рт.ст. для диастолического давления, рекомендуется измерять давление одновременно на двух руках.

Давление нужно измерять не менее 2 раз, с промежутком как минимум 2 минуты после полного выдавливания воздуха из манжеты.

У больных, принимающих гипотензивные препараты, артериальное давление необходимо измерять в конце периода действия лекарства, то есть перед очередным приемом препарата.

У лиц, старше 65 лет, больных сахарным диабетом, лиц, принимающих гипотензивные препараты, артериальное давление необходимо измерить также в положении стоя (с учетом вероятности развития ортостатической гипотензии).

Page 12

Хроническая правожелудочковая недостаточность.

Синдром правожелудочковой недостаточности.

Острая левожелудочковая недостаточность.

Хроническая левожелудочковая недостаточность.

Синдром левожелудочковой недостаточности.

Показатели артериального давления в норме.

  Категория   Систолическое АД (мм рт.ст.)   Диастолическое АД (мм рт.ст.)
  Оптимальное АД   Нормальное АД   Повышенное нормальное АД     >130   130 – 139       >85   85 – 89

Повышение систолического артериального давления выше 140 мм рт.ст., диастолического – выше 90 мм рт.ст. называется артериальная гипертензия.

Понижение систолического артериального давления ниже 100 мм рт.ст., диастолического – ниже 60 мм рт.ст. называется артериальная гипотензия.

У некоторых пациентов артериальное давление, измеряемое в кабинете врача (или в клинических условиях), является постоянно повышенным, в то время как при отсутствии медицинского обследования артериальное давление остается в норме, это состояние получило название – гипертония «белого халата» или «врачебного кабинета».

Основные клинические синдромы при заболеваниях сердечно – сосудистой системы.

Это клинический симптомокомплекс, развивающийся вследствие снижения сократимости миокарда левого желудочка, обусловлен застоем крови в сосудах малого круга кровообращения.

В клинике синдрома преобладают:

· Одышка

· Кашель сухой или с небольшим количеством мокроты

· Кровохарканье

· Положение ортопноэ

· Цианоз различной степени выраженности

· Мелкопузырчатые влажные хрипы в нижних отделах легких

Встречается при пороках сердца, миокардитах, эндокардитах, кардиопатиях.

В клинике синдрома преобладают:

· Удушье инспираторного типа

· Клокочущее дыхание

· Кашель с пенистой розовой мокротой

· Положение ортопноэ

· Цианоз различной степени выраженности

· Влажные хрипы в легких на всем их протяжении

Наиболее частые причины: инфаркт миокарда, гипертонический криз.

Это клинический симптомокомплекс, развивающийся вследствие снижения сократимости миокарда правого желудочка, обусловлен застоем крови в сосудах большого круга кровообращения.

В клинике синдрома преобладают:

· Отеки на ногах

· Чувство тяжести, боль в правом подреберье

· Увеличение в размерах живота из-за асцита

· Набухание вен шеи

· Гидроторакс

· Снижение диуреза

Встречается при пороках сердца, ХОБЛ, бронхиальной астме (тяжелом течении).

В клинике синдрома преобладают:

· Удушье инспираторного типа

· Боль интенсивная за грудиной

· Цианоз верхней половины туловища

· Боль интенсивная в правом подреберье из-за увеличения печени

Наиболее частая причина: тромбэмболии в системе легочной артерии, инфаркт миокарда, пневмоторакс.

Page 13

Синдром артериальной гипертензии.

Это клинический симптомокомплекс обусловлен повышением артериального давления, что может привести к нарушениям мозгового, коронарного, почечного кровотока.

В клинике синдрома преобладают:

· Головная боль,

· Головокружение

· Быстрая умственная утомляемость

· Бессонница

· Сердцебиения

· Боль в области сердца

· Преходящее нарушение зрения

· Пульс твердый, напряженный

· Высокое артериальное давление.

Встречается при первичной и вторичной артериальной гипертензии.

Возможные проблемы пациента при заболеваниях сердечно – сосудистой системы.

1.Нарушение потребности в дыхании:

· Незнание положений, облегчающих дыхание;

· Неэффективное дыхание из-за одышки, усиленной работы мышц;

· Риск развития удушья;

· Нежелание отказаться от курения;

· Непонимание влияния курения на течение болезни;

· Снижение аппетита из-за постоянной одышки, кашля;

· Отсутствие аппетита, отказ от еды из-за одышки;

· Недостаточный прием жидкости;

· Избыточный прием жидкости;

· Несоблюдение режима питания;

· Непонимание влияния питания как фактора риска на течение заболевания;

· Нежелание отказаться от привычного образа питания;

· Избыточный прием соленой, острой, жирной пищи;

3. Нарушение потребности в сне, отдыхе:

· Нарушения сна из-за одышки;

· Нарушение сна из-за боли;

· Нарушения сна из-за незнания или невозможности принять удобное положение в постели;

· Нарушение сна из-за ожидаемого приступа удушья;

· Невозможность полноценного отдыха из-за кашля, одышки, удушья.

4. Нарушение потребности в безопасности:

· Риск падения;

· Боль острая или хроническая;

· Риск развития осложнений из-за незнания, нежелания или отказа от приема лекарственных препаратов;

· Риск развития побочного действия лекарственных препаратов из-за бесконтрольного приема лекарств;

5. Нарушение потребности в движении:

· Непонимание необходимости соблюдения постельного режима;

· Ограничение физической активности из-за одышки;

· Ограничение физической активности из-за боли;

· Риск развития пролежней;

· Ограничение физической активности из-за боязни развития осложнений;

6. Нарушение потребности в физиологических отправлениях:

· Риск развития запоров из-за длительного ограничения физической активности;

· Нежелание соблюдать личную гигиену после физиологических отправлений из-за боязни ухудшения, осложнения состояния;

· Нежелание самостоятельно пользоваться туалетом из-за боязни ухудшения состояния;

7. Нарушение потребности в поддержании нормальной температуры:

· Риск развития осложнений из-за лихорадки;

· Дефицит самоухода из-за лихорадки;

8. Нарушение потребности в поддержании личной гигиены, самостоятельно одеваться, раздеваться, следить за собой:

· Нежелание самостоятельно осуществлять утренний туалет из-за боязни осложнений;

· Риск развития пролежней;

· Нежелание соблюдать личную гигиену из-за возможности развития осложнений;

· Нежелание заботиться о своей внешности из-за боязни ухудшения состояния;

· Невозможность самостоятельно одеваться, раздеваться из-за тяжести состояния;

9. Нарушение потребности работать, учиться:

· Снижение трудоспособности;

· Изменение образа жизни

10.Нарушение потребности в общении:

· Испытывает затруднения при общении из-за выраженной одышки;

· Ограничено общение из-за госпитализации.

Первичная профилактика сердечно – сосудистых заболеваний.

Исходя из рекомендаций ВОЗ, предлагается выделять 3 стратегии в области профилактики заболеваний и укрепления здоровья:

· Стратегию массовой профилактики – мероприятия среди населения в целом, направленные на его образование, формирование установки в отношении здорового образа жизни и создание условий для его реализации (государственная и экономическая политика, санитарное просвещение);

· Стратегию высокого риска – выявление лиц с высоким риском развития болезни, факторов риска и их коррекция (медицинские мероприятия);

· Вторичную профилактику – выявление, лечение и реабилитацию больных.

Большая потребность населения в первичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний (около половины трудоспособного населения имеют факторы риска без признаков заболеваний) требует рационального поэтапного перехода к профилактической направленности медицины.

Наиболее полное выявление больных сердечно-сосудистыми заболеваниями и лиц с факторами риска возможно только при профилактических обследованиях.

