Обтурация корневых каналов что это такое


Обтурация корневых каналов зубов - методы, этапы, материалы

При развитии кариеса или других стоматологических заболеваний нередко нарушается проходимость каналов зуба и сосудов. О том, какие способы используются для устранения подобной проблемы, пойдёт речь в статье.

Что такое обтурация корневых каналов?

Понятие обтурация означает закупоривание, которое образуется из-за патологических процессов в полом органе, а также окружающих его тканях или вследствие внешнего воздействия.

Специалисты стоматологической сферы термин обтурация воспринимают, как пломбирование канальных отверстий корней зуба.

Цель операции – очистка канальных проходов от поражённых тканей, некрозов, гноя и обработка зоны поражения антисептическими препаратами с последующим закрытием отверстия герметичным материалом.

Показания

Проводить обтурацию корневых отверстий рекомендуется при таких стоматологических проблемах:

  • периодонтит (в любом проявлении);
  • хронический пульпит;
  • острый пульпит.

Используемые материалы

Выбирая материалы и инструментарий, следует проверить их на соответствие санитарным требованиям:

  • используемые средства должны обеспечивать герметичное заполнение полостей и каналов;
  • отсутствие усадки после установки;
  • влагостойкость;
  • неспособность поддерживать развитие бактерий;
  • возможность проведения стерилизации перед применением;
  • контрастность на рентгене;
  • гипоаллергенность;
  • лёгкость выведения при необходимости.
Материалы и инструменты, используемые при пломбировании корневых каналов зуба
Гуттаперчевые

штифты

Изготавливаются на основе гуттаперчи, по размерам бывают стандартные и нестандартные (конусы с утолщением у основания). В состав также включены: окись цинка, воск, соли металлов и биологические вещества, препятствующие окислению.
Силеры Обеспечивают герметичное заполнение канала, что снижает риск развития воспалительного процесса и позволяет штифту легче войти в ткани. Основные параметры силера: текучесть, хорошая адгезия, скорость застывания.
Каналонаполнитель Спиралевидный инструмент напоминает природную форму канала корня. Используется для наполнения пломбировочного материала и пасты в канальное отверстие. Работает со скоростью вращения в пределах 100-200 оборотов в минуту.
Гутта-конденсор Угловой наконечник инструмента благодаря способности вращаться заталкивает наполнитель в канальный проход. За счёт силы трения материал размягчается, что обеспечивает уплотнение в апикальной части.
Спредер Функция инструмента: распространять и распределять гуттаперчу, обеспечение бокового уплотнения. Поверхность спредера гладкая, заострённая на рабочей части. Применяется для боковой конденсации мастер-штифтов в канальном отверстии.
Нагревающий плаггер Плаггер состоит из двух усечённых стержней, которые выполняют следующие функции: один нагревает и вводит в канальную полость разогретый пломбировочный материал, второй обеспечивает конденсацию.
Плаггер Гладкий усечённый стержень, используемый для вертикальной конденсации прогретой гуттаперчи в корневом отверстии.
Каламус Дуал Комплект используется для трёхмерной обтурации каналов корней. Применяется совместно с прибором вертикальной конденсации или сквирт техникой. Аппарат производит контроль нагрева и скорость подачи инъекции. Особенностью прибора считается точность подачи гуттаперчи.
Гутаэст Беспроводной обтуратор, применяется при вертикальной конденсации канала разогретой гуттаперчей. Повышение температуры герметизующего материала осуществляется специальной насадкой-термоплаггером, который способен как нагревать гуттаперчу, так и способствовать быстрому остыванию, что исключает получение термических ожогов при выполнении обтурации.
Calamus Dual Гуттаест Гутта-конденсор Гуттаперчевые штифты Каналонаполнители Нагревающий плаггер Силер Спередер

Постоянная обтурация

В стоматологической практике используются два вида обтурации: постоянная и временная.

Финишный этап эндодонтического лечения предусматривает установку постоянной пломбы.

Обтурация канальных отверстий корней проводится совместимым по биологическим показателям пломбировочным материалом, который обеспечивает герметичное закрытие полости, плотно прилегает к стенкам и обладает длительным сроком эксплуатации.

Такой эффект дают твердеющие растворы. Существует несколько способов установки постоянной пломбы, основные отличия заключаются в используемых материалах и оборудовании.

Временную пломбу устанавливают в следующих целях:

  • при лечении, направленном на снятие воспалительного процесса, а также при прямой обработке очага воспаления антисептическими препаратами;
  • при восстановлении регенерации клеток в тканях на прилегающих к зубу зонах;
  • для изоляции канала;
  • для очистки антисептиком трубочек и корней дентина.
Особенность временной обтурации заключается в использовании нетвердеющих материалов. Максимальный срок использования пломбы составляет 2 месяца, после чего производится контроль состояния дентина и корневых каналов. Обработанное антисептиком отверстие закрывается постоянной пломбой. Этапы пломбировки каналов зуба

Подготовка

Подготовительный процесс проводится с учётом выбранного способа герметизации корневого канала. Применение специализированной аппаратуры обязывает подбор соответствующего инструмента.

К примеру, при установке апикального штифта следует подобрать подходящий размер и произвести обрезку его кончика на 0,5-1 мм. Также подготавливаются соответствующие плаггеры и оборудование.

Подготовка к выполнению обтурации:

  • Применение специализированной аппаратуры обязывает подбор соответствующего инструмента

    очистка всех тканей, поражённых кариесом, и установка пломб на отверстия (кроме эндодонтического входа);

  • лечебные процедуры по устранению проблем со стороны пародонта;
  • реставрационные работы со стенками и поверхностями зуба;
  • при обильном выделении слюны пациенту предлагается препарат атропин (раствором проводят ополаскивания ротовой полости за полчаса до начала обтурации).

Далее стоматолог переходит к следующему этапу, который касается непосредственно эндодонтического входа:

  • использование анестезии (инфильтрационной/проводниковой);
  • открытие доступа в канал корня (включает препарирование полости, поражённой кариесом, удаление свода зубного кармана, где расположены нервы);
  • извлечение соединительной ткани зуба и некрозных образований;
  • определение параметров канального отверстия корня (рентген);
  • обработка канального отверстия с помощью медикаментов и инструментов;
  • снятие воспаления (если таковое имеется).
Эндодонтическое лечение специалисты не советуют проводить за одно посещение. В сложных случаях период может затянуться на несколько недель.

Методики проведения

К материалу, применяемому при пломбировании, предъявляются высокие требования. Варианта, соответствующего всем критериям, доныне не разработали.

Но при использовании гуттаперчи в сочетании с разными инструментами и техниками введения, достигается максимально качественный результат (плотная и прочная герметизация канального отверстия зуба).

Материал достаточно эластичный, размягчается при нагреве, что обеспечивает равномерное заполнение канала. К тому же он нетоксичен, при использовании такой пломбы периодонт не раздражается.

Помимо качества применяемых инструментов и материалов на результат работы оказывает влияние мастерство стоматолога, так как заполнение канала корня зуба требует соблюдение техники и высокоточных движений.

Стандартный метод

При заполнении гуттаперчей канала используются специальные инструменты, с помощью которых удаётся увеличить объём наполнителя в самой широкой зоне отверстия

Особенностью способа является соответствие параметров штифтового элемента и канального отверстия, что обеспечивает плотное соприкосновение пломбировочного материала со стенками.

Данный вариант обтурации стал возможным после того, как специалистами была освоена техника видоизменения конфигурации апикального уступа.

Ей в процессе подготовки к операции придаётся цилиндрический вид, подобный стандартному гуттаперчевому стержню.

При заполнении гуттаперчей канала используются специальные инструменты, с помощью которых удаётся увеличить объём наполнителя в самой широкой зоне отверстия.

Этапы проведения обтурации по стандартной методике:

  • подготовка зуба к операции, придание апикальному упору цилиндрической формы;
  • подбор штифта с учётом параметров апикального уступа;
  • контроль вхождения стержня и его соответствия;
  • обработка штифта и стенок канала стоматологическим герметиком, введение его на всю глубину;
  • фиксация стержня силером;
  • заполнение канала вспомогательными стержнями (герметик, спредер).
Преимущества метода заключаются в простоте его выполнения, минимальной вероятности выпадения материала из канала, надёжность герметизации.

Химический

Суть метода обтурации заключается во введении в канальное отверстие корня зуба стержня из гуттаперчи, предварительно обработанного хлороформом. В качестве рабочего раствора допускается использование растворителя, имеющего аналогичные свойства.

Этапы проведения обтурации по химической методике:

  • Суть метода обтурации заключается во введении в канальное отверстие корня зуба стержня из гуттаперчи, предварительно обработанного хлороформом

    препарирование апикального уступа с целью подготовки полости;

  • подбор мастер-штифта (длина стержня должна быть меньше на 2-3 мм длины канала, диаметр – в 2-3 раза превышать параметры инструмента, которым производится установка);
  • контроль соответствия гуттаперчи (погружение штифта в полость и маркировка на уровне жевательной поверхности зуба);
  • контроль подточенного стержня;
  • обработка поверхности стержня силером, погружение в раствор хлороформа;
  • под определённым давлением штифт вставляется в канал и поджимается до того момента, пока маркер не совпадёт с жевательной частью коронки;
  • фрагментами стержня, обработанными силером, заполняют оставшиеся пустоты.

Для достижения максимальной герметичности данный метод иногда дополняется латеральной конденсацией.

Применение мягкой гуттаперчи

Пломбировка каналов разогретой гуттаперчей

Обтурация разогретой мягкой гуттаперчи обеспечивает плотное заполнение всех полостей канала корня, вне зависимости количества разветвлений.

Такой способ получил название трёхмерная пломбировка. Единственным недостатком считается возможность усадки материала в апикальной области.

Суть метода заключается в использовании специального инструмента с теплогенерирующим эффектом.

Диаметр его наконечника достаточно объёмный, поэтому стоматолог в процессе подготовки расширяет апикальный уступ в зоне, которая близко располагается с зубной коронкой. В результате манипуляций образуется конусообразная лунка.

Особенность метода – подрезание вспомогательного мастер-штифта для получения острой вершины. Его длина подбирается на 2-3 мм меньше, нежели глубина апикального уступа. Сложность обтурации состоит в многократном извлечении его из канала для быстрой обработки разогретым инструментом.

Иногда строение корневых каналов бывает довольно сложным, что снижает эффективность обтурации многих методик.

В таких случаях больше подходит двухэтапная биологическая техника, суть которой заключается в заполнении канальных отверстий по отдельности.

Примерная схема лечения:

  • выполнение обтурации в зоне, где каналы разветвляются (используется обрезанный и разогретый штифт);
  • заполнение поочерёдно размягчённым материалом каждое отверстие;
  • подрезка штифта на уровне нижней границы разрушений зубной ткани;
  • пломбировка зуба, включая верхушку канала, при помощи вертикальной конденсации.
Суть биологической техники заключается в заполнении канальных отверстий по отдельности

Латеральная конденсация (компакция)

Некоторые методики имеют недостаток, который заключается в усадке материала при контакте с жидкостью тканей. Избежать подобных проблем можно при помощи латеральной конденсации.

Способ предотвращает продавливание гуттаперчи за апикальную опору, что способствует герметичности канального наполнения.

Особенности операции:

  • Латеральная конденсация гуттаперчи

    в процессе подготовки апикальной зоны стоматолог придаёт ей форму конуса;

  • штифт подбирается по параметрам канала;
  • после введения на всю глубину стержня контролируют качество припасовки (с помощью рентгена);
  • извлекают штифт, сделав предварительно маркировку на уровне поверхности зуба;
  • обработав стенки канала или поверхность мастер-штифта силером, вводят его без разогрева на всю глубину до совпадения маркировки с контрольной точкой;
  • с помощью спредера стержень отодвигается к стенке канала, а полученную полость заполняют другими штифтами, обработанными предварительно силером.

Самым сложным этапом работы считается пломбировка верхней части канала.

Технология Thermafil

Техника Термофил используется в случаях, когда апикальный уступ имеет воронковидную форму без сформированной верхушки. Чтобы герметик не попал за пределы канала, производят блокировку открытой части, используя гуттаперчу.

Обтурация выполняется с помощью инъекционной иглы, которая заполняется жидким раствором, доведённым предварительно до 160 градусов. Остриё иглы погружают в апикальную зону на треть и медленно выводят пломбировочный материал, после чего быстро извлекают инструмент.

За один заход канал заполняется рабочим раствором всего на пару миллиметров. При этом обеспечивается постоянное охлаждение с применением специального оборудования. Манипуляции повторяются до достижения уровня пломбы до верхушечной части.

Обтурация каналов системой Thermafil

Комбинированная методика по Соломонову

Соломонов, используя свои знания и опыт, предлагает несколько вариаций комбинированного метода обтурации, суть которых заключается в сочетании «горячих» и «холодных» техник.

Гибридный способ позволяет достичь максимальной герметизации корневых каналов с учётом анатомических особенностей и формы апикального уступа.

Комбинация из вертикальной конденсации и инъекционного ввода гуттаперчи считается сложной операцией, требующей высокой точности и скорости исполнения.

В настоящее время разработаны специальные системные аппараты и инструменты, облегчающие проведение комбинированной обтурации. В России на стоматологическом рынке представлена, пожалуй, одна заслуживающая внимание система «E&Q Plus».

В её комплект входят:

  • блок управления, на котором отражается температурный режим подаваемой гуттаперчи;
  • пистолет для инъекции;
  • наконечник с различными насадками, разогревающими пломбировочный материал прямо в канале.
Гибридная методика обтурации корневых каналов

Обтурация корневых каналов пастами

Самый примитивный и давно используемый метод обтурации каналов корней выполняется при помощи пасты.

Особой популярностью среди стоматологов пользуются пастообразные составы на основе цинка и эвгенола. Данный способ не требует больших затрат времени и средств, техника тоже отличается простотой.

Невзирая на преимущества, данный способ имеет серьёзные недоработки:

  • Паста для пломбирования корневых каналов

    При введении пасты отсутствует контроль наполнения канального отверстия, что приводит к попаданию средства за вершины корня.

  • Пастообразная масса заполняет лишь магистральный канал, участки с ответвлением остаются пустыми.
  • Физические свойства материала и техника его введения не обеспечивают герметичности в канальном отверстии.
  • В процессе использования и при контакте с тканевой жидкостью паста даёт усадку.
  • При выполнении обтурации пастами практически во всех случаях отмечается раздражение периодонта.

Разработка более совершенных материалов и инновационных технологий позволяет добиться качественной герметичности корневых каналов при пломбировании, поэтому вариант с пастой на сегодня популярностью не пользуется.

dentoland.com

Современные методы и материал для обтурации корневых каналов

780

Для лечения многих стоматологических заболеваний применяют метод пломбирования. Одной из его разновидностей является обтурация корневых каналов.

Она выполняется различными способами, используется разнообразный пломбировочный материал. Какие основные показания для этой процедуры и как она проходит, пойдет речь в этой статье.

Общее понятие

Обтурация в переводе с латыни означает «закрытие». Это процедура герметизации просвета при нарушении его проходимости.

В стоматологии обтурация применяется при пломбировании корневых каналов. Для ее выполнения используют различные виды материалов, самым популярным считается гуттаперча.

В основу метода положено вживление в полость корневого канала специального штифта. Это позволяет получить высокопрочную пломбу корня.

Обтурация может быть временной или постоянной. В первом случае ставят временную пломбу при наличии воспалительного процесса. Когда его устраняют, проводят установку постоянной пломбы. Срок службы временной конструкции не более 2 месяцев.

Характеристики конструкции

Штифты для конструкции изготавливаются из различных материалов — серебра, абсорбирующих паст и т. д. Большой популярностью пользуется гуттаперча совместно с герметиками.

Сами штифты могут быть любой формы — конусоподобные, термопластическая масса и т. д. Подбирает их врач индивидуально для каждого пациента.

Для точного закрепления штифта используют герметики из гидроокиси кальция, цинкоксид-эвгенола, смолы или стеклоиономерных материалов.

Такая конструкция часто применяется при лечении запущенных форм кариозного поражения (периодонтит, пульпит и т. д.). Устанавливать штифт можно только в тот зуб, который не доставляет дискомфорта пациенту, в противном случае потребуется дополнительное лечение.

Для временной обтурации молочных зубов используют штифты из хлорфенол-камфорно-ментолового состава. Они не отличаются особой прочностью и идеально подходят для временной установки пломбы.

Требования к материалам

Для обтурации требуются определенные свойства материала, из которого изготавливается штифт, к ним относятся:

  • высокий уровень герметизации;
  • отсутствие аллергии или отравления у пациента (низкотоксичность);
  • требуется отсутствие раздражающего действия на ткани периодонта;
  • минимальный процент усадки;
  • при необходимости должны поддаваться небольшому увеличению в области корневых ответвлений;
  • важно чтобы материал оказывал антибактериальный эффект и препятствовал проникновению патогенных микроорганизмов в полость корневого канала;
  • обязательно прослеживание при рентгенодиагностике;
  • требуется устойчивость оттенка;
  • быстрое затвердевание;
  • устойчивость к растворению под действием естественных выделений (слюна и т. д.);
  • высокая прочность и упругость;
  • максимальная биосовместимость.

К сожалению, на сегодняшний день не удалось создать материал, который обладал бы сразу всеми требованиями. Поэтому для обтурации используют гуттаперчу, она максимально приближена к идеальному составу.

Способы и особенности применения гуттаперчи

Все способы применения гуттаперчи подразумевают использование штифта, который изготавливается из вытяжки гуттаперченосных растений.

С использованием этого материала появилась возможность равномерно заполнить полость корневого канала. Средство не токсично для организма человека, поддается размягчению под действием высоких температур, не вызывает никаких побочных эффектов.

При установке гуттаперчевой пломбы необходимо обязательно использовать специальный герметик, который заполняет все полости корневого канала.

Помимо этого стоматолог должен обладать специальными навыками, чтобы при проведении обтурации он мог использовать различные методы.

Стандартная технология

Этот способ применяется в том случае, если у пациента сформирована цилиндрическая форма апикального уступа. Это намного упрощает процедуру обработки корня и подбора размера гуттаперчевого штифта.

Помимо этого в таком случае повышается уровень герметизации (конструкция более плотно прилегает к стенкам).

Стандартная техника обтурации проходит следующим образом:

  1. Подготовительный этап, который включает в себя формирование правильной формы уступа и санацию ротовой полости.
  2. Далее производят подбор подходящего стержня.
  3. С помощью рентгеновского снимка врач проверят плотность прилегания штифта, при отклонении от нормы проводит коррекцию.
  4. На стенки корневого канала и стержня наносится небольшое количество герметизирующего вещества. Далее врач аккуратно вводит штифт в полость.
  5. Если конструкция не прилегает к стенкам или не входит до конца, то снимают лишнее количество герметика (проводят процедуру зачистки).
  6. После этого вводят вспомогательные стержни по такой же технологии.

Процедура не очень сложная и не занимает много времени. Одним из недостатков стандартной методики считается принудительное расширение области апикального канала.

Этот процесс затрудняется при лечении резцов и премоляров на верхней челюсти.

Разогретая гуттаперча

Поскольку гуттаперча поддается воздействию высоких температур (она размягчается), то этот способ также нашел широкое применение при процессе пломбирования. Преимуществом является высокий уровень герметизации.

При этом выделяют и серьезные недостатки:

  • вероятность попадания материала в периапикальную область;
  • усадка со временем.

Размягчение гуттаперчи происходит уже на стадии ее установки в полость корня. Это выполняется с помощью специального теплоносителя с регулируемой температурой.

Особенностью такой процедуры является работа со вспомогательным штифтом. Ему необходимо придать остроконечную форму. На стенки изделия наносится цинк-оксидэвгалоновый цемент, надрез проводят под высокой температурой.

Мягкая гуттаперча нагнетается в верхнюю часть зуба под действием холодного плаггера. Таким образом, постепенно заполняется весь корневой канал. Процедура очень сложная и  требует высокой точности от специалиста.

Химический способ

В данном случае на стенки штифта наносят специальный химический реагент (хлороформ и другие). На подготовительном этапе очень тщательно подбирают мастер-стержень (длина, диметр, форма и т. д.).

Процедура обтурации включает в себя следующие этапы:

  1. Подготовка апикальной области.
  2. Подбор мастер-штифта (он должен быть минимум вдове больше используемого инструмента).
  3. Помещение гуттаперчи в область корневого канала с последующей рентгенодиагностикой.
  4. Маркировка при полном погружении штифта в апикальную область.
  5. Обработка стрежня герметиком и погружение в раствор хлороформа на некоторое время (зависит от размеров конструкции).
  6. Введение в полость до метки на желательной поверхности коронки зуба.

Если в конце процедур остаются небольшие незаполненные полости, то в них помещают фрагменты штифта, покрытого силером. В данном случае применяется процедура латеральной конденсации.

Thermafil

Подразумевает под собой разогрев материала до текучей консистенции. Поверхность корня покрывают силером и вводят в полость иглу для инъекции (до нижней границы апикальной области).

Таким способом проводят герметизацию любых корней. Метод имеет свои особенности — вводить материла необходимо постепенно (по 2—3 мм), чтобы он мог остыть и закрепиться в полости зуба (это выполняется под действием нагнетающей силы).

Латеральная конденсация

Этот метод позволяет создать высокопрочную пломбу. Процедура проходит в несколько этапов:

  1. Корневой канал очищают, обеззараживают и обрабатывают его стенки силером.
  2. В полость вводится мастер-штифт, проводится его конденсация.
  3. После этого к основному стержню конденсируют вспомогательные изделия. При этом глубина введения последующего немного короче, чем предыдущего.
  4. Такие манипуляции проводят до полного заполнения канала.

Преимуществом метода считается то, что полость постепенно принимает форму конуса, он имеет большую устойчивость.

Двухэтапный метод

Метод используется при проведении внутренней резорбции зубов. В данном случае вначале проводят пломбировку верхней части канала, затем проводят его надрез в месте разветвления корня.

Проводят такую же процедуру для второй стороны и заканчивают процесс стандартной обтурацией.

В процесс установки пломбы таким способом используют так называемые «биологические» материалы (кальций и другие препараты, которые стимулируют рост твердых тканей зуба).

Иногда используют специальный гель на основе коллагена. Он помогает ускорить рост тканей соединительного типа.

Система E&Q Plus

Это инновационная система, которая применяется для трехмерного пломбирования. При этом есть возможность выбрать метод обтурации сложных корневых каналов (латеральная и т. д.).

Методика работы этой системы состоит их следующих этапов:

  • подбор индивидуального мастер-штифта для апикальной области с последующим обрезанием его кончика (это делается для того чтобы материал не покидал пределы конструкции);
  • примеряют штифт в полости корневого канала, наносят соответствующие метки;
  • использование насадки E&Q, которая немного короче рабочего штифта;
  • высушивание корневого канала, нанесение на стенки силера;
  • введение наконечника с определенной температурой. Срез гуттаперчи в области коронки;
  • конденсирование гуттаперчи плаггером;
  • повтор всех действие до полного заполнения апикальной полости корневого канала.

Далее пациенту проводят вертикальную конденсацию для пломбирования всей остальной части канала.

Преимуществом этой методики является то, что врач может подобрать способ введения гуттаперчи конкретно для каждого пациента.

В видео представлена система для трехмерной обтурации корневых каналов горячей гуттаперчей.

Заключение

Обтурация корневого канала — современная процедура установки пломбы. Она позволяет достичь максимальной герметичности и прочности.

Для ее проведения сегодня используют множество методик, которые подбираются в зависимости от клинической картины пациента.

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.

Понравилась статья? Следите за обновлениями

         

zubovv.ru

10.5.5.1. Основные методы обтурации системы корневых каналов

1. Метод одного (центрального) штифта.

2. Заполнение канала гуттаперчей.

2.1. Метод боковой конденсации.

2.2. Вертикальное уплотнение теплой гуттаперчи.

2.3. Метод пломбирования химически размягченной гут­таперчей.

2.4. Термомеханическое уплотнение гуттаперчи.

2.5. Обтурация канала гуттаперчей, вводимой с помо­щью шприца.

2.6. Метод введения гуттаперчи на носителе (термафил).

3. Депофорез медно-кальциевым гидроксидом.

Метод одного (центрального) основного штифта. В неко­торых руководствах он получил название «стандартизиро­ванный метод» и использует принцип совмещения пломби­рования корневого канала пастой с одиночным штифтом. Следует, однако, отметить, что при этом необходимо препа­рирование корневого канала с созданием апикальной кони­ческой формы.

Подбор гуттаперчевого штифта. Этот этап необходимо производить каждый раз, несмотря на то, что гуттаперче­вые штифты соответствуют стандартам инструментов и имеют один и тот же цветовой код. Однако стандартизация гуттаперчевых штифтов менее точная, чем стандартизация металлических инструментов.

Подбор размера основного гуттаперчевого штифта (при­пасовка) осуществляется визуально-тактильным способом с рентгенологическим контролем. На гуттаперчевом штифте, соответствующем размеру последнего инструмента (макси­мального диаметра), которым производилась обработка ка­нала, делают отметку, возможно изгиб, соответственно ра­бочей длине зуба. Затем приготовленный штифт вводят в канал. При этом штифт должен достичь сужения и прекра­тить продвижение. Если же штифт продвигается глубже отметки, соответствующей рабочей длине зуба, и не встре­чает упора, то это указывает на выход штифта за верху­шечное отверстие. В таком случае используют следующий по размеру штифт и повторяют подбор сначала. Возможен и второй вариант — укорочение штифта на 1,5—2 мм (при отрезании верхушки штифта его диаметр становится большим) с последующей примеркой. Таким образом, соот­ветствие штифта проверяется методом проб(рис. 10.32).

Рис. 10.32, Припасовка центрального штифта. Схема: а — исходное состояние корневого канала; б — состояние после препарирования; в — гуттаперчевый штифт закрывает канал у апикального сужения.

Рентгенологический метод контроля соответствия штифта наиболее надежен и производится после визуально-тактильной подгонки. На снимке штифт должен располагаться на 1 мм не доходя до верхушки корня(рис. 10.33).

Рис. 10.33. Гуттаперчевый штифт, введенный в корневой канал до упора у апикального сужения. Рентгенограмма.

Если на рентгенограмме штифт проходит за верхушку кор­ня, то такой штифт, как указывалось выше, следует заме­нить или укоротить со стороны тонкого конца с последующей проверкой упора у физиологического сужения. Недопустимо извлекать штифт до уровня верхушки корня и в таком поло­жении фиксировать его, так как он будет неплотно закры­вать просвет апикальной части канала, в чем его основное назначение. После коррекции длины штифта, при необходи­мости, рентгенологический контроль проводят повторно. Штифт должен прилегать к стенкам канала, а его про­движение — быть ограничено вер­хушечным упором.

Иногда основной штифт не ста­новится на место, хотя он и того же размера, что и последний инстру­мент, использованный для расшире­ния канала. Это возможно, если:

• инструмент, использованный для расширения корне­вого канала, не был введен на всю рабочую длину;

• инструмент во время работы не проворачивался по ча­совой стрелке на заключительном этапе (без продви­жения вперед);

• в канале остались дентинные опилки и обломки дентина;

• в канале имеются выступы, мешающие продвижению штифта.

Успех может быть достигнут:

• повторной обработкой канала, причем файл, введен­ный на рабочую длину, должен свободно проворачи­ваться в канале;

• использованием штифта на размер меньше.

После примерки штифт извлекают из корневого канала, предварительно отметив уровень погружения его в канал.

Высушивание канала. Перед пломбированием канал вы­сушивают бумажными абсорбирующими штифтами (пина­ми). Для полного высушивания канала бумажные штифты вводят на всю рабочую длину.

Замешивание и внесение в канал пломбировочной пас­ты. На пластинку капают 1—2 капли жидкости, наносят порошок и замешивают пасту в соответствии с инструкцией фирмы-изготовителя. Материал должен иметь сметанообразную консистенцию и тянуться за штифтом при его отры­ве на 2—2,5 см.

Пасту можно вносить вручную, вращая файл против ча­совой стрелки. Однако чаще используют каналонаполнитель, который вращают по часовой стрелке вручную или с помо­щью бормашины, работающей на самых малых оборотах. При работе с использованием наконечников, дающих большое ко­личество оборотов, существует опасность проталкивания пломбировочной пасты за верхушку корня зуба. Во избежа­ние этого следует строго следить, чтобы:

• использовать наконечники с количеством оборотов 300—500 в мин;

• каналонаполнитель не выходил за верхушечное отверстие;

• вращение каналонаполнителя в канале, после введе­ния его в нерабочем состоянии, было кратковремен­ным (не более 1 с) с легкой задержкой в прикорневой части канала.

Такой режим работы каналонаполнителем позволяет цели­ком заполнить канал пастой, без выведения его за верхушку.

Введение гуттаперчевого штифта. После введения в канал пасты в нее погружают подогнанный гуттаперчевый штифт и медленно вводят до упора, что соответствует отметке на штифте. Как правило, штифт свободно продвигается на свое место. При этом не следует опасаться выталкивания пасты за верхушку корня, так как штифт действует не как поршень. По мере мед­ленного продвижения штифт равномерно распределяет пасту в канале, вытесняя ее избыток в полость зуба. Расчет некоторых врачей на заполнение верхушечной части канала в процессе вве­дения штифта не оправдывается. Паста в верхушечную часть канала должна быть «доставлена» до введения штифта.

Многолетние клинические наблюдения показывают надежность обтурации корневого канала при правильном выполнении данного метода. Широкое его применение позво­лит повысить качество пломбирования корневых каналов. Клинический опыт свидетельствует, что изо всех используе­мых методов предпочтение следует отдавать пломбированию каналов гуттаперчей. Однако на данном этапе, при значи­тельных материальных затруднениях, а также в силу боль­шой привычки к пломбированию одной пастой, метод одного штифта вполне доступен врачу любого стоматологического учреждения. Следует знать, что штифт:

• обеспечивает обтурацию верхушечной, а не коронковой части канала;

• равномерно распределяет пасту в корневом канале, чем достигается плотный её контакт с дентином.

Но если штифт не доводится до упора, т. е. не закрывает канал у физиологического сужения, то значимость метода полностью обесценивается.

После заполнения корневого канала необходимо произвес­ти рентгеноконтроль и только после этого наложить пломбу. Следует помнить, что постоянное пломбирование полости производится только после затвердения пасты. Таким обра­зом, реставрация коронки возможна спустя несколько дней после пломбирования корневого канала.

Заполнение канала гуттаперчей. Метод боковой (ла­теральной) конденсации холодной гуттаперчи. Боковая конденсация холодных гуттаперчевых штифтов с заполни­телем (герметикой) считается надежным методом пломби­рования корневых каналов. Однако эффективность бокового уплотнения зависит от тщательности очистки корневого канала. Отмечается, что уже через 15 дней после пломбиро­вания воспалительные явления стихают, а через год проис­ходит восстановление тканей периодонта.

При проведении метода боковой конденсации предусмат­риваются следующие этапы.

1. Припасовка центрального штифта.

2. Изоляция зуба от слюны.

3. Медикаментозная обработка.

4. Высушивание канала.

5. Введение герметика.

6. Введение в канал основного штифта.

7. Оттеснение штифта к стенке канала.

8. Введение дополнительного штифта, предварительно смазанного герметиком, в образовавшееся пространство.

9. Заполнение канала гуттаперчевыми штифтами с по­вторением указанной процедуры.

10. Срезание избытка гуттаперчи у устья канала.

11. Вертикальная конденсация гуттаперчи в устье канала.

12. Пломбирование полости.

Методика припасовки центрального штифта описана выше. Следует только отметить, что это очень важный этап, так как от него зависит надежность закрытия верхушечного отверстия.

Обтурацию канала начинают с изоляции зуба от слюны, что достигается наложением рабердама или ватных валиков.

Затем производят медикаментозную обработку и высушива­ние корневого канала бумажными штифтами. Герметик или жидкую пасту вводят в канал бумажным штифтом, так чтобы покрыть тонким слоем его стенки. Затем основной штифт сма­зывают пастой или герметикой и продвигают его до упора у физиологического сужения. Боковым уплотнителем (спреде­ром), введенным до упора, основной штифт прижимают к стенке канала и удерживают его в этом положении 15—20 с, а затем в образовавшийся промежуток между стенкой канала и штиф­том вводят дополнительный гуттаперчевый штифт, который на 1—2 мм короче основного штифта, и конденсируют его уплот­нителем, прижимая к первому. Образовавшийся промежуток замещают новым штифтом, который перед этим погружают в герметик. Важно, что каждый вновь вводимый штифт продви­гают на меньшую глубину. Боковое уплотнение производят до тех пор, пока уплотнитель не перестает погружаться в канал (рис. 10.34). После этого избыток гуттаперчевых штифтов сре­зают или удаляют разогретым инструментом и вертикальной конденсацией закрывают устье канала. В заключение произ­водят рентгенологический контроль.

Клинические наблюдения в течение многих десятилетий свидетельствуют о высокой эффективности метода боковой конденсации.

Метод пломбирования химически размягченной холод­ной гуттаперчей. Это один из вариантов метода боковой кон­денсации, который впервые описан в 1914 г. Его принцип основан на использовании в качестве растворителя хлоро­форма или его заменителей — эвкалиптового масла и др. (McDonal, Vire, 1992).

Основной гуттаперчевый штифт после припасовки извле­кают из канала, а кончик погружают в растворитель на 1 с, покрывают герметикой и снова вводят в канал. Размягчен­ный кончик гуттаперчевого штифта легко поддается об­работке при конденсации, благодаря чему пломба плотно прилегает к стенкам канала в апикальной части и заполняет боковые разветвления.

Рис. 10.34. Пломбирование корневого канала гуттаперчевыми штифтами методом боковой конденсации: а — схема; б — рентгенограмма. А — введение в канал центрального штифта (1); Б — прижатие основного штифта спредером (2) к стенке корневого канала; В — введение дополнительного штифта (3) и прижатие его к стенке канала спредером (2); Г — введение в канал второго дополнительного штифта.

После погружения штифта с размягченным кончиком на всю рабочую длину его уплотняют зондом в течение 1 мин. Затем зонд извлекают вращательным движением, а на его место вводят дополнительный штифт, покрытый герметиком, который тщательно уплотняют.

Вертикальное уплотнение теплой гуттаперчи. Метод предложен около 30 лет назад. В канал вводят максималь­ное количество гуттаперчи при минимальном содержании заполнителя. На первом этапе основной штифт конической формы припасовывают. Затем его погружают в заполнитель и вводят в канал до упора. При постепенном разогреве и уплотнении гуттаперча хорошо обтурирует верхушечную часть канала и заполняет дополнительные отверстия. Для разогрева гуттаперчи в канале используют нагретый зонд. После извлечения зонда гуттаперчу уплотняют.

Термомеханическое уплотнение гуттаперчи. Инструмент, подобный Н-файлу, но с обратным ходом резьбы фиксиру­ют в наконечнике и вводят в канал при скорости вращения 8—20 тыс. об/мин. При такой скорости гуттаперча размяг­чается, а конструкция рабочей части инструмента обеспе­чивает уплотнение материала в корневом канале.

В настоящее время выпускается ряд инструментов: кон­денсор (Maillefer), механический штопфер (Engine Plugger), которые обеспечивают надежную обтурацию канала при от­носительной безопасности.

Введение гуттаперчи с помощью специальной системы «разогрева гуттаперчи Оbturа II». Методика предусматри­вает введение в канал гуттаперчи, разогретой до 160 °С. Эта методика не исключает использования герметика, так как и разогретая гуттаперча после охлаждения теряет свои адге­зивные свойства. На первом этапе подбирают диаметр иглы и штопфера, которые должны проникать в канал, не доходя на 3,5—5 мм до верхушечного отверстия (глубину введения фиксируют силиконовым ограничителем). Затем после вы­сушивания вводят на бумажном штифте сначала герметик, которым покрывают стенки канала, а после этого, с помо­щью системы Obtura, разогретую гуттаперчу. Гуттаперчу продвигают в апикальном направлении и уплотняют ранее подготовленным штопфером.

Рентгеноконтроль позволяет выявить качество заполнения и необходимость проведения коррекции, так как возможен выход материала за верхушечное отверстие.

Метод введения гуттаперчи на носителе (термафила). Термафил предложил W. В. Johnson в 1978 г. Он представляет собой конусообразный стержень, который покрыт слоем гут­таперчи. Стержни могут быть из нержавеющей стали, титана, пластмассы. Размер и форма стержня соответствуют междуна­родному стандарту эндодонтического инструмента и выпуска­ются в серии от 020 до 140 (рис. 10.35). Для удобства введения в канал термафила на стержне указаны отметки (мм) — 18, 19, 20, 22, 24, а на пластиковых ручках — размер стержня.

Методика пломбирования, получившая название «Терма­фил», позволяет получить надежную апикальную гермети­зацию и обеспечивает простоту введения обтурирующей массы в канал при минимальной затрате времени. При этом дости­гается эффективная обтурация не только основного канала, но и, как показало рентгенологическое обследование, допол­нительных боковых ответвлений. Используя термафил для обтурации корневого канала конической формы, успешный результат можно получить за 20—30 с.

Рис. 10.35. Виды термафилов с обозначением длины стержня (а) и обтурация 4 каналов моляров нижней челюсти с использованием термафила (б).

По данным лабораторных исследований, при использовании термафила проникновение красителя в канал фиксируется в 20 раз реже, чем при использовании одиночного гуттапер­чевого штифта, и в 4 раза меньше, чем при использовании метода введения гуттаперчи с помощью шприца. Это говорит о хорошей герметизации канала при использовании терма­фила. Кроме того, высокая надежность обтурации термафилом обусловлена особенностью его конструкции — гибкого и прочного стержня в сочетании с равномерным покрытием из гуттаперчи альфа-фазы.

Гуттаперча альфа-фазы, нагретая до рабочей температу­ры, становится липкой и клейкой, благодаря чему надежно фиксируется на центральном стержне. Это помогает вводить обтурирующий материал на всю глубину системы корневых каналов. Стержень действует как центральный носитель, он конденсирует гуттаперчу по всей рабочей длине канала, обеспечивая апикальную герметизацию и уменьшая усадку обтурирующей массы.

Термафилы рекомендуется использовать в сочетании с герметиками безэвгенольного типа (Термасил, АН-26, АН+, Sealopex). Эти пломбировочные материалы обладают оптимальной вязкостью, максимальной адгезией, мини­мальной усадкой, а также длительным рабочим временем отверждения.

Для равномерного нагрева всех типов термафилов исполь­зуют печь, которая обеспечивает оптимальную температуру нагрева в течение нескольких секунд.

Методика обтурации корневых каналов с использовани­ем термафила.

1. Предварительно проводят анестезию, так как апикальное давление, возникающее при проникновении термафи­ла, может вызвать чувство дискомфорта.

2. После обработки канала устанавливают окончательную

рабочую длину, используя подходящий верификатор со стопором.

3. Выбирают термафил таких же размера и длины, как верификатор, используемый для определения окончатель­ной рабочей длины. Если канал имеет крутой изгиб, то, начиная с размера 35 и выше, металлический обтуратор предварительно сгибают. При этом могут воз­никать трещины в гуттаперче, но на это не следует обращать внимание, так как они исчезают при нагре­вании. Стержни размеров 20, 25 и 30 — гибкие, и необ­ходимость в их сгибании возникает редко. Термафил предварительно не сгибают, так как в процессе нагре­вания его эластичность увеличивается.

4. Обрабатывают обтуратор в 5 % растворе гипохлорита натрия в течение 1 мин, промывают в 70 % спирте и высушивают.

5. Высушивают канал стерильными бумажными штифтами.

6. Нагревают обтуратор в печи.

7. Вводят небольшое количество герметика в канал, что­бы смазать его стенки на всю длину, используя бу­мажные штифты или каналонаполнитель.

8. Разогретый в печи термафил вводят в канал на ранее определенную длину. Если канал был правильно откалиброван, а гуттаперча разогрета до требуемого состо­яния, обтуратор входит на место без особых усилий. После введения обтуратора в канал в его устье скап­ливаются излишки гуттаперчи. Это естественно, так как на стержень нанесен слой гуттаперчи, рассчитан­ный на заполнение наиболее широких каналов.

9. Удаляют ручку обтуратора термафила. Пластиковый штифт отрезают шаровидным бором в устье канала. Штифт из нержавеющей стали отрезают на 1—2 мм выше устья канала с помощью острого конусовидного бора. Для удаления титанового носителя используют твердосплавный фиссурный бор. Если необходим рент­геновский контроль, то его проводят до удаления ручки (чтобы можно было извлечь обтуратор в случае необ­ходимости).

10. Уплотняют гуттаперчу вокруг стержня с помощью кон­денсора (plager), что препятствует случайному удалению гуттаперчи из устья.

11. Удаляют излишки гуттаперчи из полости зуба для обеспечения доступа в другие каналы.

Все указанные выше этапы повторяют, если у зуба несколько каналов. После пломбирования каналов удаляют избытки гуттаперчи из полости зуба, а дно покрывают иономерным цементом, после чего накладывают постоянную пломбу.

Заполнители (герметики). Как уже говорилось выше, гут­таперча в большей степени, чем другие материалы, соот­ветствует требованиям, предъявляемым к материалам для заполнения корневых каналов. Гуттаперчевые штифты удоб­ны в работе, рентгеноконтрастны, биосовместимы с тканями пародонта. Однако гуттаперча не обладает текучестью и адгезивностью, которая позволила бы гарантированно запечатать систему корневых каналов даже в его доступных участках. Для устранения таких недостатков гуттаперчу применяют в сочетании с пастообразными материалами, которые получили название заполнителей, или силеров (от английского слова seal — запечатывать). В отличие от паст, они не предназначены для самостоятельного пломби­рования корневых каналов. Их применяют только для заполнения промежутков между стенкой канала и гутта­перчевыми штифтами, а также между штифтами при боко­вой и вертикальной конденсации.

Существует несколько групп подобных материалов: на цинкоксид-эвгенольной основе; на базе гуттаперчи, с добав­лением медикаментов; на основе синтетических полимеров; на базе дентинных адгезивов.

Циноксид-эвгенольные (ЦОЭ) материалы. Эвгенол пас­ты образует химическую связь с оксидом цинка, входящим в гуттаперчевые штифты, в результате чего формируется стабильное соединение. На рынке эти пасты представлены под названием Procosol. Недостатки этих материалов связа­ны с частичной растворимостью в тканевых жидкостях и некоторой токсичностью. Кроме того, эвгенол является ал­лергеном, а также задерживает реакцию полимеризации композитов.

Цементы и пасты на основе гуттаперчи. Они состоят из гуттаперчи, растворенной в органическом наполнителе. Широко известны хлороперча (растворитель — хлороформ) и эвкаперча (эвкалиптовое масло). Недостаток материала заключается в быстроте испарения растворителя и наличии усадки пломбы.

Материалы на базе дентинных адгезивов. Материалы этой группы обладают высокой адгезией, однако в качестве плом­бировочного материала стеклоиономерный цемент исполь­зуется крайне редко, вследствие неудовлетворительного краевого прилегания.

Поликарбоксилатные цементы. Они служат хорошими герметиками при условии тесного контакта со стенками канала.

Однако из-за трудного удаления и быстрого отвердевания материала в клинической практике они применяются редко.

Материалы с терапевтическим действием (с добавлени­ем лекарственных препаратов). Они могут содержать: 1) сильнодействующие дезинфицирующие и противовоспали­тельные средства; 2) гидроксид кальция. Для достижения длительного антисептического действия до настоящего вре­мени применяется формальдегид, йод и др.

Активный ингредиент эндометазоновой пасты — пара-формальдегид (на упаковке указывается как триоксиметилен). Многие авторы считают применение формальдегида в составе паст неоправданным, и ряд стран не рекомендует использовать эндометазоновую пасту.

Предполагалось, что добавление в пасту гидроксида каль­ция будет способствовать восстановлению костной ткани у верхушечного отверстия. Из этой группы наибольшее при­знание получили Calciobiotic Root Canal Sealer (CRCS), Sealapex и Apexit. Последние представляют собой со­единение гидроксида кальция с добавками пластмассы. К недостаткам этих паст относится низкое значение рН, часто ниже необходимого значения, обеспечивающего те­рапевтический эффект.

Значительное место на рынке занимают материалы для заполнения корневых каналов, основанные на синтетичес­ких полимерах (Diaket, AH-26, АН Plus).

Diaket — это смесь полимеризаторов винила, обладающая высокой адгезивностью, но низкой усадкой и растворимостью. Быстрое отверждение (7 мин) ограничивает его применения.

АН-26 — эпоксидная смола, легко замешивается и вводит­ся в канал. Обладает хорошей запечатывающей способнос­тью и низким водопоглощением. В процессе полимеризации выделяется небольшое количество формальдегида, но затвердевший материал абсолютно инертен.

АН Plus — получен в ходе усовершенствования АН-26, хотя, на самом деле, это новый термопластический материал. В результате реакции множественного замещения не остается свободных полимеров, что делает материал абсолютно нетоксичным. Он представлен в виде системы паста—паста, что удобно в работе. В материале используется наполни­тель, улучшающий его механические свойства. Материал рентгеноконтрастен, обладает высокой проницаемостью, не окрашивает ткани зуба. Время его отверждения до 8 ч при 37°С, хранение при комнатной температуре. Все это позво­ляет рекомендовать этот материал для широкого клиничес­кого применения.

Заслуживают внимания новые разработки в этом направле­нии. Так, Ю. А. Винниченко с соавт. (1999) сообщили о клиничес­кой апробации метода адгезивной техники как при лечении периодонтитов, так и пульпитов, в том числе при ампутации в зубах с несформированной верхушкой корня, при травме.

Депофорез медно-кальциевым гидроксидом. Эта методика совмещает медикаментозную обработку и пломбирование корневых каналов. В нашей стране широко применялся ме­тод электрофореза. Хорошие результаты достигались при условии полной обтурации корневого канала. П. А. Леус и Н. Д. Извекова (1970) сообщали, что вводимые ионы присут­ствуют в тканях периодонта только в течение 24 ч, после чего их концентрация резко снижается.

С учетом указанных недостатков А. Кнаппвост (1998) раз­работал принципиально новый метод, который получил назва­ние депофорез медно-кальциевым гидроксидом. Этот метод имеет три принципиальных отличия от ранее применяемых.

1. В канал вводят не ионы, а молекулы медно-кальциевого гидроксида, обладающие выраженным антисепти­ческим действием и создающие депо в корневой части.

2. Вводимый в корневой канал препарат, попадая на поверх-

ность корня через разветвления, стимулирует физиоло­гическое закрытие отверстий на поверхности корня.

3. Нижняя треть канала пломбированию не подлежит.

Показания к применению метода включает: частич­ную проходимость корневого канала, перелечивание зуба (в частности, после резорцин-формалинового метода), облом инструмента, неудовлетворительную обтурацию канала, ограниченное открывание рта.

Рис. 10.36. Аппарат «Флородент-01/5» с контролем прохождения ионов в канале.

Противопоказаниями служат: беременность, злокачествен­ные новообразования, непереносимость электрического тока, аллергическая реакция на медь, тяжелые формы аутоим­мунных заболеваний, обострение хронического периодонти­та, нагноившаяся киста.

Наш опыт работы позволяет рекомендовать депофорез медно-кальциевым гидроксидом для применения в случае неуспешного лечения традиционными методами: при час­тичной обтурации корневого канала, при обломе инструмен­та в канале, после резорцин-формалинового метода и др.

Кроме аппаратов, поступающих из Германии, выпуска­ются отечественные. В настоящее время поступил в прода­жу отечественный аппарат «Флородент-01/5» с контролем прохождения ионов в канале (рис. 10.36). Аппарат также выполняет функцию определения рабочей длины зуба. Кро­ме того, разработан отечественный препарат «Медиксид» для обработки и заполнения корневого канала при проведения Депофореза.

studfiles.net

Обтурация корневых каналов

25790

Для пломбирования корневых каналов серебряные штифты следует использовать в комбинации с корневыми герметиками. На сегодняшний день существует стандартизация серебряных штифтов, что значительно облегчает подбор необходимого размера штифта. Однако эти штифты не сжимаются, в связи с чем иногда происходит заклинивание штифта в канале, при этом у врача создается впечатление, что штифт дошел до апикального упора. Поэтому при использовании серебряных штифтов обработку канала следует проводить с формированием цилиндрического апикального уступа. В том случае, если рентгенологические и клинические признаки указывают на правильную припасовку штифта, штифт маркируется относительно точки ориентации в коронковой части зуба, чаще всего относительно режущего края зуба или вершины бугра. Затем штифт извлекается из канала. В канал вносится корневой цемент, который распределяется по стенкам с помощью ручного каналонаполнителя, бумажного штифта или какого-либо подобного инструмента, после чего штифт вводится в канал на полную рабочую длину. В процессе введения штифт проталкивает корневой цемент в апикальном и латеральном направлениях. В случае достаточной пространственной стабильности корневого герметика эта относительно простая манипуляция позволяет добиться качественного трехмерного заполнения системы корневого канала (рис. 11.17). Однако если патологический процесс в периодонте сопровождается выделением экссудата, серебряный штифт вступает в контакт с этой жидкостью и подвергается коррозии.

Кроме того, разрушение корневого цемента может приводить к возникновению микропроницаемости и реинфицированию корневого канала за счет прямого сообщения между периапикальными тканями и полостью рта. В случае качественной припасовки серебряного штифта растворение корневого герметика происходит в течение длительного времени. В связи с этим осложнения при использовании серебряных штифтов могут возникать лишь через несколько лет после проведенного эндодонтического лечения (см. рис. 11.18). На сегодняшний день врачи во всем мире постепенно отказываются от использования серебряных штифтов, в связи с чем этот вид пломбирования представляет скорее исторический интерес.

Обтурация корневых каналов гуттаперчевыми штифтами

Существует множество различных методов пломбирования корневых каналов гуттаперчевыми штифтами. К наиболее распространенным относятся: методика химического размягчения гуттаперчи, обтурация термопластифицированной гуттаперчей, метод латеральной конденсации и стандартизованный метод пломбирования. Кроме того, в определенных клинических ситуациях для получения оптимальных результатов может потребоваться комбинация двух или даже более методов обтурации.

Техника химического размягчения гуттаперчи

Техника химического размягчения гуттаперчи основана на заполнении канала гуттаперчей, размягченной путем ее растворения в хлороформе, эвкалиптоле и других органических растворителях. Введение в канал размягченного штифта позволяет добиться трехмерного заполнения системы корневых каналов. К несчастью, многие считали, что данный метод не требует использования корневых герметиков. Возможно, это заблуждение было связано с тем, что размягченная гуттаперча обладает определенной липкостью. Однако, как отмечалось выше, гуттаперча не позволяет добиться герметичной обтурации канала. После испарения растворителя материал утрачивает липкость, в результате чего между поверхностью штифта и стенками корневого канала образуются поры. В связи с этим, независимо от метода пломбирования, использование корневых герметиков является обязательным условием применения гуттаперчи. Изначально при работе с химически размягченной гуттаперчей применялись герметики типа полимерной хлороперчи, например Kloroperka N-0 или же просто полимерный хлороформ, однако допустимо использование любого материала. Инструментальная обработка канала для пломбирования химически размягченной гуттаперчей проводится с равномерным коническим расширением либо с выраженным апикальным уступом (апикальный упор). Затем выполняют подбор мастер-штифта, который должен на два или три размера превышать диаметр последнего инструмента, использованного для препарирования апикального упора. Штифт должен быть на 2—3 мм короче рабочей длины канала. Выполняется контрольное рентгеновское исследование, после чего штифт маркируется на уровне какой-либо точки ориентации в области окклюзионной поверхности или режущего края зуба. Вторая отметка делается на том уровне, до которого следует погрузить штифт в канал, чтобы он дошел до апикального упора. Затем мастер-штифт извлекается из канала, и на стенки канала наносится корневой герметик. Штифт погружается в хлороформ на 5—1 0 с в зависимости от его размеров. Затем он быстро вводится в канал и с силой проталкивается в апикальном направлении до тех пор, пока вторая отметка не окажется на уровне точки ориентации на окклюзионной поверхности зуба. Это будет свидетельствовать о правильной припасовке гуттаперчи в апикальной части канала.

При этом использование размягченной гуттаперчи будет способствовать трехмерному заполнению и герметичной изоляции апикальной трети корневого канала. Более широкая устьевая часть канала заполняется вспомогательными штифтами, смазанными корневым герметиком. Окончательная обтурация при этом выполняется методом латеральной конденсации. В случае качественно выполненной конденсации удается добиться гомогенного заполнения канала и его изоляции от проникновения бактериальной флоры (рис. 11.19). Отличительной чертой техники работы размягченной в хлороформе гуттаперчей является ее простота и четкость. Однако, как и любой метод, основанный на применении размягченной гуттаперчи, он не исключает выведения пломбировочного материала за пределы корневого канала. Проблемы также могут быть связаны с усадкой гуттаперчи после испарения хлороформа (рис. 11.20). Несмотря на это, в руках опытного врача метод позволяет добиться хороших отдаленных результатов.

Обтурация термополиверифицированной гуттаперчей

Метод основан на использовании разогретой гуттаперчи. Так же как в случае размягчения гуттаперчи в хлороформе, основной целью метода является герметичное трехмерное заполнение корневых каналов за счет нагревания гуттаперчи. Техника работы разогретой гуттаперчей. Данная методика предполагает нагревание гуттаперчи непосредственно внутри канала с помощью разогретого инструмента, так называемого теплового носителя. Корневому каналу придается коническая форма, при этом расширение коронковой части должно быть более выраженным, чем для обтурации другими методами, для облегчения введения в канал жесткого инструмента большого диаметра, используемого для нагревания и конденсации гуттаперчи. Ввиду значительной конусности канала в качестве мастер-штифта следует использовать нестандартизованные (вспомогательные) штифты. Острая верхушка срезается, и штифт припасовывается в канале таким образом, чтобы он был на 2-3 мм короче рабочей длины канала. Затем мастер-штифт извлекается, и по стенкам канала распределяется корневой герметик. В качестве корневого герметика рекомендуется использовать цинк-оксидэвгеноловый цемент. Штифт повторно вводится в канал и срезается на уровне устья канала разогретым пластичным инструментом, после чего теплая гуттаперча конденсируется холодным плаггером в апикальном направлении. Затем тепловой носитель разогревается в пламени спиртовки, вводится в гуттаперчу на 3—4 мм и быстро извлекается. Разогретая гуттаперча вновь конденсируется в апикальном направлении холодным плаггером. Процедура повторяется до тех пор, пока канал не будет заполнен на 5—6 мм, что будет свидетельствовать о трехмерной обтурации апикальной части канала. За счет вертикальной конденсации гуттаперчи в коронковой части зуба возникают гидродинамические силы, направленные в сторону верхушки и боковых стенок корня. Это приводит к тому, что при использовании данной техники нередко наблюдается выведение корневого цемента за пределы основных и дополнительных каналов (рис. 11.21). Если в канале планируется установка штифта, пломбирование считается завершенным после заполнения канала на 5—6 мм.

Рис. 11.21. Рентгенограмма моляра нижней челюсти после пломбирования корневых каналов разогретой гуттаперчей. Значительное расширение дистального канала было обусловлено необходимостью продвижения к верхушке корня корневого плаггера. Обратите внимание на обтурацию дополнительного канала в области верхушки корня и выведение материала в периапикальные ткани, что достаточно часто встречается при использовании данного метода. В противном случае на стенки канала наносится корневой герметик, после чего в канал вводятся кусочки гуттаперчевых штифтов длиной 3—4 мм, разогреваются и конденсируются в вертикальном направлении до заполнения всего канала. Использование разогретой гуттаперчи имеет значительные преимущества по сравнению с традиционными методами пломбирования, поскольку позволяет добиться более полной обтурации системы корневого канала, в том числе латеральных и дополнительных каналов. Однако за счет вертикальной конденсации разогретой гуттаперчи нередко возникает выведение материала за пределы апикального отверстия. Исследований, посвященных оценке отдаленных результатов обтурации зубов разогретой гуттаперчей, не существует. Техника инъецирования жидкой гуттаперчи. Техника основана на нагревании гуттаперчи до ее перехода в жидкое состояние (при температуре около 160°С) с последующим инъекционным введением в канал, по стенкам которого заранее распределен корневой герметик. При этом инъекционную иглу стараются продвинуть как можно ближе к апикальному отверстию, по крайней мере, добиваясь ее расположения в апикальной трети. Инъекция гуттаперчи осуществляется с медленным выведением иглы из канала до полной его обтурации (см. рис. 11.22).

Рис. 11.22. А — рентгенограмма резца верхней челюсти после пломбирования корневых каналов методом инъецирования жидкой гуттаперчи. Несмотря на обработку канала с апикальным уступом, произошел выход материала за пределы апикального отверстия. В — отмечается нормализация состояния периапикальных тканей. Очевидно, что при нагревании гуттаперчи до такой температуры неминуемо возникнет ее усадка. Для уменьшения усадки одномоментно канал следует заполнять не более чем на 2—3 мм. При этом в процессе охлаждения материала, который занимает около 2 мин, на гуттаперчу оказывают постоянную конденсирующую силу. Затем в канал вводят новую порцию гуттаперчи, остывание которой также проходит под давлением. Таким образом, шаг за шагом осуществляется заполнение всего канала. Данный метод также основан на вертикальной конденсации гуттаперчи, в связи с чем возможно как выведение материала за апикальное отверстие, так и недопломбировка канала (рис. 11.23). В связи с этим существует модификация данного метода, основанная на блокировании апикальной части канала неразогретым мастер-штифтом. Жидкая гуттаперча при этом используется для заполнения тех частей канала, которые в методике латеральной конденсации заполняют вспомогательными штифтами. Кроме того, техника инъецирования гуттаперчи может применяться при пломбировании воронкообразных каналов в зубах с несформированной верхушкой корня после образования твердотканного барьера в результате долгосрочного лечения гидроокисью кальция (см. с. 140). В целом же можно сказать, что результаты обтурации каналов методом инъецирования жидкой гуттаперчи зависят от того, удастся ли перед заполнением канала закрыть просвет апикального отверстия. Исследований, посвященных оценке отдаленных результатов данного метода, на сегодняшний день не существует. Техника термомеханической конденсации. В свое время была предпринята попытка создания приборов, позволяющих добиться размягчения гуттаперчи в канале за счет тепла, выделяющегося в результате трения ротационных или вибрационных насадок.

Рис. 11.23. Рентгенограмма премоляра нижней челюсти после пломбирования корневого канала методом инъецирования жидкой гуттаперчи. Невозможность контролировать положение пломбировочного материала в канале приводит к тому, что перепломбировки возникают даже в случае качественно сформированного апикального уступа.

Рис. 11.24. А — рентгенограмма клыка верхней челюсти с апикальным периодонтитом после инструментальной обработки канала методом Step-Back и пломбирования техникой латеральной конденсации. В — на контрольном снимке, выполненном через 5 лет после лечения, отмечается исчезновение патологического очага. Пломбировочный материал обладает высокой пространственной стабильностью. С этой целью было разработано несколько систем, которые уже поступили в продажу. Однако данный метод очень чувствителен к нарушению технологии и плохо поддается контролю. Кроме того, основную проблему представляют переломы инструментов в канале, возникающие достаточно часто. На сегодняшний день данная технология едва ли является перспективной.

Техника латеральной конденсации

Латеральная конденсация предполагает герметичное трехмерное заполнение корневого канала без химического или термического размягчения гуттаперчи. Это позволяет избежать усадки гуттаперчи, неизменно возникающей после ее размягчения, а также проблем, связанных с невозможностью контролировать положение материала относительно апикального отверстия. Канал зуба обрабатывается с равномерным коническим расширением. Подбирается мастер-штифт, соответствующий по размеру мастерфайлу. Штифт помещается в канал на полную рабочую длину, после чего проводится рентгенологический контроль припасовки штифта, а при необходимости коррекция его положения. Штифт маркируется относительно точки ориентации на окклюзионной или режущей поверхности зуба и извлекается из канала. Корневой герметик наносится на стенки канала или непосредственно на штифт, после чего штифт устанавливается в канал до апикального упора без размягчения. В канал вводится спредер, например пальцевой спредер В, желательно, практически до апикального упора. При этом штифт с силой прижимается к латеральной стенке канала и принимает форму канала, с чем связано название данного метода — «латеральная конденсация». Далее для заполнения пространства, образованного спредером, подбирается вспомогательный штифт. Спредер извлекается из канала. Неразмягченныи штифт покрывается корневым герметикой и быстро вводится в канал до того уровня, на котором находилась вершина спредера.

Конденсация штифта также осуществляется спредером, после чего в канал помещается второй вспомогательный штифт, покрытый корневым герметиком. Процедура повторяется до тех пор, пока не будет достигнуто трехмерное заполнение гуттаперчей всего корневого канала. В широкой устьевой части может потребоваться использование гуттаперчевых штифтов и спредеров большего размера. Самой важной особенностью метода является то, что, поскольку материал не подвергался размягчению, он будет отличаться высокой пространственной стабильностью (рис. 11.24).

При соответствующих мануальных навыках данная методика позволяет добиться прекрасных результатов.

Рис. 11.25. На рисунке представлены основные принципы эндодонтического лечения стандартизованным методом. А — канал зуба, апикальная часть которого имеет овальное поперечное сечение. В — препарирование апикальной части канала с приданием ему цилиндрической формы (формирование апикального уступа). С — припасовка неразмягченного гуттаперчевого штифта, соответствующего размеру последнего инструмента, с помощью которого проводилось апикальное препарирование. Мастер-штифт должен «закупоривать» канал, как пробка бутылку. D — апикальная часть канала обтурируется мастер-штифтом и корневым герметиком, в то время как для пломбирования более широкой, коронковой части зуба используются дополнительные штифты. Однако процедура латеральной конденсации гуттаперчи в апикальной части канала может оказаться достаточно сложной. Для трехмерного заполнения апикальной части мастер-штифт деформируется спредером по форме канала. Этого не всегда бывает просто добиться, и иногда при недостаточном владении методом латеральной конденсации апикальная часть заполняется в основном корневым герметиком. В этом случае постепенное разрушение герметика под действием тканевой жидкости периодонта со временем приводит к нарушению герметичности обтурации апекса. Для совершенствования метода было предложено использование в процессе латеральной конденсации спредеров с системой электронагревания. Это приводит к размягчению гуттаперчи и мгновенной обтурации канала в области верхушки. Однако, как уже отмечалось выше, нагревание и размягчение гуттаперчи неизбежно приводит к ее усадке, что в последующем также может отразиться на герметичности пломбирования.

