Голоядерные клетки что это такое


Голоядерные клетки что это такое

Помимо опухолевых клеток в цитограммах встречались атипические клетки, подозрительные на злокачественные, эпителиальные клетки с укрепненными полиморфными ядрами, голоядерные клетки, 2 — 3 и многоядерные клетки, гигантские клетки, клетки цилиндрического эпителия, лейкоциты, эритроциты, детрит. Частота обнаружения этих клеток до лучевого лечения и после него несколько иная.

Так, если раковые клетки и атипические с признаками злокачественного роста до лечения были обнаружены во всех исследуемых 150 случаях, то после сочетанного лучевого лечения они обнаружились только в 6 случаях (4,3%). Атипические клетки без признаков злокачественного роста после лечения обнаруживались несколько чаще (в 6 до и в 9 после). До лечения чаще встречались голоядерные клетки, а после лучевого лечения преобладали опухолевые клетки в состоянии деструктивных изменений (10,9% случаев). Лейкоциты одинаково часто встречались в цитограммах до и после лучевой терапии.

Среди эпителиальных клеток до лечения преобладали клетки поверхностных слоев в 112 случаях (74%), а после лучевого лечения чаще встречались клетки парабазального и промежуточного слоев в 98 случаях (71%). В процессе лучевого лечения происходят морфологические изменения и в клетках нормального влагалищного эпителия. Эти изменения выражаются в увеличении размеров клеток в 2 — 3 раза, клетки как бы «расползаются», границы клеток становятся нечеткими, появляются клетки причудливой формы, гигантских размеров.

В цитоплазме и ядре клеток появляются вакуоли, иногда значительных размеров, особенно в клетках глубоких слоев. Уменьшается количество хроматина в ядрах, встречаются многоядерные клетки, клетки в состоянии пикноза, кариорексиса и кариолизиса, безядерные клетки (ороговение). В цитограммах встречались эпителиальные клетки всех 128 слоев, но преобладали клетки промежуточного и парабазального слоев.

Клетки поверхностного эпителия содержали нуклеиновые кислоты, в частности РНК в очень небольшом количестве, цитоплазма клеток окрашивалась в бледно-голубой цвет неравномерно, имелись участки совсем не окрашенные.

«Вопросы клинической и экспериментальной онкологии», А.И.Саенко

Источник: www.medchitalka.ru

НЕКОТОРЫЕ КРИТЕРИИ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ

Характеристика ядер

РАЗМЕРЫ КЛЕТОК И ЯДЕР

Размеры клетокобычно оценивают в сравнении с размерами нормальных клеток того же типа. Так, размер зрелой клетки плоского эпителия примерно в 10 раз больше клетки эпителия желудка или молочной или щитовидной железы. Размеры ядеробычно сравнивают с размером эритроцита (в норме достаточно стабильным, приблизительно 7 мкм). Если размер ядер меньше эритроцита, они считаются мелкими, если в 1-1,5-2 раза больше эритроцита — средними, 3-6 — крупными, 7 и более — гигантскими. Соотношение размера ядра и цитоплазмы (ядерно-цитоплазматическое соотношение) также весьма различно в разных клетках, и при оценке его учитывают степень отклонения соотношения от этого параметра клетки того же типа.

Форма— округлая, овальная, полигональная (неправильная), вытянутая (веретенообразная), бобовидная, в виде перекрученного жгута, булавовидная и другие.

Размеры— мелкие (примерно размеры лимфоцита), средних размеров, крупные, гигантские.

Расположение— в центре, эксцентрически, занимает почти всю клетку, «голое» ядро, «голоядерная» клетка (цитоплазма почти не определяется). Необходимо обращать внимание на комплексы ядер, напластовывание ядер.

Окрашиваемость— гипохромия, гиперхромия.

Сдвиг ядерно-цитоплазматического соотношения в пользу ядра и цитоплазмы.