Каждый визит в амбулаторно-поликлиническое учреждение при первом обращении в текущем году рекомендуется использовать в кабинетах доврачебного контроля для сбора простой информации о факторах риска. При опросе выявляют лиц с тремя основными факторами риска (курение, артериальная гипертензия избыточная масса тела). Проведение дополнительных исследований крови на содержание холестерина, глюкозы, липопротеинов высокой плотности помогает выявить лиц с основными факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний.

Основные мероприятия по первичной профилактике сердечно – сосудистых заболеваний:

· Нормализация режима дня, рациональное распределение свободного времени, занятия физкультурой в часы досуга.

· Диетическая коррекция избыточной массы тела, вводно-солевого баланса, нарушений липидного обмена;

· Отказ от вредных привычек;

· Самосовершенствование, аутотренинг, развитие устойчивости к стрессовым ситуациям.

Принципы рационального питания:

· Сбалансированность энергопоступления и энергозатрат организма в соответствии с полом, возрастом, характером труда.

· Обеспеченность физиологических потребностей организма в белках, жирах, углеводах, витаминах, минеральных веществах (белок – 90-95г, жиры – 80- 90г, углеводы – 300-350г)

· Режим питания: полезно принимать пищу не реже 4 – 5 раз в день, распределяя ее по калорийности суточного рациона приблизительно: завтрак до работы – 30%, второй завтрак – 20%, обед – 40%, ужин – 10%. Ужин не позже чем за 2 – 3 часа до сна. Интервал между ужином и завтраком должен составлять не более 10 часов.

· Для снижения массы тела назначают низкокалорийные сбалансированные диеты. Редукция калорийности пищевого рациона должна сводиться к снижению потребления углеводов и животных жиров. Суточную калорийность снижают до 2000 – 1800 ккал. Чувство голода, ощущение недоедания избегают с помощью: дробного питания (до 6 раз в сутки), увеличения потребления малокалорийных продуктов (овощи, фрукты), лучше в сыром виде, назначением 1 – 2 разгрузочных дней в неделю (яблочные – 1.5 кг яблок, кефирные – 1,5 л кефира, творожные – 500г обезжиренного творога и 2 – 3 стакана жидкости без сахара и др.)

· У лиц с гиперхолестеринемией и риском ее появления рекомендуется: употреблять не более 3 яичных желтков в неделю, меньше употреблять блюд из печени, почек, креветки, красную и черную икру, ограничить употребление колбас, окороков, сливочного и топленого масла, жирных сортов молока и молочных продуктов, при приготовлении пищи прожаривание на животных жирах заменить тушением, приготовлением на пару, в духовке, предпочитать рыбные блюда, продукты моря, готовить на растительных маслах, использовать обезжиренные сорта молочных продуктов, есть больше овощей и фруктов.

Page 14

Советы пациенту, решившему бросить курить.

Отказ от вредных привычек.

Чтобы отказаться от вредной привычки к курению необходимо заручиться поддержкой врача, который подробно расскажет о краткосрочных (улучшение вкуса и обоняния, повышение энергичности) и долгосрочных преимуществах (снижение риска заболеваний, экономия денежных средств, улучшение состояния здоровья) отказа от курения. Далее нужно выработать вместе с врачом подробный план отказа от курения.

В план должно быть включено:

· Точная дата прекращения курения в течение ближайших 2 недель.

· Консультации специалистов для коррекции плана, изменения поведенческих привычек.

· Обучение в специальных группах.

· Необходимость приема лекарственных препаратов (бупропион, никотинсодержащие жевачки, ингалятор, назальный спрей и пластыри), облегчающих отказ от курения.

При решении отказаться от курения необходимо заручится поддержкой ближайших родственников и/или коллег по работе.

· Рекомендуется убрать табачные изделия из окружающей обстановки. До того как Вы полностью откажетесь от курения, следует прекратить курить в тех помещениях, где Вы проводите много времени (например, на работе, дома, в машине).

· Полное воздержание от курения необходимо, поэтому не следует позволять себе даже одну «затяжку».

· Следует помнить о трудностях, которые возникают в течение первых недель отказа от курения, а также о возможности появления симптомов отмены никотина - раздражительности, сильной тяги к курению, головной боли.

· Необходимо учитывать возможность увеличения массы тела после прекращения курения и в случае необходимости уменьшить калорийность пищи.

· В первые недели прекращения курения следует ограничивать потребление алкоголя или полностью отказаться от него. Рекомендуется увеличить количество выпиваемой жидкости.

· Полезно вознаграждать себя за первые успехи на пути прекращения курения – особенно в течение первых дней и недель.

Электрокардиография – неинвазивный метод исследования, основанный на графической регистрации (с поверхности тела) электрических процессов, возникающие в мышце сердца при ее возбуждении.

Электрокардиограмма (ЭКГ) – кривая, отражающая электрическую активность сердца.

ЭКГ позволяет оценить важные функции сердца - автоматизм, возбудимость, проводимость.

Развитие электрокардиографии неразрывно связано с именем голландского физиолога В.Эйнтховена, который в 1903 году создал первый электрокардиограф, предложил три стандартных отведения от конечностей, описал норму ЭКГ.

Проводящая система сердца состоит из :

· Синусового узла, который располагается в верхней части правого предсердия между устьями полых вен.

· Атриовентрикулярного (предсердно-желудочкового) узла, который располагается в нижней части правого предсердия.

· Пучка Гиса и его ножек (ветвей), которые проходят вдоль межжелудочковой перегородки.

Работа сердца определяется функциями проводящей системы сердца: автоматизмом, возбудимостью, проводимостью, сократимостью и тоничностью.

· Автоматизм – способность сердца вырабатывать импульсы, вызывающие возбуждение отделов сердца.

· Возбудимость – способность сердца возбуждаться под влиянием импульсов.

· Проводимость – способность сердца проводить импульсы от места их возникновения до сократительного миокарда. В норме импульсы проводятся от синусового узла к предсердиям, далее к желудочкам.

· Сократимость – способность сердца сокращаться под влиянием импульсов.

· Тоничность – способность сердца сохранять свою форму в диастоле.

Синусовый узел продуцирует наибольшее количество импульсов, то есть обладает наибольшим автоматизмом и называется центром автоматизма первого порядка. В норме в синусовом узле вырабатывается от 60 до 80 импульсов в минуту.

Атриоветрикулярный узел вырабатывает от 40 до 60 импульсов в минуту и называется центром автоматизма второго порядка.

Пучок Гиса и его разветвления вырабатывают от 20 до 40 импульсов в минуту – это центры автоматизма третьего порядка.

В норме синусовый узел обладает наибольшим автоматизмом, подавляет центры авмоматизма второго и третьего порядка.

Центральная нервная система регулирует работу сердца через вегетативную нервную систему, ветви которой непосредственно связаны с проводящей системой сердца, воздействуя на частоту, ритм и силу сокращений.

Электрические явления, возникающие на поверхности возбудимой среды (волокна миокарда) принято описывать с помощью дипольной концепции распространения возбуждения.

Процесс распространения волны деполяризации и волны реполяризации можно условно представить как перемещение двойного слоя зарядов, расположенных на границе возбужденного (+) и невозбужденного (-) участков волокна. Положительный полюс диполя (+) всегда обращен в сторону невозбужденного, отрицательный полюс (-) - в сторону возбужденного участка мышечного волокна.

Диполь создает элементарную электродвижущую силу (ЭДС), вектор которого направлен от его отрицательного полюса к положительному. Направление движения волны деполяризации совпадает с вектором диполя, а направление движения волны реполяризации противоположно вектору диполя.

Если в процессе распространения возбуждения вектор диполя направлен в сторону положительного электрода отведения – на ЭКГ получаем отклонение вверх от изолинии - положительный зубец ЭКГ.

Если вектор диполя направлен в сторону отрицательного электрода отведений, то на ЭКГ – отклонение вниз от изолинии – отрицательный зубец ЭКГ.

