Нарушение гемостаза что это такое


Нарушение гемостаза

Процес гемостаза способен предотвратить и остановить течение крови из сосуда. Именно он обеспечивает возникновение свертка фибрина, необходимого для восстановления целостности ткани, и, наконец, удаляет фибрин, когда нужда в нем отпадает. Благодаря этой системе кровь выполняет важную функцию - поддержание в жидком состоянии крови, которая течет по сосудам, а также свертывание при нарушении целостности сосудистой стенке. В результате гемостаз должен работать на сохраниние объема крови в организме. В этой сложной системе учавствуют тромбоциты, клетки крови, экстраваскулярные ткани, сосудистая стенка. Нарушение одного из компонентов ведет к нарушению самого процесса гемостаза.

Причины нарушения гемостаза:
  • ДВС-синдром. Распостраненный вид патологии гемостаза. Свертываемость крови нарушается из-за массивного освобождения из тканей тромбопластических веществ. Божет протекать бессимптомно.

  • Нарушение гемостаза (коагулопатия). Нарушение функций свертывающей и противосвертывающей систем крови. Патологическое состояние организма. Возможно выделить иммунные, приобретённые и генетические формы коагулопатий.

  • Тромботический синдром (тромбофилия). Характеризуется неадекватной коагуляцией крови и тромбообразованием, ведущими к ишемии тканей и органов.

  • Гипокоагуляционно-геморрагическое состояние. Сопровождается патологическим процессом уменьшения свёртываемости крови.

Классификация нарушения гемостаза:
  • наследственный или приобретенный;

  • гипокоагулятивный (понижение свертываемости крови) или гиперкоагулятивный (повышение свертываемости крови);

  • локальный (тромбоз) или глобальный (ДВС-синдром).

Пониженная свертываемость крови

Пониженная свертываемость крови может проявляться повышенной кровоточивостью, повторными кровотечениями, кровоизлияниями, которые возникают даже при незначительных травмах. Тромбоцитарно-сосудистый гемостаз нарушается при количественных и качественных изменениях тромбоцитов (тромбоцитопениях и тромбоцитопатиях), а также поражениях сосудистой стенки. ромбоцитопенией называется уменьшение содержания тромбоцитов в крови ниже нормы. Однако спонтанные кровотечения возникают лишь при снижении их числа меньше 30 Г/л. Под тромбоцитопатиями понимают качественную неполноценность и дисфункцию тромбоцитов при нормальном или пониженном их содержании.

Причины пониженной свертываемости крови:

  • Иммунные реакции (вирусы, препараты);

  • Дефецит цианокобаламина и фолиевой кислоты;

  • Действие токсических препаратов;

  • Гормональные нарушения (гипотиреоз);

  • Наследственность.

Одной из возможных причин возникновения кровоточивости может являться уменьшение выработки эндотелием сосудистой стенки фактора Виллебранда - крупномолекулярного компонента VIII фактора свертывания-крови (наследственная болезнь Виллебранда). Этот фактор накапливается в тромбоцитах и освобождается при их дегрануляции.

Геморрагический синдром

Геморрагический синдром характеризуется состоянием повышенной кровоточивости и нарушениями в одном из звеньев свертывающей систеы крови. Может быть как острым, так и хроническим заболеванием.

Характерные симтомы:

  • Сыпь в виде мелких точек;

  • пятна диаметром до 3 мм (петехии);

  • синяки на коже и слизистых оболочках (экхзимозы);

  • спонтанные кровотечения.

Экхимозы это не просто синяки, а характерные признаки кровоизлияния в кожу или слизистую оболочку. Если обнаружены вышеуказанные признаки, важно провести лабораторную диагностику. По ней станут видны показатели снижения количества тромбоцитов и удлинение времени самого кровотечения.

Болезнь Виллебранда

Болезнь Виллебранда является врожденным дефицитом фактора Виллебранда (ФВ), который приводит к дисфункции тромбоцитов. Обычно характеризуется кровоточивостью легкой степени. Также отмечается увеличение времени кровотечения, нормальное количество тромбоцитов и, возможно, небольшое увеличение частичного тромбопластинового времени. Диагноз базируется на низком уровне антигена фактора Виллебранда и отклонении от нормы активности ристоцетинового кофактора. Лечение включает контроль за кровоточивостью с заместительной терапией

Симптомы болезни Виллебранда:

  • ​Склонность к подкожным кровоизлияниям;

  • длительная кровоточивость небольших порезов;

  • продолжительные менструации (в некоторых случаях);

  • аномальная кровоточивость после хирургического вмешательства.

Тромбоцетопения при нарушении гемостаза

Тромбоцитопения характеризируется снижением количества тромбоцитов и сопровождается повышенной кровоточивостью и проблемами с обстановкой кровотечений. Может сопровождать любые гематологические заболевания, как один из основных симптомов.

В качестве самостоятельного заболевания иногда диагностируется как болезнь Верльгофа. Основными причинами тромбоцетопении является нарушение продукции тромбоцитов, а также их повышенное разрушение. Также среди возможных причин возникновения выделяют инфекционные и эпидимологические:

  • ВИЧ;

  • гепатиты;

  • острые проявления герпесовой инфекции;

  • инфекционный мононуклеоз;

  • ОРВИ;

  • грипп.

Нарушение гемостаза и развитие кровоточивости при тромбоцитопении обусловлено следующими механизмами:

  • повышение проницаемости микрососудов для эротроцитов и других составных частей крови;

  • ломкость сосудов из-за дистрофии стенки;

  • уменьшение адгезивно-агрегационной функции тромбоцитов;

  • нарушение реакции освобождения тромбоцитарных факторов свертывания крови;

  • меньшением ретракции сгустка в результате снижения активности сократительного белка тромбоцитов.

Коагуляционный гемостаз

Вместе с первичным, сосудисто-тромбоцитарным гемостазом развивается вторичный - коагуляционный. Он выполняет роль дополнительного обеспечения и регуляции кровопотери из сосудов. Нарушение коагуляционного гемостаза может быть вызвано следующими факторами:

  • активизация фибринолитической системы;

  • увеличение эндогенных антикоагулянтов;

  • передозировка аникоагулянтами.

Антикоагулянты тормозят появление нитей фибрина; они препятствуют тромбообразованию, способствуют прекращению роста уже возникших тромбов, усиливают воздействие на тромбы эндогенных фибринолитических ферментов.

Причины нарушения I фазы свертывания крови

Причины нарушения образования тромбопластина могут быть следующими:

  • снижение продукции факторов (IX, X) при патологии печени;

  • образование антител при лейкозе;

  • передозировка антикогулянтом гепарином;

  • генетические дефекты синтеза VIII, IX и XI факторов.

Причины нарушения II фазы свертывания крови

Причины нарушений образования тромбина:

  • заболевания печени;

  • гипо- авитоминозы;

  • желтуха;

  • энтерит;

  • лекарственный дисбактериоз;

  • обширная резекция тонкой кишки;

  • анафилактический шок;

  • передозировка гепарином.

Причины нарушения III фазы свертывания крови

Геморрагический диатез, связанный с нарушением третьей фазы свертывания - фазы образования фибрина, возникает при:

  • патологиях печени;

  • пораженных легких;

  • наследственный фактор;

  • травмы (операции) легких, поджелудочной железы, ожоговых ренений.

Повышенная свертываемость крови

Повышение свертывания крови проявляется на локальным уровне (тромбоз) или проявляется генерализованным внутрисосудистым свертыванием крови. В основе болезни лежит нарушение тромбоцитарно-сосудистого и коагуляционного гемостаза.

Гиперкоагуляция может быть обусловлена:

  • повышенным содержанием тромбоцитов в крови;

  • ослаблением фибринолиза;

  • увеличением в крови содержания тромбоцитов;

  • снижением антитромботических свойств сосудистой стенки.

ДВС-синдром - это тяжелое нарушение гемостаза, возникающее при избыточном поступлении в кровь прокоагулянтов и активаторов свертывания крови, что ведет к образованию множественных микротромбов в сосудах микроциркуляторного русла, а затем развитию гипокоагуляции, тромбоцитопении и геморрагии в результате повышения функциональной активности системы противосвертывания и фибринолиза крови с последующим истощением всех систем. Универсальность и неспецифичность ДВС-синдрома обусловлены многообразием возможных факторов его возникновения. Среди них врачи выделяют:

  • травматические хирургические операции;

  • шоковые состояния;

  • инфекции;

  • почечная недостаточность;

  • акушерская птология;

  • внутрисосудистый гемолиз;

  • терминальные сосотояния (процесс умирания организма).

Лечение нарушений гемостаза

Лечение заболевания представляет сложную задачу для врача-реаниматолога и анестезиолога. У большинства пациентов с наследственными и врожденными формами патологий лечение и наблюдение у специалиста проходит всю жизнь. Врачи применяют три основных принципа лечения нарушений гемостаза.

Этиотропный принцип лечения. Необходимо исключить или уменьшить степень действия факторов, вызывающих нарушения гемостаза. Это может быть защита от воздействия следующих факторов:

  • физический:

  • химический;

  • биологический;

  • патологический.

Патогенетический принцип лечения. Для предотвращения прокоагулянтной активности тромбоцитов практикуют введение инъекций прокоагулянтов и антифибринолитических препаратов. Также активно используют метода переливания цельной крови, тромбоцитной массы, белковых препаратов крови (фибриногена, тромбина).