Строение хроматина— равномерное, регулярное, хроматин тонкодисперсный, мелкозернистый, грубозернистый, глыбчатый (в виде грубых глыбок), конденсация хроматина по краю ядерной мембраны, распределен неравномерно, равномерно, разряжен.

Строение ядерной мембраны— мембрана сохранена, четкие кон-

туры, нечетко очерчена, имеются разрывы, не на всем протяжении прослеживается.

Ядрышки— просматриваются, определяются, не просматриваются, количество, форма — округлая, неправильная, разнообразные по форме и размерам, четкость границ.

Цитоплазма— обильная, умеренная, скудная, цвет голубой, серо-голубой, розовый, розово-фиолетовый и др., окрашена равномерно, неравномерно, стекловидная, включения (зерна, пылевидная зернистость, пенистая цитоплазма и др.), признаки секреции, четкость границ (четкие, неровные, сливаются с фоном), вакуолизация. Существенным признаком является характер цитоплазмы, наличие включений в ней. Кератоз цитоплазмы значительного количества клеток позволяет думать о плоскоклеточном с ороговением раке, наличие гранул меланина — о меланоме.

Читайте также:  Пограничная опухоль яичников

Фон препаратачасто имеет большое диагностическое значение. Фоном препарата могут быть элементы периферической крови или воспаления, сопровождающего опухолевый процесс, клеточный детрит, межуточное вещество. Фон препарата в виде межуточного вещества может иметь диагностическое значение при определении тканевой принадлежности опухоли (например, хрящеобразующие опухоли) или гистологической формы (например, слизеобразующие аденокарциномы).

Наиболее часто в цитологической диагностике имеют дело с клетками эпителия. Эпителий — ткань, выстилающая поверхности (кожа, слизистые оболочки внутренних органов, серозные оболочки). Эпителий составляет также основную часть желез. Клетки эпителия при различных патологических процессах могут претерпевать различные изменения. Это реактивные изменения (при воспалении, гормональных, механических воздействиях и т.п.), фоновые процессы (гиперплазия). Существуют так называемые пограничные состояния (предопухолевые процессы, дисплазии), при которых изменения в клетках достаточно сильно выражены и их трудно отличить от злокачественных. Наиболее отличаются от нормальных клетки злокачественных опухолей.

При реактивных и фоновыхпоражениях чаще всего увеличивается число клеток (пролиферация), размер ядер, ядра окрашиваются более интенсивно (гиперхромия ядер). Хроматин распределен сравнительно равномерно. В некоторых ядрах, что особенно характерно для железистого эпителия, увеличиваются ядрышки. При некоторых состояниях увеличивается или уменьшается размер клеток, изменяется характер окрашивания цитоплазмы.

При пограничных процессах(состояниях, близких к злокачественным) размер ядер увеличивается значительно, меняется форма ядер, их контуры становятся неровными, ядерная мембрана может неравномерно утолщаться. Хроматин распределен неравномерно, мелкие участки уплотнения чередуются с крупными. Могут увеличиваться ядрышки или появляются множественные мелкие ядрышки. Иногда встречаются многоядерные клетки. Однако, в отличие от злокачественных опухолей, изменения в разных клетках сравнительно одинаковы (мономорфны).

При злокачественных пораженияхотмечаются следующие изменения в клеточном составе мазка (рис. 6.5 — 6.14).

1. Клеточный и ядерный полиморфизм — различие характеристик разных клеток:

• Увеличение и уменьшение размеров клеток (анизоцитоз).

• Увеличение и уменьшение размеров ядер (анизокариоз).

• Изменение формы ядер.

• Неровные контуры ядерной мембраны.

• Неравномерное распределение хроматина.

• Изменение структуры хроматина (грубые глыбки, гранулы разных размеров, нагромождения хроматина, тяжистый, петлистый хроматин, борозды).

• Отличие характера распределения хроматина от распределения в соответствующих доброкачественных клетках.

• Наличие многоядерных клеток, фигур деления (атипичные митозы).

• «Голые» ядра разрушенных клеток разного размера и формы.

• Изменение характера окрашивания цитоплазмы (неравномерное окрашивание разных участков).

