Интраокулярные линзы что это такое


Интраокулярные линзы (ИОЛ): что это такое? - "Здоровое око"

Одно из самых опасных офтальмологических заболеваний – это катаракта. Оно требует срочного хирургического вмешательства и часто сопровождается осложнением в виде астигматизма. В таких ситуациях пациенту прописывают имплантацию инновационной оптики – интраокулярные линзы (ИОЛ). Изделие помогает повысить остроту зрения и эффективно борется с опасными недугами. Поэтому торические хрусталики имеют немалый ценник.

Интраокулярные линзы: что это такое?

Это инновационная разработка в области офтальмологии. По сути, ИОЛ являются искусственным хрусталиком, который трансплантируют в орган зрения. Каждый год по земному шару проводят миллионы подобных операций, в 98% вмешательство не вызывает осложнений.

Два процента приходятся на исключительные ситуации, когда у больного диагностируют смещение имплантата, прогрессирование катаракты, повышение внутриглазного давления, развитие астигматизма или отёчность роговой оболочки.

Торический хрусталик создают из прозрачного сырья биологически совместимого с материями зрительного аппарата.

Строение интраокулярной линзы

Предназначение ИОЛ – это преломление световых потоков и формирование картинки на сетчатой оболочке. В состав трансплантата входят оптический и опорный элемент.

Первый представляет из себя прозрачную линзу, на поверхности которой находится дифракционный участок, отвечающий за четкость получаемой картинки. Опорный элемент надежно фиксирует имплантат.

Классификация ИОЛ

После хирургического вмешательства, направленного на устранение катаракты или рефракционной замене «испорченного» хрусталика, в орган зрения имплантируют интраокулярную линзу.

ИОЛ делятся на мягкие и жесткие. Вторые обладают стабильной формой и практически нулевой эластичностью. Поэтому операция с использованием жестких линз имеет существенный недостаток: требуется выполнить большой разрез для вставки имплантата. Также вмешательство сопровождается наложением швов, а восстановительный период затягивается на длительный срок.

Основная часть окулистов советует использовать мягкие ИОЛ, выполненные из гибких полимеров. Для их установки делают микроскопический разрез (примерно 1,8 миллиметра), который впоследствии самостоятельно затягивается.

Наложение швов в этом случае не требуется, линзу имплантируют в сложенном виде. Затем она разворачивается в органе зрения без посторонней помощи и надежно фиксируется там.

По принципу воздействия на функционирование глаз ИОЛ делят на несколько разновидностей.

Аккомодирующие

Подобные трансплантаты воссоздают работу естественного хрусталика и позволяют пациенту хорошо видеть на любой дистанции. Аккомодирующие линзы максимально приближены по характеристикам к человеческому хрусталику. Необычная конструкция дает возможность мускулатуре зрительного аппарата двигаться и изгибаться также, как это делает естественный элемент глаза.

Аккомодирующие ИОЛ избавляют пациентов одновременно от двух патологий, присущих людям старшего возраста: катаракта и пресбиопия.

Трифокальные

Если пациент не желает использовать очки после оперативного вмешательства и при этом мечтаете о 100% зрении, то ему вставляют подобный имплантат. Трифокальная линза имеет три разных фокуса, что обеспечивает получение четкого изображения на любой дистанции.

Изделие обладает уникальным строением, его конструкция плавно переводит один фокус в другой. Также трифокальные ИОЛ имеют асферические характеристики для обработки сферических искажений. Это обеспечивает максимальную контрастную чувствительность.

Мультифокальные

После сорока лет человек сталкивается с естественными процессами коррекции аккомодации, орган зрения перестает четко различать объекты, расположенные на разных дистанциях. Хрусталик становится плотным, теряет эластичность и способность к быстрому изменению формы. Это приводит к тому, что человек вынужден подбирать оптические корректирующие изделия.

В шестьдесят лет способность органа зрения к аккомодации исчезает и пенсионерам приходится использовать очки не только во время работы, но и в повседневной жизни.

Псевдоаккомодирующие линзы имеют некоторые преимущества перед стандартными моделями. Они обладают сразу несколькими фокусами, что помогает добиться максимальной остроты зрения на любом расстоянии. Это существенно снижает зависимость от оптики, а некоторые пациенты вовсе от нее отказываются. Примерно 80% прооперированных людей утверждают, что вообще не носят очки.

Мультифокальные хрусталики делят на несколько видов в зависимости от типа воздействия на глаза:

  • Со смешанным дифракционно-рефракционным характером;
  • С комбинированными радикальными участками.

Вернуться к оглавлению 

Торические

Если катаракта сопровождается астигматизмом, применяют подобны имплантаты. Вторая патология делится на роговичную и хрусталиковую. Первая форма встречается намного чаще, поскольку роговая оболочка обладает более сильными преломляющими свойствами, чем хрусталик.

Ранее катаракта в компании с астигматизмом доставляла массу неудобств и трудностей врачу. Часто даже после оперативного вмешательства пациенты были вынуждены использовать цилиндрические очки.

Торические интраокулярные линзы дали возможность многим людям вернуть хорошее зрение, поскольку имеют высокую силу преломления. Подобная характеристика имплантата позволяет полностью или частично устранить роговичный астигматизм, улучшить остроту глаз на дальних дистанциях.

Торические ИОЛ не только прекрасно справляются с функциями удаленного хрусталика, но и исправляют такое опасное заболевание, как астигматизм.

Асферические

Трансплантаты применяют для борьбы со сферическими аберрациями, который часто диагностируют у людей после установки ИОЛ. Причина их развития чаще всего кроется в несоответствии человеческого органа зрения и линзы.

Сферические аберрации возникают в результате преломления световых потоков под разными углами при прохождении их через поверхность имплантата и оптические среды зрительного аппарата. При отсутствии коррекции лучи не попадают на сетчатую оболочку и изображение становится размытым.

Часто пациенты, перенесшие операцию по удалению катаракты и добившиеся высокой остроты зрения, жалуются на появление отблесков. Обычно они возникают вечером или ночью. Стандартные модели ИОЛ не справляются со сферическими аберрациями.

Асферические изделия имеют идентичную оптическую силу на всей поверхности, поэтому световые потоки, преломляясь через линзу, фокусируются одновременно в нескольких точках. Подобные свойства позволяют получить качественную картинку в условиях слабой освещенности.

Линзы с защитными фильтрами

Хрусталик органа зрения обладает уникальной «оболочкой», которая блокирует проникновение на него ультрафиолета, тем самым сохраняя здоровье сетчатки. Основная часть ИОЛ покрыта специальным фильтром, который полностью повторяет защитные характеристики человеческого хрусталика. Некоторые исследования, что при использовании имплантатов с блокирующим фильтром, снижается степень восприятия синего оттенка в условиях слабой освещенности.

Модели высокого качества покрывают желтым пигментом, чтобы добиться максимального сходства с естественным хрусталиком. Фильтр не пропускает синий оттенок. Однако по заверению многих медиков основная угроза исходит от фиолетового спектра. Без синего у пациента помогут появиться проблемы с сумеречным зрением и нарушится циркадная ритмичность всего организма.

Монофокальная ИОЛ

Здоровый человек хорошо видит на любой дистанции. Но с возрастом аккомодация ослабевает, хрусталик теряет эластичность и развивается возрастная гиперметропия. Это состояние, при котором пациент не может рассмотреть объекты, расположенные поблизости.

Монофокальные линзы помогают исправить дальнее зрение, но для работы с мелкими деталями или чтения, человеку потребуются «плюсовые» очки. Подобные изделия создают из твердого материала, неспособного корректировать форму. Монофокальные ИОЛ обычно применяют при хирургическом удалении катаракты. Имплантат обеспечивает хорошее дальнее зрение независимо от степени освещения, однако при ближней работе от них нет толку. Окуляры делятся на асферические и сферические разновидности.

Вернуться к оглавлению 

Производители ИОЛ и популярные модели

Независимо от того, кто создает имплантаты, к ним предъявляют ряд требований:

  • Максимальный зрительный обзор;
  • Возможность установки через минимальный разрез;
  • Отсутствие риска появления вторичной катаракты.

Всем этим требованиям отвечают изделия от следующих производителей:

  • Alcon. Компания в основном выпускает гидрофобные модели с минимальной толщиной;
  • Rumex International. Изделия дают возможность добиться равномерного растягивания капсульного мешочка при введении имплантата;
  • AcrySof ReSTOR. Продукция бренда славится минимальной толщиной линз, что позволяет внедрять их через микроскопический надрез;
  • AcrySof IQ. Модели оснащают защитным фильтром от синего спектра, это снижает риск развития возрастной макулодистрофии.
Однако какой бы дорогостоящей ни была интраокулярная линза, успех ее приживания во многом зависит от квалификации доктора.

Самые популярные модели ИОЛ:

  • Acrosof ReSTOR Alcon. Обеспечивает остроту зрения на близких, средних и дальних дистанциях независимо от степени освещения;
  • AcrySof IQ Natural Alcon. Данное изделие имеет единственный недостаток: потоки света проходят через его поверхность на разных дистанциях, провоцируя сферические аберрации;
  • AcrySof IQ Toric Alcon. Торическая линза позволяет эффективно бороться с астигматизмом;
  • Akreos AO MI 60 Baush&Lomb. Изделие выполнено из гидрофильного акрила (в составе 26% воды). Имплантат устанавливают через микроскопический разрез;
  • AT LISA TRI 839 MP Carl ZEISS. Распределяет световые потоки на разное расстояние, благодаря чему пациент может хорошо видеть на близких, средних и дальних дистанциях;
  • Hydro – Sense Aspheric. При создании данных линз использована технология антибликов, поэтому риск появления зрительных искажений исключен. Уникальная форма модели учитывает все анатомические и рефракционные нюансы глаза.

Как выбрать интраокулярные линзы?

Подобрать оптимальный вариант без предварительной консультации со специалистом навряд ли получится. Первое на что необходимо обратить внимание, это тип материала, из которого выполнен имплантат. Изделие должно быть биологически совместимым с тканями органа зрения. Идеальный вариант – синтетические полимеры.

Сырье отличается высокой эластичностью, линзу легко согнуть. Диаметр подобных моделей не превышает трех с половиной миллиметров. В капсулу ИОЛ вводят через микроскопический разрез, где они самостоятельно распрямляются.

Также при выборе имплантата обратите внимание на следующие моменты:

  • Диаметр оптической области;
  • Размер изделия с опорными элементами;
  • Толщина.

Эти параметры напрямую влияют на величину разреза роговой оболочки. Если иссечение менее 1,8 миллиметров, то швы не накладывают.

Еще один важный момент – жесткая или мягкая линза. Офтальмологи рекомендуют остановиться на втором варианте. И помните о том, что качественное изделие не будет иметь копеечную стоимость.

Интраокулярные линзы: цена

В среднем по России приобрести трансплантат можно в пределах от десяти до семидесяти тысяч рублей. На итоговую стоимость влияет страна изготовления, тип хрусталика и статус клиники, где проводят хирургическое вмешательство.

Точную цену вам озвучит доктор после предварительного осмотра и консультации.

В каких случаях требуется имплантация искусственного хрусталика?

Показанием к проведению оперативного вмешательства является катаракта любой стадии. Идеальный вариант установка трансплантата на раннем этапе, тогда риск развития осложнений сводится к минимуму. Иными словами, пациенту не нужно ждать, пока катаракта созреет, и он практически полностью ослепнет.

Противопоказания

Операция по установке ИОЛ обладает большим количеством ограничений, основная часть связана с патологиями, затрагивающими роговую или слизистую оболочку органа зрения.

Трансплантация интраокулярной линзы противопоказана при наличии следующих недугов:

  • Косоглазие (если угол обзора отклоняется больше, чем на пятнадцать градусов);
  • Кератиты разнообразной этиологии;
  • Подвывих хрусталика;
  • Воспалительные процессы (например, развитие конъюнктива в любой форме);
  • Глаукома;
  • Повышенное или пониженное слезотечение;
  • Блефарит.

Также операцию не рекомендуются проводить при наличии аллергии и аномалий воспалительного происхождения. Вернуться к оглавлению 

Имплантация ИОЛ

Для проведения процедуры используют инновационную методику – факоэмульсификация. Это микрохирургическое изъятие помутневшего хрусталика после предварительного дробления элемента специальной иглой с частотой колебания примерно двадцать тысяч раз в секунду. Наконечник аппарата работает по принципу «отбойного молотка». Методика имеет ряд неоспоримых преимуществ:

  • Нет необходимости накладывать швы;
  • Короткий срок реабилитации;
  • Сведение к минимуму риска появления осложнений;
  • Возможность провести вакуумный забор хрусталика через микроскопический разрез размером 2,2 миллиметра.