Симптоматический принцип лечения. В организм больного вводят растворы, которые нормализируют реологические свойства крови (текучесть крови). В результате достигается нормализация функций органов и тканей, нарушенных вследствие расстройств микрогемоциркуляции, кровотечений и кровоизлияний.

www.likar.info

Гемостаз – что это такое, виды, исследование системы с помощью анализов, отклонения из-за мутации генов

Гемостаз является одним из важнейших процессов, поддерживающих жизнедеятельность организма. Он препятствует нефизиологическим потерям крови, а также стимулирует восстановление повреждённых сосудов.

Что такое гемостаз. Какие процессы он характеризует в организме человека

Гемостазом называют комплекс естественных реакций организма, которые отвечают за циркуляцию крови, обеспечивают её нормальную плотность, предупреждают патологическую кровопотерю и останавливают кровотечение в случае нарушения целостности сосудов.

Уровень полноценности гемостаза зависит от таких параметров, как:

  • функциональность сосудистых стенок;
  • объём тромбоцитов в крови, их активность;
  • состояние системы фибринолиза, а также свертывающей системы крови.

Другое значение термина «гемостаз» – совокупность медицинских мер, направленных на предупреждение и остановку кровотечений при травмах и во время хирургических операций.

Что такое система гемостаза и каковы её функции

На схеме показаны две из четырёх составляющих (в списке ниже это пункты 1 и 4)

Система гемостаза — это биоструктура, позволяющая поддерживать жидкое состояние крови, а также предупреждающая и тормозящая кровотечения. Она включает четыре основных элемента:

  1. свёртывающую систему крови, которая представлена в виде 13 факторов и составляет коагуляционное звено;
  2. тромбоциты, образующие тромбоцитарное звено;
  3. антикоагулянтную структуру (антикоагулянтное звено);
  4. систему фибринолиза, включающую плазминоген (особый циркулирующий профермент), а также его эндогенные активаторы.

Физиологический смысл системы гемостаза — поддержание оптимального объёма крови в сосудах для полноценного кровоснабжения органов.

В норме отмечается небольшое преобладание противосвёртывающих процессов. Когда возникает опасность кровопотери, баланс моментально смещается в сторону прокоагулянтов, понижающих свёртывание. Если по какой-то причине этого не происходит, развивается аномальная кровоточивость. Когда прокоагулянтная активность слишком высока, формируются тромбозы и эмболии. Прекращение кровопотери — это результат физиологических процессов, реализуемых посредством взаимодействия разных функционально-структурных элементов.

Нормальная работа системы гемостаза зависит от функциональности:

  • печени и костного мозга;
  • селезёнки и других органов кроветворения.

Классифицируют три вида гемостаза, которые по сути представляют его этапы:

  • сосудисто-тромбоцитарный;
  • коагуляционный,
  • фибринолиз.

Схема гемостаза человека в норме и при нарушениях

В зависимости от интенсивности кровотечения, в процессе формирования тромба превалирует один из них, несмотря на то, что все три разновидности начинают работать одновременно. Они существуют в состоянии непрерывного взаимодействия, дополняя друг друга от самого начала формирования тромба до его растворения.

  1. Первичный (сосудисто-тромбоцитарный) гемостаз развивается постепенно:
    • повреждение сосуда приводит к сокращению его стенок, благодаря чему через 30 секунд кровотечение приостанавливается;
    • к повреждённому участку эндотелия направляются и прикрепляются тромбоциты;
    • формируется обратное скопление тромбоцитов. Они изменяют форму, благодаря чему «склеиваются» друг с другом и налипают на сосудистую стенку. Образуется первичный, или «белый» (бесцветный) тромб. Под воздействием тромбина склеивание носит необратимый характер;
    • образуется гемостатическая пробка, которая отличается от сгустка крови тем, что не содержит элементов фибрина. На её поверхности скапливаются факторы свёртывания плазмы. Они дают старт внутренним процессам коагуляционного гемостаза, который завершается образованием фибриновых нитей. На основе пробки образуется плотный тромб. При отдельных патологиях (инфаркте миокарда, инсульте) факт тромбообразования может стать причиной серьёзных осложнений, если перекрывает питание жизненно важных органов. В таких случаях врачи применяют специальные лекарственные средства.
  2. Вторичный (коагуляционный) гемостаз прекращает кровопотерю в тех сосудах, где первичного недостаточно. Он длится две минуты и по сути представляет реакцию между белками плазмы, в результате чего формируются фибриновые нити. Этот приводит к остановке кровотечения из нарушенного сосуда и даёт возможность не опасаться рецидива в ближайшее время. Вторичный гемостаз может быть активирован двумя способами:
    • внешним, когда в кровь поступает тканевый тромбопластин как результат взаимодействие коллагена с фактором свёртывания в месте повреждения сосудистой стенки;
    • внутренним. Если тромбопластин не поступает извне, процесс запускается тканевыми факторами. Внутренний и внешний механизмы взаимосвязаны благодаря кинин-калликреиновым белкам.
  3. Фибринолиз. Он отвечает за реструктуризацию фибриновых нитей на растворимые сочетания, восстановление проходимости сосуда, поддержку оптимальной вязкости крови. Кроме того, использует способность лейкоцитов по уничтожению патогенов, устраняет тромбоз.

Помимо перечисленных разновидностей, классифицируют:

  1. Гормональный гемостаз, который представляет основу лечения дисфункциональных маточных кровотечений (ЖМК) у женщин любого возраста. Он предполагает использование гормональных средств, например, таблеток, применяемых для оральной контрацепции.
  2. Эндоскопический гемостаз — комплекс особых мер для остановки длящихся кровотечений. Среди его способов: механический, физический и медикаментозный. Каждый из них, в свою очередь, состоит из набора различных процедур, в зависимости от характера кровопотери. При этом различают:
    • временный гемостаз — предварительную остановку кровотечения, которую врачи выполняют экстренно, на месте происшествия;
    • окончательный гемостаз, производимый уже в стационаре.
  3. Плазменный гемостаз — последовательность преобразований, которые происходят в плазме крови при участии 13 факторов свёртывания.

Главной конечной целью всех видов и способов гемостаза является прекращения процесса кровотечения.

Нарушения гемостаза: причины и факторы

Проблемы с одним из элементов гемостаза могут патологически повлиять на сам процесс. Среди причин нарушения:

  1. ДВС-синдром (диссеминированное внутрисосудистое свёртывание). Аномалия, при которой свёртываемость крови страдает в связи с большим объёмом тромбопластических веществ, высвобождаемых из тканей. Нередко это происходит без каких-либо симптомов.
  2. Коагулопатия — дисфункция свёртывающей и противоположной ей по действию систем крови. Это патология может быть как врождённой, так и приобретенной, в том числе в связи с иммунными нарушениями.
  3. Тромбофилия — нарушение процессов коагуляции и тромбообразования, приводящее к ишемии тканей и органов.
  4. Гипокоагуляционно-геморрагическое расстройство. Характеризуется ухудшением свёртываемости крови.

Обобщая причины нарушений гемостаза, можно констатировать, что они бывают:

  • врождёнными или приобретёнными;
  • гипокоагулятивными или гиперкоагулятивными;
  • локальными (как тромбоз) или глобальными (как ДВС-синдром).

Полиморфизм генов гемостаза

Это мутационные изменения генов, отвечающих за гемостаз, которые приводят к различным патологиям. Полиморфизм бывает:

  1. Врождённым и представляет наследственно-передающиеся по нисходящей линии, нарушения свойств крови и структуры кровеносных сосудов. Подобные проблемы ребенок рискуетт унаследовать от одного или обоих родителей. Аномалия может затрагивать один или несколько генов. Симптомы носительства проявляются:
    • в детстве;
    • во время беременности;
    • при терапии гормонозаместительными препаратами, использовании оральных контрацептивов;
    • никогда. Нарушения свертываемости крови у ближайших родственников — это повод обратиться к врачу для проверки функциональности собственной системы гемостаза.
  2. Приобретённым, который является результатом воздействия разнообразных факторов. Так, например, антифосфолипидный синдром — патология аутоиммунного характера — приводит к тому, что организм начинает синтезировать антитела к «родным» фосфолипидам, что приводит к нарушениям свёртываемости крови. Это встречается редко, однако мутации генов гемостаза случаются и по таким причинам, как:
    • длительное воздействие хронических инфекций, стрессов;
    • онко- или эндокринные патологии;
    • травмы;
    • приём некоторых медикаментов.

К списку факторов врачи всё чаще добавляют табакокурение, так как никотин воздействует на свёртываемость крови, а значит, может быть одной из приобретённых причин мутации генов гемостаза.

Последствием врождённых пороков генов гемостаза являются такие состояния, как:

  • тромбофилия — патология, обусловленная повышенной свёртываемостью крови, в результате чего возрастает риск тромбозов (развития сосудистых тромбов);
  • фетоплацентарная недостаточность при беременности;
  • невынашиваемость;
  • рождение недоразвитых или мёртвых детей.

Фактор полиморфизма генов гемостаза возможно выявить, пройдя специальный гемотест.

Анализ на мутации

Это способ диагностики, позволяющий с точностью выявить предрасположенности к болезням крови, что особенно важно до наступления и во время беременности. Анализ определяет генетические аномалии, несущие риск самопроизвольного аборта на поздних сроках, пороков внутриутробного развития, кровопотери у плода, онкологических патологий крови у матери.

Выше было сказано о том, что врождённые аномалии генов гемостаза могут никак не проявляться, но в критических для организма обстоятельствах, например, при беременности, в родах или во время хирургического вмешательства, иногда обнаруживаются дисфункции, связанные с процессом свёртываемости крови, что грозит опасными последствиями.