2. Образование комплексов из клеток — структур, отличных от нормальных:

• Разное расстояние между клетками.

• Потеря полярности — ядра клеток ориентированы в разных направлениях.

3. Изменение фона препарата, для многих злокачественных опухолей характерен так называемый опухолевый диатез — реакция соединительной ткани на инвазию (прорастание опухоли). Эта реакция выражается в появлении зернистых масс, лейкоцитов, эритроцитов, что создает вид «грязного» фона.

Сравнительная характеристика доброкачественных и злокачественных состояний приведена на рис. 6.5-6.14.

Отключите adBlock! и обновите страницу (F5)очень нужно

Источник: studopedia.ru

Регистрация: 06.01.2009 Сообщений: 8

подскажите плиз как возможна такая ситуация : 1 й р-ат цитологии : подозрение на умеренную дисплазию ( еденичные клетки с ядерноц атипией неясной клинической значимости ) среди типичных клеток ЦК

2-й р-ат (после проведения санации , НО на фоне приема головита ) Атипичные клетки не выявлены мазок в норме !

цитолог один и тот же в обоих случаях

Я спросила онколога , откуда у меня был хороший мазок и я попросту потеряла бесценное время , он просто сказал не знаю . а ваше мнение?

Регистрация: 15.01.2006 Сообщений: 236

Цитология это предварительный метод, окончательный диагноз ставится на основании биопсии. Как все в патологии/гистологии, цитология завиcит от того откуда взят образец. Так как дисплазия вовлекает только небольшую площадь, дисплазивные клетки могут не попасть в материал соскоба. Чтобы увеличить шанс взятия дисплазивных клеток нужно брать соскоб с места перехода наружного и внутреннего епителиев шейки. Разные компании изобрели специальные шпателы и щетки улучшающие точность взятия образца. К сожалению ничего не дает 100% гарантию. Поэтому интервалы между мазками не должны быть больше года, если у вас один партер (и у него вы один партер)и было 3 негативных мазка подряд, то интервал можно увеличить. После дисплазии 1, мазок должен повториться через 6 месяцев, и если негативный, снова повтор через 6 месяцев. В этом случае ложно негативные результаты не затягиваются больше года. Вес процесс развития дисплазии обычно занимает годы и один год хоть и не желателен скорее всего не будет критичным, хотя бывает и быстрое прогрессирование. При подозрении, или определенной дисплазии высокого риска (2-3) должна быть сделана кольпоскопия и взятие биопсий немедленно. Ваш случай не исключение, похоже во втором мазке или не было или было мало дисплазивных клеток. Какой интервал между мазками?

Читайте также:  Рак надпочечников

Регистрация: 06.01.2009 Сообщений: 8

читаю много инфы насколько чувствителен пап мазок , уменя такая ситуация

сначала диагноз подозрение на умеренную дисплазию

через 20 дней после леченеия (на фоне приема головита ) атипичных клеток нет

через месяц после хорошего мазка :дисплазия 2-3 много голоядерных клеток , подозрение на рак

первые две цитологии делал один цитолог опытный как говорят

как вообще такое можно было пропустить?

Регистрация: 15.01.2006 Сообщений: 236

Я не знаю о препарате Головит. Честно сказать медикаментозного доказанного лечения дисплазии пока нет. Ложно негативный резултат может быть «пропущен» на стадии взятия мазка или на стадии просмотра мазка в микроскопе. Тут все влияет, опыт врача берущего мазок, шпатель или щетка, качество фиксации,технология приготовления мазков, опыт цитотехнолога и врача патолога. К сожалению во многих развивающихся странах служба цитологии организованно плохо (в том числе и России) и соответственно ложно негативные резултаты выше.