Перед хирургическим вмешательством в обязательном порядке замеряют кривизну роговой оболочки и исследуют форму органа зрения, поскольку некоторые линзы готовят на заказ и требуются достоверные показатели. Также пациенту потребуется составить подробный перечень медикаментов, которые он принимает. Окулист подскажет от каких препаратов на время стоит отказаться, чтобы исключить риск кровотечения в процессе операции.

За несколько часов до вмешательства больному дают седативные средства мягкого действия. Процедура осуществляется под общим наркозом, который вводят внутривенно. Также дополнительно применяется заморозка роговой оболочки, локально используют анестетик. При этом на протяжении всей операции пациент остается в сознании, находясь в полудреме. Область вокруг глаза очищают, в орган зрения вводят капли для расширения зрачка.

После того как анестезия начнет действовать, хирург выполняет микроскопический надрез на роговой оболочке. Затем в отверстие вставляют зонд и на мелкие частицы дробят хрусталик с помощью звуковых волн высокой частоты. Одновременно проводится отсасывание хрусталиковых масс, капсула остается на месте.

Через разрез на роговице вставляют инжекторный инструмент, с помощью которого линза помещается в глаз в сложенном виде. Искусственный хрусталик самостоятельно разворачивается в капсуле и фиксируется. Доктор может провести небольшие корректировки, основываясь на измерения, полученные до операции.

Швы накладывают в исключительных случаях, чаще всего разрез самогерметизируется. Срок службы трансплантат неограничен, по этому его замена не потребуется. Практически все пациенты хорошо переносят вмешательство, зрение восстанавливается. Однако нужно понимать, что результат операции зависит и от исходного состояния больного и наличия сопутствующих патологий (например, помутнение роговицы).

Перед трансплантацией доктор в обязательном порядке отправляет человека на детальную диагностику и уведомляет о возможных осложнениях.

Удаление линзы

Если в зрительном аппарате начались деструктивные процессы или воспаление, то необходимо срочно вытащить имплантат. В подобной ситуации назначается витрэктомия тотального типа. Линзу захватывают пинцетом и смещают вперед. Врач делает небольшой надрез в роговой оболочке, используя специальные ножницы с алмазным напылением.

После изъятия трансплантата иссеченный участок закрывают сплошным или Х-образным швом. Для этого используют тончайшую нейлоновую нить, которая снижает риск развития астигматизма. Однако сохраняется возможность протечки через шов при проведении разнообразных манипуляций.

В некоторых случаях удаление линзы требуется при выявлении фиброваскулярной мембраны. Она образуется при активации пролиферации на передней части стекловидного тела в результате повреждения органа зрения. Также патологический процесс провоцируют увеит и сахарный диабет.

В подобных случаях гаптические элементы иссекают ножницами, для поддержки глубины передней камеры используют вискоэластик.

Риски и возможные осложнения

Установка интраокулярных линз распространенная процедура с отточенной техникой и минимальным риском появления негативных последствий. Проанализировав сведения за три года, выявлены следующие показатели:

  • Операция по установке ИОЛ обладает большим количеством ограничений, основная часть связана с патологиями, затрагивающими роговую или слизистую оболочку органа зрения;
  • Отслоение сетчатки диагностировано в 0,6% случаев;
  • Вторичная катаракта обнаружена у 0,5-1,0% пациентов;
  • Отечность роговицы выявлена у 0,4%.
Также после операции может проявиться глаукома, астигматизм, остаточная миопия или гиперметропия. В некоторых случаях диагностируется смещение имплантата, причина патологии кроется в неверном подборе размера линзы и измерении формы глаза. Торические ИОЛ устанавливают, отталкиваясь от астигматических меридиан.

Заключение

Интраокулярная линза – это шанс раз и навсегда избавиться от такого опасного заболевания, как катаракта. Ни в коем случае не подбирайте имплантат самостоятельно, этим должен заниматься опытный доктор. Не стоит экономить на изделии. При ношении дешевых моделей вы рискуете столкнуться с осложнениями, на лечение которых потратите гораздо больше средств, чем сэкономили.

Из видеосюжета вы узнаете, что такое интраокулярные линзы.

Вернуться к оглавлению 

Интраокулярные линзы (ИОЛ): что это такое? Ссылка на основную публикацию

zdorovoeoko.ru

Интраокулярные линзы (ИОЛ)

Естественный хрусталик в наших глазах – это, по сути, двояковыпуклая линза природного происхождения.

Ее предназначение заключается в фокусировке светового потока на сетчатке. А уникальность заключатся в том, что линза может менять свою форму, причем практически мгновенно во время наведения фокуса.

Тем не менее столь важная часть зрительного аппарата может быть подвергнута воздействуют различных заболеваний. Самое распространенное сред них – катаракта, когда хрусталик становится мутным. В результате зрение заметно ухудшается, что накладывает определенный дискомфорт.

Однако есть способ вернуть способность и дальше смотреть на все в привычном свете – установка интраокулярных линз или ИОЛ.

Интраокулярные линзы

Зачастую на фоне развития катаракты возникает осложнение в виде астигматизма. В подобной ситуации пациентам назначается процедура имплантации интраокулярных линз. Но что это такое? Под данным термином интраокулярная линза (ИОЛ) скрывается современная разработка в области офтальмологии.

Интраокулярная линза это и есть искусственный хрусталик, выполненный из гидросиликона и который внедряется в глаз заменяя натуральный хрусталик. Ежегодно по всему миру проводится до миллиона подобных операций и в 98% случаев они не вызывают после себя негативных последствий.

Остальные два процента – это те ситуации, когда у пациента выявляются определенные нарушения:
  • смещение ранее установленного искусственного хрусталика;
  • катаракта прогрессирующей формы;
  • высокое внутриглазное давление;
  • начало развития астигматизма;
  • отек роговицы глаза.

Для изготовления хрусталика используется гидросиликон – прозрачный материал, который совместим с тканями глазного аппарата.

Строение интраокулярной линзы

Поскольку главная функция линз заключается в преломлении поступающего светового потока на сетчатку глаз, то в основе трансплантата два основных элемента:

  • Опорный – по сути, это фиксирующий элемент, с помощью которого линза закрепляется в полости органа зрения.
  • Оптический – это уже сама линза с дифракционным участком, что позволяет получать четкую картинку.

Последние модели трансплантатов заметно отличаются от своих предшественников – по структуре они мягкие, что позволяет проводить имплантацию в полость глаза, делая минимальный разрез.

Линзы жесткой конструкции обладают постоянной формой и поэтому лишены гибкости. По этой причине в ходе операции приходится делать большой разрез, что считается главным их недостатком. В связи с этим реабилитационный период длится довольно долго. Исходя из всего этого, многие специалисты (по понятным причинам) рекомендуют пациентам имплантировать мягкие конструкции.

Виды интраокулярных линз

Классификация ИОЛ включает несколько разновидностей искусственных хрусталиков. При этом их все можно объединить в две главные группы:

  • афакичные линзы;
  • факичные хрусталики.

Афакичная линза ставится вместо удаленного хрусталика, и такая операция проводится с целью лечения катаракты.Применение факичных хрусталиков актуально в случае необходимости корректировки рефракционных патологий. В этом случае естественный хрусталик остается на своем месте.

Главное различие между этими основными группами заключается в области их применения. Афакичные искусственные хрусталики – это единственное эффективное решение в исправлении катаракты. Факичные ИОЛ выступают в качестве альтернативы очкам и контактным линзам.

Афакичные ИОЛ в свою очередь делятся на несколько подвидов:
  • монофокальные;
  • торические;
  • мультифокальные;
  • аккомодирующие;линзы с желтым фильтром.

Что касается прочих параметров, то и те и другие могут быть как переднекамерными, так и заднекамерными. Последние используются чаще всего. Переднекамерные конструкции актуальны в тех случаях, когда применение факичных линз не представляется возможным.

Монофокальные и мультифокальные ИОЛ

В нормальный условиях человек может различать предметы на разных расстояниях (в пределах разумного). В молодом возрасте хрусталик способен мгновенно настраиваться на нужный режим. Однако после 40 лет многие люди склоны к развитию возрастной дальнозоркости. В этом случае естественная линза утрачивает эластичность, что не позволяет настроить зрение вблизи.

Благодаря монофокальным линзам, которые призваны исправить зрение, используются преимущественно для настройки дальнего созерцания. Однако для работы вблизи следует использовать очки с положительными линзами. Это обусловлено конструктивными особенностями – в отличие от природного хрусталика, синтетический аналог не способен менять свою форму.

Несмотря на это, монофокальные ИОЛ пользуются популярностью в хирургическом способе лечения катаракты. При этом хорошее зрение вдаль обеспечивается вне зависимости от интенсивности освещения. Этот вариант актуален для тех пациентов, которые могут позволить себе хоть изредка пользоваться очками.

Мультифокальные разновидности представляют собой современное решение по части коррекции зрения. Данная конструкция линз содержит несколько зон, что позволяет хорошо видеть на разных расстояниях – вблизи, вдали и на средней дистанции. Но в силу сложной конструкции такие линзы стоят дорого.

Торические линзы

Развитие астигматизма может сопровождаться изменением формы роговой оболочки либо хрусталика. Пациентам с подобным диагнозом врачи обычно прописывают очки с линзами цилиндрической формы. Но современная микрохирургия органов зрения позволяет исправить данное нарушение другим путем – установка ИОЛ.

В ходе имплантации обычного искусственного хрусталика при таком диагнозе в целях исправления катаракты сохраняется астигматизм. Чтобы избавиться от того и другого стоит выбрать торическую конструкцию. Данная линза ставится строго по специальным меткам, за счет чего обеспечивается хорошее зрение.

Только перед операцией врач должен выполнить сложные расчеты. И поскольку линзы подбираются в сугубо индивидуальном порядке, их стоимость заметно выше, нежели у обычных ИОЛ.

Аккомодирующие линзы

Аккомодирующие интраокулярные линзы обеспечивает человеку хороший обзор не только вдали, но и вблизи. В этом случае нет необходимости в дополнительной оптической коррекции. Достигается это за счет того, что искусственный хрусталик может менять свое положение в органе зрения. За счет этого поддерживается нормальная фокусировка объектов на сетчатке.

Иными словами аккомодирующая конструкция имитирует функции природного хрусталика. Линза CRISTALENS IOL, которая разработана в США является единственно опробованной на практике. Такой вариант будет полезен для тех людей, кто много времени проводит за чтением книг либо сидит перед монитором компьютера.

ИОЛ с желтым фильтром

Интраокулярные линзы с желтым фильтром имеют высокую степень защиты от вредного воздействия ультрафиолетового света, но при замене искусственного хрусталика на этот тип линз может измениться сумеречное зрение. При замене хрусталика на иол с желтым фильтром значительно улучшается цветопередача и контрастность изображения, увеличивается ясность зрения и уменьшаются блики.

Производители интраокулярных линз

Все компании, которые специализируются на изготовлении искусственных хрусталиков, вне зависимости от своего ранга, их продукция должна соответствовать определенным требованиям:

  • Должна быть возможность установки при минимальном разрезе;
  • Обеспечение максимального зрительного обзора;
  • Исключение вероятности развития вторичной катаракты.
Все эти требования соблюдают фирмы перечисленные ниже:
  • Alcon;
  • Rumex International;
  • Acrysof ReSTOR;
  • AcrySof IQ.

Специалисты компании Alcon в производстве искусственных хрусталиков используют гидрофобные материалы. За счет этого стало возможным получить линзы с минимально возможной толщиной.

ИОЛ от фирмы Rumex International позволяют добиться растягивания (причем равномерного) капсульного мешка во время его внедрения в глазной орган.

Линзы от производителя AcrySof ReSTOR также отличаются тонкостью, благодаря чему их можно имплантировать через размер микроскопического размера.

Что касается моделей AcrySof IQ, то изготовитель оснащает их специальным фильтром от светового потока синего оттенка. В результате можно избежать возрастной макулодистрофии.

Как выбрать интраокулярные линзы

Но какими бы качественными ни были бы интраокулярные линзы, конечный результат зависит от уровня квалификации специалистов. По этой причине при необходимости сделать правильный выбор не стоит руководствоваться только лишь стоимостью либо производителем.

Самое первое, на что пациентам следует обращать внимание – это материал изготовления линз. Изделие должно быть совместимо с окружающими тканями органа зрения на биологическом уровне. И прежде всего речь идет о капсуле хрусталика. Поэтому искусственные хрусталики, изготовленные из инертного сырья, будут предпочтительнее. Оптимальный вариант – синтетические полимеры.