Существует перечень генов гемостаза, которые чаще остальных подвержены мутации:

  1. G20210A — ген протромбинов. Его изменения проявляются наследственными тромбофилиями. Вероятность тромбозов существенно увеличивает риск развития инфарктов и инсультов, а использование контрацептивных таблеток многократно повышает опасность формирования тромбов. При беременности мутирующий ген становится причиной невынашивания плода, преждевременной отслойки плаценты, задержек развития будущего ребёнка.
  2. G1691A — ген 5 фактора, подвергающийся мутации Лейдена. Последствие — вероятность гибели плода во втором и третьем триместрах.
  3. FGB G455A — гены фибриногена. Их изменения приводят к формированию тромбов в глубоких венах, тромбоэмболии, а также проблемам с вынашиванием беременности.
  4. MTRR и MTHFR — гены метаболизма фолиевой кислоты. Из-за их аномалий у плода развиваются пороки нервной системы, сердца и сосудов, урогенитальных органов.
  5. MTHFR C677T — ещё один ген из тех, что отвечают за метаболизм фолиевой кислоты. Из-за его изменений вдвое возрастает риск развития атеросклероза, увеличивается угроза формирования у плода аномалий нервной системы.
  6. GPIa C807T — ген гликопротеина. Последствиями мутаций являются тромбозы и тромбоэмболии, опасность инфарктов, инсультов в молодости
  7. PAI-1 4G/5G — ген, ответственный за ингибитор активатора плазминогена. Из-за его мутационных изменений у беременных женщин случаются ранние и поздние выкидыши, гестозы, преждевременное отхождение плаценты.

Учитывая, что все генные аномалии так или иначе влияют на исход беременности, по результатам исследования пара сможет принять решение об отказе от её планирования. Так бывает, когда слишком высока вероятность того, что вынашивание будет проходить с серьёзными осложнениями. Многим это даётся нелегко, но в таких случаях лучше отодвинуть эмоции на второй план, трезво взглянуть на ситуацию и принять обдуманное решение.

Как проводится и для чего. Показания к проведению

Направить на исследование может любой врач, при этом поводом для диагностики будут такие состояния, как:

  • варикозное расширение вен;
  • тромбоз вен;
  • планирование беременности;
  • гибель плода на внутриутробном этапе развития;
  • назначение гормонозаместительных препаратов и оральных противозачаточных средств;
  • отслойка плаценты;
  • внутриутробные аномалии развития плода;
  • фетоплацентарная недостаточность и токсикозы;
  • выкидыши на ранних сроках;
  • инсульт;
  • инфаркт миокарда;
  • тромбоэмболия в молодом возрасте, а также её повторяющиеся эпизоды;
  • избыточная масса тела;
  • предстоящая хирургическая операция;
  • сердечно-сосудистые патологии у кровных родственников;

Кроме того, анализ на генные мутации системы гемостаза рекомендуется в таких случаях, как:

  • бесплодие;
  • предстоящая процедура экстракорпорального оплодотворения (ЭКО);
  • наличие признаков кровоточивости (в т.ч. из дёсен, из мелких порезов, полученных во время бритья), некрупных синяков по телу;
  • менструации, сопровождающиеся аномально высокой кровопотерей;
  • необходимость оценки состояния печени.

Для анализа требуется сдать кровь из пальца и вены натощак. В отдельных клиниках берётся защёчный мазок, посредством которого получают образец эпителия внутренней стороны щеки. Это безболезненно и быстро, что даёт возможность обследовать тех, кто патологически боится уколов, например, детей. После того как результаты будут готовы, показана консультация гематолога, который профессионально их опишет.

Исследование осуществляется методом ПЦР, что расшифровывается как полимеразная цепная реакция. Полученные данные сравнивают с контрольными образцами. При этом учитывается, что при вынашивании ребенка всегда немного возрастает уровень свёртываемости крови. Это не относят к патологии, но если имеются мутации, процесс усугубляется.

Чтобы выяснить, насколько велик риск того, что мутация перейдёт по наследству, врачи советуют сдать генетический анализ. Это затратно, но такой вид исследования настоятельно рекомендуется тем, у кого в роду уже были случаи тромбоза. Важно понимать, что мутации генов гемостаза, не обнаруженные своевременно, могут стать причиной смерти плода или привести к тяжёлым порокам развития.

Интерпретация результатов

Кроме генетических аномалий, исследование даёт возможность определить клеточную структуру гемостаза, что крайне важно для ведения беременности.

Существует две разновидности генных нарушений:

  • наиболее опасный полиморфизм — гомозиготный , когда риск тромбозов крайне высок;
  • менее опасным считается гетерозиготный.

На этом основаны принципы расшифровки данных, полученных в ходе исследования на вероятность полиморфизма:

  1. Мутаций не обнаружено, то есть гены, отвечающие за элементы системы гемостаза, не подверглись изменениям.
  2. Мутация в гетерозиготной форме — означает, что человек является носителем признака, который может вызвать патологию.
  3. Мутация в гомозиготной форме. Это значит, что обнаружено два гена с аномалиями, то есть вероятность характерных патологий велика.

Важно понимать, что правильно интерпретировать результаты может только врач-генетик или гематолог, поэтому не стоит пытаться сделать это самостоятельно, особенно на фоне отсутствия специального образования и опыта.

Специалисты полномасштабно оценят степень риска от патологий, связанных с нарушением процесса свёртываемости крови. Они же предложат и оптимальный план профилактики.

Лечение нарушений: способы и их эффективность

Если результаты исследования выявили структуры с нарушенной морфологией, стоит проконсультироваться с врачом на тему перспектив развития беременности и возможного состояния здоровья будущего ребёнка.

К сожалению, генные аномалии не корректируются и не излечиваются. Однако когда при обследовании выявляются их последствия — патологии свёртываемости крови — врач назначаются меры медицинского воздействия.

Медикаментозное лечение тромбофилии

Так, например, на начальных этапах тромбофилии показан курс консервативного лечения, который включает применение:

  • дезагрегантов — лекарств, улучшающих кровоток и препятствующих формированию микротромбов;
  • антикоагулянтов, чьё действие также направлено на профилактику тромбозов;
  • фибринолитиков, которые вводят прямо в тромбированный участок сосуда;
  • медикаментов для укрепления сосудистых стенок;
  • препаратов фолиевой кислоты (при наследственной тромбофилии).

Отличный лечебный эффект наблюдается после:

  • переливания крови или плазмы донора;
  • тромбоцитофереза. Так называется особая процедура получения тромбоцитов. Ими обогащают донорскую плазму, которую затем вводят человеку, страдающему тромбофилией. При повреждении тканей это позволяет ускорить их регенерацию.

Что касается лечения в период беременности, оно имеет ряд особенностей, так как не все препараты разрешены к применению. В случаях, когда тромбозы имели место и до зачатия, назначаются антикоагулянты. Один из популярных препаратов этого класса — Гепарин. Он не проникает сквозь плаценту и не влияет на плод. После родов курс дополняется Варфарином, который разрешён к использованию в период грудного вскармливания. Лечение проводится только при тяжёлых формах тромбофилии, а женщин с более лёгкой просто наблюдают. Им чаще, чем здоровым беременным, назначают анализы, чтобы при изменении состояния крови принять оперативные меры.

Диета при тромбофилии

Важное значение для успешной борьбы с тромбофилией имеет соблюдение особой диеты, назначенной лечащим врачом. Чтобы уменьшить риск тромбозов, она предусматривает отказ от потребления:

  • жирного мяса и субпродуктов;
  • сала;
  • жареной пищи;
  • наваристых бульонов;
  • шоколада;
  • кофе и других напитков, его содержащих;
  • бобовых овощей;
  • твёрдых сыров.

При этом в рационе должно быть достаточно:

  • свежих овощей и фруктов, ягод (особенно кураги, клюквы и винограда);
  • морепродуктов;
  • злаков.

Не стоит забывать и о питьевом режиме. Для нормализации процессов свёртывания крови страдающим тромбофилией рекомендуется потреблять не менее 2,0–2,5 л жидкости в сутки. При этом пить лучше чистую воду, чаи на травах и компоты.

Способы народного лечения

Они не являются самостоятельным методом, позволяющим преодолеть патологию, но успешно дополняют лечение, назначенное врачом. Разрешение гематолога на факт использование методов народной терапии, а также согласование с ним дозировок и продолжительности курса обязательно. Это обусловлено тем, что, в сочетании с аптечными препаратами похожего действия такое лечение может привести к чрезмерному разжижению крови.

Итак, рецепты:

  1. Чеснок. Он растворяет фибрин, способствующий образованию тромбов, а также укрепляет сосудистые стенки. Пара свежих зубчиков ежедневно станет прекрасной профилактикой тромбозов;
  2. Настойка японской софоры. 100 г семян растения заливают полулитром водки и оставляют на полмесяца в темноте и прохладе. После 15 капель настойки разводят в половине стакана воды и принимают до еды. Рекомендуемая длительность курса — 1 месяц.
  3. Настойка кожуры конского каштана. Берут 50 г кожуры, заливают 0,5 л водки и настаивают 14 дней, после чего принимают по 20 капель настойки до еды, предварительно растворив их в 100 мл воды.
  4. Настой донника. Две чайные ложки травы заливают половиной литра кипятка и настаивают не менее 6 часов, после чего процеживают и принимают по полстакана трижды в день.

Когда в организме имеются сопутствующие патологии, лечение которых также не исключает применения средств народной терапии, важно не использовать растения, сгущающие кровь.