Если вектор диполя расположен перпендикулярно к оси отведений – на ЭКГ изолиния.

Импульс к возбуждению сердца в норме генерируют Р-клетки синоатриального (синусового) узла, обладающие наиболее высоким автоматизмом. Из синусового узла, расположенного в верхней части правого предсердия, возбуждение распространяется по сократительному миокарду предсердий к атриовентрикулярному узлу. Пройдя атриовентрикулярное соединение, где происходит резкое снижение скорости распространения возбуждения, электрический импульс быстро распространяется по внутри желудочковой проводящей системе. Она состоит из пучка Гиса, ножек (ветвей) пучка Гиса и волокон Пуркинье.

Электрокардиограмма состоит из:

· зубцов, которые появляются при возникновении электродвижущей силы (ЭДС) сердца. Каждый зубец имеет восходящее колено, вершину, нисходящее колено. Величина зубцов измеряется в мм (миллиметрах).

· сегментов – горизонтально расположенных отрезков, появляющихся тогда, когда разность потенциалов на поверхности сердца исчезает.

· интервалов – отрезков кривой, измеряемых по горизонтали во времени (в секундах и долях секунды).

Зубцы электрокардиограммы имеют условное буквенное наименование, введенное Эйнтховеном: P, Q, R, S, T, U,если амплитуда зубца меньше 5 мм, то он обозначается прописными буквами p, q, r, s, t.

Зубец Ротражает возбуждение предсердий.

Зубцы Q, R, S образуют комплекс, отражающий возбуждение желудочков.

Зубец Q – отрицательный зубец комплекса, предшествующий зубцу R.

Зубец R – любой положительный зубец, входящий в комплекс QRS.

Зубец S– отрицательный зубец комплекса, следующий за зубцом R.

Зубец T отражает процесс быстрой конечной реполяризации желудочков.

Сегмент– отрезок между зубцами: P – Q, S – T, T – P.

Интервал – зубец + сегмент: P – Q, Q – T.

Интервал P – P или R – R – полный сердечный цикл, он состоит из систолы предсердий, систолы желудочков и диастолы всего сердца

Зубец Р отражает процесс возбуждения предсердий. В норме он может быть положительным (+), отрицательным (-), двухфазным (+/-) его продолжительность не превышает 0,1 сек ( 0,06 – 0,10сек), амплитуда – 2,5мм.

Интервал Р – Q (от начала зубца Р до начала комплекса зубца Q или R ) отражает время распространения возбуждения по предсердиям, атриовентрикулярному узлу до пучка Гиса и его разветвлений. Продолжительность интервала от 0,12 до 0,20 с, увеличение продолжительности интервала более 0,20c является признаком атриовентрикулярной блокады.

Комплекс QRS регистрируется в период возбуждения желудочков. В норме комплекс составляет 0,06 – 0,10 сек..

Зубец Q является первым отрицательным зубцом, отражает процесс возбуждения межжелудочковой перегородки. Амплитуда зубца Q – 0,02- 0,03сек., не должна превышать ¼ высоты зубца R, а продолжительность – 0,03сек.

Зубец R – основной зубец ЭКГ, который отражает распространение возбуждения по миокарду левого и правого желудочков. Амплитуда зубца R в стандартных отведениях зависит от положения электрической оси сердца. В грудных отведениях – постепенно увеличивается от V1 к V4, вновь уменьшается в отведениях V5 и V6.

Зубец S –второй отрицательный зубец в комплексе QRS, который отражаетвозбуждение основания желудочков.

Сегмент S – T располагается в основном на уровне изоэлектрической линии, смещение от изолинии не должно превышать 0,5 мм..

Зубец Т регистрируется в период быстрого выхода желудочков из состояния возбуждения, положительный во всех отведениях, кроме aVR.

Зубец U иногда регистрируется после зубца Т, он как правило положительный, имеет небольшую амплитуду, лучше вcего виден в грудных отведениях, его появление связано с выходом из возбуждения конечных отделов внутрижелудочковой проводящей системы.

Интервал Q – Т является электрической систолой желудочков. Его продолжительность варьирует в зависимости от возраста и пола пациента, числа сердечных сокращений. Для анализа интервала Q – Т существуют специальные таблицы.

Page 15

Усиленные однополюсные отведения от конечностей.

Стандартные отведения.

Основные электрокардиографические отведения.

ЭКГ обычно записывают в 12 отведениях. Отведения – место регистрации электрического поля сердца.

В каждом отведении регистрируется разность потенциалов электрического поля в 2 точках тела, в которых установлены электроды. Выбранные точки на поверхности тела с помощью электродов соединяются с полюсами входа усилителя электрокардиографа.

Электрод, подключенный к сетке усилителя, обозначен положительным (+).

Электрод, соединенный с катодом усилителя, обозначен отрицательным (-).

Стандартные отведения являются двухполюсными, предложены в 1913 году Эйнтховеном. Для записи отведений накладывают электроды, которые подключают гальванометру электрокардиографа. В зависимости от места наложения электроды имеют разную маркировку.

На правой руке – красную (К);

На левой руке – желтую (Ж);

На левой ноге – зеленую (З);

На правой ноге – черную (заземление).

Стандартные отведения от конечностей регистрируют при попарном подключении электродов:

I стандартное отведение – правая рука (-) и левая рука (+);

II стандартное отведение – правая рука (-) и левая нога (+);

III стандартное отведение – левая нога (+) и левая рука (-).

Если точки наложения электродов при классических стандартных отведениях соединить между собой условными линиями (при отведенных в сторону руках), то образуется равносторонний треугольник, в центре которого расположено сердце. Этот условный треугольник принято называть треугольником Эйнтховена.

Усиленные однополюсные отведения предложены Гольдбергом в 1942 году. Они регистрируют разность потенциалов между одной из конечностей, на которой установлен положительный электрод отведения, и средним потенциалом двух других конечностей (отрицательный электрод), соединенных через дополнительное сопротивление.

Три усиленных однополюсных отведения от конечностей обозначают:

aVR – усиленное однополюсное отведение от правой руки;

aVL – усиленное однополюсное отведение от левой руки;

aVF – усиленное однополюсное отведение от левой ноги.

Усиленные отведения от конечностей расширяют диагностические возможности стандартных отведений и находятся в определенных соотношениях с ними: Iстандартное отведение сходно с отведением aVL, IIIстандартное отведение – с отведением аVF.

Грудные однополюсные отведения предложены Вильсоном в 1934 году. Они регистрируют разность потенциалов между активным положительным электродом, установленным в определенных точках на поверхности грудной клетки, и отрицательным объединенным электродом (соединение правой руки, левой руки, левой ноги).

Грудные отведения обозначают буквой V, арабской цифрой пишется условная позиция расположения активного электрода на груди.

V1 – 4 межреберье у правого края грудины;

V2 – 4 межреберье у левого края грудины;

V3 – на середине расстояния между

V4 – 5 межреберье по левой средне-ключичной линии;

V5 – передняя подмышечная линия на уровне горизонтальной линии,

проходящей через V4;

V6 – средняя подмышечная линия на уровне горизонтальной линии,

Page 16

Техника безопасности при работе с электрокардиографом.

Порядок хранения электрокардиографов.

Методика электрокардиографического исследования.

Принцип работы электрокардиографа.

Проходящей через V4.

Для получения и регистрации ЭКГ используются приборы, называемые электрокардиографами.

Электрокардиограф – прибор, регистрирующий изменение разности потенциалов между двумя точками в электрическом поле сердца во время возбуждения.