За счет высокой эластичности этих материалов изделия перед внедрением можно согнуть пополам. По этой причине диаметр линз варьируется в диапазоне от 3 до 3,5 мм. Сверхтонкие изделия и того меньше – 2,5 мм. И после процедуры имплантации гибкий хрусталик принимает первоначальную форму.

Помимо материала, достойны внимания еще несколько важных параметров касательно габаритов конструкции:
  • диаметр оптического элемента;
  • размер конструкции вместе с креплением;
  • толщина.

Все эти три характеристики напрямую влияют на размеры разреза роговой оболочки. И если длина рассечения не будет превышать 1,8 мм, то необходимость в наложении швов отсутствует. Соответственно пациенты быстрее проходят восстановительный период после операции.

Имплантация ИОЛ

Процедура имплантации искусственного хрусталика глаза проводится в амбулаторных условиях клиники с использованием местной анестезии. Такое обезболивание не оказывает большую нагрузку на сердце, а поэтому легко переносится пациентами.

Многие офтальмологические центры предпочитают иметь дело с гибкими искусственными хрусталиками, которые внедряются в орган зрения путем факоэмульсификации. Всю операцию можно условно разбить на несколько последовательных этапов:

  • Оперируемый глаз подвергается воздействию анестезии. Это или капли, либо внутривенная инъекция.
  • Специальным устройством расширяются веки для комфортного проведения процедуры.
  • Посредством офтальмологического микроскопа врачом делается очень маленькое рассечение для получения доступа к хрусталику.
  • Далее вводится вискоэластик – особенное вещество, которое обеспечивает защиту внутренней полости органа зрения в течение всего периода вмешательства.
  • На следующем этапе естественный хрусталик дробится или размягчается под воздействием лазера или ультразвука с последующим его изъятием.
  • Теперь внедряется искусственная линза в свернутом виде, которая потом расправляется и фиксируется.
  • На заключительном этапе вымывается вискоэластик и операцию можно считать завершенной.

Так как факоэмульсификация проводится с формированием микро-разрезов, то накладывать потом швы не нужно. В течение последующих нескольких часов пациент после операции находится под присмотром врача. И если все в порядке он может идти домой.

Удаление интраокулярной линзы

Иногда после установки линзы могут начаться деструктивные процессы либо воспалительная реакция. Тогда изделие необходимо в срочном порядке вытащить. Это делается с помощью тотальной витpэктoмии. Имплантат захватывается пинцетом и смещается вперед.

Для этого врач специальными ножницами, имеющими алмазное напыление, делает маленький надрез в роговице.

После удаления линзы участок закрывается швом Х-образной формы с использованием чрезвычайно тонкой нити из нейлона. Это позволяет свести вероятность развития астигматизма к минимуму. Тем не менее сохраняется риск протечки через швы в ходе проведения различных манипуляций.

Помимо перечисленных выше причин, поводом для удаления искусственного хрусталика может стать фиброваскулярная мембрана. Данное патологическое состояние является осложнением после фиброваскулярной пролиферации переднего основания стекловидного тела. Это может случиться в результате травмы, увеита и даже сахарного диабета.

В ходе данной процедуры ножницами пересекаются гаптические элементы, а в целях поддерживания глубины передней камеры зрительного аппарата используется вискоэластик.

Риски и возможные осложнения

Операция по установке интраокулярных линз широко распространена среди большого количества стран мира. И среди всех остальных видов оперативного вмешательства данная процедура отличается безопасностью и малотравматична в силу оточенной техники проведения.

Однако ни один врач, вне зависимости от того насколько высок у него уровень квалификации, не может дать полную гарантию в отношении развития тех или иных осложнений. Чем грозит операция по замене хрусталика? Это следующие случаи:

  • Развитие вторичной катаракты – после операции задняя капсула хрусталика может потемнеть в течение нескольких месяцев либо спустя годы. Встречается среди 0,5-1,0% пациентов.
  • Отек роговой оболочки – наблюдается в 0,4% случаев.
  • Отслоение сетчатки – диагностируется также крайне редко (0,6% случаев).
  • Повышение внутриглазного давления – причина данного осложнения кроется в неполном вымывании вискоэластика.
  • Макулярный отек – является следствием разрыва задней капсулы хрусталика.
  • Смещение импланта – результат получения травм либо игнорирование рекомендаций врача.
  • Развитие процессов инфекционного либо воспалительного характера – конъюнктивита, увеита, ирита, иридоциклита и прочих заболеваний.

Избежать многих последствий можно только при важном условии – строгое соблюдение всех предписаний врачей!

oftalmologiya.info

Интраокулярные линзы: что это такое и для чего используются?. Доставка контактных линз и очков по Москве и России

Создание интраокулярных линз стало большим прорывом в офтальмологии. С их помощью удается вернуть зрение пациентам, у которых диагностирована катаракта. Еще несколько 10-летий назад люди с этим диагнозом были обречены на слепоту. Сегодня есть возможность сохранить человеку зрительную функцию даже при тяжелых формах этой патологии.

Что такое интраокулярная линза?

Интраокулярная линза, иначе называемая ИОЛ, представляет собой искусственный хрусталик. Он устанавливается в глазу после частичного или полного удаления естественного хрусталика — прозрачного тела, отвечающего за фокусировку и другие важнейшие зрительные функции. При катаракте и некоторых формах глаукомы хрусталик мутнеет или сильно повреждается. Заканчиваются такие патологии полной слепотой. Предотвратить ее можно с помощью имплантации ИОЛ. Впервые интраокулярную линзу имплантировали в 1949 году женщине, которая страдала от катаракты. Тогда операция по замене хрусталика не смогла избавить пациентку от остаточной близорукости высокой степени. Однако организм хорошо переносил ИОЛ. Это послужило мощным толчком для дальнейшего развития в этой области. Сегодня ИОЛ изготавливаются из современных мягких материалов, основанных на гидрогелевых полимерах. Они почти не вызывают осложнений, прекрасно переносятся и обеспечивают превосходное зрение.

Виды интраокулярных линз

Существует два основных типа ИОЛ: факичные и афакичные. Первые устанавливаются без удаления хрусталика, а показаниями для таких интраокулярных линз являются различные аномалии рефракции. Афакичные ИОЛ имплантируются после полного удаления природного хрусталика. Афакичные и факичные интраокулярные линзы бывают передне- и заднекамерными. Переднекамерные факичные ИОЛ могут быть только сферическими. Они не способны корригировать астигматизм. Заднекамерные афакичные ИОЛ обладают тем преимуществом, что бывают с торическим, асферическим и мультифокальным дизайном для исправления близорукости, дальнозоркости, пресбиопии и астигматизма. Однако стоит отметить, что переднекамерные линзы используются крайне редко, только при очень серьезных медицинских показаниях, исключающих возможность установки заднекамерных ИОЛ.

Любой тип ИОЛ состоит из двух слоев:

  1. Опорная, или гаптическая часть, выступающая в роли фиксатора, при помощи которого линза крепится к полости глаза.

  2. Оптический элемент — прозрачный слой, который обеспечивает высокое качество зрения.

Выбор той или иной линзы зависит от медицинских показаний и финансовых возможностей пациента. Рассмотрим подробнее виды интраокулярных линз, которые имплантируются после полного удаления хрусталика.

Асферическая интраокулярная линза

По преломляющей способности или по способу преломления световых лучей ИОЛ разделяются на сферические и асферические. Первые могут корригировать только близорукость и дальнозоркость. При этом тяжелые степени данных патологий такие линзы корригировать не способны. ИОЛ с асферическим дизайном помогают исправить аберрации высшего порядка, в числе которых астигматизм второй и третьей степени. Кроме того, дизайн таких ИОЛ обеспечивает надежную защиту от бликов, возникающих в темное время суток. Особенно актуальны эти линзы для водителей, которым могут мешать во время вождения отсветы от фонарей, фар и асфальта.

Мультифокальные интраокулярные линзы

Монофокальные ИОЛ обеспечивают хорошее зрение вдаль. Такие линзы полностью не имитируют природный хрусталик глаза, поэтому они не дают возможности человеку быстро сфокусироваться на разных дистанциях. Они предназначены для корригирования миопии, но назначаются нечасто, так как пациенту все равно придется приобретать очки для чтения. При наличии пресбиопии — возрастной дальнозоркости — такие линзы не подходят, так как у человека ухудшается зрение вблизи. В связи с этим обычно используются для замены хрусталика мультифокальные интраокулярные линзы. Они имплантируются в 8 из 10 случаев. Такие линзы дают отличное зрение на близком и дальнем расстоянии. Благодаря этому необходимость в очковой или контактной коррекции после замены хрусталика полностью отпадает.

Торическая интраокулярная линза

Торические ИОЛ представляют собой симбиоз сферической и цилиндрической линз. Они позволяют одновременно решить две задачи: вылечить катаракту посредством замены хрусталика и скорректировать астигматизм. Торические линзы также назначаются при патологиях, механических повреждениях роговицы и ее пересадке.

Линзы интраокулярные моноблочные

Линза интраокулярная моноблочная AcrySof IQ Natural — одна из новых моделей ИОЛ. Создает такие изделия известная компания по производству контактных линз и аксессуаров Alcon. AcrySof IQ Natural — это монофокальная ИОЛ. Однако она обладает рядом преимуществ, отличающих ее от обычных монофокальных линз.

Во-первых, интраокулярные моноблочные линзы более тонкие по структуре. Для имплантации такого типа ИОЛ требуется совсем маленький разрез на роговице, заживающий очень быстро. Во-вторых, опыт проведения операций по установке AcrySof IQ Natural показывает, что 80% пациентов впоследствии не нуждаются в очковой коррекции возрастной дальнозоркости. Прооперированный может свободно читать книгу с расстояния 40 см без использования средств коррекции. Автовладельцы отмечают, что данные ИОЛ позволяют безопасно водить автомобиль, различая все показания на приборной доске.

Как выбрать интраокулярную линзу?

К сожалению, при покупке искусственного хрусталика следует придерживаться правила «чем дороже, тем лучше». Лучшими считаются асферические, мультифокальные и торические линзы. Существуют даже мультифокальные ИОЛ с торическим дизайном. Они являются самыми дорогими. Также дорогостоящие ИОЛ — модели с защитными функциями, например, с защитой от ультрафиолетового излучения. Сферические линзы самые дешевые, однако и функциональность их намного ниже. При выборе ИОЛ учитывается не только их цена, но также показания к операции по имплантации, индивидуальные особенности организма и иные факторы. Обычно хирург предлагает на выбор несколько типов ИОЛ.

Факоэмульсификация с имплантацией интраокулярной линзы

Теперь Вы знаете, что такое ИОЛ, когда они назначаются и какими бывают. Стоит немного уделить внимания вопросу, касающемуся процедуры замены хрусталика на ИОЛ. Имплантация искусственной (интраокулярной) линзы осуществляется 4 способами:

  • Экстракапсулярная экстракция — процедура по замене хрусталика, задняя капсула остается.

  • Интракапсулярная экстракция — операция, при которой хрусталик удаляется вместе с задней капсулой через микроразрез на роговой оболочке.

  • Ультразвуковая факоэмульсификация.

  • Фемтолазерная факоэмульсификация.

Сегодня применяются только последние два метода, так как они предполагают минимальное травмирование роговицы, а значит, более короткий восстановительный период и минимальный риск осложнений. Метод факоэмульсификации сводится к следующему: ультразвуком или лазерным лучом хирург разрушает вещество хрусталика, превращая его в эмульсию, которая выводится через специальные трубочки. Задняя камера глаза остается на месте, она в дальнейшем выступает в качестве барьера между стекловидным телом и радужной оболочкой. Камера тщательно полируется, чтобы в ней не осталось эпителиальных тканей удаленного хрусталика. Далее врач через микроразрез на роговице имплантирует в глаз ИОЛ, свернутую в трубочку. В задней камере линза расправляется и фиксируется. Швы на разрез не накладывается, а повязку с глаза можно будет снять уже через пару часов после осмотра. Тогда же пациент сможет отправиться домой, получив необходимые инструкции на период реабилитации.

Замена хрусталика методом факоэмульсификации на сегодняшний день считается самым безопасным и эффективным способом, посредством которого проводится имплантация интраокулярной линзы. Осложнения возникают после процедуры очень редко — примерно в 0,1% случаев. Как правило, они связаны с несоблюдением прооперированным предписаний лечащего врача. В первые недели нужно закапывать в глаза капли, избегать физических нагрузок, нельзя нагружать глаза чтением и просмотром телевизора. Посещать бани и другие помещения с высокой температурой также противопоказано. Запрет сохраняется на всю жизнь. Высокая температура может повредить ИОЛ.