Физиотерапевтический метод

Целью физиотерапевтического воздействия при склонности к тромбозам в активной фазе патологии является стабилизация и регресс, а в неактивной — подавление синдрома. Применяют следующие виды физиолечения:

  1. Воздействие ультрафиолетом. Снимает воспаление, стимулирует растворение тромба. Курс — до 30 сеансов.
  2. Инфракрасное излучение. Убирает отёчность тканей, активизирует иммунные реакции в клетках;
  3. Электрофорез. Воздействие электротоком обеспечивает прилив крови к пострадавшему сосуду и способствует быстрой регенерации тканей повреждённых участков.
  4. Магнитотерапия. Улучшает состояние сосудистых стенок, укрепляя их.
  5. Лазеротерапия. Стимулирует процессы питания клеток, что способствует усилению общего эффекта от лечения.

Возможность использования физиотерапии в каждом конкретном случае тромбофилии, а также выбор способа воздействия определяет лечащий врач.

От полноценности гемостаза зависит здоровье и жизнь человека. Его нарушения могут стать причиной смерти от кровопотери. Чтобы избежать опасных рисков, важно знать функциональность собственной системы гемостаза, особенно, когда существует реальная вероятность состояний, связанных с кровотечениями. При правильном подходе опасность чрезмерной потери крови может быть минимизирована использованием специальных медицинских средств.

  • Автор: Arktika50
  • Распечатать

krasnayakrov.ru

Гемостаз крови: что это, функции, нарушения, лечение

   Гемостаз в переводе с греческого обозначает haima – это кровь, а stasis – это стояние. Трактовать этот термин можно как система удержания крови в требуемом состоянии.

Прежде всего кровь должна быть жидкой и в требуемой консистенции. Она не должна покидать циркуляторное русло, то есть кровеносная система замкнута. В случае повреждения сосудов, кровь за счет свертывания не должна покидать замкнутую систему и допускать кровопотерю.

В случае возникновения различных нарушений могут образовываться ненужные тромбы, которые требуется растворять. Регуляторная функция в этих вопросах принадлежит системе гемостаза крови. Это весьма сложный комплекс одновременно выполняемых задач.

Гемостаз – что это такое

Гемостаз – это комплекс физиологических процессов, обеспечивающих остановку кровопотери, в случае повреждения сосудистой стенки, а также поддержание крови в жидком состоянии.

Гемостаз крови состоит из четырех основных компонентов:

  • эндотелиального слоя сосуда;
  • форменных кровяных элементов (тромбоцитарные, эритроцитарные, лейкоцитарные клетки);
  • плазменных компонентов (системы свертывания, противосвертывающую и фибринолитическую системы);
  • регуляторных факторов.

По механизму действия, систему гемостаза необходимо разделять на первичную и вторичную.

Что такое гемостаз по сосудисто-тромбоцитарному типу

К первичному гемостазу крови относят тромбоцитарные факторы прекращения кровопотери, заключающиеся в активном образовании временных микротромбов в сосудах.

При небольшом травмировании сосудов малого калибра (капиллярное кровотечение) этого может быть достаточно для остановки кровопотери. Однако при поражении более крупного калибра, необходим вторичный, коагуляционный механизм свертывания.

Вторичный гемостаз. Что это

Вторичный, коагуляционный гемостаз – это путь прекращения кровопотери, активируемый тромбоцитарным гемостазом и обеспечивающим продолжительную остановку кровопотери.

Коагуляционный гемостаз крови обеспечивает плотность образовавшегося тромбоцитарного сгустка, за счет формирования в нем фибриновой сети. Также он способствует более плотной фиксации тромбоцитарного тромба к поврежденному сосудистому эндотелию.

Схема гемостаза:

Первичный механизм гемостаза крови

Справочно. При нарушении целостности сосудистого русла происходит спазмирование сосудов, способствующее снижению кровотока в поврежденной области и облегчающее дальнейшее слипание тромбоцитов (агрегация) и их присоединение к сосудистой интиме (адгезия).

Параллельно со спазмированием пораженных сосудов начинается активное выделение клетками поврежденного эндотелия фактора Виллебранда. Этот фактор увеличивает адгезивные свойства тромбоцитарных клеток и облегчает формирование первичного тромба.

После этапа тробоцитарной агглютинации (плотного склеивания) происходит реакция высвобождения специальных активных компонентов, способствующих поддержанию сосудистого спазма и процессов первичной коагуляции.

Справочно. Первичный гемостаз крови также способствует запуску свертывающего каскада и началу вторичной остановке кровопотери.

   Вторичная остановка кровотечения является длительной и способна прекращать кровопотерю при поражении сосудов, более крупного калибра. Задача свертывающего каскада заключается в том, что он приводит к формированию фибрина, стабилизирующего и плотно фиксирующего обычный тромбоцитарный тромб на поврежденном участке сосуда.

По сути, свертывающий каскад коагуляции представляет собой серию последовательных, цепных реакций. Каждая реакция активируется при помощи специального фактора свертывания (специфические белки, отвечающие за нормальную коагуляцию).

Важно! Вследствие того, что все реакции являются цепными (завершение одной реакции приводит к активации следующей), то при нарушении одного звена, нарушаются все последующие реакции.

Вторичный гемостаз крови имеет два механизма:

  • внешний, запускаемый за счет работы тканевых факторов коагуляции;
  • внутренний, активирующийся в результате работы факторов свертывания, находящихся в крови, плазме (также в этот механизм входит активность ферментов и тромбоцитарных клеток).

Следует отметить, что механизм внутреннего и внешнего гемостаза отличается только до момента активации протромбина. Далее их работа не отличается. Для первичной активации внешнего механизма гемостаза необходимо разрушение клеток эндотелия. При наличии повреждения, из мембран эндотелиальных клеток происходит выброс тканевого тромбопластина (третьего фактора коагуляции). Третий фактор начинает взаимодействовать с проконвертином (седьмым фактором) Са (четвертый фактор).

Важно. Присутствие кальциевых ионов в достаточном количестве является обязательным для полноценного гемостаза крови.

Далее, седьмой и четвертый фактор активируют десятый фактор Стюарта. Десятый фактор вместе с пятым (лабильным), фосфолипидным (тромбоцитарным) факторами и ионами Са приводит к активированию протромбина.

Для активизации внутреннего пути необходимо наличие «контактной фазы», то есть для запуска свертывающего каскада необходимо соприкосновение крови с поврежденной сосудистой интимой и чужеродной повреждающей поверхностью (иглой, ножом, стеклом и т.д.). В результате этого происходит активация двенадцатого фактора Хагемана.

Осуществление внутреннего каскада обеспечивается поочередной активацией:

  • двенадцатым фактором одиннадцатого (плазменного предшественника тромбопластина);
  • одиннадцатым – девятого (фактора Кристмаса);
  • девятым – восьмого (антигемофильного).

После этого происходит активация фактора Стюарта. Дальнейшие реакции аналогичны внешнему механизму гемостаза.

Для всех реакций внутреннего механизма также необходимы ионы кальция.

Схема внутреннего и внешнего гемостаза крови:

(активированные комплексы отмечены буквой а)

Вторая, третья и четвертая фазы гемостаза крови

   После образования протромбина завершается первая фаза коагуляции, дальнейшее свертывание и во внешнем, и внутреннем механизме протекают одинаково.

Во второй фазе начинает образовываться тромбин (активное тромбинообразование). Эта фаза длится от двух до пяти секунд. Протромбин при помощи протромбиназы и десятого фактора превращается в активный тромбин.

В первой и второй фазе свертывания кровь находится в жидком состоянии.

В 3-ей фазе кровь в очаге повреждения переходит в гелеобразную форму и происходит образовании фибрина, составляющего стабильную основу тромба.

Под влиянием активного тромбина, в 3-ей фазе происходит трансформация фибриногена в фибрин и образования в месте повреждения плотной фибриновой сети.

Фибриновая сеть стабилизирует непрочный тромбоцитарный тромб и улучшает его фиксацию на эндотелии. Красный цвет образовавшегося тромба, объясняется тем, что в сети находится большое количество эритроцитов.

Третья фаза занимает от трех до пяти секунд.

Гемостаз крови в четвертую фазу заключается в сжатии и уплотнении образовавшегося тромба и дальнейшее растворение сгустка.

Внимание! Все процессы свертывающего каскада во всех фазах происходят в присутствии кальциевых ионов. Также, для нормального образования фибрина необходим витамин К и адекватная работа печени (практически все факторы свертывания синтезируются печенью).

Конечным продуктом коагуляции является образовавшийся из фибриногена фибрин.

Весь процесс гемостаза происходит на матрице тромбопластина. Это обеспечивает высокую скорость и эффективность свертывания, а также локальность гемостаза. То есть, процесс образования тромба происходит на ограниченном участке сосудистой стенки.

Важно. Одновременно с локально активизирующейся свертывающей системы гемостаза, активизируется противосвертывающая система, препятствующая чрезмерному росту тромба, развитию ДВС, а также микротромбообразования в сосудах.

Система гемостаза обеспечивает:   

  • постоянное поддержание крови в жидком состоянии; 
  • прекращение кровопотери при повреждении сосудистого русла; 
  • очистку крови от продуктов небактериального фагоцитоза; 
  • регенерацию поврежденного сосудистого эндотелия и способствует восстановлению целостности сосудов и тканей.