Стандартизованная техника

Появление стандартизованной техники было связано со стандартизацией инструментов для обработки корневых каналов и стандартизацией гуттаперчевых штифтов. Метод основан на результатах морфометрических исследований строения корневых каналов, в ходе которых было доказано, что формирование апикального уступа цилиндрической формы технически возможно практически во всех группах зубов. При этом мастер-штифт, соответствующий по размеру диаметру последнего инструмента, использованного для инструментальной обработки апикальной части зуба, «закупоривает» канал, как пробка бутылку (рис. 11.25). При появлении данного метода принималось во внимание то, что основным недостатком большинства других, более сложных техник является возможная усадка гуттаперчи. В случае же обтурации канала одним штифтом не всегда удается добиться хорошего прилегания штифта к стенкам канала.

Рис. 11.26. Рентгенограммы трех зубов, лечение которых проводилось с использованием стандартизованной техники. А, Е, I — рентгенограммы до лечения. В, F, J — определение рабочей длины. С, G, К — припасовка мастер-штифта. D, H, L — рентгенограммы после лечения. Обратите внимание на различную степень расширения апикальной части канала в различных корнях, а также на прекрасные возможности контроля обтурации при использовании данного метода. Стандартизованная техника обтурации канала основана на герметичной обтурации апикальной части канала одним штифтом и корневым герметиком. При этом главной задачей инструментальной обработки канала является его адекватная подготовка к последующему пломбированию. Это позволяет добиться хороших отдаленных результатов, сопоставимых или даже лучших, чем при использовании других методов. Инструментальная обработка канала проводится с формированием апикального уступа. Затем выполняется подбор стандартизованного гуттаперчевого мастер-штифта, соответствующего по размеру последнему инструменту, которым совершались вращательно-режущие движения при создании апикального упора. При этом следует помнить, что стандартизация гуттаперчи отличается меньшей точностью по сравнению со стандартизацией металлических инструментов, в связи с чем для качественной припасовки штифта в апикальной части иногда приходится выбирать между несколькими штифтами одного и того же размера. Правильно припасованный штифт должен слегка заклинивать в канале, т.е. выводиться из канала с определенным усилием. Положение мастер-штифта оценивается рентгенологически (см. рис. 11.26) и при необходимости корректируется. После окончательной припасовки штифт маркируется относительно точки ориентации на окклюзионной или режущей поверхности зуба и извлекается из канала. Затем на стенки канала или непосредственно на поверхность штифта наносится корневой герметик. Не размягченный мастер-штифт вновь вводится в канал на полную рабочую длину. Если ввести штифт до апикального уступа не удается, он вынимается из канала, после чего стенки канала очищаются инструментом К-типа, того же размера, что и мастер-штифт. Чаще всего появление в канале препятствия бывает связано с образованием в процессе нанесения герметика дентинных опилок. Обратите внимание, что окончательное положение мастер-штифта в канале не должно корректироваться ни путем вертикальной, ни путем латеральной конденсации. В связи с этим до заполнения широкой устьевой части канала вспомогательными штифтами необходимо очень точно установить мастер-штифт. Убедившись в том, что мастер-штифт расположен правильно, врач продвигает вдоль штифта спредер, для того чтобы определить, на каком уровне будет располагаться первый вспомогательный штифт. Затем широкая часть канала пломбируется вспомогательными штифтами, смазанными корневым герметиком. Поскольку герметичность обтурации апикальной части достигается за счет правильной припасовки мастер-штифта, метод не требует выполнения агрессивной латеральной конденсации штифтов (см. рис. 11.25, 11.26). Основным преимуществами стандартазованной техники является некая систематизация за счет стандартизации инструментов для обработки и материалов для обтурации коневых каналов. Метод не представляет технических сложностей, при этом обтурация канала выполняется значительно проще, чем при использовании большинства других техник. Выведение материала за апикальное отверстие наблюдается крайне редко, при этом метод позволяет добиться исключительно стабильных отдаленных результатов пломбирования. Возможные недостатки стандартизованной техники связаны с этапом инструментальной обработки, поскольку для качественной очистки канала и создания апикального уступа цилиндрической формы требуется значительное расширение апикальной части. Больше всего проблем при этом возникает при обработке каналов в резцах нижней челюсти, а также первых премолярах и боковых резцах верхней челюсти. Несмотря на это, знание анатомии корневых каналов позволит врачу эффективно и безопасно использовать стандартизованную технику даже в этих зубах (см. рис. 11.27). Результаты научных исследований указывают на прекрасные отдаленные результаты обтурации корневых каналов стандартизованной техникой во всех группах зубов.

Двухэтапная методика и другие техники

Иногда эндодонтическое лечение выполнятся в зубах с особенными клиническими ситуациями, требующими модификации традиционных методов пломбирования. Примером такой ситуации может послужить разделение каналов в апикальной или средней трети корня, а также внутренняя резорбция корня. При этом методом выбора является двухэтапная техника обтурации (см. рис. 11.28). В зубах с разделяющимися каналами каждый из каналов обрабатывается отдельно в соответствии с выбранной методикой обтурации. Затем пломбируется один из каналов. Гуттаперча срезается разогретым инструментом на уровне разделения каналов, после чего проводится обирания второго апикального я основного каналов традиционным методом. Аналогичным образом проводится пломбирование зубов с внутренней резорбцией корня. Вначале традиционным методом заполняется часть канала, расположенная апикальнее лакуны резорбции (см. рис. 11.29).

Рис. 11.30. А — на рисунке представлен принцип обтурации воронкообразных корневых каналов в зубах с несформированной верхушкой корня после апексификации. Изготавливается индивидуальный гуттаперчевый штифт, заполняющий основную часть канала. Штифт извлекается из канала. В канал вносится корневой цемент, после чего верхушка штифта размягчается и штифт с усилием вводится в канал и прижимается к твердотканному барьеру, за счет чего достигается трехмерное заполнение всех поднутрений. В — рентгенограмма резцов верхней челюсти с незавершенным формированием корней и воронкообразными корневыми каналами после апексификации. Далее гуттаперча срезается на уровне нижней апикальной границы дефекта, после чего сама лакуна и коронковая часть канала пломбируются методом вертикальной конденсации размягченной гуттаперчи. Это позволяет избежать выведения пломбировочного материала в периапикальные ткани. В зубах с незавершенным формированием верхушки корня диаметр корневого канала иногда превышает размеры самых больших гуттаперчевых штифтов. В этом случае может потребоваться изготовление индивидуального мастер-штифта. Несколько штифтов нагреваются в воде и спрессовываются между двумя стеклянными пластинами до получения однородного штифта, диаметр которого будет несколько превышать диаметр корневого канала, подлежащего пломбированию. Затем поверхность индивидуального штифта вновь несколько размягчается в теплой воде, после чего штифт вводится в канал на полную рабочую длину. Штифт слегка перемещают в канале вперед-назад и извлекают после охлаждения гуттаперчи. В канал вносится корневой цемент, и штифт вводится на полную рабочую длину. Коронковая часть канала пломбируется методом латеральной конденсации с использованием вспомогательных штифтов. В каналах, имеющих воронкообразную форму, апикальная часть индивидуального штифта размягчается в пламени спиртовки. Затем штифт вводится в канал и аккуратно, но сильно прижимается к апикальному твердотканному барьеру таким образом, чтобы добиться трехмерного заполнения гуттаперчей всех поднутрений (рис. 11.30). Для уменьшения усадки размягченной гуттаперчи охлаждение материала (около 2 мин) должно проводиться с постоянным давлением на материал.

Обтурация корневых каналов пастами

На стоматологическом рынке имеется ряд материалов для обтурации корневых каналов, представляющих собой пасту, образующуюся при смешивании порошка и жидкости. Пастообразные материалы вводятся в корневой канал с помощью канало-наполнителей или инъекционным способом. На первый взгляд этот метод кажется очень простым, но на самом деле это не так, поскольку при этом перепломбировки каналов являются скорее правилом, чем исключением. Кроме того, не удается добиться гомогенного заполнения корневого канала, а также герметичности его пломбирования, даже несмотря на выведение материала в периапикальные ткани. После отверждения некоторые пасты дают усадку и практически все материалы этой группы растворяются в тканевой жидкости. С точки зрения физических характеристик наибольший интерес представляют такие полимерные пасты, как Diaket и АН-26 (см. с. 198). Однако тот факт, что эти материалы практически невозможно удалить из канала после их полного отверждения, говорит в пользу их применения только в сочетании с гуттаперчей.

Техника «биологической» обтурации

В последние 100 лет были предприняты многочисленные попытки создания так называемых методов «биологической» обтурации, т.е. техник, позволяющих добиться закрытия просвета корневого канала твердыми тканями или соединительной тканью, врастающей в канал со стороны периодонта. В этом отношении следует отметить экспериментальные исследования, выполненные в первой половине прошлого века, основанные на постоянном пломбировании каналов гидроокисью кальция. Некоторые исследователи предполагали, что использование гидроокиси кальция приведет к преципитации ионов кальция, которая может способствовать полной облитерации канала. Однако, поскольку гидроокись кальция достаточно быстро растворяется в тканевой жидкости, обтурации корневого канала не происходит. Но результаты этих экспериментов доказали эффективность гидроокиси кальция в отношении стимуляции формирования твердых тканей. На сегодняшний день этот эффект широко используется в эндодонтии при прямом покрытии пульпы, пульпотомии, апексогенезе, апексификации зубов с незавершенным формированием верхушки корня, а также при лечении перфораций и резорбции корня (см. рис. 5.8, 6.18, 8.18). Не так давно были выполнены интересные эксперименты на животных, в которых корневые каналы заполнялись коллагеновым гелем и биологически активными веществами. В этих экспериментах удалось добиться как врастания в канал периодонтальной ткани, так и минерализации тканей в корневом канале. Наиболее интересными в этом отношении были эксперименты, посвященные попытке стимуляции образования соединительной ткани на основе кровяного сгустка. В этих экспериментах инструментальная обработка корневых каналов проводилась с раскрытием апикального отверстия, в остальном же препарирование выполнялось традиционным методом. Затем стимулировалось апикальное кровотечение, в результате чего канал заполнялся кровью. На определенном расстоянии от апикального отверстия выполнялась герметичная обтурация канала. При этом в зубах с жизнеспособной пульпой происходило формирование соединительной ткани или, иначе говоря, «новой пульпы» на расстоянии 12—13 мм от апикального отверстия. В зубах с нежизнеспособной пульпой образование соединительной ткани наблюдалось крайне редко, что может быть связано с отсутствием адекватной борьбы с инфекцией в экспериментальных условиях. Результаты этих исследований уже нашли клиническое применение Так, после пульпэктомии каналы пломбируются не доходя 1—3 мм до апикального отверстия, даже в случае удаления всей пульпы. Пространство апикальнее пломбировочного материала автоматически заполняется кровью и тканевой жидкостью, из которых образуется новая соединительная ткань. Интересные результаты получены в экспериментах с гидроокисью калыш* и кровяным сгустком. Была проведен; новая серия экспериментов, посвященных «биологическим методам» пломбирования. Таким образом, есть все основания предполагать, что в ближайшее время в эндодонтии могут появиться новые методики. Однако до этого целью пломбирования остается герметичная изоляции корневых каналов от микробной инвазии их обтурация материалами, приемлемыми с биологической точки зрения. Лейф Тронстад Клиническая эндодонтия
Page 2

25790

Для пломбирования корневых каналов серебряные штифты следует использовать в комбинации с корневыми герметиками. На сегодняшний день существует стандартизация серебряных штифтов, что значительно облегчает подбор необходимого размера штифта. Однако эти штифты не сжимаются, в связи с чем иногда происходит заклинивание штифта в канале, при этом у врача создается впечатление, что штифт дошел до апикального упора. Поэтому при использовании серебряных штифтов обработку канала следует проводить с формированием цилиндрического апикального уступа. В том случае, если рентгенологические и клинические признаки указывают на правильную припасовку штифта, штифт маркируется относительно точки ориентации в коронковой части зуба, чаще всего относительно режущего края зуба или вершины бугра. Затем штифт извлекается из канала. В канал вносится корневой цемент, который распределяется по стенкам с помощью ручного каналонаполнителя, бумажного штифта или какого-либо подобного инструмента, после чего штифт вводится в канал на полную рабочую длину. В процессе введения штифт проталкивает корневой цемент в апикальном и латеральном направлениях. В случае достаточной пространственной стабильности корневого герметика эта относительно простая манипуляция позволяет добиться качественного трехмерного заполнения системы корневого канала (рис. 11.17). Однако если патологический процесс в периодонте сопровождается выделением экссудата, серебряный штифт вступает в контакт с этой жидкостью и подвергается коррозии.

Кроме того, разрушение корневого цемента может приводить к возникновению микропроницаемости и реинфицированию корневого канала за счет прямого сообщения между периапикальными тканями и полостью рта. В случае качественной припасовки серебряного штифта растворение корневого герметика происходит в течение длительного времени. В связи с этим осложнения при использовании серебряных штифтов могут возникать лишь через несколько лет после проведенного эндодонтического лечения (см. рис. 11.18). На сегодняшний день врачи во всем мире постепенно отказываются от использования серебряных штифтов, в связи с чем этот вид пломбирования представляет скорее исторический интерес.

Обтурация корневых каналов гуттаперчевыми штифтами

Существует множество различных методов пломбирования корневых каналов гуттаперчевыми штифтами. К наиболее распространенным относятся: методика химического размягчения гуттаперчи, обтурация термопластифицированной гуттаперчей, метод латеральной конденсации и стандартизованный метод пломбирования. Кроме того, в определенных клинических ситуациях для получения оптимальных результатов может потребоваться комбинация двух или даже более методов обтурации.

Техника химического размягчения гуттаперчи

Техника химического размягчения гуттаперчи основана на заполнении канала гуттаперчей, размягченной путем ее растворения в хлороформе, эвкалиптоле и других органических растворителях. Введение в канал размягченного штифта позволяет добиться трехмерного заполнения системы корневых каналов. К несчастью, многие считали, что данный метод не требует использования корневых герметиков. Возможно, это заблуждение было связано с тем, что размягченная гуттаперча обладает определенной липкостью. Однако, как отмечалось выше, гуттаперча не позволяет добиться герметичной обтурации канала. После испарения растворителя материал утрачивает липкость, в результате чего между поверхностью штифта и стенками корневого канала образуются поры. В связи с этим, независимо от метода пломбирования, использование корневых герметиков является обязательным условием применения гуттаперчи. Изначально при работе с химически размягченной гуттаперчей применялись герметики типа полимерной хлороперчи, например Kloroperka N-0 или же просто полимерный хлороформ, однако допустимо использование любого материала. Инструментальная обработка канала для пломбирования химически размягченной гуттаперчей проводится с равномерным коническим расширением либо с выраженным апикальным уступом (апикальный упор). Затем выполняют подбор мастер-штифта, который должен на два или три размера превышать диаметр последнего инструмента, использованного для препарирования апикального упора. Штифт должен быть на 2—3 мм короче рабочей длины канала. Выполняется контрольное рентгеновское исследование, после чего штифт маркируется на уровне какой-либо точки ориентации в области окклюзионной поверхности или режущего края зуба. Вторая отметка делается на том уровне, до которого следует погрузить штифт в канал, чтобы он дошел до апикального упора. Затем мастер-штифт извлекается из канала, и на стенки канала наносится корневой герметик. Штифт погружается в хлороформ на 5—1 0 с в зависимости от его размеров. Затем он быстро вводится в канал и с силой проталкивается в апикальном направлении до тех пор, пока вторая отметка не окажется на уровне точки ориентации на окклюзионной поверхности зуба. Это будет свидетельствовать о правильной припасовке гуттаперчи в апикальной части канала.

При этом использование размягченной гуттаперчи будет способствовать трехмерному заполнению и герметичной изоляции апикальной трети корневого канала. Более широкая устьевая часть канала заполняется вспомогательными штифтами, смазанными корневым герметиком. Окончательная обтурация при этом выполняется методом латеральной конденсации. В случае качественно выполненной конденсации удается добиться гомогенного заполнения канала и его изоляции от проникновения бактериальной флоры (рис. 11.19). Отличительной чертой техники работы размягченной в хлороформе гуттаперчей является ее простота и четкость. Однако, как и любой метод, основанный на применении размягченной гуттаперчи, он не исключает выведения пломбировочного материала за пределы корневого канала. Проблемы также могут быть связаны с усадкой гуттаперчи после испарения хлороформа (рис. 11.20). Несмотря на это, в руках опытного врача метод позволяет добиться хороших отдаленных результатов.

Обтурация термополиверифицированной гуттаперчей

Метод основан на использовании разогретой гуттаперчи. Так же как в случае размягчения гуттаперчи в хлороформе, основной целью метода является герметичное трехмерное заполнение корневых каналов за счет нагревания гуттаперчи. Техника работы разогретой гуттаперчей. Данная методика предполагает нагревание гуттаперчи непосредственно внутри канала с помощью разогретого инструмента, так называемого теплового носителя. Корневому каналу придается коническая форма, при этом расширение коронковой части должно быть более выраженным, чем для обтурации другими методами, для облегчения введения в канал жесткого инструмента большого диаметра, используемого для нагревания и конденсации гуттаперчи. Ввиду значительной конусности канала в качестве мастер-штифта следует использовать нестандартизованные (вспомогательные) штифты. Острая верхушка срезается, и штифт припасовывается в канале таким образом, чтобы он был на 2-3 мм короче рабочей длины канала. Затем мастер-штифт извлекается, и по стенкам канала распределяется корневой герметик. В качестве корневого герметика рекомендуется использовать цинк-оксидэвгеноловый цемент. Штифт повторно вводится в канал и срезается на уровне устья канала разогретым пластичным инструментом, после чего теплая гуттаперча конденсируется холодным плаггером в апикальном направлении. Затем тепловой носитель разогревается в пламени спиртовки, вводится в гуттаперчу на 3—4 мм и быстро извлекается. Разогретая гуттаперча вновь конденсируется в апикальном направлении холодным плаггером. Процедура повторяется до тех пор, пока канал не будет заполнен на 5—6 мм, что будет свидетельствовать о трехмерной обтурации апикальной части канала. За счет вертикальной конденсации гуттаперчи в коронковой части зуба возникают гидродинамические силы, направленные в сторону верхушки и боковых стенок корня. Это приводит к тому, что при использовании данной техники нередко наблюдается выведение корневого цемента за пределы основных и дополнительных каналов (рис. 11.21). Если в канале планируется установка штифта, пломбирование считается завершенным после заполнения канала на 5—6 мм.

Рис. 11.21. Рентгенограмма моляра нижней челюсти после пломбирования корневых каналов разогретой гуттаперчей. Значительное расширение дистального канала было обусловлено необходимостью продвижения к верхушке корня корневого плаггера. Обратите внимание на обтурацию дополнительного канала в области верхушки корня и выведение материала в периапикальные ткани, что достаточно часто встречается при использовании данного метода. В противном случае на стенки канала наносится корневой герметик, после чего в канал вводятся кусочки гуттаперчевых штифтов длиной 3—4 мм, разогреваются и конденсируются в вертикальном направлении до заполнения всего канала. Использование разогретой гуттаперчи имеет значительные преимущества по сравнению с традиционными методами пломбирования, поскольку позволяет добиться более полной обтурации системы корневого канала, в том числе латеральных и дополнительных каналов. Однако за счет вертикальной конденсации разогретой гуттаперчи нередко возникает выведение материала за пределы апикального отверстия. Исследований, посвященных оценке отдаленных результатов обтурации зубов разогретой гуттаперчей, не существует. Техника инъецирования жидкой гуттаперчи. Техника основана на нагревании гуттаперчи до ее перехода в жидкое состояние (при температуре около 160°С) с последующим инъекционным введением в канал, по стенкам которого заранее распределен корневой герметик. При этом инъекционную иглу стараются продвинуть как можно ближе к апикальному отверстию, по крайней мере, добиваясь ее расположения в апикальной трети. Инъекция гуттаперчи осуществляется с медленным выведением иглы из канала до полной его обтурации (см. рис. 11.22).

Рис. 11.22. А — рентгенограмма резца верхней челюсти после пломбирования корневых каналов методом инъецирования жидкой гуттаперчи. Несмотря на обработку канала с апикальным уступом, произошел выход материала за пределы апикального отверстия. В — отмечается нормализация состояния периапикальных тканей. Очевидно, что при нагревании гуттаперчи до такой температуры неминуемо возникнет ее усадка. Для уменьшения усадки одномоментно канал следует заполнять не более чем на 2—3 мм. При этом в процессе охлаждения материала, который занимает около 2 мин, на гуттаперчу оказывают постоянную конденсирующую силу. Затем в канал вводят новую порцию гуттаперчи, остывание которой также проходит под давлением. Таким образом, шаг за шагом осуществляется заполнение всего канала. Данный метод также основан на вертикальной конденсации гуттаперчи, в связи с чем возможно как выведение материала за апикальное отверстие, так и недопломбировка канала (рис. 11.23). В связи с этим существует модификация данного метода, основанная на блокировании апикальной части канала неразогретым мастер-штифтом. Жидкая гуттаперча при этом используется для заполнения тех частей канала, которые в методике латеральной конденсации заполняют вспомогательными штифтами. Кроме того, техника инъецирования гуттаперчи может применяться при пломбировании воронкообразных каналов в зубах с несформированной верхушкой корня после образования твердотканного барьера в результате долгосрочного лечения гидроокисью кальция (см. с. 140). В целом же можно сказать, что результаты обтурации каналов методом инъецирования жидкой гуттаперчи зависят от того, удастся ли перед заполнением канала закрыть просвет апикального отверстия. Исследований, посвященных оценке отдаленных результатов данного метода, на сегодняшний день не существует. Техника термомеханической конденсации. В свое время была предпринята попытка создания приборов, позволяющих добиться размягчения гуттаперчи в канале за счет тепла, выделяющегося в результате трения ротационных или вибрационных насадок.

Рис. 11.23. Рентгенограмма премоляра нижней челюсти после пломбирования корневого канала методом инъецирования жидкой гуттаперчи. Невозможность контролировать положение пломбировочного материала в канале приводит к тому, что перепломбировки возникают даже в случае качественно сформированного апикального уступа.

Рис. 11.24. А — рентгенограмма клыка верхней челюсти с апикальным периодонтитом после инструментальной обработки канала методом Step-Back и пломбирования техникой латеральной конденсации. В — на контрольном снимке, выполненном через 5 лет после лечения, отмечается исчезновение патологического очага. Пломбировочный материал обладает высокой пространственной стабильностью. С этой целью было разработано несколько систем, которые уже поступили в продажу. Однако данный метод очень чувствителен к нарушению технологии и плохо поддается контролю. Кроме того, основную проблему представляют переломы инструментов в канале, возникающие достаточно часто. На сегодняшний день данная технология едва ли является перспективной.

Техника латеральной конденсации

Латеральная конденсация предполагает герметичное трехмерное заполнение корневого канала без химического или термического размягчения гуттаперчи. Это позволяет избежать усадки гуттаперчи, неизменно возникающей после ее размягчения, а также проблем, связанных с невозможностью контролировать положение материала относительно апикального отверстия. Канал зуба обрабатывается с равномерным коническим расширением. Подбирается мастер-штифт, соответствующий по размеру мастерфайлу. Штифт помещается в канал на полную рабочую длину, после чего проводится рентгенологический контроль припасовки штифта, а при необходимости коррекция его положения. Штифт маркируется относительно точки ориентации на окклюзионной или режущей поверхности зуба и извлекается из канала. Корневой герметик наносится на стенки канала или непосредственно на штифт, после чего штифт устанавливается в канал до апикального упора без размягчения. В канал вводится спредер, например пальцевой спредер В, желательно, практически до апикального упора. При этом штифт с силой прижимается к латеральной стенке канала и принимает форму канала, с чем связано название данного метода — «латеральная конденсация». Далее для заполнения пространства, образованного спредером, подбирается вспомогательный штифт. Спредер извлекается из канала. Неразмягченныи штифт покрывается корневым герметикой и быстро вводится в канал до того уровня, на котором находилась вершина спредера.

Конденсация штифта также осуществляется спредером, после чего в канал помещается второй вспомогательный штифт, покрытый корневым герметиком. Процедура повторяется до тех пор, пока не будет достигнуто трехмерное заполнение гуттаперчей всего корневого канала. В широкой устьевой части может потребоваться использование гуттаперчевых штифтов и спредеров большего размера. Самой важной особенностью метода является то, что, поскольку материал не подвергался размягчению, он будет отличаться высокой пространственной стабильностью (рис. 11.24).

При соответствующих мануальных навыках данная методика позволяет добиться прекрасных результатов.

Рис. 11.25. На рисунке представлены основные принципы эндодонтического лечения стандартизованным методом. А — канал зуба, апикальная часть которого имеет овальное поперечное сечение. В — препарирование апикальной части канала с приданием ему цилиндрической формы (формирование апикального уступа). С — припасовка неразмягченного гуттаперчевого штифта, соответствующего размеру последнего инструмента, с помощью которого проводилось апикальное препарирование. Мастер-штифт должен «закупоривать» канал, как пробка бутылку. D — апикальная часть канала обтурируется мастер-штифтом и корневым герметиком, в то время как для пломбирования более широкой, коронковой части зуба используются дополнительные штифты. Однако процедура латеральной конденсации гуттаперчи в апикальной части канала может оказаться достаточно сложной. Для трехмерного заполнения апикальной части мастер-штифт деформируется спредером по форме канала. Этого не всегда бывает просто добиться, и иногда при недостаточном владении методом латеральной конденсации апикальная часть заполняется в основном корневым герметиком. В этом случае постепенное разрушение герметика под действием тканевой жидкости периодонта со временем приводит к нарушению герметичности обтурации апекса. Для совершенствования метода было предложено использование в процессе латеральной конденсации спредеров с системой электронагревания. Это приводит к размягчению гуттаперчи и мгновенной обтурации канала в области верхушки. Однако, как уже отмечалось выше, нагревание и размягчение гуттаперчи неизбежно приводит к ее усадке, что в последующем также может отразиться на герметичности пломбирования.

Стандартизованная техника

Появление стандартизованной техники было связано со стандартизацией инструментов для обработки корневых каналов и стандартизацией гуттаперчевых штифтов. Метод основан на результатах морфометрических исследований строения корневых каналов, в ходе которых было доказано, что формирование апикального уступа цилиндрической формы технически возможно практически во всех группах зубов. При этом мастер-штифт, соответствующий по размеру диаметру последнего инструмента, использованного для инструментальной обработки апикальной части зуба, «закупоривает» канал, как пробка бутылку (рис. 11.25). При появлении данного метода принималось во внимание то, что основным недостатком большинства других, более сложных техник является возможная усадка гуттаперчи. В случае же обтурации канала одним штифтом не всегда удается добиться хорошего прилегания штифта к стенкам канала.

Рис. 11.26. Рентгенограммы трех зубов, лечение которых проводилось с использованием стандартизованной техники. А, Е, I — рентгенограммы до лечения. В, F, J — определение рабочей длины. С, G, К — припасовка мастер-штифта. D, H, L — рентгенограммы после лечения. Обратите внимание на различную степень расширения апикальной части канала в различных корнях, а также на прекрасные возможности контроля обтурации при использовании данного метода. Стандартизованная техника обтурации канала основана на герметичной обтурации апикальной части канала одним штифтом и корневым герметиком. При этом главной задачей инструментальной обработки канала является его адекватная подготовка к последующему пломбированию. Это позволяет добиться хороших отдаленных результатов, сопоставимых или даже лучших, чем при использовании других методов. Инструментальная обработка канала проводится с формированием апикального уступа. Затем выполняется подбор стандартизованного гуттаперчевого мастер-штифта, соответствующего по размеру последнему инструменту, которым совершались вращательно-режущие движения при создании апикального упора. При этом следует помнить, что стандартизация гуттаперчи отличается меньшей точностью по сравнению со стандартизацией металлических инструментов, в связи с чем для качественной припасовки штифта в апикальной части иногда приходится выбирать между несколькими штифтами одного и того же размера. Правильно припасованный штифт должен слегка заклинивать в канале, т.е. выводиться из канала с определенным усилием. Положение мастер-штифта оценивается рентгенологически (см. рис. 11.26) и при необходимости корректируется. После окончательной припасовки штифт маркируется относительно точки ориентации на окклюзионной или режущей поверхности зуба и извлекается из канала. Затем на стенки канала или непосредственно на поверхность штифта наносится корневой герметик. Не размягченный мастер-штифт вновь вводится в канал на полную рабочую длину. Если ввести штифт до апикального уступа не удается, он вынимается из канала, после чего стенки канала очищаются инструментом К-типа, того же размера, что и мастер-штифт. Чаще всего появление в канале препятствия бывает связано с образованием в процессе нанесения герметика дентинных опилок. Обратите внимание, что окончательное положение мастер-штифта в канале не должно корректироваться ни путем вертикальной, ни путем латеральной конденсации. В связи с этим до заполнения широкой устьевой части канала вспомогательными штифтами необходимо очень точно установить мастер-штифт. Убедившись в том, что мастер-штифт расположен правильно, врач продвигает вдоль штифта спредер, для того чтобы определить, на каком уровне будет располагаться первый вспомогательный штифт. Затем широкая часть канала пломбируется вспомогательными штифтами, смазанными корневым герметиком. Поскольку герметичность обтурации апикальной части достигается за счет правильной припасовки мастер-штифта, метод не требует выполнения агрессивной латеральной конденсации штифтов (см. рис. 11.25, 11.26). Основным преимуществами стандартазованной техники является некая систематизация за счет стандартизации инструментов для обработки и материалов для обтурации коневых каналов. Метод не представляет технических сложностей, при этом обтурация канала выполняется значительно проще, чем при использовании большинства других техник. Выведение материала за апикальное отверстие наблюдается крайне редко, при этом метод позволяет добиться исключительно стабильных отдаленных результатов пломбирования. Возможные недостатки стандартизованной техники связаны с этапом инструментальной обработки, поскольку для качественной очистки канала и создания апикального уступа цилиндрической формы требуется значительное расширение апикальной части. Больше всего проблем при этом возникает при обработке каналов в резцах нижней челюсти, а также первых премолярах и боковых резцах верхней челюсти. Несмотря на это, знание анатомии корневых каналов позволит врачу эффективно и безопасно использовать стандартизованную технику даже в этих зубах (см. рис. 11.27). Результаты научных исследований указывают на прекрасные отдаленные результаты обтурации корневых каналов стандартизованной техникой во всех группах зубов.

Двухэтапная методика и другие техники

Иногда эндодонтическое лечение выполнятся в зубах с особенными клиническими ситуациями, требующими модификации традиционных методов пломбирования. Примером такой ситуации может послужить разделение каналов в апикальной или средней трети корня, а также внутренняя резорбция корня. При этом методом выбора является двухэтапная техника обтурации (см. рис. 11.28). В зубах с разделяющимися каналами каждый из каналов обрабатывается отдельно в соответствии с выбранной методикой обтурации. Затем пломбируется один из каналов. Гуттаперча срезается разогретым инструментом на уровне разделения каналов, после чего проводится обирания второго апикального я основного каналов традиционным методом. Аналогичным образом проводится пломбирование зубов с внутренней резорбцией корня. Вначале традиционным методом заполняется часть канала, расположенная апикальнее лакуны резорбции (см. рис. 11.29).

Рис. 11.30. А — на рисунке представлен принцип обтурации воронкообразных корневых каналов в зубах с несформированной верхушкой корня после апексификации. Изготавливается индивидуальный гуттаперчевый штифт, заполняющий основную часть канала. Штифт извлекается из канала. В канал вносится корневой цемент, после чего верхушка штифта размягчается и штифт с усилием вводится в канал и прижимается к твердотканному барьеру, за счет чего достигается трехмерное заполнение всех поднутрений. В — рентгенограмма резцов верхней челюсти с незавершенным формированием корней и воронкообразными корневыми каналами после апексификации. Далее гуттаперча срезается на уровне нижней апикальной границы дефекта, после чего сама лакуна и коронковая часть канала пломбируются методом вертикальной конденсации размягченной гуттаперчи. Это позволяет избежать выведения пломбировочного материала в периапикальные ткани. В зубах с незавершенным формированием верхушки корня диаметр корневого канала иногда превышает размеры самых больших гуттаперчевых штифтов. В этом случае может потребоваться изготовление индивидуального мастер-штифта. Несколько штифтов нагреваются в воде и спрессовываются между двумя стеклянными пластинами до получения однородного штифта, диаметр которого будет несколько превышать диаметр корневого канала, подлежащего пломбированию. Затем поверхность индивидуального штифта вновь несколько размягчается в теплой воде, после чего штифт вводится в канал на полную рабочую длину. Штифт слегка перемещают в канале вперед-назад и извлекают после охлаждения гуттаперчи. В канал вносится корневой цемент, и штифт вводится на полную рабочую длину. Коронковая часть канала пломбируется методом латеральной конденсации с использованием вспомогательных штифтов. В каналах, имеющих воронкообразную форму, апикальная часть индивидуального штифта размягчается в пламени спиртовки. Затем штифт вводится в канал и аккуратно, но сильно прижимается к апикальному твердотканному барьеру таким образом, чтобы добиться трехмерного заполнения гуттаперчей всех поднутрений (рис. 11.30). Для уменьшения усадки размягченной гуттаперчи охлаждение материала (около 2 мин) должно проводиться с постоянным давлением на материал.

Обтурация корневых каналов пастами

На стоматологическом рынке имеется ряд материалов для обтурации корневых каналов, представляющих собой пасту, образующуюся при смешивании порошка и жидкости. Пастообразные материалы вводятся в корневой канал с помощью канало-наполнителей или инъекционным способом. На первый взгляд этот метод кажется очень простым, но на самом деле это не так, поскольку при этом перепломбировки каналов являются скорее правилом, чем исключением. Кроме того, не удается добиться гомогенного заполнения корневого канала, а также герметичности его пломбирования, даже несмотря на выведение материала в периапикальные ткани. После отверждения некоторые пасты дают усадку и практически все материалы этой группы растворяются в тканевой жидкости. С точки зрения физических характеристик наибольший интерес представляют такие полимерные пасты, как Diaket и АН-26 (см. с. 198). Однако тот факт, что эти материалы практически невозможно удалить из канала после их полного отверждения, говорит в пользу их применения только в сочетании с гуттаперчей.

Техника «биологической» обтурации

В последние 100 лет были предприняты многочисленные попытки создания так называемых методов «биологической» обтурации, т.е. техник, позволяющих добиться закрытия просвета корневого канала твердыми тканями или соединительной тканью, врастающей в канал со стороны периодонта. В этом отношении следует отметить экспериментальные исследования, выполненные в первой половине прошлого века, основанные на постоянном пломбировании каналов гидроокисью кальция. Некоторые исследователи предполагали, что использование гидроокиси кальция приведет к преципитации ионов кальция, которая может способствовать полной облитерации канала. Однако, поскольку гидроокись кальция достаточно быстро растворяется в тканевой жидкости, обтурации корневого канала не происходит. Но результаты этих экспериментов доказали эффективность гидроокиси кальция в отношении стимуляции формирования твердых тканей. На сегодняшний день этот эффект широко используется в эндодонтии при прямом покрытии пульпы, пульпотомии, апексогенезе, апексификации зубов с незавершенным формированием верхушки корня, а также при лечении перфораций и резорбции корня (см. рис. 5.8, 6.18, 8.18). Не так давно были выполнены интересные эксперименты на животных, в которых корневые каналы заполнялись коллагеновым гелем и биологически активными веществами. В этих экспериментах удалось добиться как врастания в канал периодонтальной ткани, так и минерализации тканей в корневом канале. Наиболее интересными в этом отношении были эксперименты, посвященные попытке стимуляции образования соединительной ткани на основе кровяного сгустка. В этих экспериментах инструментальная обработка корневых каналов проводилась с раскрытием апикального отверстия, в остальном же препарирование выполнялось традиционным методом. Затем стимулировалось апикальное кровотечение, в результате чего канал заполнялся кровью. На определенном расстоянии от апикального отверстия выполнялась герметичная обтурация канала. При этом в зубах с жизнеспособной пульпой происходило формирование соединительной ткани или, иначе говоря, «новой пульпы» на расстоянии 12—13 мм от апикального отверстия. В зубах с нежизнеспособной пульпой образование соединительной ткани наблюдалось крайне редко, что может быть связано с отсутствием адекватной борьбы с инфекцией в экспериментальных условиях. Результаты этих исследований уже нашли клиническое применение Так, после пульпэктомии каналы пломбируются не доходя 1—3 мм до апикального отверстия, даже в случае удаления всей пульпы. Пространство апикальнее пломбировочного материала автоматически заполняется кровью и тканевой жидкостью, из которых образуется новая соединительная ткань. Интересные результаты получены в экспериментах с гидроокисью калыш* и кровяным сгустком. Была проведен; новая серия экспериментов, посвященных «биологическим методам» пломбирования. Таким образом, есть все основания предполагать, что в ближайшее время в эндодонтии могут появиться новые методики. Однако до этого целью пломбирования остается герметичная изоляции корневых каналов от микробной инвазии их обтурация материалами, приемлемыми с биологической точки зрения. Лейф Тронстад Клиническая эндодонтия
Page 3

25790

Для пломбирования корневых каналов серебряные штифты следует использовать в комбинации с корневыми герметиками. На сегодняшний день существует стандартизация серебряных штифтов, что значительно облегчает подбор необходимого размера штифта. Однако эти штифты не сжимаются, в связи с чем иногда происходит заклинивание штифта в канале, при этом у врача создается впечатление, что штифт дошел до апикального упора. Поэтому при использовании серебряных штифтов обработку канала следует проводить с формированием цилиндрического апикального уступа. В том случае, если рентгенологические и клинические признаки указывают на правильную припасовку штифта, штифт маркируется относительно точки ориентации в коронковой части зуба, чаще всего относительно режущего края зуба или вершины бугра. Затем штифт извлекается из канала. В канал вносится корневой цемент, который распределяется по стенкам с помощью ручного каналонаполнителя, бумажного штифта или какого-либо подобного инструмента, после чего штифт вводится в канал на полную рабочую длину. В процессе введения штифт проталкивает корневой цемент в апикальном и латеральном направлениях. В случае достаточной пространственной стабильности корневого герметика эта относительно простая манипуляция позволяет добиться качественного трехмерного заполнения системы корневого канала (рис. 11.17). Однако если патологический процесс в периодонте сопровождается выделением экссудата, серебряный штифт вступает в контакт с этой жидкостью и подвергается коррозии.

Кроме того, разрушение корневого цемента может приводить к возникновению микропроницаемости и реинфицированию корневого канала за счет прямого сообщения между периапикальными тканями и полостью рта. В случае качественной припасовки серебряного штифта растворение корневого герметика происходит в течение длительного времени. В связи с этим осложнения при использовании серебряных штифтов могут возникать лишь через несколько лет после проведенного эндодонтического лечения (см. рис. 11.18). На сегодняшний день врачи во всем мире постепенно отказываются от использования серебряных штифтов, в связи с чем этот вид пломбирования представляет скорее исторический интерес.

Обтурация корневых каналов гуттаперчевыми штифтами

Существует множество различных методов пломбирования корневых каналов гуттаперчевыми штифтами. К наиболее распространенным относятся: методика химического размягчения гуттаперчи, обтурация термопластифицированной гуттаперчей, метод латеральной конденсации и стандартизованный метод пломбирования. Кроме того, в определенных клинических ситуациях для получения оптимальных результатов может потребоваться комбинация двух или даже более методов обтурации.

Техника химического размягчения гуттаперчи

Техника химического размягчения гуттаперчи основана на заполнении канала гуттаперчей, размягченной путем ее растворения в хлороформе, эвкалиптоле и других органических растворителях. Введение в канал размягченного штифта позволяет добиться трехмерного заполнения системы корневых каналов. К несчастью, многие считали, что данный метод не требует использования корневых герметиков. Возможно, это заблуждение было связано с тем, что размягченная гуттаперча обладает определенной липкостью. Однако, как отмечалось выше, гуттаперча не позволяет добиться герметичной обтурации канала. После испарения растворителя материал утрачивает липкость, в результате чего между поверхностью штифта и стенками корневого канала образуются поры. В связи с этим, независимо от метода пломбирования, использование корневых герметиков является обязательным условием применения гуттаперчи. Изначально при работе с химически размягченной гуттаперчей применялись герметики типа полимерной хлороперчи, например Kloroperka N-0 или же просто полимерный хлороформ, однако допустимо использование любого материала. Инструментальная обработка канала для пломбирования химически размягченной гуттаперчей проводится с равномерным коническим расширением либо с выраженным апикальным уступом (апикальный упор). Затем выполняют подбор мастер-штифта, который должен на два или три размера превышать диаметр последнего инструмента, использованного для препарирования апикального упора. Штифт должен быть на 2—3 мм короче рабочей длины канала. Выполняется контрольное рентгеновское исследование, после чего штифт маркируется на уровне какой-либо точки ориентации в области окклюзионной поверхности или режущего края зуба. Вторая отметка делается на том уровне, до которого следует погрузить штифт в канал, чтобы он дошел до апикального упора. Затем мастер-штифт извлекается из канала, и на стенки канала наносится корневой герметик. Штифт погружается в хлороформ на 5—1 0 с в зависимости от его размеров. Затем он быстро вводится в канал и с силой проталкивается в апикальном направлении до тех пор, пока вторая отметка не окажется на уровне точки ориентации на окклюзионной поверхности зуба. Это будет свидетельствовать о правильной припасовке гуттаперчи в апикальной части канала.

При этом использование размягченной гуттаперчи будет способствовать трехмерному заполнению и герметичной изоляции апикальной трети корневого канала. Более широкая устьевая часть канала заполняется вспомогательными штифтами, смазанными корневым герметиком. Окончательная обтурация при этом выполняется методом латеральной конденсации. В случае качественно выполненной конденсации удается добиться гомогенного заполнения канала и его изоляции от проникновения бактериальной флоры (рис. 11.19). Отличительной чертой техники работы размягченной в хлороформе гуттаперчей является ее простота и четкость. Однако, как и любой метод, основанный на применении размягченной гуттаперчи, он не исключает выведения пломбировочного материала за пределы корневого канала. Проблемы также могут быть связаны с усадкой гуттаперчи после испарения хлороформа (рис. 11.20). Несмотря на это, в руках опытного врача метод позволяет добиться хороших отдаленных результатов.

Обтурация термополиверифицированной гуттаперчей

Метод основан на использовании разогретой гуттаперчи. Так же как в случае размягчения гуттаперчи в хлороформе, основной целью метода является герметичное трехмерное заполнение корневых каналов за счет нагревания гуттаперчи. Техника работы разогретой гуттаперчей. Данная методика предполагает нагревание гуттаперчи непосредственно внутри канала с помощью разогретого инструмента, так называемого теплового носителя. Корневому каналу придается коническая форма, при этом расширение коронковой части должно быть более выраженным, чем для обтурации другими методами, для облегчения введения в канал жесткого инструмента большого диаметра, используемого для нагревания и конденсации гуттаперчи. Ввиду значительной конусности канала в качестве мастер-штифта следует использовать нестандартизованные (вспомогательные) штифты. Острая верхушка срезается, и штифт припасовывается в канале таким образом, чтобы он был на 2-3 мм короче рабочей длины канала. Затем мастер-штифт извлекается, и по стенкам канала распределяется корневой герметик. В качестве корневого герметика рекомендуется использовать цинк-оксидэвгеноловый цемент. Штифт повторно вводится в канал и срезается на уровне устья канала разогретым пластичным инструментом, после чего теплая гуттаперча конденсируется холодным плаггером в апикальном направлении. Затем тепловой носитель разогревается в пламени спиртовки, вводится в гуттаперчу на 3—4 мм и быстро извлекается. Разогретая гуттаперча вновь конденсируется в апикальном направлении холодным плаггером. Процедура повторяется до тех пор, пока канал не будет заполнен на 5—6 мм, что будет свидетельствовать о трехмерной обтурации апикальной части канала. За счет вертикальной конденсации гуттаперчи в коронковой части зуба возникают гидродинамические силы, направленные в сторону верхушки и боковых стенок корня. Это приводит к тому, что при использовании данной техники нередко наблюдается выведение корневого цемента за пределы основных и дополнительных каналов (рис. 11.21). Если в канале планируется установка штифта, пломбирование считается завершенным после заполнения канала на 5—6 мм.

Рис. 11.21. Рентгенограмма моляра нижней челюсти после пломбирования корневых каналов разогретой гуттаперчей. Значительное расширение дистального канала было обусловлено необходимостью продвижения к верхушке корня корневого плаггера. Обратите внимание на обтурацию дополнительного канала в области верхушки корня и выведение материала в периапикальные ткани, что достаточно часто встречается при использовании данного метода. В противном случае на стенки канала наносится корневой герметик, после чего в канал вводятся кусочки гуттаперчевых штифтов длиной 3—4 мм, разогреваются и конденсируются в вертикальном направлении до заполнения всего канала. Использование разогретой гуттаперчи имеет значительные преимущества по сравнению с традиционными методами пломбирования, поскольку позволяет добиться более полной обтурации системы корневого канала, в том числе латеральных и дополнительных каналов. Однако за счет вертикальной конденсации разогретой гуттаперчи нередко возникает выведение материала за пределы апикального отверстия. Исследований, посвященных оценке отдаленных результатов обтурации зубов разогретой гуттаперчей, не существует. Техника инъецирования жидкой гуттаперчи. Техника основана на нагревании гуттаперчи до ее перехода в жидкое состояние (при температуре около 160°С) с последующим инъекционным введением в канал, по стенкам которого заранее распределен корневой герметик. При этом инъекционную иглу стараются продвинуть как можно ближе к апикальному отверстию, по крайней мере, добиваясь ее расположения в апикальной трети. Инъекция гуттаперчи осуществляется с медленным выведением иглы из канала до полной его обтурации (см. рис. 11.22).

Рис. 11.22. А — рентгенограмма резца верхней челюсти после пломбирования корневых каналов методом инъецирования жидкой гуттаперчи. Несмотря на обработку канала с апикальным уступом, произошел выход материала за пределы апикального отверстия. В — отмечается нормализация состояния периапикальных тканей. Очевидно, что при нагревании гуттаперчи до такой температуры неминуемо возникнет ее усадка. Для уменьшения усадки одномоментно канал следует заполнять не более чем на 2—3 мм. При этом в процессе охлаждения материала, который занимает около 2 мин, на гуттаперчу оказывают постоянную конденсирующую силу. Затем в канал вводят новую порцию гуттаперчи, остывание которой также проходит под давлением. Таким образом, шаг за шагом осуществляется заполнение всего канала. Данный метод также основан на вертикальной конденсации гуттаперчи, в связи с чем возможно как выведение материала за апикальное отверстие, так и недопломбировка канала (рис. 11.23). В связи с этим существует модификация данного метода, основанная на блокировании апикальной части канала неразогретым мастер-штифтом. Жидкая гуттаперча при этом используется для заполнения тех частей канала, которые в методике латеральной конденсации заполняют вспомогательными штифтами. Кроме того, техника инъецирования гуттаперчи может применяться при пломбировании воронкообразных каналов в зубах с несформированной верхушкой корня после образования твердотканного барьера в результате долгосрочного лечения гидроокисью кальция (см. с. 140). В целом же можно сказать, что результаты обтурации каналов методом инъецирования жидкой гуттаперчи зависят от того, удастся ли перед заполнением канала закрыть просвет апикального отверстия. Исследований, посвященных оценке отдаленных результатов данного метода, на сегодняшний день не существует. Техника термомеханической конденсации. В свое время была предпринята попытка создания приборов, позволяющих добиться размягчения гуттаперчи в канале за счет тепла, выделяющегося в результате трения ротационных или вибрационных насадок.

Рис. 11.23. Рентгенограмма премоляра нижней челюсти после пломбирования корневого канала методом инъецирования жидкой гуттаперчи. Невозможность контролировать положение пломбировочного материала в канале приводит к тому, что перепломбировки возникают даже в случае качественно сформированного апикального уступа.

Рис. 11.24. А — рентгенограмма клыка верхней челюсти с апикальным периодонтитом после инструментальной обработки канала методом Step-Back и пломбирования техникой латеральной конденсации. В — на контрольном снимке, выполненном через 5 лет после лечения, отмечается исчезновение патологического очага. Пломбировочный материал обладает высокой пространственной стабильностью. С этой целью было разработано несколько систем, которые уже поступили в продажу. Однако данный метод очень чувствителен к нарушению технологии и плохо поддается контролю. Кроме того, основную проблему представляют переломы инструментов в канале, возникающие достаточно часто. На сегодняшний день данная технология едва ли является перспективной.

Техника латеральной конденсации

Латеральная конденсация предполагает герметичное трехмерное заполнение корневого канала без химического или термического размягчения гуттаперчи. Это позволяет избежать усадки гуттаперчи, неизменно возникающей после ее размягчения, а также проблем, связанных с невозможностью контролировать положение материала относительно апикального отверстия. Канал зуба обрабатывается с равномерным коническим расширением. Подбирается мастер-штифт, соответствующий по размеру мастерфайлу. Штифт помещается в канал на полную рабочую длину, после чего проводится рентгенологический контроль припасовки штифта, а при необходимости коррекция его положения. Штифт маркируется относительно точки ориентации на окклюзионной или режущей поверхности зуба и извлекается из канала. Корневой герметик наносится на стенки канала или непосредственно на штифт, после чего штифт устанавливается в канал до апикального упора без размягчения. В канал вводится спредер, например пальцевой спредер В, желательно, практически до апикального упора. При этом штифт с силой прижимается к латеральной стенке канала и принимает форму канала, с чем связано название данного метода — «латеральная конденсация». Далее для заполнения пространства, образованного спредером, подбирается вспомогательный штифт. Спредер извлекается из канала. Неразмягченныи штифт покрывается корневым герметикой и быстро вводится в канал до того уровня, на котором находилась вершина спредера.

Конденсация штифта также осуществляется спредером, после чего в канал помещается второй вспомогательный штифт, покрытый корневым герметиком. Процедура повторяется до тех пор, пока не будет достигнуто трехмерное заполнение гуттаперчей всего корневого канала. В широкой устьевой части может потребоваться использование гуттаперчевых штифтов и спредеров большего размера. Самой важной особенностью метода является то, что, поскольку материал не подвергался размягчению, он будет отличаться высокой пространственной стабильностью (рис. 11.24).

При соответствующих мануальных навыках данная методика позволяет добиться прекрасных результатов.

Рис. 11.25. На рисунке представлены основные принципы эндодонтического лечения стандартизованным методом. А — канал зуба, апикальная часть которого имеет овальное поперечное сечение. В — препарирование апикальной части канала с приданием ему цилиндрической формы (формирование апикального уступа). С — припасовка неразмягченного гуттаперчевого штифта, соответствующего размеру последнего инструмента, с помощью которого проводилось апикальное препарирование. Мастер-штифт должен «закупоривать» канал, как пробка бутылку. D — апикальная часть канала обтурируется мастер-штифтом и корневым герметиком, в то время как для пломбирования более широкой, коронковой части зуба используются дополнительные штифты. Однако процедура латеральной конденсации гуттаперчи в апикальной части канала может оказаться достаточно сложной. Для трехмерного заполнения апикальной части мастер-штифт деформируется спредером по форме канала. Этого не всегда бывает просто добиться, и иногда при недостаточном владении методом латеральной конденсации апикальная часть заполняется в основном корневым герметиком. В этом случае постепенное разрушение герметика под действием тканевой жидкости периодонта со временем приводит к нарушению герметичности обтурации апекса. Для совершенствования метода было предложено использование в процессе латеральной конденсации спредеров с системой электронагревания. Это приводит к размягчению гуттаперчи и мгновенной обтурации канала в области верхушки. Однако, как уже отмечалось выше, нагревание и размягчение гуттаперчи неизбежно приводит к ее усадке, что в последующем также может отразиться на герметичности пломбирования.

Стандартизованная техника

Появление стандартизованной техники было связано со стандартизацией инструментов для обработки корневых каналов и стандартизацией гуттаперчевых штифтов. Метод основан на результатах морфометрических исследований строения корневых каналов, в ходе которых было доказано, что формирование апикального уступа цилиндрической формы технически возможно практически во всех группах зубов. При этом мастер-штифт, соответствующий по размеру диаметру последнего инструмента, использованного для инструментальной обработки апикальной части зуба, «закупоривает» канал, как пробка бутылку (рис. 11.25). При появлении данного метода принималось во внимание то, что основным недостатком большинства других, более сложных техник является возможная усадка гуттаперчи. В случае же обтурации канала одним штифтом не всегда удается добиться хорошего прилегания штифта к стенкам канала.

Рис. 11.26. Рентгенограммы трех зубов, лечение которых проводилось с использованием стандартизованной техники. А, Е, I — рентгенограммы до лечения. В, F, J — определение рабочей длины. С, G, К — припасовка мастер-штифта. D, H, L — рентгенограммы после лечения. Обратите внимание на различную степень расширения апикальной части канала в различных корнях, а также на прекрасные возможности контроля обтурации при использовании данного метода. Стандартизованная техника обтурации канала основана на герметичной обтурации апикальной части канала одним штифтом и корневым герметиком. При этом главной задачей инструментальной обработки канала является его адекватная подготовка к последующему пломбированию. Это позволяет добиться хороших отдаленных результатов, сопоставимых или даже лучших, чем при использовании других методов. Инструментальная обработка канала проводится с формированием апикального уступа. Затем выполняется подбор стандартизованного гуттаперчевого мастер-штифта, соответствующего по размеру последнему инструменту, которым совершались вращательно-режущие движения при создании апикального упора. При этом следует помнить, что стандартизация гуттаперчи отличается меньшей точностью по сравнению со стандартизацией металлических инструментов, в связи с чем для качественной припасовки штифта в апикальной части иногда приходится выбирать между несколькими штифтами одного и того же размера. Правильно припасованный штифт должен слегка заклинивать в канале, т.е. выводиться из канала с определенным усилием. Положение мастер-штифта оценивается рентгенологически (см. рис. 11.26) и при необходимости корректируется. После окончательной припасовки штифт маркируется относительно точки ориентации на окклюзионной или режущей поверхности зуба и извлекается из канала. Затем на стенки канала или непосредственно на поверхность штифта наносится корневой герметик. Не размягченный мастер-штифт вновь вводится в канал на полную рабочую длину. Если ввести штифт до апикального уступа не удается, он вынимается из канала, после чего стенки канала очищаются инструментом К-типа, того же размера, что и мастер-штифт. Чаще всего появление в канале препятствия бывает связано с образованием в процессе нанесения герметика дентинных опилок. Обратите внимание, что окончательное положение мастер-штифта в канале не должно корректироваться ни путем вертикальной, ни путем латеральной конденсации. В связи с этим до заполнения широкой устьевой части канала вспомогательными штифтами необходимо очень точно установить мастер-штифт. Убедившись в том, что мастер-штифт расположен правильно, врач продвигает вдоль штифта спредер, для того чтобы определить, на каком уровне будет располагаться первый вспомогательный штифт. Затем широкая часть канала пломбируется вспомогательными штифтами, смазанными корневым герметиком. Поскольку герметичность обтурации апикальной части достигается за счет правильной припасовки мастер-штифта, метод не требует выполнения агрессивной латеральной конденсации штифтов (см. рис. 11.25, 11.26). Основным преимуществами стандартазованной техники является некая систематизация за счет стандартизации инструментов для обработки и материалов для обтурации коневых каналов. Метод не представляет технических сложностей, при этом обтурация канала выполняется значительно проще, чем при использовании большинства других техник. Выведение материала за апикальное отверстие наблюдается крайне редко, при этом метод позволяет добиться исключительно стабильных отдаленных результатов пломбирования. Возможные недостатки стандартизованной техники связаны с этапом инструментальной обработки, поскольку для качественной очистки канала и создания апикального уступа цилиндрической формы требуется значительное расширение апикальной части. Больше всего проблем при этом возникает при обработке каналов в резцах нижней челюсти, а также первых премолярах и боковых резцах верхней челюсти. Несмотря на это, знание анатомии корневых каналов позволит врачу эффективно и безопасно использовать стандартизованную технику даже в этих зубах (см. рис. 11.27). Результаты научных исследований указывают на прекрасные отдаленные результаты обтурации корневых каналов стандартизованной техникой во всех группах зубов.

Двухэтапная методика и другие техники

Иногда эндодонтическое лечение выполнятся в зубах с особенными клиническими ситуациями, требующими модификации традиционных методов пломбирования. Примером такой ситуации может послужить разделение каналов в апикальной или средней трети корня, а также внутренняя резорбция корня. При этом методом выбора является двухэтапная техника обтурации (см. рис. 11.28). В зубах с разделяющимися каналами каждый из каналов обрабатывается отдельно в соответствии с выбранной методикой обтурации. Затем пломбируется один из каналов. Гуттаперча срезается разогретым инструментом на уровне разделения каналов, после чего проводится обирания второго апикального я основного каналов традиционным методом. Аналогичным образом проводится пломбирование зубов с внутренней резорбцией корня. Вначале традиционным методом заполняется часть канала, расположенная апикальнее лакуны резорбции (см. рис. 11.29).

Рис. 11.30. А — на рисунке представлен принцип обтурации воронкообразных корневых каналов в зубах с несформированной верхушкой корня после апексификации. Изготавливается индивидуальный гуттаперчевый штифт, заполняющий основную часть канала. Штифт извлекается из канала. В канал вносится корневой цемент, после чего верхушка штифта размягчается и штифт с усилием вводится в канал и прижимается к твердотканному барьеру, за счет чего достигается трехмерное заполнение всех поднутрений. В — рентгенограмма резцов верхней челюсти с незавершенным формированием корней и воронкообразными корневыми каналами после апексификации. Далее гуттаперча срезается на уровне нижней апикальной границы дефекта, после чего сама лакуна и коронковая часть канала пломбируются методом вертикальной конденсации размягченной гуттаперчи. Это позволяет избежать выведения пломбировочного материала в периапикальные ткани. В зубах с незавершенным формированием верхушки корня диаметр корневого канала иногда превышает размеры самых больших гуттаперчевых штифтов. В этом случае может потребоваться изготовление индивидуального мастер-штифта. Несколько штифтов нагреваются в воде и спрессовываются между двумя стеклянными пластинами до получения однородного штифта, диаметр которого будет несколько превышать диаметр корневого канала, подлежащего пломбированию. Затем поверхность индивидуального штифта вновь несколько размягчается в теплой воде, после чего штифт вводится в канал на полную рабочую длину. Штифт слегка перемещают в канале вперед-назад и извлекают после охлаждения гуттаперчи. В канал вносится корневой цемент, и штифт вводится на полную рабочую длину. Коронковая часть канала пломбируется методом латеральной конденсации с использованием вспомогательных штифтов. В каналах, имеющих воронкообразную форму, апикальная часть индивидуального штифта размягчается в пламени спиртовки. Затем штифт вводится в канал и аккуратно, но сильно прижимается к апикальному твердотканному барьеру таким образом, чтобы добиться трехмерного заполнения гуттаперчей всех поднутрений (рис. 11.30). Для уменьшения усадки размягченной гуттаперчи охлаждение материала (около 2 мин) должно проводиться с постоянным давлением на материал.

Обтурация корневых каналов пастами

На стоматологическом рынке имеется ряд материалов для обтурации корневых каналов, представляющих собой пасту, образующуюся при смешивании порошка и жидкости. Пастообразные материалы вводятся в корневой канал с помощью канало-наполнителей или инъекционным способом. На первый взгляд этот метод кажется очень простым, но на самом деле это не так, поскольку при этом перепломбировки каналов являются скорее правилом, чем исключением. Кроме того, не удается добиться гомогенного заполнения корневого канала, а также герметичности его пломбирования, даже несмотря на выведение материала в периапикальные ткани. После отверждения некоторые пасты дают усадку и практически все материалы этой группы растворяются в тканевой жидкости. С точки зрения физических характеристик наибольший интерес представляют такие полимерные пасты, как Diaket и АН-26 (см. с. 198). Однако тот факт, что эти материалы практически невозможно удалить из канала после их полного отверждения, говорит в пользу их применения только в сочетании с гуттаперчей.

Техника «биологической» обтурации

В последние 100 лет были предприняты многочисленные попытки создания так называемых методов «биологической» обтурации, т.е. техник, позволяющих добиться закрытия просвета корневого канала твердыми тканями или соединительной тканью, врастающей в канал со стороны периодонта. В этом отношении следует отметить экспериментальные исследования, выполненные в первой половине прошлого века, основанные на постоянном пломбировании каналов гидроокисью кальция. Некоторые исследователи предполагали, что использование гидроокиси кальция приведет к преципитации ионов кальция, которая может способствовать полной облитерации канала. Однако, поскольку гидроокись кальция достаточно быстро растворяется в тканевой жидкости, обтурации корневого канала не происходит. Но результаты этих экспериментов доказали эффективность гидроокиси кальция в отношении стимуляции формирования твердых тканей. На сегодняшний день этот эффект широко используется в эндодонтии при прямом покрытии пульпы, пульпотомии, апексогенезе, апексификации зубов с незавершенным формированием верхушки корня, а также при лечении перфораций и резорбции корня (см. рис. 5.8, 6.18, 8.18). Не так давно были выполнены интересные эксперименты на животных, в которых корневые каналы заполнялись коллагеновым гелем и биологически активными веществами. В этих экспериментах удалось добиться как врастания в канал периодонтальной ткани, так и минерализации тканей в корневом канале. Наиболее интересными в этом отношении были эксперименты, посвященные попытке стимуляции образования соединительной ткани на основе кровяного сгустка. В этих экспериментах инструментальная обработка корневых каналов проводилась с раскрытием апикального отверстия, в остальном же препарирование выполнялось традиционным методом. Затем стимулировалось апикальное кровотечение, в результате чего канал заполнялся кровью. На определенном расстоянии от апикального отверстия выполнялась герметичная обтурация канала. При этом в зубах с жизнеспособной пульпой происходило формирование соединительной ткани или, иначе говоря, «новой пульпы» на расстоянии 12—13 мм от апикального отверстия. В зубах с нежизнеспособной пульпой образование соединительной ткани наблюдалось крайне редко, что может быть связано с отсутствием адекватной борьбы с инфекцией в экспериментальных условиях. Результаты этих исследований уже нашли клиническое применение Так, после пульпэктомии каналы пломбируются не доходя 1—3 мм до апикального отверстия, даже в случае удаления всей пульпы. Пространство апикальнее пломбировочного материала автоматически заполняется кровью и тканевой жидкостью, из которых образуется новая соединительная ткань. Интересные результаты получены в экспериментах с гидроокисью калыш* и кровяным сгустком. Была проведен; новая серия экспериментов, посвященных «биологическим методам» пломбирования. Таким образом, есть все основания предполагать, что в ближайшее время в эндодонтии могут появиться новые методики. Однако до этого целью пломбирования остается герметичная изоляции корневых каналов от микробной инвазии их обтурация материалами, приемлемыми с биологической точки зрения. Лейф Тронстад Клиническая эндодонтия
Page 4

25790

Для пломбирования корневых каналов серебряные штифты следует использовать в комбинации с корневыми герметиками. На сегодняшний день существует стандартизация серебряных штифтов, что значительно облегчает подбор необходимого размера штифта. Однако эти штифты не сжимаются, в связи с чем иногда происходит заклинивание штифта в канале, при этом у врача создается впечатление, что штифт дошел до апикального упора. Поэтому при использовании серебряных штифтов обработку канала следует проводить с формированием цилиндрического апикального уступа. В том случае, если рентгенологические и клинические признаки указывают на правильную припасовку штифта, штифт маркируется относительно точки ориентации в коронковой части зуба, чаще всего относительно режущего края зуба или вершины бугра. Затем штифт извлекается из канала. В канал вносится корневой цемент, который распределяется по стенкам с помощью ручного каналонаполнителя, бумажного штифта или какого-либо подобного инструмента, после чего штифт вводится в канал на полную рабочую длину. В процессе введения штифт проталкивает корневой цемент в апикальном и латеральном направлениях. В случае достаточной пространственной стабильности корневого герметика эта относительно простая манипуляция позволяет добиться качественного трехмерного заполнения системы корневого канала (рис. 11.17). Однако если патологический процесс в периодонте сопровождается выделением экссудата, серебряный штифт вступает в контакт с этой жидкостью и подвергается коррозии.