Замена хрусталика на ИОЛ — эффективный способ лечения катаракты и других тяжелых патологий. Такая операция становится для многих пациентов последней надеждой сохранить зрение. При этом данная область офтальмологии постоянно совершенствуется. Создаются новые материалы для таких линз, а также методы имплантации.

www.ochkov.net

ИОЛ и ФИОЛ - интраокулярные линзы

Имплантация факичной заднекамерной ИОЛ

Интраокулярные линзы (ИОЛ) - одно из важнейших достижений современной офтальмологии. Такие линзы имплантируются внутрь глаза. Существует два вида интраокулярных линз: • афакичные (искусственный хрусталик), которые устанавливаются с удалением собственного хрусталика глаза, эти линзы применяются для лечения катаракты; • факичные - применяются для коррекции аномалий рефракции, они имплантируются без удаления хрусталика, такое сочетание называется бифакия.

За изобретение интраокулярных линз человечество должно быть благодарно британскому офтальмологу Гарольду Ридли. Именно он обратил внимание на то, что у лётчиков Королевских ВВС, получивших проникающее ранение глаза осколками разбитого плексигласового (полиметилметакрилат) фонаря кабины самолёта, оставшиеся внутри частицы не вызывали воспалительной реакции.

Впервые интраокулярная линза была имплантирована 29 ноября 1949 года 45-летней женщине у которой провели экстракапсулярную экстракциию катаракты. Несмотря на то, что после операции она страдала остаточной миопией высокой степени, организм хорошо переносил имплантированный искусственный хрусталик. После доклада Ридли на Оксфордском офтальмологическом конгрессе в июле 1951 года метод получил широкое распространение. Однако результаты оставляли желать лучшего по причине большого количества осложнений.

Часто возникали увеиты, обусловленные неполным удалением хрусталиковых масс, реакцией на средства для стерилизации линз, вторичная глаукома, гифема (скопление крови в передней камере). Нередко ИОЛ изменяла положение, в котором была установлена, из-за ненадежной фиксации.

В дальнейшем материалы и дизайн ИОЛ продолжали совершенствоваться. Наибольший успех достигнут в последние 20 лет и современные линзы обладают достаточной безопасностью для использования в широкой клинической практике.

Как уже упоминалось выше, ИОЛ подразделяются на факичные и афакичные. И те, и другие могут быть как передне-, так и заднекамерными. Но переднекамерные факичные ИОЛ бывают только сферическими (т. е., не корригируют астигматизм) в отличие от заднекамерных, которые могут быть и торическими, а значит, одновременно с близорукостью компенсировать также астигматизм. Чаще всего применяются афакичные заднекамерные линзы. Переднекамерные используются только в особо сложных случаях, когда установка заднекамерных ФИОЛ невозможна.

Афакичные ИОЛ подразделяются на монофокальные, торические, мультифокальные и аккомодирующие. Афакичные монофокальные и торические линзы позволяют дать пациенту хорошее зрение на одной дистанции – вдаль или вблизи. Торические ИОЛ используются при необходимости коррекции астигматизма. Мультифокальные и аккомодирующие линзы призваны дать хорошее зрение на любой дистанции, однако подходят не всем и не гарантируют удовлетворяющий пациента результат.

Торические, мультифокальные и аккомодирующие ИОЛ условно объединяют в группу «премиум-линз». Их производство сложнее технологически в сравнении с монофокальными, что обуславливает значительно более высокую их стоимость. Термин «премиум», скорее, маркетинговый, чем медицинский, и отнюдь не указывает на большую, в сравнении с монофокальными линзами, безопасность и более качественный результат.

ИОЛ могут иметь сферическую переднюю поверхность, кривизна которой одинакова во всех её зонах, или асферическую, когда радиус кривизны поверхности линзы постепенно изменяется от центра к периферии, тем самым уменьшая аберрации (искажения) и обеспечивая лучшую контрастную чувствительность. Впервые асферическая ИОЛ была предложена «Bausch&Lomb» в 2004 году под названием SofPort Advanced Optics IOL.

Монофокальная ИОЛ Tecnis® (Abbott Medical Optics) одобрена FDA, как обладающая наименьшим количеством сферических аберраций, особенно в ночное время при вождении автомобиля. Вместе с тем, преимущество применения асферических ИОЛ у пожилых пациентов спорно, так как у них снижение контрастной чувствительности зачастую связано с возрастной потерей ганглиозных клеток сетчатки.

Ультрафиолетовое излучение и световые волны видимого спектра с длиной волны до 500 нм могут вызывать повреждение центральной зоны сетчатки глаза - макулы. Человеческий хрусталик является естественной защитой структур глаза от этого излучения. С целью восполнения защитной функции после его удаления некоторые модели ИОЛ (например, AcrySof Natural® (Alcon), Optiflex Natural Yellow® (MossVision Inc. Ltd)) имеют специальный желтый фильтр, блокирующий проникновение ультрафиолетового, фиолетового и синего света с длиной волны до 500 нм.

Производители заверяют об отсутствии снижения качества видения и нарушений цветовосприятия после имплантации таких ИОЛ. Однако некоторые исследования показывают, что у пациентов всё-таки возможно некоторое снижение чёткости и ухудшение восприятия оттенков синего цвета при плохом освещении.

Следует отметить, что необходимость блокирования синего света с длиной волны 440-485 нм в настоящее время является предметом дискуссий. Основной повреждающий эффект отмечается в фиолетовой части спектра (400-440 нм). К тому же, ганглиозные фоторецепторы сетчатки, содержащие меланопсин, нуждаются в синем свете для поддержания циркадной (суточной) ритмичности организма, нарушение которого может приводить к уменьшению восприятия света палочками (фоторецепторами сетчатки), отвечающими за сумеречное зрение. Читать подробнее - фильтры в ИОЛ.

Монофокальные и торические интраокулярные линзы

Монофокальные ИОЛ - наиболее распространённый тип линз в настоящее время. Он обеспечивает наилучшее зрение на определённой дистанции (вблизи или вдаль). Поэтому пациенты, которым была имплантирована такая линза, вынуждены использовать очки для дали или для чтения. Тем не менее, существует достаточно распространённое мнение, что монофокальные линзы обладают бóльшими преимуществами в сравнении с мультифокальными, так как они обеспечивают более высокое качество зрения и практически не дают аберраций. В некоторых случаях феномен псевдоаккомодации может избавить от ношения очков. Немаловажным фактором является и значительно меньшая стоимость таких линз в сравнении с премиум-сегментом.

В настоящее время у нас наиболее распространены монофокальные ИОЛ Tecnis® (Abbott Medical Optics), AcrySof IQ Natural® (Alcon).

Торические ИОЛ по своей сути являются монофокальными и используются для коррекции астигматизма. Они имеют различную оптическую силу по двум осям. При имплантации такой линзы очень важно установить её в нужное положение, так как небольшое смещение приводит к снижению чёткости изображения, а устранить его без повторной операции невозможно.

Для облегчения имплантации на переднюю поверхность оптики ИОЛ нанесены метки, которые должны быть точно установлены во время операции в соответствии с осью необходимой диоптрийной силы роговицы. Ротация (поворот), приводящая к отклонению оси линзы на 1° от необходимой для наилучшей коррекции остроты зрения, снижает оптическую силу цилиндра на 3,3%, а на 30° - практически полностью её выключает. Перед операцией на лимбе делают отметки обычно на 6-ти часах или на 12-ти и 6-ти часах. Затем при помощи специальных инструментов (измеритель Менедеза, маркер Делла или другие) наносят метки оси, которую необходимо откорригировать при помощи торической ИОЛ.

Первой, рекомендованной в 1998 году FDA, торической ИОЛ была STAAR Toric IOL® (STAAR Surgical). В сентябре 2005 года была разрешена к использованию в США другая модель - AcrySof IQ Toric IOL® (Alcon). За пределами США доступна торическая асферическая ИОЛ T-flex® (Rayner). Данные линзы обладают широким диапазоном комбинаций сфер и цилиндров.

Феномен псевдоаккомодации. Пациенты, которым была имплантирована мультифокальная или аккомодирующая ИОЛ, могут хорошо видеть на разных дистанциях благодаря конструкции линзы. Однако нередко у пациентов, перенесших имплантацию монокулярной ИОЛ, также отмечается достаточно чёткое видение вблизи и вдаль. Объём псевдоаккомодации в некоторых случаях может достигать 4 дптр. Лучший эффект достигается при двухсторонней имплантации ИОЛ, делающей «ведущий» глаз эмметропичным (т.е. скорригированным на дальнюю дистанцию), а другой – миопичным в 1-1,5 дптр (на ближнюю).

Механизм псевдоаккомодации недостаточно изучен, и результаты проводимых исследований нередко противоречивы, но считается, что в основе этого явления лежат: • появление астигматизма в послеоперационном периоде; • оптические аберрации глаза; • глубина фокусной области; • диаметр зрачка; • движение ИОЛ в передне-заднем направлении; • возможности зрительного восприятия; • качество оптики ИОЛ; • состояние капсульного мешка;

• работа экстраокулярных мышц.

Степень влияния каждого из факторов также неоднозначна и отличается в разных исследованиях.

Мультифокальные интраокулярные линзы

Зоны мультифокальной ИОЛ

Это достаточно новый тип ИОЛ, позволяющий уменьшить или вообще устранить необходимость в ношении очков после имплантации. Они имеют несколько оптических зон, что дает возможность фокусировать на сетчатке световые лучи от предметов, расположенных на разных дистанциях. Это и является основным отличием мультифокальной линзы от аккомодирующей. Принцип её работы схож с прогрессивными контактными или очковыми линзами. Однако размер оптических зон очень маленький, что приводит к снижению контрастности и чёткости изображения. Некоторые представители этого типа линз: AcrySof IQ ReSTOR®(Alcon); ReZoom® (Abbott Medical Optics или АМО); Tecnis® Multifocal (AMO).

В настоящее время доступны два основных варианта ИОЛ AcrySof IQ ReSTOR® (Alcon). Первый, с неасферическим дизайном, одобрен FDA в марте 2005 года, а в конце 2008 года была одобрена к применению новая версия. Она, в отличие от предыдущей, имеет иную оптическую силу для зоны, отвечающей за фокусировку на ближнем расстоянии (+3,0 дптр, а не +4,0 дптр), что позволяет лучше видеть на среднем расстоянии (около 1 метра).

ИОЛ ReZoom® (АМО) является усовершенствованной версией мультифокальной линзы Array® того же производителя. Она имеет 5 зон в форме концентрических колец для наилучшей фокусировки на различных дистанциях. ReZoom® являлась предпочтительной для обеспечения зрения на средних дистанциях до выхода второго поколения AcrySof IQ ReSTOR®.

ИОЛ Tecnis® (АМО) работает по тому же принципу, что и AcrySof IQ ReSTOR®. Данная линза одобрена FDA в январе 2009 года. Исследования показали, что высокая острота зрения обеспечивается у 93 процентов пациентов, которым была имплантирована эта ИОЛ.

После имплантации мультифокальной ИОЛ около 30 процентов пациентов отмечают появление бликов и «гало» (радужных контуров) от источников света, особенно в ночное время. Однако, несмотря на неудобство, через полгода большинство привыкает к этим недостаткам. Тем не менее, такие ИОЛ противопоказаны водителям-профессионалам, работающим в любое время суток.

В некоторых случаях после имплантации приходится всё же использовать очковую коррекцию для средней и ближней дистанций, прибегать к проведению рефракционной хирургии (LASIK, кератотомия) из-за неточности в расчётах и несовершенства конструкции ИОЛ, повышенных требований пациента к качеству полученного зрения, непрогнозируемых и не зависящих от хирурга последствий оперативного вмешательства.

Противопоказанием к имплантации мультифокальной ИОЛ может являться наличие у пациента патологии сетчатки, препятствующей достижению желаемого качества изображения, несмотря на правильный подбор линзы и успешно проведённую операцию.

При всех преимуществах мультифокальных ИОЛ пациенты с эмметропией (за исключением пресбиопов) и миопией лёгкой и средней степени могут быть не удовлетворены результатами операции. Причина в том, что исходно их зрение было хорошим или его снижение не мешало выполнять повседневную работу. Те особенности зрения, которые, возможно, появятся после операции, могут оказаться для них тяжело переносимыми или вообще неприемлемыми, а надежды на полное восстановление зрения и отказ от очков - не оправдавшимися.