Регистрация: 06.01.2009 Сообщений: 8

интервал мужду мазками 1 месяц и 1 месяц . первые две цитологии делала один и тот же цитолог которому заостряли вниманеи что была дисплазия 2 и что повотряем тест после санации и тем не менее он не нашел плохих клеток во второй раз

третий тест делал уже другой цитолог

скажите наличие голоядерных клеток говорит об очень тяжелом процессе? просто так мало информации в моей последней цитологии практически прсто написали рак и все только через месяц после третьей цитологии сделали конизацию сейчас жду результатов очень страшно

Регистрация: 15.01.2006 Сообщений: 236

Цитолог может диагностировать дисплазию если только есть клетки на стекле. Если клеток нет, «придумывать» что они есть нельзя. Я думаю сейчас гадать не стоит, лучше ждать результат биопсии. Подход во всем по моему правильный, кроме Головита. Я не знаю такого препарата и не знаю мидекаментозного лечения дисплазии вообще.

Регистрация: 15.01.2006 Сообщений: 236

К сожалению оценка дисплазии цитологически, как и вся медицина, субъективная. Один и тот же мазок может быть оценен по разному разными глазами. Технология и классификации постянно изменяются чтобы улучшить степень точности, но 100 процентов никогда не будет. Биопсиии тоже не дают 100 гарантии и точности. Конизации лучше, потомучто захватывают больше ткани, но и повреждают шеику больше. Лучше всего когда дисплазивный участок хорошо виден во время операции. Если биопсия сейчас будет негативная, что не исключено, то я бы повторил мазок дважды через 3-6 месяцев.

Регистрация: 06.01.2009 Сообщений: 8

Если биопсия сейчас будет негативная, что не исключено, то я бы повторил мазок дважды через 3-6 месяцев.[/QUOTE]

Читайте также:  Опухоль доброкачественная

простите доктор не поняла тут что значит негативная ?

Источник: www.oncoforum.ru

При пункции различных образований молочной железы игла обычно проходит через нормальные структуры (дольки, протоки, соединительно-тканные прослойки). Поэтому в пунктатах часто встречаются элементы нормальной ткани (эпителиальные клетки протоков и ацинусов, «голые» биполярные ядра, апокринные клетки, макрофаги, жировые клетки, фиброциты). Кроме того, в пунктате могут присутствовать эритроциты, лимфоциты, нейтрофильные и эозинофильные гранулоциты, гистиоциты, гигантские многоядерные клетки. Фон препарата может быть представлен аморфным материалом (секрет молочной железы, некротические массы, слизь).

Клетки протоков и ацинусов (рис. 3-4):

  • располагаются в виде небольших групп или в структурах:
    • типа «пчелиных сот», в виде трубочек, в виде ацинусов (клетки из концевых отделов дольки),
    • шаровидных (при доброкачественных состояниях встречаются редко, ядра на поверхности шаровидной структуры распределены равномерно),
    • неопределенной формы,
  • границы клеток неровные, в группах из клеток могут не просматриваться,
  • ядра округлые или овальные, 8-10 мкм в диаметре,
  • ядерная мембрана ровная,
  • ядрышки мелкие или не видны,
  • хроматин плотный, распределен равномерно,
  • цитоплазма скудная, тонким ободком окружает ядро

При доброкачественных поражениях разрозненно лежащие эпителиальные клетки с сохранившейся цитоплазмой практически не встречаются, отделившись от структур, они обычно теряют цитоплазму и располагаются в виде овальных «голых» ядер. Такие ядра имеют округлую или овальную форму, размер несколько больше или меньше размера ядер сохранившихся в структурах клеток.

В мазках, окрашенных по Папаниколау, в связи с влажной фиксацией, размер клеток обычно меньше, чем при окрашивании по Романовскому (Паппенгейму, Лейшману и др.).

Миоэпителиальные клетки (рис. 5):

  • чаще обнаруживают среди эпителиальных,
  • ядра их более вытянутые (овальные), плотные, компактные,
  • цитоплазма скудная

Если миоэпителиальные клетки лежат отдельно от структур, они также теряют цитоплазму. «Голые» ядра миоэпителиальных клеток вытянутые, несколько суживаются по краям (двухполюсные, биполярные ядра). Они мельче и разнообразнее по размерам и форме, чем «голые» ядра эпителиальных клеток, иногда отмечается их пикноз, может быть виден тонкий ободок цитоплазмы.