Кроме того, разрушение корневого цемента может приводить к возникновению микропроницаемости и реинфицированию корневого канала за счет прямого сообщения между периапикальными тканями и полостью рта. В случае качественной припасовки серебряного штифта растворение корневого герметика происходит в течение длительного времени. В связи с этим осложнения при использовании серебряных штифтов могут возникать лишь через несколько лет после проведенного эндодонтического лечения (см. рис. 11.18). На сегодняшний день врачи во всем мире постепенно отказываются от использования серебряных штифтов, в связи с чем этот вид пломбирования представляет скорее исторический интерес.

Обтурация корневых каналов гуттаперчевыми штифтами

Существует множество различных методов пломбирования корневых каналов гуттаперчевыми штифтами. К наиболее распространенным относятся: методика химического размягчения гуттаперчи, обтурация термопластифицированной гуттаперчей, метод латеральной конденсации и стандартизованный метод пломбирования. Кроме того, в определенных клинических ситуациях для получения оптимальных результатов может потребоваться комбинация двух или даже более методов обтурации.

Техника химического размягчения гуттаперчи

Техника химического размягчения гуттаперчи основана на заполнении канала гуттаперчей, размягченной путем ее растворения в хлороформе, эвкалиптоле и других органических растворителях. Введение в канал размягченного штифта позволяет добиться трехмерного заполнения системы корневых каналов. К несчастью, многие считали, что данный метод не требует использования корневых герметиков. Возможно, это заблуждение было связано с тем, что размягченная гуттаперча обладает определенной липкостью. Однако, как отмечалось выше, гуттаперча не позволяет добиться герметичной обтурации канала. После испарения растворителя материал утрачивает липкость, в результате чего между поверхностью штифта и стенками корневого канала образуются поры. В связи с этим, независимо от метода пломбирования, использование корневых герметиков является обязательным условием применения гуттаперчи. Изначально при работе с химически размягченной гуттаперчей применялись герметики типа полимерной хлороперчи, например Kloroperka N-0 или же просто полимерный хлороформ, однако допустимо использование любого материала. Инструментальная обработка канала для пломбирования химически размягченной гуттаперчей проводится с равномерным коническим расширением либо с выраженным апикальным уступом (апикальный упор). Затем выполняют подбор мастер-штифта, который должен на два или три размера превышать диаметр последнего инструмента, использованного для препарирования апикального упора. Штифт должен быть на 2—3 мм короче рабочей длины канала. Выполняется контрольное рентгеновское исследование, после чего штифт маркируется на уровне какой-либо точки ориентации в области окклюзионной поверхности или режущего края зуба. Вторая отметка делается на том уровне, до которого следует погрузить штифт в канал, чтобы он дошел до апикального упора. Затем мастер-штифт извлекается из канала, и на стенки канала наносится корневой герметик. Штифт погружается в хлороформ на 5—1 0 с в зависимости от его размеров. Затем он быстро вводится в канал и с силой проталкивается в апикальном направлении до тех пор, пока вторая отметка не окажется на уровне точки ориентации на окклюзионной поверхности зуба. Это будет свидетельствовать о правильной припасовке гуттаперчи в апикальной части канала.

При этом использование размягченной гуттаперчи будет способствовать трехмерному заполнению и герметичной изоляции апикальной трети корневого канала. Более широкая устьевая часть канала заполняется вспомогательными штифтами, смазанными корневым герметиком. Окончательная обтурация при этом выполняется методом латеральной конденсации. В случае качественно выполненной конденсации удается добиться гомогенного заполнения канала и его изоляции от проникновения бактериальной флоры (рис. 11.19). Отличительной чертой техники работы размягченной в хлороформе гуттаперчей является ее простота и четкость. Однако, как и любой метод, основанный на применении размягченной гуттаперчи, он не исключает выведения пломбировочного материала за пределы корневого канала. Проблемы также могут быть связаны с усадкой гуттаперчи после испарения хлороформа (рис. 11.20). Несмотря на это, в руках опытного врача метод позволяет добиться хороших отдаленных результатов.

Обтурация термополиверифицированной гуттаперчей

Метод основан на использовании разогретой гуттаперчи. Так же как в случае размягчения гуттаперчи в хлороформе, основной целью метода является герметичное трехмерное заполнение корневых каналов за счет нагревания гуттаперчи. Техника работы разогретой гуттаперчей. Данная методика предполагает нагревание гуттаперчи непосредственно внутри канала с помощью разогретого инструмента, так называемого теплового носителя. Корневому каналу придается коническая форма, при этом расширение коронковой части должно быть более выраженным, чем для обтурации другими методами, для облегчения введения в канал жесткого инструмента большого диаметра, используемого для нагревания и конденсации гуттаперчи. Ввиду значительной конусности канала в качестве мастер-штифта следует использовать нестандартизованные (вспомогательные) штифты. Острая верхушка срезается, и штифт припасовывается в канале таким образом, чтобы он был на 2-3 мм короче рабочей длины канала. Затем мастер-штифт извлекается, и по стенкам канала распределяется корневой герметик. В качестве корневого герметика рекомендуется использовать цинк-оксидэвгеноловый цемент. Штифт повторно вводится в канал и срезается на уровне устья канала разогретым пластичным инструментом, после чего теплая гуттаперча конденсируется холодным плаггером в апикальном направлении. Затем тепловой носитель разогревается в пламени спиртовки, вводится в гуттаперчу на 3—4 мм и быстро извлекается. Разогретая гуттаперча вновь конденсируется в апикальном направлении холодным плаггером. Процедура повторяется до тех пор, пока канал не будет заполнен на 5—6 мм, что будет свидетельствовать о трехмерной обтурации апикальной части канала. За счет вертикальной конденсации гуттаперчи в коронковой части зуба возникают гидродинамические силы, направленные в сторону верхушки и боковых стенок корня. Это приводит к тому, что при использовании данной техники нередко наблюдается выведение корневого цемента за пределы основных и дополнительных каналов (рис. 11.21). Если в канале планируется установка штифта, пломбирование считается завершенным после заполнения канала на 5—6 мм.

Рис. 11.21. Рентгенограмма моляра нижней челюсти после пломбирования корневых каналов разогретой гуттаперчей. Значительное расширение дистального канала было обусловлено необходимостью продвижения к верхушке корня корневого плаггера. Обратите внимание на обтурацию дополнительного канала в области верхушки корня и выведение материала в периапикальные ткани, что достаточно часто встречается при использовании данного метода. В противном случае на стенки канала наносится корневой герметик, после чего в канал вводятся кусочки гуттаперчевых штифтов длиной 3—4 мм, разогреваются и конденсируются в вертикальном направлении до заполнения всего канала. Использование разогретой гуттаперчи имеет значительные преимущества по сравнению с традиционными методами пломбирования, поскольку позволяет добиться более полной обтурации системы корневого канала, в том числе латеральных и дополнительных каналов. Однако за счет вертикальной конденсации разогретой гуттаперчи нередко возникает выведение материала за пределы апикального отверстия. Исследований, посвященных оценке отдаленных результатов обтурации зубов разогретой гуттаперчей, не существует. Техника инъецирования жидкой гуттаперчи. Техника основана на нагревании гуттаперчи до ее перехода в жидкое состояние (при температуре около 160°С) с последующим инъекционным введением в канал, по стенкам которого заранее распределен корневой герметик. При этом инъекционную иглу стараются продвинуть как можно ближе к апикальному отверстию, по крайней мере, добиваясь ее расположения в апикальной трети. Инъекция гуттаперчи осуществляется с медленным выведением иглы из канала до полной его обтурации (см. рис. 11.22).

Рис. 11.22. А — рентгенограмма резца верхней челюсти после пломбирования корневых каналов методом инъецирования жидкой гуттаперчи. Несмотря на обработку канала с апикальным уступом, произошел выход материала за пределы апикального отверстия. В — отмечается нормализация состояния периапикальных тканей. Очевидно, что при нагревании гуттаперчи до такой температуры неминуемо возникнет ее усадка. Для уменьшения усадки одномоментно канал следует заполнять не более чем на 2—3 мм. При этом в процессе охлаждения материала, который занимает около 2 мин, на гуттаперчу оказывают постоянную конденсирующую силу. Затем в канал вводят новую порцию гуттаперчи, остывание которой также проходит под давлением. Таким образом, шаг за шагом осуществляется заполнение всего канала. Данный метод также основан на вертикальной конденсации гуттаперчи, в связи с чем возможно как выведение материала за апикальное отверстие, так и недопломбировка канала (рис. 11.23). В связи с этим существует модификация данного метода, основанная на блокировании апикальной части канала неразогретым мастер-штифтом. Жидкая гуттаперча при этом используется для заполнения тех частей канала, которые в методике латеральной конденсации заполняют вспомогательными штифтами. Кроме того, техника инъецирования гуттаперчи может применяться при пломбировании воронкообразных каналов в зубах с несформированной верхушкой корня после образования твердотканного барьера в результате долгосрочного лечения гидроокисью кальция (см. с. 140). В целом же можно сказать, что результаты обтурации каналов методом инъецирования жидкой гуттаперчи зависят от того, удастся ли перед заполнением канала закрыть просвет апикального отверстия. Исследований, посвященных оценке отдаленных результатов данного метода, на сегодняшний день не существует. Техника термомеханической конденсации. В свое время была предпринята попытка создания приборов, позволяющих добиться размягчения гуттаперчи в канале за счет тепла, выделяющегося в результате трения ротационных или вибрационных насадок.

Рис. 11.23. Рентгенограмма премоляра нижней челюсти после пломбирования корневого канала методом инъецирования жидкой гуттаперчи. Невозможность контролировать положение пломбировочного материала в канале приводит к тому, что перепломбировки возникают даже в случае качественно сформированного апикального уступа.

Рис. 11.24. А — рентгенограмма клыка верхней челюсти с апикальным периодонтитом после инструментальной обработки канала методом Step-Back и пломбирования техникой латеральной конденсации. В — на контрольном снимке, выполненном через 5 лет после лечения, отмечается исчезновение патологического очага. Пломбировочный материал обладает высокой пространственной стабильностью. С этой целью было разработано несколько систем, которые уже поступили в продажу. Однако данный метод очень чувствителен к нарушению технологии и плохо поддается контролю. Кроме того, основную проблему представляют переломы инструментов в канале, возникающие достаточно часто. На сегодняшний день данная технология едва ли является перспективной.

Техника латеральной конденсации

Латеральная конденсация предполагает герметичное трехмерное заполнение корневого канала без химического или термического размягчения гуттаперчи. Это позволяет избежать усадки гуттаперчи, неизменно возникающей после ее размягчения, а также проблем, связанных с невозможностью контролировать положение материала относительно апикального отверстия. Канал зуба обрабатывается с равномерным коническим расширением. Подбирается мастер-штифт, соответствующий по размеру мастерфайлу. Штифт помещается в канал на полную рабочую длину, после чего проводится рентгенологический контроль припасовки штифта, а при необходимости коррекция его положения. Штифт маркируется относительно точки ориентации на окклюзионной или режущей поверхности зуба и извлекается из канала. Корневой герметик наносится на стенки канала или непосредственно на штифт, после чего штифт устанавливается в канал до апикального упора без размягчения. В канал вводится спредер, например пальцевой спредер В, желательно, практически до апикального упора. При этом штифт с силой прижимается к латеральной стенке канала и принимает форму канала, с чем связано название данного метода — «латеральная конденсация». Далее для заполнения пространства, образованного спредером, подбирается вспомогательный штифт. Спредер извлекается из канала. Неразмягченныи штифт покрывается корневым герметикой и быстро вводится в канал до того уровня, на котором находилась вершина спредера.

Конденсация штифта также осуществляется спредером, после чего в канал помещается второй вспомогательный штифт, покрытый корневым герметиком. Процедура повторяется до тех пор, пока не будет достигнуто трехмерное заполнение гуттаперчей всего корневого канала. В широкой устьевой части может потребоваться использование гуттаперчевых штифтов и спредеров большего размера. Самой важной особенностью метода является то, что, поскольку материал не подвергался размягчению, он будет отличаться высокой пространственной стабильностью (рис. 11.24).

При соответствующих мануальных навыках данная методика позволяет добиться прекрасных результатов.

Рис. 11.25. На рисунке представлены основные принципы эндодонтического лечения стандартизованным методом. А — канал зуба, апикальная часть которого имеет овальное поперечное сечение. В — препарирование апикальной части канала с приданием ему цилиндрической формы (формирование апикального уступа). С — припасовка неразмягченного гуттаперчевого штифта, соответствующего размеру последнего инструмента, с помощью которого проводилось апикальное препарирование. Мастер-штифт должен «закупоривать» канал, как пробка бутылку. D — апикальная часть канала обтурируется мастер-штифтом и корневым герметиком, в то время как для пломбирования более широкой, коронковой части зуба используются дополнительные штифты. Однако процедура латеральной конденсации гуттаперчи в апикальной части канала может оказаться достаточно сложной. Для трехмерного заполнения апикальной части мастер-штифт деформируется спредером по форме канала. Этого не всегда бывает просто добиться, и иногда при недостаточном владении методом латеральной конденсации апикальная часть заполняется в основном корневым герметиком. В этом случае постепенное разрушение герметика под действием тканевой жидкости периодонта со временем приводит к нарушению герметичности обтурации апекса. Для совершенствования метода было предложено использование в процессе латеральной конденсации спредеров с системой электронагревания. Это приводит к размягчению гуттаперчи и мгновенной обтурации канала в области верхушки. Однако, как уже отмечалось выше, нагревание и размягчение гуттаперчи неизбежно приводит к ее усадке, что в последующем также может отразиться на герметичности пломбирования.

Стандартизованная техника

Появление стандартизованной техники было связано со стандартизацией инструментов для обработки корневых каналов и стандартизацией гуттаперчевых штифтов. Метод основан на результатах морфометрических исследований строения корневых каналов, в ходе которых было доказано, что формирование апикального уступа цилиндрической формы технически возможно практически во всех группах зубов. При этом мастер-штифт, соответствующий по размеру диаметру последнего инструмента, использованного для инструментальной обработки апикальной части зуба, «закупоривает» канал, как пробка бутылку (рис. 11.25). При появлении данного метода принималось во внимание то, что основным недостатком большинства других, более сложных техник является возможная усадка гуттаперчи. В случае же обтурации канала одним штифтом не всегда удается добиться хорошего прилегания штифта к стенкам канала.

Рис. 11.26. Рентгенограммы трех зубов, лечение которых проводилось с использованием стандартизованной техники. А, Е, I — рентгенограммы до лечения. В, F, J — определение рабочей длины. С, G, К — припасовка мастер-штифта. D, H, L — рентгенограммы после лечения. Обратите внимание на различную степень расширения апикальной части канала в различных корнях, а также на прекрасные возможности контроля обтурации при использовании данного метода. Стандартизованная техника обтурации канала основана на герметичной обтурации апикальной части канала одним штифтом и корневым герметиком. При этом главной задачей инструментальной обработки канала является его адекватная подготовка к последующему пломбированию. Это позволяет добиться хороших отдаленных результатов, сопоставимых или даже лучших, чем при использовании других методов. Инструментальная обработка канала проводится с формированием апикального уступа. Затем выполняется подбор стандартизованного гуттаперчевого мастер-штифта, соответствующего по размеру последнему инструменту, которым совершались вращательно-режущие движения при создании апикального упора. При этом следует помнить, что стандартизация гуттаперчи отличается меньшей точностью по сравнению со стандартизацией металлических инструментов, в связи с чем для качественной припасовки штифта в апикальной части иногда приходится выбирать между несколькими штифтами одного и того же размера. Правильно припасованный штифт должен слегка заклинивать в канале, т.е. выводиться из канала с определенным усилием. Положение мастер-штифта оценивается рентгенологически (см. рис. 11.26) и при необходимости корректируется. После окончательной припасовки штифт маркируется относительно точки ориентации на окклюзионной или режущей поверхности зуба и извлекается из канала. Затем на стенки канала или непосредственно на поверхность штифта наносится корневой герметик. Не размягченный мастер-штифт вновь вводится в канал на полную рабочую длину. Если ввести штифт до апикального уступа не удается, он вынимается из канала, после чего стенки канала очищаются инструментом К-типа, того же размера, что и мастер-штифт. Чаще всего появление в канале препятствия бывает связано с образованием в процессе нанесения герметика дентинных опилок. Обратите внимание, что окончательное положение мастер-штифта в канале не должно корректироваться ни путем вертикальной, ни путем латеральной конденсации. В связи с этим до заполнения широкой устьевой части канала вспомогательными штифтами необходимо очень точно установить мастер-штифт. Убедившись в том, что мастер-штифт расположен правильно, врач продвигает вдоль штифта спредер, для того чтобы определить, на каком уровне будет располагаться первый вспомогательный штифт. Затем широкая часть канала пломбируется вспомогательными штифтами, смазанными корневым герметиком. Поскольку герметичность обтурации апикальной части достигается за счет правильной припасовки мастер-штифта, метод не требует выполнения агрессивной латеральной конденсации штифтов (см. рис. 11.25, 11.26). Основным преимуществами стандартазованной техники является некая систематизация за счет стандартизации инструментов для обработки и материалов для обтурации коневых каналов. Метод не представляет технических сложностей, при этом обтурация канала выполняется значительно проще, чем при использовании большинства других техник. Выведение материала за апикальное отверстие наблюдается крайне редко, при этом метод позволяет добиться исключительно стабильных отдаленных результатов пломбирования. Возможные недостатки стандартизованной техники связаны с этапом инструментальной обработки, поскольку для качественной очистки канала и создания апикального уступа цилиндрической формы требуется значительное расширение апикальной части. Больше всего проблем при этом возникает при обработке каналов в резцах нижней челюсти, а также первых премолярах и боковых резцах верхней челюсти. Несмотря на это, знание анатомии корневых каналов позволит врачу эффективно и безопасно использовать стандартизованную технику даже в этих зубах (см. рис. 11.27). Результаты научных исследований указывают на прекрасные отдаленные результаты обтурации корневых каналов стандартизованной техникой во всех группах зубов.

Двухэтапная методика и другие техники

Иногда эндодонтическое лечение выполнятся в зубах с особенными клиническими ситуациями, требующими модификации традиционных методов пломбирования. Примером такой ситуации может послужить разделение каналов в апикальной или средней трети корня, а также внутренняя резорбция корня. При этом методом выбора является двухэтапная техника обтурации (см. рис. 11.28). В зубах с разделяющимися каналами каждый из каналов обрабатывается отдельно в соответствии с выбранной методикой обтурации. Затем пломбируется один из каналов. Гуттаперча срезается разогретым инструментом на уровне разделения каналов, после чего проводится обирания второго апикального я основного каналов традиционным методом. Аналогичным образом проводится пломбирование зубов с внутренней резорбцией корня. Вначале традиционным методом заполняется часть канала, расположенная апикальнее лакуны резорбции (см. рис. 11.29).

Рис. 11.30. А — на рисунке представлен принцип обтурации воронкообразных корневых каналов в зубах с несформированной верхушкой корня после апексификации. Изготавливается индивидуальный гуттаперчевый штифт, заполняющий основную часть канала. Штифт извлекается из канала. В канал вносится корневой цемент, после чего верхушка штифта размягчается и штифт с усилием вводится в канал и прижимается к твердотканному барьеру, за счет чего достигается трехмерное заполнение всех поднутрений. В — рентгенограмма резцов верхней челюсти с незавершенным формированием корней и воронкообразными корневыми каналами после апексификации. Далее гуттаперча срезается на уровне нижней апикальной границы дефекта, после чего сама лакуна и коронковая часть канала пломбируются методом вертикальной конденсации размягченной гуттаперчи. Это позволяет избежать выведения пломбировочного материала в периапикальные ткани. В зубах с незавершенным формированием верхушки корня диаметр корневого канала иногда превышает размеры самых больших гуттаперчевых штифтов. В этом случае может потребоваться изготовление индивидуального мастер-штифта. Несколько штифтов нагреваются в воде и спрессовываются между двумя стеклянными пластинами до получения однородного штифта, диаметр которого будет несколько превышать диаметр корневого канала, подлежащего пломбированию. Затем поверхность индивидуального штифта вновь несколько размягчается в теплой воде, после чего штифт вводится в канал на полную рабочую длину. Штифт слегка перемещают в канале вперед-назад и извлекают после охлаждения гуттаперчи. В канал вносится корневой цемент, и штифт вводится на полную рабочую длину. Коронковая часть канала пломбируется методом латеральной конденсации с использованием вспомогательных штифтов. В каналах, имеющих воронкообразную форму, апикальная часть индивидуального штифта размягчается в пламени спиртовки. Затем штифт вводится в канал и аккуратно, но сильно прижимается к апикальному твердотканному барьеру таким образом, чтобы добиться трехмерного заполнения гуттаперчей всех поднутрений (рис. 11.30). Для уменьшения усадки размягченной гуттаперчи охлаждение материала (около 2 мин) должно проводиться с постоянным давлением на материал.

Обтурация корневых каналов пастами

На стоматологическом рынке имеется ряд материалов для обтурации корневых каналов, представляющих собой пасту, образующуюся при смешивании порошка и жидкости. Пастообразные материалы вводятся в корневой канал с помощью канало-наполнителей или инъекционным способом. На первый взгляд этот метод кажется очень простым, но на самом деле это не так, поскольку при этом перепломбировки каналов являются скорее правилом, чем исключением. Кроме того, не удается добиться гомогенного заполнения корневого канала, а также герметичности его пломбирования, даже несмотря на выведение материала в периапикальные ткани. После отверждения некоторые пасты дают усадку и практически все материалы этой группы растворяются в тканевой жидкости. С точки зрения физических характеристик наибольший интерес представляют такие полимерные пасты, как Diaket и АН-26 (см. с. 198). Однако тот факт, что эти материалы практически невозможно удалить из канала после их полного отверждения, говорит в пользу их применения только в сочетании с гуттаперчей.

Техника «биологической» обтурации

В последние 100 лет были предприняты многочисленные попытки создания так называемых методов «биологической» обтурации, т.е. техник, позволяющих добиться закрытия просвета корневого канала твердыми тканями или соединительной тканью, врастающей в канал со стороны периодонта. В этом отношении следует отметить экспериментальные исследования, выполненные в первой половине прошлого века, основанные на постоянном пломбировании каналов гидроокисью кальция. Некоторые исследователи предполагали, что использование гидроокиси кальция приведет к преципитации ионов кальция, которая может способствовать полной облитерации канала. Однако, поскольку гидроокись кальция достаточно быстро растворяется в тканевой жидкости, обтурации корневого канала не происходит. Но результаты этих экспериментов доказали эффективность гидроокиси кальция в отношении стимуляции формирования твердых тканей. На сегодняшний день этот эффект широко используется в эндодонтии при прямом покрытии пульпы, пульпотомии, апексогенезе, апексификации зубов с незавершенным формированием верхушки корня, а также при лечении перфораций и резорбции корня (см. рис. 5.8, 6.18, 8.18). Не так давно были выполнены интересные эксперименты на животных, в которых корневые каналы заполнялись коллагеновым гелем и биологически активными веществами. В этих экспериментах удалось добиться как врастания в канал периодонтальной ткани, так и минерализации тканей в корневом канале. Наиболее интересными в этом отношении были эксперименты, посвященные попытке стимуляции образования соединительной ткани на основе кровяного сгустка. В этих экспериментах инструментальная обработка корневых каналов проводилась с раскрытием апикального отверстия, в остальном же препарирование выполнялось традиционным методом. Затем стимулировалось апикальное кровотечение, в результате чего канал заполнялся кровью. На определенном расстоянии от апикального отверстия выполнялась герметичная обтурация канала. При этом в зубах с жизнеспособной пульпой происходило формирование соединительной ткани или, иначе говоря, «новой пульпы» на расстоянии 12—13 мм от апикального отверстия. В зубах с нежизнеспособной пульпой образование соединительной ткани наблюдалось крайне редко, что может быть связано с отсутствием адекватной борьбы с инфекцией в экспериментальных условиях. Результаты этих исследований уже нашли клиническое применение Так, после пульпэктомии каналы пломбируются не доходя 1—3 мм до апикального отверстия, даже в случае удаления всей пульпы. Пространство апикальнее пломбировочного материала автоматически заполняется кровью и тканевой жидкостью, из которых образуется новая соединительная ткань. Интересные результаты получены в экспериментах с гидроокисью калыш* и кровяным сгустком. Была проведен; новая серия экспериментов, посвященных «биологическим методам» пломбирования. Таким образом, есть все основания предполагать, что в ближайшее время в эндодонтии могут появиться новые методики. Однако до этого целью пломбирования остается герметичная изоляции корневых каналов от микробной инвазии их обтурация материалами, приемлемыми с биологической точки зрения. Лейф Тронстад Клиническая эндодонтия
Page 5

25790

Для пломбирования корневых каналов серебряные штифты следует использовать в комбинации с корневыми герметиками. На сегодняшний день существует стандартизация серебряных штифтов, что значительно облегчает подбор необходимого размера штифта. Однако эти штифты не сжимаются, в связи с чем иногда происходит заклинивание штифта в канале, при этом у врача создается впечатление, что штифт дошел до апикального упора. Поэтому при использовании серебряных штифтов обработку канала следует проводить с формированием цилиндрического апикального уступа. В том случае, если рентгенологические и клинические признаки указывают на правильную припасовку штифта, штифт маркируется относительно точки ориентации в коронковой части зуба, чаще всего относительно режущего края зуба или вершины бугра. Затем штифт извлекается из канала. В канал вносится корневой цемент, который распределяется по стенкам с помощью ручного каналонаполнителя, бумажного штифта или какого-либо подобного инструмента, после чего штифт вводится в канал на полную рабочую длину. В процессе введения штифт проталкивает корневой цемент в апикальном и латеральном направлениях. В случае достаточной пространственной стабильности корневого герметика эта относительно простая манипуляция позволяет добиться качественного трехмерного заполнения системы корневого канала (рис. 11.17). Однако если патологический процесс в периодонте сопровождается выделением экссудата, серебряный штифт вступает в контакт с этой жидкостью и подвергается коррозии.

Кроме того, разрушение корневого цемента может приводить к возникновению микропроницаемости и реинфицированию корневого канала за счет прямого сообщения между периапикальными тканями и полостью рта. В случае качественной припасовки серебряного штифта растворение корневого герметика происходит в течение длительного времени. В связи с этим осложнения при использовании серебряных штифтов могут возникать лишь через несколько лет после проведенного эндодонтического лечения (см. рис. 11.18). На сегодняшний день врачи во всем мире постепенно отказываются от использования серебряных штифтов, в связи с чем этот вид пломбирования представляет скорее исторический интерес.

Обтурация корневых каналов гуттаперчевыми штифтами

Существует множество различных методов пломбирования корневых каналов гуттаперчевыми штифтами. К наиболее распространенным относятся: методика химического размягчения гуттаперчи, обтурация термопластифицированной гуттаперчей, метод латеральной конденсации и стандартизованный метод пломбирования. Кроме того, в определенных клинических ситуациях для получения оптимальных результатов может потребоваться комбинация двух или даже более методов обтурации.

Техника химического размягчения гуттаперчи

Техника химического размягчения гуттаперчи основана на заполнении канала гуттаперчей, размягченной путем ее растворения в хлороформе, эвкалиптоле и других органических растворителях. Введение в канал размягченного штифта позволяет добиться трехмерного заполнения системы корневых каналов. К несчастью, многие считали, что данный метод не требует использования корневых герметиков. Возможно, это заблуждение было связано с тем, что размягченная гуттаперча обладает определенной липкостью. Однако, как отмечалось выше, гуттаперча не позволяет добиться герметичной обтурации канала. После испарения растворителя материал утрачивает липкость, в результате чего между поверхностью штифта и стенками корневого канала образуются поры. В связи с этим, независимо от метода пломбирования, использование корневых герметиков является обязательным условием применения гуттаперчи. Изначально при работе с химически размягченной гуттаперчей применялись герметики типа полимерной хлороперчи, например Kloroperka N-0 или же просто полимерный хлороформ, однако допустимо использование любого материала. Инструментальная обработка канала для пломбирования химически размягченной гуттаперчей проводится с равномерным коническим расширением либо с выраженным апикальным уступом (апикальный упор). Затем выполняют подбор мастер-штифта, который должен на два или три размера превышать диаметр последнего инструмента, использованного для препарирования апикального упора. Штифт должен быть на 2—3 мм короче рабочей длины канала. Выполняется контрольное рентгеновское исследование, после чего штифт маркируется на уровне какой-либо точки ориентации в области окклюзионной поверхности или режущего края зуба. Вторая отметка делается на том уровне, до которого следует погрузить штифт в канал, чтобы он дошел до апикального упора. Затем мастер-штифт извлекается из канала, и на стенки канала наносится корневой герметик. Штифт погружается в хлороформ на 5—1 0 с в зависимости от его размеров. Затем он быстро вводится в канал и с силой проталкивается в апикальном направлении до тех пор, пока вторая отметка не окажется на уровне точки ориентации на окклюзионной поверхности зуба. Это будет свидетельствовать о правильной припасовке гуттаперчи в апикальной части канала.

При этом использование размягченной гуттаперчи будет способствовать трехмерному заполнению и герметичной изоляции апикальной трети корневого канала. Более широкая устьевая часть канала заполняется вспомогательными штифтами, смазанными корневым герметиком. Окончательная обтурация при этом выполняется методом латеральной конденсации. В случае качественно выполненной конденсации удается добиться гомогенного заполнения канала и его изоляции от проникновения бактериальной флоры (рис. 11.19). Отличительной чертой техники работы размягченной в хлороформе гуттаперчей является ее простота и четкость. Однако, как и любой метод, основанный на применении размягченной гуттаперчи, он не исключает выведения пломбировочного материала за пределы корневого канала. Проблемы также могут быть связаны с усадкой гуттаперчи после испарения хлороформа (рис. 11.20). Несмотря на это, в руках опытного врача метод позволяет добиться хороших отдаленных результатов.

Обтурация термополиверифицированной гуттаперчей

Метод основан на использовании разогретой гуттаперчи. Так же как в случае размягчения гуттаперчи в хлороформе, основной целью метода является герметичное трехмерное заполнение корневых каналов за счет нагревания гуттаперчи. Техника работы разогретой гуттаперчей. Данная методика предполагает нагревание гуттаперчи непосредственно внутри канала с помощью разогретого инструмента, так называемого теплового носителя. Корневому каналу придается коническая форма, при этом расширение коронковой части должно быть более выраженным, чем для обтурации другими методами, для облегчения введения в канал жесткого инструмента большого диаметра, используемого для нагревания и конденсации гуттаперчи. Ввиду значительной конусности канала в качестве мастер-штифта следует использовать нестандартизованные (вспомогательные) штифты. Острая верхушка срезается, и штифт припасовывается в канале таким образом, чтобы он был на 2-3 мм короче рабочей длины канала. Затем мастер-штифт извлекается, и по стенкам канала распределяется корневой герметик. В качестве корневого герметика рекомендуется использовать цинк-оксидэвгеноловый цемент. Штифт повторно вводится в канал и срезается на уровне устья канала разогретым пластичным инструментом, после чего теплая гуттаперча конденсируется холодным плаггером в апикальном направлении. Затем тепловой носитель разогревается в пламени спиртовки, вводится в гуттаперчу на 3—4 мм и быстро извлекается. Разогретая гуттаперча вновь конденсируется в апикальном направлении холодным плаггером. Процедура повторяется до тех пор, пока канал не будет заполнен на 5—6 мм, что будет свидетельствовать о трехмерной обтурации апикальной части канала. За счет вертикальной конденсации гуттаперчи в коронковой части зуба возникают гидродинамические силы, направленные в сторону верхушки и боковых стенок корня. Это приводит к тому, что при использовании данной техники нередко наблюдается выведение корневого цемента за пределы основных и дополнительных каналов (рис. 11.21). Если в канале планируется установка штифта, пломбирование считается завершенным после заполнения канала на 5—6 мм.

Рис. 11.21. Рентгенограмма моляра нижней челюсти после пломбирования корневых каналов разогретой гуттаперчей. Значительное расширение дистального канала было обусловлено необходимостью продвижения к верхушке корня корневого плаггера. Обратите внимание на обтурацию дополнительного канала в области верхушки корня и выведение материала в периапикальные ткани, что достаточно часто встречается при использовании данного метода. В противном случае на стенки канала наносится корневой герметик, после чего в канал вводятся кусочки гуттаперчевых штифтов длиной 3—4 мм, разогреваются и конденсируются в вертикальном направлении до заполнения всего канала. Использование разогретой гуттаперчи имеет значительные преимущества по сравнению с традиционными методами пломбирования, поскольку позволяет добиться более полной обтурации системы корневого канала, в том числе латеральных и дополнительных каналов. Однако за счет вертикальной конденсации разогретой гуттаперчи нередко возникает выведение материала за пределы апикального отверстия. Исследований, посвященных оценке отдаленных результатов обтурации зубов разогретой гуттаперчей, не существует. Техника инъецирования жидкой гуттаперчи. Техника основана на нагревании гуттаперчи до ее перехода в жидкое состояние (при температуре около 160°С) с последующим инъекционным введением в канал, по стенкам которого заранее распределен корневой герметик. При этом инъекционную иглу стараются продвинуть как можно ближе к апикальному отверстию, по крайней мере, добиваясь ее расположения в апикальной трети. Инъекция гуттаперчи осуществляется с медленным выведением иглы из канала до полной его обтурации (см. рис. 11.22).

Рис. 11.22. А — рентгенограмма резца верхней челюсти после пломбирования корневых каналов методом инъецирования жидкой гуттаперчи. Несмотря на обработку канала с апикальным уступом, произошел выход материала за пределы апикального отверстия. В — отмечается нормализация состояния периапикальных тканей. Очевидно, что при нагревании гуттаперчи до такой температуры неминуемо возникнет ее усадка. Для уменьшения усадки одномоментно канал следует заполнять не более чем на 2—3 мм. При этом в процессе охлаждения материала, который занимает около 2 мин, на гуттаперчу оказывают постоянную конденсирующую силу. Затем в канал вводят новую порцию гуттаперчи, остывание которой также проходит под давлением. Таким образом, шаг за шагом осуществляется заполнение всего канала. Данный метод также основан на вертикальной конденсации гуттаперчи, в связи с чем возможно как выведение материала за апикальное отверстие, так и недопломбировка канала (рис. 11.23). В связи с этим существует модификация данного метода, основанная на блокировании апикальной части канала неразогретым мастер-штифтом. Жидкая гуттаперча при этом используется для заполнения тех частей канала, которые в методике латеральной конденсации заполняют вспомогательными штифтами. Кроме того, техника инъецирования гуттаперчи может применяться при пломбировании воронкообразных каналов в зубах с несформированной верхушкой корня после образования твердотканного барьера в результате долгосрочного лечения гидроокисью кальция (см. с. 140). В целом же можно сказать, что результаты обтурации каналов методом инъецирования жидкой гуттаперчи зависят от того, удастся ли перед заполнением канала закрыть просвет апикального отверстия. Исследований, посвященных оценке отдаленных результатов данного метода, на сегодняшний день не существует. Техника термомеханической конденсации. В свое время была предпринята попытка создания приборов, позволяющих добиться размягчения гуттаперчи в канале за счет тепла, выделяющегося в результате трения ротационных или вибрационных насадок.

Рис. 11.23. Рентгенограмма премоляра нижней челюсти после пломбирования корневого канала методом инъецирования жидкой гуттаперчи. Невозможность контролировать положение пломбировочного материала в канале приводит к тому, что перепломбировки возникают даже в случае качественно сформированного апикального уступа.

Рис. 11.24. А — рентгенограмма клыка верхней челюсти с апикальным периодонтитом после инструментальной обработки канала методом Step-Back и пломбирования техникой латеральной конденсации. В — на контрольном снимке, выполненном через 5 лет после лечения, отмечается исчезновение патологического очага. Пломбировочный материал обладает высокой пространственной стабильностью. С этой целью было разработано несколько систем, которые уже поступили в продажу. Однако данный метод очень чувствителен к нарушению технологии и плохо поддается контролю. Кроме того, основную проблему представляют переломы инструментов в канале, возникающие достаточно часто. На сегодняшний день данная технология едва ли является перспективной.

Техника латеральной конденсации

Латеральная конденсация предполагает герметичное трехмерное заполнение корневого канала без химического или термического размягчения гуттаперчи. Это позволяет избежать усадки гуттаперчи, неизменно возникающей после ее размягчения, а также проблем, связанных с невозможностью контролировать положение материала относительно апикального отверстия. Канал зуба обрабатывается с равномерным коническим расширением. Подбирается мастер-штифт, соответствующий по размеру мастерфайлу. Штифт помещается в канал на полную рабочую длину, после чего проводится рентгенологический контроль припасовки штифта, а при необходимости коррекция его положения. Штифт маркируется относительно точки ориентации на окклюзионной или режущей поверхности зуба и извлекается из канала. Корневой герметик наносится на стенки канала или непосредственно на штифт, после чего штифт устанавливается в канал до апикального упора без размягчения. В канал вводится спредер, например пальцевой спредер В, желательно, практически до апикального упора. При этом штифт с силой прижимается к латеральной стенке канала и принимает форму канала, с чем связано название данного метода — «латеральная конденсация». Далее для заполнения пространства, образованного спредером, подбирается вспомогательный штифт. Спредер извлекается из канала. Неразмягченныи штифт покрывается корневым герметикой и быстро вводится в канал до того уровня, на котором находилась вершина спредера.

Конденсация штифта также осуществляется спредером, после чего в канал помещается второй вспомогательный штифт, покрытый корневым герметиком. Процедура повторяется до тех пор, пока не будет достигнуто трехмерное заполнение гуттаперчей всего корневого канала. В широкой устьевой части может потребоваться использование гуттаперчевых штифтов и спредеров большего размера. Самой важной особенностью метода является то, что, поскольку материал не подвергался размягчению, он будет отличаться высокой пространственной стабильностью (рис. 11.24).

При соответствующих мануальных навыках данная методика позволяет добиться прекрасных результатов.

Рис. 11.25. На рисунке представлены основные принципы эндодонтического лечения стандартизованным методом. А — канал зуба, апикальная часть которого имеет овальное поперечное сечение. В — препарирование апикальной части канала с приданием ему цилиндрической формы (формирование апикального уступа). С — припасовка неразмягченного гуттаперчевого штифта, соответствующего размеру последнего инструмента, с помощью которого проводилось апикальное препарирование. Мастер-штифт должен «закупоривать» канал, как пробка бутылку. D — апикальная часть канала обтурируется мастер-штифтом и корневым герметиком, в то время как для пломбирования более широкой, коронковой части зуба используются дополнительные штифты. Однако процедура латеральной конденсации гуттаперчи в апикальной части канала может оказаться достаточно сложной. Для трехмерного заполнения апикальной части мастер-штифт деформируется спредером по форме канала. Этого не всегда бывает просто добиться, и иногда при недостаточном владении методом латеральной конденсации апикальная часть заполняется в основном корневым герметиком. В этом случае постепенное разрушение герметика под действием тканевой жидкости периодонта со временем приводит к нарушению герметичности обтурации апекса. Для совершенствования метода было предложено использование в процессе латеральной конденсации спредеров с системой электронагревания. Это приводит к размягчению гуттаперчи и мгновенной обтурации канала в области верхушки. Однако, как уже отмечалось выше, нагревание и размягчение гуттаперчи неизбежно приводит к ее усадке, что в последующем также может отразиться на герметичности пломбирования.

Стандартизованная техника

Появление стандартизованной техники было связано со стандартизацией инструментов для обработки корневых каналов и стандартизацией гуттаперчевых штифтов. Метод основан на результатах морфометрических исследований строения корневых каналов, в ходе которых было доказано, что формирование апикального уступа цилиндрической формы технически возможно практически во всех группах зубов. При этом мастер-штифт, соответствующий по размеру диаметру последнего инструмента, использованного для инструментальной обработки апикальной части зуба, «закупоривает» канал, как пробка бутылку (рис. 11.25). При появлении данного метода принималось во внимание то, что основным недостатком большинства других, более сложных техник является возможная усадка гуттаперчи. В случае же обтурации канала одним штифтом не всегда удается добиться хорошего прилегания штифта к стенкам канала.

Рис. 11.26. Рентгенограммы трех зубов, лечение которых проводилось с использованием стандартизованной техники. А, Е, I — рентгенограммы до лечения. В, F, J — определение рабочей длины. С, G, К — припасовка мастер-штифта. D, H, L — рентгенограммы после лечения. Обратите внимание на различную степень расширения апикальной части канала в различных корнях, а также на прекрасные возможности контроля обтурации при использовании данного метода. Стандартизованная техника обтурации канала основана на герметичной обтурации апикальной части канала одним штифтом и корневым герметиком. При этом главной задачей инструментальной обработки канала является его адекватная подготовка к последующему пломбированию. Это позволяет добиться хороших отдаленных результатов, сопоставимых или даже лучших, чем при использовании других методов. Инструментальная обработка канала проводится с формированием апикального уступа. Затем выполняется подбор стандартизованного гуттаперчевого мастер-штифта, соответствующего по размеру последнему инструменту, которым совершались вращательно-режущие движения при создании апикального упора. При этом следует помнить, что стандартизация гуттаперчи отличается меньшей точностью по сравнению со стандартизацией металлических инструментов, в связи с чем для качественной припасовки штифта в апикальной части иногда приходится выбирать между несколькими штифтами одного и того же размера. Правильно припасованный штифт должен слегка заклинивать в канале, т.е. выводиться из канала с определенным усилием. Положение мастер-штифта оценивается рентгенологически (см. рис. 11.26) и при необходимости корректируется. После окончательной припасовки штифт маркируется относительно точки ориентации на окклюзионной или режущей поверхности зуба и извлекается из канала. Затем на стенки канала или непосредственно на поверхность штифта наносится корневой герметик. Не размягченный мастер-штифт вновь вводится в канал на полную рабочую длину. Если ввести штифт до апикального уступа не удается, он вынимается из канала, после чего стенки канала очищаются инструментом К-типа, того же размера, что и мастер-штифт. Чаще всего появление в канале препятствия бывает связано с образованием в процессе нанесения герметика дентинных опилок. Обратите внимание, что окончательное положение мастер-штифта в канале не должно корректироваться ни путем вертикальной, ни путем латеральной конденсации. В связи с этим до заполнения широкой устьевой части канала вспомогательными штифтами необходимо очень точно установить мастер-штифт. Убедившись в том, что мастер-штифт расположен правильно, врач продвигает вдоль штифта спредер, для того чтобы определить, на каком уровне будет располагаться первый вспомогательный штифт. Затем широкая часть канала пломбируется вспомогательными штифтами, смазанными корневым герметиком. Поскольку герметичность обтурации апикальной части достигается за счет правильной припасовки мастер-штифта, метод не требует выполнения агрессивной латеральной конденсации штифтов (см. рис. 11.25, 11.26). Основным преимуществами стандартазованной техники является некая систематизация за счет стандартизации инструментов для обработки и материалов для обтурации коневых каналов. Метод не представляет технических сложностей, при этом обтурация канала выполняется значительно проще, чем при использовании большинства других техник. Выведение материала за апикальное отверстие наблюдается крайне редко, при этом метод позволяет добиться исключительно стабильных отдаленных результатов пломбирования. Возможные недостатки стандартизованной техники связаны с этапом инструментальной обработки, поскольку для качественной очистки канала и создания апикального уступа цилиндрической формы требуется значительное расширение апикальной части. Больше всего проблем при этом возникает при обработке каналов в резцах нижней челюсти, а также первых премолярах и боковых резцах верхней челюсти. Несмотря на это, знание анатомии корневых каналов позволит врачу эффективно и безопасно использовать стандартизованную технику даже в этих зубах (см. рис. 11.27). Результаты научных исследований указывают на прекрасные отдаленные результаты обтурации корневых каналов стандартизованной техникой во всех группах зубов.

Двухэтапная методика и другие техники

Иногда эндодонтическое лечение выполнятся в зубах с особенными клиническими ситуациями, требующими модификации традиционных методов пломбирования. Примером такой ситуации может послужить разделение каналов в апикальной или средней трети корня, а также внутренняя резорбция корня. При этом методом выбора является двухэтапная техника обтурации (см. рис. 11.28). В зубах с разделяющимися каналами каждый из каналов обрабатывается отдельно в соответствии с выбранной методикой обтурации. Затем пломбируется один из каналов. Гуттаперча срезается разогретым инструментом на уровне разделения каналов, после чего проводится обирания второго апикального я основного каналов традиционным методом. Аналогичным образом проводится пломбирование зубов с внутренней резорбцией корня. Вначале традиционным методом заполняется часть канала, расположенная апикальнее лакуны резорбции (см. рис. 11.29).

Рис. 11.30. А — на рисунке представлен принцип обтурации воронкообразных корневых каналов в зубах с несформированной верхушкой корня после апексификации. Изготавливается индивидуальный гуттаперчевый штифт, заполняющий основную часть канала. Штифт извлекается из канала. В канал вносится корневой цемент, после чего верхушка штифта размягчается и штифт с усилием вводится в канал и прижимается к твердотканному барьеру, за счет чего достигается трехмерное заполнение всех поднутрений. В — рентгенограмма резцов верхней челюсти с незавершенным формированием корней и воронкообразными корневыми каналами после апексификации. Далее гуттаперча срезается на уровне нижней апикальной границы дефекта, после чего сама лакуна и коронковая часть канала пломбируются методом вертикальной конденсации размягченной гуттаперчи. Это позволяет избежать выведения пломбировочного материала в периапикальные ткани. В зубах с незавершенным формированием верхушки корня диаметр корневого канала иногда превышает размеры самых больших гуттаперчевых штифтов. В этом случае может потребоваться изготовление индивидуального мастер-штифта. Несколько штифтов нагреваются в воде и спрессовываются между двумя стеклянными пластинами до получения однородного штифта, диаметр которого будет несколько превышать диаметр корневого канала, подлежащего пломбированию. Затем поверхность индивидуального штифта вновь несколько размягчается в теплой воде, после чего штифт вводится в канал на полную рабочую длину. Штифт слегка перемещают в канале вперед-назад и извлекают после охлаждения гуттаперчи. В канал вносится корневой цемент, и штифт вводится на полную рабочую длину. Коронковая часть канала пломбируется методом латеральной конденсации с использованием вспомогательных штифтов. В каналах, имеющих воронкообразную форму, апикальная часть индивидуального штифта размягчается в пламени спиртовки. Затем штифт вводится в канал и аккуратно, но сильно прижимается к апикальному твердотканному барьеру таким образом, чтобы добиться трехмерного заполнения гуттаперчей всех поднутрений (рис. 11.30). Для уменьшения усадки размягченной гуттаперчи охлаждение материала (около 2 мин) должно проводиться с постоянным давлением на материал.

Обтурация корневых каналов пастами

На стоматологическом рынке имеется ряд материалов для обтурации корневых каналов, представляющих собой пасту, образующуюся при смешивании порошка и жидкости. Пастообразные материалы вводятся в корневой канал с помощью канало-наполнителей или инъекционным способом. На первый взгляд этот метод кажется очень простым, но на самом деле это не так, поскольку при этом перепломбировки каналов являются скорее правилом, чем исключением. Кроме того, не удается добиться гомогенного заполнения корневого канала, а также герметичности его пломбирования, даже несмотря на выведение материала в периапикальные ткани. После отверждения некоторые пасты дают усадку и практически все материалы этой группы растворяются в тканевой жидкости. С точки зрения физических характеристик наибольший интерес представляют такие полимерные пасты, как Diaket и АН-26 (см. с. 198). Однако тот факт, что эти материалы практически невозможно удалить из канала после их полного отверждения, говорит в пользу их применения только в сочетании с гуттаперчей.

Техника «биологической» обтурации

В последние 100 лет были предприняты многочисленные попытки создания так называемых методов «биологической» обтурации, т.е. техник, позволяющих добиться закрытия просвета корневого канала твердыми тканями или соединительной тканью, врастающей в канал со стороны периодонта. В этом отношении следует отметить экспериментальные исследования, выполненные в первой половине прошлого века, основанные на постоянном пломбировании каналов гидроокисью кальция. Некоторые исследователи предполагали, что использование гидроокиси кальция приведет к преципитации ионов кальция, которая может способствовать полной облитерации канала. Однако, поскольку гидроокись кальция достаточно быстро растворяется в тканевой жидкости, обтурации корневого канала не происходит. Но результаты этих экспериментов доказали эффективность гидроокиси кальция в отношении стимуляции формирования твердых тканей. На сегодняшний день этот эффект широко используется в эндодонтии при прямом покрытии пульпы, пульпотомии, апексогенезе, апексификации зубов с незавершенным формированием верхушки корня, а также при лечении перфораций и резорбции корня (см. рис. 5.8, 6.18, 8.18). Не так давно были выполнены интересные эксперименты на животных, в которых корневые каналы заполнялись коллагеновым гелем и биологически активными веществами. В этих экспериментах удалось добиться как врастания в канал периодонтальной ткани, так и минерализации тканей в корневом канале. Наиболее интересными в этом отношении были эксперименты, посвященные попытке стимуляции образования соединительной ткани на основе кровяного сгустка. В этих экспериментах инструментальная обработка корневых каналов проводилась с раскрытием апикального отверстия, в остальном же препарирование выполнялось традиционным методом. Затем стимулировалось апикальное кровотечение, в результате чего канал заполнялся кровью. На определенном расстоянии от апикального отверстия выполнялась герметичная обтурация канала. При этом в зубах с жизнеспособной пульпой происходило формирование соединительной ткани или, иначе говоря, «новой пульпы» на расстоянии 12—13 мм от апикального отверстия. В зубах с нежизнеспособной пульпой образование соединительной ткани наблюдалось крайне редко, что может быть связано с отсутствием адекватной борьбы с инфекцией в экспериментальных условиях. Результаты этих исследований уже нашли клиническое применение Так, после пульпэктомии каналы пломбируются не доходя 1—3 мм до апикального отверстия, даже в случае удаления всей пульпы. Пространство апикальнее пломбировочного материала автоматически заполняется кровью и тканевой жидкостью, из которых образуется новая соединительная ткань. Интересные результаты получены в экспериментах с гидроокисью калыш* и кровяным сгустком. Была проведен; новая серия экспериментов, посвященных «биологическим методам» пломбирования. Таким образом, есть все основания предполагать, что в ближайшее время в эндодонтии могут появиться новые методики. Однако до этого целью пломбирования остается герметичная изоляции корневых каналов от микробной инвазии их обтурация материалами, приемлемыми с биологической точки зрения. Лейф Тронстад Клиническая эндодонтия
Page 6

25790

Для пломбирования корневых каналов серебряные штифты следует использовать в комбинации с корневыми герметиками. На сегодняшний день существует стандартизация серебряных штифтов, что значительно облегчает подбор необходимого размера штифта. Однако эти штифты не сжимаются, в связи с чем иногда происходит заклинивание штифта в канале, при этом у врача создается впечатление, что штифт дошел до апикального упора. Поэтому при использовании серебряных штифтов обработку канала следует проводить с формированием цилиндрического апикального уступа. В том случае, если рентгенологические и клинические признаки указывают на правильную припасовку штифта, штифт маркируется относительно точки ориентации в коронковой части зуба, чаще всего относительно режущего края зуба или вершины бугра. Затем штифт извлекается из канала. В канал вносится корневой цемент, который распределяется по стенкам с помощью ручного каналонаполнителя, бумажного штифта или какого-либо подобного инструмента, после чего штифт вводится в канал на полную рабочую длину. В процессе введения штифт проталкивает корневой цемент в апикальном и латеральном направлениях. В случае достаточной пространственной стабильности корневого герметика эта относительно простая манипуляция позволяет добиться качественного трехмерного заполнения системы корневого канала (рис. 11.17). Однако если патологический процесс в периодонте сопровождается выделением экссудата, серебряный штифт вступает в контакт с этой жидкостью и подвергается коррозии.

Кроме того, разрушение корневого цемента может приводить к возникновению микропроницаемости и реинфицированию корневого канала за счет прямого сообщения между периапикальными тканями и полостью рта. В случае качественной припасовки серебряного штифта растворение корневого герметика происходит в течение длительного времени. В связи с этим осложнения при использовании серебряных штифтов могут возникать лишь через несколько лет после проведенного эндодонтического лечения (см. рис. 11.18). На сегодняшний день врачи во всем мире постепенно отказываются от использования серебряных штифтов, в связи с чем этот вид пломбирования представляет скорее исторический интерес.

Обтурация корневых каналов гуттаперчевыми штифтами

Существует множество различных методов пломбирования корневых каналов гуттаперчевыми штифтами. К наиболее распространенным относятся: методика химического размягчения гуттаперчи, обтурация термопластифицированной гуттаперчей, метод латеральной конденсации и стандартизованный метод пломбирования. Кроме того, в определенных клинических ситуациях для получения оптимальных результатов может потребоваться комбинация двух или даже более методов обтурации.

Техника химического размягчения гуттаперчи

Техника химического размягчения гуттаперчи основана на заполнении канала гуттаперчей, размягченной путем ее растворения в хлороформе, эвкалиптоле и других органических растворителях. Введение в канал размягченного штифта позволяет добиться трехмерного заполнения системы корневых каналов. К несчастью, многие считали, что данный метод не требует использования корневых герметиков. Возможно, это заблуждение было связано с тем, что размягченная гуттаперча обладает определенной липкостью. Однако, как отмечалось выше, гуттаперча не позволяет добиться герметичной обтурации канала. После испарения растворителя материал утрачивает липкость, в результате чего между поверхностью штифта и стенками корневого канала образуются поры. В связи с этим, независимо от метода пломбирования, использование корневых герметиков является обязательным условием применения гуттаперчи. Изначально при работе с химически размягченной гуттаперчей применялись герметики типа полимерной хлороперчи, например Kloroperka N-0 или же просто полимерный хлороформ, однако допустимо использование любого материала. Инструментальная обработка канала для пломбирования химически размягченной гуттаперчей проводится с равномерным коническим расширением либо с выраженным апикальным уступом (апикальный упор). Затем выполняют подбор мастер-штифта, который должен на два или три размера превышать диаметр последнего инструмента, использованного для препарирования апикального упора. Штифт должен быть на 2—3 мм короче рабочей длины канала. Выполняется контрольное рентгеновское исследование, после чего штифт маркируется на уровне какой-либо точки ориентации в области окклюзионной поверхности или режущего края зуба. Вторая отметка делается на том уровне, до которого следует погрузить штифт в канал, чтобы он дошел до апикального упора. Затем мастер-штифт извлекается из канала, и на стенки канала наносится корневой герметик. Штифт погружается в хлороформ на 5—1 0 с в зависимости от его размеров. Затем он быстро вводится в канал и с силой проталкивается в апикальном направлении до тех пор, пока вторая отметка не окажется на уровне точки ориентации на окклюзионной поверхности зуба. Это будет свидетельствовать о правильной припасовке гуттаперчи в апикальной части канала.

При этом использование размягченной гуттаперчи будет способствовать трехмерному заполнению и герметичной изоляции апикальной трети корневого канала. Более широкая устьевая часть канала заполняется вспомогательными штифтами, смазанными корневым герметиком. Окончательная обтурация при этом выполняется методом латеральной конденсации. В случае качественно выполненной конденсации удается добиться гомогенного заполнения канала и его изоляции от проникновения бактериальной флоры (рис. 11.19). Отличительной чертой техники работы размягченной в хлороформе гуттаперчей является ее простота и четкость. Однако, как и любой метод, основанный на применении размягченной гуттаперчи, он не исключает выведения пломбировочного материала за пределы корневого канала. Проблемы также могут быть связаны с усадкой гуттаперчи после испарения хлороформа (рис. 11.20). Несмотря на это, в руках опытного врача метод позволяет добиться хороших отдаленных результатов.

Обтурация термополиверифицированной гуттаперчей

Метод основан на использовании разогретой гуттаперчи. Так же как в случае размягчения гуттаперчи в хлороформе, основной целью метода является герметичное трехмерное заполнение корневых каналов за счет нагревания гуттаперчи. Техника работы разогретой гуттаперчей. Данная методика предполагает нагревание гуттаперчи непосредственно внутри канала с помощью разогретого инструмента, так называемого теплового носителя. Корневому каналу придается коническая форма, при этом расширение коронковой части должно быть более выраженным, чем для обтурации другими методами, для облегчения введения в канал жесткого инструмента большого диаметра, используемого для нагревания и конденсации гуттаперчи. Ввиду значительной конусности канала в качестве мастер-штифта следует использовать нестандартизованные (вспомогательные) штифты. Острая верхушка срезается, и штифт припасовывается в канале таким образом, чтобы он был на 2-3 мм короче рабочей длины канала. Затем мастер-штифт извлекается, и по стенкам канала распределяется корневой герметик. В качестве корневого герметика рекомендуется использовать цинк-оксидэвгеноловый цемент. Штифт повторно вводится в канал и срезается на уровне устья канала разогретым пластичным инструментом, после чего теплая гуттаперча конденсируется холодным плаггером в апикальном направлении. Затем тепловой носитель разогревается в пламени спиртовки, вводится в гуттаперчу на 3—4 мм и быстро извлекается. Разогретая гуттаперча вновь конденсируется в апикальном направлении холодным плаггером. Процедура повторяется до тех пор, пока канал не будет заполнен на 5—6 мм, что будет свидетельствовать о трехмерной обтурации апикальной части канала. За счет вертикальной конденсации гуттаперчи в коронковой части зуба возникают гидродинамические силы, направленные в сторону верхушки и боковых стенок корня. Это приводит к тому, что при использовании данной техники нередко наблюдается выведение корневого цемента за пределы основных и дополнительных каналов (рис. 11.21). Если в канале планируется установка штифта, пломбирование считается завершенным после заполнения канала на 5—6 мм.

Рис. 11.21. Рентгенограмма моляра нижней челюсти после пломбирования корневых каналов разогретой гуттаперчей. Значительное расширение дистального канала было обусловлено необходимостью продвижения к верхушке корня корневого плаггера. Обратите внимание на обтурацию дополнительного канала в области верхушки корня и выведение материала в периапикальные ткани, что достаточно часто встречается при использовании данного метода. В противном случае на стенки канала наносится корневой герметик, после чего в канал вводятся кусочки гуттаперчевых штифтов длиной 3—4 мм, разогреваются и конденсируются в вертикальном направлении до заполнения всего канала. Использование разогретой гуттаперчи имеет значительные преимущества по сравнению с традиционными методами пломбирования, поскольку позволяет добиться более полной обтурации системы корневого канала, в том числе латеральных и дополнительных каналов. Однако за счет вертикальной конденсации разогретой гуттаперчи нередко возникает выведение материала за пределы апикального отверстия. Исследований, посвященных оценке отдаленных результатов обтурации зубов разогретой гуттаперчей, не существует. Техника инъецирования жидкой гуттаперчи. Техника основана на нагревании гуттаперчи до ее перехода в жидкое состояние (при температуре около 160°С) с последующим инъекционным введением в канал, по стенкам которого заранее распределен корневой герметик. При этом инъекционную иглу стараются продвинуть как можно ближе к апикальному отверстию, по крайней мере, добиваясь ее расположения в апикальной трети. Инъекция гуттаперчи осуществляется с медленным выведением иглы из канала до полной его обтурации (см. рис. 11.22).

Рис. 11.22. А — рентгенограмма резца верхней челюсти после пломбирования корневых каналов методом инъецирования жидкой гуттаперчи. Несмотря на обработку канала с апикальным уступом, произошел выход материала за пределы апикального отверстия. В — отмечается нормализация состояния периапикальных тканей. Очевидно, что при нагревании гуттаперчи до такой температуры неминуемо возникнет ее усадка. Для уменьшения усадки одномоментно канал следует заполнять не более чем на 2—3 мм. При этом в процессе охлаждения материала, который занимает около 2 мин, на гуттаперчу оказывают постоянную конденсирующую силу. Затем в канал вводят новую порцию гуттаперчи, остывание которой также проходит под давлением. Таким образом, шаг за шагом осуществляется заполнение всего канала. Данный метод также основан на вертикальной конденсации гуттаперчи, в связи с чем возможно как выведение материала за апикальное отверстие, так и недопломбировка канала (рис. 11.23). В связи с этим существует модификация данного метода, основанная на блокировании апикальной части канала неразогретым мастер-штифтом. Жидкая гуттаперча при этом используется для заполнения тех частей канала, которые в методике латеральной конденсации заполняют вспомогательными штифтами. Кроме того, техника инъецирования гуттаперчи может применяться при пломбировании воронкообразных каналов в зубах с несформированной верхушкой корня после образования твердотканного барьера в результате долгосрочного лечения гидроокисью кальция (см. с. 140). В целом же можно сказать, что результаты обтурации каналов методом инъецирования жидкой гуттаперчи зависят от того, удастся ли перед заполнением канала закрыть просвет апикального отверстия. Исследований, посвященных оценке отдаленных результатов данного метода, на сегодняшний день не существует. Техника термомеханической конденсации. В свое время была предпринята попытка создания приборов, позволяющих добиться размягчения гуттаперчи в канале за счет тепла, выделяющегося в результате трения ротационных или вибрационных насадок.