Для полноценного функционирования системы гемостаза необходимы:

  • наличие факторов тромборезистентности сосудистого эндотелия (антиагрегантные, антикоагулянтные и фибринолитические свойства сосудов, поддерживаемые простациклинами, оксидом азота, эндотелинами, антитромбином и т.д.); 
  • способность плазменных факторов гемостаза переходить в неактивное состояние; 
  • непрерывность циркулирования крови в сосудах;
  • активная работа фибринолитической системы и присутствие в крови антикоагулянтов.

Нарушение гемостаза

Патологии могут проявляться дефектами коагуляционной и противосвертывающей системы.

Нарушение коагуляции

   В этом случае пациент будет страдать от повышенной кровоточивости. При этом характерны жалобы на длительно не останавливающееся кровотечение при порезах, частые носовые, десневые кровотечения, легко образующиеся и длительно сходящие синяки. Женщины жалуются на длительные, обильные менструации, частые межцикловые кровотечения.

При наследственных коагулопатиях, для которых характерны мутации генов гемостаза, могут возникать профузные носовые, желудочно-кишечные, маточные кровотечения, кровоизлияния в суставы и мышцы.

Может также отмечаться геморрагическая сыпь.

Справочно. Нарушения гемостаза, проявляющиеся увеличенной кровоточивостью, входят в группу геморрагических диатезов.

По механизму развития нарушения свертывания разделяют на связанные с:

  • тромбоцитарными дефектами (сюда относят тромбоцитопеническую пурпуру и тромбоцитопатии); 
  • коагуляционными нарушениями (гемофилии А, В, С типа, болезнь Виллебранда, заболевание Стюарта-Прауэра и т.д.); 
  • поражением сосудистой стенки (геморрагические васкулиты, телеангиоэктазии, гемангиомы и т.д.).

Нарушения противосвертывающей системы

Эти нарушения проявляются склонностью к повышенному тромбообразованию. Образование тромбов в сосудах приводит к:

  • циркуляторным нарушениям,
  • недостаточному кровоснабжению и ишемии тканей,
  • тромбоэмболическим нарушениям,
  • тромбозу (чаще всего, нижних конечностей),
  • заболеваниям сердечно-сосудистой системы (ИБС, инфаркт), инсультам и т.д.

Показания к проведению анализа на гемостаз крови

Нарушение свертывания крови происходит при:
  • наличии аутоиммунных патологий;
  • заболеваниях почек;
  • нарушении белоксинтетической функции печени;
  • злокачественных новообразованиях;
  • поражении костного мозга;
  • эндокринных патологиях;
  • гипокальциемии;
  • дефицитах аскорбиновой кислоты и витамина Р;
  • тяжелых интоксикациях;
  • некоторых инфекциях (корь, краснуха, грипп, сыпной тиф, геморрагические лихорадки, менингит, лептоспироз и т.д.);
  • иммунокомплексных вазопатиях (болезн Шенлейна-Генноха);
  • наследственных коагулопатиях (гемофилия, болезнь Ослера-Рандю и т.д.).

Исследования системы гемостаза проводится при:

  • появлении симптомов пониженной или повышенной свертываемости крови (кровотечения или тромбозы),
  • заболеваниях ССС и мониторинге их лечения;
  • необходимости проведения хирургических вмешательств;
  • состояниях после операций;
  • заболеваниях, сопровождающихся нарушением гемостаза крови;
  • беременности.

Гемостаз при беременности

Анализ крови на гемостаз при беременности входит в список обязательных исследований, поскольку даже незначительные отклонения от нормы в этом периоде, чреваты серьезными последствиями для здоровья матери и малыша.

Повышение свертывания крови может привести к:

  • нарушению плацентарного кровообращения,
  • гипоксии плода,
  • замиранию беременности,
  • самопроизвольному аборту,
  • привычному невынашиванию беременности.

Очень важно. Снижение свертывания крови во время беременности может привести к тяжелому кровотечению в родах.

Наиболее грозным осложнением является ДВС-синдром, который может развиться на фоне эклампсии (поздние гестозы беременности).

В диссеминированном внутрисосудистом свертывании крови выделяют четыре фазы:

  • гиперкоагуляционную, сопровождающуюся усиленным тромбообразованием;
  • гипокоагуляционную, без истощения факторов свертывания;
  • гипокоагуляционную, с полным истощением всех факторов свертывания;
  • восстановление (при своевременном оказании специализированной медицинской помощи) или полное несвертывание крови, с развитием профузного кровотечения и летальным исходом.

В норме, анализ крови на гемостаз при беременности должен проводиться минимум три раза.

Гемостаз при беременности по экстренным показаниям проводится при:

  • гипертонусе матки;
  • угрозе отслойки плаценты;
  • угрозе самопроизвольного аборта или начавшемся самопроизвольном аборте (появление болей в животе и умеренных кровянистых выделений);
  • развитии преэклампсии и эклампсии (появление отеков, стойкий подъем АД, развитие гипертонического криза, сильные головные боли, судороги).

Важно. Анализ на гемостаз позволяет вовремя выявить и диагностировать причину нарушений и сохранить беременность.

В идеале, анализы на гемостаз крови должны сдаваться еще на этапе планирования беременности. При выявлении нарушений, вначале проводится лечение у врача гемостазиолога (гемостазиолог – это специалист, занимающийся проблемами свертывания крови).

Кровь на гемостаз в обязательном порядке сдается при:

  • отягощенном семейном анамнезе (тромбозы, варикозное расширение вен, инфаркты, инсульты у родственников);
  • бесплодии;
  • привычном невынашивании беременности;
  • замирании беременности в анамнезе;
  • тяжелых гестозах, отслойке плаценты или кровотечении при прошлых беременностях.

Внимание. По данным последних исследований, около 50-ти процентов случаев женского бесплодия или невынашивания беременности, связано с нарушениями в системе гемостаза.

Сложность системы влечет за собой сложности с лечением. С проблемами нарушений свертывания крови следует обращаться к врачу-гемостазиологу, который рекомендует сделать коагулограмму и оценит ее результаты. Вся терапия проводится строго под контролем анализов.

Как правило, терапия при нарушениях гемостаза направлена на:

  • устранение любых возможных вредных влияний, включая переназначение используемых лекарственных средств, которые могут нарушать свертываемость крови и функции тромбоцитов, 
  • устранение всех сопутствующих заболеваний, которые могут усугубить имеющиеся нарушения гемостаза, 
  • содействие укреплению сосудистой стенки за счет витаминной терапии аскорбиновой кислотой, рутином, травяными сборами, 
  • использование заместительной терапии с помощью препаратов факторов свертывания, 
  • использование аминокапроновой кислоты, дицинона, адроксона, 
  • применение гормональной регуляции менструального цикла.

Внимание! Схемы лечения и длительность терапии зависят от причины нарушения свертывания крови. При наследственных коагулопатиях лечение пожизненное. При необходимости хирургического вмешательства больные в обязательном порядке должны пройти специальную предоперационную подготовку.

Очень интересная короткая лекция о системе гемостаза. Рассказывает доктор наук, профессор (несмотря на молодость) М.Пантелеев:

serdcet.ru

Гемостаз - что это? Нарушение гемостаза

Многим из нас приходилось сдавать анализы на гемостаз. Что это такое и зачем нужно его проверять? Ответ на этот вопрос нужно начинать с пояснения, что такое наша кровеносная система и какие механизмы в ней функционируют.

Первая функция гемостаза

Мало кто знает, что наша кровь – это тоже ткань, только жидкая. Она состоит из плазмы, являющейся собственно ее жидким элементом, а также эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов, которые находятся в плазме как бы во взвешенном состоянии. Все это непрерывно движется по большим и малым артериям, венам и капиллярам, доставляя к клеткам кислород, питание и выполняя массу других функций. Такова в упрощенном виде модель нашей кровеносной системы. Очень важно, чтобы кровь имела правильную консистенцию. Если она слишком густая, образуются тромбы. Если, наоборот, слишком жидкая, человек страдает излишней кровоточивостью. Сохраняет нашу кровь в оптимальном состоянии созданная природой система, называемая гемостаз. Что это за система и каков механизм ее работы?

Система гемостаза очень сложна. Кроме поддержания в крови нужной вязкости и текучести, она обеспечивает заживление ран (останавливает кровотечение) при порезах и прочих травмах сосудов. Стенки последних образованы тремя слоями живой ткани, каждый из которых выполняет свою роль для обеспечения бесперебойного прохождения крови по организму. Если по каким-либо причинам целостность стенки сосуда нарушается, кровь устремляется в разрыв, и у человека открывается кровотечение. Для его прекращения организм запускает систему свертываемости крови, или гемостаз. Он бывает двух видов – первичный и вторичный.

Первичный гемостаз: что это

Этот вид прекращения кровотечений еще называют сосудисто-тромбоцитарным гемостазом. Механизм его работы состоит в вызывании спазма поврежденного сосуда, его сужения и закупорки «прорехи» тромбоцитами. На поврежденном участке образуется корочка, кровотечение прекращается. В народе говорят «кровь свернулась». У тех, кто не имеет проблем с гемостазом, этот процесс занимает до 3 минут. Механизм его действия таков. На стенках сосуда возле раны начинается адгезия, то есть оседание, прилипание тромбоцитов. Их форма становится более округлой, а на поверхности появляются шипы и отростки, обеспечивающие прочное скрепление с другими тромбоцитами. В итоге происходит их склеивание между собой (агрегация), и образуется пробка из тромбоцитов. В 1 мкл крови должно быть от 150 до 300 тысяч здоровых тромбоцитов правильной формы. В противном случае процесс свертываемости нарушается.