Аккомодирующие интраокулярные линзы

Дизайн аккомодирующей линзы позволяет ей двигаться вперёд и назад под воздействием цилиарной мышцы и изменять фокус, имитируя действие аккомодационного аппарата. Аккомодирующая линза имеет только одну оптическую зону, что уменьшает выраженность таких проблем, как блики и гало-эффект в условиях плохой освещённости, обеспечивает более чёткое зрение вдаль. По своей сути это монофокальная линза, которая после имплантации может изменять своё положение в глазу. Тем не менее, аккомодирующие ИОЛ не обеспечивают такого диапазона фокусировки, как мультифокальные, что может привести к необходимости дополнительного использования очков для чтения.

Первой, одобренной FDA (в 2003 году), аккомодирующей ИОЛ является Crystalens (Bausch&Lomb). Было выпущено несколько её модификаций. В 2008 году стала доступна версия Crystalens HD (high-definition), которая позволяла получить более чёткое зрение вблизи без потери в качестве его на средних дистанциях и вдаль, а также с меньшими аберрациями (блики, гало) при недостаточном освещении. Хорошие результаты отмечались у 80 процентов пациентов. В начале 2010 года Bausch&Lomb анонсировала Crystalens Aspheric Optic (AO), дающую более высокую контрастную чувствительность и меньшее количество аберраций.

В разных странах мира применяются и другие модели аккомодирующих линз. Некоторые из них проходят сейчас стадию проверки FDA с целью разрешения на использование в США. К ним относится Synchrony (Visiogen) – силиконовая гибкая моноблочная ИОЛ, имплантируемая в капсулу хрусталика. Она состоит из двух соединённых пружиной оптических элементов (переднего, представляющего собой собирательную линзу, и заднего - рассеивающую). При работе цилиарной мышцы они смещаются относительно друг друга, тем самым обеспечивая нужную фокусировку изображения предметов на сетчатке на различных расстояниях. Первые результаты достаточно многообещающие (имплантации начаты в 2007 году): сохранность хорошей остроты зрения вдаль и вблизи в течение длительного времени, отсутствие эффекта «гало» и бликов.

ИОЛ NuLens (NuLensLtd.) позиционируется производителем как дающая возможность увеличить аккомодацию до 10 дптр, в то время, как остальные, одобренные к применению, линзы могут обеспечить лишь около 2 дптр. Такие данные были получены при исследованиях на обезьянах.

NuLens имеет уникальный дизайн. Внутри её размещена наполненная силиконом камера, разделённая «поршнем» с отверстием в центре, через которое силикон может перетекать из передней части в заднюю. Линза фиксируется в цилиарной борозде. Капсульный мешок используется в качестве элемента движущейся диафрагмы, включающей также цинновы связки и цилиарные отростки. Посредством ее сила цилиарной мышцы при аккомодации воздействует на «поршень», и силикон, перемещаясь из одной части камеры в другую, изменяет кривизну передней поверхности линзы. Результатов применения данной модели ИОЛ на данный момент не достаточно, чтобы судить о её преимуществах перед другими.

В настоящее время раннюю стадию клинических испытаний проходит интраокулярная линза FluidVision accommodating IOL (PowerVision). В ней, в ответ на сокращение цилиарной мышцы, жидкость из резервуаров в гаптических элементах перетекает в оптическую часть, изменяя её форму и оптическую силу. Предварительные результаты говорят о возможности увеличения аккомодационной способности более чем на 5 дптр.

Аккомодирующая ИОЛ Tek-Clear IOL (Tekia), выпускаемая в Германии, имеет уникальный дизайн. Оптическая часть располагается в центре и соединена с окружающей её гаптической частью гибкими креплениями, что позволяет ей двигаться в зависимости от сокращения и расслабления цилиарной мышцы. В свою очередь, гаптика имеет прямоугольный край, что снижает риск развития помутнения задней капсулы хрусталика.

Ещё одним типом аккомодирующих линз является SmartLens (Medennium Inc. (Irvine, California)). При её имплантации через микроразрез вместо собственного вещества хрусталика в капсулу вводится термодинамический гидрофобный акрил, превращающийся под воздействием температуры человеческого тела в мягкую гелеобразную линзу менее чем за 30 секунд. Таким образом, возвращается гибкость хрусталика, свойственная ему в молодом возрасте, и способность к аккомодации. Такая линза противостоит помутнению капсулы хрусталика, не смещается и не имеет аберраций.

В некоторых странах в настоящее время используется так называемая светорегулируемая интраокулярная линза Light-Adjustable Lenses (LALs), производства Calhoun Vision of Pasadena, California. При воздействии ультрафиолетовым светом с определённой длиной волны происходит полимеризация составляющих её макромеров. Это приводит к изменению оптической силы линзы, что делает возможным коррекцию послеоперационной аметропии в диапазоне до 2 дптр без дополнительного оперативного вмешательства или очковой коррекции. Сейчас FDA проводит её клинические испытания.

Необходимо отметить, что не во всех случаях имплантация данного типа линз полностью удовлетворяет пациента. Причиной тому может послужить недостаточная, по его мнению, острота зрения на нужном расстоянии. Астигматизм также не всегда позволяет достичь желаемой чёткости изображения. Хроматические аберрации, такие, как блики и гало (отблески), снижение остроты зрения и контрастной чувствительности в условиях недостаточного освещения могут ухудшить результат от имплантации таких линз.

Глаз с имплантированной ФИОЛ

Одной из последних разработок в методах коррекции аномалий рефракции (близорукость, дальнозоркость, астигматизм) являются факичные интраокулярные линзы (ФИОЛ). Такие линзы устанавливаются в переднюю или заднюю камеру глаза без удаления собственного хрусталика пациента (отсюда и название - факичная).

В широкую клиническую практику эти линзы стали входить с начала 2000-х годов. Однако первые эксперименты с ФИОЛ были проведены еще в 50-х годах прошлого века. В 1953 году Стрампелли впервые имплантировал переднекамерную ИОЛ с целью коррекции миопии. Однако, несмотря на то, что первые результаты были обнадёживающими, множество линз приходилось удалять по причинам прогрессирующего снижения количества клеток эндотелия роговицы, атрофии радужки, изменения формы зрачка, увеита и вторичной глаукомы.

Первоначально ИОЛ, фиксирующиеся к радужке (ирис-клипс, линза-коготь), использовались в афакичных глазах после интракапсулярной экстракции катаракты. Первые линзы такого типа были изобретены в 1953 году. В 1978 году Уорстом была разработана копланарная (одноплоскостная) цельная ИОЛ из полиметилметакрилата, которая фиксировалась к средней периферии стромы радужки, являющейся относительно неподвижной её частью. В 1979 году непрозрачная линза такого дизайна была установлена пациенту с диплопией, приносившей сильный дискомфорт. В 1986 году уже прозрачная ирис-клипс ИОЛ впервые установлена в миопический факичный глаз.

Наличие осложнений (цветных ореолов и бликов, повреждение эндотелия роговицы) после установки переднекамерных ИОЛ побуждало исследователей к разработке других моделей линз - заднекамерных. В 1986 году Фёдоров предложил к использованию одну из первых таких ИОЛ. Она имела особый дизайн, напоминающий формой гриб. Линза крепилась за радужкой двумя гаптическими элементами, а оптическая часть выступала через зрачок. Но её имплантация могла привести к таким осложнениям, как смещение линзы, глаукома, вызванная зрачковым блоком, иридоциклит, катаракта.

Уровень безопасности современных моделей факичных ИОЛ гораздо выше, чем у первых моделей. Производители стараются учесть весь накопленный опыт, чтобы максимально снизить риск негативных последствий.

ФИОЛ позиционируется как альтернатива лазерной коррекции для пациентов с высокой степенью близорукости, дальнозоркости и астигматизма, когда толщины роговицы не достаточно для полной и безопасной коррекции или пациенту противопоказана кераторефракционная хирургия - например, при кератоконусе.

Возможность коррекции аномалий рефракции этим методом очень велика: близорукость до -25,0 D, дальнозоркость до 20,0 D, астигматизм до 6,0 D.

Как уже упоминалось выше, по месту имплантации факичные линзы подразделяются на переднекамерные и заднекамерные. В первом случае линза помещается между роговицей и радужкой, во втором – непосредственно за радужкой перед хрусталиком. Фиксирующие элементы (гаптика) переднекамерных линз могут располагаться в двух местах: в углу передней камеры (angle-fixated) или на радужке (iris-fixated).

Существуют два типа заднекамерных линз ICL (Implantable Collamer Lens) и PRL (Phakic Refractive Lens). Их основными различиями являются материал, используемый при изготовлении, и точки фиксации в задней камере глаза. ICL производятся из специального сополимера коллагена с гидрофильным акрилом (колламера), а PRL, в свою очередь, - из гидрофобного силикона. Гаптические элементы первого типа ФИОЛ располагают в цилиарной борозде, где они хорошо удерживаются без дополнительной фиксации между радужкой и хрусталиком и без специальных усилий не смещаются. PRL же может перемещаться во внутриглазной жидкости задней камеры, так как гаптические элементы после имплантации находятся на зонулярных волокнах, на которых подвешен хрусталик, и не обеспечивают столь прочной фиксации линзы, как у ICL.

Противопоказаниями к имплантации факичных ИОЛ являются: помутнение роговицы; катаракта; сублюксация (подвывих) хрусталика; глаукома или повышенное внутриглазное давление; проблемы с сетчаткой или стекловидным телом, которые делают невозможным хорошее зрение или требуют операции в заднем сегменте глаза; предшествующие глазные операции, такие, как операции на сетчатке, стекловидном теле или антиглаукомные. Глубина передней камеры при использовании переднекамерных моделей должна быть не менее 3,0 мм, а заднекамерных – не менее 2,8 мм.

Операция по установке факичной линзы длится 10-15 минут и проводится амбулаторно. Для имплантации линзы делается самогерметизирующийся микроразрез размером до 3,0 мм, не требующий наложения швов. В случае установки заднекамерных линз предварительно необходимо расширить зрачок, в то время, как для переднекамерных линз этого не требуется. После процедуры пациент достаточно быстро возвращается к привычному для себя образу жизни. Ограничения минимальны и, в основном, касаются гигиенических процедур в первое время после операции.

Как каждое хирургическое вмешательство, имплантация факичных линз несет с собой определенные риски. Как и при любой внутриглазной операции, существует риск развития эндофтальмита, который может привести к полной потере зрения. Он составляет 0,1-0,7%, т. е., примерно такой же, как при имплантации афакичных ИОЛ.

Возможное возникновение зрачкового блока после имплантации ФИОЛ с успехом предотвращается проведением иридотомии до или в ходе операции. При этой процедуре обычно в верхней части радужки делается одно или несколько малозаметных микроскопических отверстий.

Существуют специфические осложнения для каждого типа факичных ИОЛ. Одним из них для переднекамерных линз является овализация зрачка, сопровождающаяся появлением бликов, обычно связанная со смещением или неправильной установкой гаптических элементов линзы. Они оказывают давление на угол камеры, вызывая вторичные фиброзные изменения и нарушение кровоснабжения радужки. Для профилактики его возникновения необходимо точно рассчитывать параметры линзы перед операцией и правильно располагать гаптику при имплантации. При возникновении данного осложнения в случае развития синдрома «увеит-глаукома-гифема», эндотелиально-эпителиальной дистрофии может быть показана эксплантация линзы.

Осложнениями установки переднекамерных линз являются также подъём внутриглазного давления и потеря клеток эндотелия роговицы. Первое обусловлено локализацией линзы в передней камере, в второе – сложностью в расчёте её необходимого размера, а также возможностью ротации в послеоперационном периоде.

Для заднекамерных ФИОЛ наиболее частыми осложнениями являются катаракта и синдром пигментной дисперсии. Причиной данных осложнений зачастую становится контакт с хрусталиком или радужкой пациента, который может иметь место при неправильном выборе размера линзы или при узкой задней камере глаза, часто встречающейся у гиперметропов.

Катаракта может быть вызвана также травмой во время проведения операции. Риск её возникновения больше при имплантации ICL, чем PRL, в связи с некоторыми различиями в конструкции. При имплантации PRL иногда может отмечаться смещение или децентрация линзы по причине разрыва зонулярных волокон.

Офтальмологические клиники все активнее начинают использовать ФИОЛ в своей работе. К сожалению, нередки случаи, когда информация об этих линзах подается односторонне. Прекрасно расписаны возможности метода, но крайне скудно - осложнения. Если сначала факичные линзы позиционировались как метод коррекции для самых сложных случаев – коррекция аномалий рефракции высокой степени, то позднее их стали предлагать и тем пациентам, для которых существует альтернатива в виде очков, контактных линз и лазерной коррекции зрения.