Рис. 11.23. Рентгенограмма премоляра нижней челюсти после пломбирования корневого канала методом инъецирования жидкой гуттаперчи. Невозможность контролировать положение пломбировочного материала в канале приводит к тому, что перепломбировки возникают даже в случае качественно сформированного апикального уступа.

Рис. 11.24. А — рентгенограмма клыка верхней челюсти с апикальным периодонтитом после инструментальной обработки канала методом Step-Back и пломбирования техникой латеральной конденсации. В — на контрольном снимке, выполненном через 5 лет после лечения, отмечается исчезновение патологического очага. Пломбировочный материал обладает высокой пространственной стабильностью. С этой целью было разработано несколько систем, которые уже поступили в продажу. Однако данный метод очень чувствителен к нарушению технологии и плохо поддается контролю. Кроме того, основную проблему представляют переломы инструментов в канале, возникающие достаточно часто. На сегодняшний день данная технология едва ли является перспективной.

Техника латеральной конденсации

Латеральная конденсация предполагает герметичное трехмерное заполнение корневого канала без химического или термического размягчения гуттаперчи. Это позволяет избежать усадки гуттаперчи, неизменно возникающей после ее размягчения, а также проблем, связанных с невозможностью контролировать положение материала относительно апикального отверстия. Канал зуба обрабатывается с равномерным коническим расширением. Подбирается мастер-штифт, соответствующий по размеру мастерфайлу. Штифт помещается в канал на полную рабочую длину, после чего проводится рентгенологический контроль припасовки штифта, а при необходимости коррекция его положения. Штифт маркируется относительно точки ориентации на окклюзионной или режущей поверхности зуба и извлекается из канала. Корневой герметик наносится на стенки канала или непосредственно на штифт, после чего штифт устанавливается в канал до апикального упора без размягчения. В канал вводится спредер, например пальцевой спредер В, желательно, практически до апикального упора. При этом штифт с силой прижимается к латеральной стенке канала и принимает форму канала, с чем связано название данного метода — «латеральная конденсация». Далее для заполнения пространства, образованного спредером, подбирается вспомогательный штифт. Спредер извлекается из канала. Неразмягченныи штифт покрывается корневым герметикой и быстро вводится в канал до того уровня, на котором находилась вершина спредера.

Конденсация штифта также осуществляется спредером, после чего в канал помещается второй вспомогательный штифт, покрытый корневым герметиком. Процедура повторяется до тех пор, пока не будет достигнуто трехмерное заполнение гуттаперчей всего корневого канала. В широкой устьевой части может потребоваться использование гуттаперчевых штифтов и спредеров большего размера. Самой важной особенностью метода является то, что, поскольку материал не подвергался размягчению, он будет отличаться высокой пространственной стабильностью (рис. 11.24).

При соответствующих мануальных навыках данная методика позволяет добиться прекрасных результатов.

Рис. 11.25. На рисунке представлены основные принципы эндодонтического лечения стандартизованным методом. А — канал зуба, апикальная часть которого имеет овальное поперечное сечение. В — препарирование апикальной части канала с приданием ему цилиндрической формы (формирование апикального уступа). С — припасовка неразмягченного гуттаперчевого штифта, соответствующего размеру последнего инструмента, с помощью которого проводилось апикальное препарирование. Мастер-штифт должен «закупоривать» канал, как пробка бутылку. D — апикальная часть канала обтурируется мастер-штифтом и корневым герметиком, в то время как для пломбирования более широкой, коронковой части зуба используются дополнительные штифты. Однако процедура латеральной конденсации гуттаперчи в апикальной части канала может оказаться достаточно сложной. Для трехмерного заполнения апикальной части мастер-штифт деформируется спредером по форме канала. Этого не всегда бывает просто добиться, и иногда при недостаточном владении методом латеральной конденсации апикальная часть заполняется в основном корневым герметиком. В этом случае постепенное разрушение герметика под действием тканевой жидкости периодонта со временем приводит к нарушению герметичности обтурации апекса. Для совершенствования метода было предложено использование в процессе латеральной конденсации спредеров с системой электронагревания. Это приводит к размягчению гуттаперчи и мгновенной обтурации канала в области верхушки. Однако, как уже отмечалось выше, нагревание и размягчение гуттаперчи неизбежно приводит к ее усадке, что в последующем также может отразиться на герметичности пломбирования.

Стандартизованная техника

Появление стандартизованной техники было связано со стандартизацией инструментов для обработки корневых каналов и стандартизацией гуттаперчевых штифтов. Метод основан на результатах морфометрических исследований строения корневых каналов, в ходе которых было доказано, что формирование апикального уступа цилиндрической формы технически возможно практически во всех группах зубов. При этом мастер-штифт, соответствующий по размеру диаметру последнего инструмента, использованного для инструментальной обработки апикальной части зуба, «закупоривает» канал, как пробка бутылку (рис. 11.25). При появлении данного метода принималось во внимание то, что основным недостатком большинства других, более сложных техник является возможная усадка гуттаперчи. В случае же обтурации канала одним штифтом не всегда удается добиться хорошего прилегания штифта к стенкам канала.

Рис. 11.26. Рентгенограммы трех зубов, лечение которых проводилось с использованием стандартизованной техники. А, Е, I — рентгенограммы до лечения. В, F, J — определение рабочей длины. С, G, К — припасовка мастер-штифта. D, H, L — рентгенограммы после лечения. Обратите внимание на различную степень расширения апикальной части канала в различных корнях, а также на прекрасные возможности контроля обтурации при использовании данного метода. Стандартизованная техника обтурации канала основана на герметичной обтурации апикальной части канала одним штифтом и корневым герметиком. При этом главной задачей инструментальной обработки канала является его адекватная подготовка к последующему пломбированию. Это позволяет добиться хороших отдаленных результатов, сопоставимых или даже лучших, чем при использовании других методов. Инструментальная обработка канала проводится с формированием апикального уступа. Затем выполняется подбор стандартизованного гуттаперчевого мастер-штифта, соответствующего по размеру последнему инструменту, которым совершались вращательно-режущие движения при создании апикального упора. При этом следует помнить, что стандартизация гуттаперчи отличается меньшей точностью по сравнению со стандартизацией металлических инструментов, в связи с чем для качественной припасовки штифта в апикальной части иногда приходится выбирать между несколькими штифтами одного и того же размера. Правильно припасованный штифт должен слегка заклинивать в канале, т.е. выводиться из канала с определенным усилием. Положение мастер-штифта оценивается рентгенологически (см. рис. 11.26) и при необходимости корректируется. После окончательной припасовки штифт маркируется относительно точки ориентации на окклюзионной или режущей поверхности зуба и извлекается из канала. Затем на стенки канала или непосредственно на поверхность штифта наносится корневой герметик. Не размягченный мастер-штифт вновь вводится в канал на полную рабочую длину. Если ввести штифт до апикального уступа не удается, он вынимается из канала, после чего стенки канала очищаются инструментом К-типа, того же размера, что и мастер-штифт. Чаще всего появление в канале препятствия бывает связано с образованием в процессе нанесения герметика дентинных опилок. Обратите внимание, что окончательное положение мастер-штифта в канале не должно корректироваться ни путем вертикальной, ни путем латеральной конденсации. В связи с этим до заполнения широкой устьевой части канала вспомогательными штифтами необходимо очень точно установить мастер-штифт. Убедившись в том, что мастер-штифт расположен правильно, врач продвигает вдоль штифта спредер, для того чтобы определить, на каком уровне будет располагаться первый вспомогательный штифт. Затем широкая часть канала пломбируется вспомогательными штифтами, смазанными корневым герметиком. Поскольку герметичность обтурации апикальной части достигается за счет правильной припасовки мастер-штифта, метод не требует выполнения агрессивной латеральной конденсации штифтов (см. рис. 11.25, 11.26). Основным преимуществами стандартазованной техники является некая систематизация за счет стандартизации инструментов для обработки и материалов для обтурации коневых каналов. Метод не представляет технических сложностей, при этом обтурация канала выполняется значительно проще, чем при использовании большинства других техник. Выведение материала за апикальное отверстие наблюдается крайне редко, при этом метод позволяет добиться исключительно стабильных отдаленных результатов пломбирования. Возможные недостатки стандартизованной техники связаны с этапом инструментальной обработки, поскольку для качественной очистки канала и создания апикального уступа цилиндрической формы требуется значительное расширение апикальной части. Больше всего проблем при этом возникает при обработке каналов в резцах нижней челюсти, а также первых премолярах и боковых резцах верхней челюсти. Несмотря на это, знание анатомии корневых каналов позволит врачу эффективно и безопасно использовать стандартизованную технику даже в этих зубах (см. рис. 11.27). Результаты научных исследований указывают на прекрасные отдаленные результаты обтурации корневых каналов стандартизованной техникой во всех группах зубов.

Двухэтапная методика и другие техники

Иногда эндодонтическое лечение выполнятся в зубах с особенными клиническими ситуациями, требующими модификации традиционных методов пломбирования. Примером такой ситуации может послужить разделение каналов в апикальной или средней трети корня, а также внутренняя резорбция корня. При этом методом выбора является двухэтапная техника обтурации (см. рис. 11.28). В зубах с разделяющимися каналами каждый из каналов обрабатывается отдельно в соответствии с выбранной методикой обтурации. Затем пломбируется один из каналов. Гуттаперча срезается разогретым инструментом на уровне разделения каналов, после чего проводится обирания второго апикального я основного каналов традиционным методом. Аналогичным образом проводится пломбирование зубов с внутренней резорбцией корня. Вначале традиционным методом заполняется часть канала, расположенная апикальнее лакуны резорбции (см. рис. 11.29).

Рис. 11.30. А — на рисунке представлен принцип обтурации воронкообразных корневых каналов в зубах с несформированной верхушкой корня после апексификации. Изготавливается индивидуальный гуттаперчевый штифт, заполняющий основную часть канала. Штифт извлекается из канала. В канал вносится корневой цемент, после чего верхушка штифта размягчается и штифт с усилием вводится в канал и прижимается к твердотканному барьеру, за счет чего достигается трехмерное заполнение всех поднутрений. В — рентгенограмма резцов верхней челюсти с незавершенным формированием корней и воронкообразными корневыми каналами после апексификации. Далее гуттаперча срезается на уровне нижней апикальной границы дефекта, после чего сама лакуна и коронковая часть канала пломбируются методом вертикальной конденсации размягченной гуттаперчи. Это позволяет избежать выведения пломбировочного материала в периапикальные ткани. В зубах с незавершенным формированием верхушки корня диаметр корневого канала иногда превышает размеры самых больших гуттаперчевых штифтов. В этом случае может потребоваться изготовление индивидуального мастер-штифта. Несколько штифтов нагреваются в воде и спрессовываются между двумя стеклянными пластинами до получения однородного штифта, диаметр которого будет несколько превышать диаметр корневого канала, подлежащего пломбированию. Затем поверхность индивидуального штифта вновь несколько размягчается в теплой воде, после чего штифт вводится в канал на полную рабочую длину. Штифт слегка перемещают в канале вперед-назад и извлекают после охлаждения гуттаперчи. В канал вносится корневой цемент, и штифт вводится на полную рабочую длину. Коронковая часть канала пломбируется методом латеральной конденсации с использованием вспомогательных штифтов. В каналах, имеющих воронкообразную форму, апикальная часть индивидуального штифта размягчается в пламени спиртовки. Затем штифт вводится в канал и аккуратно, но сильно прижимается к апикальному твердотканному барьеру таким образом, чтобы добиться трехмерного заполнения гуттаперчей всех поднутрений (рис. 11.30). Для уменьшения усадки размягченной гуттаперчи охлаждение материала (около 2 мин) должно проводиться с постоянным давлением на материал.

Обтурация корневых каналов пастами

На стоматологическом рынке имеется ряд материалов для обтурации корневых каналов, представляющих собой пасту, образующуюся при смешивании порошка и жидкости. Пастообразные материалы вводятся в корневой канал с помощью канало-наполнителей или инъекционным способом. На первый взгляд этот метод кажется очень простым, но на самом деле это не так, поскольку при этом перепломбировки каналов являются скорее правилом, чем исключением. Кроме того, не удается добиться гомогенного заполнения корневого канала, а также герметичности его пломбирования, даже несмотря на выведение материала в периапикальные ткани. После отверждения некоторые пасты дают усадку и практически все материалы этой группы растворяются в тканевой жидкости. С точки зрения физических характеристик наибольший интерес представляют такие полимерные пасты, как Diaket и АН-26 (см. с. 198). Однако тот факт, что эти материалы практически невозможно удалить из канала после их полного отверждения, говорит в пользу их применения только в сочетании с гуттаперчей.

Техника «биологической» обтурации

В последние 100 лет были предприняты многочисленные попытки создания так называемых методов «биологической» обтурации, т.е. техник, позволяющих добиться закрытия просвета корневого канала твердыми тканями или соединительной тканью, врастающей в канал со стороны периодонта. В этом отношении следует отметить экспериментальные исследования, выполненные в первой половине прошлого века, основанные на постоянном пломбировании каналов гидроокисью кальция. Некоторые исследователи предполагали, что использование гидроокиси кальция приведет к преципитации ионов кальция, которая может способствовать полной облитерации канала. Однако, поскольку гидроокись кальция достаточно быстро растворяется в тканевой жидкости, обтурации корневого канала не происходит. Но результаты этих экспериментов доказали эффективность гидроокиси кальция в отношении стимуляции формирования твердых тканей. На сегодняшний день этот эффект широко используется в эндодонтии при прямом покрытии пульпы, пульпотомии, апексогенезе, апексификации зубов с незавершенным формированием верхушки корня, а также при лечении перфораций и резорбции корня (см. рис. 5.8, 6.18, 8.18). Не так давно были выполнены интересные эксперименты на животных, в которых корневые каналы заполнялись коллагеновым гелем и биологически активными веществами. В этих экспериментах удалось добиться как врастания в канал периодонтальной ткани, так и минерализации тканей в корневом канале. Наиболее интересными в этом отношении были эксперименты, посвященные попытке стимуляции образования соединительной ткани на основе кровяного сгустка. В этих экспериментах инструментальная обработка корневых каналов проводилась с раскрытием апикального отверстия, в остальном же препарирование выполнялось традиционным методом. Затем стимулировалось апикальное кровотечение, в результате чего канал заполнялся кровью. На определенном расстоянии от апикального отверстия выполнялась герметичная обтурация канала. При этом в зубах с жизнеспособной пульпой происходило формирование соединительной ткани или, иначе говоря, «новой пульпы» на расстоянии 12—13 мм от апикального отверстия. В зубах с нежизнеспособной пульпой образование соединительной ткани наблюдалось крайне редко, что может быть связано с отсутствием адекватной борьбы с инфекцией в экспериментальных условиях. Результаты этих исследований уже нашли клиническое применение Так, после пульпэктомии каналы пломбируются не доходя 1—3 мм до апикального отверстия, даже в случае удаления всей пульпы. Пространство апикальнее пломбировочного материала автоматически заполняется кровью и тканевой жидкостью, из которых образуется новая соединительная ткань. Интересные результаты получены в экспериментах с гидроокисью калыш* и кровяным сгустком. Была проведен; новая серия экспериментов, посвященных «биологическим методам» пломбирования. Таким образом, есть все основания предполагать, что в ближайшее время в эндодонтии могут появиться новые методики. Однако до этого целью пломбирования остается герметичная изоляции корневых каналов от микробной инвазии их обтурация материалами, приемлемыми с биологической точки зрения. Лейф Тронстад Клиническая эндодонтия
Page 7

25790

Для пломбирования корневых каналов серебряные штифты следует использовать в комбинации с корневыми герметиками. На сегодняшний день существует стандартизация серебряных штифтов, что значительно облегчает подбор необходимого размера штифта. Однако эти штифты не сжимаются, в связи с чем иногда происходит заклинивание штифта в канале, при этом у врача создается впечатление, что штифт дошел до апикального упора. Поэтому при использовании серебряных штифтов обработку канала следует проводить с формированием цилиндрического апикального уступа. В том случае, если рентгенологические и клинические признаки указывают на правильную припасовку штифта, штифт маркируется относительно точки ориентации в коронковой части зуба, чаще всего относительно режущего края зуба или вершины бугра. Затем штифт извлекается из канала. В канал вносится корневой цемент, который распределяется по стенкам с помощью ручного каналонаполнителя, бумажного штифта или какого-либо подобного инструмента, после чего штифт вводится в канал на полную рабочую длину. В процессе введения штифт проталкивает корневой цемент в апикальном и латеральном направлениях. В случае достаточной пространственной стабильности корневого герметика эта относительно простая манипуляция позволяет добиться качественного трехмерного заполнения системы корневого канала (рис. 11.17). Однако если патологический процесс в периодонте сопровождается выделением экссудата, серебряный штифт вступает в контакт с этой жидкостью и подвергается коррозии.

Кроме того, разрушение корневого цемента может приводить к возникновению микропроницаемости и реинфицированию корневого канала за счет прямого сообщения между периапикальными тканями и полостью рта. В случае качественной припасовки серебряного штифта растворение корневого герметика происходит в течение длительного времени. В связи с этим осложнения при использовании серебряных штифтов могут возникать лишь через несколько лет после проведенного эндодонтического лечения (см. рис. 11.18). На сегодняшний день врачи во всем мире постепенно отказываются от использования серебряных штифтов, в связи с чем этот вид пломбирования представляет скорее исторический интерес.

Обтурация корневых каналов гуттаперчевыми штифтами

Существует множество различных методов пломбирования корневых каналов гуттаперчевыми штифтами. К наиболее распространенным относятся: методика химического размягчения гуттаперчи, обтурация термопластифицированной гуттаперчей, метод латеральной конденсации и стандартизованный метод пломбирования. Кроме того, в определенных клинических ситуациях для получения оптимальных результатов может потребоваться комбинация двух или даже более методов обтурации.

Техника химического размягчения гуттаперчи

Техника химического размягчения гуттаперчи основана на заполнении канала гуттаперчей, размягченной путем ее растворения в хлороформе, эвкалиптоле и других органических растворителях. Введение в канал размягченного штифта позволяет добиться трехмерного заполнения системы корневых каналов. К несчастью, многие считали, что данный метод не требует использования корневых герметиков. Возможно, это заблуждение было связано с тем, что размягченная гуттаперча обладает определенной липкостью. Однако, как отмечалось выше, гуттаперча не позволяет добиться герметичной обтурации канала. После испарения растворителя материал утрачивает липкость, в результате чего между поверхностью штифта и стенками корневого канала образуются поры. В связи с этим, независимо от метода пломбирования, использование корневых герметиков является обязательным условием применения гуттаперчи. Изначально при работе с химически размягченной гуттаперчей применялись герметики типа полимерной хлороперчи, например Kloroperka N-0 или же просто полимерный хлороформ, однако допустимо использование любого материала. Инструментальная обработка канала для пломбирования химически размягченной гуттаперчей проводится с равномерным коническим расширением либо с выраженным апикальным уступом (апикальный упор). Затем выполняют подбор мастер-штифта, который должен на два или три размера превышать диаметр последнего инструмента, использованного для препарирования апикального упора. Штифт должен быть на 2—3 мм короче рабочей длины канала. Выполняется контрольное рентгеновское исследование, после чего штифт маркируется на уровне какой-либо точки ориентации в области окклюзионной поверхности или режущего края зуба. Вторая отметка делается на том уровне, до которого следует погрузить штифт в канал, чтобы он дошел до апикального упора. Затем мастер-штифт извлекается из канала, и на стенки канала наносится корневой герметик. Штифт погружается в хлороформ на 5—1 0 с в зависимости от его размеров. Затем он быстро вводится в канал и с силой проталкивается в апикальном направлении до тех пор, пока вторая отметка не окажется на уровне точки ориентации на окклюзионной поверхности зуба. Это будет свидетельствовать о правильной припасовке гуттаперчи в апикальной части канала.

При этом использование размягченной гуттаперчи будет способствовать трехмерному заполнению и герметичной изоляции апикальной трети корневого канала. Более широкая устьевая часть канала заполняется вспомогательными штифтами, смазанными корневым герметиком. Окончательная обтурация при этом выполняется методом латеральной конденсации. В случае качественно выполненной конденсации удается добиться гомогенного заполнения канала и его изоляции от проникновения бактериальной флоры (рис. 11.19). Отличительной чертой техники работы размягченной в хлороформе гуттаперчей является ее простота и четкость. Однако, как и любой метод, основанный на применении размягченной гуттаперчи, он не исключает выведения пломбировочного материала за пределы корневого канала. Проблемы также могут быть связаны с усадкой гуттаперчи после испарения хлороформа (рис. 11.20). Несмотря на это, в руках опытного врача метод позволяет добиться хороших отдаленных результатов.

Обтурация термополиверифицированной гуттаперчей

Метод основан на использовании разогретой гуттаперчи. Так же как в случае размягчения гуттаперчи в хлороформе, основной целью метода является герметичное трехмерное заполнение корневых каналов за счет нагревания гуттаперчи. Техника работы разогретой гуттаперчей. Данная методика предполагает нагревание гуттаперчи непосредственно внутри канала с помощью разогретого инструмента, так называемого теплового носителя. Корневому каналу придается коническая форма, при этом расширение коронковой части должно быть более выраженным, чем для обтурации другими методами, для облегчения введения в канал жесткого инструмента большого диаметра, используемого для нагревания и конденсации гуттаперчи. Ввиду значительной конусности канала в качестве мастер-штифта следует использовать нестандартизованные (вспомогательные) штифты. Острая верхушка срезается, и штифт припасовывается в канале таким образом, чтобы он был на 2-3 мм короче рабочей длины канала. Затем мастер-штифт извлекается, и по стенкам канала распределяется корневой герметик. В качестве корневого герметика рекомендуется использовать цинк-оксидэвгеноловый цемент. Штифт повторно вводится в канал и срезается на уровне устья канала разогретым пластичным инструментом, после чего теплая гуттаперча конденсируется холодным плаггером в апикальном направлении. Затем тепловой носитель разогревается в пламени спиртовки, вводится в гуттаперчу на 3—4 мм и быстро извлекается. Разогретая гуттаперча вновь конденсируется в апикальном направлении холодным плаггером. Процедура повторяется до тех пор, пока канал не будет заполнен на 5—6 мм, что будет свидетельствовать о трехмерной обтурации апикальной части канала. За счет вертикальной конденсации гуттаперчи в коронковой части зуба возникают гидродинамические силы, направленные в сторону верхушки и боковых стенок корня. Это приводит к тому, что при использовании данной техники нередко наблюдается выведение корневого цемента за пределы основных и дополнительных каналов (рис. 11.21). Если в канале планируется установка штифта, пломбирование считается завершенным после заполнения канала на 5—6 мм.

Рис. 11.21. Рентгенограмма моляра нижней челюсти после пломбирования корневых каналов разогретой гуттаперчей. Значительное расширение дистального канала было обусловлено необходимостью продвижения к верхушке корня корневого плаггера. Обратите внимание на обтурацию дополнительного канала в области верхушки корня и выведение материала в периапикальные ткани, что достаточно часто встречается при использовании данного метода. В противном случае на стенки канала наносится корневой герметик, после чего в канал вводятся кусочки гуттаперчевых штифтов длиной 3—4 мм, разогреваются и конденсируются в вертикальном направлении до заполнения всего канала. Использование разогретой гуттаперчи имеет значительные преимущества по сравнению с традиционными методами пломбирования, поскольку позволяет добиться более полной обтурации системы корневого канала, в том числе латеральных и дополнительных каналов. Однако за счет вертикальной конденсации разогретой гуттаперчи нередко возникает выведение материала за пределы апикального отверстия. Исследований, посвященных оценке отдаленных результатов обтурации зубов разогретой гуттаперчей, не существует. Техника инъецирования жидкой гуттаперчи. Техника основана на нагревании гуттаперчи до ее перехода в жидкое состояние (при температуре около 160°С) с последующим инъекционным введением в канал, по стенкам которого заранее распределен корневой герметик. При этом инъекционную иглу стараются продвинуть как можно ближе к апикальному отверстию, по крайней мере, добиваясь ее расположения в апикальной трети. Инъекция гуттаперчи осуществляется с медленным выведением иглы из канала до полной его обтурации (см. рис. 11.22).

Рис. 11.22. А — рентгенограмма резца верхней челюсти после пломбирования корневых каналов методом инъецирования жидкой гуттаперчи. Несмотря на обработку канала с апикальным уступом, произошел выход материала за пределы апикального отверстия. В — отмечается нормализация состояния периапикальных тканей. Очевидно, что при нагревании гуттаперчи до такой температуры неминуемо возникнет ее усадка. Для уменьшения усадки одномоментно канал следует заполнять не более чем на 2—3 мм. При этом в процессе охлаждения материала, который занимает около 2 мин, на гуттаперчу оказывают постоянную конденсирующую силу. Затем в канал вводят новую порцию гуттаперчи, остывание которой также проходит под давлением. Таким образом, шаг за шагом осуществляется заполнение всего канала. Данный метод также основан на вертикальной конденсации гуттаперчи, в связи с чем возможно как выведение материала за апикальное отверстие, так и недопломбировка канала (рис. 11.23). В связи с этим существует модификация данного метода, основанная на блокировании апикальной части канала неразогретым мастер-штифтом. Жидкая гуттаперча при этом используется для заполнения тех частей канала, которые в методике латеральной конденсации заполняют вспомогательными штифтами. Кроме того, техника инъецирования гуттаперчи может применяться при пломбировании воронкообразных каналов в зубах с несформированной верхушкой корня после образования твердотканного барьера в результате долгосрочного лечения гидроокисью кальция (см. с. 140). В целом же можно сказать, что результаты обтурации каналов методом инъецирования жидкой гуттаперчи зависят от того, удастся ли перед заполнением канала закрыть просвет апикального отверстия. Исследований, посвященных оценке отдаленных результатов данного метода, на сегодняшний день не существует. Техника термомеханической конденсации. В свое время была предпринята попытка создания приборов, позволяющих добиться размягчения гуттаперчи в канале за счет тепла, выделяющегося в результате трения ротационных или вибрационных насадок.

Рис. 11.23. Рентгенограмма премоляра нижней челюсти после пломбирования корневого канала методом инъецирования жидкой гуттаперчи. Невозможность контролировать положение пломбировочного материала в канале приводит к тому, что перепломбировки возникают даже в случае качественно сформированного апикального уступа.

Рис. 11.24. А — рентгенограмма клыка верхней челюсти с апикальным периодонтитом после инструментальной обработки канала методом Step-Back и пломбирования техникой латеральной конденсации. В — на контрольном снимке, выполненном через 5 лет после лечения, отмечается исчезновение патологического очага. Пломбировочный материал обладает высокой пространственной стабильностью. С этой целью было разработано несколько систем, которые уже поступили в продажу. Однако данный метод очень чувствителен к нарушению технологии и плохо поддается контролю. Кроме того, основную проблему представляют переломы инструментов в канале, возникающие достаточно часто. На сегодняшний день данная технология едва ли является перспективной.

Техника латеральной конденсации

Латеральная конденсация предполагает герметичное трехмерное заполнение корневого канала без химического или термического размягчения гуттаперчи. Это позволяет избежать усадки гуттаперчи, неизменно возникающей после ее размягчения, а также проблем, связанных с невозможностью контролировать положение материала относительно апикального отверстия. Канал зуба обрабатывается с равномерным коническим расширением. Подбирается мастер-штифт, соответствующий по размеру мастерфайлу. Штифт помещается в канал на полную рабочую длину, после чего проводится рентгенологический контроль припасовки штифта, а при необходимости коррекция его положения. Штифт маркируется относительно точки ориентации на окклюзионной или режущей поверхности зуба и извлекается из канала. Корневой герметик наносится на стенки канала или непосредственно на штифт, после чего штифт устанавливается в канал до апикального упора без размягчения. В канал вводится спредер, например пальцевой спредер В, желательно, практически до апикального упора. При этом штифт с силой прижимается к латеральной стенке канала и принимает форму канала, с чем связано название данного метода — «латеральная конденсация». Далее для заполнения пространства, образованного спредером, подбирается вспомогательный штифт. Спредер извлекается из канала. Неразмягченныи штифт покрывается корневым герметикой и быстро вводится в канал до того уровня, на котором находилась вершина спредера.

Конденсация штифта также осуществляется спредером, после чего в канал помещается второй вспомогательный штифт, покрытый корневым герметиком. Процедура повторяется до тех пор, пока не будет достигнуто трехмерное заполнение гуттаперчей всего корневого канала. В широкой устьевой части может потребоваться использование гуттаперчевых штифтов и спредеров большего размера. Самой важной особенностью метода является то, что, поскольку материал не подвергался размягчению, он будет отличаться высокой пространственной стабильностью (рис. 11.24).

При соответствующих мануальных навыках данная методика позволяет добиться прекрасных результатов.

Рис. 11.25. На рисунке представлены основные принципы эндодонтического лечения стандартизованным методом. А — канал зуба, апикальная часть которого имеет овальное поперечное сечение. В — препарирование апикальной части канала с приданием ему цилиндрической формы (формирование апикального уступа). С — припасовка неразмягченного гуттаперчевого штифта, соответствующего размеру последнего инструмента, с помощью которого проводилось апикальное препарирование. Мастер-штифт должен «закупоривать» канал, как пробка бутылку. D — апикальная часть канала обтурируется мастер-штифтом и корневым герметиком, в то время как для пломбирования более широкой, коронковой части зуба используются дополнительные штифты. Однако процедура латеральной конденсации гуттаперчи в апикальной части канала может оказаться достаточно сложной. Для трехмерного заполнения апикальной части мастер-штифт деформируется спредером по форме канала. Этого не всегда бывает просто добиться, и иногда при недостаточном владении методом латеральной конденсации апикальная часть заполняется в основном корневым герметиком. В этом случае постепенное разрушение герметика под действием тканевой жидкости периодонта со временем приводит к нарушению герметичности обтурации апекса. Для совершенствования метода было предложено использование в процессе латеральной конденсации спредеров с системой электронагревания. Это приводит к размягчению гуттаперчи и мгновенной обтурации канала в области верхушки. Однако, как уже отмечалось выше, нагревание и размягчение гуттаперчи неизбежно приводит к ее усадке, что в последующем также может отразиться на герметичности пломбирования.

Стандартизованная техника

Появление стандартизованной техники было связано со стандартизацией инструментов для обработки корневых каналов и стандартизацией гуттаперчевых штифтов. Метод основан на результатах морфометрических исследований строения корневых каналов, в ходе которых было доказано, что формирование апикального уступа цилиндрической формы технически возможно практически во всех группах зубов. При этом мастер-штифт, соответствующий по размеру диаметру последнего инструмента, использованного для инструментальной обработки апикальной части зуба, «закупоривает» канал, как пробка бутылку (рис. 11.25). При появлении данного метода принималось во внимание то, что основным недостатком большинства других, более сложных техник является возможная усадка гуттаперчи. В случае же обтурации канала одним штифтом не всегда удается добиться хорошего прилегания штифта к стенкам канала.

Рис. 11.26. Рентгенограммы трех зубов, лечение которых проводилось с использованием стандартизованной техники. А, Е, I — рентгенограммы до лечения. В, F, J — определение рабочей длины. С, G, К — припасовка мастер-штифта. D, H, L — рентгенограммы после лечения. Обратите внимание на различную степень расширения апикальной части канала в различных корнях, а также на прекрасные возможности контроля обтурации при использовании данного метода. Стандартизованная техника обтурации канала основана на герметичной обтурации апикальной части канала одним штифтом и корневым герметиком. При этом главной задачей инструментальной обработки канала является его адекватная подготовка к последующему пломбированию. Это позволяет добиться хороших отдаленных результатов, сопоставимых или даже лучших, чем при использовании других методов. Инструментальная обработка канала проводится с формированием апикального уступа. Затем выполняется подбор стандартизованного гуттаперчевого мастер-штифта, соответствующего по размеру последнему инструменту, которым совершались вращательно-режущие движения при создании апикального упора. При этом следует помнить, что стандартизация гуттаперчи отличается меньшей точностью по сравнению со стандартизацией металлических инструментов, в связи с чем для качественной припасовки штифта в апикальной части иногда приходится выбирать между несколькими штифтами одного и того же размера. Правильно припасованный штифт должен слегка заклинивать в канале, т.е. выводиться из канала с определенным усилием. Положение мастер-штифта оценивается рентгенологически (см. рис. 11.26) и при необходимости корректируется. После окончательной припасовки штифт маркируется относительно точки ориентации на окклюзионной или режущей поверхности зуба и извлекается из канала. Затем на стенки канала или непосредственно на поверхность штифта наносится корневой герметик. Не размягченный мастер-штифт вновь вводится в канал на полную рабочую длину. Если ввести штифт до апикального уступа не удается, он вынимается из канала, после чего стенки канала очищаются инструментом К-типа, того же размера, что и мастер-штифт. Чаще всего появление в канале препятствия бывает связано с образованием в процессе нанесения герметика дентинных опилок. Обратите внимание, что окончательное положение мастер-штифта в канале не должно корректироваться ни путем вертикальной, ни путем латеральной конденсации. В связи с этим до заполнения широкой устьевой части канала вспомогательными штифтами необходимо очень точно установить мастер-штифт. Убедившись в том, что мастер-штифт расположен правильно, врач продвигает вдоль штифта спредер, для того чтобы определить, на каком уровне будет располагаться первый вспомогательный штифт. Затем широкая часть канала пломбируется вспомогательными штифтами, смазанными корневым герметиком. Поскольку герметичность обтурации апикальной части достигается за счет правильной припасовки мастер-штифта, метод не требует выполнения агрессивной латеральной конденсации штифтов (см. рис. 11.25, 11.26). Основным преимуществами стандартазованной техники является некая систематизация за счет стандартизации инструментов для обработки и материалов для обтурации коневых каналов. Метод не представляет технических сложностей, при этом обтурация канала выполняется значительно проще, чем при использовании большинства других техник. Выведение материала за апикальное отверстие наблюдается крайне редко, при этом метод позволяет добиться исключительно стабильных отдаленных результатов пломбирования. Возможные недостатки стандартизованной техники связаны с этапом инструментальной обработки, поскольку для качественной очистки канала и создания апикального уступа цилиндрической формы требуется значительное расширение апикальной части. Больше всего проблем при этом возникает при обработке каналов в резцах нижней челюсти, а также первых премолярах и боковых резцах верхней челюсти. Несмотря на это, знание анатомии корневых каналов позволит врачу эффективно и безопасно использовать стандартизованную технику даже в этих зубах (см. рис. 11.27). Результаты научных исследований указывают на прекрасные отдаленные результаты обтурации корневых каналов стандартизованной техникой во всех группах зубов.

Двухэтапная методика и другие техники

Иногда эндодонтическое лечение выполнятся в зубах с особенными клиническими ситуациями, требующими модификации традиционных методов пломбирования. Примером такой ситуации может послужить разделение каналов в апикальной или средней трети корня, а также внутренняя резорбция корня. При этом методом выбора является двухэтапная техника обтурации (см. рис. 11.28). В зубах с разделяющимися каналами каждый из каналов обрабатывается отдельно в соответствии с выбранной методикой обтурации. Затем пломбируется один из каналов. Гуттаперча срезается разогретым инструментом на уровне разделения каналов, после чего проводится обирания второго апикального я основного каналов традиционным методом. Аналогичным образом проводится пломбирование зубов с внутренней резорбцией корня. Вначале традиционным методом заполняется часть канала, расположенная апикальнее лакуны резорбции (см. рис. 11.29).

Рис. 11.30. А — на рисунке представлен принцип обтурации воронкообразных корневых каналов в зубах с несформированной верхушкой корня после апексификации. Изготавливается индивидуальный гуттаперчевый штифт, заполняющий основную часть канала. Штифт извлекается из канала. В канал вносится корневой цемент, после чего верхушка штифта размягчается и штифт с усилием вводится в канал и прижимается к твердотканному барьеру, за счет чего достигается трехмерное заполнение всех поднутрений. В — рентгенограмма резцов верхней челюсти с незавершенным формированием корней и воронкообразными корневыми каналами после апексификации. Далее гуттаперча срезается на уровне нижней апикальной границы дефекта, после чего сама лакуна и коронковая часть канала пломбируются методом вертикальной конденсации размягченной гуттаперчи. Это позволяет избежать выведения пломбировочного материала в периапикальные ткани. В зубах с незавершенным формированием верхушки корня диаметр корневого канала иногда превышает размеры самых больших гуттаперчевых штифтов. В этом случае может потребоваться изготовление индивидуального мастер-штифта. Несколько штифтов нагреваются в воде и спрессовываются между двумя стеклянными пластинами до получения однородного штифта, диаметр которого будет несколько превышать диаметр корневого канала, подлежащего пломбированию. Затем поверхность индивидуального штифта вновь несколько размягчается в теплой воде, после чего штифт вводится в канал на полную рабочую длину. Штифт слегка перемещают в канале вперед-назад и извлекают после охлаждения гуттаперчи. В канал вносится корневой цемент, и штифт вводится на полную рабочую длину. Коронковая часть канала пломбируется методом латеральной конденсации с использованием вспомогательных штифтов. В каналах, имеющих воронкообразную форму, апикальная часть индивидуального штифта размягчается в пламени спиртовки. Затем штифт вводится в канал и аккуратно, но сильно прижимается к апикальному твердотканному барьеру таким образом, чтобы добиться трехмерного заполнения гуттаперчей всех поднутрений (рис. 11.30). Для уменьшения усадки размягченной гуттаперчи охлаждение материала (около 2 мин) должно проводиться с постоянным давлением на материал.

Обтурация корневых каналов пастами

На стоматологическом рынке имеется ряд материалов для обтурации корневых каналов, представляющих собой пасту, образующуюся при смешивании порошка и жидкости. Пастообразные материалы вводятся в корневой канал с помощью канало-наполнителей или инъекционным способом. На первый взгляд этот метод кажется очень простым, но на самом деле это не так, поскольку при этом перепломбировки каналов являются скорее правилом, чем исключением. Кроме того, не удается добиться гомогенного заполнения корневого канала, а также герметичности его пломбирования, даже несмотря на выведение материала в периапикальные ткани. После отверждения некоторые пасты дают усадку и практически все материалы этой группы растворяются в тканевой жидкости. С точки зрения физических характеристик наибольший интерес представляют такие полимерные пасты, как Diaket и АН-26 (см. с. 198). Однако тот факт, что эти материалы практически невозможно удалить из канала после их полного отверждения, говорит в пользу их применения только в сочетании с гуттаперчей.

Техника «биологической» обтурации

В последние 100 лет были предприняты многочисленные попытки создания так называемых методов «биологической» обтурации, т.е. техник, позволяющих добиться закрытия просвета корневого канала твердыми тканями или соединительной тканью, врастающей в канал со стороны периодонта. В этом отношении следует отметить экспериментальные исследования, выполненные в первой половине прошлого века, основанные на постоянном пломбировании каналов гидроокисью кальция. Некоторые исследователи предполагали, что использование гидроокиси кальция приведет к преципитации ионов кальция, которая может способствовать полной облитерации канала. Однако, поскольку гидроокись кальция достаточно быстро растворяется в тканевой жидкости, обтурации корневого канала не происходит. Но результаты этих экспериментов доказали эффективность гидроокиси кальция в отношении стимуляции формирования твердых тканей. На сегодняшний день этот эффект широко используется в эндодонтии при прямом покрытии пульпы, пульпотомии, апексогенезе, апексификации зубов с незавершенным формированием верхушки корня, а также при лечении перфораций и резорбции корня (см. рис. 5.8, 6.18, 8.18). Не так давно были выполнены интересные эксперименты на животных, в которых корневые каналы заполнялись коллагеновым гелем и биологически активными веществами. В этих экспериментах удалось добиться как врастания в канал периодонтальной ткани, так и минерализации тканей в корневом канале. Наиболее интересными в этом отношении были эксперименты, посвященные попытке стимуляции образования соединительной ткани на основе кровяного сгустка. В этих экспериментах инструментальная обработка корневых каналов проводилась с раскрытием апикального отверстия, в остальном же препарирование выполнялось традиционным методом. Затем стимулировалось апикальное кровотечение, в результате чего канал заполнялся кровью. На определенном расстоянии от апикального отверстия выполнялась герметичная обтурация канала. При этом в зубах с жизнеспособной пульпой происходило формирование соединительной ткани или, иначе говоря, «новой пульпы» на расстоянии 12—13 мм от апикального отверстия. В зубах с нежизнеспособной пульпой образование соединительной ткани наблюдалось крайне редко, что может быть связано с отсутствием адекватной борьбы с инфекцией в экспериментальных условиях. Результаты этих исследований уже нашли клиническое применение Так, после пульпэктомии каналы пломбируются не доходя 1—3 мм до апикального отверстия, даже в случае удаления всей пульпы. Пространство апикальнее пломбировочного материала автоматически заполняется кровью и тканевой жидкостью, из которых образуется новая соединительная ткань. Интересные результаты получены в экспериментах с гидроокисью калыш* и кровяным сгустком. Была проведен; новая серия экспериментов, посвященных «биологическим методам» пломбирования. Таким образом, есть все основания предполагать, что в ближайшее время в эндодонтии могут появиться новые методики. Однако до этого целью пломбирования остается герметичная изоляции корневых каналов от микробной инвазии их обтурация материалами, приемлемыми с биологической точки зрения. Лейф Тронстад Клиническая эндодонтия
Page 8

25790

Для пломбирования корневых каналов серебряные штифты следует использовать в комбинации с корневыми герметиками. На сегодняшний день существует стандартизация серебряных штифтов, что значительно облегчает подбор необходимого размера штифта. Однако эти штифты не сжимаются, в связи с чем иногда происходит заклинивание штифта в канале, при этом у врача создается впечатление, что штифт дошел до апикального упора. Поэтому при использовании серебряных штифтов обработку канала следует проводить с формированием цилиндрического апикального уступа. В том случае, если рентгенологические и клинические признаки указывают на правильную припасовку штифта, штифт маркируется относительно точки ориентации в коронковой части зуба, чаще всего относительно режущего края зуба или вершины бугра. Затем штифт извлекается из канала. В канал вносится корневой цемент, который распределяется по стенкам с помощью ручного каналонаполнителя, бумажного штифта или какого-либо подобного инструмента, после чего штифт вводится в канал на полную рабочую длину. В процессе введения штифт проталкивает корневой цемент в апикальном и латеральном направлениях. В случае достаточной пространственной стабильности корневого герметика эта относительно простая манипуляция позволяет добиться качественного трехмерного заполнения системы корневого канала (рис. 11.17). Однако если патологический процесс в периодонте сопровождается выделением экссудата, серебряный штифт вступает в контакт с этой жидкостью и подвергается коррозии.

Кроме того, разрушение корневого цемента может приводить к возникновению микропроницаемости и реинфицированию корневого канала за счет прямого сообщения между периапикальными тканями и полостью рта. В случае качественной припасовки серебряного штифта растворение корневого герметика происходит в течение длительного времени. В связи с этим осложнения при использовании серебряных штифтов могут возникать лишь через несколько лет после проведенного эндодонтического лечения (см. рис. 11.18). На сегодняшний день врачи во всем мире постепенно отказываются от использования серебряных штифтов, в связи с чем этот вид пломбирования представляет скорее исторический интерес.

Обтурация корневых каналов гуттаперчевыми штифтами

Существует множество различных методов пломбирования корневых каналов гуттаперчевыми штифтами. К наиболее распространенным относятся: методика химического размягчения гуттаперчи, обтурация термопластифицированной гуттаперчей, метод латеральной конденсации и стандартизованный метод пломбирования. Кроме того, в определенных клинических ситуациях для получения оптимальных результатов может потребоваться комбинация двух или даже более методов обтурации.

Техника химического размягчения гуттаперчи

Техника химического размягчения гуттаперчи основана на заполнении канала гуттаперчей, размягченной путем ее растворения в хлороформе, эвкалиптоле и других органических растворителях. Введение в канал размягченного штифта позволяет добиться трехмерного заполнения системы корневых каналов. К несчастью, многие считали, что данный метод не требует использования корневых герметиков. Возможно, это заблуждение было связано с тем, что размягченная гуттаперча обладает определенной липкостью. Однако, как отмечалось выше, гуттаперча не позволяет добиться герметичной обтурации канала. После испарения растворителя материал утрачивает липкость, в результате чего между поверхностью штифта и стенками корневого канала образуются поры. В связи с этим, независимо от метода пломбирования, использование корневых герметиков является обязательным условием применения гуттаперчи. Изначально при работе с химически размягченной гуттаперчей применялись герметики типа полимерной хлороперчи, например Kloroperka N-0 или же просто полимерный хлороформ, однако допустимо использование любого материала. Инструментальная обработка канала для пломбирования химически размягченной гуттаперчей проводится с равномерным коническим расширением либо с выраженным апикальным уступом (апикальный упор). Затем выполняют подбор мастер-штифта, который должен на два или три размера превышать диаметр последнего инструмента, использованного для препарирования апикального упора. Штифт должен быть на 2—3 мм короче рабочей длины канала. Выполняется контрольное рентгеновское исследование, после чего штифт маркируется на уровне какой-либо точки ориентации в области окклюзионной поверхности или режущего края зуба. Вторая отметка делается на том уровне, до которого следует погрузить штифт в канал, чтобы он дошел до апикального упора. Затем мастер-штифт извлекается из канала, и на стенки канала наносится корневой герметик. Штифт погружается в хлороформ на 5—1 0 с в зависимости от его размеров. Затем он быстро вводится в канал и с силой проталкивается в апикальном направлении до тех пор, пока вторая отметка не окажется на уровне точки ориентации на окклюзионной поверхности зуба. Это будет свидетельствовать о правильной припасовке гуттаперчи в апикальной части канала.

При этом использование размягченной гуттаперчи будет способствовать трехмерному заполнению и герметичной изоляции апикальной трети корневого канала. Более широкая устьевая часть канала заполняется вспомогательными штифтами, смазанными корневым герметиком. Окончательная обтурация при этом выполняется методом латеральной конденсации. В случае качественно выполненной конденсации удается добиться гомогенного заполнения канала и его изоляции от проникновения бактериальной флоры (рис. 11.19). Отличительной чертой техники работы размягченной в хлороформе гуттаперчей является ее простота и четкость. Однако, как и любой метод, основанный на применении размягченной гуттаперчи, он не исключает выведения пломбировочного материала за пределы корневого канала. Проблемы также могут быть связаны с усадкой гуттаперчи после испарения хлороформа (рис. 11.20). Несмотря на это, в руках опытного врача метод позволяет добиться хороших отдаленных результатов.

Обтурация термополиверифицированной гуттаперчей

Метод основан на использовании разогретой гуттаперчи. Так же как в случае размягчения гуттаперчи в хлороформе, основной целью метода является герметичное трехмерное заполнение корневых каналов за счет нагревания гуттаперчи. Техника работы разогретой гуттаперчей. Данная методика предполагает нагревание гуттаперчи непосредственно внутри канала с помощью разогретого инструмента, так называемого теплового носителя. Корневому каналу придается коническая форма, при этом расширение коронковой части должно быть более выраженным, чем для обтурации другими методами, для облегчения введения в канал жесткого инструмента большого диаметра, используемого для нагревания и конденсации гуттаперчи. Ввиду значительной конусности канала в качестве мастер-штифта следует использовать нестандартизованные (вспомогательные) штифты. Острая верхушка срезается, и штифт припасовывается в канале таким образом, чтобы он был на 2-3 мм короче рабочей длины канала. Затем мастер-штифт извлекается, и по стенкам канала распределяется корневой герметик. В качестве корневого герметика рекомендуется использовать цинк-оксидэвгеноловый цемент. Штифт повторно вводится в канал и срезается на уровне устья канала разогретым пластичным инструментом, после чего теплая гуттаперча конденсируется холодным плаггером в апикальном направлении. Затем тепловой носитель разогревается в пламени спиртовки, вводится в гуттаперчу на 3—4 мм и быстро извлекается. Разогретая гуттаперча вновь конденсируется в апикальном направлении холодным плаггером. Процедура повторяется до тех пор, пока канал не будет заполнен на 5—6 мм, что будет свидетельствовать о трехмерной обтурации апикальной части канала. За счет вертикальной конденсации гуттаперчи в коронковой части зуба возникают гидродинамические силы, направленные в сторону верхушки и боковых стенок корня. Это приводит к тому, что при использовании данной техники нередко наблюдается выведение корневого цемента за пределы основных и дополнительных каналов (рис. 11.21). Если в канале планируется установка штифта, пломбирование считается завершенным после заполнения канала на 5—6 мм.

Рис. 11.21. Рентгенограмма моляра нижней челюсти после пломбирования корневых каналов разогретой гуттаперчей. Значительное расширение дистального канала было обусловлено необходимостью продвижения к верхушке корня корневого плаггера. Обратите внимание на обтурацию дополнительного канала в области верхушки корня и выведение материала в периапикальные ткани, что достаточно часто встречается при использовании данного метода. В противном случае на стенки канала наносится корневой герметик, после чего в канал вводятся кусочки гуттаперчевых штифтов длиной 3—4 мм, разогреваются и конденсируются в вертикальном направлении до заполнения всего канала. Использование разогретой гуттаперчи имеет значительные преимущества по сравнению с традиционными методами пломбирования, поскольку позволяет добиться более полной обтурации системы корневого канала, в том числе латеральных и дополнительных каналов. Однако за счет вертикальной конденсации разогретой гуттаперчи нередко возникает выведение материала за пределы апикального отверстия. Исследований, посвященных оценке отдаленных результатов обтурации зубов разогретой гуттаперчей, не существует. Техника инъецирования жидкой гуттаперчи. Техника основана на нагревании гуттаперчи до ее перехода в жидкое состояние (при температуре около 160°С) с последующим инъекционным введением в канал, по стенкам которого заранее распределен корневой герметик. При этом инъекционную иглу стараются продвинуть как можно ближе к апикальному отверстию, по крайней мере, добиваясь ее расположения в апикальной трети. Инъекция гуттаперчи осуществляется с медленным выведением иглы из канала до полной его обтурации (см. рис. 11.22).

Рис. 11.22. А — рентгенограмма резца верхней челюсти после пломбирования корневых каналов методом инъецирования жидкой гуттаперчи. Несмотря на обработку канала с апикальным уступом, произошел выход материала за пределы апикального отверстия. В — отмечается нормализация состояния периапикальных тканей. Очевидно, что при нагревании гуттаперчи до такой температуры неминуемо возникнет ее усадка. Для уменьшения усадки одномоментно канал следует заполнять не более чем на 2—3 мм. При этом в процессе охлаждения материала, который занимает около 2 мин, на гуттаперчу оказывают постоянную конденсирующую силу. Затем в канал вводят новую порцию гуттаперчи, остывание которой также проходит под давлением. Таким образом, шаг за шагом осуществляется заполнение всего канала. Данный метод также основан на вертикальной конденсации гуттаперчи, в связи с чем возможно как выведение материала за апикальное отверстие, так и недопломбировка канала (рис. 11.23). В связи с этим существует модификация данного метода, основанная на блокировании апикальной части канала неразогретым мастер-штифтом. Жидкая гуттаперча при этом используется для заполнения тех частей канала, которые в методике латеральной конденсации заполняют вспомогательными штифтами. Кроме того, техника инъецирования гуттаперчи может применяться при пломбировании воронкообразных каналов в зубах с несформированной верхушкой корня после образования твердотканного барьера в результате долгосрочного лечения гидроокисью кальция (см. с. 140). В целом же можно сказать, что результаты обтурации каналов методом инъецирования жидкой гуттаперчи зависят от того, удастся ли перед заполнением канала закрыть просвет апикального отверстия. Исследований, посвященных оценке отдаленных результатов данного метода, на сегодняшний день не существует. Техника термомеханической конденсации. В свое время была предпринята попытка создания приборов, позволяющих добиться размягчения гуттаперчи в канале за счет тепла, выделяющегося в результате трения ротационных или вибрационных насадок.

Рис. 11.23. Рентгенограмма премоляра нижней челюсти после пломбирования корневого канала методом инъецирования жидкой гуттаперчи. Невозможность контролировать положение пломбировочного материала в канале приводит к тому, что перепломбировки возникают даже в случае качественно сформированного апикального уступа.

Рис. 11.24. А — рентгенограмма клыка верхней челюсти с апикальным периодонтитом после инструментальной обработки канала методом Step-Back и пломбирования техникой латеральной конденсации. В — на контрольном снимке, выполненном через 5 лет после лечения, отмечается исчезновение патологического очага. Пломбировочный материал обладает высокой пространственной стабильностью. С этой целью было разработано несколько систем, которые уже поступили в продажу. Однако данный метод очень чувствителен к нарушению технологии и плохо поддается контролю. Кроме того, основную проблему представляют переломы инструментов в канале, возникающие достаточно часто. На сегодняшний день данная технология едва ли является перспективной.

Техника латеральной конденсации

Латеральная конденсация предполагает герметичное трехмерное заполнение корневого канала без химического или термического размягчения гуттаперчи. Это позволяет избежать усадки гуттаперчи, неизменно возникающей после ее размягчения, а также проблем, связанных с невозможностью контролировать положение материала относительно апикального отверстия. Канал зуба обрабатывается с равномерным коническим расширением. Подбирается мастер-штифт, соответствующий по размеру мастерфайлу. Штифт помещается в канал на полную рабочую длину, после чего проводится рентгенологический контроль припасовки штифта, а при необходимости коррекция его положения. Штифт маркируется относительно точки ориентации на окклюзионной или режущей поверхности зуба и извлекается из канала. Корневой герметик наносится на стенки канала или непосредственно на штифт, после чего штифт устанавливается в канал до апикального упора без размягчения. В канал вводится спредер, например пальцевой спредер В, желательно, практически до апикального упора. При этом штифт с силой прижимается к латеральной стенке канала и принимает форму канала, с чем связано название данного метода — «латеральная конденсация». Далее для заполнения пространства, образованного спредером, подбирается вспомогательный штифт. Спредер извлекается из канала. Неразмягченныи штифт покрывается корневым герметикой и быстро вводится в канал до того уровня, на котором находилась вершина спредера.

Конденсация штифта также осуществляется спредером, после чего в канал помещается второй вспомогательный штифт, покрытый корневым герметиком. Процедура повторяется до тех пор, пока не будет достигнуто трехмерное заполнение гуттаперчей всего корневого канала. В широкой устьевой части может потребоваться использование гуттаперчевых штифтов и спредеров большего размера. Самой важной особенностью метода является то, что, поскольку материал не подвергался размягчению, он будет отличаться высокой пространственной стабильностью (рис. 11.24).

При соответствующих мануальных навыках данная методика позволяет добиться прекрасных результатов.

Рис. 11.25. На рисунке представлены основные принципы эндодонтического лечения стандартизованным методом. А — канал зуба, апикальная часть которого имеет овальное поперечное сечение. В — препарирование апикальной части канала с приданием ему цилиндрической формы (формирование апикального уступа). С — припасовка неразмягченного гуттаперчевого штифта, соответствующего размеру последнего инструмента, с помощью которого проводилось апикальное препарирование. Мастер-штифт должен «закупоривать» канал, как пробка бутылку. D — апикальная часть канала обтурируется мастер-штифтом и корневым герметиком, в то время как для пломбирования более широкой, коронковой части зуба используются дополнительные штифты. Однако процедура латеральной конденсации гуттаперчи в апикальной части канала может оказаться достаточно сложной. Для трехмерного заполнения апикальной части мастер-штифт деформируется спредером по форме канала. Этого не всегда бывает просто добиться, и иногда при недостаточном владении методом латеральной конденсации апикальная часть заполняется в основном корневым герметиком. В этом случае постепенное разрушение герметика под действием тканевой жидкости периодонта со временем приводит к нарушению герметичности обтурации апекса. Для совершенствования метода было предложено использование в процессе латеральной конденсации спредеров с системой электронагревания. Это приводит к размягчению гуттаперчи и мгновенной обтурации канала в области верхушки. Однако, как уже отмечалось выше, нагревание и размягчение гуттаперчи неизбежно приводит к ее усадке, что в последующем также может отразиться на герметичности пломбирования.

Стандартизованная техника

Появление стандартизованной техники было связано со стандартизацией инструментов для обработки корневых каналов и стандартизацией гуттаперчевых штифтов. Метод основан на результатах морфометрических исследований строения корневых каналов, в ходе которых было доказано, что формирование апикального уступа цилиндрической формы технически возможно практически во всех группах зубов. При этом мастер-штифт, соответствующий по размеру диаметру последнего инструмента, использованного для инструментальной обработки апикальной части зуба, «закупоривает» канал, как пробка бутылку (рис. 11.25). При появлении данного метода принималось во внимание то, что основным недостатком большинства других, более сложных техник является возможная усадка гуттаперчи. В случае же обтурации канала одним штифтом не всегда удается добиться хорошего прилегания штифта к стенкам канала.

Рис. 11.26. Рентгенограммы трех зубов, лечение которых проводилось с использованием стандартизованной техники. А, Е, I — рентгенограммы до лечения. В, F, J — определение рабочей длины. С, G, К — припасовка мастер-штифта. D, H, L — рентгенограммы после лечения. Обратите внимание на различную степень расширения апикальной части канала в различных корнях, а также на прекрасные возможности контроля обтурации при использовании данного метода. Стандартизованная техника обтурации канала основана на герметичной обтурации апикальной части канала одним штифтом и корневым герметиком. При этом главной задачей инструментальной обработки канала является его адекватная подготовка к последующему пломбированию. Это позволяет добиться хороших отдаленных результатов, сопоставимых или даже лучших, чем при использовании других методов. Инструментальная обработка канала проводится с формированием апикального уступа. Затем выполняется подбор стандартизованного гуттаперчевого мастер-штифта, соответствующего по размеру последнему инструменту, которым совершались вращательно-режущие движения при создании апикального упора. При этом следует помнить, что стандартизация гуттаперчи отличается меньшей точностью по сравнению со стандартизацией металлических инструментов, в связи с чем для качественной припасовки штифта в апикальной части иногда приходится выбирать между несколькими штифтами одного и того же размера. Правильно припасованный штифт должен слегка заклинивать в канале, т.е. выводиться из канала с определенным усилием. Положение мастер-штифта оценивается рентгенологически (см. рис. 11.26) и при необходимости корректируется. После окончательной припасовки штифт маркируется относительно точки ориентации на окклюзионной или режущей поверхности зуба и извлекается из канала. Затем на стенки канала или непосредственно на поверхность штифта наносится корневой герметик. Не размягченный мастер-штифт вновь вводится в канал на полную рабочую длину. Если ввести штифт до апикального уступа не удается, он вынимается из канала, после чего стенки канала очищаются инструментом К-типа, того же размера, что и мастер-штифт. Чаще всего появление в канале препятствия бывает связано с образованием в процессе нанесения герметика дентинных опилок. Обратите внимание, что окончательное положение мастер-штифта в канале не должно корректироваться ни путем вертикальной, ни путем латеральной конденсации. В связи с этим до заполнения широкой устьевой части канала вспомогательными штифтами необходимо очень точно установить мастер-штифт. Убедившись в том, что мастер-штифт расположен правильно, врач продвигает вдоль штифта спредер, для того чтобы определить, на каком уровне будет располагаться первый вспомогательный штифт. Затем широкая часть канала пломбируется вспомогательными штифтами, смазанными корневым герметиком. Поскольку герметичность обтурации апикальной части достигается за счет правильной припасовки мастер-штифта, метод не требует выполнения агрессивной латеральной конденсации штифтов (см. рис. 11.25, 11.26). Основным преимуществами стандартазованной техники является некая систематизация за счет стандартизации инструментов для обработки и материалов для обтурации коневых каналов. Метод не представляет технических сложностей, при этом обтурация канала выполняется значительно проще, чем при использовании большинства других техник. Выведение материала за апикальное отверстие наблюдается крайне редко, при этом метод позволяет добиться исключительно стабильных отдаленных результатов пломбирования. Возможные недостатки стандартизованной техники связаны с этапом инструментальной обработки, поскольку для качественной очистки канала и создания апикального уступа цилиндрической формы требуется значительное расширение апикальной части. Больше всего проблем при этом возникает при обработке каналов в резцах нижней челюсти, а также первых премолярах и боковых резцах верхней челюсти. Несмотря на это, знание анатомии корневых каналов позволит врачу эффективно и безопасно использовать стандартизованную технику даже в этих зубах (см. рис. 11.27). Результаты научных исследований указывают на прекрасные отдаленные результаты обтурации корневых каналов стандартизованной техникой во всех группах зубов.

Двухэтапная методика и другие техники

Иногда эндодонтическое лечение выполнятся в зубах с особенными клиническими ситуациями, требующими модификации традиционных методов пломбирования. Примером такой ситуации может послужить разделение каналов в апикальной или средней трети корня, а также внутренняя резорбция корня. При этом методом выбора является двухэтапная техника обтурации (см. рис. 11.28). В зубах с разделяющимися каналами каждый из каналов обрабатывается отдельно в соответствии с выбранной методикой обтурации. Затем пломбируется один из каналов. Гуттаперча срезается разогретым инструментом на уровне разделения каналов, после чего проводится обирания второго апикального я основного каналов традиционным методом. Аналогичным образом проводится пломбирование зубов с внутренней резорбцией корня. Вначале традиционным методом заполняется часть канала, расположенная апикальнее лакуны резорбции (см. рис. 11.29).