Апокринные клетки (рис. 6):

  • секретирующие клетки эпителия молочной железы,
  • сравнительно крупные, диаметр 6-12 мкм,
  • располагаются разрозненно или в виде папиллярных (сосочковых) структур,
  • форма клеток одинаковая, границы четкие,
  • ядра обычно расположены центрально, реже — эксцентрически,
  • базофильная цитоплазма, в которой много гранул

Пенистые клетки (молозивные тельца) (рис. 7):

  • крупные размеры,
  • форма округлая или неправильная,
  • границы клеток чаще неровные, «кружевные»,
  • ядро округлое, мелкое, мембрана ядра четкая,
  • хроматин мелкозернистый,
  • цитоплазма нежная, вакуолизированная, вакуоли имеют разные размеры,
  • признаки фагоцитоза, включения в цитоплазме

Гигантские многоядерные клетки (рис. 8):

  • ядра небольших размеров, мономорфные, хроматин распределен равномерно,
  • могут встречаться при беременности, травмах, мастите, в раннем послеродовом периоде, после лучевой терапии

Жировые клетки (при пункции) (рис. 9):

  • расположены в структурах,
  • клетки крупные, большую их часть составляет цитоплазма — большая жировая вакуоль,
  • ядра мелкие, темные, пикнотичные, оттеснены к периферии жировой вакуолью

Фиброциты, фибробласты (рис. 10):

  • веретенообразные, имеют отростки, вытянутые по полюсам,
  • ядра округлые или вытянутые, располагаются центрально

Изменения эпителия при гормональном воздействии

Эпителий молочной железы реагирует на циклические гормональные воздействия в течение менструального цикла:

  • В фолликулиновой фазе (эстрогенной) границы клеток четкие, цитоплазма окрашена равномерно. Ядра мелкие, компактные, хроматин распределен равномерно. Эпителиальные фрагменты плотные, чаще однослойные.
  • В лютеиновой фазе (прогестиновой) увеличивается число апокринных клеток, клетки протоков также несколько напоминают апокринные (ацинарные) клетки. Хроматин по периферии ядер уплотнен, может обнаруживаться просветление вокруг сравнительно выраженных ядрышек. Цитоплазма кружевная, нежная, хрупкая. Скопления из клеток многослойные, часто отмечается наслоение клеток.

Источник: И.П. Шабалова, Т.В.Джангирова, Н.Н.Волченко, К.К.Пугачев. Цитологический атлас: Диагностика заболеваний молочной железы.- М.-Тверь: ООО «Издательство «Триада», 2005

Источник: bono-esse.ru

onkolog.neboleite.com

Голоядерные клетки в цитологии

ПАП-тест – быстрый, недорогой, информативный метод диагностики заболеваний влагалища и шейки матки.

Главная задача цитологии шеечных мазков:— выявление атипичных клеток;— диагностика предраковых изменений (дисплазии) и рака шейки матки (РШМ).

Цервикальный скрининг (массовое исследование шеечных мазков) – метод вторичной профилактики РШМ.

Первичная профилактика РШМ — вакцинация против вируса папилломы человека ВПЧ.

Подробно о симптомах папилломавирусной инфекции у женщин и лечении ВПЧ читать здесь: Кондиломы остроконечные.

Атипичные клетки – это морфологически изменённые клетки: предраковые, раковые.

  • В злокачественных атипичных клетках онкогенные мутации затрагивают как ядро, так и цитоплазму.

Цитологические признаки злокачественной атипии: — увеличение размеров ядра; — изменение формы и окраски ядра;

— аномалии в цитоплазме клеток.

По тяжести атипии можно предположить уровень предраковых изменений (степень дисплазии) шейки матки. Но!Цитология не определяет глубину поражения ткани, не отличает дисплазию от неинвазивного рака (рак in situ) или инвазивной микрокарциномы. Эти задачи решает гистология.