Электрокардиограф состоит из входного устройства, усилителя биопотенциалов, регистрирующего устройства и блока питания. Заряды от электродов передаются на входное устройство, с помощью которого колебания потенциалов сердца от исследуемого пациента передаются к усилителю, где электрические сигналы усиливаются в несколько раз и передаются в регистрирующее устройство, которое записывает кривую (ЭКГ), отражающую динамику разности потенциалов в течение сердечного цикла.

Независимо от технической конструкции каждый электрокардиограф имеет устройство для регулировки и контроля усиления. Для этого на усилитель подается стандартное калибровочное напряжение, равное 1 mV. Скорость регистрации ЭКГ обычно составляет 50 или 25 мм/сек

Электрокардиографы должны устанавливаться в сухом отапливаемом помещении при температуре окружающего воздуха от +10 до + 30*С. Воздух в помещении не должен иметь примесей, вызывающих коррозию. Очистка наружных поверхностей производится чистой салфеткой.

В кабинете, где производится электрокардиография, обязательно должен быть металлический контур заземления, к которому присоединяется находящаяся в кабинете аппаратура.

Во время работы электрокардиографа аппарат и металлическая кровать, на которой лежит пациент, должна быть заземлены!

Розетка, куда подключается вилка шнура питания, должна быть исправной и соответствовать техническим требованиям.

Недопустимо пользоваться электрокардиографом при нарушении целостности изоляции шнура питания и неисправности аппарата.

Запрещается включать прибор со снятыми вентиляционными крышками или снимать крышки во время работы аппарата.

Запрещается производить замену любых деталей, производить ремонт при включенном в сеть электрокардиографе.

· ЭКГ регистрируется в специальном кабинете, помещение кабинета должно быть теплым, сухим, светлым, находящимся вдали от подъемных лифтов, электромоторов, физиотерапевтических и рентгенологических установок.

· Кушетка и электрокардиограф должны находиться на расстоянии не менее 1,5 – 2 м от проводов электросети

· Пациент перед исследованием должен получить полную информацию о проводимом исследовании, его полной безопасности и безболезненности.

· У пациента следует получить информированное согласие на проведение исследования.

· Исследование следует проводить после 10 – 15 минутного отдыха и не менее чем через 2 часа после приема пищи.

· Пациента раздевают до пояса, освобождают голени от брюк, колготок и т.п., а затем укладывают на кушетку или кровать.

· Во время исследования пациент лежит на спине, в удобной свободной позе, расслабившись, не двигаясь, с вытянутыми вдоль туловища руками, так как мышечная дрожь и напряжение искажают запись.

· Кушетка или кровать, на которой лежит пациент должна быть удобной, широкой, под головой исследуемого должна быть мягкая подушка, при наличии одышки следует положить дополнительную подушку или подголовник.

· Перед исследованием кожу в местах наложения электродов следует обработать специальными электродными пастами или гелями.

· Запись ЭКГ осуществляют при спокойном дыхании. Вначале записывают ЭКГ в стандартных отведениях, затем в усиленных отведениях с конечностей и в грудных отведениях. В каждом отведении записывают не менее 4 – 5 сердечных циклов.

Page 17

Анализ ЭКГ имеет несколько этапов.

· Определение сердечного ритма и проводимости

· Подсчет числа сердечных сокращений.

· Определение положения электрической оси сердца.

· Анализ зубцов, сегментов, интервалов

Ревматизм (острая ревматическая лихорадка).

Ревматизм – системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественной локализацией процесса в сердечно – сосудистой системе, развивающееся в связи с острой носоглоточной инфекцией (бета – гемолитическим стрептококком группы А), у предрасположенных лиц и подростков (7 -15 лет).

Ревматизм начинается обычно в детском возрасте. 70% случаев первичной заболеваемости приходится на возраст 7 – 15 лет. Женщины болеют ревматизмом в 2 – 3 раза чаще мужчин.

· Бета – гемолитический стрептококк группы А - наиболее частая причина поражения верхних дыхательных путей и последующего развития ревматизма.

· Наличие очагов инфекции в носоглотке (ангина, хронический тонзиллит, хронический фарингит) является фактором риска для последующего развития ревматизма.

· Скарлатина,

· Генетическая предрасположенность к заболеванию ревматизмом

Предрасполагающие факторы:

· неудовлетворительные социально – бытовые условия;

· несбалансированное питание (дефицит белка, витаминов, микроэлементов в питании, низкокалорийное питание);

· возраст 7 – 15 лет;

· женский пол;

· переохлаждение,

· переутомление, физическое перенапряжение;

· стрессы;

· частые простудные заболевания;

· пищевая и лекарственная аллергия

В начальных стадиях развития заболевания большая роль принадлежит выраженному кардиотоксическому действию продуктов жизнедеятельности стрептококка на клеточные мембраны, сосудистую проницаемость, что приводит к развитию воспаления. В последующем развивается аутоиммунный процесс (аутоагрессия) из-за общности антигенов стрептококка и миокарда. Появляются антистрептококковые антитела, перекрестно реагирующие с антигенами сердца. Формируется иммунопатологический процесс, обуславливающий специфическую воспалительную реакцию сердечно – сосудистой системы.

Весь период развития воспалительного процесса в соединительной ткани занимает от 6 месяцев до 1 года.

Классификация.

Клинические формы:

· острая ревматическая лихорадка

· повторная ревматическая лихорадка

Клинические проявления:

· Основные: кардит, артрит, хорея, кольцевая эритема, ревматические узелки

· Дополнительные: лихорадка, артралгия, абдоминальный синдром, серозиты (плеврит, перитонит)

Исходы:

o Выздоровление.

o Хроническая ревматическая болезнь сердца:

o без порока сердца,

o с пороком

Состояние кровообращения: недостаточность кровообращения 0, I, II, III стадии.

Page 18

Симптомы появляются через 1 – 2 недели после перенесенной острой стрептококковой инфекции (ангины, обострения хронического тонзиллита, назофарингита и другой респираторной инфекции).

Ревмакардит (кардиальная форма) – занимает центральное место в клинической картине ревматизма.. Это воспалительное поражение сердца с вовлечением в процесс всех оболочек сердца, но прежде всего миокарда. Именно степень поражения сердца определяет дальнейшую судьбу больного (выздоровление, инвалидность, выживаемость).

Диагностика ревмокардита основывается на следующих данных

Жалобы:

· сердцебиение, боли в области сердца тянущего, колющего характера,

· одышку при физической нагрузке,

· повышение температуры до субфебрильных цифр,

· слабость, утомляемость, потливость, плохое самочувствие.

При обследовании отмечается :

· тахикардия, не соответствующая температуре тела, иногда может быть брадикардия, аритмия.

· умеренная гипотония,

· увеличение границ сердца влево, нарушения сердечного ритма, глухость тонов сердца, систолический шум.

При возвратном ревмокардите могут быть жалобы на упорные боли в области сердца, сердцебиение, перебои в сердце, увеличение размеров сердца, появление грубого систолического или диастолического шума. Могут появиться признаки сердечной недостаточности (одышка, отеки, увеличение печени, снижение диуреза и т.п.).

Ревматический полиартрит (суставная форма) – один из клинических и диагностических критериев ревматизма.

Характерно:

· Поражение крупных (преимущественно коленных, голеностопных, локтевых) суставов.

· Симметричность поражения

· Миграционный характер поражения (летучесть)

· Выраженность изменений в суставах разная: от нестерпимых болей, припухлости, гиперемии кожи вокруг суставов, резкого ограничения движений в суставах до едва заметного изменения формы и размеров суставов, на которые обращают внимание из-за болей в суставах.

· Быстрый положительный эффект после назначения салицилатов и других нестероидных противовоспалительных препаратов в течение нескольких дней, иногда – часов.

· Доброкачественное течение артрита, деформации суставов не остается.