Рис. 11.30. А — на рисунке представлен принцип обтурации воронкообразных корневых каналов в зубах с несформированной верхушкой корня после апексификации. Изготавливается индивидуальный гуттаперчевый штифт, заполняющий основную часть канала. Штифт извлекается из канала. В канал вносится корневой цемент, после чего верхушка штифта размягчается и штифт с усилием вводится в канал и прижимается к твердотканному барьеру, за счет чего достигается трехмерное заполнение всех поднутрений. В — рентгенограмма резцов верхней челюсти с незавершенным формированием корней и воронкообразными корневыми каналами после апексификации. Далее гуттаперча срезается на уровне нижней апикальной границы дефекта, после чего сама лакуна и коронковая часть канала пломбируются методом вертикальной конденсации размягченной гуттаперчи. Это позволяет избежать выведения пломбировочного материала в периапикальные ткани. В зубах с незавершенным формированием верхушки корня диаметр корневого канала иногда превышает размеры самых больших гуттаперчевых штифтов. В этом случае может потребоваться изготовление индивидуального мастер-штифта. Несколько штифтов нагреваются в воде и спрессовываются между двумя стеклянными пластинами до получения однородного штифта, диаметр которого будет несколько превышать диаметр корневого канала, подлежащего пломбированию. Затем поверхность индивидуального штифта вновь несколько размягчается в теплой воде, после чего штифт вводится в канал на полную рабочую длину. Штифт слегка перемещают в канале вперед-назад и извлекают после охлаждения гуттаперчи. В канал вносится корневой цемент, и штифт вводится на полную рабочую длину. Коронковая часть канала пломбируется методом латеральной конденсации с использованием вспомогательных штифтов. В каналах, имеющих воронкообразную форму, апикальная часть индивидуального штифта размягчается в пламени спиртовки. Затем штифт вводится в канал и аккуратно, но сильно прижимается к апикальному твердотканному барьеру таким образом, чтобы добиться трехмерного заполнения гуттаперчей всех поднутрений (рис. 11.30). Для уменьшения усадки размягченной гуттаперчи охлаждение материала (около 2 мин) должно проводиться с постоянным давлением на материал.

Обтурация корневых каналов пастами

На стоматологическом рынке имеется ряд материалов для обтурации корневых каналов, представляющих собой пасту, образующуюся при смешивании порошка и жидкости. Пастообразные материалы вводятся в корневой канал с помощью канало-наполнителей или инъекционным способом. На первый взгляд этот метод кажется очень простым, но на самом деле это не так, поскольку при этом перепломбировки каналов являются скорее правилом, чем исключением. Кроме того, не удается добиться гомогенного заполнения корневого канала, а также герметичности его пломбирования, даже несмотря на выведение материала в периапикальные ткани. После отверждения некоторые пасты дают усадку и практически все материалы этой группы растворяются в тканевой жидкости. С точки зрения физических характеристик наибольший интерес представляют такие полимерные пасты, как Diaket и АН-26 (см. с. 198). Однако тот факт, что эти материалы практически невозможно удалить из канала после их полного отверждения, говорит в пользу их применения только в сочетании с гуттаперчей.

Техника «биологической» обтурации

В последние 100 лет были предприняты многочисленные попытки создания так называемых методов «биологической» обтурации, т.е. техник, позволяющих добиться закрытия просвета корневого канала твердыми тканями или соединительной тканью, врастающей в канал со стороны периодонта. В этом отношении следует отметить экспериментальные исследования, выполненные в первой половине прошлого века, основанные на постоянном пломбировании каналов гидроокисью кальция. Некоторые исследователи предполагали, что использование гидроокиси кальция приведет к преципитации ионов кальция, которая может способствовать полной облитерации канала. Однако, поскольку гидроокись кальция достаточно быстро растворяется в тканевой жидкости, обтурации корневого канала не происходит. Но результаты этих экспериментов доказали эффективность гидроокиси кальция в отношении стимуляции формирования твердых тканей. На сегодняшний день этот эффект широко используется в эндодонтии при прямом покрытии пульпы, пульпотомии, апексогенезе, апексификации зубов с незавершенным формированием верхушки корня, а также при лечении перфораций и резорбции корня (см. рис. 5.8, 6.18, 8.18). Не так давно были выполнены интересные эксперименты на животных, в которых корневые каналы заполнялись коллагеновым гелем и биологически активными веществами. В этих экспериментах удалось добиться как врастания в канал периодонтальной ткани, так и минерализации тканей в корневом канале. Наиболее интересными в этом отношении были эксперименты, посвященные попытке стимуляции образования соединительной ткани на основе кровяного сгустка. В этих экспериментах инструментальная обработка корневых каналов проводилась с раскрытием апикального отверстия, в остальном же препарирование выполнялось традиционным методом. Затем стимулировалось апикальное кровотечение, в результате чего канал заполнялся кровью. На определенном расстоянии от апикального отверстия выполнялась герметичная обтурация канала. При этом в зубах с жизнеспособной пульпой происходило формирование соединительной ткани или, иначе говоря, «новой пульпы» на расстоянии 12—13 мм от апикального отверстия. В зубах с нежизнеспособной пульпой образование соединительной ткани наблюдалось крайне редко, что может быть связано с отсутствием адекватной борьбы с инфекцией в экспериментальных условиях. Результаты этих исследований уже нашли клиническое применение Так, после пульпэктомии каналы пломбируются не доходя 1—3 мм до апикального отверстия, даже в случае удаления всей пульпы. Пространство апикальнее пломбировочного материала автоматически заполняется кровью и тканевой жидкостью, из которых образуется новая соединительная ткань. Интересные результаты получены в экспериментах с гидроокисью калыш* и кровяным сгустком. Была проведен; новая серия экспериментов, посвященных «биологическим методам» пломбирования. Таким образом, есть все основания предполагать, что в ближайшее время в эндодонтии могут появиться новые методики. Однако до этого целью пломбирования остается герметичная изоляции корневых каналов от микробной инвазии их обтурация материалами, приемлемыми с биологической точки зрения. Лейф Тронстад Клиническая эндодонтия
Page 9

25790

Для пломбирования корневых каналов серебряные штифты следует использовать в комбинации с корневыми герметиками. На сегодняшний день существует стандартизация серебряных штифтов, что значительно облегчает подбор необходимого размера штифта. Однако эти штифты не сжимаются, в связи с чем иногда происходит заклинивание штифта в канале, при этом у врача создается впечатление, что штифт дошел до апикального упора. Поэтому при использовании серебряных штифтов обработку канала следует проводить с формированием цилиндрического апикального уступа. В том случае, если рентгенологические и клинические признаки указывают на правильную припасовку штифта, штифт маркируется относительно точки ориентации в коронковой части зуба, чаще всего относительно режущего края зуба или вершины бугра. Затем штифт извлекается из канала. В канал вносится корневой цемент, который распределяется по стенкам с помощью ручного каналонаполнителя, бумажного штифта или какого-либо подобного инструмента, после чего штифт вводится в канал на полную рабочую длину. В процессе введения штифт проталкивает корневой цемент в апикальном и латеральном направлениях. В случае достаточной пространственной стабильности корневого герметика эта относительно простая манипуляция позволяет добиться качественного трехмерного заполнения системы корневого канала (рис. 11.17). Однако если патологический процесс в периодонте сопровождается выделением экссудата, серебряный штифт вступает в контакт с этой жидкостью и подвергается коррозии.

Кроме того, разрушение корневого цемента может приводить к возникновению микропроницаемости и реинфицированию корневого канала за счет прямого сообщения между периапикальными тканями и полостью рта. В случае качественной припасовки серебряного штифта растворение корневого герметика происходит в течение длительного времени. В связи с этим осложнения при использовании серебряных штифтов могут возникать лишь через несколько лет после проведенного эндодонтического лечения (см. рис. 11.18). На сегодняшний день врачи во всем мире постепенно отказываются от использования серебряных штифтов, в связи с чем этот вид пломбирования представляет скорее исторический интерес.

Обтурация корневых каналов гуттаперчевыми штифтами

Существует множество различных методов пломбирования корневых каналов гуттаперчевыми штифтами. К наиболее распространенным относятся: методика химического размягчения гуттаперчи, обтурация термопластифицированной гуттаперчей, метод латеральной конденсации и стандартизованный метод пломбирования. Кроме того, в определенных клинических ситуациях для получения оптимальных результатов может потребоваться комбинация двух или даже более методов обтурации.

Техника химического размягчения гуттаперчи

Техника химического размягчения гуттаперчи основана на заполнении канала гуттаперчей, размягченной путем ее растворения в хлороформе, эвкалиптоле и других органических растворителях. Введение в канал размягченного штифта позволяет добиться трехмерного заполнения системы корневых каналов. К несчастью, многие считали, что данный метод не требует использования корневых герметиков. Возможно, это заблуждение было связано с тем, что размягченная гуттаперча обладает определенной липкостью. Однако, как отмечалось выше, гуттаперча не позволяет добиться герметичной обтурации канала. После испарения растворителя материал утрачивает липкость, в результате чего между поверхностью штифта и стенками корневого канала образуются поры. В связи с этим, независимо от метода пломбирования, использование корневых герметиков является обязательным условием применения гуттаперчи. Изначально при работе с химически размягченной гуттаперчей применялись герметики типа полимерной хлороперчи, например Kloroperka N-0 или же просто полимерный хлороформ, однако допустимо использование любого материала. Инструментальная обработка канала для пломбирования химически размягченной гуттаперчей проводится с равномерным коническим расширением либо с выраженным апикальным уступом (апикальный упор). Затем выполняют подбор мастер-штифта, который должен на два или три размера превышать диаметр последнего инструмента, использованного для препарирования апикального упора. Штифт должен быть на 2—3 мм короче рабочей длины канала. Выполняется контрольное рентгеновское исследование, после чего штифт маркируется на уровне какой-либо точки ориентации в области окклюзионной поверхности или режущего края зуба. Вторая отметка делается на том уровне, до которого следует погрузить штифт в канал, чтобы он дошел до апикального упора. Затем мастер-штифт извлекается из канала, и на стенки канала наносится корневой герметик. Штифт погружается в хлороформ на 5—1 0 с в зависимости от его размеров. Затем он быстро вводится в канал и с силой проталкивается в апикальном направлении до тех пор, пока вторая отметка не окажется на уровне точки ориентации на окклюзионной поверхности зуба. Это будет свидетельствовать о правильной припасовке гуттаперчи в апикальной части канала.

При этом использование размягченной гуттаперчи будет способствовать трехмерному заполнению и герметичной изоляции апикальной трети корневого канала. Более широкая устьевая часть канала заполняется вспомогательными штифтами, смазанными корневым герметиком. Окончательная обтурация при этом выполняется методом латеральной конденсации. В случае качественно выполненной конденсации удается добиться гомогенного заполнения канала и его изоляции от проникновения бактериальной флоры (рис. 11.19). Отличительной чертой техники работы размягченной в хлороформе гуттаперчей является ее простота и четкость. Однако, как и любой метод, основанный на применении размягченной гуттаперчи, он не исключает выведения пломбировочного материала за пределы корневого канала. Проблемы также могут быть связаны с усадкой гуттаперчи после испарения хлороформа (рис. 11.20). Несмотря на это, в руках опытного врача метод позволяет добиться хороших отдаленных результатов.

Обтурация термополиверифицированной гуттаперчей

Метод основан на использовании разогретой гуттаперчи. Так же как в случае размягчения гуттаперчи в хлороформе, основной целью метода является герметичное трехмерное заполнение корневых каналов за счет нагревания гуттаперчи. Техника работы разогретой гуттаперчей. Данная методика предполагает нагревание гуттаперчи непосредственно внутри канала с помощью разогретого инструмента, так называемого теплового носителя. Корневому каналу придается коническая форма, при этом расширение коронковой части должно быть более выраженным, чем для обтурации другими методами, для облегчения введения в канал жесткого инструмента большого диаметра, используемого для нагревания и конденсации гуттаперчи. Ввиду значительной конусности канала в качестве мастер-штифта следует использовать нестандартизованные (вспомогательные) штифты. Острая верхушка срезается, и штифт припасовывается в канале таким образом, чтобы он был на 2-3 мм короче рабочей длины канала. Затем мастер-штифт извлекается, и по стенкам канала распределяется корневой герметик. В качестве корневого герметика рекомендуется использовать цинк-оксидэвгеноловый цемент. Штифт повторно вводится в канал и срезается на уровне устья канала разогретым пластичным инструментом, после чего теплая гуттаперча конденсируется холодным плаггером в апикальном направлении. Затем тепловой носитель разогревается в пламени спиртовки, вводится в гуттаперчу на 3—4 мм и быстро извлекается. Разогретая гуттаперча вновь конденсируется в апикальном направлении холодным плаггером. Процедура повторяется до тех пор, пока канал не будет заполнен на 5—6 мм, что будет свидетельствовать о трехмерной обтурации апикальной части канала. За счет вертикальной конденсации гуттаперчи в коронковой части зуба возникают гидродинамические силы, направленные в сторону верхушки и боковых стенок корня. Это приводит к тому, что при использовании данной техники нередко наблюдается выведение корневого цемента за пределы основных и дополнительных каналов (рис. 11.21). Если в канале планируется установка штифта, пломбирование считается завершенным после заполнения канала на 5—6 мм.

Рис. 11.21. Рентгенограмма моляра нижней челюсти после пломбирования корневых каналов разогретой гуттаперчей. Значительное расширение дистального канала было обусловлено необходимостью продвижения к верхушке корня корневого плаггера. Обратите внимание на обтурацию дополнительного канала в области верхушки корня и выведение материала в периапикальные ткани, что достаточно часто встречается при использовании данного метода. В противном случае на стенки канала наносится корневой герметик, после чего в канал вводятся кусочки гуттаперчевых штифтов длиной 3—4 мм, разогреваются и конденсируются в вертикальном направлении до заполнения всего канала. Использование разогретой гуттаперчи имеет значительные преимущества по сравнению с традиционными методами пломбирования, поскольку позволяет добиться более полной обтурации системы корневого канала, в том числе латеральных и дополнительных каналов. Однако за счет вертикальной конденсации разогретой гуттаперчи нередко возникает выведение материала за пределы апикального отверстия. Исследований, посвященных оценке отдаленных результатов обтурации зубов разогретой гуттаперчей, не существует. Техника инъецирования жидкой гуттаперчи. Техника основана на нагревании гуттаперчи до ее перехода в жидкое состояние (при температуре около 160°С) с последующим инъекционным введением в канал, по стенкам которого заранее распределен корневой герметик. При этом инъекционную иглу стараются продвинуть как можно ближе к апикальному отверстию, по крайней мере, добиваясь ее расположения в апикальной трети. Инъекция гуттаперчи осуществляется с медленным выведением иглы из канала до полной его обтурации (см. рис. 11.22).

Рис. 11.22. А — рентгенограмма резца верхней челюсти после пломбирования корневых каналов методом инъецирования жидкой гуттаперчи. Несмотря на обработку канала с апикальным уступом, произошел выход материала за пределы апикального отверстия. В — отмечается нормализация состояния периапикальных тканей. Очевидно, что при нагревании гуттаперчи до такой температуры неминуемо возникнет ее усадка. Для уменьшения усадки одномоментно канал следует заполнять не более чем на 2—3 мм. При этом в процессе охлаждения материала, который занимает около 2 мин, на гуттаперчу оказывают постоянную конденсирующую силу. Затем в канал вводят новую порцию гуттаперчи, остывание которой также проходит под давлением. Таким образом, шаг за шагом осуществляется заполнение всего канала. Данный метод также основан на вертикальной конденсации гуттаперчи, в связи с чем возможно как выведение материала за апикальное отверстие, так и недопломбировка канала (рис. 11.23). В связи с этим существует модификация данного метода, основанная на блокировании апикальной части канала неразогретым мастер-штифтом. Жидкая гуттаперча при этом используется для заполнения тех частей канала, которые в методике латеральной конденсации заполняют вспомогательными штифтами. Кроме того, техника инъецирования гуттаперчи может применяться при пломбировании воронкообразных каналов в зубах с несформированной верхушкой корня после образования твердотканного барьера в результате долгосрочного лечения гидроокисью кальция (см. с. 140). В целом же можно сказать, что результаты обтурации каналов методом инъецирования жидкой гуттаперчи зависят от того, удастся ли перед заполнением канала закрыть просвет апикального отверстия. Исследований, посвященных оценке отдаленных результатов данного метода, на сегодняшний день не существует. Техника термомеханической конденсации. В свое время была предпринята попытка создания приборов, позволяющих добиться размягчения гуттаперчи в канале за счет тепла, выделяющегося в результате трения ротационных или вибрационных насадок.

Рис. 11.23. Рентгенограмма премоляра нижней челюсти после пломбирования корневого канала методом инъецирования жидкой гуттаперчи. Невозможность контролировать положение пломбировочного материала в канале приводит к тому, что перепломбировки возникают даже в случае качественно сформированного апикального уступа.

Рис. 11.24. А — рентгенограмма клыка верхней челюсти с апикальным периодонтитом после инструментальной обработки канала методом Step-Back и пломбирования техникой латеральной конденсации. В — на контрольном снимке, выполненном через 5 лет после лечения, отмечается исчезновение патологического очага. Пломбировочный материал обладает высокой пространственной стабильностью. С этой целью было разработано несколько систем, которые уже поступили в продажу. Однако данный метод очень чувствителен к нарушению технологии и плохо поддается контролю. Кроме того, основную проблему представляют переломы инструментов в канале, возникающие достаточно часто. На сегодняшний день данная технология едва ли является перспективной.

Техника латеральной конденсации

Латеральная конденсация предполагает герметичное трехмерное заполнение корневого канала без химического или термического размягчения гуттаперчи. Это позволяет избежать усадки гуттаперчи, неизменно возникающей после ее размягчения, а также проблем, связанных с невозможностью контролировать положение материала относительно апикального отверстия. Канал зуба обрабатывается с равномерным коническим расширением. Подбирается мастер-штифт, соответствующий по размеру мастерфайлу. Штифт помещается в канал на полную рабочую длину, после чего проводится рентгенологический контроль припасовки штифта, а при необходимости коррекция его положения. Штифт маркируется относительно точки ориентации на окклюзионной или режущей поверхности зуба и извлекается из канала. Корневой герметик наносится на стенки канала или непосредственно на штифт, после чего штифт устанавливается в канал до апикального упора без размягчения. В канал вводится спредер, например пальцевой спредер В, желательно, практически до апикального упора. При этом штифт с силой прижимается к латеральной стенке канала и принимает форму канала, с чем связано название данного метода — «латеральная конденсация». Далее для заполнения пространства, образованного спредером, подбирается вспомогательный штифт. Спредер извлекается из канала. Неразмягченныи штифт покрывается корневым герметикой и быстро вводится в канал до того уровня, на котором находилась вершина спредера.

Конденсация штифта также осуществляется спредером, после чего в канал помещается второй вспомогательный штифт, покрытый корневым герметиком. Процедура повторяется до тех пор, пока не будет достигнуто трехмерное заполнение гуттаперчей всего корневого канала. В широкой устьевой части может потребоваться использование гуттаперчевых штифтов и спредеров большего размера. Самой важной особенностью метода является то, что, поскольку материал не подвергался размягчению, он будет отличаться высокой пространственной стабильностью (рис. 11.24).

При соответствующих мануальных навыках данная методика позволяет добиться прекрасных результатов.

Рис. 11.25. На рисунке представлены основные принципы эндодонтического лечения стандартизованным методом. А — канал зуба, апикальная часть которого имеет овальное поперечное сечение. В — препарирование апикальной части канала с приданием ему цилиндрической формы (формирование апикального уступа). С — припасовка неразмягченного гуттаперчевого штифта, соответствующего размеру последнего инструмента, с помощью которого проводилось апикальное препарирование. Мастер-штифт должен «закупоривать» канал, как пробка бутылку. D — апикальная часть канала обтурируется мастер-штифтом и корневым герметиком, в то время как для пломбирования более широкой, коронковой части зуба используются дополнительные штифты. Однако процедура латеральной конденсации гуттаперчи в апикальной части канала может оказаться достаточно сложной. Для трехмерного заполнения апикальной части мастер-штифт деформируется спредером по форме канала. Этого не всегда бывает просто добиться, и иногда при недостаточном владении методом латеральной конденсации апикальная часть заполняется в основном корневым герметиком. В этом случае постепенное разрушение герметика под действием тканевой жидкости периодонта со временем приводит к нарушению герметичности обтурации апекса. Для совершенствования метода было предложено использование в процессе латеральной конденсации спредеров с системой электронагревания. Это приводит к размягчению гуттаперчи и мгновенной обтурации канала в области верхушки. Однако, как уже отмечалось выше, нагревание и размягчение гуттаперчи неизбежно приводит к ее усадке, что в последующем также может отразиться на герметичности пломбирования.

Стандартизованная техника

Появление стандартизованной техники было связано со стандартизацией инструментов для обработки корневых каналов и стандартизацией гуттаперчевых штифтов. Метод основан на результатах морфометрических исследований строения корневых каналов, в ходе которых было доказано, что формирование апикального уступа цилиндрической формы технически возможно практически во всех группах зубов. При этом мастер-штифт, соответствующий по размеру диаметру последнего инструмента, использованного для инструментальной обработки апикальной части зуба, «закупоривает» канал, как пробка бутылку (рис. 11.25). При появлении данного метода принималось во внимание то, что основным недостатком большинства других, более сложных техник является возможная усадка гуттаперчи. В случае же обтурации канала одним штифтом не всегда удается добиться хорошего прилегания штифта к стенкам канала.

Рис. 11.26. Рентгенограммы трех зубов, лечение которых проводилось с использованием стандартизованной техники. А, Е, I — рентгенограммы до лечения. В, F, J — определение рабочей длины. С, G, К — припасовка мастер-штифта. D, H, L — рентгенограммы после лечения. Обратите внимание на различную степень расширения апикальной части канала в различных корнях, а также на прекрасные возможности контроля обтурации при использовании данного метода. Стандартизованная техника обтурации канала основана на герметичной обтурации апикальной части канала одним штифтом и корневым герметиком. При этом главной задачей инструментальной обработки канала является его адекватная подготовка к последующему пломбированию. Это позволяет добиться хороших отдаленных результатов, сопоставимых или даже лучших, чем при использовании других методов. Инструментальная обработка канала проводится с формированием апикального уступа. Затем выполняется подбор стандартизованного гуттаперчевого мастер-штифта, соответствующего по размеру последнему инструменту, которым совершались вращательно-режущие движения при создании апикального упора. При этом следует помнить, что стандартизация гуттаперчи отличается меньшей точностью по сравнению со стандартизацией металлических инструментов, в связи с чем для качественной припасовки штифта в апикальной части иногда приходится выбирать между несколькими штифтами одного и того же размера. Правильно припасованный штифт должен слегка заклинивать в канале, т.е. выводиться из канала с определенным усилием. Положение мастер-штифта оценивается рентгенологически (см. рис. 11.26) и при необходимости корректируется. После окончательной припасовки штифт маркируется относительно точки ориентации на окклюзионной или режущей поверхности зуба и извлекается из канала. Затем на стенки канала или непосредственно на поверхность штифта наносится корневой герметик. Не размягченный мастер-штифт вновь вводится в канал на полную рабочую длину. Если ввести штифт до апикального уступа не удается, он вынимается из канала, после чего стенки канала очищаются инструментом К-типа, того же размера, что и мастер-штифт. Чаще всего появление в канале препятствия бывает связано с образованием в процессе нанесения герметика дентинных опилок. Обратите внимание, что окончательное положение мастер-штифта в канале не должно корректироваться ни путем вертикальной, ни путем латеральной конденсации. В связи с этим до заполнения широкой устьевой части канала вспомогательными штифтами необходимо очень точно установить мастер-штифт. Убедившись в том, что мастер-штифт расположен правильно, врач продвигает вдоль штифта спредер, для того чтобы определить, на каком уровне будет располагаться первый вспомогательный штифт. Затем широкая часть канала пломбируется вспомогательными штифтами, смазанными корневым герметиком. Поскольку герметичность обтурации апикальной части достигается за счет правильной припасовки мастер-штифта, метод не требует выполнения агрессивной латеральной конденсации штифтов (см. рис. 11.25, 11.26). Основным преимуществами стандартазованной техники является некая систематизация за счет стандартизации инструментов для обработки и материалов для обтурации коневых каналов. Метод не представляет технических сложностей, при этом обтурация канала выполняется значительно проще, чем при использовании большинства других техник. Выведение материала за апикальное отверстие наблюдается крайне редко, при этом метод позволяет добиться исключительно стабильных отдаленных результатов пломбирования. Возможные недостатки стандартизованной техники связаны с этапом инструментальной обработки, поскольку для качественной очистки канала и создания апикального уступа цилиндрической формы требуется значительное расширение апикальной части. Больше всего проблем при этом возникает при обработке каналов в резцах нижней челюсти, а также первых премолярах и боковых резцах верхней челюсти. Несмотря на это, знание анатомии корневых каналов позволит врачу эффективно и безопасно использовать стандартизованную технику даже в этих зубах (см. рис. 11.27). Результаты научных исследований указывают на прекрасные отдаленные результаты обтурации корневых каналов стандартизованной техникой во всех группах зубов.

Двухэтапная методика и другие техники

Иногда эндодонтическое лечение выполнятся в зубах с особенными клиническими ситуациями, требующими модификации традиционных методов пломбирования. Примером такой ситуации может послужить разделение каналов в апикальной или средней трети корня, а также внутренняя резорбция корня. При этом методом выбора является двухэтапная техника обтурации (см. рис. 11.28). В зубах с разделяющимися каналами каждый из каналов обрабатывается отдельно в соответствии с выбранной методикой обтурации. Затем пломбируется один из каналов. Гуттаперча срезается разогретым инструментом на уровне разделения каналов, после чего проводится обирания второго апикального я основного каналов традиционным методом. Аналогичным образом проводится пломбирование зубов с внутренней резорбцией корня. Вначале традиционным методом заполняется часть канала, расположенная апикальнее лакуны резорбции (см. рис. 11.29).

Рис. 11.30. А — на рисунке представлен принцип обтурации воронкообразных корневых каналов в зубах с несформированной верхушкой корня после апексификации. Изготавливается индивидуальный гуттаперчевый штифт, заполняющий основную часть канала. Штифт извлекается из канала. В канал вносится корневой цемент, после чего верхушка штифта размягчается и штифт с усилием вводится в канал и прижимается к твердотканному барьеру, за счет чего достигается трехмерное заполнение всех поднутрений. В — рентгенограмма резцов верхней челюсти с незавершенным формированием корней и воронкообразными корневыми каналами после апексификации. Далее гуттаперча срезается на уровне нижней апикальной границы дефекта, после чего сама лакуна и коронковая часть канала пломбируются методом вертикальной конденсации размягченной гуттаперчи. Это позволяет избежать выведения пломбировочного материала в периапикальные ткани. В зубах с незавершенным формированием верхушки корня диаметр корневого канала иногда превышает размеры самых больших гуттаперчевых штифтов. В этом случае может потребоваться изготовление индивидуального мастер-штифта. Несколько штифтов нагреваются в воде и спрессовываются между двумя стеклянными пластинами до получения однородного штифта, диаметр которого будет несколько превышать диаметр корневого канала, подлежащего пломбированию. Затем поверхность индивидуального штифта вновь несколько размягчается в теплой воде, после чего штифт вводится в канал на полную рабочую длину. Штифт слегка перемещают в канале вперед-назад и извлекают после охлаждения гуттаперчи. В канал вносится корневой цемент, и штифт вводится на полную рабочую длину. Коронковая часть канала пломбируется методом латеральной конденсации с использованием вспомогательных штифтов. В каналах, имеющих воронкообразную форму, апикальная часть индивидуального штифта размягчается в пламени спиртовки. Затем штифт вводится в канал и аккуратно, но сильно прижимается к апикальному твердотканному барьеру таким образом, чтобы добиться трехмерного заполнения гуттаперчей всех поднутрений (рис. 11.30). Для уменьшения усадки размягченной гуттаперчи охлаждение материала (около 2 мин) должно проводиться с постоянным давлением на материал.

Обтурация корневых каналов пастами

На стоматологическом рынке имеется ряд материалов для обтурации корневых каналов, представляющих собой пасту, образующуюся при смешивании порошка и жидкости. Пастообразные материалы вводятся в корневой канал с помощью канало-наполнителей или инъекционным способом. На первый взгляд этот метод кажется очень простым, но на самом деле это не так, поскольку при этом перепломбировки каналов являются скорее правилом, чем исключением. Кроме того, не удается добиться гомогенного заполнения корневого канала, а также герметичности его пломбирования, даже несмотря на выведение материала в периапикальные ткани. После отверждения некоторые пасты дают усадку и практически все материалы этой группы растворяются в тканевой жидкости. С точки зрения физических характеристик наибольший интерес представляют такие полимерные пасты, как Diaket и АН-26 (см. с. 198). Однако тот факт, что эти материалы практически невозможно удалить из канала после их полного отверждения, говорит в пользу их применения только в сочетании с гуттаперчей.

Техника «биологической» обтурации

В последние 100 лет были предприняты многочисленные попытки создания так называемых методов «биологической» обтурации, т.е. техник, позволяющих добиться закрытия просвета корневого канала твердыми тканями или соединительной тканью, врастающей в канал со стороны периодонта. В этом отношении следует отметить экспериментальные исследования, выполненные в первой половине прошлого века, основанные на постоянном пломбировании каналов гидроокисью кальция. Некоторые исследователи предполагали, что использование гидроокиси кальция приведет к преципитации ионов кальция, которая может способствовать полной облитерации канала. Однако, поскольку гидроокись кальция достаточно быстро растворяется в тканевой жидкости, обтурации корневого канала не происходит. Но результаты этих экспериментов доказали эффективность гидроокиси кальция в отношении стимуляции формирования твердых тканей. На сегодняшний день этот эффект широко используется в эндодонтии при прямом покрытии пульпы, пульпотомии, апексогенезе, апексификации зубов с незавершенным формированием верхушки корня, а также при лечении перфораций и резорбции корня (см. рис. 5.8, 6.18, 8.18). Не так давно были выполнены интересные эксперименты на животных, в которых корневые каналы заполнялись коллагеновым гелем и биологически активными веществами. В этих экспериментах удалось добиться как врастания в канал периодонтальной ткани, так и минерализации тканей в корневом канале. Наиболее интересными в этом отношении были эксперименты, посвященные попытке стимуляции образования соединительной ткани на основе кровяного сгустка. В этих экспериментах инструментальная обработка корневых каналов проводилась с раскрытием апикального отверстия, в остальном же препарирование выполнялось традиционным методом. Затем стимулировалось апикальное кровотечение, в результате чего канал заполнялся кровью. На определенном расстоянии от апикального отверстия выполнялась герметичная обтурация канала. При этом в зубах с жизнеспособной пульпой происходило формирование соединительной ткани или, иначе говоря, «новой пульпы» на расстоянии 12—13 мм от апикального отверстия. В зубах с нежизнеспособной пульпой образование соединительной ткани наблюдалось крайне редко, что может быть связано с отсутствием адекватной борьбы с инфекцией в экспериментальных условиях. Результаты этих исследований уже нашли клиническое применение Так, после пульпэктомии каналы пломбируются не доходя 1—3 мм до апикального отверстия, даже в случае удаления всей пульпы. Пространство апикальнее пломбировочного материала автоматически заполняется кровью и тканевой жидкостью, из которых образуется новая соединительная ткань. Интересные результаты получены в экспериментах с гидроокисью калыш* и кровяным сгустком. Была проведен; новая серия экспериментов, посвященных «биологическим методам» пломбирования. Таким образом, есть все основания предполагать, что в ближайшее время в эндодонтии могут появиться новые методики. Однако до этого целью пломбирования остается герметичная изоляции корневых каналов от микробной инвазии их обтурация материалами, приемлемыми с биологической точки зрения. Лейф Тронстад Клиническая эндодонтия
Page 10

25790

Для пломбирования корневых каналов серебряные штифты следует использовать в комбинации с корневыми герметиками. На сегодняшний день существует стандартизация серебряных штифтов, что значительно облегчает подбор необходимого размера штифта. Однако эти штифты не сжимаются, в связи с чем иногда происходит заклинивание штифта в канале, при этом у врача создается впечатление, что штифт дошел до апикального упора. Поэтому при использовании серебряных штифтов обработку канала следует проводить с формированием цилиндрического апикального уступа. В том случае, если рентгенологические и клинические признаки указывают на правильную припасовку штифта, штифт маркируется относительно точки ориентации в коронковой части зуба, чаще всего относительно режущего края зуба или вершины бугра. Затем штифт извлекается из канала. В канал вносится корневой цемент, который распределяется по стенкам с помощью ручного каналонаполнителя, бумажного штифта или какого-либо подобного инструмента, после чего штифт вводится в канал на полную рабочую длину. В процессе введения штифт проталкивает корневой цемент в апикальном и латеральном направлениях. В случае достаточной пространственной стабильности корневого герметика эта относительно простая манипуляция позволяет добиться качественного трехмерного заполнения системы корневого канала (рис. 11.17). Однако если патологический процесс в периодонте сопровождается выделением экссудата, серебряный штифт вступает в контакт с этой жидкостью и подвергается коррозии.

Кроме того, разрушение корневого цемента может приводить к возникновению микропроницаемости и реинфицированию корневого канала за счет прямого сообщения между периапикальными тканями и полостью рта. В случае качественной припасовки серебряного штифта растворение корневого герметика происходит в течение длительного времени. В связи с этим осложнения при использовании серебряных штифтов могут возникать лишь через несколько лет после проведенного эндодонтического лечения (см. рис. 11.18). На сегодняшний день врачи во всем мире постепенно отказываются от использования серебряных штифтов, в связи с чем этот вид пломбирования представляет скорее исторический интерес.

Обтурация корневых каналов гуттаперчевыми штифтами

Существует множество различных методов пломбирования корневых каналов гуттаперчевыми штифтами. К наиболее распространенным относятся: методика химического размягчения гуттаперчи, обтурация термопластифицированной гуттаперчей, метод латеральной конденсации и стандартизованный метод пломбирования. Кроме того, в определенных клинических ситуациях для получения оптимальных результатов может потребоваться комбинация двух или даже более методов обтурации.

Техника химического размягчения гуттаперчи

Техника химического размягчения гуттаперчи основана на заполнении канала гуттаперчей, размягченной путем ее растворения в хлороформе, эвкалиптоле и других органических растворителях. Введение в канал размягченного штифта позволяет добиться трехмерного заполнения системы корневых каналов. К несчастью, многие считали, что данный метод не требует использования корневых герметиков. Возможно, это заблуждение было связано с тем, что размягченная гуттаперча обладает определенной липкостью. Однако, как отмечалось выше, гуттаперча не позволяет добиться герметичной обтурации канала. После испарения растворителя материал утрачивает липкость, в результате чего между поверхностью штифта и стенками корневого канала образуются поры. В связи с этим, независимо от метода пломбирования, использование корневых герметиков является обязательным условием применения гуттаперчи. Изначально при работе с химически размягченной гуттаперчей применялись герметики типа полимерной хлороперчи, например Kloroperka N-0 или же просто полимерный хлороформ, однако допустимо использование любого материала. Инструментальная обработка канала для пломбирования химически размягченной гуттаперчей проводится с равномерным коническим расширением либо с выраженным апикальным уступом (апикальный упор). Затем выполняют подбор мастер-штифта, который должен на два или три размера превышать диаметр последнего инструмента, использованного для препарирования апикального упора. Штифт должен быть на 2—3 мм короче рабочей длины канала. Выполняется контрольное рентгеновское исследование, после чего штифт маркируется на уровне какой-либо точки ориентации в области окклюзионной поверхности или режущего края зуба. Вторая отметка делается на том уровне, до которого следует погрузить штифт в канал, чтобы он дошел до апикального упора. Затем мастер-штифт извлекается из канала, и на стенки канала наносится корневой герметик. Штифт погружается в хлороформ на 5—1 0 с в зависимости от его размеров. Затем он быстро вводится в канал и с силой проталкивается в апикальном направлении до тех пор, пока вторая отметка не окажется на уровне точки ориентации на окклюзионной поверхности зуба. Это будет свидетельствовать о правильной припасовке гуттаперчи в апикальной части канала.

При этом использование размягченной гуттаперчи будет способствовать трехмерному заполнению и герметичной изоляции апикальной трети корневого канала. Более широкая устьевая часть канала заполняется вспомогательными штифтами, смазанными корневым герметиком. Окончательная обтурация при этом выполняется методом латеральной конденсации. В случае качественно выполненной конденсации удается добиться гомогенного заполнения канала и его изоляции от проникновения бактериальной флоры (рис. 11.19). Отличительной чертой техники работы размягченной в хлороформе гуттаперчей является ее простота и четкость. Однако, как и любой метод, основанный на применении размягченной гуттаперчи, он не исключает выведения пломбировочного материала за пределы корневого канала. Проблемы также могут быть связаны с усадкой гуттаперчи после испарения хлороформа (рис. 11.20). Несмотря на это, в руках опытного врача метод позволяет добиться хороших отдаленных результатов.

Обтурация термополиверифицированной гуттаперчей

Метод основан на использовании разогретой гуттаперчи. Так же как в случае размягчения гуттаперчи в хлороформе, основной целью метода является герметичное трехмерное заполнение корневых каналов за счет нагревания гуттаперчи. Техника работы разогретой гуттаперчей. Данная методика предполагает нагревание гуттаперчи непосредственно внутри канала с помощью разогретого инструмента, так называемого теплового носителя. Корневому каналу придается коническая форма, при этом расширение коронковой части должно быть более выраженным, чем для обтурации другими методами, для облегчения введения в канал жесткого инструмента большого диаметра, используемого для нагревания и конденсации гуттаперчи. Ввиду значительной конусности канала в качестве мастер-штифта следует использовать нестандартизованные (вспомогательные) штифты. Острая верхушка срезается, и штифт припасовывается в канале таким образом, чтобы он был на 2-3 мм короче рабочей длины канала. Затем мастер-штифт извлекается, и по стенкам канала распределяется корневой герметик. В качестве корневого герметика рекомендуется использовать цинк-оксидэвгеноловый цемент. Штифт повторно вводится в канал и срезается на уровне устья канала разогретым пластичным инструментом, после чего теплая гуттаперча конденсируется холодным плаггером в апикальном направлении. Затем тепловой носитель разогревается в пламени спиртовки, вводится в гуттаперчу на 3—4 мм и быстро извлекается. Разогретая гуттаперча вновь конденсируется в апикальном направлении холодным плаггером. Процедура повторяется до тех пор, пока канал не будет заполнен на 5—6 мм, что будет свидетельствовать о трехмерной обтурации апикальной части канала. За счет вертикальной конденсации гуттаперчи в коронковой части зуба возникают гидродинамические силы, направленные в сторону верхушки и боковых стенок корня. Это приводит к тому, что при использовании данной техники нередко наблюдается выведение корневого цемента за пределы основных и дополнительных каналов (рис. 11.21). Если в канале планируется установка штифта, пломбирование считается завершенным после заполнения канала на 5—6 мм.

Рис. 11.21. Рентгенограмма моляра нижней челюсти после пломбирования корневых каналов разогретой гуттаперчей. Значительное расширение дистального канала было обусловлено необходимостью продвижения к верхушке корня корневого плаггера. Обратите внимание на обтурацию дополнительного канала в области верхушки корня и выведение материала в периапикальные ткани, что достаточно часто встречается при использовании данного метода. В противном случае на стенки канала наносится корневой герметик, после чего в канал вводятся кусочки гуттаперчевых штифтов длиной 3—4 мм, разогреваются и конденсируются в вертикальном направлении до заполнения всего канала. Использование разогретой гуттаперчи имеет значительные преимущества по сравнению с традиционными методами пломбирования, поскольку позволяет добиться более полной обтурации системы корневого канала, в том числе латеральных и дополнительных каналов. Однако за счет вертикальной конденсации разогретой гуттаперчи нередко возникает выведение материала за пределы апикального отверстия. Исследований, посвященных оценке отдаленных результатов обтурации зубов разогретой гуттаперчей, не существует. Техника инъецирования жидкой гуттаперчи. Техника основана на нагревании гуттаперчи до ее перехода в жидкое состояние (при температуре около 160°С) с последующим инъекционным введением в канал, по стенкам которого заранее распределен корневой герметик. При этом инъекционную иглу стараются продвинуть как можно ближе к апикальному отверстию, по крайней мере, добиваясь ее расположения в апикальной трети. Инъекция гуттаперчи осуществляется с медленным выведением иглы из канала до полной его обтурации (см. рис. 11.22).

Рис. 11.22. А — рентгенограмма резца верхней челюсти после пломбирования корневых каналов методом инъецирования жидкой гуттаперчи. Несмотря на обработку канала с апикальным уступом, произошел выход материала за пределы апикального отверстия. В — отмечается нормализация состояния периапикальных тканей. Очевидно, что при нагревании гуттаперчи до такой температуры неминуемо возникнет ее усадка. Для уменьшения усадки одномоментно канал следует заполнять не более чем на 2—3 мм. При этом в процессе охлаждения материала, который занимает около 2 мин, на гуттаперчу оказывают постоянную конденсирующую силу. Затем в канал вводят новую порцию гуттаперчи, остывание которой также проходит под давлением. Таким образом, шаг за шагом осуществляется заполнение всего канала. Данный метод также основан на вертикальной конденсации гуттаперчи, в связи с чем возможно как выведение материала за апикальное отверстие, так и недопломбировка канала (рис. 11.23). В связи с этим существует модификация данного метода, основанная на блокировании апикальной части канала неразогретым мастер-штифтом. Жидкая гуттаперча при этом используется для заполнения тех частей канала, которые в методике латеральной конденсации заполняют вспомогательными штифтами. Кроме того, техника инъецирования гуттаперчи может применяться при пломбировании воронкообразных каналов в зубах с несформированной верхушкой корня после образования твердотканного барьера в результате долгосрочного лечения гидроокисью кальция (см. с. 140). В целом же можно сказать, что результаты обтурации каналов методом инъецирования жидкой гуттаперчи зависят от того, удастся ли перед заполнением канала закрыть просвет апикального отверстия. Исследований, посвященных оценке отдаленных результатов данного метода, на сегодняшний день не существует. Техника термомеханической конденсации. В свое время была предпринята попытка создания приборов, позволяющих добиться размягчения гуттаперчи в канале за счет тепла, выделяющегося в результате трения ротационных или вибрационных насадок.

Рис. 11.23. Рентгенограмма премоляра нижней челюсти после пломбирования корневого канала методом инъецирования жидкой гуттаперчи. Невозможность контролировать положение пломбировочного материала в канале приводит к тому, что перепломбировки возникают даже в случае качественно сформированного апикального уступа.

Рис. 11.24. А — рентгенограмма клыка верхней челюсти с апикальным периодонтитом после инструментальной обработки канала методом Step-Back и пломбирования техникой латеральной конденсации. В — на контрольном снимке, выполненном через 5 лет после лечения, отмечается исчезновение патологического очага. Пломбировочный материал обладает высокой пространственной стабильностью. С этой целью было разработано несколько систем, которые уже поступили в продажу. Однако данный метод очень чувствителен к нарушению технологии и плохо поддается контролю. Кроме того, основную проблему представляют переломы инструментов в канале, возникающие достаточно часто. На сегодняшний день данная технология едва ли является перспективной.

Техника латеральной конденсации

Латеральная конденсация предполагает герметичное трехмерное заполнение корневого канала без химического или термического размягчения гуттаперчи. Это позволяет избежать усадки гуттаперчи, неизменно возникающей после ее размягчения, а также проблем, связанных с невозможностью контролировать положение материала относительно апикального отверстия. Канал зуба обрабатывается с равномерным коническим расширением. Подбирается мастер-штифт, соответствующий по размеру мастерфайлу. Штифт помещается в канал на полную рабочую длину, после чего проводится рентгенологический контроль припасовки штифта, а при необходимости коррекция его положения. Штифт маркируется относительно точки ориентации на окклюзионной или режущей поверхности зуба и извлекается из канала. Корневой герметик наносится на стенки канала или непосредственно на штифт, после чего штифт устанавливается в канал до апикального упора без размягчения. В канал вводится спредер, например пальцевой спредер В, желательно, практически до апикального упора. При этом штифт с силой прижимается к латеральной стенке канала и принимает форму канала, с чем связано название данного метода — «латеральная конденсация». Далее для заполнения пространства, образованного спредером, подбирается вспомогательный штифт. Спредер извлекается из канала. Неразмягченныи штифт покрывается корневым герметикой и быстро вводится в канал до того уровня, на котором находилась вершина спредера.

Конденсация штифта также осуществляется спредером, после чего в канал помещается второй вспомогательный штифт, покрытый корневым герметиком. Процедура повторяется до тех пор, пока не будет достигнуто трехмерное заполнение гуттаперчей всего корневого канала. В широкой устьевой части может потребоваться использование гуттаперчевых штифтов и спредеров большего размера. Самой важной особенностью метода является то, что, поскольку материал не подвергался размягчению, он будет отличаться высокой пространственной стабильностью (рис. 11.24).

При соответствующих мануальных навыках данная методика позволяет добиться прекрасных результатов.

Рис. 11.25. На рисунке представлены основные принципы эндодонтического лечения стандартизованным методом. А — канал зуба, апикальная часть которого имеет овальное поперечное сечение. В — препарирование апикальной части канала с приданием ему цилиндрической формы (формирование апикального уступа). С — припасовка неразмягченного гуттаперчевого штифта, соответствующего размеру последнего инструмента, с помощью которого проводилось апикальное препарирование. Мастер-штифт должен «закупоривать» канал, как пробка бутылку. D — апикальная часть канала обтурируется мастер-штифтом и корневым герметиком, в то время как для пломбирования более широкой, коронковой части зуба используются дополнительные штифты. Однако процедура латеральной конденсации гуттаперчи в апикальной части канала может оказаться достаточно сложной. Для трехмерного заполнения апикальной части мастер-штифт деформируется спредером по форме канала. Этого не всегда бывает просто добиться, и иногда при недостаточном владении методом латеральной конденсации апикальная часть заполняется в основном корневым герметиком. В этом случае постепенное разрушение герметика под действием тканевой жидкости периодонта со временем приводит к нарушению герметичности обтурации апекса. Для совершенствования метода было предложено использование в процессе латеральной конденсации спредеров с системой электронагревания. Это приводит к размягчению гуттаперчи и мгновенной обтурации канала в области верхушки. Однако, как уже отмечалось выше, нагревание и размягчение гуттаперчи неизбежно приводит к ее усадке, что в последующем также может отразиться на герметичности пломбирования.

Стандартизованная техника

Появление стандартизованной техники было связано со стандартизацией инструментов для обработки корневых каналов и стандартизацией гуттаперчевых штифтов. Метод основан на результатах морфометрических исследований строения корневых каналов, в ходе которых было доказано, что формирование апикального уступа цилиндрической формы технически возможно практически во всех группах зубов. При этом мастер-штифт, соответствующий по размеру диаметру последнего инструмента, использованного для инструментальной обработки апикальной части зуба, «закупоривает» канал, как пробка бутылку (рис. 11.25). При появлении данного метода принималось во внимание то, что основным недостатком большинства других, более сложных техник является возможная усадка гуттаперчи. В случае же обтурации канала одним штифтом не всегда удается добиться хорошего прилегания штифта к стенкам канала.

Рис. 11.26. Рентгенограммы трех зубов, лечение которых проводилось с использованием стандартизованной техники. А, Е, I — рентгенограммы до лечения. В, F, J — определение рабочей длины. С, G, К — припасовка мастер-штифта. D, H, L — рентгенограммы после лечения. Обратите внимание на различную степень расширения апикальной части канала в различных корнях, а также на прекрасные возможности контроля обтурации при использовании данного метода. Стандартизованная техника обтурации канала основана на герметичной обтурации апикальной части канала одним штифтом и корневым герметиком. При этом главной задачей инструментальной обработки канала является его адекватная подготовка к последующему пломбированию. Это позволяет добиться хороших отдаленных результатов, сопоставимых или даже лучших, чем при использовании других методов. Инструментальная обработка канала проводится с формированием апикального уступа. Затем выполняется подбор стандартизованного гуттаперчевого мастер-штифта, соответствующего по размеру последнему инструменту, которым совершались вращательно-режущие движения при создании апикального упора. При этом следует помнить, что стандартизация гуттаперчи отличается меньшей точностью по сравнению со стандартизацией металлических инструментов, в связи с чем для качественной припасовки штифта в апикальной части иногда приходится выбирать между несколькими штифтами одного и того же размера. Правильно припасованный штифт должен слегка заклинивать в канале, т.е. выводиться из канала с определенным усилием. Положение мастер-штифта оценивается рентгенологически (см. рис. 11.26) и при необходимости корректируется. После окончательной припасовки штифт маркируется относительно точки ориентации на окклюзионной или режущей поверхности зуба и извлекается из канала. Затем на стенки канала или непосредственно на поверхность штифта наносится корневой герметик. Не размягченный мастер-штифт вновь вводится в канал на полную рабочую длину. Если ввести штифт до апикального уступа не удается, он вынимается из канала, после чего стенки канала очищаются инструментом К-типа, того же размера, что и мастер-штифт. Чаще всего появление в канале препятствия бывает связано с образованием в процессе нанесения герметика дентинных опилок. Обратите внимание, что окончательное положение мастер-штифта в канале не должно корректироваться ни путем вертикальной, ни путем латеральной конденсации. В связи с этим до заполнения широкой устьевой части канала вспомогательными штифтами необходимо очень точно установить мастер-штифт. Убедившись в том, что мастер-штифт расположен правильно, врач продвигает вдоль штифта спредер, для того чтобы определить, на каком уровне будет располагаться первый вспомогательный штифт. Затем широкая часть канала пломбируется вспомогательными штифтами, смазанными корневым герметиком. Поскольку герметичность обтурации апикальной части достигается за счет правильной припасовки мастер-штифта, метод не требует выполнения агрессивной латеральной конденсации штифтов (см. рис. 11.25, 11.26). Основным преимуществами стандартазованной техники является некая систематизация за счет стандартизации инструментов для обработки и материалов для обтурации коневых каналов. Метод не представляет технических сложностей, при этом обтурация канала выполняется значительно проще, чем при использовании большинства других техник. Выведение материала за апикальное отверстие наблюдается крайне редко, при этом метод позволяет добиться исключительно стабильных отдаленных результатов пломбирования. Возможные недостатки стандартизованной техники связаны с этапом инструментальной обработки, поскольку для качественной очистки канала и создания апикального уступа цилиндрической формы требуется значительное расширение апикальной части. Больше всего проблем при этом возникает при обработке каналов в резцах нижней челюсти, а также первых премолярах и боковых резцах верхней челюсти. Несмотря на это, знание анатомии корневых каналов позволит врачу эффективно и безопасно использовать стандартизованную технику даже в этих зубах (см. рис. 11.27). Результаты научных исследований указывают на прекрасные отдаленные результаты обтурации корневых каналов стандартизованной техникой во всех группах зубов.

Двухэтапная методика и другие техники

Иногда эндодонтическое лечение выполнятся в зубах с особенными клиническими ситуациями, требующими модификации традиционных методов пломбирования. Примером такой ситуации может послужить разделение каналов в апикальной или средней трети корня, а также внутренняя резорбция корня. При этом методом выбора является двухэтапная техника обтурации (см. рис. 11.28). В зубах с разделяющимися каналами каждый из каналов обрабатывается отдельно в соответствии с выбранной методикой обтурации. Затем пломбируется один из каналов. Гуттаперча срезается разогретым инструментом на уровне разделения каналов, после чего проводится обирания второго апикального я основного каналов традиционным методом. Аналогичным образом проводится пломбирование зубов с внутренней резорбцией корня. Вначале традиционным методом заполняется часть канала, расположенная апикальнее лакуны резорбции (см. рис. 11.29).

Рис. 11.30. А — на рисунке представлен принцип обтурации воронкообразных корневых каналов в зубах с несформированной верхушкой корня после апексификации. Изготавливается индивидуальный гуттаперчевый штифт, заполняющий основную часть канала. Штифт извлекается из канала. В канал вносится корневой цемент, после чего верхушка штифта размягчается и штифт с усилием вводится в канал и прижимается к твердотканному барьеру, за счет чего достигается трехмерное заполнение всех поднутрений. В — рентгенограмма резцов верхней челюсти с незавершенным формированием корней и воронкообразными корневыми каналами после апексификации. Далее гуттаперча срезается на уровне нижней апикальной границы дефекта, после чего сама лакуна и коронковая часть канала пломбируются методом вертикальной конденсации размягченной гуттаперчи. Это позволяет избежать выведения пломбировочного материала в периапикальные ткани. В зубах с незавершенным формированием верхушки корня диаметр корневого канала иногда превышает размеры самых больших гуттаперчевых штифтов. В этом случае может потребоваться изготовление индивидуального мастер-штифта. Несколько штифтов нагреваются в воде и спрессовываются между двумя стеклянными пластинами до получения однородного штифта, диаметр которого будет несколько превышать диаметр корневого канала, подлежащего пломбированию. Затем поверхность индивидуального штифта вновь несколько размягчается в теплой воде, после чего штифт вводится в канал на полную рабочую длину. Штифт слегка перемещают в канале вперед-назад и извлекают после охлаждения гуттаперчи. В канал вносится корневой цемент, и штифт вводится на полную рабочую длину. Коронковая часть канала пломбируется методом латеральной конденсации с использованием вспомогательных штифтов. В каналах, имеющих воронкообразную форму, апикальная часть индивидуального штифта размягчается в пламени спиртовки. Затем штифт вводится в канал и аккуратно, но сильно прижимается к апикальному твердотканному барьеру таким образом, чтобы добиться трехмерного заполнения гуттаперчей всех поднутрений (рис. 11.30). Для уменьшения усадки размягченной гуттаперчи охлаждение материала (около 2 мин) должно проводиться с постоянным давлением на материал.

Обтурация корневых каналов пастами

На стоматологическом рынке имеется ряд материалов для обтурации корневых каналов, представляющих собой пасту, образующуюся при смешивании порошка и жидкости. Пастообразные материалы вводятся в корневой канал с помощью канало-наполнителей или инъекционным способом. На первый взгляд этот метод кажется очень простым, но на самом деле это не так, поскольку при этом перепломбировки каналов являются скорее правилом, чем исключением. Кроме того, не удается добиться гомогенного заполнения корневого канала, а также герметичности его пломбирования, даже несмотря на выведение материала в периапикальные ткани. После отверждения некоторые пасты дают усадку и практически все материалы этой группы растворяются в тканевой жидкости. С точки зрения физических характеристик наибольший интерес представляют такие полимерные пасты, как Diaket и АН-26 (см. с. 198). Однако тот факт, что эти материалы практически невозможно удалить из канала после их полного отверждения, говорит в пользу их применения только в сочетании с гуттаперчей.

Техника «биологической» обтурации

В последние 100 лет были предприняты многочисленные попытки создания так называемых методов «биологической» обтурации, т.е. техник, позволяющих добиться закрытия просвета корневого канала твердыми тканями или соединительной тканью, врастающей в канал со стороны периодонта. В этом отношении следует отметить экспериментальные исследования, выполненные в первой половине прошлого века, основанные на постоянном пломбировании каналов гидроокисью кальция. Некоторые исследователи предполагали, что использование гидроокиси кальция приведет к преципитации ионов кальция, которая может способствовать полной облитерации канала. Однако, поскольку гидроокись кальция достаточно быстро растворяется в тканевой жидкости, обтурации корневого канала не происходит. Но результаты этих экспериментов доказали эффективность гидроокиси кальция в отношении стимуляции формирования твердых тканей. На сегодняшний день этот эффект широко используется в эндодонтии при прямом покрытии пульпы, пульпотомии, апексогенезе, апексификации зубов с незавершенным формированием верхушки корня, а также при лечении перфораций и резорбции корня (см. рис. 5.8, 6.18, 8.18). Не так давно были выполнены интересные эксперименты на животных, в которых корневые каналы заполнялись коллагеновым гелем и биологически активными веществами. В этих экспериментах удалось добиться как врастания в канал периодонтальной ткани, так и минерализации тканей в корневом канале. Наиболее интересными в этом отношении были эксперименты, посвященные попытке стимуляции образования соединительной ткани на основе кровяного сгустка. В этих экспериментах инструментальная обработка корневых каналов проводилась с раскрытием апикального отверстия, в остальном же препарирование выполнялось традиционным методом. Затем стимулировалось апикальное кровотечение, в результате чего канал заполнялся кровью. На определенном расстоянии от апикального отверстия выполнялась герметичная обтурация канала. При этом в зубах с жизнеспособной пульпой происходило формирование соединительной ткани или, иначе говоря, «новой пульпы» на расстоянии 12—13 мм от апикального отверстия. В зубах с нежизнеспособной пульпой образование соединительной ткани наблюдалось крайне редко, что может быть связано с отсутствием адекватной борьбы с инфекцией в экспериментальных условиях. Результаты этих исследований уже нашли клиническое применение Так, после пульпэктомии каналы пломбируются не доходя 1—3 мм до апикального отверстия, даже в случае удаления всей пульпы. Пространство апикальнее пломбировочного материала автоматически заполняется кровью и тканевой жидкостью, из которых образуется новая соединительная ткань. Интересные результаты получены в экспериментах с гидроокисью калыш* и кровяным сгустком. Была проведен; новая серия экспериментов, посвященных «биологическим методам» пломбирования. Таким образом, есть все основания предполагать, что в ближайшее время в эндодонтии могут появиться новые методики. Однако до этого целью пломбирования остается герметичная изоляции корневых каналов от микробной инвазии их обтурация материалами, приемлемыми с биологической точки зрения. Лейф Тронстад Клиническая эндодонтия
Page 11

25790

Для пломбирования корневых каналов серебряные штифты следует использовать в комбинации с корневыми герметиками. На сегодняшний день существует стандартизация серебряных штифтов, что значительно облегчает подбор необходимого размера штифта. Однако эти штифты не сжимаются, в связи с чем иногда происходит заклинивание штифта в канале, при этом у врача создается впечатление, что штифт дошел до апикального упора. Поэтому при использовании серебряных штифтов обработку канала следует проводить с формированием цилиндрического апикального уступа. В том случае, если рентгенологические и клинические признаки указывают на правильную припасовку штифта, штифт маркируется относительно точки ориентации в коронковой части зуба, чаще всего относительно режущего края зуба или вершины бугра. Затем штифт извлекается из канала. В канал вносится корневой цемент, который распределяется по стенкам с помощью ручного каналонаполнителя, бумажного штифта или какого-либо подобного инструмента, после чего штифт вводится в канал на полную рабочую длину. В процессе введения штифт проталкивает корневой цемент в апикальном и латеральном направлениях. В случае достаточной пространственной стабильности корневого герметика эта относительно простая манипуляция позволяет добиться качественного трехмерного заполнения системы корневого канала (рис. 11.17). Однако если патологический процесс в периодонте сопровождается выделением экссудата, серебряный штифт вступает в контакт с этой жидкостью и подвергается коррозии.

Кроме того, разрушение корневого цемента может приводить к возникновению микропроницаемости и реинфицированию корневого канала за счет прямого сообщения между периапикальными тканями и полостью рта. В случае качественной припасовки серебряного штифта растворение корневого герметика происходит в течение длительного времени. В связи с этим осложнения при использовании серебряных штифтов могут возникать лишь через несколько лет после проведенного эндодонтического лечения (см. рис. 11.18). На сегодняшний день врачи во всем мире постепенно отказываются от использования серебряных штифтов, в связи с чем этот вид пломбирования представляет скорее исторический интерес.

Обтурация корневых каналов гуттаперчевыми штифтами

Существует множество различных методов пломбирования корневых каналов гуттаперчевыми штифтами. К наиболее распространенным относятся: методика химического размягчения гуттаперчи, обтурация термопластифицированной гуттаперчей, метод латеральной конденсации и стандартизованный метод пломбирования. Кроме того, в определенных клинических ситуациях для получения оптимальных результатов может потребоваться комбинация двух или даже более методов обтурации.

Техника химического размягчения гуттаперчи

Техника химического размягчения гуттаперчи основана на заполнении канала гуттаперчей, размягченной путем ее растворения в хлороформе, эвкалиптоле и других органических растворителях. Введение в канал размягченного штифта позволяет добиться трехмерного заполнения системы корневых каналов. К несчастью, многие считали, что данный метод не требует использования корневых герметиков. Возможно, это заблуждение было связано с тем, что размягченная гуттаперча обладает определенной липкостью. Однако, как отмечалось выше, гуттаперча не позволяет добиться герметичной обтурации канала. После испарения растворителя материал утрачивает липкость, в результате чего между поверхностью штифта и стенками корневого канала образуются поры. В связи с этим, независимо от метода пломбирования, использование корневых герметиков является обязательным условием применения гуттаперчи. Изначально при работе с химически размягченной гуттаперчей применялись герметики типа полимерной хлороперчи, например Kloroperka N-0 или же просто полимерный хлороформ, однако допустимо использование любого материала. Инструментальная обработка канала для пломбирования химически размягченной гуттаперчей проводится с равномерным коническим расширением либо с выраженным апикальным уступом (апикальный упор). Затем выполняют подбор мастер-штифта, который должен на два или три размера превышать диаметр последнего инструмента, использованного для препарирования апикального упора. Штифт должен быть на 2—3 мм короче рабочей длины канала. Выполняется контрольное рентгеновское исследование, после чего штифт маркируется на уровне какой-либо точки ориентации в области окклюзионной поверхности или режущего края зуба. Вторая отметка делается на том уровне, до которого следует погрузить штифт в канал, чтобы он дошел до апикального упора. Затем мастер-штифт извлекается из канала, и на стенки канала наносится корневой герметик. Штифт погружается в хлороформ на 5—1 0 с в зависимости от его размеров. Затем он быстро вводится в канал и с силой проталкивается в апикальном направлении до тех пор, пока вторая отметка не окажется на уровне точки ориентации на окклюзионной поверхности зуба. Это будет свидетельствовать о правильной припасовке гуттаперчи в апикальной части канала.

При этом использование размягченной гуттаперчи будет способствовать трехмерному заполнению и герметичной изоляции апикальной трети корневого канала. Более широкая устьевая часть канала заполняется вспомогательными штифтами, смазанными корневым герметиком. Окончательная обтурация при этом выполняется методом латеральной конденсации. В случае качественно выполненной конденсации удается добиться гомогенного заполнения канала и его изоляции от проникновения бактериальной флоры (рис. 11.19). Отличительной чертой техники работы размягченной в хлороформе гуттаперчей является ее простота и четкость. Однако, как и любой метод, основанный на применении размягченной гуттаперчи, он не исключает выведения пломбировочного материала за пределы корневого канала. Проблемы также могут быть связаны с усадкой гуттаперчи после испарения хлороформа (рис. 11.20). Несмотря на это, в руках опытного врача метод позволяет добиться хороших отдаленных результатов.