Склеившиеся тромбоциты начинают выделять в кровь активные биологические и химические вещества, вызывающие сужение стенок сосуда и образование вторичного, необратимого склеивания. Одновременно с тромбоцитными факторами выделяется важнейший для свертывания крови фермент тромбин, который в свою очередь влияет на образование белка фибрина. Волокна этого белка являются основой тромба. Они создают как бы сеть, в которой запутываются эритроциты и лейкоциты. Фибрин получается из другого белка – фибриногена. Чтобы определить его количество в крови, сдают кровь на гемостаз. Что это такое - фибриноген - и в чем его важность? Этот белок играет ведущую роль в свертываемости крови. Его избыток вызывает тромбоз, а недостаток - кровоизлияния. Нормой считается от 1,5 до 3,0 г/л фибриногена. Если его больше 4,5 г/л, у человека возможно наличие таких заболеваний, как туберкулез, инсульт, инфаркт, злокачественные опухоли, пневмония, грипп и ряд других состояний, включая сильные ожоги, хирургические операции, прием некоторых лекарств. Количество белка менее 1,5 г/л вызывают цирроз печени, ДВС-синдром, гепатит, миелолейкоз, токсикоз, кесарево сечение при родах, полицитемия, укусы змей, дефицит витаминов В12 и С.

Третья функция гемостаза

Завершающий этап заживления ран – фибринолиз, за который также отвечает гемостаз. Что это такое? Фибринолиз заключается в уничтожении закупорочного тромба и восстановлении кровообращения в поврежденном кровеносном сосуде. С первых секунд процесса заживления раны и начала свертываемости крови в плазме активизируется фермент плазминоген. Он вырабатывает белок плазмин, расщепляющий фибрин, а вместе с ним и тромб. Между образованием тромба и его растворением должен быть баланс, который и обеспечивает гемостаз. Как видим, эта система очень сложная. Сбой даже в самом малом ее звене ведет к нарушению работы всей цепи и серьезным заболеваниям.

Нарушение гемостаза. Что это такое и как его выявить

Различают следующие нарушения:

- повышенная свертываемость крови (гиперкоагуляция), которая приводит к самопроизвольному образованию тромбов в артериях, венах и внутренних органах. Это чревато тяжелыми состояниями, такими как инсульт в юном возрасте, частые выкидыши у женщин, болезни головного мозга (вызываются тромбозом в артериях мозга) и другие.

- пониженная свертываемость крови (гипокоагуляция), приводящая к спонтанным кровотечениям. Она наблюдается при гемофилии, болезни Виллебранда, недостаточности тромбоцитов в крови или их патологических изменениях, болезнях печени, недостаточности факторов свертываемости, тромбоцитопатии.

- ДВС-синдром, при котором присутствуют оба вида коагуляции.

Чтобы выяснить причину аномалий в свертываемости крови, проводят гемостазиограмму (коагулограмму), или анализ на гемостаз. Что это такое? Этот анализ проводят беременным, больным перед хирургической операцией, людям, страдающим болезнями сердца и сосудов, а также пациентам с патологиями свертываемости крови. Коагулограмма бывает базовой, при которой определяют гематокрит, гемоглобин, количество всех факторов крови и ряд других показателей. Второй вид коагулограммы – расширенная, назначающаяся в основном людям с патологиями крови и беременным.

Гормональный гемостаз как метод лечения

У некоторых женщин наблюдаются нарушения менструального цикла, выражающиеся в обильных длительных кровотечениях. Для устранения проблемы применяют гормональный гемостаз. Что это такое? Метод применяется для лечения молодых женщин, у которых исключены такие заболевания, как фиброма, опухоли яичников, эндометриоз. Существует три способа гормонального гемостаза – эстрогенный, гестагенный и смешанный. Эстрогенный заключается в инъекциях эстрогенов внутримышечно. Первые двое-трое суток их выполняют каждые 2,5-3 часа. В последующие дни дозу снижают. После остановки кровотечений эстрогены заменяют на гестагены и проводят терапию гормональными препаратами. Гестагенный метод применяют, если у больной нет тяжелых форм анемии и декомпенсированного цирроза печени. Его цель – создание такого уровня гормонов, при котором принудительно происходит отторжение эндотермия, устилающего маточную полость. Равносильно этому методу можно применить гонадотропный гемостаз с использованием гонадотропина.

Гемостаз во время беременности

Беременность вызывает много изменений в организме женщин. Одно из них – увеличение числа тромбоцитов и, как следствие, вязкости крови. Это нормальный физиологический процесс, вызванный подготовкой организма к предстоящим родам. Однако, если тромбоцитов образуется слишком много, можно говорить о тромбофилии, состоянии, которое ведет к образованию тромбов в кровеносных сосудах. Тромбофилия вызывает прерывание беременности, задержку развития плода, токсикоз и другие осложнения. Поэтому абсолютно необходимо делать анализы на гемостаз при беременности. Что это значит и когда его нужно делать? Идеально, если такой анализ проведут еще до зачатия, чтобы предупредить осложнения вынашивания малыша. Этот анализ выполняется по 14 пунктам и дает точную картину состояния крови. Если обнаружена патология, врач может назначить лечение. Но это не обязательно. Иногда достаточно наблюдения за динамикой развития отклонения.

fb.ru

Гемостаз - что это? Нарушение гемостаза

Многим из нас приходилось сдавать анализы на гемостаз. Что это такое и зачем нужно его проверять? Ответ на этот вопрос нужно начинать с пояснения, что такое наша кровеносная система и какие механизмы в ней функционируют.

Первая функция гемостаза

Мало кто знает, что наша кровь – это тоже ткань, только жидкая. Она состоит из плазмы, являющейся собственно ее жидким элементом, а также эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов, которые находятся в плазме как бы во взвешенном состоянии. Все это непрерывно движется по большим и малым артериям, венам и капиллярам, доставляя к клеткам кислород, питание и выполняя массу других функций. Такова в упрощенном виде модель нашей кровеносной системы. Очень важно, чтобы кровь имела правильную консистенцию. Если она слишком густая, образуются тромбы. Если, наоборот, слишком жидкая, человек страдает излишней кровоточивостью. Сохраняет нашу кровь в оптимальном состоянии созданная природой система, называемая гемостаз. Что это за система и каков механизм ее работы?

Вторая функция гемостаза

Система гемостаза очень сложна. Кроме поддержания в крови нужной вязкости и текучести, она обеспечивает заживление ран (останавливает кровотечение) при порезах и прочих травмах сосудов. Стенки последних образованы тремя слоями живой ткани, каждый из которых выполняет свою роль для обеспечения бесперебойного прохождения крови по организму. Если по каким-либо причинам целостность стенки сосуда нарушается, кровь устремляется в разрыв, и у человека открывается кровотечение. Для его прекращения организм запускает систему свертываемости крови, или гемостаз. Он бывает двух видов – первичный и вторичный.

Первичный гемостаз: что это

Этот вид прекращения кровотечений еще называют сосудисто-тромбоцитарным гемостазом. Механизм его работы состоит в вызывании спазма поврежденного сосуда, его сужения и закупорки «прорехи» тромбоцитами. На поврежденном участке образуется корочка, кровотечение прекращается. В народе говорят «кровь свернулась». У тех, кто не имеет проблем с гемостазом, этот процесс занимает до 3 минут. Механизм его действия таков. На стенках сосуда возле раны начинается адгезия, то есть оседание, прилипание тромбоцитов. Их форма становится более округлой, а на поверхности появляются шипы и отростки, обеспечивающие прочное скрепление с другими тромбоцитами. В итоге происходит их склеивание между собой (агрегация), и образуется пробка из тромбоцитов. В 1 мкл крови должно быть от 150 до 300 тысяч здоровых тромбоцитов правильной формы. В противном случае процесс свертываемости нарушается.

Что такое вторичный гемостаз

Склеившиеся тромбоциты начинают выделять в кровь активные биологические и химические вещества, вызывающие сужение стенок сосуда и образование вторичного, необратимого склеивания. Одновременно с тромбоцитными факторами выделяется важнейший для свертывания крови фермент тромбин, который в свою очередь влияет на образование белка фибрина. Волокна этого белка являются основой тромба. Они создают как бы сеть, в которой запутываются эритроциты и лейкоциты. Фибрин получается из другого белка – фибриногена. Чтобы определить его количество в крови, сдают кровь на гемостаз. Что это такое - фибриноген - и в чем его важность? Этот белок играет ведущую роль в свертываемости крови. Его избыток вызывает тромбоз, а недостаток - кровоизлияния. Нормой считается от 1,5 до 3,0 г/л фибриногена. Если его больше 4,5 г/л, у человека возможно наличие таких заболеваний, как туберкулез, инсульт, инфаркт, злокачественные опухоли, пневмония, грипп и ряд других состояний, включая сильные ожоги, хирургические операции, прием некоторых лекарств. Количество белка менее 1,5 г/л вызывают цирроз печени, ДВС-синдром, гепатит, миелолейкоз, токсикоз, кесарево сечение при родах, полицитемия, укусы змей, дефицит витаминов В12 и С.

Третья функция гемостаза

Завершающий этап заживления ран – фибринолиз, за который также отвечает гемостаз. Что это такое? Фибринолиз заключается в уничтожении закупорочного тромба и восстановлении кровообращения в поврежденном кровеносном сосуде. С первых секунд процесса заживления раны и начала свертываемости крови в плазме активизируется фермент плазминоген. Он вырабатывает белок плазмин, расщепляющий фибрин, а вместе с ним и тромб. Между образованием тромба и его растворением должен быть баланс, который и обеспечивает гемостаз. Как видим, эта система очень сложная. Сбой даже в самом малом ее звене ведет к нарушению работы всей цепи и серьезным заболеваниям.