Ревматическая хорея (пляска святого Витта) – одно из проявлений ревматизма. Развивается в основном у детей, подростков. Является проявлением васкулита мелких мозговых сосудов. Клиническая картина характерна:

· Двигательное беспокойство с гиперкинезами.

· Гиперкинезы проявляются гримасничаньем, нарушением почерка, невозможностью удержать при еде предметы сервировки стола, общим двигательным беспокойством, некоординированными движениями. Гиперкинезы усиливаются при волнении, физической нагрузке, исчезают во время сна.

· Мышечная слабость, мышечная гипотония, вследствие чего пациент не может сидеть, ходить, нарушается глотание, физиологические отправления. Возможно появление симптома «дряблых плеч» (при поднимании больного за подмышки голова погружается в плечи), симптом невозможности одновременно закрыть глаза и высунуть язык.

· Одновременно изменяется психическое состояние ребенка – появляется агрессивность, эгоистичность, эмоциональная неустойчивость, или, напротив, пассивность, рассеянность, повышенная утомляемость.

Кожная форма ревматизма. В основе поражения кожи лежит ревматический васкулит, который проявляется кольцевой эритемой т ревматическими узелками.

Кольцевая эритема – бледно – розовые, едва заметные высыпания в виде тонкого кольцевидного ободка, они могут сливаться, образуя причудливые формы на плечах, на верхней половине туловища. Сыпь быстро исчезает при лечении.

Ревматические узелки размером от просяного зернышка до фасоли – плотные, малоподвижные безболезненные образования, располагающиеся в подкожной клетчатке, суставных сумках, фасциях, апоневрозах. Чаще всего локализуются вокруг коленных, голеностопных, локтевых суставов. Появляются незаметно для пациентов, исчезают постепенно без остаточных явлений.

Ревматический плеврит – наиболее частое проявление ревматического серозита. Развивается остро, характерные симптомы:

· Боли в грудной клетке при дыхании, усиливающиеся на вдохе,

· Повышение температуры.

· Кашель непродуктивный

· Одышка

· Появление шума трения при аускультации при сухом плеврите

· Резкое ослабление или отсутствие дыхания на стороне поражения экссудативном плеврите.

Сопровождается полиартритом, кардитом, под влиянием противоревматической терапии характерно быстрое обратное развитие.

Page 19

Течение ревматизма.

Ревматизм – хроническое заболевание с периодами обострения (ревматическая лихорадка) и ремиссии.

В мировой ревматологии считается, что ревматическая лихорадка продолжается 6 – 12 недель (1,5 – 3 месяца), ее затяжное и непрерывно рецидивирующее течение сейчас не рассматриваются. Повторная ревматическая атака у больных с ревматическим анамнезом рассматривается как новый эпизод острой ревматической лихорадки, а не является рецидивом первого.

Обязательные лабораторно – инструментальные исследования.

Лабораторные исследования:

· Клинический анализ крови: лейкоцитоз, увеличение СОЭ;

· Биохимический анализ крови: диспротеинемия, увеличение глобулинов крови, повышение содержания сиаловых кислот, трансаминазы, фибриногена, серомукоида, С- реактивного белка, повышение титра антител: антистрептолизина - О, антистрептогиалуронидазы, антистрептокиназы.

· Анализ крови бактериологический с целью исключения инфекционного эндокардита.

Инструментальные исследования:

· ЭКГ: удлинение интервала P-Q, P-R, синусовая аритмия, нарушение внутрижелудочковой проводимости.

· ФКГ: изменение тонов сердца, появление шумов;

· Рентгенография грудной клетки: признаки гипертрофии левого желудочка;

· УЗИ сердца: изменение строения и структуры миокарда, клапанов.

В настоящее время диагностика острой ревматической лихорадки представляет определенные трудности, которые связаны с многообразием клинических проявлений заболевания, стертым течением заболевания. В настоящее время в соответствии с рекомендациями ВОЗ для диагностики ревматизма (острой ревматической лихорадки) в качестве международных применяются критерии Киселя – Джонса, пересмотренные Американской кардиологической ассоциацией в 1992 году.

1. Большие критерии:

1.1.Кардит.

1.2.Полиартрит.

1.3.Хорея.

1.4.Кольцевая эритема.

1.5.Подкожные ревматические узелки.

2. Малые критерии:

2.1.Клинические.

2.1.1.Артралгии.

2.1.2.Лихорадка.

2.2.Лабораторные.

2.2.1.Повышение СОЭ, С-реактивного белка.

2.3.Удлинение интервала P-Q, P-R.

3. Данные о предшествующей стрептококковой инфекции:

3.1.Положительный результат на выявление стрептококка при взятии мазка из зева

или положительный тест быстрого определения стрептококкового антигена.

3.2.Повышенные или повышающиеся титры противострептококковых антител.

Цели лечения:

· Излечение пациента при первой ревматической атаке.

· Стойкая клиническая ремиссия при повторных атаках.

· Эрадикация инфекции бета – гемолитическим стрептококком группы А.

Page 20

Организация лечения.

Первый этап – стационар.

Стационарному лечению подлежат, как правило, все пациенты с активной фазой.

Немедикаментозное лечение:

· Режим. Пациентов помещают в маломестные палаты, которые необходимо регулярно проветривать, проводить ультрафиолетовое облучение палат.

· Постельный или строгий постельный режим назначается в течение 2-3 недель всем пациентам с острым или подострым течением с выраженным кардитом. Критериями расширения двигательного режима являются клинические признаки улучшения состояния, нормализация лабораторных показателей. Пациенту с полиартритом, хореей при отсутствии ревмокардита назначается постельный, затем палатный режим.

Сестра проводит мероприятия по уходу и восстановлению нарушенных

потребностей:

· Обеспечение постельного режима с возвышенным положением

· Контроль за соблюдением строгого постельного, постельного режима

· Соблюдение температурного режима в палате

· Восполнение самоухода при вынужденном ограничении движения

· Ограничение внешних раздражителей

· Осуществление контроля за температурой, пульсом, дыханием, АД.

· Диета – вариант стандартной диеты , соответствующий столу диетического питания №10 , на период лихорадки – гипокалорийная диета за счет ограничения углеводов до 200 – 250 г, с ограничением белков до 80 – 70 г, жиров до 80 г, соли до 3 – 5 г, прием свободной жидкости до 1 литра в сутки. Диета обогащается витаминами, особенно витаминами С, Р, группы В, микроэлементами – калием, кальцием (свежие овощи, фрукты, зелень).Прием пищи до 6 раз в день небольшими порциями.

Сестра осуществляет контроль за соблюдением диеты, проводит беседу с пациентом, его родственниками об особенностях диетического питания, наборе продуктов в передачах, проводит подсчет суточного водного баланса.

Фармакотерапия:

Медицинская сестра объясняет пациенту правила приема лекарственных препаратов, осуществляет контроль за своевременным приемом препаратов, возможными побочными действиями, своевременно информируя врача.

· Этиологическое, направленное на эрадикацию бета - гемолитического стрептококка группы А: натриевая и ли калиевая соль бензилпенициллина в/м в течение 10 дней. При непереносимости препаратов пенициллинового ряда назначают макролиды или цефалоспорины в течение 5 – 8 дней. После окончания лечения пенициллином 1 раз в месяц в/м вводится 1500000ЕД бициллина-5 с целью профилактики стрептококковой реинфекции лицам до 18 лет постоянно, лицам старше 18 лет при отсутствии кардита не менее 5 лет.

· Патогенетическое лечение:

· Противовоспалительные нестероидные: аспирин в дозе 6 – 8 г в сутки (прием продолжают до появления клинического эффекта или признаков токсичности – звона в ушах, головной боли, одышки); диклофенак, вольтарен, ибупрофен 3 – 4 раза в сутки после приема пищи. Возможные побочные действия: диспептические расстойства, эрозии слизистой ЖКТ, боли в животе

· Противовоспалительные стероидные (глюкокортикоиды): преднизолон, триамсинолон после еды обязательно в сочетании с препаратами кальция и витамином D. Возможные побочные действия: диспептические расстойства, стероидные язвы, боли в животе, остеопороз, синдром Иценко – Кушинга.