Обтурация термополиверифицированной гуттаперчей

Метод основан на использовании разогретой гуттаперчи. Так же как в случае размягчения гуттаперчи в хлороформе, основной целью метода является герметичное трехмерное заполнение корневых каналов за счет нагревания гуттаперчи. Техника работы разогретой гуттаперчей. Данная методика предполагает нагревание гуттаперчи непосредственно внутри канала с помощью разогретого инструмента, так называемого теплового носителя. Корневому каналу придается коническая форма, при этом расширение коронковой части должно быть более выраженным, чем для обтурации другими методами, для облегчения введения в канал жесткого инструмента большого диаметра, используемого для нагревания и конденсации гуттаперчи. Ввиду значительной конусности канала в качестве мастер-штифта следует использовать нестандартизованные (вспомогательные) штифты. Острая верхушка срезается, и штифт припасовывается в канале таким образом, чтобы он был на 2-3 мм короче рабочей длины канала. Затем мастер-штифт извлекается, и по стенкам канала распределяется корневой герметик. В качестве корневого герметика рекомендуется использовать цинк-оксидэвгеноловый цемент. Штифт повторно вводится в канал и срезается на уровне устья канала разогретым пластичным инструментом, после чего теплая гуттаперча конденсируется холодным плаггером в апикальном направлении. Затем тепловой носитель разогревается в пламени спиртовки, вводится в гуттаперчу на 3—4 мм и быстро извлекается. Разогретая гуттаперча вновь конденсируется в апикальном направлении холодным плаггером. Процедура повторяется до тех пор, пока канал не будет заполнен на 5—6 мм, что будет свидетельствовать о трехмерной обтурации апикальной части канала. За счет вертикальной конденсации гуттаперчи в коронковой части зуба возникают гидродинамические силы, направленные в сторону верхушки и боковых стенок корня. Это приводит к тому, что при использовании данной техники нередко наблюдается выведение корневого цемента за пределы основных и дополнительных каналов (рис. 11.21). Если в канале планируется установка штифта, пломбирование считается завершенным после заполнения канала на 5—6 мм.

Рис. 11.21. Рентгенограмма моляра нижней челюсти после пломбирования корневых каналов разогретой гуттаперчей. Значительное расширение дистального канала было обусловлено необходимостью продвижения к верхушке корня корневого плаггера. Обратите внимание на обтурацию дополнительного канала в области верхушки корня и выведение материала в периапикальные ткани, что достаточно часто встречается при использовании данного метода. В противном случае на стенки канала наносится корневой герметик, после чего в канал вводятся кусочки гуттаперчевых штифтов длиной 3—4 мм, разогреваются и конденсируются в вертикальном направлении до заполнения всего канала. Использование разогретой гуттаперчи имеет значительные преимущества по сравнению с традиционными методами пломбирования, поскольку позволяет добиться более полной обтурации системы корневого канала, в том числе латеральных и дополнительных каналов. Однако за счет вертикальной конденсации разогретой гуттаперчи нередко возникает выведение материала за пределы апикального отверстия. Исследований, посвященных оценке отдаленных результатов обтурации зубов разогретой гуттаперчей, не существует. Техника инъецирования жидкой гуттаперчи. Техника основана на нагревании гуттаперчи до ее перехода в жидкое состояние (при температуре около 160°С) с последующим инъекционным введением в канал, по стенкам которого заранее распределен корневой герметик. При этом инъекционную иглу стараются продвинуть как можно ближе к апикальному отверстию, по крайней мере, добиваясь ее расположения в апикальной трети. Инъекция гуттаперчи осуществляется с медленным выведением иглы из канала до полной его обтурации (см. рис. 11.22).

Рис. 11.22. А — рентгенограмма резца верхней челюсти после пломбирования корневых каналов методом инъецирования жидкой гуттаперчи. Несмотря на обработку канала с апикальным уступом, произошел выход материала за пределы апикального отверстия. В — отмечается нормализация состояния периапикальных тканей. Очевидно, что при нагревании гуттаперчи до такой температуры неминуемо возникнет ее усадка. Для уменьшения усадки одномоментно канал следует заполнять не более чем на 2—3 мм. При этом в процессе охлаждения материала, который занимает около 2 мин, на гуттаперчу оказывают постоянную конденсирующую силу. Затем в канал вводят новую порцию гуттаперчи, остывание которой также проходит под давлением. Таким образом, шаг за шагом осуществляется заполнение всего канала. Данный метод также основан на вертикальной конденсации гуттаперчи, в связи с чем возможно как выведение материала за апикальное отверстие, так и недопломбировка канала (рис. 11.23). В связи с этим существует модификация данного метода, основанная на блокировании апикальной части канала неразогретым мастер-штифтом. Жидкая гуттаперча при этом используется для заполнения тех частей канала, которые в методике латеральной конденсации заполняют вспомогательными штифтами. Кроме того, техника инъецирования гуттаперчи может применяться при пломбировании воронкообразных каналов в зубах с несформированной верхушкой корня после образования твердотканного барьера в результате долгосрочного лечения гидроокисью кальция (см. с. 140). В целом же можно сказать, что результаты обтурации каналов методом инъецирования жидкой гуттаперчи зависят от того, удастся ли перед заполнением канала закрыть просвет апикального отверстия. Исследований, посвященных оценке отдаленных результатов данного метода, на сегодняшний день не существует. Техника термомеханической конденсации. В свое время была предпринята попытка создания приборов, позволяющих добиться размягчения гуттаперчи в канале за счет тепла, выделяющегося в результате трения ротационных или вибрационных насадок.

Рис. 11.23. Рентгенограмма премоляра нижней челюсти после пломбирования корневого канала методом инъецирования жидкой гуттаперчи. Невозможность контролировать положение пломбировочного материала в канале приводит к тому, что перепломбировки возникают даже в случае качественно сформированного апикального уступа.

Рис. 11.24. А — рентгенограмма клыка верхней челюсти с апикальным периодонтитом после инструментальной обработки канала методом Step-Back и пломбирования техникой латеральной конденсации. В — на контрольном снимке, выполненном через 5 лет после лечения, отмечается исчезновение патологического очага. Пломбировочный материал обладает высокой пространственной стабильностью. С этой целью было разработано несколько систем, которые уже поступили в продажу. Однако данный метод очень чувствителен к нарушению технологии и плохо поддается контролю. Кроме того, основную проблему представляют переломы инструментов в канале, возникающие достаточно часто. На сегодняшний день данная технология едва ли является перспективной.

Техника латеральной конденсации

Латеральная конденсация предполагает герметичное трехмерное заполнение корневого канала без химического или термического размягчения гуттаперчи. Это позволяет избежать усадки гуттаперчи, неизменно возникающей после ее размягчения, а также проблем, связанных с невозможностью контролировать положение материала относительно апикального отверстия. Канал зуба обрабатывается с равномерным коническим расширением. Подбирается мастер-штифт, соответствующий по размеру мастерфайлу. Штифт помещается в канал на полную рабочую длину, после чего проводится рентгенологический контроль припасовки штифта, а при необходимости коррекция его положения. Штифт маркируется относительно точки ориентации на окклюзионной или режущей поверхности зуба и извлекается из канала. Корневой герметик наносится на стенки канала или непосредственно на штифт, после чего штифт устанавливается в канал до апикального упора без размягчения. В канал вводится спредер, например пальцевой спредер В, желательно, практически до апикального упора. При этом штифт с силой прижимается к латеральной стенке канала и принимает форму канала, с чем связано название данного метода — «латеральная конденсация». Далее для заполнения пространства, образованного спредером, подбирается вспомогательный штифт. Спредер извлекается из канала. Неразмягченныи штифт покрывается корневым герметикой и быстро вводится в канал до того уровня, на котором находилась вершина спредера.

Конденсация штифта также осуществляется спредером, после чего в канал помещается второй вспомогательный штифт, покрытый корневым герметиком. Процедура повторяется до тех пор, пока не будет достигнуто трехмерное заполнение гуттаперчей всего корневого канала. В широкой устьевой части может потребоваться использование гуттаперчевых штифтов и спредеров большего размера. Самой важной особенностью метода является то, что, поскольку материал не подвергался размягчению, он будет отличаться высокой пространственной стабильностью (рис. 11.24).

При соответствующих мануальных навыках данная методика позволяет добиться прекрасных результатов.

Рис. 11.25. На рисунке представлены основные принципы эндодонтического лечения стандартизованным методом. А — канал зуба, апикальная часть которого имеет овальное поперечное сечение. В — препарирование апикальной части канала с приданием ему цилиндрической формы (формирование апикального уступа). С — припасовка неразмягченного гуттаперчевого штифта, соответствующего размеру последнего инструмента, с помощью которого проводилось апикальное препарирование. Мастер-штифт должен «закупоривать» канал, как пробка бутылку. D — апикальная часть канала обтурируется мастер-штифтом и корневым герметиком, в то время как для пломбирования более широкой, коронковой части зуба используются дополнительные штифты. Однако процедура латеральной конденсации гуттаперчи в апикальной части канала может оказаться достаточно сложной. Для трехмерного заполнения апикальной части мастер-штифт деформируется спредером по форме канала. Этого не всегда бывает просто добиться, и иногда при недостаточном владении методом латеральной конденсации апикальная часть заполняется в основном корневым герметиком. В этом случае постепенное разрушение герметика под действием тканевой жидкости периодонта со временем приводит к нарушению герметичности обтурации апекса. Для совершенствования метода было предложено использование в процессе латеральной конденсации спредеров с системой электронагревания. Это приводит к размягчению гуттаперчи и мгновенной обтурации канала в области верхушки. Однако, как уже отмечалось выше, нагревание и размягчение гуттаперчи неизбежно приводит к ее усадке, что в последующем также может отразиться на герметичности пломбирования.

Стандартизованная техника

Появление стандартизованной техники было связано со стандартизацией инструментов для обработки корневых каналов и стандартизацией гуттаперчевых штифтов. Метод основан на результатах морфометрических исследований строения корневых каналов, в ходе которых было доказано, что формирование апикального уступа цилиндрической формы технически возможно практически во всех группах зубов. При этом мастер-штифт, соответствующий по размеру диаметру последнего инструмента, использованного для инструментальной обработки апикальной части зуба, «закупоривает» канал, как пробка бутылку (рис. 11.25). При появлении данного метода принималось во внимание то, что основным недостатком большинства других, более сложных техник является возможная усадка гуттаперчи. В случае же обтурации канала одним штифтом не всегда удается добиться хорошего прилегания штифта к стенкам канала.

Рис. 11.26. Рентгенограммы трех зубов, лечение которых проводилось с использованием стандартизованной техники. А, Е, I — рентгенограммы до лечения. В, F, J — определение рабочей длины. С, G, К — припасовка мастер-штифта. D, H, L — рентгенограммы после лечения. Обратите внимание на различную степень расширения апикальной части канала в различных корнях, а также на прекрасные возможности контроля обтурации при использовании данного метода. Стандартизованная техника обтурации канала основана на герметичной обтурации апикальной части канала одним штифтом и корневым герметиком. При этом главной задачей инструментальной обработки канала является его адекватная подготовка к последующему пломбированию. Это позволяет добиться хороших отдаленных результатов, сопоставимых или даже лучших, чем при использовании других методов. Инструментальная обработка канала проводится с формированием апикального уступа. Затем выполняется подбор стандартизованного гуттаперчевого мастер-штифта, соответствующего по размеру последнему инструменту, которым совершались вращательно-режущие движения при создании апикального упора. При этом следует помнить, что стандартизация гуттаперчи отличается меньшей точностью по сравнению со стандартизацией металлических инструментов, в связи с чем для качественной припасовки штифта в апикальной части иногда приходится выбирать между несколькими штифтами одного и того же размера. Правильно припасованный штифт должен слегка заклинивать в канале, т.е. выводиться из канала с определенным усилием. Положение мастер-штифта оценивается рентгенологически (см. рис. 11.26) и при необходимости корректируется. После окончательной припасовки штифт маркируется относительно точки ориентации на окклюзионной или режущей поверхности зуба и извлекается из канала. Затем на стенки канала или непосредственно на поверхность штифта наносится корневой герметик. Не размягченный мастер-штифт вновь вводится в канал на полную рабочую длину. Если ввести штифт до апикального уступа не удается, он вынимается из канала, после чего стенки канала очищаются инструментом К-типа, того же размера, что и мастер-штифт. Чаще всего появление в канале препятствия бывает связано с образованием в процессе нанесения герметика дентинных опилок. Обратите внимание, что окончательное положение мастер-штифта в канале не должно корректироваться ни путем вертикальной, ни путем латеральной конденсации. В связи с этим до заполнения широкой устьевой части канала вспомогательными штифтами необходимо очень точно установить мастер-штифт. Убедившись в том, что мастер-штифт расположен правильно, врач продвигает вдоль штифта спредер, для того чтобы определить, на каком уровне будет располагаться первый вспомогательный штифт. Затем широкая часть канала пломбируется вспомогательными штифтами, смазанными корневым герметиком. Поскольку герметичность обтурации апикальной части достигается за счет правильной припасовки мастер-штифта, метод не требует выполнения агрессивной латеральной конденсации штифтов (см. рис. 11.25, 11.26). Основным преимуществами стандартазованной техники является некая систематизация за счет стандартизации инструментов для обработки и материалов для обтурации коневых каналов. Метод не представляет технических сложностей, при этом обтурация канала выполняется значительно проще, чем при использовании большинства других техник. Выведение материала за апикальное отверстие наблюдается крайне редко, при этом метод позволяет добиться исключительно стабильных отдаленных результатов пломбирования. Возможные недостатки стандартизованной техники связаны с этапом инструментальной обработки, поскольку для качественной очистки канала и создания апикального уступа цилиндрической формы требуется значительное расширение апикальной части. Больше всего проблем при этом возникает при обработке каналов в резцах нижней челюсти, а также первых премолярах и боковых резцах верхней челюсти. Несмотря на это, знание анатомии корневых каналов позволит врачу эффективно и безопасно использовать стандартизованную технику даже в этих зубах (см. рис. 11.27). Результаты научных исследований указывают на прекрасные отдаленные результаты обтурации корневых каналов стандартизованной техникой во всех группах зубов.

Двухэтапная методика и другие техники

Иногда эндодонтическое лечение выполнятся в зубах с особенными клиническими ситуациями, требующими модификации традиционных методов пломбирования. Примером такой ситуации может послужить разделение каналов в апикальной или средней трети корня, а также внутренняя резорбция корня. При этом методом выбора является двухэтапная техника обтурации (см. рис. 11.28). В зубах с разделяющимися каналами каждый из каналов обрабатывается отдельно в соответствии с выбранной методикой обтурации. Затем пломбируется один из каналов. Гуттаперча срезается разогретым инструментом на уровне разделения каналов, после чего проводится обирания второго апикального я основного каналов традиционным методом. Аналогичным образом проводится пломбирование зубов с внутренней резорбцией корня. Вначале традиционным методом заполняется часть канала, расположенная апикальнее лакуны резорбции (см. рис. 11.29).

Рис. 11.30. А — на рисунке представлен принцип обтурации воронкообразных корневых каналов в зубах с несформированной верхушкой корня после апексификации. Изготавливается индивидуальный гуттаперчевый штифт, заполняющий основную часть канала. Штифт извлекается из канала. В канал вносится корневой цемент, после чего верхушка штифта размягчается и штифт с усилием вводится в канал и прижимается к твердотканному барьеру, за счет чего достигается трехмерное заполнение всех поднутрений. В — рентгенограмма резцов верхней челюсти с незавершенным формированием корней и воронкообразными корневыми каналами после апексификации. Далее гуттаперча срезается на уровне нижней апикальной границы дефекта, после чего сама лакуна и коронковая часть канала пломбируются методом вертикальной конденсации размягченной гуттаперчи. Это позволяет избежать выведения пломбировочного материала в периапикальные ткани. В зубах с незавершенным формированием верхушки корня диаметр корневого канала иногда превышает размеры самых больших гуттаперчевых штифтов. В этом случае может потребоваться изготовление индивидуального мастер-штифта. Несколько штифтов нагреваются в воде и спрессовываются между двумя стеклянными пластинами до получения однородного штифта, диаметр которого будет несколько превышать диаметр корневого канала, подлежащего пломбированию. Затем поверхность индивидуального штифта вновь несколько размягчается в теплой воде, после чего штифт вводится в канал на полную рабочую длину. Штифт слегка перемещают в канале вперед-назад и извлекают после охлаждения гуттаперчи. В канал вносится корневой цемент, и штифт вводится на полную рабочую длину. Коронковая часть канала пломбируется методом латеральной конденсации с использованием вспомогательных штифтов. В каналах, имеющих воронкообразную форму, апикальная часть индивидуального штифта размягчается в пламени спиртовки. Затем штифт вводится в канал и аккуратно, но сильно прижимается к апикальному твердотканному барьеру таким образом, чтобы добиться трехмерного заполнения гуттаперчей всех поднутрений (рис. 11.30). Для уменьшения усадки размягченной гуттаперчи охлаждение материала (около 2 мин) должно проводиться с постоянным давлением на материал.

Обтурация корневых каналов пастами

На стоматологическом рынке имеется ряд материалов для обтурации корневых каналов, представляющих собой пасту, образующуюся при смешивании порошка и жидкости. Пастообразные материалы вводятся в корневой канал с помощью канало-наполнителей или инъекционным способом. На первый взгляд этот метод кажется очень простым, но на самом деле это не так, поскольку при этом перепломбировки каналов являются скорее правилом, чем исключением. Кроме того, не удается добиться гомогенного заполнения корневого канала, а также герметичности его пломбирования, даже несмотря на выведение материала в периапикальные ткани. После отверждения некоторые пасты дают усадку и практически все материалы этой группы растворяются в тканевой жидкости. С точки зрения физических характеристик наибольший интерес представляют такие полимерные пасты, как Diaket и АН-26 (см. с. 198). Однако тот факт, что эти материалы практически невозможно удалить из канала после их полного отверждения, говорит в пользу их применения только в сочетании с гуттаперчей.

Техника «биологической» обтурации

В последние 100 лет были предприняты многочисленные попытки создания так называемых методов «биологической» обтурации, т.е. техник, позволяющих добиться закрытия просвета корневого канала твердыми тканями или соединительной тканью, врастающей в канал со стороны периодонта. В этом отношении следует отметить экспериментальные исследования, выполненные в первой половине прошлого века, основанные на постоянном пломбировании каналов гидроокисью кальция. Некоторые исследователи предполагали, что использование гидроокиси кальция приведет к преципитации ионов кальция, которая может способствовать полной облитерации канала. Однако, поскольку гидроокись кальция достаточно быстро растворяется в тканевой жидкости, обтурации корневого канала не происходит. Но результаты этих экспериментов доказали эффективность гидроокиси кальция в отношении стимуляции формирования твердых тканей. На сегодняшний день этот эффект широко используется в эндодонтии при прямом покрытии пульпы, пульпотомии, апексогенезе, апексификации зубов с незавершенным формированием верхушки корня, а также при лечении перфораций и резорбции корня (см. рис. 5.8, 6.18, 8.18). Не так давно были выполнены интересные эксперименты на животных, в которых корневые каналы заполнялись коллагеновым гелем и биологически активными веществами. В этих экспериментах удалось добиться как врастания в канал периодонтальной ткани, так и минерализации тканей в корневом канале. Наиболее интересными в этом отношении были эксперименты, посвященные попытке стимуляции образования соединительной ткани на основе кровяного сгустка. В этих экспериментах инструментальная обработка корневых каналов проводилась с раскрытием апикального отверстия, в остальном же препарирование выполнялось традиционным методом. Затем стимулировалось апикальное кровотечение, в результате чего канал заполнялся кровью. На определенном расстоянии от апикального отверстия выполнялась герметичная обтурация канала. При этом в зубах с жизнеспособной пульпой происходило формирование соединительной ткани или, иначе говоря, «новой пульпы» на расстоянии 12—13 мм от апикального отверстия. В зубах с нежизнеспособной пульпой образование соединительной ткани наблюдалось крайне редко, что может быть связано с отсутствием адекватной борьбы с инфекцией в экспериментальных условиях. Результаты этих исследований уже нашли клиническое применение Так, после пульпэктомии каналы пломбируются не доходя 1—3 мм до апикального отверстия, даже в случае удаления всей пульпы. Пространство апикальнее пломбировочного материала автоматически заполняется кровью и тканевой жидкостью, из которых образуется новая соединительная ткань. Интересные результаты получены в экспериментах с гидроокисью калыш* и кровяным сгустком. Была проведен; новая серия экспериментов, посвященных «биологическим методам» пломбирования. Таким образом, есть все основания предполагать, что в ближайшее время в эндодонтии могут появиться новые методики. Однако до этого целью пломбирования остается герметичная изоляции корневых каналов от микробной инвазии их обтурация материалами, приемлемыми с биологической точки зрения. Лейф Тронстад Клиническая эндодонтия
Page 12

25790

Для пломбирования корневых каналов серебряные штифты следует использовать в комбинации с корневыми герметиками. На сегодняшний день существует стандартизация серебряных штифтов, что значительно облегчает подбор необходимого размера штифта. Однако эти штифты не сжимаются, в связи с чем иногда происходит заклинивание штифта в канале, при этом у врача создается впечатление, что штифт дошел до апикального упора. Поэтому при использовании серебряных штифтов обработку канала следует проводить с формированием цилиндрического апикального уступа. В том случае, если рентгенологические и клинические признаки указывают на правильную припасовку штифта, штифт маркируется относительно точки ориентации в коронковой части зуба, чаще всего относительно режущего края зуба или вершины бугра. Затем штифт извлекается из канала. В канал вносится корневой цемент, который распределяется по стенкам с помощью ручного каналонаполнителя, бумажного штифта или какого-либо подобного инструмента, после чего штифт вводится в канал на полную рабочую длину. В процессе введения штифт проталкивает корневой цемент в апикальном и латеральном направлениях. В случае достаточной пространственной стабильности корневого герметика эта относительно простая манипуляция позволяет добиться качественного трехмерного заполнения системы корневого канала (рис. 11.17). Однако если патологический процесс в периодонте сопровождается выделением экссудата, серебряный штифт вступает в контакт с этой жидкостью и подвергается коррозии.

Кроме того, разрушение корневого цемента может приводить к возникновению микропроницаемости и реинфицированию корневого канала за счет прямого сообщения между периапикальными тканями и полостью рта. В случае качественной припасовки серебряного штифта растворение корневого герметика происходит в течение длительного времени. В связи с этим осложнения при использовании серебряных штифтов могут возникать лишь через несколько лет после проведенного эндодонтического лечения (см. рис. 11.18). На сегодняшний день врачи во всем мире постепенно отказываются от использования серебряных штифтов, в связи с чем этот вид пломбирования представляет скорее исторический интерес.

Обтурация корневых каналов гуттаперчевыми штифтами

Существует множество различных методов пломбирования корневых каналов гуттаперчевыми штифтами. К наиболее распространенным относятся: методика химического размягчения гуттаперчи, обтурация термопластифицированной гуттаперчей, метод латеральной конденсации и стандартизованный метод пломбирования. Кроме того, в определенных клинических ситуациях для получения оптимальных результатов может потребоваться комбинация двух или даже более методов обтурации.

Техника химического размягчения гуттаперчи

Техника химического размягчения гуттаперчи основана на заполнении канала гуттаперчей, размягченной путем ее растворения в хлороформе, эвкалиптоле и других органических растворителях. Введение в канал размягченного штифта позволяет добиться трехмерного заполнения системы корневых каналов. К несчастью, многие считали, что данный метод не требует использования корневых герметиков. Возможно, это заблуждение было связано с тем, что размягченная гуттаперча обладает определенной липкостью. Однако, как отмечалось выше, гуттаперча не позволяет добиться герметичной обтурации канала. После испарения растворителя материал утрачивает липкость, в результате чего между поверхностью штифта и стенками корневого канала образуются поры. В связи с этим, независимо от метода пломбирования, использование корневых герметиков является обязательным условием применения гуттаперчи. Изначально при работе с химически размягченной гуттаперчей применялись герметики типа полимерной хлороперчи, например Kloroperka N-0 или же просто полимерный хлороформ, однако допустимо использование любого материала. Инструментальная обработка канала для пломбирования химически размягченной гуттаперчей проводится с равномерным коническим расширением либо с выраженным апикальным уступом (апикальный упор). Затем выполняют подбор мастер-штифта, который должен на два или три размера превышать диаметр последнего инструмента, использованного для препарирования апикального упора. Штифт должен быть на 2—3 мм короче рабочей длины канала. Выполняется контрольное рентгеновское исследование, после чего штифт маркируется на уровне какой-либо точки ориентации в области окклюзионной поверхности или режущего края зуба. Вторая отметка делается на том уровне, до которого следует погрузить штифт в канал, чтобы он дошел до апикального упора. Затем мастер-штифт извлекается из канала, и на стенки канала наносится корневой герметик. Штифт погружается в хлороформ на 5—1 0 с в зависимости от его размеров. Затем он быстро вводится в канал и с силой проталкивается в апикальном направлении до тех пор, пока вторая отметка не окажется на уровне точки ориентации на окклюзионной поверхности зуба. Это будет свидетельствовать о правильной припасовке гуттаперчи в апикальной части канала.

При этом использование размягченной гуттаперчи будет способствовать трехмерному заполнению и герметичной изоляции апикальной трети корневого канала. Более широкая устьевая часть канала заполняется вспомогательными штифтами, смазанными корневым герметиком. Окончательная обтурация при этом выполняется методом латеральной конденсации. В случае качественно выполненной конденсации удается добиться гомогенного заполнения канала и его изоляции от проникновения бактериальной флоры (рис. 11.19). Отличительной чертой техники работы размягченной в хлороформе гуттаперчей является ее простота и четкость. Однако, как и любой метод, основанный на применении размягченной гуттаперчи, он не исключает выведения пломбировочного материала за пределы корневого канала. Проблемы также могут быть связаны с усадкой гуттаперчи после испарения хлороформа (рис. 11.20). Несмотря на это, в руках опытного врача метод позволяет добиться хороших отдаленных результатов.

Обтурация термополиверифицированной гуттаперчей

Метод основан на использовании разогретой гуттаперчи. Так же как в случае размягчения гуттаперчи в хлороформе, основной целью метода является герметичное трехмерное заполнение корневых каналов за счет нагревания гуттаперчи. Техника работы разогретой гуттаперчей. Данная методика предполагает нагревание гуттаперчи непосредственно внутри канала с помощью разогретого инструмента, так называемого теплового носителя. Корневому каналу придается коническая форма, при этом расширение коронковой части должно быть более выраженным, чем для обтурации другими методами, для облегчения введения в канал жесткого инструмента большого диаметра, используемого для нагревания и конденсации гуттаперчи. Ввиду значительной конусности канала в качестве мастер-штифта следует использовать нестандартизованные (вспомогательные) штифты. Острая верхушка срезается, и штифт припасовывается в канале таким образом, чтобы он был на 2-3 мм короче рабочей длины канала. Затем мастер-штифт извлекается, и по стенкам канала распределяется корневой герметик. В качестве корневого герметика рекомендуется использовать цинк-оксидэвгеноловый цемент. Штифт повторно вводится в канал и срезается на уровне устья канала разогретым пластичным инструментом, после чего теплая гуттаперча конденсируется холодным плаггером в апикальном направлении. Затем тепловой носитель разогревается в пламени спиртовки, вводится в гуттаперчу на 3—4 мм и быстро извлекается. Разогретая гуттаперча вновь конденсируется в апикальном направлении холодным плаггером. Процедура повторяется до тех пор, пока канал не будет заполнен на 5—6 мм, что будет свидетельствовать о трехмерной обтурации апикальной части канала. За счет вертикальной конденсации гуттаперчи в коронковой части зуба возникают гидродинамические силы, направленные в сторону верхушки и боковых стенок корня. Это приводит к тому, что при использовании данной техники нередко наблюдается выведение корневого цемента за пределы основных и дополнительных каналов (рис. 11.21). Если в канале планируется установка штифта, пломбирование считается завершенным после заполнения канала на 5—6 мм.

Рис. 11.21. Рентгенограмма моляра нижней челюсти после пломбирования корневых каналов разогретой гуттаперчей. Значительное расширение дистального канала было обусловлено необходимостью продвижения к верхушке корня корневого плаггера. Обратите внимание на обтурацию дополнительного канала в области верхушки корня и выведение материала в периапикальные ткани, что достаточно часто встречается при использовании данного метода. В противном случае на стенки канала наносится корневой герметик, после чего в канал вводятся кусочки гуттаперчевых штифтов длиной 3—4 мм, разогреваются и конденсируются в вертикальном направлении до заполнения всего канала. Использование разогретой гуттаперчи имеет значительные преимущества по сравнению с традиционными методами пломбирования, поскольку позволяет добиться более полной обтурации системы корневого канала, в том числе латеральных и дополнительных каналов. Однако за счет вертикальной конденсации разогретой гуттаперчи нередко возникает выведение материала за пределы апикального отверстия. Исследований, посвященных оценке отдаленных результатов обтурации зубов разогретой гуттаперчей, не существует. Техника инъецирования жидкой гуттаперчи. Техника основана на нагревании гуттаперчи до ее перехода в жидкое состояние (при температуре около 160°С) с последующим инъекционным введением в канал, по стенкам которого заранее распределен корневой герметик. При этом инъекционную иглу стараются продвинуть как можно ближе к апикальному отверстию, по крайней мере, добиваясь ее расположения в апикальной трети. Инъекция гуттаперчи осуществляется с медленным выведением иглы из канала до полной его обтурации (см. рис. 11.22).

Рис. 11.22. А — рентгенограмма резца верхней челюсти после пломбирования корневых каналов методом инъецирования жидкой гуттаперчи. Несмотря на обработку канала с апикальным уступом, произошел выход материала за пределы апикального отверстия. В — отмечается нормализация состояния периапикальных тканей. Очевидно, что при нагревании гуттаперчи до такой температуры неминуемо возникнет ее усадка. Для уменьшения усадки одномоментно канал следует заполнять не более чем на 2—3 мм. При этом в процессе охлаждения материала, который занимает около 2 мин, на гуттаперчу оказывают постоянную конденсирующую силу. Затем в канал вводят новую порцию гуттаперчи, остывание которой также проходит под давлением. Таким образом, шаг за шагом осуществляется заполнение всего канала. Данный метод также основан на вертикальной конденсации гуттаперчи, в связи с чем возможно как выведение материала за апикальное отверстие, так и недопломбировка канала (рис. 11.23). В связи с этим существует модификация данного метода, основанная на блокировании апикальной части канала неразогретым мастер-штифтом. Жидкая гуттаперча при этом используется для заполнения тех частей канала, которые в методике латеральной конденсации заполняют вспомогательными штифтами. Кроме того, техника инъецирования гуттаперчи может применяться при пломбировании воронкообразных каналов в зубах с несформированной верхушкой корня после образования твердотканного барьера в результате долгосрочного лечения гидроокисью кальция (см. с. 140). В целом же можно сказать, что результаты обтурации каналов методом инъецирования жидкой гуттаперчи зависят от того, удастся ли перед заполнением канала закрыть просвет апикального отверстия. Исследований, посвященных оценке отдаленных результатов данного метода, на сегодняшний день не существует. Техника термомеханической конденсации. В свое время была предпринята попытка создания приборов, позволяющих добиться размягчения гуттаперчи в канале за счет тепла, выделяющегося в результате трения ротационных или вибрационных насадок.

Рис. 11.23. Рентгенограмма премоляра нижней челюсти после пломбирования корневого канала методом инъецирования жидкой гуттаперчи. Невозможность контролировать положение пломбировочного материала в канале приводит к тому, что перепломбировки возникают даже в случае качественно сформированного апикального уступа.

Рис. 11.24. А — рентгенограмма клыка верхней челюсти с апикальным периодонтитом после инструментальной обработки канала методом Step-Back и пломбирования техникой латеральной конденсации. В — на контрольном снимке, выполненном через 5 лет после лечения, отмечается исчезновение патологического очага. Пломбировочный материал обладает высокой пространственной стабильностью. С этой целью было разработано несколько систем, которые уже поступили в продажу. Однако данный метод очень чувствителен к нарушению технологии и плохо поддается контролю. Кроме того, основную проблему представляют переломы инструментов в канале, возникающие достаточно часто. На сегодняшний день данная технология едва ли является перспективной.

Техника латеральной конденсации

Латеральная конденсация предполагает герметичное трехмерное заполнение корневого канала без химического или термического размягчения гуттаперчи. Это позволяет избежать усадки гуттаперчи, неизменно возникающей после ее размягчения, а также проблем, связанных с невозможностью контролировать положение материала относительно апикального отверстия. Канал зуба обрабатывается с равномерным коническим расширением. Подбирается мастер-штифт, соответствующий по размеру мастерфайлу. Штифт помещается в канал на полную рабочую длину, после чего проводится рентгенологический контроль припасовки штифта, а при необходимости коррекция его положения. Штифт маркируется относительно точки ориентации на окклюзионной или режущей поверхности зуба и извлекается из канала. Корневой герметик наносится на стенки канала или непосредственно на штифт, после чего штифт устанавливается в канал до апикального упора без размягчения. В канал вводится спредер, например пальцевой спредер В, желательно, практически до апикального упора. При этом штифт с силой прижимается к латеральной стенке канала и принимает форму канала, с чем связано название данного метода — «латеральная конденсация». Далее для заполнения пространства, образованного спредером, подбирается вспомогательный штифт. Спредер извлекается из канала. Неразмягченныи штифт покрывается корневым герметикой и быстро вводится в канал до того уровня, на котором находилась вершина спредера.

Конденсация штифта также осуществляется спредером, после чего в канал помещается второй вспомогательный штифт, покрытый корневым герметиком. Процедура повторяется до тех пор, пока не будет достигнуто трехмерное заполнение гуттаперчей всего корневого канала. В широкой устьевой части может потребоваться использование гуттаперчевых штифтов и спредеров большего размера. Самой важной особенностью метода является то, что, поскольку материал не подвергался размягчению, он будет отличаться высокой пространственной стабильностью (рис. 11.24).

При соответствующих мануальных навыках данная методика позволяет добиться прекрасных результатов.

Рис. 11.25. На рисунке представлены основные принципы эндодонтического лечения стандартизованным методом. А — канал зуба, апикальная часть которого имеет овальное поперечное сечение. В — препарирование апикальной части канала с приданием ему цилиндрической формы (формирование апикального уступа). С — припасовка неразмягченного гуттаперчевого штифта, соответствующего размеру последнего инструмента, с помощью которого проводилось апикальное препарирование. Мастер-штифт должен «закупоривать» канал, как пробка бутылку. D — апикальная часть канала обтурируется мастер-штифтом и корневым герметиком, в то время как для пломбирования более широкой, коронковой части зуба используются дополнительные штифты. Однако процедура латеральной конденсации гуттаперчи в апикальной части канала может оказаться достаточно сложной. Для трехмерного заполнения апикальной части мастер-штифт деформируется спредером по форме канала. Этого не всегда бывает просто добиться, и иногда при недостаточном владении методом латеральной конденсации апикальная часть заполняется в основном корневым герметиком. В этом случае постепенное разрушение герметика под действием тканевой жидкости периодонта со временем приводит к нарушению герметичности обтурации апекса. Для совершенствования метода было предложено использование в процессе латеральной конденсации спредеров с системой электронагревания. Это приводит к размягчению гуттаперчи и мгновенной обтурации канала в области верхушки. Однако, как уже отмечалось выше, нагревание и размягчение гуттаперчи неизбежно приводит к ее усадке, что в последующем также может отразиться на герметичности пломбирования.

Стандартизованная техника

Появление стандартизованной техники было связано со стандартизацией инструментов для обработки корневых каналов и стандартизацией гуттаперчевых штифтов. Метод основан на результатах морфометрических исследований строения корневых каналов, в ходе которых было доказано, что формирование апикального уступа цилиндрической формы технически возможно практически во всех группах зубов. При этом мастер-штифт, соответствующий по размеру диаметру последнего инструмента, использованного для инструментальной обработки апикальной части зуба, «закупоривает» канал, как пробка бутылку (рис. 11.25). При появлении данного метода принималось во внимание то, что основным недостатком большинства других, более сложных техник является возможная усадка гуттаперчи. В случае же обтурации канала одним штифтом не всегда удается добиться хорошего прилегания штифта к стенкам канала.

Рис. 11.26. Рентгенограммы трех зубов, лечение которых проводилось с использованием стандартизованной техники. А, Е, I — рентгенограммы до лечения. В, F, J — определение рабочей длины. С, G, К — припасовка мастер-штифта. D, H, L — рентгенограммы после лечения. Обратите внимание на различную степень расширения апикальной части канала в различных корнях, а также на прекрасные возможности контроля обтурации при использовании данного метода. Стандартизованная техника обтурации канала основана на герметичной обтурации апикальной части канала одним штифтом и корневым герметиком. При этом главной задачей инструментальной обработки канала является его адекватная подготовка к последующему пломбированию. Это позволяет добиться хороших отдаленных результатов, сопоставимых или даже лучших, чем при использовании других методов. Инструментальная обработка канала проводится с формированием апикального уступа. Затем выполняется подбор стандартизованного гуттаперчевого мастер-штифта, соответствующего по размеру последнему инструменту, которым совершались вращательно-режущие движения при создании апикального упора. При этом следует помнить, что стандартизация гуттаперчи отличается меньшей точностью по сравнению со стандартизацией металлических инструментов, в связи с чем для качественной припасовки штифта в апикальной части иногда приходится выбирать между несколькими штифтами одного и того же размера. Правильно припасованный штифт должен слегка заклинивать в канале, т.е. выводиться из канала с определенным усилием. Положение мастер-штифта оценивается рентгенологически (см. рис. 11.26) и при необходимости корректируется. После окончательной припасовки штифт маркируется относительно точки ориентации на окклюзионной или режущей поверхности зуба и извлекается из канала. Затем на стенки канала или непосредственно на поверхность штифта наносится корневой герметик. Не размягченный мастер-штифт вновь вводится в канал на полную рабочую длину. Если ввести штифт до апикального уступа не удается, он вынимается из канала, после чего стенки канала очищаются инструментом К-типа, того же размера, что и мастер-штифт. Чаще всего появление в канале препятствия бывает связано с образованием в процессе нанесения герметика дентинных опилок. Обратите внимание, что окончательное положение мастер-штифта в канале не должно корректироваться ни путем вертикальной, ни путем латеральной конденсации. В связи с этим до заполнения широкой устьевой части канала вспомогательными штифтами необходимо очень точно установить мастер-штифт. Убедившись в том, что мастер-штифт расположен правильно, врач продвигает вдоль штифта спредер, для того чтобы определить, на каком уровне будет располагаться первый вспомогательный штифт. Затем широкая часть канала пломбируется вспомогательными штифтами, смазанными корневым герметиком. Поскольку герметичность обтурации апикальной части достигается за счет правильной припасовки мастер-штифта, метод не требует выполнения агрессивной латеральной конденсации штифтов (см. рис. 11.25, 11.26). Основным преимуществами стандартазованной техники является некая систематизация за счет стандартизации инструментов для обработки и материалов для обтурации коневых каналов. Метод не представляет технических сложностей, при этом обтурация канала выполняется значительно проще, чем при использовании большинства других техник. Выведение материала за апикальное отверстие наблюдается крайне редко, при этом метод позволяет добиться исключительно стабильных отдаленных результатов пломбирования. Возможные недостатки стандартизованной техники связаны с этапом инструментальной обработки, поскольку для качественной очистки канала и создания апикального уступа цилиндрической формы требуется значительное расширение апикальной части. Больше всего проблем при этом возникает при обработке каналов в резцах нижней челюсти, а также первых премолярах и боковых резцах верхней челюсти. Несмотря на это, знание анатомии корневых каналов позволит врачу эффективно и безопасно использовать стандартизованную технику даже в этих зубах (см. рис. 11.27). Результаты научных исследований указывают на прекрасные отдаленные результаты обтурации корневых каналов стандартизованной техникой во всех группах зубов.

Двухэтапная методика и другие техники

Иногда эндодонтическое лечение выполнятся в зубах с особенными клиническими ситуациями, требующими модификации традиционных методов пломбирования. Примером такой ситуации может послужить разделение каналов в апикальной или средней трети корня, а также внутренняя резорбция корня. При этом методом выбора является двухэтапная техника обтурации (см. рис. 11.28). В зубах с разделяющимися каналами каждый из каналов обрабатывается отдельно в соответствии с выбранной методикой обтурации. Затем пломбируется один из каналов. Гуттаперча срезается разогретым инструментом на уровне разделения каналов, после чего проводится обирания второго апикального я основного каналов традиционным методом. Аналогичным образом проводится пломбирование зубов с внутренней резорбцией корня. Вначале традиционным методом заполняется часть канала, расположенная апикальнее лакуны резорбции (см. рис. 11.29).

Рис. 11.30. А — на рисунке представлен принцип обтурации воронкообразных корневых каналов в зубах с несформированной верхушкой корня после апексификации. Изготавливается индивидуальный гуттаперчевый штифт, заполняющий основную часть канала. Штифт извлекается из канала. В канал вносится корневой цемент, после чего верхушка штифта размягчается и штифт с усилием вводится в канал и прижимается к твердотканному барьеру, за счет чего достигается трехмерное заполнение всех поднутрений. В — рентгенограмма резцов верхней челюсти с незавершенным формированием корней и воронкообразными корневыми каналами после апексификации. Далее гуттаперча срезается на уровне нижней апикальной границы дефекта, после чего сама лакуна и коронковая часть канала пломбируются методом вертикальной конденсации размягченной гуттаперчи. Это позволяет избежать выведения пломбировочного материала в периапикальные ткани. В зубах с незавершенным формированием верхушки корня диаметр корневого канала иногда превышает размеры самых больших гуттаперчевых штифтов. В этом случае может потребоваться изготовление индивидуального мастер-штифта. Несколько штифтов нагреваются в воде и спрессовываются между двумя стеклянными пластинами до получения однородного штифта, диаметр которого будет несколько превышать диаметр корневого канала, подлежащего пломбированию. Затем поверхность индивидуального штифта вновь несколько размягчается в теплой воде, после чего штифт вводится в канал на полную рабочую длину. Штифт слегка перемещают в канале вперед-назад и извлекают после охлаждения гуттаперчи. В канал вносится корневой цемент, и штифт вводится на полную рабочую длину. Коронковая часть канала пломбируется методом латеральной конденсации с использованием вспомогательных штифтов. В каналах, имеющих воронкообразную форму, апикальная часть индивидуального штифта размягчается в пламени спиртовки. Затем штифт вводится в канал и аккуратно, но сильно прижимается к апикальному твердотканному барьеру таким образом, чтобы добиться трехмерного заполнения гуттаперчей всех поднутрений (рис. 11.30). Для уменьшения усадки размягченной гуттаперчи охлаждение материала (около 2 мин) должно проводиться с постоянным давлением на материал.

Обтурация корневых каналов пастами

На стоматологическом рынке имеется ряд материалов для обтурации корневых каналов, представляющих собой пасту, образующуюся при смешивании порошка и жидкости. Пастообразные материалы вводятся в корневой канал с помощью канало-наполнителей или инъекционным способом. На первый взгляд этот метод кажется очень простым, но на самом деле это не так, поскольку при этом перепломбировки каналов являются скорее правилом, чем исключением. Кроме того, не удается добиться гомогенного заполнения корневого канала, а также герметичности его пломбирования, даже несмотря на выведение материала в периапикальные ткани. После отверждения некоторые пасты дают усадку и практически все материалы этой группы растворяются в тканевой жидкости. С точки зрения физических характеристик наибольший интерес представляют такие полимерные пасты, как Diaket и АН-26 (см. с. 198). Однако тот факт, что эти материалы практически невозможно удалить из канала после их полного отверждения, говорит в пользу их применения только в сочетании с гуттаперчей.

Техника «биологической» обтурации

В последние 100 лет были предприняты многочисленные попытки создания так называемых методов «биологической» обтурации, т.е. техник, позволяющих добиться закрытия просвета корневого канала твердыми тканями или соединительной тканью, врастающей в канал со стороны периодонта. В этом отношении следует отметить экспериментальные исследования, выполненные в первой половине прошлого века, основанные на постоянном пломбировании каналов гидроокисью кальция. Некоторые исследователи предполагали, что использование гидроокиси кальция приведет к преципитации ионов кальция, которая может способствовать полной облитерации канала. Однако, поскольку гидроокись кальция достаточно быстро растворяется в тканевой жидкости, обтурации корневого канала не происходит. Но результаты этих экспериментов доказали эффективность гидроокиси кальция в отношении стимуляции формирования твердых тканей. На сегодняшний день этот эффект широко используется в эндодонтии при прямом покрытии пульпы, пульпотомии, апексогенезе, апексификации зубов с незавершенным формированием верхушки корня, а также при лечении перфораций и резорбции корня (см. рис. 5.8, 6.18, 8.18). Не так давно были выполнены интересные эксперименты на животных, в которых корневые каналы заполнялись коллагеновым гелем и биологически активными веществами. В этих экспериментах удалось добиться как врастания в канал периодонтальной ткани, так и минерализации тканей в корневом канале. Наиболее интересными в этом отношении были эксперименты, посвященные попытке стимуляции образования соединительной ткани на основе кровяного сгустка. В этих экспериментах инструментальная обработка корневых каналов проводилась с раскрытием апикального отверстия, в остальном же препарирование выполнялось традиционным методом. Затем стимулировалось апикальное кровотечение, в результате чего канал заполнялся кровью. На определенном расстоянии от апикального отверстия выполнялась герметичная обтурация канала. При этом в зубах с жизнеспособной пульпой происходило формирование соединительной ткани или, иначе говоря, «новой пульпы» на расстоянии 12—13 мм от апикального отверстия. В зубах с нежизнеспособной пульпой образование соединительной ткани наблюдалось крайне редко, что может быть связано с отсутствием адекватной борьбы с инфекцией в экспериментальных условиях. Результаты этих исследований уже нашли клиническое применение Так, после пульпэктомии каналы пломбируются не доходя 1—3 мм до апикального отверстия, даже в случае удаления всей пульпы. Пространство апикальнее пломбировочного материала автоматически заполняется кровью и тканевой жидкостью, из которых образуется новая соединительная ткань. Интересные результаты получены в экспериментах с гидроокисью калыш* и кровяным сгустком. Была проведен; новая серия экспериментов, посвященных «биологическим методам» пломбирования. Таким образом, есть все основания предполагать, что в ближайшее время в эндодонтии могут появиться новые методики. Однако до этого целью пломбирования остается герметичная изоляции корневых каналов от микробной инвазии их обтурация материалами, приемлемыми с биологической точки зрения. Лейф Тронстад Клиническая эндодонтия
Page 13

25790

Для пломбирования корневых каналов серебряные штифты следует использовать в комбинации с корневыми герметиками. На сегодняшний день существует стандартизация серебряных штифтов, что значительно облегчает подбор необходимого размера штифта. Однако эти штифты не сжимаются, в связи с чем иногда происходит заклинивание штифта в канале, при этом у врача создается впечатление, что штифт дошел до апикального упора. Поэтому при использовании серебряных штифтов обработку канала следует проводить с формированием цилиндрического апикального уступа. В том случае, если рентгенологические и клинические признаки указывают на правильную припасовку штифта, штифт маркируется относительно точки ориентации в коронковой части зуба, чаще всего относительно режущего края зуба или вершины бугра. Затем штифт извлекается из канала. В канал вносится корневой цемент, который распределяется по стенкам с помощью ручного каналонаполнителя, бумажного штифта или какого-либо подобного инструмента, после чего штифт вводится в канал на полную рабочую длину. В процессе введения штифт проталкивает корневой цемент в апикальном и латеральном направлениях. В случае достаточной пространственной стабильности корневого герметика эта относительно простая манипуляция позволяет добиться качественного трехмерного заполнения системы корневого канала (рис. 11.17). Однако если патологический процесс в периодонте сопровождается выделением экссудата, серебряный штифт вступает в контакт с этой жидкостью и подвергается коррозии.

Кроме того, разрушение корневого цемента может приводить к возникновению микропроницаемости и реинфицированию корневого канала за счет прямого сообщения между периапикальными тканями и полостью рта. В случае качественной припасовки серебряного штифта растворение корневого герметика происходит в течение длительного времени. В связи с этим осложнения при использовании серебряных штифтов могут возникать лишь через несколько лет после проведенного эндодонтического лечения (см. рис. 11.18). На сегодняшний день врачи во всем мире постепенно отказываются от использования серебряных штифтов, в связи с чем этот вид пломбирования представляет скорее исторический интерес.

Обтурация корневых каналов гуттаперчевыми штифтами

Существует множество различных методов пломбирования корневых каналов гуттаперчевыми штифтами. К наиболее распространенным относятся: методика химического размягчения гуттаперчи, обтурация термопластифицированной гуттаперчей, метод латеральной конденсации и стандартизованный метод пломбирования. Кроме того, в определенных клинических ситуациях для получения оптимальных результатов может потребоваться комбинация двух или даже более методов обтурации.

Техника химического размягчения гуттаперчи

Техника химического размягчения гуттаперчи основана на заполнении канала гуттаперчей, размягченной путем ее растворения в хлороформе, эвкалиптоле и других органических растворителях. Введение в канал размягченного штифта позволяет добиться трехмерного заполнения системы корневых каналов. К несчастью, многие считали, что данный метод не требует использования корневых герметиков. Возможно, это заблуждение было связано с тем, что размягченная гуттаперча обладает определенной липкостью. Однако, как отмечалось выше, гуттаперча не позволяет добиться герметичной обтурации канала. После испарения растворителя материал утрачивает липкость, в результате чего между поверхностью штифта и стенками корневого канала образуются поры. В связи с этим, независимо от метода пломбирования, использование корневых герметиков является обязательным условием применения гуттаперчи. Изначально при работе с химически размягченной гуттаперчей применялись герметики типа полимерной хлороперчи, например Kloroperka N-0 или же просто полимерный хлороформ, однако допустимо использование любого материала. Инструментальная обработка канала для пломбирования химически размягченной гуттаперчей проводится с равномерным коническим расширением либо с выраженным апикальным уступом (апикальный упор). Затем выполняют подбор мастер-штифта, который должен на два или три размера превышать диаметр последнего инструмента, использованного для препарирования апикального упора. Штифт должен быть на 2—3 мм короче рабочей длины канала. Выполняется контрольное рентгеновское исследование, после чего штифт маркируется на уровне какой-либо точки ориентации в области окклюзионной поверхности или режущего края зуба. Вторая отметка делается на том уровне, до которого следует погрузить штифт в канал, чтобы он дошел до апикального упора. Затем мастер-штифт извлекается из канала, и на стенки канала наносится корневой герметик. Штифт погружается в хлороформ на 5—1 0 с в зависимости от его размеров. Затем он быстро вводится в канал и с силой проталкивается в апикальном направлении до тех пор, пока вторая отметка не окажется на уровне точки ориентации на окклюзионной поверхности зуба. Это будет свидетельствовать о правильной припасовке гуттаперчи в апикальной части канала.

При этом использование размягченной гуттаперчи будет способствовать трехмерному заполнению и герметичной изоляции апикальной трети корневого канала. Более широкая устьевая часть канала заполняется вспомогательными штифтами, смазанными корневым герметиком. Окончательная обтурация при этом выполняется методом латеральной конденсации. В случае качественно выполненной конденсации удается добиться гомогенного заполнения канала и его изоляции от проникновения бактериальной флоры (рис. 11.19). Отличительной чертой техники работы размягченной в хлороформе гуттаперчей является ее простота и четкость. Однако, как и любой метод, основанный на применении размягченной гуттаперчи, он не исключает выведения пломбировочного материала за пределы корневого канала. Проблемы также могут быть связаны с усадкой гуттаперчи после испарения хлороформа (рис. 11.20). Несмотря на это, в руках опытного врача метод позволяет добиться хороших отдаленных результатов.

Обтурация термополиверифицированной гуттаперчей

Метод основан на использовании разогретой гуттаперчи. Так же как в случае размягчения гуттаперчи в хлороформе, основной целью метода является герметичное трехмерное заполнение корневых каналов за счет нагревания гуттаперчи. Техника работы разогретой гуттаперчей. Данная методика предполагает нагревание гуттаперчи непосредственно внутри канала с помощью разогретого инструмента, так называемого теплового носителя. Корневому каналу придается коническая форма, при этом расширение коронковой части должно быть более выраженным, чем для обтурации другими методами, для облегчения введения в канал жесткого инструмента большого диаметра, используемого для нагревания и конденсации гуттаперчи. Ввиду значительной конусности канала в качестве мастер-штифта следует использовать нестандартизованные (вспомогательные) штифты. Острая верхушка срезается, и штифт припасовывается в канале таким образом, чтобы он был на 2-3 мм короче рабочей длины канала. Затем мастер-штифт извлекается, и по стенкам канала распределяется корневой герметик. В качестве корневого герметика рекомендуется использовать цинк-оксидэвгеноловый цемент. Штифт повторно вводится в канал и срезается на уровне устья канала разогретым пластичным инструментом, после чего теплая гуттаперча конденсируется холодным плаггером в апикальном направлении. Затем тепловой носитель разогревается в пламени спиртовки, вводится в гуттаперчу на 3—4 мм и быстро извлекается. Разогретая гуттаперча вновь конденсируется в апикальном направлении холодным плаггером. Процедура повторяется до тех пор, пока канал не будет заполнен на 5—6 мм, что будет свидетельствовать о трехмерной обтурации апикальной части канала. За счет вертикальной конденсации гуттаперчи в коронковой части зуба возникают гидродинамические силы, направленные в сторону верхушки и боковых стенок корня. Это приводит к тому, что при использовании данной техники нередко наблюдается выведение корневого цемента за пределы основных и дополнительных каналов (рис. 11.21). Если в канале планируется установка штифта, пломбирование считается завершенным после заполнения канала на 5—6 мм.

Рис. 11.21. Рентгенограмма моляра нижней челюсти после пломбирования корневых каналов разогретой гуттаперчей. Значительное расширение дистального канала было обусловлено необходимостью продвижения к верхушке корня корневого плаггера. Обратите внимание на обтурацию дополнительного канала в области верхушки корня и выведение материала в периапикальные ткани, что достаточно часто встречается при использовании данного метода. В противном случае на стенки канала наносится корневой герметик, после чего в канал вводятся кусочки гуттаперчевых штифтов длиной 3—4 мм, разогреваются и конденсируются в вертикальном направлении до заполнения всего канала. Использование разогретой гуттаперчи имеет значительные преимущества по сравнению с традиционными методами пломбирования, поскольку позволяет добиться более полной обтурации системы корневого канала, в том числе латеральных и дополнительных каналов. Однако за счет вертикальной конденсации разогретой гуттаперчи нередко возникает выведение материала за пределы апикального отверстия. Исследований, посвященных оценке отдаленных результатов обтурации зубов разогретой гуттаперчей, не существует. Техника инъецирования жидкой гуттаперчи. Техника основана на нагревании гуттаперчи до ее перехода в жидкое состояние (при температуре около 160°С) с последующим инъекционным введением в канал, по стенкам которого заранее распределен корневой герметик. При этом инъекционную иглу стараются продвинуть как можно ближе к апикальному отверстию, по крайней мере, добиваясь ее расположения в апикальной трети. Инъекция гуттаперчи осуществляется с медленным выведением иглы из канала до полной его обтурации (см. рис. 11.22).

Рис. 11.22. А — рентгенограмма резца верхней челюсти после пломбирования корневых каналов методом инъецирования жидкой гуттаперчи. Несмотря на обработку канала с апикальным уступом, произошел выход материала за пределы апикального отверстия. В — отмечается нормализация состояния периапикальных тканей. Очевидно, что при нагревании гуттаперчи до такой температуры неминуемо возникнет ее усадка. Для уменьшения усадки одномоментно канал следует заполнять не более чем на 2—3 мм. При этом в процессе охлаждения материала, который занимает около 2 мин, на гуттаперчу оказывают постоянную конденсирующую силу. Затем в канал вводят новую порцию гуттаперчи, остывание которой также проходит под давлением. Таким образом, шаг за шагом осуществляется заполнение всего канала. Данный метод также основан на вертикальной конденсации гуттаперчи, в связи с чем возможно как выведение материала за апикальное отверстие, так и недопломбировка канала (рис. 11.23). В связи с этим существует модификация данного метода, основанная на блокировании апикальной части канала неразогретым мастер-штифтом. Жидкая гуттаперча при этом используется для заполнения тех частей канала, которые в методике латеральной конденсации заполняют вспомогательными штифтами. Кроме того, техника инъецирования гуттаперчи может применяться при пломбировании воронкообразных каналов в зубах с несформированной верхушкой корня после образования твердотканного барьера в результате долгосрочного лечения гидроокисью кальция (см. с. 140). В целом же можно сказать, что результаты обтурации каналов методом инъецирования жидкой гуттаперчи зависят от того, удастся ли перед заполнением канала закрыть просвет апикального отверстия. Исследований, посвященных оценке отдаленных результатов данного метода, на сегодняшний день не существует. Техника термомеханической конденсации. В свое время была предпринята попытка создания приборов, позволяющих добиться размягчения гуттаперчи в канале за счет тепла, выделяющегося в результате трения ротационных или вибрационных насадок.

Рис. 11.23. Рентгенограмма премоляра нижней челюсти после пломбирования корневого канала методом инъецирования жидкой гуттаперчи. Невозможность контролировать положение пломбировочного материала в канале приводит к тому, что перепломбировки возникают даже в случае качественно сформированного апикального уступа.

Рис. 11.24. А — рентгенограмма клыка верхней челюсти с апикальным периодонтитом после инструментальной обработки канала методом Step-Back и пломбирования техникой латеральной конденсации. В — на контрольном снимке, выполненном через 5 лет после лечения, отмечается исчезновение патологического очага. Пломбировочный материал обладает высокой пространственной стабильностью. С этой целью было разработано несколько систем, которые уже поступили в продажу. Однако данный метод очень чувствителен к нарушению технологии и плохо поддается контролю. Кроме того, основную проблему представляют переломы инструментов в канале, возникающие достаточно часто. На сегодняшний день данная технология едва ли является перспективной.

Техника латеральной конденсации

Латеральная конденсация предполагает герметичное трехмерное заполнение корневого канала без химического или термического размягчения гуттаперчи. Это позволяет избежать усадки гуттаперчи, неизменно возникающей после ее размягчения, а также проблем, связанных с невозможностью контролировать положение материала относительно апикального отверстия. Канал зуба обрабатывается с равномерным коническим расширением. Подбирается мастер-штифт, соответствующий по размеру мастерфайлу. Штифт помещается в канал на полную рабочую длину, после чего проводится рентгенологический контроль припасовки штифта, а при необходимости коррекция его положения. Штифт маркируется относительно точки ориентации на окклюзионной или режущей поверхности зуба и извлекается из канала. Корневой герметик наносится на стенки канала или непосредственно на штифт, после чего штифт устанавливается в канал до апикального упора без размягчения. В канал вводится спредер, например пальцевой спредер В, желательно, практически до апикального упора. При этом штифт с силой прижимается к латеральной стенке канала и принимает форму канала, с чем связано название данного метода — «латеральная конденсация». Далее для заполнения пространства, образованного спредером, подбирается вспомогательный штифт. Спредер извлекается из канала. Неразмягченныи штифт покрывается корневым герметикой и быстро вводится в канал до того уровня, на котором находилась вершина спредера.

Конденсация штифта также осуществляется спредером, после чего в канал помещается второй вспомогательный штифт, покрытый корневым герметиком. Процедура повторяется до тех пор, пока не будет достигнуто трехмерное заполнение гуттаперчей всего корневого канала. В широкой устьевой части может потребоваться использование гуттаперчевых штифтов и спредеров большего размера. Самой важной особенностью метода является то, что, поскольку материал не подвергался размягчению, он будет отличаться высокой пространственной стабильностью (рис. 11.24).

При соответствующих мануальных навыках данная методика позволяет добиться прекрасных результатов.

Рис. 11.25. На рисунке представлены основные принципы эндодонтического лечения стандартизованным методом. А — канал зуба, апикальная часть которого имеет овальное поперечное сечение. В — препарирование апикальной части канала с приданием ему цилиндрической формы (формирование апикального уступа). С — припасовка неразмягченного гуттаперчевого штифта, соответствующего размеру последнего инструмента, с помощью которого проводилось апикальное препарирование. Мастер-штифт должен «закупоривать» канал, как пробка бутылку. D — апикальная часть канала обтурируется мастер-штифтом и корневым герметиком, в то время как для пломбирования более широкой, коронковой части зуба используются дополнительные штифты. Однако процедура латеральной конденсации гуттаперчи в апикальной части канала может оказаться достаточно сложной. Для трехмерного заполнения апикальной части мастер-штифт деформируется спредером по форме канала. Этого не всегда бывает просто добиться, и иногда при недостаточном владении методом латеральной конденсации апикальная часть заполняется в основном корневым герметиком. В этом случае постепенное разрушение герметика под действием тканевой жидкости периодонта со временем приводит к нарушению герметичности обтурации апекса. Для совершенствования метода было предложено использование в процессе латеральной конденсации спредеров с системой электронагревания. Это приводит к размягчению гуттаперчи и мгновенной обтурации канала в области верхушки. Однако, как уже отмечалось выше, нагревание и размягчение гуттаперчи неизбежно приводит к ее усадке, что в последующем также может отразиться на герметичности пломбирования.

Стандартизованная техника

Появление стандартизованной техники было связано со стандартизацией инструментов для обработки корневых каналов и стандартизацией гуттаперчевых штифтов. Метод основан на результатах морфометрических исследований строения корневых каналов, в ходе которых было доказано, что формирование апикального уступа цилиндрической формы технически возможно практически во всех группах зубов. При этом мастер-штифт, соответствующий по размеру диаметру последнего инструмента, использованного для инструментальной обработки апикальной части зуба, «закупоривает» канал, как пробка бутылку (рис. 11.25). При появлении данного метода принималось во внимание то, что основным недостатком большинства других, более сложных техник является возможная усадка гуттаперчи. В случае же обтурации канала одним штифтом не всегда удается добиться хорошего прилегания штифта к стенкам канала.