В качестве основного преимущества факичных ИОЛ перед другими хирургическими методами указывается полная обратимость операции. Такая формулировка может ввести пациентов в заблуждение. Глаз после удаления линзы никогда не будет полностью идентичным глазу до имплантации. Во-первых, есть риск самой операции – эндофтальмит, травма глаза, и в случае эксплантации линзы эти риски для конкретного пациента удваиваются за счет двойного хирургического вмешательства. Во-вторых, за время нахождения внутри глаза линза может вызвать необратимые изменения. В-третьих, сама процедура удаления линзы гораздо сложнее, чем имплантация, и далеко не всегда происходит так, как предполагается.

Безусловно, этот метод коррекции зрения имеет право на существование и многим пациентам он значительно улучшил качество жизни. Однако относительная новизна метода (в широкой клинической практике имплантация ФИОЛ начала применяться сравнительно недавно) ограничивает возможности оценки осложнений, особенно долгосрочных.

Заключение

Операция по имплантации ИОЛ проводится в амбулаторных условиях, под местной капельной анестезией, которая легко переносится пациентами разного возраста и не оказывает нагрузку на сердечно-сосудистую систему. ИОЛ вводится внутрь глаза через микроразрез размером не более 3,0 мм. Хирургический этап занимает 10-20 минут. Реабилитационный период очень короткий, а ограничения минимальные – в основном, они касаются гигиенических процедур.

В мире ежегодно выполняются миллионы операций по имплантации ИОЛ. Около 98% операций проходит без осложнений. Наиболее часто встречающимися осложнениями являются: катаракта (вторичная в случае афакичных ИОЛ), повышение ВГД, отёк роговицы, послеоперационный астигматизм, смещение ИОЛ.

Интраокулярные линзы - активно развивающийся метод коррекции зрения. Главное различие между афакичными и факичными линзами состоит в том, что первые - это единственный способ лечения катаракты, который отработан на миллионах операций. Факичные линзы используются в рефракционной хирургии и должны рассматриваться, как альтернатива очкам, контактным линзам и лазерной коррекции зрения. Количество операций и сроки наблюдений за пациентами после установки факичных ИОЛ значительно меньше имеющейся статистики по афакичным линзам. По этой причине полностью оценить риски таких линз в настоящее время затруднительно.

Автор: Врач-офтальмолог Е. Н. Удодов, г. Минск, Беларусь. Дата публикации (обновления): 16.02.2019

Читайте также:

• Всё про контактные линзы - материалы, виды, правила обращения

• Очки: типы очковых линз, материалы линз, покрытия линз, материалы оправ

• Лазерная коррекция зрения: Ласик, ФРК. Описание методов, безопасность.

• Проверка зрения в домашних условиях. Таблица Сивцева.

vseoglazah.ru

Интраокулярные линзы: что это такое, виды и их особенности

Болезни глаз в современном обществе чрезвычайно распространены. Плохое зрение имеет более половины населения земного шара. Близорукость, дальнозоркость, астигматизм, помутнение хрусталика — все эти недостатки современная медицинская наука научилась лечить с помощью имплантации в глазное яблоко интраокулярных линз.

Оптическая система глаза

Глаз — уникальное творение природы. Орган зрения способен световую информацию превращать в электрический нервный импульс при помощи нескольких анатомических структур. Глазное яблоко представляет собой тонкую оптическую систему. Изображение предмета формируется в перевёрнутом виде на сетчатке, расположенной на глазном дне. Однако на неё луч света попадает, претерпев фокусировку в оптических средах.

Оптическая система глаза представляет собой сложную анатомическую структуру

Первой преломляющей структурой глаза является роговица. Она имеет почти сферическую форму и наибольшую оптическую силу — 26–28 диоптрий. Прозрачная роговица направляет световой луч в переднюю камеру глаза. Она представляет собой пространство между роговицей и радужкой, заполненное специальной влагой. Позади отверстия зрачка лежит задняя камера глаза, также содержащая жидкость. Оптическая сила влаги невелика.

Второй основной преломляющей структурой глаза является хрусталик. Этот орган состоит из ткани, с рождения отделённой от иммунной системы организма, потому сосудов не имеет. Хрусталик со всех сторон окружен волокнами цилиарной мышцы. Они способны изменять его форму и кривизну, что позволяет чётко различать предметы, расположенные на ближней и дальней дистанции. Оптическая сила хрусталика составляет около 18–19 диоптрий.

Хрусталик — основная структура, обеспечивающая чёткость зрения вдаль и вблизи

Следом за хрусталиком расположено стекловидное тело, за которым находится светочувствительная оболочка глаза — сетчатка. Пройдя все оптические структуры, луч света попадает на жёлтое пятно — большое скопление специфических клеток: палочек и колбочек. С их помощью формируется изображение предмета. Цельный образ окружающего мира является продуктом функционирования головного мозга.

Принцип действия интраокулярных линз

Интраокулярные линзы придуманы человеком для коррекции оптической системы. Причины снижения остроты зрения:

  • близорукость;
  • дальнозоркость;
  • астигматизм;
  • катаракта.

При близорукости в результате увеличения длины глазного яблока изображение предмета формируется не на сетчатке, а перед ней. Дальнозоркость наблюдается при укорочении глазного яблока. В этом случае изображение предмета формируется за сетчаткой. Помещение в глазное яблоко искусственной дополнительной линзы соответствующей силы позволяет получить качественный образ окружающего мира.

Близорукость и дальнозоркость — показания для имплантации интраокулярных линз

Астигматизм — явление, связанное с разной кривизной отдельных участков роговицы. Световой пучок, прошедший через такую оптическую систему, попадает на сетчатку в нескольких точках. При этом чёткого изображения предмета не получается. Добавление в глазное яблоко дополнительной линзы с определённой кривизной на разных участках позволяет компенсировать это состояние.

Астигматизм поддаётся коррекции при помощи торических интраокулярных линз

Катаракта — термин, обозначающий помутнение хрусталика. Свет задерживается в нём и не попадает на сетчатку. В этом случае исправить зрение поможет удаление мутного хрусталика хирургическим путём и помещение на его место интраокулярной линзы.

Виды интраокулярных линз

Фирмы-производители предлагают множество моделей интраокулярных линз, предназначенных для лечения различных заболеваний. Внутриглазные импланты подразделяются на несколько групп:

  1. По типу коррекции зрения:
    • Афакичная линза — используется для коррекции зрения после удаления хрусталика по поводу катаракты. В этом случае имплант устанавливается на место утраченной оптической структуры. По методу получения изображения эти линзы делятся на несколько видов:
      • монофокальные, позволяющие видеть чётко только близкорасположенные или удалённые предметы;

        Монофокальная линза фокусирует луч света на сетчатке глаза

      • мультифокальные, позволяющие хорошо различать предметы на ближней и дальней дистанции;
      • аккомодирующие, способные изменять свою кривизну под влиянием волокон цилиарной мышцы глаза;
      • торические, имеющие различную кривизну и служащие для ликвидации явлений астигматизма;
    • Факичная линза — используется в случае близорукости, дальнозоркости и астигматизма. При этом она служит дополнительной оптической структурой при сохранении собственных, в том числе хрусталика.
  2. По методу установки интраокулярные линзы делятся на два вида:
    • переднекамерные — в этом случае линза расположена между роговицей и отверстием зрачка;
    • заднекамерные — имплант располагается позади хрусталика.

      Линза собирает пучок света в точку на сетчатке глаза

  3. По типу материала интраокулярные линзы подразделяются на:
    • гибкие, изготавливающиеся из силикона или полимеров;
    • жёсткие, изготавливающиеся из пластика.

Фотогалерея: модели интраокулярных линз

Торическая линза позволяет исправлять астигматизм Мультифокальная линза позволяет восстановить остроту зрения вблизи и вдаль Интраокулярная линза крепится в нужном положении при помощи гаптических элементов Интраокулярные линзы могут иметь сферическую форму

Интраокулярные линзы должны отвечать следующим требованиям:

  • установка в глазное яблоко через минимальный разрез роговицы;
  • сохранение стабильного расположения внутри глаза;
  • отсутствие риска помутнения собственного хрусталика (вторичной катаракты);
  • защита сетчатки глаза от вредного ультрафиолетового облучения.

Все интраокулярные линзы состоят из двух основных частей:

  • оптической, которая корректирует изображение;
  • гаптической, которая служит для удержания линзы в глазном яблоке в необходимом положении (для этой цели в конструкции предусмотрено наличие своеобразных ножек, обеспечивающих фиксацию импланта в нужном положении).

Особенности различных видов интраокулярных линз

Выбор и установка различных видов интраокулярных линз производится врачом для решения конкретных задач. У каждой модели имеются свои преимущества и недостатки имплантации и последующего использования.

Факичные линзы

Факичные линзы врач предлагает установить тем людям, которые страдают снижением остроты зрения вследствие близорукости, дальнозоркости или астигматизма. Причин отказа от обычных способов коррекции с помощью очков, контактных линз и лазерной операции может быть несколько:

  • высокая степень снижения остроты зрения;
  • болезни роговицы (кератоконус, кератоглобус), при которых противопоказана лазерная коррекция зрения;

    Остроту зрения при кератоконусе нельзя исправить с помощью лазерной коррекции

  • тонкая роговица, остаточной толщины которой после проведения лазерной коррекции не хватит для нормального функционирования глаза.

Интраокулярные линзы позволяют скорректировать остроту зрения в широких пределах от -25 до +20 диоптрий.

Факичные линзы могут устанавливаться как перед, так и позади собственного хрусталика. Однако первый способ используется реже по причине частого развития высокого внутриглазного давления после операции. Кроме того, этот вид линз не может скорректировать астигматизм. После установки подобного импланта пациент будет вынужден носить очки для коррекции остроты зрения. Заднекамерные импланты в настоящее время используются чаще. В эту позицию можно установить торическую линзу, корректирующую астигматизм.

Заднекамерная позиция в настоящее время наиболее популярна

Факичные линзы не устанавливают пациентам в следующих случаях:

  • наличие помутнения хрусталика (катаракты);
  • нестабильность положения хрусталика (подвывих);
  • исходно высокое внутриглазное давление (глаукома);
  • болезни сетчатки и стекловидного тела, при которых даже при помощи интраокулярной линзы невозможно получить чёткого изображения предмета;
  • оперативное лечение в прошлом глаукомы, болезней сетчатки и стекловидного тела;
  • глубина передней камеры глаза менее 3 миллиметров;
  • глубина задней камеры глаза менее 2,5 миллиметров.

Во всех этих случаях пациенту придётся применять для коррекции имеющихся нарушений зрения очки, контактные линзы или лазерное вмешательство.

Установка факичных линз

Установка факичной линзы в глазное яблоко не требует госпитализации и общего обезболивания (наркоза). Эта процедура выполняется врачом-офтальмологом в амбулаторных условиях. Специальной подготовки перед имплантацией не требуется. Перед процедурой установки заднекамерных линз осуществляется расширение зрачка при помощи лекарственных препаратов (Атропина). Перед началом операции проводится местное обезболивание анестезирующим средством в форме капель.

В качестве доступа к передней или задней камере глаза используется надрез роговицы длиной не более 2 миллиметров, который по завершении самостоятельно создаст герметичность полостей глазного яблока и не даст проникнуть внутрь инфекции. Гибкая линза при помощи специального инструмента расправляется и позиционируется в нужное положение.

Установка интраокулярной линзы проводится в амбулаторных условиях через крошечный разрез в роговице

При имплантации торической линзы необходимо правильно её установить. Для этого на роговицу глаза наносятся метки при помощи специального маркера. Участки изменённой кривизны линзы совмещаются с ними, тем самым обеспечивается исправление астигматизма. По завершении операции швы врач накладывать не будет. Вся процедура занимает не более десяти-двадцати минут.

Успех коррекции астигматизма при помощи интраокулярной линзы зависит от правильности её установки

Особенности афакичных линз

Афакичные линзы используются после удаления собственного хрусталика по поводу катаракты. Вследствие вмешательства происходят изменения в оптической системе глаза, приводящие к сильной дальнозоркости 12–14 диоптрий. Имлантация афакичной линзы решает эту проблему. Однако не все модели обладают только достоинствами.

При помутнении хрусталика свет не достигает сетчатки глаза

Монофокальные линзы после установки на место удалённого хрусталика в зависимости от оптической силы позволят чётко видеть предметы, расположенные только вблизи или на дальней дистанции. Последний тип имплантируется водителям и лётчикам, которым жизненно необходимо для выполнения профессиональных обязанностей чёткое зрение вдаль. В этом случае для чтения этим пациентам придётся пользоваться плюсовыми очками. При наличии исходного астигматизма врач назначает очковую коррекцию для ликвидации этого явления.