Что служит материалом для исследования?

Цитологическая диагностика очень информативна, а достоверность при этом составляет порядка 95 — 98 %. Поэтому данное исследование необходимо в следующих случаях:

  • при наличии новообразования для уточнения этиологии происхождения клеток — злокачественные или доброкачественные;
  • для установки степени дифференцировки опухолевых клеток, а так же для определения подвида по структуре и изменению формы;
  • для определения стадии распространенности образования;
  • для получения информации об изменениях фона протекающего заболевания, к примеру, возникновение хронических воспалений в очаге поражения;
  • в качестве дополнительного источника изучения флоры бактериального характера;
  • для исходного прогноза заболевания.

Очень важно, что цитологическое исследование молочной железы обязательно проводят в комплексном обследовании области груди для лучшей расшифровки интерпретации результатов.

Рак шейки матки чаще всего развивается в зоне трансформации, ему предшествуют фоновые процессы и внутриэпителиальные поражения (дисплазия эпителия), которые могут располагаться на небольших участках, поэтому важно, чтобы материал был получен со всей поверхности шейки матки, особенно из зоны стыка плоского и цилиндрического эпителия.

Число измененных клеток в мазке бывает различным, и если их мало, то увеличивается вероятность, что патологические изменения могут быть пропущены при просмотре препарата. Для эффективного цитологического исследования необходимо учитывать:

  • при профилактических осмотрах цитологические мазки следует брать у женщин независимо от жалоб, наличия или отсутствия изменений слизистой оболочки. Цитологическое исследование следует повторять не реже, чем раз в три года;
  • желательно получать мазки не ранее, чем на 5-е сутки менструального цикла и не позднее, чем за 5 суток до предполагаемого начала менструации;
  • нельзя брать материал в течение 48 ч после полового контакта, использования любрикантов, раствора уксуса или Люголя, тампонов или спермицидов, спринцевания, введения во влагалище медикаментов, свечей, кремов, в т. ч. кремов для выполнения ультразвукового исследования;
  • беременность – не лучшее время для скрининга, так как возможны неправильные результаты, но, если нет уверенности, что женщина придет на обследование после родов, лучше мазки взять;
  • при симптомах острой инфекции желательно получать мазки с целью обследования и выявления патологических изменений эпителия, этиологического агента; также необходим цитологический контроль после лечения, но не ранее, чем через 2 мес. после окончания курса.

Важно, чтобы в мазок попадал материал из зоны трансформации, так как около 90% опухолей исходит из зоны стыка плоского и цилиндрического эпителия и зоны трансформации и только 10% из цилиндрического эпителия цервикального канала.

С диагностической целью материал получают раздельно из эктоцервикса (влагалищной порции шейки матки) и эндоцервикса (цервикального канала) с помощью шпателя и специальной щетки (типа Cytobrush).

При проведении профилактического осмотра используют Cervex-Brush, различные модификации шпателя Эйра и другие приспособления для получения материала одновременно из влагалищной части шейки матки, зоны стыка (трансформации) и цервикального канала.

Перед получением материала шейку матки обнажают в “зеркалах”, дополнительных манипуляций не проводят (шейку не смазывают, слизь не удаляют; если слизи много – ее аккуратно снимают ватным тампоном, не надавливая на шейку матки.).

Щетку (шпатель Эйра) вводят в наружный зев шейки матки, осторожно направляя центральную часть приспособления по оси цервикального канала. Далее ее наконечник поворачивают на 360° (по часовой стрелке), достигая тем самым получения достаточного числа клеток из эктоцервикса и из зоны трансформации.

Наиболее распространенная в настоящее время – классификация Bethesda (The Bethesda System), разработанная в США в 1988 г, в которую вносили несколько изменений.

Классификация создана для более эффективной передачи информации из лаборатории врачам клинических специальностей и обеспечения стандартизации лечения диагностированных нарушений, а также последующего наблюдения за больными.