Рис. 11.26. Рентгенограммы трех зубов, лечение которых проводилось с использованием стандартизованной техники. А, Е, I — рентгенограммы до лечения. В, F, J — определение рабочей длины. С, G, К — припасовка мастер-штифта. D, H, L — рентгенограммы после лечения. Обратите внимание на различную степень расширения апикальной части канала в различных корнях, а также на прекрасные возможности контроля обтурации при использовании данного метода. Стандартизованная техника обтурации канала основана на герметичной обтурации апикальной части канала одним штифтом и корневым герметиком. При этом главной задачей инструментальной обработки канала является его адекватная подготовка к последующему пломбированию. Это позволяет добиться хороших отдаленных результатов, сопоставимых или даже лучших, чем при использовании других методов. Инструментальная обработка канала проводится с формированием апикального уступа. Затем выполняется подбор стандартизованного гуттаперчевого мастер-штифта, соответствующего по размеру последнему инструменту, которым совершались вращательно-режущие движения при создании апикального упора. При этом следует помнить, что стандартизация гуттаперчи отличается меньшей точностью по сравнению со стандартизацией металлических инструментов, в связи с чем для качественной припасовки штифта в апикальной части иногда приходится выбирать между несколькими штифтами одного и того же размера. Правильно припасованный штифт должен слегка заклинивать в канале, т.е. выводиться из канала с определенным усилием. Положение мастер-штифта оценивается рентгенологически (см. рис. 11.26) и при необходимости корректируется. После окончательной припасовки штифт маркируется относительно точки ориентации на окклюзионной или режущей поверхности зуба и извлекается из канала. Затем на стенки канала или непосредственно на поверхность штифта наносится корневой герметик. Не размягченный мастер-штифт вновь вводится в канал на полную рабочую длину. Если ввести штифт до апикального уступа не удается, он вынимается из канала, после чего стенки канала очищаются инструментом К-типа, того же размера, что и мастер-штифт. Чаще всего появление в канале препятствия бывает связано с образованием в процессе нанесения герметика дентинных опилок. Обратите внимание, что окончательное положение мастер-штифта в канале не должно корректироваться ни путем вертикальной, ни путем латеральной конденсации. В связи с этим до заполнения широкой устьевой части канала вспомогательными штифтами необходимо очень точно установить мастер-штифт. Убедившись в том, что мастер-штифт расположен правильно, врач продвигает вдоль штифта спредер, для того чтобы определить, на каком уровне будет располагаться первый вспомогательный штифт. Затем широкая часть канала пломбируется вспомогательными штифтами, смазанными корневым герметиком. Поскольку герметичность обтурации апикальной части достигается за счет правильной припасовки мастер-штифта, метод не требует выполнения агрессивной латеральной конденсации штифтов (см. рис. 11.25, 11.26). Основным преимуществами стандартазованной техники является некая систематизация за счет стандартизации инструментов для обработки и материалов для обтурации коневых каналов. Метод не представляет технических сложностей, при этом обтурация канала выполняется значительно проще, чем при использовании большинства других техник. Выведение материала за апикальное отверстие наблюдается крайне редко, при этом метод позволяет добиться исключительно стабильных отдаленных результатов пломбирования. Возможные недостатки стандартизованной техники связаны с этапом инструментальной обработки, поскольку для качественной очистки канала и создания апикального уступа цилиндрической формы требуется значительное расширение апикальной части. Больше всего проблем при этом возникает при обработке каналов в резцах нижней челюсти, а также первых премолярах и боковых резцах верхней челюсти. Несмотря на это, знание анатомии корневых каналов позволит врачу эффективно и безопасно использовать стандартизованную технику даже в этих зубах (см. рис. 11.27). Результаты научных исследований указывают на прекрасные отдаленные результаты обтурации корневых каналов стандартизованной техникой во всех группах зубов.

Двухэтапная методика и другие техники

Иногда эндодонтическое лечение выполнятся в зубах с особенными клиническими ситуациями, требующими модификации традиционных методов пломбирования. Примером такой ситуации может послужить разделение каналов в апикальной или средней трети корня, а также внутренняя резорбция корня. При этом методом выбора является двухэтапная техника обтурации (см. рис. 11.28). В зубах с разделяющимися каналами каждый из каналов обрабатывается отдельно в соответствии с выбранной методикой обтурации. Затем пломбируется один из каналов. Гуттаперча срезается разогретым инструментом на уровне разделения каналов, после чего проводится обирания второго апикального я основного каналов традиционным методом. Аналогичным образом проводится пломбирование зубов с внутренней резорбцией корня. Вначале традиционным методом заполняется часть канала, расположенная апикальнее лакуны резорбции (см. рис. 11.29).

Рис. 11.30. А — на рисунке представлен принцип обтурации воронкообразных корневых каналов в зубах с несформированной верхушкой корня после апексификации. Изготавливается индивидуальный гуттаперчевый штифт, заполняющий основную часть канала. Штифт извлекается из канала. В канал вносится корневой цемент, после чего верхушка штифта размягчается и штифт с усилием вводится в канал и прижимается к твердотканному барьеру, за счет чего достигается трехмерное заполнение всех поднутрений. В — рентгенограмма резцов верхней челюсти с незавершенным формированием корней и воронкообразными корневыми каналами после апексификации. Далее гуттаперча срезается на уровне нижней апикальной границы дефекта, после чего сама лакуна и коронковая часть канала пломбируются методом вертикальной конденсации размягченной гуттаперчи. Это позволяет избежать выведения пломбировочного материала в периапикальные ткани. В зубах с незавершенным формированием верхушки корня диаметр корневого канала иногда превышает размеры самых больших гуттаперчевых штифтов. В этом случае может потребоваться изготовление индивидуального мастер-штифта. Несколько штифтов нагреваются в воде и спрессовываются между двумя стеклянными пластинами до получения однородного штифта, диаметр которого будет несколько превышать диаметр корневого канала, подлежащего пломбированию. Затем поверхность индивидуального штифта вновь несколько размягчается в теплой воде, после чего штифт вводится в канал на полную рабочую длину. Штифт слегка перемещают в канале вперед-назад и извлекают после охлаждения гуттаперчи. В канал вносится корневой цемент, и штифт вводится на полную рабочую длину. Коронковая часть канала пломбируется методом латеральной конденсации с использованием вспомогательных штифтов. В каналах, имеющих воронкообразную форму, апикальная часть индивидуального штифта размягчается в пламени спиртовки. Затем штифт вводится в канал и аккуратно, но сильно прижимается к апикальному твердотканному барьеру таким образом, чтобы добиться трехмерного заполнения гуттаперчей всех поднутрений (рис. 11.30). Для уменьшения усадки размягченной гуттаперчи охлаждение материала (около 2 мин) должно проводиться с постоянным давлением на материал.

Обтурация корневых каналов пастами

На стоматологическом рынке имеется ряд материалов для обтурации корневых каналов, представляющих собой пасту, образующуюся при смешивании порошка и жидкости. Пастообразные материалы вводятся в корневой канал с помощью канало-наполнителей или инъекционным способом. На первый взгляд этот метод кажется очень простым, но на самом деле это не так, поскольку при этом перепломбировки каналов являются скорее правилом, чем исключением. Кроме того, не удается добиться гомогенного заполнения корневого канала, а также герметичности его пломбирования, даже несмотря на выведение материала в периапикальные ткани. После отверждения некоторые пасты дают усадку и практически все материалы этой группы растворяются в тканевой жидкости. С точки зрения физических характеристик наибольший интерес представляют такие полимерные пасты, как Diaket и АН-26 (см. с. 198). Однако тот факт, что эти материалы практически невозможно удалить из канала после их полного отверждения, говорит в пользу их применения только в сочетании с гуттаперчей.

Техника «биологической» обтурации

В последние 100 лет были предприняты многочисленные попытки создания так называемых методов «биологической» обтурации, т.е. техник, позволяющих добиться закрытия просвета корневого канала твердыми тканями или соединительной тканью, врастающей в канал со стороны периодонта. В этом отношении следует отметить экспериментальные исследования, выполненные в первой половине прошлого века, основанные на постоянном пломбировании каналов гидроокисью кальция. Некоторые исследователи предполагали, что использование гидроокиси кальция приведет к преципитации ионов кальция, которая может способствовать полной облитерации канала. Однако, поскольку гидроокись кальция достаточно быстро растворяется в тканевой жидкости, обтурации корневого канала не происходит. Но результаты этих экспериментов доказали эффективность гидроокиси кальция в отношении стимуляции формирования твердых тканей. На сегодняшний день этот эффект широко используется в эндодонтии при прямом покрытии пульпы, пульпотомии, апексогенезе, апексификации зубов с незавершенным формированием верхушки корня, а также при лечении перфораций и резорбции корня (см. рис. 5.8, 6.18, 8.18). Не так давно были выполнены интересные эксперименты на животных, в которых корневые каналы заполнялись коллагеновым гелем и биологически активными веществами. В этих экспериментах удалось добиться как врастания в канал периодонтальной ткани, так и минерализации тканей в корневом канале. Наиболее интересными в этом отношении были эксперименты, посвященные попытке стимуляции образования соединительной ткани на основе кровяного сгустка. В этих экспериментах инструментальная обработка корневых каналов проводилась с раскрытием апикального отверстия, в остальном же препарирование выполнялось традиционным методом. Затем стимулировалось апикальное кровотечение, в результате чего канал заполнялся кровью. На определенном расстоянии от апикального отверстия выполнялась герметичная обтурация канала. При этом в зубах с жизнеспособной пульпой происходило формирование соединительной ткани или, иначе говоря, «новой пульпы» на расстоянии 12—13 мм от апикального отверстия. В зубах с нежизнеспособной пульпой образование соединительной ткани наблюдалось крайне редко, что может быть связано с отсутствием адекватной борьбы с инфекцией в экспериментальных условиях. Результаты этих исследований уже нашли клиническое применение Так, после пульпэктомии каналы пломбируются не доходя 1—3 мм до апикального отверстия, даже в случае удаления всей пульпы. Пространство апикальнее пломбировочного материала автоматически заполняется кровью и тканевой жидкостью, из которых образуется новая соединительная ткань. Интересные результаты получены в экспериментах с гидроокисью калыш* и кровяным сгустком. Была проведен; новая серия экспериментов, посвященных «биологическим методам» пломбирования. Таким образом, есть все основания предполагать, что в ближайшее время в эндодонтии могут появиться новые методики. Однако до этого целью пломбирования остается герметичная изоляции корневых каналов от микробной инвазии их обтурация материалами, приемлемыми с биологической точки зрения. Лейф Тронстад Клиническая эндодонтия
Page 14

25790

Для пломбирования корневых каналов серебряные штифты следует использовать в комбинации с корневыми герметиками. На сегодняшний день существует стандартизация серебряных штифтов, что значительно облегчает подбор необходимого размера штифта. Однако эти штифты не сжимаются, в связи с чем иногда происходит заклинивание штифта в канале, при этом у врача создается впечатление, что штифт дошел до апикального упора. Поэтому при использовании серебряных штифтов обработку канала следует проводить с формированием цилиндрического апикального уступа. В том случае, если рентгенологические и клинические признаки указывают на правильную припасовку штифта, штифт маркируется относительно точки ориентации в коронковой части зуба, чаще всего относительно режущего края зуба или вершины бугра. Затем штифт извлекается из канала. В канал вносится корневой цемент, который распределяется по стенкам с помощью ручного каналонаполнителя, бумажного штифта или какого-либо подобного инструмента, после чего штифт вводится в канал на полную рабочую длину. В процессе введения штифт проталкивает корневой цемент в апикальном и латеральном направлениях. В случае достаточной пространственной стабильности корневого герметика эта относительно простая манипуляция позволяет добиться качественного трехмерного заполнения системы корневого канала (рис. 11.17). Однако если патологический процесс в периодонте сопровождается выделением экссудата, серебряный штифт вступает в контакт с этой жидкостью и подвергается коррозии.

Кроме того, разрушение корневого цемента может приводить к возникновению микропроницаемости и реинфицированию корневого канала за счет прямого сообщения между периапикальными тканями и полостью рта. В случае качественной припасовки серебряного штифта растворение корневого герметика происходит в течение длительного времени. В связи с этим осложнения при использовании серебряных штифтов могут возникать лишь через несколько лет после проведенного эндодонтического лечения (см. рис. 11.18). На сегодняшний день врачи во всем мире постепенно отказываются от использования серебряных штифтов, в связи с чем этот вид пломбирования представляет скорее исторический интерес.

Обтурация корневых каналов гуттаперчевыми штифтами

Существует множество различных методов пломбирования корневых каналов гуттаперчевыми штифтами. К наиболее распространенным относятся: методика химического размягчения гуттаперчи, обтурация термопластифицированной гуттаперчей, метод латеральной конденсации и стандартизованный метод пломбирования. Кроме того, в определенных клинических ситуациях для получения оптимальных результатов может потребоваться комбинация двух или даже более методов обтурации.

Техника химического размягчения гуттаперчи

Техника химического размягчения гуттаперчи основана на заполнении канала гуттаперчей, размягченной путем ее растворения в хлороформе, эвкалиптоле и других органических растворителях. Введение в канал размягченного штифта позволяет добиться трехмерного заполнения системы корневых каналов. К несчастью, многие считали, что данный метод не требует использования корневых герметиков. Возможно, это заблуждение было связано с тем, что размягченная гуттаперча обладает определенной липкостью. Однако, как отмечалось выше, гуттаперча не позволяет добиться герметичной обтурации канала. После испарения растворителя материал утрачивает липкость, в результате чего между поверхностью штифта и стенками корневого канала образуются поры. В связи с этим, независимо от метода пломбирования, использование корневых герметиков является обязательным условием применения гуттаперчи. Изначально при работе с химически размягченной гуттаперчей применялись герметики типа полимерной хлороперчи, например Kloroperka N-0 или же просто полимерный хлороформ, однако допустимо использование любого материала. Инструментальная обработка канала для пломбирования химически размягченной гуттаперчей проводится с равномерным коническим расширением либо с выраженным апикальным уступом (апикальный упор). Затем выполняют подбор мастер-штифта, который должен на два или три размера превышать диаметр последнего инструмента, использованного для препарирования апикального упора. Штифт должен быть на 2—3 мм короче рабочей длины канала. Выполняется контрольное рентгеновское исследование, после чего штифт маркируется на уровне какой-либо точки ориентации в области окклюзионной поверхности или режущего края зуба. Вторая отметка делается на том уровне, до которого следует погрузить штифт в канал, чтобы он дошел до апикального упора. Затем мастер-штифт извлекается из канала, и на стенки канала наносится корневой герметик. Штифт погружается в хлороформ на 5—1 0 с в зависимости от его размеров. Затем он быстро вводится в канал и с силой проталкивается в апикальном направлении до тех пор, пока вторая отметка не окажется на уровне точки ориентации на окклюзионной поверхности зуба. Это будет свидетельствовать о правильной припасовке гуттаперчи в апикальной части канала.

При этом использование размягченной гуттаперчи будет способствовать трехмерному заполнению и герметичной изоляции апикальной трети корневого канала. Более широкая устьевая часть канала заполняется вспомогательными штифтами, смазанными корневым герметиком. Окончательная обтурация при этом выполняется методом латеральной конденсации. В случае качественно выполненной конденсации удается добиться гомогенного заполнения канала и его изоляции от проникновения бактериальной флоры (рис. 11.19). Отличительной чертой техники работы размягченной в хлороформе гуттаперчей является ее простота и четкость. Однако, как и любой метод, основанный на применении размягченной гуттаперчи, он не исключает выведения пломбировочного материала за пределы корневого канала. Проблемы также могут быть связаны с усадкой гуттаперчи после испарения хлороформа (рис. 11.20). Несмотря на это, в руках опытного врача метод позволяет добиться хороших отдаленных результатов.

Обтурация термополиверифицированной гуттаперчей

Метод основан на использовании разогретой гуттаперчи. Так же как в случае размягчения гуттаперчи в хлороформе, основной целью метода является герметичное трехмерное заполнение корневых каналов за счет нагревания гуттаперчи. Техника работы разогретой гуттаперчей. Данная методика предполагает нагревание гуттаперчи непосредственно внутри канала с помощью разогретого инструмента, так называемого теплового носителя. Корневому каналу придается коническая форма, при этом расширение коронковой части должно быть более выраженным, чем для обтурации другими методами, для облегчения введения в канал жесткого инструмента большого диаметра, используемого для нагревания и конденсации гуттаперчи. Ввиду значительной конусности канала в качестве мастер-штифта следует использовать нестандартизованные (вспомогательные) штифты. Острая верхушка срезается, и штифт припасовывается в канале таким образом, чтобы он был на 2-3 мм короче рабочей длины канала. Затем мастер-штифт извлекается, и по стенкам канала распределяется корневой герметик. В качестве корневого герметика рекомендуется использовать цинк-оксидэвгеноловый цемент. Штифт повторно вводится в канал и срезается на уровне устья канала разогретым пластичным инструментом, после чего теплая гуттаперча конденсируется холодным плаггером в апикальном направлении. Затем тепловой носитель разогревается в пламени спиртовки, вводится в гуттаперчу на 3—4 мм и быстро извлекается. Разогретая гуттаперча вновь конденсируется в апикальном направлении холодным плаггером. Процедура повторяется до тех пор, пока канал не будет заполнен на 5—6 мм, что будет свидетельствовать о трехмерной обтурации апикальной части канала. За счет вертикальной конденсации гуттаперчи в коронковой части зуба возникают гидродинамические силы, направленные в сторону верхушки и боковых стенок корня. Это приводит к тому, что при использовании данной техники нередко наблюдается выведение корневого цемента за пределы основных и дополнительных каналов (рис. 11.21). Если в канале планируется установка штифта, пломбирование считается завершенным после заполнения канала на 5—6 мм.

Рис. 11.21. Рентгенограмма моляра нижней челюсти после пломбирования корневых каналов разогретой гуттаперчей. Значительное расширение дистального канала было обусловлено необходимостью продвижения к верхушке корня корневого плаггера. Обратите внимание на обтурацию дополнительного канала в области верхушки корня и выведение материала в периапикальные ткани, что достаточно часто встречается при использовании данного метода. В противном случае на стенки канала наносится корневой герметик, после чего в канал вводятся кусочки гуттаперчевых штифтов длиной 3—4 мм, разогреваются и конденсируются в вертикальном направлении до заполнения всего канала. Использование разогретой гуттаперчи имеет значительные преимущества по сравнению с традиционными методами пломбирования, поскольку позволяет добиться более полной обтурации системы корневого канала, в том числе латеральных и дополнительных каналов. Однако за счет вертикальной конденсации разогретой гуттаперчи нередко возникает выведение материала за пределы апикального отверстия. Исследований, посвященных оценке отдаленных результатов обтурации зубов разогретой гуттаперчей, не существует. Техника инъецирования жидкой гуттаперчи. Техника основана на нагревании гуттаперчи до ее перехода в жидкое состояние (при температуре около 160°С) с последующим инъекционным введением в канал, по стенкам которого заранее распределен корневой герметик. При этом инъекционную иглу стараются продвинуть как можно ближе к апикальному отверстию, по крайней мере, добиваясь ее расположения в апикальной трети. Инъекция гуттаперчи осуществляется с медленным выведением иглы из канала до полной его обтурации (см. рис. 11.22).

Рис. 11.22. А — рентгенограмма резца верхней челюсти после пломбирования корневых каналов методом инъецирования жидкой гуттаперчи. Несмотря на обработку канала с апикальным уступом, произошел выход материала за пределы апикального отверстия. В — отмечается нормализация состояния периапикальных тканей. Очевидно, что при нагревании гуттаперчи до такой температуры неминуемо возникнет ее усадка. Для уменьшения усадки одномоментно канал следует заполнять не более чем на 2—3 мм. При этом в процессе охлаждения материала, который занимает около 2 мин, на гуттаперчу оказывают постоянную конденсирующую силу. Затем в канал вводят новую порцию гуттаперчи, остывание которой также проходит под давлением. Таким образом, шаг за шагом осуществляется заполнение всего канала. Данный метод также основан на вертикальной конденсации гуттаперчи, в связи с чем возможно как выведение материала за апикальное отверстие, так и недопломбировка канала (рис. 11.23). В связи с этим существует модификация данного метода, основанная на блокировании апикальной части канала неразогретым мастер-штифтом. Жидкая гуттаперча при этом используется для заполнения тех частей канала, которые в методике латеральной конденсации заполняют вспомогательными штифтами. Кроме того, техника инъецирования гуттаперчи может применяться при пломбировании воронкообразных каналов в зубах с несформированной верхушкой корня после образования твердотканного барьера в результате долгосрочного лечения гидроокисью кальция (см. с. 140). В целом же можно сказать, что результаты обтурации каналов методом инъецирования жидкой гуттаперчи зависят от того, удастся ли перед заполнением канала закрыть просвет апикального отверстия. Исследований, посвященных оценке отдаленных результатов данного метода, на сегодняшний день не существует. Техника термомеханической конденсации. В свое время была предпринята попытка создания приборов, позволяющих добиться размягчения гуттаперчи в канале за счет тепла, выделяющегося в результате трения ротационных или вибрационных насадок.

Рис. 11.23. Рентгенограмма премоляра нижней челюсти после пломбирования корневого канала методом инъецирования жидкой гуттаперчи. Невозможность контролировать положение пломбировочного материала в канале приводит к тому, что перепломбировки возникают даже в случае качественно сформированного апикального уступа.

Рис. 11.24. А — рентгенограмма клыка верхней челюсти с апикальным периодонтитом после инструментальной обработки канала методом Step-Back и пломбирования техникой латеральной конденсации. В — на контрольном снимке, выполненном через 5 лет после лечения, отмечается исчезновение патологического очага. Пломбировочный материал обладает высокой пространственной стабильностью. С этой целью было разработано несколько систем, которые уже поступили в продажу. Однако данный метод очень чувствителен к нарушению технологии и плохо поддается контролю. Кроме того, основную проблему представляют переломы инструментов в канале, возникающие достаточно часто. На сегодняшний день данная технология едва ли является перспективной.

Техника латеральной конденсации

Латеральная конденсация предполагает герметичное трехмерное заполнение корневого канала без химического или термического размягчения гуттаперчи. Это позволяет избежать усадки гуттаперчи, неизменно возникающей после ее размягчения, а также проблем, связанных с невозможностью контролировать положение материала относительно апикального отверстия. Канал зуба обрабатывается с равномерным коническим расширением. Подбирается мастер-штифт, соответствующий по размеру мастерфайлу. Штифт помещается в канал на полную рабочую длину, после чего проводится рентгенологический контроль припасовки штифта, а при необходимости коррекция его положения. Штифт маркируется относительно точки ориентации на окклюзионной или режущей поверхности зуба и извлекается из канала. Корневой герметик наносится на стенки канала или непосредственно на штифт, после чего штифт устанавливается в канал до апикального упора без размягчения. В канал вводится спредер, например пальцевой спредер В, желательно, практически до апикального упора. При этом штифт с силой прижимается к латеральной стенке канала и принимает форму канала, с чем связано название данного метода — «латеральная конденсация». Далее для заполнения пространства, образованного спредером, подбирается вспомогательный штифт. Спредер извлекается из канала. Неразмягченныи штифт покрывается корневым герметикой и быстро вводится в канал до того уровня, на котором находилась вершина спредера.

Конденсация штифта также осуществляется спредером, после чего в канал помещается второй вспомогательный штифт, покрытый корневым герметиком. Процедура повторяется до тех пор, пока не будет достигнуто трехмерное заполнение гуттаперчей всего корневого канала. В широкой устьевой части может потребоваться использование гуттаперчевых штифтов и спредеров большего размера. Самой важной особенностью метода является то, что, поскольку материал не подвергался размягчению, он будет отличаться высокой пространственной стабильностью (рис. 11.24).

При соответствующих мануальных навыках данная методика позволяет добиться прекрасных результатов.

Рис. 11.25. На рисунке представлены основные принципы эндодонтического лечения стандартизованным методом. А — канал зуба, апикальная часть которого имеет овальное поперечное сечение. В — препарирование апикальной части канала с приданием ему цилиндрической формы (формирование апикального уступа). С — припасовка неразмягченного гуттаперчевого штифта, соответствующего размеру последнего инструмента, с помощью которого проводилось апикальное препарирование. Мастер-штифт должен «закупоривать» канал, как пробка бутылку. D — апикальная часть канала обтурируется мастер-штифтом и корневым герметиком, в то время как для пломбирования более широкой, коронковой части зуба используются дополнительные штифты. Однако процедура латеральной конденсации гуттаперчи в апикальной части канала может оказаться достаточно сложной. Для трехмерного заполнения апикальной части мастер-штифт деформируется спредером по форме канала. Этого не всегда бывает просто добиться, и иногда при недостаточном владении методом латеральной конденсации апикальная часть заполняется в основном корневым герметиком. В этом случае постепенное разрушение герметика под действием тканевой жидкости периодонта со временем приводит к нарушению герметичности обтурации апекса. Для совершенствования метода было предложено использование в процессе латеральной конденсации спредеров с системой электронагревания. Это приводит к размягчению гуттаперчи и мгновенной обтурации канала в области верхушки. Однако, как уже отмечалось выше, нагревание и размягчение гуттаперчи неизбежно приводит к ее усадке, что в последующем также может отразиться на герметичности пломбирования.

Стандартизованная техника

Появление стандартизованной техники было связано со стандартизацией инструментов для обработки корневых каналов и стандартизацией гуттаперчевых штифтов. Метод основан на результатах морфометрических исследований строения корневых каналов, в ходе которых было доказано, что формирование апикального уступа цилиндрической формы технически возможно практически во всех группах зубов. При этом мастер-штифт, соответствующий по размеру диаметру последнего инструмента, использованного для инструментальной обработки апикальной части зуба, «закупоривает» канал, как пробка бутылку (рис. 11.25). При появлении данного метода принималось во внимание то, что основным недостатком большинства других, более сложных техник является возможная усадка гуттаперчи. В случае же обтурации канала одним штифтом не всегда удается добиться хорошего прилегания штифта к стенкам канала.

Рис. 11.26. Рентгенограммы трех зубов, лечение которых проводилось с использованием стандартизованной техники. А, Е, I — рентгенограммы до лечения. В, F, J — определение рабочей длины. С, G, К — припасовка мастер-штифта. D, H, L — рентгенограммы после лечения. Обратите внимание на различную степень расширения апикальной части канала в различных корнях, а также на прекрасные возможности контроля обтурации при использовании данного метода. Стандартизованная техника обтурации канала основана на герметичной обтурации апикальной части канала одним штифтом и корневым герметиком. При этом главной задачей инструментальной обработки канала является его адекватная подготовка к последующему пломбированию. Это позволяет добиться хороших отдаленных результатов, сопоставимых или даже лучших, чем при использовании других методов. Инструментальная обработка канала проводится с формированием апикального уступа. Затем выполняется подбор стандартизованного гуттаперчевого мастер-штифта, соответствующего по размеру последнему инструменту, которым совершались вращательно-режущие движения при создании апикального упора. При этом следует помнить, что стандартизация гуттаперчи отличается меньшей точностью по сравнению со стандартизацией металлических инструментов, в связи с чем для качественной припасовки штифта в апикальной части иногда приходится выбирать между несколькими штифтами одного и того же размера. Правильно припасованный штифт должен слегка заклинивать в канале, т.е. выводиться из канала с определенным усилием. Положение мастер-штифта оценивается рентгенологически (см. рис. 11.26) и при необходимости корректируется. После окончательной припасовки штифт маркируется относительно точки ориентации на окклюзионной или режущей поверхности зуба и извлекается из канала. Затем на стенки канала или непосредственно на поверхность штифта наносится корневой герметик. Не размягченный мастер-штифт вновь вводится в канал на полную рабочую длину. Если ввести штифт до апикального уступа не удается, он вынимается из канала, после чего стенки канала очищаются инструментом К-типа, того же размера, что и мастер-штифт. Чаще всего появление в канале препятствия бывает связано с образованием в процессе нанесения герметика дентинных опилок. Обратите внимание, что окончательное положение мастер-штифта в канале не должно корректироваться ни путем вертикальной, ни путем латеральной конденсации. В связи с этим до заполнения широкой устьевой части канала вспомогательными штифтами необходимо очень точно установить мастер-штифт. Убедившись в том, что мастер-штифт расположен правильно, врач продвигает вдоль штифта спредер, для того чтобы определить, на каком уровне будет располагаться первый вспомогательный штифт. Затем широкая часть канала пломбируется вспомогательными штифтами, смазанными корневым герметиком. Поскольку герметичность обтурации апикальной части достигается за счет правильной припасовки мастер-штифта, метод не требует выполнения агрессивной латеральной конденсации штифтов (см. рис. 11.25, 11.26). Основным преимуществами стандартазованной техники является некая систематизация за счет стандартизации инструментов для обработки и материалов для обтурации коневых каналов. Метод не представляет технических сложностей, при этом обтурация канала выполняется значительно проще, чем при использовании большинства других техник. Выведение материала за апикальное отверстие наблюдается крайне редко, при этом метод позволяет добиться исключительно стабильных отдаленных результатов пломбирования. Возможные недостатки стандартизованной техники связаны с этапом инструментальной обработки, поскольку для качественной очистки канала и создания апикального уступа цилиндрической формы требуется значительное расширение апикальной части. Больше всего проблем при этом возникает при обработке каналов в резцах нижней челюсти, а также первых премолярах и боковых резцах верхней челюсти. Несмотря на это, знание анатомии корневых каналов позволит врачу эффективно и безопасно использовать стандартизованную технику даже в этих зубах (см. рис. 11.27). Результаты научных исследований указывают на прекрасные отдаленные результаты обтурации корневых каналов стандартизованной техникой во всех группах зубов.

Двухэтапная методика и другие техники

Иногда эндодонтическое лечение выполнятся в зубах с особенными клиническими ситуациями, требующими модификации традиционных методов пломбирования. Примером такой ситуации может послужить разделение каналов в апикальной или средней трети корня, а также внутренняя резорбция корня. При этом методом выбора является двухэтапная техника обтурации (см. рис. 11.28). В зубах с разделяющимися каналами каждый из каналов обрабатывается отдельно в соответствии с выбранной методикой обтурации. Затем пломбируется один из каналов. Гуттаперча срезается разогретым инструментом на уровне разделения каналов, после чего проводится обирания второго апикального я основного каналов традиционным методом. Аналогичным образом проводится пломбирование зубов с внутренней резорбцией корня. Вначале традиционным методом заполняется часть канала, расположенная апикальнее лакуны резорбции (см. рис. 11.29).

Рис. 11.30. А — на рисунке представлен принцип обтурации воронкообразных корневых каналов в зубах с несформированной верхушкой корня после апексификации. Изготавливается индивидуальный гуттаперчевый штифт, заполняющий основную часть канала. Штифт извлекается из канала. В канал вносится корневой цемент, после чего верхушка штифта размягчается и штифт с усилием вводится в канал и прижимается к твердотканному барьеру, за счет чего достигается трехмерное заполнение всех поднутрений. В — рентгенограмма резцов верхней челюсти с незавершенным формированием корней и воронкообразными корневыми каналами после апексификации. Далее гуттаперча срезается на уровне нижней апикальной границы дефекта, после чего сама лакуна и коронковая часть канала пломбируются методом вертикальной конденсации размягченной гуттаперчи. Это позволяет избежать выведения пломбировочного материала в периапикальные ткани. В зубах с незавершенным формированием верхушки корня диаметр корневого канала иногда превышает размеры самых больших гуттаперчевых штифтов. В этом случае может потребоваться изготовление индивидуального мастер-штифта. Несколько штифтов нагреваются в воде и спрессовываются между двумя стеклянными пластинами до получения однородного штифта, диаметр которого будет несколько превышать диаметр корневого канала, подлежащего пломбированию. Затем поверхность индивидуального штифта вновь несколько размягчается в теплой воде, после чего штифт вводится в канал на полную рабочую длину. Штифт слегка перемещают в канале вперед-назад и извлекают после охлаждения гуттаперчи. В канал вносится корневой цемент, и штифт вводится на полную рабочую длину. Коронковая часть канала пломбируется методом латеральной конденсации с использованием вспомогательных штифтов. В каналах, имеющих воронкообразную форму, апикальная часть индивидуального штифта размягчается в пламени спиртовки. Затем штифт вводится в канал и аккуратно, но сильно прижимается к апикальному твердотканному барьеру таким образом, чтобы добиться трехмерного заполнения гуттаперчей всех поднутрений (рис. 11.30). Для уменьшения усадки размягченной гуттаперчи охлаждение материала (около 2 мин) должно проводиться с постоянным давлением на материал.

Обтурация корневых каналов пастами

На стоматологическом рынке имеется ряд материалов для обтурации корневых каналов, представляющих собой пасту, образующуюся при смешивании порошка и жидкости. Пастообразные материалы вводятся в корневой канал с помощью канало-наполнителей или инъекционным способом. На первый взгляд этот метод кажется очень простым, но на самом деле это не так, поскольку при этом перепломбировки каналов являются скорее правилом, чем исключением. Кроме того, не удается добиться гомогенного заполнения корневого канала, а также герметичности его пломбирования, даже несмотря на выведение материала в периапикальные ткани. После отверждения некоторые пасты дают усадку и практически все материалы этой группы растворяются в тканевой жидкости. С точки зрения физических характеристик наибольший интерес представляют такие полимерные пасты, как Diaket и АН-26 (см. с. 198). Однако тот факт, что эти материалы практически невозможно удалить из канала после их полного отверждения, говорит в пользу их применения только в сочетании с гуттаперчей.

Техника «биологической» обтурации

В последние 100 лет были предприняты многочисленные попытки создания так называемых методов «биологической» обтурации, т.е. техник, позволяющих добиться закрытия просвета корневого канала твердыми тканями или соединительной тканью, врастающей в канал со стороны периодонта. В этом отношении следует отметить экспериментальные исследования, выполненные в первой половине прошлого века, основанные на постоянном пломбировании каналов гидроокисью кальция. Некоторые исследователи предполагали, что использование гидроокиси кальция приведет к преципитации ионов кальция, которая может способствовать полной облитерации канала. Однако, поскольку гидроокись кальция достаточно быстро растворяется в тканевой жидкости, обтурации корневого канала не происходит. Но результаты этих экспериментов доказали эффективность гидроокиси кальция в отношении стимуляции формирования твердых тканей. На сегодняшний день этот эффект широко используется в эндодонтии при прямом покрытии пульпы, пульпотомии, апексогенезе, апексификации зубов с незавершенным формированием верхушки корня, а также при лечении перфораций и резорбции корня (см. рис. 5.8, 6.18, 8.18). Не так давно были выполнены интересные эксперименты на животных, в которых корневые каналы заполнялись коллагеновым гелем и биологически активными веществами. В этих экспериментах удалось добиться как врастания в канал периодонтальной ткани, так и минерализации тканей в корневом канале. Наиболее интересными в этом отношении были эксперименты, посвященные попытке стимуляции образования соединительной ткани на основе кровяного сгустка. В этих экспериментах инструментальная обработка корневых каналов проводилась с раскрытием апикального отверстия, в остальном же препарирование выполнялось традиционным методом. Затем стимулировалось апикальное кровотечение, в результате чего канал заполнялся кровью. На определенном расстоянии от апикального отверстия выполнялась герметичная обтурация канала. При этом в зубах с жизнеспособной пульпой происходило формирование соединительной ткани или, иначе говоря, «новой пульпы» на расстоянии 12—13 мм от апикального отверстия. В зубах с нежизнеспособной пульпой образование соединительной ткани наблюдалось крайне редко, что может быть связано с отсутствием адекватной борьбы с инфекцией в экспериментальных условиях. Результаты этих исследований уже нашли клиническое применение Так, после пульпэктомии каналы пломбируются не доходя 1—3 мм до апикального отверстия, даже в случае удаления всей пульпы. Пространство апикальнее пломбировочного материала автоматически заполняется кровью и тканевой жидкостью, из которых образуется новая соединительная ткань. Интересные результаты получены в экспериментах с гидроокисью калыш* и кровяным сгустком. Была проведен; новая серия экспериментов, посвященных «биологическим методам» пломбирования. Таким образом, есть все основания предполагать, что в ближайшее время в эндодонтии могут появиться новые методики. Однако до этого целью пломбирования остается герметичная изоляции корневых каналов от микробной инвазии их обтурация материалами, приемлемыми с биологической точки зрения. Лейф Тронстад Клиническая эндодонтия
Page 15

25790

Для пломбирования корневых каналов серебряные штифты следует использовать в комбинации с корневыми герметиками. На сегодняшний день существует стандартизация серебряных штифтов, что значительно облегчает подбор необходимого размера штифта. Однако эти штифты не сжимаются, в связи с чем иногда происходит заклинивание штифта в канале, при этом у врача создается впечатление, что штифт дошел до апикального упора. Поэтому при использовании серебряных штифтов обработку канала следует проводить с формированием цилиндрического апикального уступа. В том случае, если рентгенологические и клинические признаки указывают на правильную припасовку штифта, штифт маркируется относительно точки ориентации в коронковой части зуба, чаще всего относительно режущего края зуба или вершины бугра. Затем штифт извлекается из канала. В канал вносится корневой цемент, который распределяется по стенкам с помощью ручного каналонаполнителя, бумажного штифта или какого-либо подобного инструмента, после чего штифт вводится в канал на полную рабочую длину. В процессе введения штифт проталкивает корневой цемент в апикальном и латеральном направлениях. В случае достаточной пространственной стабильности корневого герметика эта относительно простая манипуляция позволяет добиться качественного трехмерного заполнения системы корневого канала (рис. 11.17). Однако если патологический процесс в периодонте сопровождается выделением экссудата, серебряный штифт вступает в контакт с этой жидкостью и подвергается коррозии.

Кроме того, разрушение корневого цемента может приводить к возникновению микропроницаемости и реинфицированию корневого канала за счет прямого сообщения между периапикальными тканями и полостью рта. В случае качественной припасовки серебряного штифта растворение корневого герметика происходит в течение длительного времени. В связи с этим осложнения при использовании серебряных штифтов могут возникать лишь через несколько лет после проведенного эндодонтического лечения (см. рис. 11.18). На сегодняшний день врачи во всем мире постепенно отказываются от использования серебряных штифтов, в связи с чем этот вид пломбирования представляет скорее исторический интерес.

Обтурация корневых каналов гуттаперчевыми штифтами

Существует множество различных методов пломбирования корневых каналов гуттаперчевыми штифтами. К наиболее распространенным относятся: методика химического размягчения гуттаперчи, обтурация термопластифицированной гуттаперчей, метод латеральной конденсации и стандартизованный метод пломбирования. Кроме того, в определенных клинических ситуациях для получения оптимальных результатов может потребоваться комбинация двух или даже более методов обтурации.

Техника химического размягчения гуттаперчи

Техника химического размягчения гуттаперчи основана на заполнении канала гуттаперчей, размягченной путем ее растворения в хлороформе, эвкалиптоле и других органических растворителях. Введение в канал размягченного штифта позволяет добиться трехмерного заполнения системы корневых каналов. К несчастью, многие считали, что данный метод не требует использования корневых герметиков. Возможно, это заблуждение было связано с тем, что размягченная гуттаперча обладает определенной липкостью. Однако, как отмечалось выше, гуттаперча не позволяет добиться герметичной обтурации канала. После испарения растворителя материал утрачивает липкость, в результате чего между поверхностью штифта и стенками корневого канала образуются поры. В связи с этим, независимо от метода пломбирования, использование корневых герметиков является обязательным условием применения гуттаперчи. Изначально при работе с химически размягченной гуттаперчей применялись герметики типа полимерной хлороперчи, например Kloroperka N-0 или же просто полимерный хлороформ, однако допустимо использование любого материала. Инструментальная обработка канала для пломбирования химически размягченной гуттаперчей проводится с равномерным коническим расширением либо с выраженным апикальным уступом (апикальный упор). Затем выполняют подбор мастер-штифта, который должен на два или три размера превышать диаметр последнего инструмента, использованного для препарирования апикального упора. Штифт должен быть на 2—3 мм короче рабочей длины канала. Выполняется контрольное рентгеновское исследование, после чего штифт маркируется на уровне какой-либо точки ориентации в области окклюзионной поверхности или режущего края зуба. Вторая отметка делается на том уровне, до которого следует погрузить штифт в канал, чтобы он дошел до апикального упора. Затем мастер-штифт извлекается из канала, и на стенки канала наносится корневой герметик. Штифт погружается в хлороформ на 5—1 0 с в зависимости от его размеров. Затем он быстро вводится в канал и с силой проталкивается в апикальном направлении до тех пор, пока вторая отметка не окажется на уровне точки ориентации на окклюзионной поверхности зуба. Это будет свидетельствовать о правильной припасовке гуттаперчи в апикальной части канала.

При этом использование размягченной гуттаперчи будет способствовать трехмерному заполнению и герметичной изоляции апикальной трети корневого канала. Более широкая устьевая часть канала заполняется вспомогательными штифтами, смазанными корневым герметиком. Окончательная обтурация при этом выполняется методом латеральной конденсации. В случае качественно выполненной конденсации удается добиться гомогенного заполнения канала и его изоляции от проникновения бактериальной флоры (рис. 11.19). Отличительной чертой техники работы размягченной в хлороформе гуттаперчей является ее простота и четкость. Однако, как и любой метод, основанный на применении размягченной гуттаперчи, он не исключает выведения пломбировочного материала за пределы корневого канала. Проблемы также могут быть связаны с усадкой гуттаперчи после испарения хлороформа (рис. 11.20). Несмотря на это, в руках опытного врача метод позволяет добиться хороших отдаленных результатов.

Обтурация термополиверифицированной гуттаперчей

Метод основан на использовании разогретой гуттаперчи. Так же как в случае размягчения гуттаперчи в хлороформе, основной целью метода является герметичное трехмерное заполнение корневых каналов за счет нагревания гуттаперчи. Техника работы разогретой гуттаперчей. Данная методика предполагает нагревание гуттаперчи непосредственно внутри канала с помощью разогретого инструмента, так называемого теплового носителя. Корневому каналу придается коническая форма, при этом расширение коронковой части должно быть более выраженным, чем для обтурации другими методами, для облегчения введения в канал жесткого инструмента большого диаметра, используемого для нагревания и конденсации гуттаперчи. Ввиду значительной конусности канала в качестве мастер-штифта следует использовать нестандартизованные (вспомогательные) штифты. Острая верхушка срезается, и штифт припасовывается в канале таким образом, чтобы он был на 2-3 мм короче рабочей длины канала. Затем мастер-штифт извлекается, и по стенкам канала распределяется корневой герметик. В качестве корневого герметика рекомендуется использовать цинк-оксидэвгеноловый цемент. Штифт повторно вводится в канал и срезается на уровне устья канала разогретым пластичным инструментом, после чего теплая гуттаперча конденсируется холодным плаггером в апикальном направлении. Затем тепловой носитель разогревается в пламени спиртовки, вводится в гуттаперчу на 3—4 мм и быстро извлекается. Разогретая гуттаперча вновь конденсируется в апикальном направлении холодным плаггером. Процедура повторяется до тех пор, пока канал не будет заполнен на 5—6 мм, что будет свидетельствовать о трехмерной обтурации апикальной части канала. За счет вертикальной конденсации гуттаперчи в коронковой части зуба возникают гидродинамические силы, направленные в сторону верхушки и боковых стенок корня. Это приводит к тому, что при использовании данной техники нередко наблюдается выведение корневого цемента за пределы основных и дополнительных каналов (рис. 11.21). Если в канале планируется установка штифта, пломбирование считается завершенным после заполнения канала на 5—6 мм.

Рис. 11.21. Рентгенограмма моляра нижней челюсти после пломбирования корневых каналов разогретой гуттаперчей. Значительное расширение дистального канала было обусловлено необходимостью продвижения к верхушке корня корневого плаггера. Обратите внимание на обтурацию дополнительного канала в области верхушки корня и выведение материала в периапикальные ткани, что достаточно часто встречается при использовании данного метода. В противном случае на стенки канала наносится корневой герметик, после чего в канал вводятся кусочки гуттаперчевых штифтов длиной 3—4 мм, разогреваются и конденсируются в вертикальном направлении до заполнения всего канала. Использование разогретой гуттаперчи имеет значительные преимущества по сравнению с традиционными методами пломбирования, поскольку позволяет добиться более полной обтурации системы корневого канала, в том числе латеральных и дополнительных каналов. Однако за счет вертикальной конденсации разогретой гуттаперчи нередко возникает выведение материала за пределы апикального отверстия. Исследований, посвященных оценке отдаленных результатов обтурации зубов разогретой гуттаперчей, не существует. Техника инъецирования жидкой гуттаперчи. Техника основана на нагревании гуттаперчи до ее перехода в жидкое состояние (при температуре около 160°С) с последующим инъекционным введением в канал, по стенкам которого заранее распределен корневой герметик. При этом инъекционную иглу стараются продвинуть как можно ближе к апикальному отверстию, по крайней мере, добиваясь ее расположения в апикальной трети. Инъекция гуттаперчи осуществляется с медленным выведением иглы из канала до полной его обтурации (см. рис. 11.22).

Рис. 11.22. А — рентгенограмма резца верхней челюсти после пломбирования корневых каналов методом инъецирования жидкой гуттаперчи. Несмотря на обработку канала с апикальным уступом, произошел выход материала за пределы апикального отверстия. В — отмечается нормализация состояния периапикальных тканей. Очевидно, что при нагревании гуттаперчи до такой температуры неминуемо возникнет ее усадка. Для уменьшения усадки одномоментно канал следует заполнять не более чем на 2—3 мм. При этом в процессе охлаждения материала, который занимает около 2 мин, на гуттаперчу оказывают постоянную конденсирующую силу. Затем в канал вводят новую порцию гуттаперчи, остывание которой также проходит под давлением. Таким образом, шаг за шагом осуществляется заполнение всего канала. Данный метод также основан на вертикальной конденсации гуттаперчи, в связи с чем возможно как выведение материала за апикальное отверстие, так и недопломбировка канала (рис. 11.23). В связи с этим существует модификация данного метода, основанная на блокировании апикальной части канала неразогретым мастер-штифтом. Жидкая гуттаперча при этом используется для заполнения тех частей канала, которые в методике латеральной конденсации заполняют вспомогательными штифтами. Кроме того, техника инъецирования гуттаперчи может применяться при пломбировании воронкообразных каналов в зубах с несформированной верхушкой корня после образования твердотканного барьера в результате долгосрочного лечения гидроокисью кальция (см. с. 140). В целом же можно сказать, что результаты обтурации каналов методом инъецирования жидкой гуттаперчи зависят от того, удастся ли перед заполнением канала закрыть просвет апикального отверстия. Исследований, посвященных оценке отдаленных результатов данного метода, на сегодняшний день не существует. Техника термомеханической конденсации. В свое время была предпринята попытка создания приборов, позволяющих добиться размягчения гуттаперчи в канале за счет тепла, выделяющегося в результате трения ротационных или вибрационных насадок.

Рис. 11.23. Рентгенограмма премоляра нижней челюсти после пломбирования корневого канала методом инъецирования жидкой гуттаперчи. Невозможность контролировать положение пломбировочного материала в канале приводит к тому, что перепломбировки возникают даже в случае качественно сформированного апикального уступа.

Рис. 11.24. А — рентгенограмма клыка верхней челюсти с апикальным периодонтитом после инструментальной обработки канала методом Step-Back и пломбирования техникой латеральной конденсации. В — на контрольном снимке, выполненном через 5 лет после лечения, отмечается исчезновение патологического очага. Пломбировочный материал обладает высокой пространственной стабильностью. С этой целью было разработано несколько систем, которые уже поступили в продажу. Однако данный метод очень чувствителен к нарушению технологии и плохо поддается контролю. Кроме того, основную проблему представляют переломы инструментов в канале, возникающие достаточно часто. На сегодняшний день данная технология едва ли является перспективной.

Техника латеральной конденсации

Латеральная конденсация предполагает герметичное трехмерное заполнение корневого канала без химического или термического размягчения гуттаперчи. Это позволяет избежать усадки гуттаперчи, неизменно возникающей после ее размягчения, а также проблем, связанных с невозможностью контролировать положение материала относительно апикального отверстия. Канал зуба обрабатывается с равномерным коническим расширением. Подбирается мастер-штифт, соответствующий по размеру мастерфайлу. Штифт помещается в канал на полную рабочую длину, после чего проводится рентгенологический контроль припасовки штифта, а при необходимости коррекция его положения. Штифт маркируется относительно точки ориентации на окклюзионной или режущей поверхности зуба и извлекается из канала. Корневой герметик наносится на стенки канала или непосредственно на штифт, после чего штифт устанавливается в канал до апикального упора без размягчения. В канал вводится спредер, например пальцевой спредер В, желательно, практически до апикального упора. При этом штифт с силой прижимается к латеральной стенке канала и принимает форму канала, с чем связано название данного метода — «латеральная конденсация». Далее для заполнения пространства, образованного спредером, подбирается вспомогательный штифт. Спредер извлекается из канала. Неразмягченныи штифт покрывается корневым герметикой и быстро вводится в канал до того уровня, на котором находилась вершина спредера.

Конденсация штифта также осуществляется спредером, после чего в канал помещается второй вспомогательный штифт, покрытый корневым герметиком. Процедура повторяется до тех пор, пока не будет достигнуто трехмерное заполнение гуттаперчей всего корневого канала. В широкой устьевой части может потребоваться использование гуттаперчевых штифтов и спредеров большего размера. Самой важной особенностью метода является то, что, поскольку материал не подвергался размягчению, он будет отличаться высокой пространственной стабильностью (рис. 11.24).

При соответствующих мануальных навыках данная методика позволяет добиться прекрасных результатов.

Рис. 11.25. На рисунке представлены основные принципы эндодонтического лечения стандартизованным методом. А — канал зуба, апикальная часть которого имеет овальное поперечное сечение. В — препарирование апикальной части канала с приданием ему цилиндрической формы (формирование апикального уступа). С — припасовка неразмягченного гуттаперчевого штифта, соответствующего размеру последнего инструмента, с помощью которого проводилось апикальное препарирование. Мастер-штифт должен «закупоривать» канал, как пробка бутылку. D — апикальная часть канала обтурируется мастер-штифтом и корневым герметиком, в то время как для пломбирования более широкой, коронковой части зуба используются дополнительные штифты. Однако процедура латеральной конденсации гуттаперчи в апикальной части канала может оказаться достаточно сложной. Для трехмерного заполнения апикальной части мастер-штифт деформируется спредером по форме канала. Этого не всегда бывает просто добиться, и иногда при недостаточном владении методом латеральной конденсации апикальная часть заполняется в основном корневым герметиком. В этом случае постепенное разрушение герметика под действием тканевой жидкости периодонта со временем приводит к нарушению герметичности обтурации апекса. Для совершенствования метода было предложено использование в процессе латеральной конденсации спредеров с системой электронагревания. Это приводит к размягчению гуттаперчи и мгновенной обтурации канала в области верхушки. Однако, как уже отмечалось выше, нагревание и размягчение гуттаперчи неизбежно приводит к ее усадке, что в последующем также может отразиться на герметичности пломбирования.

Стандартизованная техника

Появление стандартизованной техники было связано со стандартизацией инструментов для обработки корневых каналов и стандартизацией гуттаперчевых штифтов. Метод основан на результатах морфометрических исследований строения корневых каналов, в ходе которых было доказано, что формирование апикального уступа цилиндрической формы технически возможно практически во всех группах зубов. При этом мастер-штифт, соответствующий по размеру диаметру последнего инструмента, использованного для инструментальной обработки апикальной части зуба, «закупоривает» канал, как пробка бутылку (рис. 11.25). При появлении данного метода принималось во внимание то, что основным недостатком большинства других, более сложных техник является возможная усадка гуттаперчи. В случае же обтурации канала одним штифтом не всегда удается добиться хорошего прилегания штифта к стенкам канала.

Рис. 11.26. Рентгенограммы трех зубов, лечение которых проводилось с использованием стандартизованной техники. А, Е, I — рентгенограммы до лечения. В, F, J — определение рабочей длины. С, G, К — припасовка мастер-штифта. D, H, L — рентгенограммы после лечения. Обратите внимание на различную степень расширения апикальной части канала в различных корнях, а также на прекрасные возможности контроля обтурации при использовании данного метода. Стандартизованная техника обтурации канала основана на герметичной обтурации апикальной части канала одним штифтом и корневым герметиком. При этом главной задачей инструментальной обработки канала является его адекватная подготовка к последующему пломбированию. Это позволяет добиться хороших отдаленных результатов, сопоставимых или даже лучших, чем при использовании других методов. Инструментальная обработка канала проводится с формированием апикального уступа. Затем выполняется подбор стандартизованного гуттаперчевого мастер-штифта, соответствующего по размеру последнему инструменту, которым совершались вращательно-режущие движения при создании апикального упора. При этом следует помнить, что стандартизация гуттаперчи отличается меньшей точностью по сравнению со стандартизацией металлических инструментов, в связи с чем для качественной припасовки штифта в апикальной части иногда приходится выбирать между несколькими штифтами одного и того же размера. Правильно припасованный штифт должен слегка заклинивать в канале, т.е. выводиться из канала с определенным усилием. Положение мастер-штифта оценивается рентгенологически (см. рис. 11.26) и при необходимости корректируется. После окончательной припасовки штифт маркируется относительно точки ориентации на окклюзионной или режущей поверхности зуба и извлекается из канала. Затем на стенки канала или непосредственно на поверхность штифта наносится корневой герметик. Не размягченный мастер-штифт вновь вводится в канал на полную рабочую длину. Если ввести штифт до апикального уступа не удается, он вынимается из канала, после чего стенки канала очищаются инструментом К-типа, того же размера, что и мастер-штифт. Чаще всего появление в канале препятствия бывает связано с образованием в процессе нанесения герметика дентинных опилок. Обратите внимание, что окончательное положение мастер-штифта в канале не должно корректироваться ни путем вертикальной, ни путем латеральной конденсации. В связи с этим до заполнения широкой устьевой части канала вспомогательными штифтами необходимо очень точно установить мастер-штифт. Убедившись в том, что мастер-штифт расположен правильно, врач продвигает вдоль штифта спредер, для того чтобы определить, на каком уровне будет располагаться первый вспомогательный штифт. Затем широкая часть канала пломбируется вспомогательными штифтами, смазанными корневым герметиком. Поскольку герметичность обтурации апикальной части достигается за счет правильной припасовки мастер-штифта, метод не требует выполнения агрессивной латеральной конденсации штифтов (см. рис. 11.25, 11.26). Основным преимуществами стандартазованной техники является некая систематизация за счет стандартизации инструментов для обработки и материалов для обтурации коневых каналов. Метод не представляет технических сложностей, при этом обтурация канала выполняется значительно проще, чем при использовании большинства других техник. Выведение материала за апикальное отверстие наблюдается крайне редко, при этом метод позволяет добиться исключительно стабильных отдаленных результатов пломбирования. Возможные недостатки стандартизованной техники связаны с этапом инструментальной обработки, поскольку для качественной очистки канала и создания апикального уступа цилиндрической формы требуется значительное расширение апикальной части. Больше всего проблем при этом возникает при обработке каналов в резцах нижней челюсти, а также первых премолярах и боковых резцах верхней челюсти. Несмотря на это, знание анатомии корневых каналов позволит врачу эффективно и безопасно использовать стандартизованную технику даже в этих зубах (см. рис. 11.27). Результаты научных исследований указывают на прекрасные отдаленные результаты обтурации корневых каналов стандартизованной техникой во всех группах зубов.

Двухэтапная методика и другие техники

Иногда эндодонтическое лечение выполнятся в зубах с особенными клиническими ситуациями, требующими модификации традиционных методов пломбирования. Примером такой ситуации может послужить разделение каналов в апикальной или средней трети корня, а также внутренняя резорбция корня. При этом методом выбора является двухэтапная техника обтурации (см. рис. 11.28). В зубах с разделяющимися каналами каждый из каналов обрабатывается отдельно в соответствии с выбранной методикой обтурации. Затем пломбируется один из каналов. Гуттаперча срезается разогретым инструментом на уровне разделения каналов, после чего проводится обирания второго апикального я основного каналов традиционным методом. Аналогичным образом проводится пломбирование зубов с внутренней резорбцией корня. Вначале традиционным методом заполняется часть канала, расположенная апикальнее лакуны резорбции (см. рис. 11.29).

Рис. 11.30. А — на рисунке представлен принцип обтурации воронкообразных корневых каналов в зубах с несформированной верхушкой корня после апексификации. Изготавливается индивидуальный гуттаперчевый штифт, заполняющий основную часть канала. Штифт извлекается из канала. В канал вносится корневой цемент, после чего верхушка штифта размягчается и штифт с усилием вводится в канал и прижимается к твердотканному барьеру, за счет чего достигается трехмерное заполнение всех поднутрений. В — рентгенограмма резцов верхней челюсти с незавершенным формированием корней и воронкообразными корневыми каналами после апексификации. Далее гуттаперча срезается на уровне нижней апикальной границы дефекта, после чего сама лакуна и коронковая часть канала пломбируются методом вертикальной конденсации размягченной гуттаперчи. Это позволяет избежать выведения пломбировочного материала в периапикальные ткани. В зубах с незавершенным формированием верхушки корня диаметр корневого канала иногда превышает размеры самых больших гуттаперчевых штифтов. В этом случае может потребоваться изготовление индивидуального мастер-штифта. Несколько штифтов нагреваются в воде и спрессовываются между двумя стеклянными пластинами до получения однородного штифта, диаметр которого будет несколько превышать диаметр корневого канала, подлежащего пломбированию. Затем поверхность индивидуального штифта вновь несколько размягчается в теплой воде, после чего штифт вводится в канал на полную рабочую длину. Штифт слегка перемещают в канале вперед-назад и извлекают после охлаждения гуттаперчи. В канал вносится корневой цемент, и штифт вводится на полную рабочую длину. Коронковая часть канала пломбируется методом латеральной конденсации с использованием вспомогательных штифтов. В каналах, имеющих воронкообразную форму, апикальная часть индивидуального штифта размягчается в пламени спиртовки. Затем штифт вводится в канал и аккуратно, но сильно прижимается к апикальному твердотканному барьеру таким образом, чтобы добиться трехмерного заполнения гуттаперчей всех поднутрений (рис. 11.30). Для уменьшения усадки размягченной гуттаперчи охлаждение материала (около 2 мин) должно проводиться с постоянным давлением на материал.

Обтурация корневых каналов пастами

На стоматологическом рынке имеется ряд материалов для обтурации корневых каналов, представляющих собой пасту, образующуюся при смешивании порошка и жидкости. Пастообразные материалы вводятся в корневой канал с помощью канало-наполнителей или инъекционным способом. На первый взгляд этот метод кажется очень простым, но на самом деле это не так, поскольку при этом перепломбировки каналов являются скорее правилом, чем исключением. Кроме того, не удается добиться гомогенного заполнения корневого канала, а также герметичности его пломбирования, даже несмотря на выведение материала в периапикальные ткани. После отверждения некоторые пасты дают усадку и практически все материалы этой группы растворяются в тканевой жидкости. С точки зрения физических характеристик наибольший интерес представляют такие полимерные пасты, как Diaket и АН-26 (см. с. 198). Однако тот факт, что эти материалы практически невозможно удалить из канала после их полного отверждения, говорит в пользу их применения только в сочетании с гуттаперчей.

Техника «биологической» обтурации

В последние 100 лет были предприняты многочисленные попытки создания так называемых методов «биологической» обтурации, т.е. техник, позволяющих добиться закрытия просвета корневого канала твердыми тканями или соединительной тканью, врастающей в канал со стороны периодонта. В этом отношении следует отметить экспериментальные исследования, выполненные в первой половине прошлого века, основанные на постоянном пломбировании каналов гидроокисью кальция. Некоторые исследователи предполагали, что использование гидроокиси кальция приведет к преципитации ионов кальция, которая может способствовать полной облитерации канала. Однако, поскольку гидроокись кальция достаточно быстро растворяется в тканевой жидкости, обтурации корневого канала не происходит. Но результаты этих экспериментов доказали эффективность гидроокиси кальция в отношении стимуляции формирования твердых тканей. На сегодняшний день этот эффект широко используется в эндодонтии при прямом покрытии пульпы, пульпотомии, апексогенезе, апексификации зубов с незавершенным формированием верхушки корня, а также при лечении перфораций и резорбции корня (см. рис. 5.8, 6.18, 8.18). Не так давно были выполнены интересные эксперименты на животных, в которых корневые каналы заполнялись коллагеновым гелем и биологически активными веществами. В этих экспериментах удалось добиться как врастания в канал периодонтальной ткани, так и минерализации тканей в корневом канале. Наиболее интересными в этом отношении были эксперименты, посвященные попытке стимуляции образования соединительной ткани на основе кровяного сгустка. В этих экспериментах инструментальная обработка корневых каналов проводилась с раскрытием апикального отверстия, в остальном же препарирование выполнялось традиционным методом. Затем стимулировалось апикальное кровотечение, в результате чего канал заполнялся кровью. На определенном расстоянии от апикального отверстия выполнялась герметичная обтурация канала. При этом в зубах с жизнеспособной пульпой происходило формирование соединительной ткани или, иначе говоря, «новой пульпы» на расстоянии 12—13 мм от апикального отверстия. В зубах с нежизнеспособной пульпой образование соединительной ткани наблюдалось крайне редко, что может быть связано с отсутствием адекватной борьбы с инфекцией в экспериментальных условиях. Результаты этих исследований уже нашли клиническое применение Так, после пульпэктомии каналы пломбируются не доходя 1—3 мм до апикального отверстия, даже в случае удаления всей пульпы. Пространство апикальнее пломбировочного материала автоматически заполняется кровью и тканевой жидкостью, из которых образуется новая соединительная ткань. Интересные результаты получены в экспериментах с гидроокисью калыш* и кровяным сгустком. Была проведен; новая серия экспериментов, посвященных «биологическим методам» пломбирования. Таким образом, есть все основания предполагать, что в ближайшее время в эндодонтии могут появиться новые методики. Однако до этого целью пломбирования остается герметичная изоляции корневых каналов от микробной инвазии их обтурация материалами, приемлемыми с биологической точки зрения. Лейф Тронстад Клиническая эндодонтия
Page 16

25790

Для пломбирования корневых каналов серебряные штифты следует использовать в комбинации с корневыми герметиками. На сегодняшний день существует стандартизация серебряных штифтов, что значительно облегчает подбор необходимого размера штифта. Однако эти штифты не сжимаются, в связи с чем иногда происходит заклинивание штифта в канале, при этом у врача создается впечатление, что штифт дошел до апикального упора. Поэтому при использовании серебряных штифтов обработку канала следует проводить с формированием цилиндрического апикального уступа. В том случае, если рентгенологические и клинические признаки указывают на правильную припасовку штифта, штифт маркируется относительно точки ориентации в коронковой части зуба, чаще всего относительно режущего края зуба или вершины бугра. Затем штифт извлекается из канала. В канал вносится корневой цемент, который распределяется по стенкам с помощью ручного каналонаполнителя, бумажного штифта или какого-либо подобного инструмента, после чего штифт вводится в канал на полную рабочую длину. В процессе введения штифт проталкивает корневой цемент в апикальном и латеральном направлениях. В случае достаточной пространственной стабильности корневого герметика эта относительно простая манипуляция позволяет добиться качественного трехмерного заполнения системы корневого канала (рис. 11.17). Однако если патологический процесс в периодонте сопровождается выделением экссудата, серебряный штифт вступает в контакт с этой жидкостью и подвергается коррозии.