Нарушение гемостаза. Что это такое и как его выявить

Различают следующие нарушения:

- повышенная свертываемость крови (гиперкоагуляция), которая приводит к самопроизвольному образованию тромбов в артериях, венах и внутренних органах. Это чревато тяжелыми состояниями, такими как инсульт в юном возрасте, частые выкидыши у женщин, болезни головного мозга (вызываются тромбозом в артериях мозга) и другие.

- пониженная свертываемость крови (гипокоагуляция), приводящая к спонтанным кровотечениям. Она наблюдается при гемофилии, болезни Виллебранда, недостаточности тромбоцитов в крови или их патологических изменениях, болезнях печени, недостаточности факторов свертываемости, тромбоцитопатии.

- ДВС-синдром, при котором присутствуют оба вида коагуляции.

Чтобы выяснить причину аномалий в свертываемости крови, проводят гемостазиограмму (коагулограмму), или анализ на гемостаз. Что это такое? Этот анализ проводят беременным, больным перед хирургической операцией, людям, страдающим болезнями сердца и сосудов, а также пациентам с патологиями свертываемости крови. Коагулограмма бывает базовой, при которой определяют гематокрит, гемоглобин, количество всех факторов крови и ряд других показателей. Второй вид коагулограммы – расширенная, назначающаяся в основном людям с патологиями крови и беременным.

Гормональный гемостаз как метод лечения

У некоторых женщин наблюдаются нарушения менструального цикла, выражающиеся в обильных длительных кровотечениях. Для устранения проблемы применяют гормональный гемостаз. Что это такое? Метод применяется для лечения молодых женщин, у которых исключены такие заболевания, как фиброма, опухоли яичников, эндометриоз. Существует три способа гормонального гемостаза – эстрогенный, гестагенный и смешанный. Эстрогенный заключается в инъекциях эстрогенов внутримышечно. Первые двое-трое суток их выполняют каждые 2,5-3 часа. В последующие дни дозу снижают. После остановки кровотечений эстрогены заменяют на гестагены и проводят терапию гормональными препаратами. Гестагенный метод применяют, если у больной нет тяжелых форм анемии и декомпенсированного цирроза печени. Его цель – создание такого уровня гормонов, при котором принудительно происходит отторжение эндотермия, устилающего маточную полость. Равносильно этому методу можно применить гонадотропный гемостаз с использованием гонадотропина.

Гемостаз во время беременности

Беременность вызывает много изменений в организме женщин. Одно из них – увеличение числа тромбоцитов и, как следствие, вязкости крови. Это нормальный физиологический процесс, вызванный подготовкой организма к предстоящим родам. Однако, если тромбоцитов образуется слишком много, можно говорить о тромбофилии, состоянии, которое ведет к образованию тромбов в кровеносных сосудах. Тромбофилия вызывает прерывание беременности, задержку развития плода, токсикоз и другие осложнения. Поэтому абсолютно необходимо делать анализы на гемостаз при беременности. Что это значит и когда его нужно делать? Идеально, если такой анализ проведут еще до зачатия, чтобы предупредить осложнения вынашивания малыша. Этот анализ выполняется по 14 пунктам и дает точную картину состояния крови. Если обнаружена патология, врач может назначить лечение. Но это не обязательно. Иногда достаточно наблюдения за динамикой развития отклонения.

autogear.ru

Введение

С помощью системы гемостаза кровь выполняет свою важнейшую функцию — поддержание жидкого состояния крови, протекающей в кровеносных сосудах, и свертывание крови при нарушении целостности сосудистой стенки и, тем самым, прекращение кровотечения и сохранение объема и состава крови. Система гемостаза многокомпонентна. В ней участвуют тромбоциты и другие клетки крови, сосудистая стенка, экстраваскулярная ткань, биологически активные вещества (тромбоцитарно-сосудистый гемостаз), плазменные, тканевые факторы свертывания крови (коагуляционный гемостаз), находящиеся в тесном взаимодействии с противосвертывающей, фибринолитической и калликреин-кининовой системами. Нарушение любого из этих компонентов ведет к патологии гемостаза.

Гемостаз (от греч. haima — кровь, stasis — остановка) — поня­тие, включающее в себя остановку кровотечения путем свертыва­ния белков крови, адгезии и агрегации ее клеточных элементов, образование тромба. Это сложный саморегулирующийся физио­логический механизм, в который входят множество компонентов свертывающей, противосвертывающей систем, системы фибронолиза и состояние стенки сосудов. Нарушение любого из этих компонентов ведет к патологии гемостаза.

В естественных условиях у здо­рового организма пограничная с эндотелием выстилающая фибриновая пленка уплотняет капиллярную стенку, снижает ее про­ницаемость, обеспечивает гемодинамику. Ферментные системы определяют равновесие между образованием пленки фибрина на поверхности эндотелия и ее растворением. Система гемостаза обеспечивает коагуляцию белка, образование сгустка фибрина и в условиях патологии — при повреждении сосудов, воспалениях различной этиологии, заживлении ран. Она сформировалась в процессе эволюции как важнейший защитный механизм, способ­ствующий выживанию.

Расстройства системы гемостаза получили название коагулопатий. К ним относят повышение и понижение свертываемости крови.

Классификация. Патология гемостаза классифицируется по преимущественному поражению различных его компонентов на нарушения тромбоцитарно-сосудистого гемостаза и коагуляционного гемостаза. По этиологии эти нарушения могут быть приобретенными и наследственными, а по направленности изменений подразделяться на понижение свертывания крови (гипокоагуляцию) и повышение свертывания крови (гиперкоагуляцию), которое может быть локальным (тромбоз) и генерализованным (ДВС-синдром).

Понижение свертывания крови проявляется повышенной кровоточивостью (геморрагическим синдромом) — повторными кровотечениями, кровоизлияниями, возникающими как самопроизвольно, так и при незначительных травмах.

Геморрагический диатез сопровождает многие различные по этиологии и патогенезу заболевания животных, от­личительным признаком которых является временная или посто­янная, врожденная или приобретенная склонность организма к кровотечениям. Они могут возникать самопроизвольно или под влиянием незначительных повреждений сосудистой стенки. Кро­воточивость может быть основным симптомом болезни (гемофи­лия) или как сопутствующее явление наблюдаться при заболева­ниях печени, почек, системы крови, инфекционных болезнях, хи­мических интоксикациях, лучевых поражениях, авитаминозах, ал­лергических состояниях.

Развитие геморрагического диатеза определяется двумя фак­торами — изменением состояния сосудистых стенок и самой крови.

Изменение стенки сосудов приводит к повышенной проницае­мости капилляров и их более легкой ранимости. Этиологическими факторами, приводящими к сосудистым изменениям, являются:

дефицит уплотняющих сосудистую стенку средств, таких, как аскорбиновая кислота (витамин С) и биофлаваноиды (витамин Р). Недостаток витамина С приводит к повышению проницаемости кровеносных сосудов, эндотелия капилляров. В результате возни­кают геморрагии, язвенное поражение десен. Чаще болеют моло­дые животные, особенно поросята, щенки собак и пушных зверей (краснолапость), жеребята, ягнята, телята. Интенсивный рост и недостаток витамина С в молозиве (0,13—0,56 мг/100 мл вместо 1,8 мг/100 мл у коров) приводит к развитию скорбута (цинга) даже у молодняка травоядных животных;

воспалительные или токсикоаллергические капилляропатии, возникшие как следствие прямого действия на стенку сосудов. Изменяются биологические свойства сосудистого эндотелия, раз­рыхляются межклеточные коллоиды. Появляются мелкие гемор­рагические высыпания — петехии, характерные для чумы свиней, аллергических дерматитов; вазодистрофии и вазодистонии, возникающие на почве рас­стройств трофической функции нервной системы.

Тромбоцитарно-сосудистый гемостаз нарушается при количественных и качественных изменениях тромбоцитов (тромбоцитопениях и тромбоцитопатиях), а также поражениях сосудистой стенки.

Тромбоцитопенией называется уменьшение содержания тромбоцитов в крови ниже нормы (180—320 Г/л или 180—320•109/л). Однако спонтанные кровотечения возникают лишь при снижении их числа меньше 30 Г/л. Под тромбоцитопатиями понимают качественную неполноценность и дисфункцию тромбоцитов при нормальном или пониженном их содержании.

Этиология. Причиной возникновения тромбоцитопении нередко являются иммунные реакции при изменении антигенной структуры тромбоцитов под действием вирусов, лекарственных препаратов, выработке антитромбоцитарных аутоантител (при хроническом лимфолейкозе, идиопатической тромбоцитопении), несовместимости тромбоцитарных антигенов матери и плода. Кроме того, тромбоцитопения развивается вследствие поражения мегакариоцитарного ростка костного мозга ионизирующей радиацией, химическими веществами или вытеснения его опухолевыми метастазами, лейкозными инфильтратами. Снижение тромбоцитопоэза может быть обусловлено дефицитом цианокобаламина и фолиевой кислоты, наследственным дефектом образования тромбоцитов (в том числе при дефиците тромбоцитопоэтинов). Тромбоцитопения возникает в результате механического повреждения тромбоцитов при спленомегалии, искусственных клапанах сердца, а также усиленного потребления тромбоцитов при локальном и генерализованном внутрисосудистом свертывании крови.