· Симптоматическое лечение:

· Метаболические: рибоксин, кокарбоксилаза, кобамид, панангин.

· Сердечные гликозиды и диуретики при наличии симптомов сердечной недостаточности.

Стационарное лечение длится 1,5 – 2 месяца в зависимости от степени активности острой ревматической лихорадки.

Второй этап – кардиологический или ревматологический санаторий местной зоны.

Цель лечения: продолжение противоревматической терапии с расширением лечебно – оздоровительного режима, включающего различные комплексы лечебной физкультуры, терренкур, прогулки, климатотерапию, закаливающие процедуры и постепенная адаптация сердечно – сосудистой системы и других систем организма к обычным условиям жизнедеятельности.

Третий этап – диспансерное наблюдение и профилактическое лечение в поликлинике.

Основные задачи:

· Осуществление мероприятий, направленных на окончательную ликвидацию ревматического процесса, продолжительная противоревматическая терапия.

· Проведение реабилитации медицинской, трудовой, психологической, педагогической.

· Проведение первичной, вторичной, третичной профилактики.

Page 21

Вторичная профилактика.

Первичная профилактика.

Цель: организация комплекса индивидуальных, общественных, общегосударственных мер, направленных на ликвидацию первичной заболеваемости ревматизмом:

· Закаливание

· Регулярные занятия физкультурой

· Рациональное питание

· Улучшение социально- бытовых условий жизни населения.

· Улучшение материальных условий жизни населения

· Пропаганда здорового образа жизни

· Санитарное просвещение населения

· Ранняя диагностика А-стрептококковой инфекции носоглотки

· Адекватная терапия А-стрептококковой ангины, фарингита у лиц с факторами риска (неблагоприятные бытовые условия, низкий уровень дохода в семье, отягощенная по ревматизму наследственность).

Цель: предупреждение рецидивов (атак) и прогрессирования болезни у лиц, перенесших активную фазу ревматизма.

· Бициллинопрофилактика: ежемесячное введение бициллина-5 в дозе 1500000 ЕД, либо бензатина бензилпенициллина по 2400000 ЕД внутримышечно 1 раз в 3 недели в течение 5 лет после перенесенной атаки.

· Диспансерное наблюдение.

· Санаторно- курортное лечение. Рекомендуемые курорты: Кисловодск (физиотерапевтическое лечение, нарзанные ванны, терренкур), Сочи (сероводородные ванны, мацестинские ванны, морские купания), Пятигорск (радоновые ванны).

Диспансеризация:

· Пациенты в активной фазе: посещение участкового врача в поликлинике 4 раза в год, осмотр ревматолога, ЛОР-врача, стоматолога 2 раза в год, осмотр окулиста 1 раз в год, невролога, кардиохирурга по показаниям. Лабораторно-инструментальные исследования: общий анализ крови – 4 раза в год, анализ крови на ревмопробы, ЭКГ, УЗИ сердца – 2 раза в год.

· Пациенты в неактивной фазе: посещение участкового врача в поликлинике 2 раза в год, осмотр ревматолога, ЛОР-врача, стоматолога 1 раз в год, осмотр окулиста 1 раз в 2 года, невролога, кардиохирурга по показаниям. Лабораторно-инструментальные исследования: общий анализ крови – 2 раза в год, анализ крови на ревмопробы, ЭКГ, УЗИ сердца – 1 раз в год.

Приобретенные пороки сердца – заболевания, в основе которых лежат анатомические и/или функциональные нарушения клапанного аппарата (створок клапанов, фиброзного кольца, хорд, папиллярных мышц), развивающиеся в результате острых или хронических заболеваний, нарушающие функцию клапанов и вызывающие изменения внутрисердечной гемодинамики.

Этиология:

· Ревматизм (более 70% случаев).

· Атеросклероз.

· Инфекционный эндокардит.

· Травмы.

· Системные заболевания соединительной ткани.

· Сифилис.

Более половины приобретенных пороков сердца приходится на поражение митрального клапана и около 10 – 20% - аортального клапана.

При эндокардите воспалительный процесс локализуется в клапанах, заканчивается склерозом, который приводит к деформации и укорочению створок клапанов и развитию недостаточности клапанов, или срастанию створок по краям, склерозированию клапанного аппарата с развитием стеноза клапана.

Page 22

Изменения гемодинамики.

Недостаточность митрального клапана.

Недостаточность митрального клапана (митральная недостаточность) – это неполное смыкание створок клапанов во время систолы желудочков, сопровождающееся регургитацией (возвратным движением) из левого желудочка в левое предсердие.

Этиология:

· Ревматизм (более 70% случаев).

· Атеросклероз.

· Инфекционный эндокардит.

· Системные заболевания соединительной ткани.

При неполном смыкании клапана во время систолы левого желудочка часть крови возвращается в левое предсердие, где накапливается большее, чем в норме количество крови. Эта порция крови растягивает стенки левого предсердия и во время диастолы большее количество крови поступает в левый желудочек, что приводит к его переполнению и растяжению. Развивается гипертрофия левого желудочка и левого предсердия. В течение длительного времени компенсация недостаточности митрального клапана осуществляется за счет тоногенного растяжения и гипертрофии левого желудочка и левого предсердия. Со временем сократительная способность миокарда левого желудочка снижается, повышается давление как в левом желудочке, так и в левом предсердии, а затем в легочных венах, что приводит к декомпенсации и развитию застойной недостаточности кровообращения.

Зависит от степени выраженности дефекта клапана.

В стадии компенсации пациент в течение длительного времени может не испытывать сколько- нибудь заметного дискомфорта. Только физикальные и инструментальные исследования позволяют выявить порок сердца.

В стадии декомпенсации отмечаются сначала:

· симптомы левожелудочковой сердечной недостаточности:

· быстрая утомляемость, слабость;

· сердцебиения, одышка, возникающие при физической нагрузке.

· одышка в покое по мере прогрессирования заболевания, приобретая характер ортопноэ, цианоз;

· кашель сухой или со скудной мокротой, иногда кровохарканье.

· В последующем присоединяются симптомы правожелудочковой

недостаточности:

· отеки стоп, голеней, бедер;

· увеличение печени, асцит;

· акроцианоз;

· набухание вен шеи;

Физикальные, лабораторно – инструментальные исследования.

· Пальпация – верхушечный толчок усилен, расширен.

· Перкуссия – смещение границы сердца влево и вверх, определяется «митральная конфигурация» сердца.

· Аускультация – ослабление 1 тона сердца, появление грубого систолического шума на верхушке сердца, занимающего 2/3 или всю систолу, шум проводится в левую подмышечную область.

· Пульс – изменения в большинстве случаев не характерны, иногда склонность к тахикардии.

· Артериальное давление – чаще всего нормальное.

Инструментальные исследования:

· ЭКГ: признаки гипертрофии миокарда левого желудочка и левого предсердия.

· Рентгенография грудной клетки: митральная конфигурация (сглаженность талии сердца за счет гипертрофии левого предсердия.

· УЗИ сердца: отсутствие систолического смыкания митрального клапана, расширение полостей левого предсердия и левого желудочка.

· Эхокардиография: выявляет систолический поток крови из левого желудочка в левое предсердие из-за регургитации.

Page 23

Нарушения гемодинамики.

Этиология.

Митральный стеноз- сужение левого атриовентрикулярного отверстия, которое приводит к затруднению опорожнения левого предсердия.

Митральный стеноз (стеноз левого атриовентрикулярного отверстия).