Кроме того, разрушение корневого цемента может приводить к возникновению микропроницаемости и реинфицированию корневого канала за счет прямого сообщения между периапикальными тканями и полостью рта. В случае качественной припасовки серебряного штифта растворение корневого герметика происходит в течение длительного времени. В связи с этим осложнения при использовании серебряных штифтов могут возникать лишь через несколько лет после проведенного эндодонтического лечения (см. рис. 11.18). На сегодняшний день врачи во всем мире постепенно отказываются от использования серебряных штифтов, в связи с чем этот вид пломбирования представляет скорее исторический интерес.

Обтурация корневых каналов гуттаперчевыми штифтами

Существует множество различных методов пломбирования корневых каналов гуттаперчевыми штифтами. К наиболее распространенным относятся: методика химического размягчения гуттаперчи, обтурация термопластифицированной гуттаперчей, метод латеральной конденсации и стандартизованный метод пломбирования. Кроме того, в определенных клинических ситуациях для получения оптимальных результатов может потребоваться комбинация двух или даже более методов обтурации.

Техника химического размягчения гуттаперчи

Техника химического размягчения гуттаперчи основана на заполнении канала гуттаперчей, размягченной путем ее растворения в хлороформе, эвкалиптоле и других органических растворителях. Введение в канал размягченного штифта позволяет добиться трехмерного заполнения системы корневых каналов. К несчастью, многие считали, что данный метод не требует использования корневых герметиков. Возможно, это заблуждение было связано с тем, что размягченная гуттаперча обладает определенной липкостью. Однако, как отмечалось выше, гуттаперча не позволяет добиться герметичной обтурации канала. После испарения растворителя материал утрачивает липкость, в результате чего между поверхностью штифта и стенками корневого канала образуются поры. В связи с этим, независимо от метода пломбирования, использование корневых герметиков является обязательным условием применения гуттаперчи. Изначально при работе с химически размягченной гуттаперчей применялись герметики типа полимерной хлороперчи, например Kloroperka N-0 или же просто полимерный хлороформ, однако допустимо использование любого материала. Инструментальная обработка канала для пломбирования химически размягченной гуттаперчей проводится с равномерным коническим расширением либо с выраженным апикальным уступом (апикальный упор). Затем выполняют подбор мастер-штифта, который должен на два или три размера превышать диаметр последнего инструмента, использованного для препарирования апикального упора. Штифт должен быть на 2—3 мм короче рабочей длины канала. Выполняется контрольное рентгеновское исследование, после чего штифт маркируется на уровне какой-либо точки ориентации в области окклюзионной поверхности или режущего края зуба. Вторая отметка делается на том уровне, до которого следует погрузить штифт в канал, чтобы он дошел до апикального упора. Затем мастер-штифт извлекается из канала, и на стенки канала наносится корневой герметик. Штифт погружается в хлороформ на 5—1 0 с в зависимости от его размеров. Затем он быстро вводится в канал и с силой проталкивается в апикальном направлении до тех пор, пока вторая отметка не окажется на уровне точки ориентации на окклюзионной поверхности зуба. Это будет свидетельствовать о правильной припасовке гуттаперчи в апикальной части канала.

При этом использование размягченной гуттаперчи будет способствовать трехмерному заполнению и герметичной изоляции апикальной трети корневого канала. Более широкая устьевая часть канала заполняется вспомогательными штифтами, смазанными корневым герметиком. Окончательная обтурация при этом выполняется методом латеральной конденсации. В случае качественно выполненной конденсации удается добиться гомогенного заполнения канала и его изоляции от проникновения бактериальной флоры (рис. 11.19). Отличительной чертой техники работы размягченной в хлороформе гуттаперчей является ее простота и четкость. Однако, как и любой метод, основанный на применении размягченной гуттаперчи, он не исключает выведения пломбировочного материала за пределы корневого канала. Проблемы также могут быть связаны с усадкой гуттаперчи после испарения хлороформа (рис. 11.20). Несмотря на это, в руках опытного врача метод позволяет добиться хороших отдаленных результатов.

Обтурация термополиверифицированной гуттаперчей

Метод основан на использовании разогретой гуттаперчи. Так же как в случае размягчения гуттаперчи в хлороформе, основной целью метода является герметичное трехмерное заполнение корневых каналов за счет нагревания гуттаперчи. Техника работы разогретой гуттаперчей. Данная методика предполагает нагревание гуттаперчи непосредственно внутри канала с помощью разогретого инструмента, так называемого теплового носителя. Корневому каналу придается коническая форма, при этом расширение коронковой части должно быть более выраженным, чем для обтурации другими методами, для облегчения введения в канал жесткого инструмента большого диаметра, используемого для нагревания и конденсации гуттаперчи. Ввиду значительной конусности канала в качестве мастер-штифта следует использовать нестандартизованные (вспомогательные) штифты. Острая верхушка срезается, и штифт припасовывается в канале таким образом, чтобы он был на 2-3 мм короче рабочей длины канала. Затем мастер-штифт извлекается, и по стенкам канала распределяется корневой герметик. В качестве корневого герметика рекомендуется использовать цинк-оксидэвгеноловый цемент. Штифт повторно вводится в канал и срезается на уровне устья канала разогретым пластичным инструментом, после чего теплая гуттаперча конденсируется холодным плаггером в апикальном направлении. Затем тепловой носитель разогревается в пламени спиртовки, вводится в гуттаперчу на 3—4 мм и быстро извлекается. Разогретая гуттаперча вновь конденсируется в апикальном направлении холодным плаггером. Процедура повторяется до тех пор, пока канал не будет заполнен на 5—6 мм, что будет свидетельствовать о трехмерной обтурации апикальной части канала. За счет вертикальной конденсации гуттаперчи в коронковой части зуба возникают гидродинамические силы, направленные в сторону верхушки и боковых стенок корня. Это приводит к тому, что при использовании данной техники нередко наблюдается выведение корневого цемента за пределы основных и дополнительных каналов (рис. 11.21). Если в канале планируется установка штифта, пломбирование считается завершенным после заполнения канала на 5—6 мм.

Рис. 11.21. Рентгенограмма моляра нижней челюсти после пломбирования корневых каналов разогретой гуттаперчей. Значительное расширение дистального канала было обусловлено необходимостью продвижения к верхушке корня корневого плаггера. Обратите внимание на обтурацию дополнительного канала в области верхушки корня и выведение материала в периапикальные ткани, что достаточно часто встречается при использовании данного метода. В противном случае на стенки канала наносится корневой герметик, после чего в канал вводятся кусочки гуттаперчевых штифтов длиной 3—4 мм, разогреваются и конденсируются в вертикальном направлении до заполнения всего канала. Использование разогретой гуттаперчи имеет значительные преимущества по сравнению с традиционными методами пломбирования, поскольку позволяет добиться более полной обтурации системы корневого канала, в том числе латеральных и дополнительных каналов. Однако за счет вертикальной конденсации разогретой гуттаперчи нередко возникает выведение материала за пределы апикального отверстия. Исследований, посвященных оценке отдаленных результатов обтурации зубов разогретой гуттаперчей, не существует. Техника инъецирования жидкой гуттаперчи. Техника основана на нагревании гуттаперчи до ее перехода в жидкое состояние (при температуре около 160°С) с последующим инъекционным введением в канал, по стенкам которого заранее распределен корневой герметик. При этом инъекционную иглу стараются продвинуть как можно ближе к апикальному отверстию, по крайней мере, добиваясь ее расположения в апикальной трети. Инъекция гуттаперчи осуществляется с медленным выведением иглы из канала до полной его обтурации (см. рис. 11.22).

Рис. 11.22. А — рентгенограмма резца верхней челюсти после пломбирования корневых каналов методом инъецирования жидкой гуттаперчи. Несмотря на обработку канала с апикальным уступом, произошел выход материала за пределы апикального отверстия. В — отмечается нормализация состояния периапикальных тканей. Очевидно, что при нагревании гуттаперчи до такой температуры неминуемо возникнет ее усадка. Для уменьшения усадки одномоментно канал следует заполнять не более чем на 2—3 мм. При этом в процессе охлаждения материала, который занимает около 2 мин, на гуттаперчу оказывают постоянную конденсирующую силу. Затем в канал вводят новую порцию гуттаперчи, остывание которой также проходит под давлением. Таким образом, шаг за шагом осуществляется заполнение всего канала. Данный метод также основан на вертикальной конденсации гуттаперчи, в связи с чем возможно как выведение материала за апикальное отверстие, так и недопломбировка канала (рис. 11.23). В связи с этим существует модификация данного метода, основанная на блокировании апикальной части канала неразогретым мастер-штифтом. Жидкая гуттаперча при этом используется для заполнения тех частей канала, которые в методике латеральной конденсации заполняют вспомогательными штифтами. Кроме того, техника инъецирования гуттаперчи может применяться при пломбировании воронкообразных каналов в зубах с несформированной верхушкой корня после образования твердотканного барьера в результате долгосрочного лечения гидроокисью кальция (см. с. 140). В целом же можно сказать, что результаты обтурации каналов методом инъецирования жидкой гуттаперчи зависят от того, удастся ли перед заполнением канала закрыть просвет апикального отверстия. Исследований, посвященных оценке отдаленных результатов данного метода, на сегодняшний день не существует. Техника термомеханической конденсации. В свое время была предпринята попытка создания приборов, позволяющих добиться размягчения гуттаперчи в канале за счет тепла, выделяющегося в результате трения ротационных или вибрационных насадок.

Рис. 11.23. Рентгенограмма премоляра нижней челюсти после пломбирования корневого канала методом инъецирования жидкой гуттаперчи. Невозможность контролировать положение пломбировочного материала в канале приводит к тому, что перепломбировки возникают даже в случае качественно сформированного апикального уступа.

Рис. 11.24. А — рентгенограмма клыка верхней челюсти с апикальным периодонтитом после инструментальной обработки канала методом Step-Back и пломбирования техникой латеральной конденсации. В — на контрольном снимке, выполненном через 5 лет после лечения, отмечается исчезновение патологического очага. Пломбировочный материал обладает высокой пространственной стабильностью. С этой целью было разработано несколько систем, которые уже поступили в продажу. Однако данный метод очень чувствителен к нарушению технологии и плохо поддается контролю. Кроме того, основную проблему представляют переломы инструментов в канале, возникающие достаточно часто. На сегодняшний день данная технология едва ли является перспективной.

Техника латеральной конденсации

Латеральная конденсация предполагает герметичное трехмерное заполнение корневого канала без химического или термического размягчения гуттаперчи. Это позволяет избежать усадки гуттаперчи, неизменно возникающей после ее размягчения, а также проблем, связанных с невозможностью контролировать положение материала относительно апикального отверстия. Канал зуба обрабатывается с равномерным коническим расширением. Подбирается мастер-штифт, соответствующий по размеру мастерфайлу. Штифт помещается в канал на полную рабочую длину, после чего проводится рентгенологический контроль припасовки штифта, а при необходимости коррекция его положения. Штифт маркируется относительно точки ориентации на окклюзионной или режущей поверхности зуба и извлекается из канала. Корневой герметик наносится на стенки канала или непосредственно на штифт, после чего штифт устанавливается в канал до апикального упора без размягчения. В канал вводится спредер, например пальцевой спредер В, желательно, практически до апикального упора. При этом штифт с силой прижимается к латеральной стенке канала и принимает форму канала, с чем связано название данного метода — «латеральная конденсация». Далее для заполнения пространства, образованного спредером, подбирается вспомогательный штифт. Спредер извлекается из канала. Неразмягченныи штифт покрывается корневым герметикой и быстро вводится в канал до того уровня, на котором находилась вершина спредера.

Конденсация штифта также осуществляется спредером, после чего в канал помещается второй вспомогательный штифт, покрытый корневым герметиком. Процедура повторяется до тех пор, пока не будет достигнуто трехмерное заполнение гуттаперчей всего корневого канала. В широкой устьевой части может потребоваться использование гуттаперчевых штифтов и спредеров большего размера. Самой важной особенностью метода является то, что, поскольку материал не подвергался размягчению, он будет отличаться высокой пространственной стабильностью (рис. 11.24).

При соответствующих мануальных навыках данная методика позволяет добиться прекрасных результатов.

Рис. 11.25. На рисунке представлены основные принципы эндодонтического лечения стандартизованным методом. А — канал зуба, апикальная часть которого имеет овальное поперечное сечение. В — препарирование апикальной части канала с приданием ему цилиндрической формы (формирование апикального уступа). С — припасовка неразмягченного гуттаперчевого штифта, соответствующего размеру последнего инструмента, с помощью которого проводилось апикальное препарирование. Мастер-штифт должен «закупоривать» канал, как пробка бутылку. D — апикальная часть канала обтурируется мастер-штифтом и корневым герметиком, в то время как для пломбирования более широкой, коронковой части зуба используются дополнительные штифты. Однако процедура латеральной конденсации гуттаперчи в апикальной части канала может оказаться достаточно сложной. Для трехмерного заполнения апикальной части мастер-штифт деформируется спредером по форме канала. Этого не всегда бывает просто добиться, и иногда при недостаточном владении методом латеральной конденсации апикальная часть заполняется в основном корневым герметиком. В этом случае постепенное разрушение герметика под действием тканевой жидкости периодонта со временем приводит к нарушению герметичности обтурации апекса. Для совершенствования метода было предложено использование в процессе латеральной конденсации спредеров с системой электронагревания. Это приводит к размягчению гуттаперчи и мгновенной обтурации канала в области верхушки. Однако, как уже отмечалось выше, нагревание и размягчение гуттаперчи неизбежно приводит к ее усадке, что в последующем также может отразиться на герметичности пломбирования.

Стандартизованная техника

Появление стандартизованной техники было связано со стандартизацией инструментов для обработки корневых каналов и стандартизацией гуттаперчевых штифтов. Метод основан на результатах морфометрических исследований строения корневых каналов, в ходе которых было доказано, что формирование апикального уступа цилиндрической формы технически возможно практически во всех группах зубов. При этом мастер-штифт, соответствующий по размеру диаметру последнего инструмента, использованного для инструментальной обработки апикальной части зуба, «закупоривает» канал, как пробка бутылку (рис. 11.25). При появлении данного метода принималось во внимание то, что основным недостатком большинства других, более сложных техник является возможная усадка гуттаперчи. В случае же обтурации канала одним штифтом не всегда удается добиться хорошего прилегания штифта к стенкам канала.

Рис. 11.26. Рентгенограммы трех зубов, лечение которых проводилось с использованием стандартизованной техники. А, Е, I — рентгенограммы до лечения. В, F, J — определение рабочей длины. С, G, К — припасовка мастер-штифта. D, H, L — рентгенограммы после лечения. Обратите внимание на различную степень расширения апикальной части канала в различных корнях, а также на прекрасные возможности контроля обтурации при использовании данного метода. Стандартизованная техника обтурации канала основана на герметичной обтурации апикальной части канала одним штифтом и корневым герметиком. При этом главной задачей инструментальной обработки канала является его адекватная подготовка к последующему пломбированию. Это позволяет добиться хороших отдаленных результатов, сопоставимых или даже лучших, чем при использовании других методов. Инструментальная обработка канала проводится с формированием апикального уступа. Затем выполняется подбор стандартизованного гуттаперчевого мастер-штифта, соответствующего по размеру последнему инструменту, которым совершались вращательно-режущие движения при создании апикального упора. При этом следует помнить, что стандартизация гуттаперчи отличается меньшей точностью по сравнению со стандартизацией металлических инструментов, в связи с чем для качественной припасовки штифта в апикальной части иногда приходится выбирать между несколькими штифтами одного и того же размера. Правильно припасованный штифт должен слегка заклинивать в канале, т.е. выводиться из канала с определенным усилием. Положение мастер-штифта оценивается рентгенологически (см. рис. 11.26) и при необходимости корректируется. После окончательной припасовки штифт маркируется относительно точки ориентации на окклюзионной или режущей поверхности зуба и извлекается из канала. Затем на стенки канала или непосредственно на поверхность штифта наносится корневой герметик. Не размягченный мастер-штифт вновь вводится в канал на полную рабочую длину. Если ввести штифт до апикального уступа не удается, он вынимается из канала, после чего стенки канала очищаются инструментом К-типа, того же размера, что и мастер-штифт. Чаще всего появление в канале препятствия бывает связано с образованием в процессе нанесения герметика дентинных опилок. Обратите внимание, что окончательное положение мастер-штифта в канале не должно корректироваться ни путем вертикальной, ни путем латеральной конденсации. В связи с этим до заполнения широкой устьевой части канала вспомогательными штифтами необходимо очень точно установить мастер-штифт. Убедившись в том, что мастер-штифт расположен правильно, врач продвигает вдоль штифта спредер, для того чтобы определить, на каком уровне будет располагаться первый вспомогательный штифт. Затем широкая часть канала пломбируется вспомогательными штифтами, смазанными корневым герметиком. Поскольку герметичность обтурации апикальной части достигается за счет правильной припасовки мастер-штифта, метод не требует выполнения агрессивной латеральной конденсации штифтов (см. рис. 11.25, 11.26). Основным преимуществами стандартазованной техники является некая систематизация за счет стандартизации инструментов для обработки и материалов для обтурации коневых каналов. Метод не представляет технических сложностей, при этом обтурация канала выполняется значительно проще, чем при использовании большинства других техник. Выведение материала за апикальное отверстие наблюдается крайне редко, при этом метод позволяет добиться исключительно стабильных отдаленных результатов пломбирования. Возможные недостатки стандартизованной техники связаны с этапом инструментальной обработки, поскольку для качественной очистки канала и создания апикального уступа цилиндрической формы требуется значительное расширение апикальной части. Больше всего проблем при этом возникает при обработке каналов в резцах нижней челюсти, а также первых премолярах и боковых резцах верхней челюсти. Несмотря на это, знание анатомии корневых каналов позволит врачу эффективно и безопасно использовать стандартизованную технику даже в этих зубах (см. рис. 11.27). Результаты научных исследований указывают на прекрасные отдаленные результаты обтурации корневых каналов стандартизованной техникой во всех группах зубов.

Двухэтапная методика и другие техники

Иногда эндодонтическое лечение выполнятся в зубах с особенными клиническими ситуациями, требующими модификации традиционных методов пломбирования. Примером такой ситуации может послужить разделение каналов в апикальной или средней трети корня, а также внутренняя резорбция корня. При этом методом выбора является двухэтапная техника обтурации (см. рис. 11.28). В зубах с разделяющимися каналами каждый из каналов обрабатывается отдельно в соответствии с выбранной методикой обтурации. Затем пломбируется один из каналов. Гуттаперча срезается разогретым инструментом на уровне разделения каналов, после чего проводится обирания второго апикального я основного каналов традиционным методом. Аналогичным образом проводится пломбирование зубов с внутренней резорбцией корня. Вначале традиционным методом заполняется часть канала, расположенная апикальнее лакуны резорбции (см. рис. 11.29).

Рис. 11.30. А — на рисунке представлен принцип обтурации воронкообразных корневых каналов в зубах с несформированной верхушкой корня после апексификации. Изготавливается индивидуальный гуттаперчевый штифт, заполняющий основную часть канала. Штифт извлекается из канала. В канал вносится корневой цемент, после чего верхушка штифта размягчается и штифт с усилием вводится в канал и прижимается к твердотканному барьеру, за счет чего достигается трехмерное заполнение всех поднутрений. В — рентгенограмма резцов верхней челюсти с незавершенным формированием корней и воронкообразными корневыми каналами после апексификации. Далее гуттаперча срезается на уровне нижней апикальной границы дефекта, после чего сама лакуна и коронковая часть канала пломбируются методом вертикальной конденсации размягченной гуттаперчи. Это позволяет избежать выведения пломбировочного материала в периапикальные ткани. В зубах с незавершенным формированием верхушки корня диаметр корневого канала иногда превышает размеры самых больших гуттаперчевых штифтов. В этом случае может потребоваться изготовление индивидуального мастер-штифта. Несколько штифтов нагреваются в воде и спрессовываются между двумя стеклянными пластинами до получения однородного штифта, диаметр которого будет несколько превышать диаметр корневого канала, подлежащего пломбированию. Затем поверхность индивидуального штифта вновь несколько размягчается в теплой воде, после чего штифт вводится в канал на полную рабочую длину. Штифт слегка перемещают в канале вперед-назад и извлекают после охлаждения гуттаперчи. В канал вносится корневой цемент, и штифт вводится на полную рабочую длину. Коронковая часть канала пломбируется методом латеральной конденсации с использованием вспомогательных штифтов. В каналах, имеющих воронкообразную форму, апикальная часть индивидуального штифта размягчается в пламени спиртовки. Затем штифт вводится в канал и аккуратно, но сильно прижимается к апикальному твердотканному барьеру таким образом, чтобы добиться трехмерного заполнения гуттаперчей всех поднутрений (рис. 11.30). Для уменьшения усадки размягченной гуттаперчи охлаждение материала (около 2 мин) должно проводиться с постоянным давлением на материал.

Обтурация корневых каналов пастами

На стоматологическом рынке имеется ряд материалов для обтурации корневых каналов, представляющих собой пасту, образующуюся при смешивании порошка и жидкости. Пастообразные материалы вводятся в корневой канал с помощью канало-наполнителей или инъекционным способом. На первый взгляд этот метод кажется очень простым, но на самом деле это не так, поскольку при этом перепломбировки каналов являются скорее правилом, чем исключением. Кроме того, не удается добиться гомогенного заполнения корневого канала, а также герметичности его пломбирования, даже несмотря на выведение материала в периапикальные ткани. После отверждения некоторые пасты дают усадку и практически все материалы этой группы растворяются в тканевой жидкости. С точки зрения физических характеристик наибольший интерес представляют такие полимерные пасты, как Diaket и АН-26 (см. с. 198). Однако тот факт, что эти материалы практически невозможно удалить из канала после их полного отверждения, говорит в пользу их применения только в сочетании с гуттаперчей.

Техника «биологической» обтурации

В последние 100 лет были предприняты многочисленные попытки создания так называемых методов «биологической» обтурации, т.е. техник, позволяющих добиться закрытия просвета корневого канала твердыми тканями или соединительной тканью, врастающей в канал со стороны периодонта. В этом отношении следует отметить экспериментальные исследования, выполненные в первой половине прошлого века, основанные на постоянном пломбировании каналов гидроокисью кальция. Некоторые исследователи предполагали, что использование гидроокиси кальция приведет к преципитации ионов кальция, которая может способствовать полной облитерации канала. Однако, поскольку гидроокись кальция достаточно быстро растворяется в тканевой жидкости, обтурации корневого канала не происходит. Но результаты этих экспериментов доказали эффективность гидроокиси кальция в отношении стимуляции формирования твердых тканей. На сегодняшний день этот эффект широко используется в эндодонтии при прямом покрытии пульпы, пульпотомии, апексогенезе, апексификации зубов с незавершенным формированием верхушки корня, а также при лечении перфораций и резорбции корня (см. рис. 5.8, 6.18, 8.18). Не так давно были выполнены интересные эксперименты на животных, в которых корневые каналы заполнялись коллагеновым гелем и биологически активными веществами. В этих экспериментах удалось добиться как врастания в канал периодонтальной ткани, так и минерализации тканей в корневом канале. Наиболее интересными в этом отношении были эксперименты, посвященные попытке стимуляции образования соединительной ткани на основе кровяного сгустка. В этих экспериментах инструментальная обработка корневых каналов проводилась с раскрытием апикального отверстия, в остальном же препарирование выполнялось традиционным методом. Затем стимулировалось апикальное кровотечение, в результате чего канал заполнялся кровью. На определенном расстоянии от апикального отверстия выполнялась герметичная обтурация канала. При этом в зубах с жизнеспособной пульпой происходило формирование соединительной ткани или, иначе говоря, «новой пульпы» на расстоянии 12—13 мм от апикального отверстия. В зубах с нежизнеспособной пульпой образование соединительной ткани наблюдалось крайне редко, что может быть связано с отсутствием адекватной борьбы с инфекцией в экспериментальных условиях. Результаты этих исследований уже нашли клиническое применение Так, после пульпэктомии каналы пломбируются не доходя 1—3 мм до апикального отверстия, даже в случае удаления всей пульпы. Пространство апикальнее пломбировочного материала автоматически заполняется кровью и тканевой жидкостью, из которых образуется новая соединительная ткань. Интересные результаты получены в экспериментах с гидроокисью калыш* и кровяным сгустком. Была проведен; новая серия экспериментов, посвященных «биологическим методам» пломбирования. Таким образом, есть все основания предполагать, что в ближайшее время в эндодонтии могут появиться новые методики. Однако до этого целью пломбирования остается герметичная изоляции корневых каналов от микробной инвазии их обтурация материалами, приемлемыми с биологической точки зрения. Лейф Тронстад Клиническая эндодонтия
Page 17

25790

Для пломбирования корневых каналов серебряные штифты следует использовать в комбинации с корневыми герметиками. На сегодняшний день существует стандартизация серебряных штифтов, что значительно облегчает подбор необходимого размера штифта. Однако эти штифты не сжимаются, в связи с чем иногда происходит заклинивание штифта в канале, при этом у врача создается впечатление, что штифт дошел до апикального упора. Поэтому при использовании серебряных штифтов обработку канала следует проводить с формированием цилиндрического апикального уступа. В том случае, если рентгенологические и клинические признаки указывают на правильную припасовку штифта, штифт маркируется относительно точки ориентации в коронковой части зуба, чаще всего относительно режущего края зуба или вершины бугра. Затем штифт извлекается из канала. В канал вносится корневой цемент, который распределяется по стенкам с помощью ручного каналонаполнителя, бумажного штифта или какого-либо подобного инструмента, после чего штифт вводится в канал на полную рабочую длину. В процессе введения штифт проталкивает корневой цемент в апикальном и латеральном направлениях. В случае достаточной пространственной стабильности корневого герметика эта относительно простая манипуляция позволяет добиться качественного трехмерного заполнения системы корневого канала (рис. 11.17). Однако если патологический процесс в периодонте сопровождается выделением экссудата, серебряный штифт вступает в контакт с этой жидкостью и подвергается коррозии.

Кроме того, разрушение корневого цемента может приводить к возникновению микропроницаемости и реинфицированию корневого канала за счет прямого сообщения между периапикальными тканями и полостью рта. В случае качественной припасовки серебряного штифта растворение корневого герметика происходит в течение длительного времени. В связи с этим осложнения при использовании серебряных штифтов могут возникать лишь через несколько лет после проведенного эндодонтического лечения (см. рис. 11.18). На сегодняшний день врачи во всем мире постепенно отказываются от использования серебряных штифтов, в связи с чем этот вид пломбирования представляет скорее исторический интерес.

Обтурация корневых каналов гуттаперчевыми штифтами

Существует множество различных методов пломбирования корневых каналов гуттаперчевыми штифтами. К наиболее распространенным относятся: методика химического размягчения гуттаперчи, обтурация термопластифицированной гуттаперчей, метод латеральной конденсации и стандартизованный метод пломбирования. Кроме того, в определенных клинических ситуациях для получения оптимальных результатов может потребоваться комбинация двух или даже более методов обтурации.

Техника химического размягчения гуттаперчи

Техника химического размягчения гуттаперчи основана на заполнении канала гуттаперчей, размягченной путем ее растворения в хлороформе, эвкалиптоле и других органических растворителях. Введение в канал размягченного штифта позволяет добиться трехмерного заполнения системы корневых каналов. К несчастью, многие считали, что данный метод не требует использования корневых герметиков. Возможно, это заблуждение было связано с тем, что размягченная гуттаперча обладает определенной липкостью. Однако, как отмечалось выше, гуттаперча не позволяет добиться герметичной обтурации канала. После испарения растворителя материал утрачивает липкость, в результате чего между поверхностью штифта и стенками корневого канала образуются поры. В связи с этим, независимо от метода пломбирования, использование корневых герметиков является обязательным условием применения гуттаперчи. Изначально при работе с химически размягченной гуттаперчей применялись герметики типа полимерной хлороперчи, например Kloroperka N-0 или же просто полимерный хлороформ, однако допустимо использование любого материала. Инструментальная обработка канала для пломбирования химически размягченной гуттаперчей проводится с равномерным коническим расширением либо с выраженным апикальным уступом (апикальный упор). Затем выполняют подбор мастер-штифта, который должен на два или три размера превышать диаметр последнего инструмента, использованного для препарирования апикального упора. Штифт должен быть на 2—3 мм короче рабочей длины канала. Выполняется контрольное рентгеновское исследование, после чего штифт маркируется на уровне какой-либо точки ориентации в области окклюзионной поверхности или режущего края зуба. Вторая отметка делается на том уровне, до которого следует погрузить штифт в канал, чтобы он дошел до апикального упора. Затем мастер-штифт извлекается из канала, и на стенки канала наносится корневой герметик. Штифт погружается в хлороформ на 5—1 0 с в зависимости от его размеров. Затем он быстро вводится в канал и с силой проталкивается в апикальном направлении до тех пор, пока вторая отметка не окажется на уровне точки ориентации на окклюзионной поверхности зуба. Это будет свидетельствовать о правильной припасовке гуттаперчи в апикальной части канала.

При этом использование размягченной гуттаперчи будет способствовать трехмерному заполнению и герметичной изоляции апикальной трети корневого канала. Более широкая устьевая часть канала заполняется вспомогательными штифтами, смазанными корневым герметиком. Окончательная обтурация при этом выполняется методом латеральной конденсации. В случае качественно выполненной конденсации удается добиться гомогенного заполнения канала и его изоляции от проникновения бактериальной флоры (рис. 11.19). Отличительной чертой техники работы размягченной в хлороформе гуттаперчей является ее простота и четкость. Однако, как и любой метод, основанный на применении размягченной гуттаперчи, он не исключает выведения пломбировочного материала за пределы корневого канала. Проблемы также могут быть связаны с усадкой гуттаперчи после испарения хлороформа (рис. 11.20). Несмотря на это, в руках опытного врача метод позволяет добиться хороших отдаленных результатов.

Обтурация термополиверифицированной гуттаперчей

Метод основан на использовании разогретой гуттаперчи. Так же как в случае размягчения гуттаперчи в хлороформе, основной целью метода является герметичное трехмерное заполнение корневых каналов за счет нагревания гуттаперчи. Техника работы разогретой гуттаперчей. Данная методика предполагает нагревание гуттаперчи непосредственно внутри канала с помощью разогретого инструмента, так называемого теплового носителя. Корневому каналу придается коническая форма, при этом расширение коронковой части должно быть более выраженным, чем для обтурации другими методами, для облегчения введения в канал жесткого инструмента большого диаметра, используемого для нагревания и конденсации гуттаперчи. Ввиду значительной конусности канала в качестве мастер-штифта следует использовать нестандартизованные (вспомогательные) штифты. Острая верхушка срезается, и штифт припасовывается в канале таким образом, чтобы он был на 2-3 мм короче рабочей длины канала. Затем мастер-штифт извлекается, и по стенкам канала распределяется корневой герметик. В качестве корневого герметика рекомендуется использовать цинк-оксидэвгеноловый цемент. Штифт повторно вводится в канал и срезается на уровне устья канала разогретым пластичным инструментом, после чего теплая гуттаперча конденсируется холодным плаггером в апикальном направлении. Затем тепловой носитель разогревается в пламени спиртовки, вводится в гуттаперчу на 3—4 мм и быстро извлекается. Разогретая гуттаперча вновь конденсируется в апикальном направлении холодным плаггером. Процедура повторяется до тех пор, пока канал не будет заполнен на 5—6 мм, что будет свидетельствовать о трехмерной обтурации апикальной части канала. За счет вертикальной конденсации гуттаперчи в коронковой части зуба возникают гидродинамические силы, направленные в сторону верхушки и боковых стенок корня. Это приводит к тому, что при использовании данной техники нередко наблюдается выведение корневого цемента за пределы основных и дополнительных каналов (рис. 11.21). Если в канале планируется установка штифта, пломбирование считается завершенным после заполнения канала на 5—6 мм.

Рис. 11.21. Рентгенограмма моляра нижней челюсти после пломбирования корневых каналов разогретой гуттаперчей. Значительное расширение дистального канала было обусловлено необходимостью продвижения к верхушке корня корневого плаггера. Обратите внимание на обтурацию дополнительного канала в области верхушки корня и выведение материала в периапикальные ткани, что достаточно часто встречается при использовании данного метода. В противном случае на стенки канала наносится корневой герметик, после чего в канал вводятся кусочки гуттаперчевых штифтов длиной 3—4 мм, разогреваются и конденсируются в вертикальном направлении до заполнения всего канала. Использование разогретой гуттаперчи имеет значительные преимущества по сравнению с традиционными методами пломбирования, поскольку позволяет добиться более полной обтурации системы корневого канала, в том числе латеральных и дополнительных каналов. Однако за счет вертикальной конденсации разогретой гуттаперчи нередко возникает выведение материала за пределы апикального отверстия. Исследований, посвященных оценке отдаленных результатов обтурации зубов разогретой гуттаперчей, не существует. Техника инъецирования жидкой гуттаперчи. Техника основана на нагревании гуттаперчи до ее перехода в жидкое состояние (при температуре около 160°С) с последующим инъекционным введением в канал, по стенкам которого заранее распределен корневой герметик. При этом инъекционную иглу стараются продвинуть как можно ближе к апикальному отверстию, по крайней мере, добиваясь ее расположения в апикальной трети. Инъекция гуттаперчи осуществляется с медленным выведением иглы из канала до полной его обтурации (см. рис. 11.22).

Рис. 11.22. А — рентгенограмма резца верхней челюсти после пломбирования корневых каналов методом инъецирования жидкой гуттаперчи. Несмотря на обработку канала с апикальным уступом, произошел выход материала за пределы апикального отверстия. В — отмечается нормализация состояния периапикальных тканей. Очевидно, что при нагревании гуттаперчи до такой температуры неминуемо возникнет ее усадка. Для уменьшения усадки одномоментно канал следует заполнять не более чем на 2—3 мм. При этом в процессе охлаждения материала, который занимает около 2 мин, на гуттаперчу оказывают постоянную конденсирующую силу. Затем в канал вводят новую порцию гуттаперчи, остывание которой также проходит под давлением. Таким образом, шаг за шагом осуществляется заполнение всего канала. Данный метод также основан на вертикальной конденсации гуттаперчи, в связи с чем возможно как выведение материала за апикальное отверстие, так и недопломбировка канала (рис. 11.23). В связи с этим существует модификация данного метода, основанная на блокировании апикальной части канала неразогретым мастер-штифтом. Жидкая гуттаперча при этом используется для заполнения тех частей канала, которые в методике латеральной конденсации заполняют вспомогательными штифтами. Кроме того, техника инъецирования гуттаперчи может применяться при пломбировании воронкообразных каналов в зубах с несформированной верхушкой корня после образования твердотканного барьера в результате долгосрочного лечения гидроокисью кальция (см. с. 140). В целом же можно сказать, что результаты обтурации каналов методом инъецирования жидкой гуттаперчи зависят от того, удастся ли перед заполнением канала закрыть просвет апикального отверстия. Исследований, посвященных оценке отдаленных результатов данного метода, на сегодняшний день не существует. Техника термомеханической конденсации. В свое время была предпринята попытка создания приборов, позволяющих добиться размягчения гуттаперчи в канале за счет тепла, выделяющегося в результате трения ротационных или вибрационных насадок.

Рис. 11.23. Рентгенограмма премоляра нижней челюсти после пломбирования корневого канала методом инъецирования жидкой гуттаперчи. Невозможность контролировать положение пломбировочного материала в канале приводит к тому, что перепломбировки возникают даже в случае качественно сформированного апикального уступа.

Рис. 11.24. А — рентгенограмма клыка верхней челюсти с апикальным периодонтитом после инструментальной обработки канала методом Step-Back и пломбирования техникой латеральной конденсации. В — на контрольном снимке, выполненном через 5 лет после лечения, отмечается исчезновение патологического очага. Пломбировочный материал обладает высокой пространственной стабильностью. С этой целью было разработано несколько систем, которые уже поступили в продажу. Однако данный метод очень чувствителен к нарушению технологии и плохо поддается контролю. Кроме того, основную проблему представляют переломы инструментов в канале, возникающие достаточно часто. На сегодняшний день данная технология едва ли является перспективной.

Техника латеральной конденсации

Латеральная конденсация предполагает герметичное трехмерное заполнение корневого канала без химического или термического размягчения гуттаперчи. Это позволяет избежать усадки гуттаперчи, неизменно возникающей после ее размягчения, а также проблем, связанных с невозможностью контролировать положение материала относительно апикального отверстия. Канал зуба обрабатывается с равномерным коническим расширением. Подбирается мастер-штифт, соответствующий по размеру мастерфайлу. Штифт помещается в канал на полную рабочую длину, после чего проводится рентгенологический контроль припасовки штифта, а при необходимости коррекция его положения. Штифт маркируется относительно точки ориентации на окклюзионной или режущей поверхности зуба и извлекается из канала. Корневой герметик наносится на стенки канала или непосредственно на штифт, после чего штифт устанавливается в канал до апикального упора без размягчения. В канал вводится спредер, например пальцевой спредер В, желательно, практически до апикального упора. При этом штифт с силой прижимается к латеральной стенке канала и принимает форму канала, с чем связано название данного метода — «латеральная конденсация». Далее для заполнения пространства, образованного спредером, подбирается вспомогательный штифт. Спредер извлекается из канала. Неразмягченныи штифт покрывается корневым герметикой и быстро вводится в канал до того уровня, на котором находилась вершина спредера.

Конденсация штифта также осуществляется спредером, после чего в канал помещается второй вспомогательный штифт, покрытый корневым герметиком. Процедура повторяется до тех пор, пока не будет достигнуто трехмерное заполнение гуттаперчей всего корневого канала. В широкой устьевой части может потребоваться использование гуттаперчевых штифтов и спредеров большего размера. Самой важной особенностью метода является то, что, поскольку материал не подвергался размягчению, он будет отличаться высокой пространственной стабильностью (рис. 11.24).

При соответствующих мануальных навыках данная методика позволяет добиться прекрасных результатов.

Рис. 11.25. На рисунке представлены основные принципы эндодонтического лечения стандартизованным методом. А — канал зуба, апикальная часть которого имеет овальное поперечное сечение. В — препарирование апикальной части канала с приданием ему цилиндрической формы (формирование апикального уступа). С — припасовка неразмягченного гуттаперчевого штифта, соответствующего размеру последнего инструмента, с помощью которого проводилось апикальное препарирование. Мастер-штифт должен «закупоривать» канал, как пробка бутылку. D — апикальная часть канала обтурируется мастер-штифтом и корневым герметиком, в то время как для пломбирования более широкой, коронковой части зуба используются дополнительные штифты. Однако процедура латеральной конденсации гуттаперчи в апикальной части канала может оказаться достаточно сложной. Для трехмерного заполнения апикальной части мастер-штифт деформируется спредером по форме канала. Этого не всегда бывает просто добиться, и иногда при недостаточном владении методом латеральной конденсации апикальная часть заполняется в основном корневым герметиком. В этом случае постепенное разрушение герметика под действием тканевой жидкости периодонта со временем приводит к нарушению герметичности обтурации апекса. Для совершенствования метода было предложено использование в процессе латеральной конденсации спредеров с системой электронагревания. Это приводит к размягчению гуттаперчи и мгновенной обтурации канала в области верхушки. Однако, как уже отмечалось выше, нагревание и размягчение гуттаперчи неизбежно приводит к ее усадке, что в последующем также может отразиться на герметичности пломбирования.

Стандартизованная техника

Появление стандартизованной техники было связано со стандартизацией инструментов для обработки корневых каналов и стандартизацией гуттаперчевых штифтов. Метод основан на результатах морфометрических исследований строения корневых каналов, в ходе которых было доказано, что формирование апикального уступа цилиндрической формы технически возможно практически во всех группах зубов. При этом мастер-штифт, соответствующий по размеру диаметру последнего инструмента, использованного для инструментальной обработки апикальной части зуба, «закупоривает» канал, как пробка бутылку (рис. 11.25). При появлении данного метода принималось во внимание то, что основным недостатком большинства других, более сложных техник является возможная усадка гуттаперчи. В случае же обтурации канала одним штифтом не всегда удается добиться хорошего прилегания штифта к стенкам канала.

Рис. 11.26. Рентгенограммы трех зубов, лечение которых проводилось с использованием стандартизованной техники. А, Е, I — рентгенограммы до лечения. В, F, J — определение рабочей длины. С, G, К — припасовка мастер-штифта. D, H, L — рентгенограммы после лечения. Обратите внимание на различную степень расширения апикальной части канала в различных корнях, а также на прекрасные возможности контроля обтурации при использовании данного метода. Стандартизованная техника обтурации канала основана на герметичной обтурации апикальной части канала одним штифтом и корневым герметиком. При этом главной задачей инструментальной обработки канала является его адекватная подготовка к последующему пломбированию. Это позволяет добиться хороших отдаленных результатов, сопоставимых или даже лучших, чем при использовании других методов. Инструментальная обработка канала проводится с формированием апикального уступа. Затем выполняется подбор стандартизованного гуттаперчевого мастер-штифта, соответствующего по размеру последнему инструменту, которым совершались вращательно-режущие движения при создании апикального упора. При этом следует помнить, что стандартизация гуттаперчи отличается меньшей точностью по сравнению со стандартизацией металлических инструментов, в связи с чем для качественной припасовки штифта в апикальной части иногда приходится выбирать между несколькими штифтами одного и того же размера. Правильно припасованный штифт должен слегка заклинивать в канале, т.е. выводиться из канала с определенным усилием. Положение мастер-штифта оценивается рентгенологически (см. рис. 11.26) и при необходимости корректируется. После окончательной припасовки штифт маркируется относительно точки ориентации на окклюзионной или режущей поверхности зуба и извлекается из канала. Затем на стенки канала или непосредственно на поверхность штифта наносится корневой герметик. Не размягченный мастер-штифт вновь вводится в канал на полную рабочую длину. Если ввести штифт до апикального уступа не удается, он вынимается из канала, после чего стенки канала очищаются инструментом К-типа, того же размера, что и мастер-штифт. Чаще всего появление в канале препятствия бывает связано с образованием в процессе нанесения герметика дентинных опилок. Обратите внимание, что окончательное положение мастер-штифта в канале не должно корректироваться ни путем вертикальной, ни путем латеральной конденсации. В связи с этим до заполнения широкой устьевой части канала вспомогательными штифтами необходимо очень точно установить мастер-штифт. Убедившись в том, что мастер-штифт расположен правильно, врач продвигает вдоль штифта спредер, для того чтобы определить, на каком уровне будет располагаться первый вспомогательный штифт. Затем широкая часть канала пломбируется вспомогательными штифтами, смазанными корневым герметиком. Поскольку герметичность обтурации апикальной части достигается за счет правильной припасовки мастер-штифта, метод не требует выполнения агрессивной латеральной конденсации штифтов (см. рис. 11.25, 11.26). Основным преимуществами стандартазованной техники является некая систематизация за счет стандартизации инструментов для обработки и материалов для обтурации коневых каналов. Метод не представляет технических сложностей, при этом обтурация канала выполняется значительно проще, чем при использовании большинства других техник. Выведение материала за апикальное отверстие наблюдается крайне редко, при этом метод позволяет добиться исключительно стабильных отдаленных результатов пломбирования. Возможные недостатки стандартизованной техники связаны с этапом инструментальной обработки, поскольку для качественной очистки канала и создания апикального уступа цилиндрической формы требуется значительное расширение апикальной части. Больше всего проблем при этом возникает при обработке каналов в резцах нижней челюсти, а также первых премолярах и боковых резцах верхней челюсти. Несмотря на это, знание анатомии корневых каналов позволит врачу эффективно и безопасно использовать стандартизованную технику даже в этих зубах (см. рис. 11.27). Результаты научных исследований указывают на прекрасные отдаленные результаты обтурации корневых каналов стандартизованной техникой во всех группах зубов.

Двухэтапная методика и другие техники

Иногда эндодонтическое лечение выполнятся в зубах с особенными клиническими ситуациями, требующими модификации традиционных методов пломбирования. Примером такой ситуации может послужить разделение каналов в апикальной или средней трети корня, а также внутренняя резорбция корня. При этом методом выбора является двухэтапная техника обтурации (см. рис. 11.28). В зубах с разделяющимися каналами каждый из каналов обрабатывается отдельно в соответствии с выбранной методикой обтурации. Затем пломбируется один из каналов. Гуттаперча срезается разогретым инструментом на уровне разделения каналов, после чего проводится обирания второго апикального я основного каналов традиционным методом. Аналогичным образом проводится пломбирование зубов с внутренней резорбцией корня. Вначале традиционным методом заполняется часть канала, расположенная апикальнее лакуны резорбции (см. рис. 11.29).

Рис. 11.30. А — на рисунке представлен принцип обтурации воронкообразных корневых каналов в зубах с несформированной верхушкой корня после апексификации. Изготавливается индивидуальный гуттаперчевый штифт, заполняющий основную часть канала. Штифт извлекается из канала. В канал вносится корневой цемент, после чего верхушка штифта размягчается и штифт с усилием вводится в канал и прижимается к твердотканному барьеру, за счет чего достигается трехмерное заполнение всех поднутрений. В — рентгенограмма резцов верхней челюсти с незавершенным формированием корней и воронкообразными корневыми каналами после апексификации. Далее гуттаперча срезается на уровне нижней апикальной границы дефекта, после чего сама лакуна и коронковая часть канала пломбируются методом вертикальной конденсации размягченной гуттаперчи. Это позволяет избежать выведения пломбировочного материала в периапикальные ткани. В зубах с незавершенным формированием верхушки корня диаметр корневого канала иногда превышает размеры самых больших гуттаперчевых штифтов. В этом случае может потребоваться изготовление индивидуального мастер-штифта. Несколько штифтов нагреваются в воде и спрессовываются между двумя стеклянными пластинами до получения однородного штифта, диаметр которого будет несколько превышать диаметр корневого канала, подлежащего пломбированию. Затем поверхность индивидуального штифта вновь несколько размягчается в теплой воде, после чего штифт вводится в канал на полную рабочую длину. Штифт слегка перемещают в канале вперед-назад и извлекают после охлаждения гуттаперчи. В канал вносится корневой цемент, и штифт вводится на полную рабочую длину. Коронковая часть канала пломбируется методом латеральной конденсации с использованием вспомогательных штифтов. В каналах, имеющих воронкообразную форму, апикальная часть индивидуального штифта размягчается в пламени спиртовки. Затем штифт вводится в канал и аккуратно, но сильно прижимается к апикальному твердотканному барьеру таким образом, чтобы добиться трехмерного заполнения гуттаперчей всех поднутрений (рис. 11.30). Для уменьшения усадки размягченной гуттаперчи охлаждение материала (около 2 мин) должно проводиться с постоянным давлением на материал.

Обтурация корневых каналов пастами

На стоматологическом рынке имеется ряд материалов для обтурации корневых каналов, представляющих собой пасту, образующуюся при смешивании порошка и жидкости. Пастообразные материалы вводятся в корневой канал с помощью канало-наполнителей или инъекционным способом. На первый взгляд этот метод кажется очень простым, но на самом деле это не так, поскольку при этом перепломбировки каналов являются скорее правилом, чем исключением. Кроме того, не удается добиться гомогенного заполнения корневого канала, а также герметичности его пломбирования, даже несмотря на выведение материала в периапикальные ткани. После отверждения некоторые пасты дают усадку и практически все материалы этой группы растворяются в тканевой жидкости. С точки зрения физических характеристик наибольший интерес представляют такие полимерные пасты, как Diaket и АН-26 (см. с. 198). Однако тот факт, что эти материалы практически невозможно удалить из канала после их полного отверждения, говорит в пользу их применения только в сочетании с гуттаперчей.

Техника «биологической» обтурации

В последние 100 лет были предприняты многочисленные попытки создания так называемых методов «биологической» обтурации, т.е. техник, позволяющих добиться закрытия просвета корневого канала твердыми тканями или соединительной тканью, врастающей в канал со стороны периодонта. В этом отношении следует отметить экспериментальные исследования, выполненные в первой половине прошлого века, основанные на постоянном пломбировании каналов гидроокисью кальция. Некоторые исследователи предполагали, что использование гидроокиси кальция приведет к преципитации ионов кальция, которая может способствовать полной облитерации канала. Однако, поскольку гидроокись кальция достаточно быстро растворяется в тканевой жидкости, обтурации корневого канала не происходит. Но результаты этих экспериментов доказали эффективность гидроокиси кальция в отношении стимуляции формирования твердых тканей. На сегодняшний день этот эффект широко используется в эндодонтии при прямом покрытии пульпы, пульпотомии, апексогенезе, апексификации зубов с незавершенным формированием верхушки корня, а также при лечении перфораций и резорбции корня (см. рис. 5.8, 6.18, 8.18). Не так давно были выполнены интересные эксперименты на животных, в которых корневые каналы заполнялись коллагеновым гелем и биологически активными веществами. В этих экспериментах удалось добиться как врастания в канал периодонтальной ткани, так и минерализации тканей в корневом канале. Наиболее интересными в этом отношении были эксперименты, посвященные попытке стимуляции образования соединительной ткани на основе кровяного сгустка. В этих экспериментах инструментальная обработка корневых каналов проводилась с раскрытием апикального отверстия, в остальном же препарирование выполнялось традиционным методом. Затем стимулировалось апикальное кровотечение, в результате чего канал заполнялся кровью. На определенном расстоянии от апикального отверстия выполнялась герметичная обтурация канала. При этом в зубах с жизнеспособной пульпой происходило формирование соединительной ткани или, иначе говоря, «новой пульпы» на расстоянии 12—13 мм от апикального отверстия. В зубах с нежизнеспособной пульпой образование соединительной ткани наблюдалось крайне редко, что может быть связано с отсутствием адекватной борьбы с инфекцией в экспериментальных условиях. Результаты этих исследований уже нашли клиническое применение Так, после пульпэктомии каналы пломбируются не доходя 1—3 мм до апикального отверстия, даже в случае удаления всей пульпы. Пространство апикальнее пломбировочного материала автоматически заполняется кровью и тканевой жидкостью, из которых образуется новая соединительная ткань. Интересные результаты получены в экспериментах с гидроокисью калыш* и кровяным сгустком. Была проведен; новая серия экспериментов, посвященных «биологическим методам» пломбирования. Таким образом, есть все основания предполагать, что в ближайшее время в эндодонтии могут появиться новые методики. Однако до этого целью пломбирования остается герметичная изоляции корневых каналов от микробной инвазии их обтурация материалами, приемлемыми с биологической точки зрения. Лейф Тронстад Клиническая эндодонтия
Page 18

25790

Для пломбирования корневых каналов серебряные штифты следует использовать в комбинации с корневыми герметиками. На сегодняшний день существует стандартизация серебряных штифтов, что значительно облегчает подбор необходимого размера штифта. Однако эти штифты не сжимаются, в связи с чем иногда происходит заклинивание штифта в канале, при этом у врача создается впечатление, что штифт дошел до апикального упора. Поэтому при использовании серебряных штифтов обработку канала следует проводить с формированием цилиндрического апикального уступа. В том случае, если рентгенологические и клинические признаки указывают на правильную припасовку штифта, штифт маркируется относительно точки ориентации в коронковой части зуба, чаще всего относительно режущего края зуба или вершины бугра. Затем штифт извлекается из канала. В канал вносится корневой цемент, который распределяется по стенкам с помощью ручного каналонаполнителя, бумажного штифта или какого-либо подобного инструмента, после чего штифт вводится в канал на полную рабочую длину. В процессе введения штифт проталкивает корневой цемент в апикальном и латеральном направлениях. В случае достаточной пространственной стабильности корневого герметика эта относительно простая манипуляция позволяет добиться качественного трехмерного заполнения системы корневого канала (рис. 11.17). Однако если патологический процесс в периодонте сопровождается выделением экссудата, серебряный штифт вступает в контакт с этой жидкостью и подвергается коррозии.

Кроме того, разрушение корневого цемента может приводить к возникновению микропроницаемости и реинфицированию корневого канала за счет прямого сообщения между периапикальными тканями и полостью рта. В случае качественной припасовки серебряного штифта растворение корневого герметика происходит в течение длительного времени. В связи с этим осложнения при использовании серебряных штифтов могут возникать лишь через несколько лет после проведенного эндодонтического лечения (см. рис. 11.18). На сегодняшний день врачи во всем мире постепенно отказываются от использования серебряных штифтов, в связи с чем этот вид пломбирования представляет скорее исторический интерес.

Обтурация корневых каналов гуттаперчевыми штифтами

Существует множество различных методов пломбирования корневых каналов гуттаперчевыми штифтами. К наиболее распространенным относятся: методика химического размягчения гуттаперчи, обтурация термопластифицированной гуттаперчей, метод латеральной конденсации и стандартизованный метод пломбирования. Кроме того, в определенных клинических ситуациях для получения оптимальных результатов может потребоваться комбинация двух или даже более методов обтурации.

Техника химического размягчения гуттаперчи

Техника химического размягчения гуттаперчи основана на заполнении канала гуттаперчей, размягченной путем ее растворения в хлороформе, эвкалиптоле и других органических растворителях. Введение в канал размягченного штифта позволяет добиться трехмерного заполнения системы корневых каналов. К несчастью, многие считали, что данный метод не требует использования корневых герметиков. Возможно, это заблуждение было связано с тем, что размягченная гуттаперча обладает определенной липкостью. Однако, как отмечалось выше, гуттаперча не позволяет добиться герметичной обтурации канала. После испарения растворителя материал утрачивает липкость, в результате чего между поверхностью штифта и стенками корневого канала образуются поры. В связи с этим, независимо от метода пломбирования, использование корневых герметиков является обязательным условием применения гуттаперчи. Изначально при работе с химически размягченной гуттаперчей применялись герметики типа полимерной хлороперчи, например Kloroperka N-0 или же просто полимерный хлороформ, однако допустимо использование любого материала. Инструментальная обработка канала для пломбирования химически размягченной гуттаперчей проводится с равномерным коническим расширением либо с выраженным апикальным уступом (апикальный упор). Затем выполняют подбор мастер-штифта, который должен на два или три размера превышать диаметр последнего инструмента, использованного для препарирования апикального упора. Штифт должен быть на 2—3 мм короче рабочей длины канала. Выполняется контрольное рентгеновское исследование, после чего штифт маркируется на уровне какой-либо точки ориентации в области окклюзионной поверхности или режущего края зуба. Вторая отметка делается на том уровне, до которого следует погрузить штифт в канал, чтобы он дошел до апикального упора. Затем мастер-штифт извлекается из канала, и на стенки канала наносится корневой герметик. Штифт погружается в хлороформ на 5—1 0 с в зависимости от его размеров. Затем он быстро вводится в канал и с силой проталкивается в апикальном направлении до тех пор, пока вторая отметка не окажется на уровне точки ориентации на окклюзионной поверхности зуба. Это будет свидетельствовать о правильной припасовке гуттаперчи в апикальной части канала.

При этом использование размягченной гуттаперчи будет способствовать трехмерному заполнению и герметичной изоляции апикальной трети корневого канала. Более широкая устьевая часть канала заполняется вспомогательными штифтами, смазанными корневым герметиком. Окончательная обтурация при этом выполняется методом латеральной конденсации. В случае качественно выполненной конденсации удается добиться гомогенного заполнения канала и его изоляции от проникновения бактериальной флоры (рис. 11.19). Отличительной чертой техники работы размягченной в хлороформе гуттаперчей является ее простота и четкость. Однако, как и любой метод, основанный на применении размягченной гуттаперчи, он не исключает выведения пломбировочного материала за пределы корневого канала. Проблемы также могут быть связаны с усадкой гуттаперчи после испарения хлороформа (рис. 11.20). Несмотря на это, в руках опытного врача метод позволяет добиться хороших отдаленных результатов.

Обтурация термополиверифицированной гуттаперчей

Метод основан на использовании разогретой гуттаперчи. Так же как в случае размягчения гуттаперчи в хлороформе, основной целью метода является герметичное трехмерное заполнение корневых каналов за счет нагревания гуттаперчи. Техника работы разогретой гуттаперчей. Данная методика предполагает нагревание гуттаперчи непосредственно внутри канала с помощью разогретого инструмента, так называемого теплового носителя. Корневому каналу придается коническая форма, при этом расширение коронковой части должно быть более выраженным, чем для обтурации другими методами, для облегчения введения в канал жесткого инструмента большого диаметра, используемого для нагревания и конденсации гуттаперчи. Ввиду значительной конусности канала в качестве мастер-штифта следует использовать нестандартизованные (вспомогательные) штифты. Острая верхушка срезается, и штифт припасовывается в канале таким образом, чтобы он был на 2-3 мм короче рабочей длины канала. Затем мастер-штифт извлекается, и по стенкам канала распределяется корневой герметик. В качестве корневого герметика рекомендуется использовать цинк-оксидэвгеноловый цемент. Штифт повторно вводится в канал и срезается на уровне устья канала разогретым пластичным инструментом, после чего теплая гуттаперча конденсируется холодным плаггером в апикальном направлении. Затем тепловой носитель разогревается в пламени спиртовки, вводится в гуттаперчу на 3—4 мм и быстро извлекается. Разогретая гуттаперча вновь конденсируется в апикальном направлении холодным плаггером. Процедура повторяется до тех пор, пока канал не будет заполнен на 5—6 мм, что будет свидетельствовать о трехмерной обтурации апикальной части канала. За счет вертикальной конденсации гуттаперчи в коронковой части зуба возникают гидродинамические силы, направленные в сторону верхушки и боковых стенок корня. Это приводит к тому, что при использовании данной техники нередко наблюдается выведение корневого цемента за пределы основных и дополнительных каналов (рис. 11.21). Если в канале планируется установка штифта, пломбирование считается завершенным после заполнения канала на 5—6 мм.

Рис. 11.21. Рентгенограмма моляра нижней челюсти после пломбирования корневых каналов разогретой гуттаперчей. Значительное расширение дистального канала было обусловлено необходимостью продвижения к верхушке корня корневого плаггера. Обратите внимание на обтурацию дополнительного канала в области верхушки корня и выведение материала в периапикальные ткани, что достаточно часто встречается при использовании данного метода. В противном случае на стенки канала наносится корневой герметик, после чего в канал вводятся кусочки гуттаперчевых штифтов длиной 3—4 мм, разогреваются и конденсируются в вертикальном направлении до заполнения всего канала. Использование разогретой гуттаперчи имеет значительные преимущества по сравнению с традиционными методами пломбирования, поскольку позволяет добиться более полной обтурации системы корневого канала, в том числе латеральных и дополнительных каналов. Однако за счет вертикальной конденсации разогретой гуттаперчи нередко возникает выведение материала за пределы апикального отверстия. Исследований, посвященных оценке отдаленных результатов обтурации зубов разогретой гуттаперчей, не существует. Техника инъецирования жидкой гуттаперчи. Техника основана на нагревании гуттаперчи до ее перехода в жидкое состояние (при температуре около 160°С) с последующим инъекционным введением в канал, по стенкам которого заранее распределен корневой герметик. При этом инъекционную иглу стараются продвинуть как можно ближе к апикальному отверстию, по крайней мере, добиваясь ее расположения в апикальной трети. Инъекция гуттаперчи осуществляется с медленным выведением иглы из канала до полной его обтурации (см. рис. 11.22).

Рис. 11.22. А — рентгенограмма резца верхней челюсти после пломбирования корневых каналов методом инъецирования жидкой гуттаперчи. Несмотря на обработку канала с апикальным уступом, произошел выход материала за пределы апикального отверстия. В — отмечается нормализация состояния периапикальных тканей. Очевидно, что при нагревании гуттаперчи до такой температуры неминуемо возникнет ее усадка. Для уменьшения усадки одномоментно канал следует заполнять не более чем на 2—3 мм. При этом в процессе охлаждения материала, который занимает около 2 мин, на гуттаперчу оказывают постоянную конденсирующую силу. Затем в канал вводят новую порцию гуттаперчи, остывание которой также проходит под давлением. Таким образом, шаг за шагом осуществляется заполнение всего канала. Данный метод также основан на вертикальной конденсации гуттаперчи, в связи с чем возможно как выведение материала за апикальное отверстие, так и недопломбировка канала (рис. 11.23). В связи с этим существует модификация данного метода, основанная на блокировании апикальной части канала неразогретым мастер-штифтом. Жидкая гуттаперча при этом используется для заполнения тех частей канала, которые в методике латеральной конденсации заполняют вспомогательными штифтами. Кроме того, техника инъецирования гуттаперчи может применяться при пломбировании воронкообразных каналов в зубах с несформированной верхушкой корня после образования твердотканного барьера в результате долгосрочного лечения гидроокисью кальция (см. с. 140). В целом же можно сказать, что результаты обтурации каналов методом инъецирования жидкой гуттаперчи зависят от того, удастся ли перед заполнением канала закрыть просвет апикального отверстия. Исследований, посвященных оценке отдаленных результатов данного метода, на сегодняшний день не существует. Техника термомеханической конденсации. В свое время была предпринята попытка создания приборов, позволяющих добиться размягчения гуттаперчи в канале за счет тепла, выделяющегося в результате трения ротационных или вибрационных насадок.

Рис. 11.23. Рентгенограмма премоляра нижней челюсти после пломбирования корневого канала методом инъецирования жидкой гуттаперчи. Невозможность контролировать положение пломбировочного материала в канале приводит к тому, что перепломбировки возникают даже в случае качественно сформированного апикального уступа.

Рис. 11.24. А — рентгенограмма клыка верхней челюсти с апикальным периодонтитом после инструментальной обработки канала методом Step-Back и пломбирования техникой латеральной конденсации. В — на контрольном снимке, выполненном через 5 лет после лечения, отмечается исчезновение патологического очага. Пломбировочный материал обладает высокой пространственной стабильностью. С этой целью было разработано несколько систем, которые уже поступили в продажу. Однако данный метод очень чувствителен к нарушению технологии и плохо поддается контролю. Кроме того, основную проблему представляют переломы инструментов в канале, возникающие достаточно часто. На сегодняшний день данная технология едва ли является перспективной.

Техника латеральной конденсации

Латеральная конденсация предполагает герметичное трехмерное заполнение корневого канала без химического или термического размягчения гуттаперчи. Это позволяет избежать усадки гуттаперчи, неизменно возникающей после ее ра