Афакичная линза чаще устанавливается в заднекамерную позицию

Мультифокальные линзы позволяют чётко различать предметы, расположенные на разном расстоянии. Однако стоимость подобных имплантов существенно выше. Эффект чёткого зрения достигается различной кривизной отдельных участков линзы.

Торические линзы способны скорректировать астигматизм не более 6 диоптрий, имевшийся до операции и связанный с изменением кривизны роговицы. Эти импланты относятся к премиум-классу, их стоимость высокая. Аккомодирующие линзы призваны помочь человеку после удаления хрусталика видеть чётко предметы, расположенные на различных дистанциях. Эта линза может менять кривизну под воздействием цилиарной мышцы. Данный вид имплантов также принадлежит к премиум-классу.

Мультифокальная линза за счёт наличия зон с разной оптической силой позволяет чётко видеть предметы вблизи и вдаль

Установка афакичных линз

Перед установкой афакичной линзы необходимо хирургическим путём удалить ткани хрусталика. Эта процедура может производиться врачом как в амбулаторных, так и госпитальных условиях. Перед началом операции проводится местное обезболивание при помощи анестезирующих капель.

В качестве доступа используется надрез роговицы. Через него и отверстие зрачка к хрусталику подводится специальный инструмент. После этого начинается процедура факоэмульсификации катаракты. Разрушение тканей хрусталика осуществляется при помощи ультразвука. На место удалённой структуры устанавливается интраокулярная линза. Чаще для этого используется заднекамерная позиция, реже — переднекамерная.

При катаракте удаляется хрусталик, на его место имплантируется интраокулярная линза

После установки афакичной линзы могут оставаться дефекты зрения, обусловленные ошибками расчётов. Удаление импланта — сложная процедура. В этом случае применяется установка добавочной псевдофакичной линзы.

Осложнения имплантации интраокулярных линз

Простая, на первый взгляд, процедура установки линзы через крошечный разрез роговицы может в некоторых случаях привести к серьёзным последствиям:

  • Эндофтальмиту. Через разрез в глазное яблоко может проникнуть инфекция и вызвать гнойное воспаление всех отделов. Лечение этого процесса очень затруднительное. Подобная патология может привести к необратимой слепоте.
  • Зрачковому блоку. При расположении факичной линзы в задней камере может нарушаться отток влаги через отверстие зрачка. Обычно эта проблема решается до или во время операции путём формирования нескольких отверстий в радужке для обеспечения нормальной циркуляции жидкости в глазу.
  • Овализации зрачка. Неверное определение размеров и положения факичной линзы в передней камере глаза может вызвать изменение формы зрачка и появление бликов.
  • Повышению внутриглазного давления. Влага из полостей глаза оттекает в структуры угла передней камеры. Фиксирующие элементы линзы могут оказывать на него давление, что приводит к нарушению нормальной циркуляции жидкости внутри глаза.

    При установке в переднюю камеру линзы может развиться глаукома

  • Развитию катаракты. При имплантации факичных линз они могут контактировать с собственным хрусталиком, что вызывает его помутнение.

    После установки факичной линзы может развиться помутнение хрусталика

  • Смещению импланта. Это осложнение может встречаться при установке любого типа интраокулярной линзы. В случае аккомодирующих моделей этот процесс дополнительно сопровождается разрывом волокон цилиарной мышцы.

Необходимо помнить, что установка интраокулярной линзы, несмотря на кажущуюся простоту, не является полностью обратимой. Глазное яблоко после процедуры удаления импланта уже никогда не будет прежним. Существенно возрастает риск его гнойного воспаления (эндофтальмита) после процедуры. Кроме того, повторная операция технически сложнее первичной и может сопровождаться необратимыми изменениями. При возникновении воспалительных явлений цилиарного тела, сетчатки линза также подлежит удалению.

В некоторых случаях более предпочтительно провести лазерную коррекцию зрения

Интраокулярные линзы — существенное достижение современной офтальмологии. Однако выбор метода коррекции зрения всегда остаётся за врачом. Только специалист способен адекватно оценить степень зрительных нарушений и предупредить развитие осложнений.

medknsltant.com

Интраокулярные линзы: что это такое, виды и их особенности

Интраокулярные линзы (ИОЛ) начали применять на Западе с начала 1980 годов. Эти медицинские приспособления имплантируют внутрь глаза для лечения катаракты, а также коррекции зрения при таких заболеваниях, как близорукость, дальнозоркость и астигматизм. До изобретения внутриглазных линз люди должны были носить очень толстые очки или специальные контактные линзы, чтобы видеть после операции по удалению катаракты. Тогда больше нечем было заменить фокусирующую силу естественной линзы. На сегодняшний день существует множество различных ИОЛ на выбор, который зависит от многих факторов, включая образ жизни и индивидуальные зрительные потребности.

Интраокулярные линзы и их применение

Внутриглазная, или интраокулярная, линза (ИОЛ) представляет собой искусственную линзу, имплантируемую в глаз вместо или поверх собственного естественного хрусталика как часть лечения катаракты или миопии (близорукости). Конструкция искусственной линзы состоит из оптического тела и раздвижных опор — фиксирующих элементов, которые удерживают линзу на месте внутри капсульного мешка в глазу. Имплант изготавливают из материала, имеющего высокую биологическую совместимость с человеческим глазом (не вызывающего аллергии и не отторгающегося тканями глаза). Изначально это был негибкий полиметилметакрилат (ПММА), но со временем его стали вытеснять более высокотехнологические эластические материалы. Достижения в области технологий привели к использованию силикона и акрила, оба из которых представляют собой мягкие складные инертные материалы. Это позволяет сгибать линзу и вставлять её в глаз через минимальный разрез, значительно снижая травматичность и возможные осложнения.

Хрусталик состоит из капсулы, эпителия и собственно вещества хрусталика

Имплантация искусственного хрусталика показана в случаях:

  • катаракты (помутнения естественного хрусталика);
  • близорукости (миопии);
  • дальнозоркости;
  • астигматизма.

При наличии этих офтальмологических патологий, существующих отдельно или в различных комбинациях, часто из-за противопоказаний лазерной коррекции по причине тонкой роговицы выходом является именно замена нефункционирующего хрусталика на искусственный. Интраокулярная линза, находясь внутри глаза, обеспечивает человеку необходимые функции родного хрусталика и успешную коррекцию зрения, исходя из индивидуальных патологий. Все современные искусственные хрусталики имеют ультрафиолетовый фильтр, обеспечивающий стопроцентную защиту глаза от солнечных лучей.

Интраокулярные линзы имеют разные конструкции: трёхкомпонентная (слева) и моноблок (справа)

Известно, что хрусталик с возрастом приобретает жёлтую окраску. По данным медицинских исследований, имплантация линзы жёлтого цвета предохраняет сетчатую оболочку от негативного воздействия сильного света, вызывающего такие заболевания сетчатки, как, например, макулодистрофия. Другие учёные не согласны с этим утверждением. По их мнению, жёлтый фильтр отсекает синий спектр, из-за чего глаз теряет необходимую чувствительность.

ИОЛ с жёлтым фильтром разработана для дополнительной защиты сетчатки, подобно естественному хрусталику

На сегодняшний день лучшими производителями ИОЛ считаются европейские и американские компании. Их продукция имеет наивысший рейтинг качества изготовления. Хрусталики из США и стран Европы отвечают высочайшим стандартам, которые предъявляются к материалу и условиям производства.

Абсолютных противопоказаний к имплантации нет. Но при наличии определённых заболеваний врач предложит подходящий вид линз и другие индивидуальные решения. К таким заболеваниям можно отнести:

  • глазные: глаукома, кератит, тяжёлые патологии сетчатки или зрительного нерва;
  • болезни, связанные с обменом веществ: сахарный диабет.

Виды линз и их предназначение

В медицинской практике существует 2 основных вида интраокулярных линз. Наиболее распространённым типом является афакичная ИОЛ. Она имплантируется во время операции по удалению катаракты на место помутнённого хрусталика пациента, а также после травмы или вследствие проведения предыдущего оперативного вмешательства с удалением естественного хрусталика. Афакичная ИОЛ обеспечивает ту же функцию фокусировки света, что и природный хрусталик глаза.

Второй тип ИОЛ, более известный как факичная интраокулярная линза, помещается поверх существующего собственного хрусталика и используется в рефракционной (связанной с преломлением света) хирургии для изменения оптической силы глаза в качестве лечения близорукости, или миопии, возрастной дальнозоркости и астигматизма.

В широкое использование факичные интраокулярные линзы вошли в начале 2000-х годов. Данные линзы имплантируют в переднюю или заднюю камеру глаза без удаления собственного хрусталика. Отсюда их название — переднекамерная и заднекамерная.

Большинство ИОЛ, установленных сегодня, представляют собой фиксированные монофокальные линзы, соответствующие расстоянию зрения. Они требуют дополнительного ношения очков для дали или для близи. Но также есть другие типы искусственных хрусталиков. Это мультифокальные ИОЛ, которые предоставляют пациенту мультифокусировочное зрение одновременно и вдаль, и на расстоянии чтения. Также существуют адаптивные аккомодирующие ИОЛ, которые обеспечивают определённую аккомодацию (приспособление к ясному видению предметов, находящихся на различных расстояниях от глаза) зрения за счёт специального дизайна. Он позволяет этому типу линз двигаться при работе цилиарной мышцы (внутренней парной мышщы глаза, которая обеспечивает аккомодацию органа зрения), изменяя фокус.

Монофокальная ИОЛ

Монофокальные ИОЛ — наиболее распространённый тип линз на сегодня. Эта линза является оптимальным вариантом по цене и качеству, обеспечивая хороший эффект и качественное зрение на определённом расстоянии — вблизи либо вдали — зависит от потребностей человека. Если работа пациента связана с документацией, компьютером и т. д., значит, ему необходим хрусталик, который позволит идеально видеть на расстоянии для чтения. Для полноценной жизни и работы такая линза подойдёт идеально. Фокусное расстояние, или расстояние с максимальной чёткостью, можно установить на заданную дистанцию, оптимальную для вождения или просмотра телевизора, для чтения, хобби и т. д. — на выбор и по желанию пациента. Популярно мнение, что монофокальные линзы гарантируют более высокое качество зрения без побочных визуальных эффектов. Иногда глаз может настолько привыкнуть к имплантированному хрусталику, что возникает явление псевдоаккомодации. Тогда можно обходиться и вовсе без очков.

Монофокальные линзы, в зависимости от формы их поверхности, бывают:

  • сферическими;Недостатком сферической оптики является искаженное изображение — результат неравномерного преломления лучей на поверхности сферической линзы
  • асферическими.Асферическа линза формирует более качественное изображение благодаря специальной оптической конструкции

Недостатком сферической линзы является неодинаковое преломление лучей света в центре и на краю линзы. В результате пучок параллельных лучей не сходится строго в одной точке, как должно быть в идеале. Это явление имеет название оптических аберраций, то есть искажений.

Аберрации становятся причиной таких негативных явлений:

  • недостаточной остроты зрения;
  • пониженной чёткости изображения;
  • искажённого восприятия в условиях сумеречной освещённости;
  • оптического гало-эффекта (ореола вокруг источника света).

Интенсивность отрицательного эффекта более выражена при высоких диоптриях линзы.

Асферическая линза предназначена для улучшения контрастной чувствительности и визуальной чёткости при определённых обстоятельствах. Её оптическая конструкция позволяет добиться преломления параллельных лучей в единственной точке, что исключает зрительные искажения изображений. Асферические линзы высокотехнологичны, поэтому имеют более высокую стоимость, что можно отнести к недостаткам. Но в то же время обеспечивают соответственно высокую остроту зрения. Их преимущества включают:

  • идеальную фокусировку и остроту зрения;
  • высокую контрастность и чёткость;
  • глубину цветопередачи при тусклом (сумеречном) освещении.

Моновизия (Monovision) — метод имплантации, когда в разные глаза размещают монофокальные линзы разной мощности, что позволяет не использовать очки для большинства повседневных задач. Доминирующий глаз обычно задаётся для дальнего зрения, а другой — для ближнего. Многие люди успешно сочетают моновидение с контактными линзами.