Наиболее частой причиной является ревматический эндокардит.

Происходит утолщение створок клапана, сращение комиссур, сращение и укорочение хорд клапанов и т.п. В норме площадь левого атриовентрикулярного отверстия 4 – 6 см2, гемодинамические нарушения начинаются при уменьшении площади до 1,5 см2.

Прогрессирующее уменьшение площади митрального отверстия ведет к повышению давления в левом предсердии, что вызывает повышение градиента давления между левым желудочком и предсердием и поначалу облегчает прохождение крови в левый желудочек. При этом развивается растяжение и гипертрофия левого предсердия. Ретроградно повышается давление в легочных венах, капиллярах, что приводит к застою в малом круге кровообращения, повышению давления в легочной артерии. Увеличивается нагрузка на правый желудочек, что приводит к гипертрофии мышцы правого желудочка. Длительное течение болезни приводит к ослаблению правого желудочка и застою в большом круге кровообращения.

Определяется степенью сужения митрального отверстия, симптомы развиваются постепенно с появлением декомпенсации:

· Одышка – наиболее ранний симптом болезни, вначале появляется при физической нагрузке, эмоциональном напряжении, в дальнейшем при все меньшей нагрузке и даже в покое, приобретает черты ортопноэ.

· Повышенная утомляемость, слабость;

· Сердцебиения, перебои в работе сердца

· Боли в области сердца тупые, ноющие, давящие, длительные, не связанны с физической нагрузкой

· Кашель сухой, преимущественно в положении пациента лежа на спине или кашель с примесью крови в мокроте;

· Приступы удушья, пароксизмальная ночная одышка, приступы сердечной астмы;

· Кровохарканье появляется при выраженном застое в малом круге кровообращения;

· Отеки стоп, голеней, бедер;

· Боли в правом подреберье, увеличение печени;

· Диспептические расстройства;

· Снижение диуреза;

· Хрупкое астеническое телосложение, слабое общее физическое развитие, внешняя моложавость («физический инфантилизм») у пациентов, порок сердца у которых формируется в молодом или детском возрасте.

· Акроцианоз, симптом «митральной бабочки», когда цианоз губ, носа, ушей сочетается с ярким цианотичным румянцем на щеках;

· В области сердца видимая на глаз пульсация (сердечный толчок), при пальпациив области сердца определяется диастолическое дрожание («кошачье мурлыканье»), при перкуссии – расширение границы сердца вверх и вправо, при аускультации – хлопающий 1 тон, диастолический шум, акцент 11 тона на легочной артерии;

· Пульс – малый, возможна мерцательная аритмия;

· Артериальное давление – снижено.

Осложнения:

· Пристеночный тромб левого предсердия.

· Эмболия в сосуды головного мозга.

· Инфаркт легкого.

· Мерцательная аритмия.

Инструментальные исследования:

· ЭКГ: признаки гипертрофии миокарда левого предсердия и правого желудочка.

· Рентгенография грудной клетки: митральная конфигурация ,сглаженность талии сердца за счет гипертрофии левого предсердия, расширение ствола легочной артерии.

· УЗИ сердца: расширение полости правого желудочка.

· Эхокардиография: признаки гипертрофии и расширения левого предсердия и правого желудочка.

Page 24

Артериальные гипертензии.

Вторичная профилактика.

Лечение приобретенных пороков сердца.

Основные принципы лечения:

· Хирургическая коррекция порока.

· Профилактика ревматизма и инфекционного эндокардита.

· Профилактика и лечение нарушений ритма и проводимости.

· Дифференцированное лечение сердечной недостаточности

· Профилактика тромбозов и тромбоэмболий

Первичная профилактика.

· Профилактика ревматизма..

· Первичная и вторичная профилактика атеросклероза.

· Профилактика травматизма

Цель: предупреждение рецидивов (атак) и прогрессирования болезни у лиц, перенесших активную фазу ревматизма.

· Круглогодичная бициллинопрофилактика 1 раз в 3 недели в/м в течение 5 лет после перенесенной атаки.

· Диспансерное наблюдение.

· Санаторно- курортное лечение.

Диспансеризация:

· Пациенты в активной фазе: посещение участкового врача в поликлинике 4 раза в год, осмотр ревматолога, ЛОР-врача, стоматолога 2 раза в год, осмотр окулиста 1 раз в год, невролога, кардиохирурга по показаниям. Лабораторно-инструментальные исследования: общий анализ крови – 4 раза в год, анализ крови на ревмопробы, ЭКГ, УЗИ сердца – 2 раза в год.

· Пациенты в неактивной фазе: посещение участкового врача в поликлинике 2 раза в год, осмотр ревматолога, ЛОР-врача, стоматолога 1 раз в год, осмотр окулиста 1 раз в 2 года, невролога, кардиохирурга по показаниям. Лабораторно-инструментальные исследования: общий анализ крови – 2 раза в год, анализ крови на ревмопробы, ЭКГ, УЗИ сердца – 1 раз в год

Артериальная гипертензия (АГ) – это стойкое повышение артериального давления (систолического АД равный и более 140 мм рт. ст. и/или диастолического АД равный и более 90 мм рт. ст) у лиц, которые не принимают антигипертензивные препараты, зарегестрировнное не менее чем при 2-х врачебных осмотрах, при каждом из которых АД измеряется по крайней мере дважды.

Артериальная гипертензия является глобальной проблемой во многих странах. Распространенность АГ среди взрослого населения различных популяций колеблется от 10 до 30%. Она увеличивается с возрастом, особенно у мужчин до 50 лет.

Артериальная гипертензия у лиц старше 65 лет встречается в 50% случаев.

Артериальная гипертензия (АГ) является фактором риска ИБС, мозгового инсульта, сердечной и почечной недостаточности. Среди лиц, страдающих АГ, ИБС встречается в 4,5 раза, инфаркт миокарда – в 2,6 раза, нарушения мозгового кровообращения в - 9,8 раза чаще чем у нормотоников.( Е.Е.Гогин 1997).

Артериальная гипертензия является глобальной проблемой во многих странах. Распространенность АГ среди взрослого населения различных популяций колеблется от 10 до 30%. Она увеличивается с возрастом, особенно у мужчин до 50 лет.

В норме систолическое АД на плечевой артерии не превышает 139 мм рт.ст., диастолическое – 89 мм рт.ст. при измерении у врача, систолическое не превышает 135 мм рт.ст., диастолическое – 85 мм рт.ст. при измерении в домашних условиях.

Цифры системного АД определяются двумя основными факторами: сердечным выбросом и общим периферическим сопротивлением.

Величина систолического АД зависит от ударного объема левого желудочка, максимальной скорости изгнания крови, эластичности аорты.

Величина диастолического давления зависит от общего периферического сопротивления, числа сердечных сокращений в 1 минуту.

Артериальная гипертензия по характеру повышения АД бывает:

· Систолическая АГ – повышение преимущественно систолического АД выше 140 мм.рт.ст. больше свойственна лицам пожилого и старческого возраста.

· Систоло – диастолическая АГ – повышение систолического АД выше 140 мм рт.ст., диастолического АД выше 90 мм рт.ст., в клинической практике встречается чаще всего.

· Диастолическая АГ – повышается преимущественно диастолическое АД выше 90 мм рт.ст.

В зависимости от этиологии АГ делят на две группы:

1. Первичная (эссенциальная) АГ – гипертоническая болезнь.

2. Вторичные (симптоматические) АГ.

К эссенциальной (первичной) АГ относят те случаи заболевания, когда невозможно установить связь между повышением АД и той или иной группой заболеваний, предшествующей возникновению АГ. На долю гипертонической болезни приходится около 90 – 95% случаев хронического повышения АД.

Page 25

Гипертоническая болезнь.