В классификации Bethesda выделяют плоскоклеточные интраэпителиальные поражения низкой и высокой степени (squamous intraepithelial lesions of low grade and high grade – LSIL и HSIL) и инвазивный рак.

Плоскоклеточные интраэпителиальные поражения низкой степени включают изменения, связанные с папилломавирусной инфекцией и слабой дисплазией (CIN I), высокой степени – умеренную дисплазию (CIN II), тяжелую дисплазию (CIN III) и внутриэпителиальный рак (cr in situ).

Для обозначения клеточных изменений, которые трудно дифференцировать между реактивными состояниями и дисплазией предложен термин ASCUS – atypical squamous cells of undetermined significance (клетки плоского эпителия с атипией неясного значения).

Для клинициста этот термин мало информативен, однако он нацеливает врача на то, что данная пациентка нуждается в обследовании и/или в динамическом наблюдении.

В классификацию Bethesda в настоящее время введен также термин NILM – no intraepithelial lesion or malignancy, объединяющий норму, доброкачественные изменения, реактивные изменения.

Так как данные классификации используются в практике врача-цитолога, ниже приведены параллели между классификацией Bethesda и классификацией, распространенной в России (Табл. 22).

Причины получения неполноценного материала различны, поэтому цитолог перечисляет типы клеток, обнаруженные в мазках и по возможности указывает причину, по которой материал признан неполноценным.

Bethesda Терминология, разработанная в г. Bethesda (США, 2001 г.) Терминология, принятая в России
ОЦЕНКА КАЧЕСТВА МАЗКА
Материал полноценный Материал адекватный (дается описание клеточного состава мазка)
Материал недостаточно полноценный Материал недостаточно адекватный (дается описание клеточного состава мазка)
Неудовлетворительный для оценки Клеточного состава недостаточно для уверенного суждения о характере процесса
Удовлетворительный для оценки, но ограниченный чем-то (определить причину)
В пределах нормы Метаплазия (норма) Цитограмма без особенностей (в пределах нормы) – для репродуктивного возраста Цитограмма с возрастными изменениями слизистой оболочки: — атрофический тип мазка — атрофический тип мазка c лейкоцитарной реакцией Эстрогенный тип мазка у женщины в постменопаузе Атрофический тип мазка у женщины репродуктивного возраста
ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ КЛЕТОК
Инфекции
Trichomonas vaginalis Трихомонадный кольпит
Грибы, морфологически сходные с родом Candida Обнаружены элементы гриба типа Candida
Кокки, гонококки Обнаружены диплококки, расположенные внутриклеточно
Преобладание коккобациллярной флоры Флора коккобациллярная, возможно, бактериальный вагиноз
Бактерии, морфологически сходные с Actinomyces Флора типа Актиномицетов
Прочее Флора типа Leptotrichia
Флора – мелкие палочки
Флора – смешанная
Клеточные изменения, связанные с вирусом Herpes simplex Эпителий с изменениями, связанными с Herpes simplex
Возможно, хламидийная инфекция
Реактивные изменения
Воспалительные (включая репаративные) Найденные изменения соответствуют воспалению с реактивными изменениями эпителия:дегенеративные, репаративные изменения, воспалительная атипия, плоскоклеточная метаплазия, гиперкератоз, паракератоз, и/или др.
Атрофия с воспалением (атрофический Атрофический кольпит

Атрофический тип мазка, лейкоцитарная реакция

Эпителий слизистой оболочки с гиперкератозом

Эпителий слизистой оболочки с паракератозом

Эпителий слизистой оболочки с дискератозом

Резервноклеточная гиперплазия

Плоскоклеточная метаплазия

Плоскоклеточная метаплазия с атипией

Лучевые изменения Эпителий слизистой оболочки с лучевыми изменениями
Изменения, связанные с использованием внутриматочных контрацептивов
ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПЛОСКОГО ЭПИТЕЛИЯ
Клетки плоского эпителия с атипией неясного значения (ASC-US*) Клетки плоского эпителия с атипией неясного значения не исключающие HSIL (ASC-Н) Найденные изменения трудно дифференцировать между реактивными изменениями эпителия и дисплазией Обнаружены клетки, трактовка которых затруднена (с дискариозом, укрупненными ядрами, гиперхромными ядрами и т.д.)
Изменения плоского эпителия (не опухолевые, но достойные динамического наблюдения)
Плоское интраэпителиальное поражение низкой степени (LSIL): папилломавирусная инфекция, слабая дисплазия (CIN I) Эпителий слизистой оболочки с признаками папилломавирусной инфекции

Найденные изменения, возможно, соответствуют слабой дисплазии.