Аккомодирующая интраокулярная линза

Разновидностью монофокальной линзы является вариант, представляющий собой промежуточное решение между моно- и мультифокальной, — аккомодирующая. Она имеет лишь одну оптическую зону, в отличие от мультифокальной, но благодаря своей конструкции может двигаться внутри глаза, управляемая зрительной мышцей. Блики и нечёткость изображения выражены гораздо меньше благодаря простоте оптического строения. Из недостатков можно отметить скромный диапазон фокусировки, если сравнивать с мультифокальным хрусталиком. Поэтому не исключена необходимость в дополнительном использовании очков.

Аккомодирующая ИОЛ позволяет имитировать работу естественного хрусталика глаза благодаря своей уникальной конструкции

Мультифокальная ИОЛ

Наиболее высокотехнологичный вид хрусталика — мультифокальная линза премиум-класса. Её конструкция предусматривает наличие нескольких оптических зон для фокусировки света на различных расстояниях. Это современный вид хрусталика, который позволяет пациенту обходиться без очков и хорошо видеть как вблизи, так и вдали. Можно сказать, что эта линза работает по принципу, аналогичному современным контактным линзам или линзам для очков. Но из-за небольшого размера оптических зон не исключены такие проблемы, как нарушение чёткости и резкости изображения.

Мультифокальная линза — высокотехнологическая разработка с несколькими оптическими зонами для фокусировки света на различных расстояниях

Некоторые пациенты изредка замечают различные визуальные эффекты, связанные с имплантом. Технология, которая позволяет читать без очков, может привести к мягким побочным явлениям, таким как блики, ореолы или пониженная контрастная чувствительность в определённых условиях, например, при ночном вождении или при освещении в тёмном ресторане. Визуальные потребности обязательно должны учитываться при выборе мультифокальной линзы. Если пациент заранее знает, что не сможет приспособиться к подобным визуальным проявлениям, то, вероятно, такому человеку идеально подойдёт стандартная монофокальная линза.

Довольно высокой является стоимость мультифокальной линзы, кроме того, не всем она показана. Противопоказания к её имплантации включают такие заболевания глаза, как:

  • глаукому;
  • диабетическую ретинопатию;
  • диабетический макулярный отёк;
  • дегенерацию жёлтого пятна.

Эти заболевания даже на ранних стадиях могут вызвать проблемы с линзами премиум-класса и отрицательно повлиять на здоровье глаз и качество зрения.

Мультифокальная линза — выбор пациентов, по разным причинам мотивированных не носить очки. Например, это может быть преподаватель, который вынужден часто переводить взгляд с конспекта на аудиторию. Некоторые люди привыкли носить очки и не против использовать их после операции. Дополнительная стоимость мультифокальной линзы не будет разумной тратой средств для этих пациентов.

Трифокальная интраокулярная линза

В отличие от стандартных мультифокальных линз, имеющих, как правило, два фокуса — для чтения и возможности видеть вдаль, трифокальная ИОЛ имеет три оптические зоны, что позволяет получить высокую остроту зрения на практически любом расстоянии, доступном для здорового глаза. К преимуществам этого высокотехнологичного типа хрусталика относятся:

  • мягкая фокусировка на разном расстоянии;
  • асферические свойства — коррекция искажений.

Имплантация трифокальной интраокулярной линзы позволяет обрести полную независимость от очков.

Торическая интраокулярная линза

Это разновидность искусственных хрусталиков глаза, основной особенностью которой является возможность коррекции роговичного астигматизма в рамках хирургии катаракты или рефракционной хирургии. Роговичный астигматизм — патология, при которой роговица неодинаково преломляет свет в разных меридианах (условных линиях на поверхности глазного яблока, соединяющих его передний и задний полюсы). В результате свет фокусируется не в одну, а в множество точек на определённом расстоянии. Пациент с астигматизмом может отмечать искажения, снижение остроты зрения, двоение предметов. Поскольку астигматизм часто является врождённой патологией, то его коррекция в рамках хирургии катаракты позволяет добиться характеристик зрения, которых не было даже в молодости, чем существенно повышается качество жизни. Торические интраокулярные линзы показаны пациентам с астигматизмом более 1 диоптрии. К некритическим недостаткам данного типа линз можно отнести относительно более высокую стоимость хрусталика, что удорожает операцию, а также необходимость ожидания доставки, поскольку заказываются они индивидуально для каждого пациента.

Астигматизм — неодинаковое преломление света роговицей в разных меридианах

Хирургия катаракты с имплантацией торической ИОЛ по существу такая же, как хирургия катаракты с традиционной ИОЛ. Торические ИОЛ имеют разную преломляющую способность в разных меридианах линзы, поэтому требуют предварительной регулировки по меридианам астигматизма. Несовпадение торической ИОЛ с соответствующими астигматическими меридианами или её смещение в глазу приведёт к остаточному или даже большему астигматизму. Проблема вызовет необходимость повторного хирургического вмешательства.

Самая недорогая линза в одной производственной линейке — это сферическая монофокальная ИОЛ без дополнительных фильтров. Она оптимально подходит для тех, у кого невозможно добиться идеальной остроты зрения из-за патологии сетчатки или зрительного нерва. Во всех остальных случаях идеальным вариантом простой линзы является асферическая монофокальная линза с защитными фильтрами, которая предупреждает патологию сетчатки и, в сравнении со сферическими хрусталиками, даёт более высокое качество зрения. Все остальные варианты — промежуточные. Их очень много. Какой из них подходит конкретному пациенту — решает он сам вместе с хирургом после детального обследования.

Имплантация ИОЛ

В проведении операции используют современный метод под названием факоэмульсификация — микрохирургическое удаление ядра хрусталика после дробления его специальной иглой, работающей с высокой частотой колебаний (около 20 тыс. раз в секунду). Факонаконечник работает по принципу «отбойного молотка». К достоинствам факоэмульсификации, если сравнивать с предшествующим методом экстракапсулярной экстракции, можно отнести:

  • бесшовность;
  • возможность вакуумного забора тела хрусталика через минимальный разрез 2,2 мм;
  • ускоренная послеоперационная реабилитация;
  • снижение рисков постхирургического астигматизма и других осложнений.
Факоэмульсификатор применяется для проведения операций по удалению катаракты, а также для других офтальмологических вмешательств на заднем отрезке глаза

Манипуляции производятся при помощи микрохирургического инструментария и аппарата — факоэмульсификатора.

Метод факоэмульсификации изобрёл американский офтальмолог Чарльз Кельман в 60-х годах прошлого века. Однако по ряду причин тогда он не был введён в широкую клиническую практику.

Подготовка к операции включает измерение кривой роговицы и формы глаза, поскольку некоторые виды линз изготавливают индивидуально под заказ и они требуют тщательных предварительных измерений. Пациента также попросят предоставить список лекарств, которые он, возможно, принимает на текущий момент. Офтальмолог укажет на те из них, которые необходимо временно прекратить пить из-за повышенного риска кровотечения во время операции.

Катаракта — помутнение хрусталика глаза, вызывающее различные степени расстройства зрения, вплоть до полной его утраты

Сэр Гарольд Ридли был первым, кто успешно имплантировал интраокулярную линзу 29 ноября 1949 года в больнице Сент-Томаса в Лондоне. Материал первого в мире хрусталика — акриловый пластик. Говорят, что идея имплантации внутриглазной линзы пришла к нему после того, как стажёр спросил его, почему он не заменяет линзу, которую удалил во время операции по поводу катаракты. Несмотря на это, интраокулярная линза не нашла широкого признания в хирургии катаракты до 1970-х годов.

За несколько часов пациенту дают мягкие седативные препараты в качестве премедикации (предварительной медикаментозной подготовки больного к общей анестезии и хирургическому вмешательству). Операция происходит под внутривенным наркозом, дополнительно «замораживают» роговицу, локально используя анестезирующее средство. Однако пациент находится в сознании, хотя и в сонном состоянии. Затем медсёстры и техники очищают область вокруг глаза, закапывают внутрь лекарство, чтобы расширить зрачок.

После того как наркоз подействовал, врач делает крошечный разрез в роговице (прозрачном внешнем покрытии глаза) специальным скальпелем, чтобы можно было вставить хирургические инструменты. Затем в разрез вводят зонд и дробят на мелкие фрагменты ядро помутнённого хрусталика, используя высокочастотные звуковые волны. Одновременно с дроблением ядра зонд отсасывает хрусталиковые массы, оставляя на месте капсулу хрусталика.

Через этот же крошечный разрез в глаз вставляют микрохирургический инжекторный инструмент. С его помощью хирург помещает ИОЛ в сложенном виде внутрь капсулы глаза, производя замену удалённого хрусталика. Новый хрусталик разворачивается на месте и закрепляется. Хирург может внести небольшие корректировки, чтобы выровнять ИОЛ на основе измерений, сделанных до операции. Наложение швов не требуется, поскольку разрез рассчитан на самогерметизацию. Срок службы имплантируемой интраокулярной линзы не ограничен (порядка 200–300 лет), поэтому менять их в будущем нет необходимости.

Суть операции по удалению катаракты — удаление помутневшего хрусталика и замена его на искусственный

Факичные линзы имплантируют по аналогии с афакичными, только без удаления собственного хрусталика пациента. Такую линзу устанавливают чаще всего между радужной оболочкой и хрусталиком (заднекамерное расположение). Эта операция относится к обратимым хирургическим вмешательствам в офтальмологии, ведь при желании факичная линза может быть изъята без ущерба целостности и здоровью глаза.

В начале 2000-х годов в Соединённых Штатах ежегодно имплантировалось более 1 миллиона ИОЛ. По оценкам Всемирной организации здравоохранения, эта цифра к 2010 году возросла до 20 миллионов ежегодно во всем мире (для хирургии катаракты). Прогноз ВОЗ говорит об увеличении количества операций до 32 миллионов в мировом масштабе к 2020 году.

Переносимость данной операции в подавляющем большинстве очень хорошая, а зрение успешно восстанавливается. Однако следует понимать, что окончательный исход операции во многом зависит от изначального состояния здоровья глаза и сопутствующих заболеваний, таких как патология зрительного нерва или сетчатки, помутнения в роговице и т. п. Стоит сказать, что перед операцией пациент проходит предварительное тщательное обследование глазных структур. В случае возможных послеоперационных проблем врач, как правило, сообщает об этом человеку заранее, равно как и даёт приблизительный прогноз того, на какие именно улучшения и качество зрения пациент может рассчитывать после хирургии и прохождения реабилитации.

Факоэмульсификация с имплантацией ИОЛ при катаракте: видео

Риски и возможные осложнения

Имплантация ИОЛ в настоящее время является широко практикуемой операцией с отработанной техникой и минимальной опасностью осложнений. По результатам трёхлетнего исследования были выявлены следующие цифры, отражающие ежегодные риски:

  • потеря эндотелиальных клеток роговицы — 1,8%;
  • отслойка сетчатки — 0,6%;
  • катаракта — 0,5–1,0%;
  • отёк роговицы — 0,4%;
  • риск заражения глаз, который в худшем случае может привести к слепоте, — 0,03 — 0,05%. Этот риск существует во всех процедурах хирургии глаза и не уникален для ИОЛ.

К другим рискам относятся:

  • глаукома,
  • послеоперационный астигматизм,
  • остаточная близорукость или дальнозоркость,
  • перемещение линзы внутри глаза на протяжении одного или двух дней после операции.

Одна из причин вышеперечисленных рисков, а именно смещение линзы внутри глаза, может заключаться в неподходящем размере линзы (слишком короткая), а также в неправильном измерении глаза. Торические ИОЛ должны быть установлены в соответствии с астигматическими меридианами так, чтобы корректировать имеющийся астигматизм пациента. Опять же, эти линзы могут перемещаться внутри глаза после операции или быть неправильно размещёнными хирургом-офтальмологом. Потребуется повторная хирургическая коррекция.

Имплантация искусственного хрусталика — видео

Замена хрусталика глаза на искусственный — видео

Ещё 20 лет назад хирургия катаракты проводилась с одним и тем же типом линз. За последние 10 лет производственные компании разработали новые технологии, которые позволяют пациенту получить дополнительные преимущества, повысив качество и комфорт жизни с максимальной остротой зрения. Имплантация ИОЛ — безопасный и эффективный способ восстановления нормальной зрительной функции, при этом серьёзные осложнения встречаются менее чем в 1 тыс. случаев. Эта амбулаторная операция занимает всего несколько часов, что позволяет быстро вернуться к повседневной жизни.

  • Автор: Мэри Эль
  • Распечатать

lechenie-simptomy.ru


Смотрите также

Календарь

ПНВТСРЧТПТСБВС
     12
3456789
10111213141516
17181920212223
24252627282930
31      

Мы в Соцсетях

 

vklog square facebook 512 twitter icon Livejournal icon
square linkedin 512 20150213095025Одноклассники Blogger.svg rfgoogle