К этиологическим факторам, вызывающим тромбоцитопатию, относятся действие токсических веществ и лекарственных препаратов (алкоголь, ацетилсалициловая кислота), ионизирующей радиации, эндогенных метаболитов (при уремии, циррозе печени); дефицит цианокобаламина, гормональные нарушения (гипотиреоз). Наблюдаются и генетические дефекты структуры мембраны и биохимического состава тромбоцитов (дефицит тромбостенина, фактора 3, АТФ, АДФ, Г-6-ФДГ, мембранных рецепторов для факторов V, VIII, XI и др.).

При геморрагических вазопатиях поражение сосудистой стенки, приводящее к нарушению тромбоцитарно-сосудистого гемостаза и кровоточивости, возникает вследствие повышения проницаемости стенки кровеносных сосудов и ее деструкции при нарушении синтеза коллагена (при алиментарном дефиците аскорбиновой кислоты, наследственных дефектах синтеза коллагена), при действии биологически активных веществ (аллергия), радиотоксинов (лучевая болезнь), иммунных геморрагических васкулитах, снижении ангиотрофической функции тромбоцитов при тромбоцитопениях и тромбоцитопатиях, разрушении сосудистой стенки лейкозными инфильтратами. Одной из причин кровоточивости является уменьшение выработки эндотелием сосудистой стенки фактора Виллебранда — крупномолекулярного компонента VIII фактора свертывания-крови (наследственная болезнь Виллебранда). Этот фактор накапливается в тромбоцитах и освобождается при их дегрануляции.

Он необходим для нормальной адгезии тромбоцитов к коллагену стенки, и без него не формируется тромбоцитарный тромб. Геморрагический синдром наблюдается и при усилении перекисного окисления мембранных фосфолипидов, в результате чего в эндотелии синтезируется и секретируется избыточное количество мощных ингибиторов агрегации тромбоцитов — простациклинов. Кроме того, к снижению тромбоцитарно-сосудистого гемостаза приводит нарушение нейрогенной и гуморальной регуляции сосудистого тонуса, понижение которого ведет к невозможности закупорки мелких сосудов тромбоцитарным тромбом.

Патогенез. Выделяют четыре основных механизма возникновения тромбоцитопений: уменьшение продукции, усиленное разрушение, повышенное потребление (тромбообразование), перераспределение тромбоцитов.

Нарушение гемостаза и развитие кровоточивости при тромбоцитопении обусловлено следующими механизмами:

  1. повышением проницаемости микрососудов для эритроцитов и других составных частей крови (диапедезная геморрагия) и ломкости сосудов вследствие дистрофии стенки при выключении ангиотрофической функции тромбоцитов;

  2. уменьшением адгезивно-агрегационной функции тромбоцитов;

  3. нарушением реакции освобождения тромбоцитарных факторов свертывания крови, АДФ, серотонина, адреналина, антигепаринового фактора, следствием чего является недостаточное формирование тромбоцитарного тромба, отсутствие спазма сосудов и замедление свертывания;

  4. уменьшением ретракции сгустка в результате снижения активности сократительного белка тромбоцитов — тромбостенина (фактор 8 тромбоцитов).

В патогенезе тромбоцитопатий можно выделить два основных механизма их возникновения — продукция патологических тромбоцитов в костном мозге и деструкция тромбоцитов во всех отделах системы крови. Патогенез нарушения тромбоцитарно-сосудистого гемостаза при тромбоцитопатиях такой же, как и при тромбоцитопениях, так как связан с выключением функций тромбоцитов. Тромбоцитопению наблюдают у крупного рогатого скота, ло­шадей, свиней и собак.

Больные животные теряют аппетит, а кожа — эластичность. На ее непигментированных участках обнаруживают множественные точечные и пятнистые кровоизлияния. Слизистые оболочки блед­ные, с кровоизлияниями, особо выраженными на деснах. В фека­лиях и рвотных массах собак выявляют примесь крови. Хроничес­кая потеря крови, связанная с тромбоцитопенией, приводит к по­стгеморрагической анемии, падению числа эритроцитов до 1 — 3 Т/л и появлению патологических форм элементов красной крови. Количество тромбоцитов уменьшено до 11 —17 Г/л. Их снижение до 5 Г/л может привести к смертельной кровопотере.

У поросят наиболее часто встречается изоиммунная тромбоцитопатическая пурпура — заболевание, возникающее в первые две недели после рождения. Противотромбоцитарные антитела посту­пают приплоду с молозивом. Весь помет от свиноматок поражает­ся в тех случаях, когда хряк был гомозиготен в отношении специ­ального антигена тромбоцитов. При осмотре больных поросят в разных местах, но главным образом на животе, ушах, конечностях обнаруживают петехии и экхимозы.

Нарушение коагуляционного гемостаза, приводящее к развитию кровоточивости, может быть вызвано следующими факторами:

  1. приобретенным и наследственным уменьшением или извращением синтеза плазменных и тромбоцитарных факторов свертывания крови и компонентов калликреин-кининовой системы;

  2. ингибированием или повышенным потреблением этих факторов;

  3. увеличением эндогенных антикоагулянтов;

  4. активизацией фибринолитической системы;

  5. передозировкой антикоагулянтов, фибринолитических и дефибринирующих препаратов. Все это лежит в основе нарушения одной из трех фаз свертывания крови и ретракции сгустка или же сочетанного их изменения.

Этиология. Причинами нарушения первой фазы свертывания крови — образования тромбопластина — является снижение продукции факторов (IX, X) при патологии печени, образование антител к некоторым факторам (VIII, IX) при заболеваниях, в патогенезе которых имеется аутоиммунный компонент (лейкозы, коллагенозы), или же передозировка такого универсального антикоагулянта, как гепарин. Известны генетические дефекты синтеза VIII, IX и XI факторов, дефицит которых лежит в основе развития гемофилии (соответственно последовательности этих факторов — гемофилии А, В и С).

Нарушение второй фазы свертывания крови — образования тромбина — возникает не только при заболеваниях печени, но и при гипо- и авитаминозах К, когда тоже понижается синтез в печени факторов II, V, VII, участвующих в этой фазе (при механической желтухе, энтерите, обширной резекции тонкой кишки, лекарственном дисбактериозе). Возможно появление иммунных ингибиторов факторов V, VII (например, при лечении стрептомицина сульфатом), усиленное их выведение почками, наследственный дефицит (фактора V при парагемофилии) или же инактивация компонентами противосвертывающей системы — антитромбинами, гепарином (при анафилактическом шоке, передозировке гепарина).

Геморрагический диатез сопровождает многие различные по этиологии и патогенезу заболевания животных, от­личительным признаком которых является временная или посто­янная, врожденная или приобретенная склонность организма к кровотечениям. Они могут возникать самопроизвольно или под влиянием незначительных повреждений сосудистой стенки. Кро­воточивость может быть основным симптомом болезни (гемофи­лия) или как сопутствующее явление наблюдаться при заболева­ниях печени, почек, системы крови, инфекционных болезнях, хи­мических интоксикациях, лучевых поражениях, авитаминозах, ал­лергических состояниях.

Развитие геморрагического диатеза определяется двумя фак­торами — изменением состояния сосудистых стенок и самой крови.

Геморрагический диатез, связанный с нарушением третьей фазы свертывания — фазы образования фибрина, возникает при уменьшении синтеза фибриногена в пораженных патологическим процессом печени, легких или же в результате наследственной гипо-, афибриногенемии и дефицита фибринстабилизирующего фактора (фактора XIII). Однако значительно чаще нарушение третьей фазы является следствием усиления фибринолиза при травме (операции) легких, матки, поджелудочной железы; ожоге, шоке. Это обусловлено повышенным поступлением в кровь активаторов профибринолизина (плазминогена) — тканевых, микробных фибринокиназ, лейко- и эритроцитарных активаторов, компонентов калликреин-кининовой системы и системы комплемента комплексов гепарина с фибриногеном, профибринолизином и адреналином (эти комплексы обеспечивают неферментативный фибринолиз, по Б. А. Кудряшову).

Развитие геморрагического диатеза определяется двумя фак­торами — изменением состояния сосудистых стенок и самой крови.

Изменение стенки сосудов приводит к повышенной проницае­мости капилляров и их более легкой ранимости. Этиологическими факторами, приводящими к сосудистым изменениям, являются:

дефицит уплотняющих сосудистую стенку средств, таких, как аскорбиновая кислота (витамин С) и биофлаваноиды (витамин Р). Недостаток витамина С приводит к повышению проницаемости кровеносных сосудов, эндотелия капилляров. В результате возни­кают геморрагии, язвенное поражение десен. Чаще болеют моло­дые животные, особенно поросята, щенки собак и пушных зверей (краснолапость), жеребята, ягнята, телята. Интенсивный рост и недостаток витамина С в молозиве (0,13—0,56 мг/100 мл вместо 1,8 мг/100 мл у коров) приводит к развитию скорбута (цинга) даже у молодняка травоядных животных;

воспалительные или токсикоаллергические капилляропатии, возникшие как следствие прямого действия на стенку сосудов. Изменяются биологические свойства сосудистого эндотелия, раз­рыхляются межклеточные коллоиды. Появляются мелкие гемор­рагические высыпания — петехии, характерные для чумы свиней, аллергических дерматитов;

вазодистрофии и вазодистонии, возникающие на почве рас­стройств трофической функции нервной системы.

studfiles.net


Смотрите также

Календарь

ПНВТСРЧТПТСБВС
     12
3456789
10111213141516
17181920212223
24252627282930
31      

Мы в Соцсетях

 

vklog square facebook 512 twitter icon Livejournal icon
square linkedin 512 20150213095025Одноклассники Blogger.svg rfgoogle