Гипертоническая болезнь – заболевание, характеризующееся повышением АД выше 140/90 мм рт.ст., стадийностью в развитии симптомов поражения сердца, мозга, почек при условии исключения вторичных артериальных гипертензий.

В настоящее время этиология АГ неизвестна, однако выделяют факторы риска ее развития:

· Наследственность. Наследственная отягощенность по артериальной гипертензии является одним из самых значительных факторов риска развития заболевания.

· Генетические аспекты. Гипертензия рассматривается как полигенная болезнь. В настоящее время изучается целый комплекс генов, которые, возможно, ответственны за развитие гипертонической болезни.

· Возраст относится к числу необратимых факторов риска.

· Гиподинамия (ограничение физической активности). Эта важнейшая особенность современного образа жизни большинства жителей экономически развитых стран приводит к детренированности организма и резкому снижению адаптационных возможностей многих систем организма.

· Ожирение способствует существенному (в 2 – 6 раз) увеличению риска развития АГ (ВОЗ, 1996г.). существует линейная зависимость уровня АД от массы тела. Прибавление в весе на 10 кг сопровождается ростом систолического давления на 2 – 3 мм рт.ст., диастолического – на 1 – 3 мм рт.ст.

· Избыточное потребление поваренной соли, превышающее физиологическую норму, приводит к повышению АД. В экономически развитых странах, для которых характерна высокая заболеваемость АГ, реальное потребление соли составляет 6 – 18 г в сутки при норме 3,5 – 4 г в сутки.

· Вредные привычки: курение, чрезмерное употребление алкоголя влияют на уровень АД.

· Стрессы повышают артериальное давление в сочетании с другими факторами риска.

· Гиперлипидемия способствует структурно-функциональным изменениям артерий большого круга кровообращения и стабилизации повышенных цифр АД.

· Гипергликемия

· Дефицит кальция, магния способствует развитию АГ.

Классификации.

Классификация уровня артериального давления (ВОЗ/МОГ, 1999).

Категория САД, мм рт.ст. ДАД, мм рт.ст.
  Оптимальное АД   Менее 120   Менее 80
  Нормальное АД   Менее 130   Менее 85
  Высокое нормальное АД   130 – 139   85 – 89
Артериальная гипертензия    
  I степень   140 – 159     90 – 99
  II степень   160 – 179     100 – 109
  IIIстепень   Более 180     Более 110
  Изолированная систолическая     Более 140   Более 90

Согласно классификации ВОЗ (1996 г.), деление на стадии проводится в

зависимости от поражения органов – мишеней.

Стадии ГБ АД, мм рт.ст. Поражение органов - мишеней (сердце, головной мозг, почки, сетчатка глаза, крупные артерии).
  I стадия   Любое выше 140/90   Отсутствует
  II стадия   Любое выше 140/90   Имеется поражение органов, без нарушения функции: Сердце: признаки гипертрофии левого желудочка на ЭКГ, ЭхоКГ. Почки: протеинурия, повышение креатинина плазмы крови. Сетчатка глаза: сужение артерий сетчатки глаза. Сосуды: атеросклеротические бляшки в аорте, сонных, бедренных артериях.
  III стадия   Любое выше 140/90   Имеется поражение органов с нарушением функции: Сердце: ИБС острая и хроническая, сердечная недостаточность. Почки: ХПН Головной мозг: инсульты, энцефалопатия, сосудистая деменция. Сетчатка глаза: кровоизлияния, атрофия зрительного нерва, дегенеративные изменения. Сосуды: расслаивающая аневризма аорты и др.

Прогноз больных АГ и решение о тактике ведения зависит не только от уровня АД, но и от наличия сопутствующих факторов риска, вовлечения в процесс «органов-мишеней», наличия сопутствующих клинических состояний.

Page 26

Прогноза в зависимости от АД.

Стратификация риска развития сердечно-сосудистых заболеваний для оценки

Факторы, влияющие на прогноз.

Факторы риска Поражение органов-мишеней Сопутствующие клинические состояния
Основные: Мужчины старше 50 лет Женщины старше 60 лет Курение Холестерин > 6.5ммол/л Семейный анамнез Сахарный диабет Дополнительные: Снижение ЛПВП Повышение ЛПНП Ожирение Гиподинамия Гипергликемия Низкий социальный уровень жизни     Гипертрофия левого желудочка; Протеинурия и/или креатининемия; Наличие атеросклеротических бляшек; Сужение артерий сетчатки глаза. Болезни сердца: ИБС, инфаркт миокарда, ХСН. Болезни почек: ХПН, диабетическая нефропатия. Болезни сосудов головного мозга: инсульты Гипертоническая ретинопатия Расслаивающая аневризма аорты Поражение периферических артерий.

В современную классификацию введена стратификация больных в зависимости от степени риска, что позволяет учитывать большее количество объективных показателей, дает оценку индивидуального прогноза, упрощает выбор тактики лечения.

Анамнез и другие факторы риска (ФР) Высокое нормальное АД 130-139/ 85- 89 СтупеньI (мягкая АГ) АД 140-159 / 90-9 Ступень II (умеренная АГ) АД 160-179 / 100-109. Ступень III (тяжелая АГ) АД > 180 / > 110.
  Риск I. Нет ФР, поражения органов-мишеней   Незначимый   Низкий   Умеренный   Высокий    
  Риск II. 1 – 2 ФР (кроме сахарного диабета (СД).   Низкий   Умеренный   Умеренный   Очень высокий    
  Риск III. 3 и более ФР и/или поражение органов-мишеней и/или СД.   Высокий   Высокий   Высокий   Очень высокий
  Риск IV. Сопутствующие клинические состояния.   Очень высокий   Очень высокий   Очень высокий   Очень высокий

· Повышение АД служит наиболее ранним и постоянным проявлением заболевания.

· Гипертоническая болезнь обычно развивается постепенно, малосимптомно, пациент годами иметь повышенное артериальное давление и даже не подозревать об этом.

· Головная боль чаще локализуется в затылочной области, появляется утром после сна, при переутомлении.

· Головокружение, шум в ушах, нарушения сна, снижение памяти, рассеянность, раздражительность, подавленность настроения, быстрая утомляемость, снижение трудоспособности.

· Боли в области сердца, локализующиеся в области верхушки сердца или слева от грудины, сердцебиения.

· Нарушения зрения: пелена перед глазами, мелькание мушек перед глазами, появление кругов, пятен, снижение зрения, двоение в глазах.

· Носовые кровотечения, гематурия.

· Выявление ожирения при осмотре и оценке массы тела по расчету индекса Кетле.

· Пульс на периферических артериях напряженный, трудно сжимаемый.

· АД при измерении: систолическое - 140 мм рт.ст. и выше, диастолическое – 90 мм рт.ст. и выше.

Обязательные лабораторно – инструментальные исследования.

· Клинический анализ крови с определением формулы;

· Клинический анализ мочи – определение протеинурии;

· Анализ мочи по Зимницкому;

· Биохимический анализ крови с определением холестерина, глюкозы, липопротеидов высокой плотности, липопротеидов низкой плотности, креатинина, калия, натрия, кальции;

· ЭКГ в 12 отведениях – признаки гипертрофии левого желудочка;

· ЭхоКГ – наличие гипертрофии левого желудочка, определение типа гипертрофии;

· УЗИ сосудов шеи – выявление наличия атеросклеротических бляшек.;

· Исследование сосудов глазного дна – сужение артерий, расширение вен;

· Суточное мониторирование АД по показаниям.

studopedia.su


Смотрите также

Календарь

ПНВТСРЧТПТСБВС
     12
3456789
10111213141516
17181920212223
24252627282930
31      

Мы в Соцсетях

 

vklog square facebook 512 twitter icon Livejournal icon
square linkedin 512 20150213095025Одноклассники Blogger.svg rfgoogle