Плоское интраэпителиальное поражение высокой степени (НSIL): умеренная, тяжелая дисплазия и внутриэпителиальный рак (CINII, CIN III) Найденные изменения соответствуют умеренной дисплазии.

Найденные изменения соответствуют тяжелой дисплазии.

Найденные изменения подозрительны по наличию внутриэпителиального рака. 

Инвазивный рак
Плоскоклеточный рак

Плоскоклеточный рак

Плоскоклеточный рак с ороговением

Плоскоклеточный рак из мелких клеток

Железистая гиперплазия

Найденные изменения соответствуют эндоцервикозу

Атипичные клетки железистого эпителия (возможные предположения):

– Неясного значения (AGUS);

– подозрительные на неоплазию;

– эндоцервикальная аденокарцинома in situ (AIS);

– аденокарцинома

Железистая гиперплазия с атипией по типу дисплазии (I, II, III)

Аденокарцинома

Клетки эндометрия цитологически доброкачественные (у женщины в менопаузе и т. д.)
Аденокарцинома эндометрия Аденокарцинома другой локализации

Аденокарцинома без дополнительной характеристики

Аденокарцинома, возможно аденокарцинома эндометрия

Аденокарцинома БДУ (без дополнительного уточнения)

Другие злокачественные опухоли (по возможности определить нозологическую форму)
Оценка гормонального статуса
  • Клетки цилиндрического эпителия из канала шейки матки (клетки эндоцервикса).
  • Клетки многослойного плоского эпителия с влагалищной части шейки матки (клетки эктоцервикса).
  • Клетки стыка – переходной зоны трансформации цилиндрического эпителия в плоский.

Показания к цитологии

  • В 90% случаев цитологию шеечных мазков делают для того, чтобы удостовериться в здоровье женщины.

  • В плане цервикального скрининга ПАП-тест должен проводиться всем женщинам в возрасте 18-65 лет.

Повторно, в случае отрицательных (нормальных) результатов первого исследования, цитологию делают каждые 1-3-5 лет.

  • Подготовка к беременности.
  • Диагностика вирусных инфекций (ВПЧ, генитальный герпес).
  • Бесплодие.
  • Метаболический синдром, ожирение, диабет.
  • Подготовка к введению внутриматочной спирали.
  • Гормональная контрацепция.

Всё о ВПЧ-тесте читайте подробно в статье: ВПЧ-16 типа у женщин

Что представляет собой цитология молочной железы?

Цитологическое исследование молочных желез – это один из методов диагностики, направленный на оценку и изучение клеточного материала.

Данный вид обследования дает возможность увидеть динамику изменений морфологии на клеточном уровне в период не только болезни, но и лечения, то есть, можно, не дожидаясь конечного результата, оценить эффективность назначенной терапии.

Метод цитологии достаточно доступен в плане денежных средств, поэтому воспользоваться им может любой человек, попавший в группу риска.

Для исследования отбирают материал при помощи пункции молочной железы. Основной целью метода будет правильно расшифровать и диагностировать заболевание, во избежание лишних оперативных манипуляций.

На сегодняшний день диагностика в цитологии молочной железы очень разнообразна, а так же современна и качественна.

К распознаванию и получению материала ткани новообразований относят следующие методы:

  • ТАБ;
  • отпечаток с трепанобиоптата;
  • при выделении из молочных желез – отделяемое;
  • интраоперационный;
  • жидкостной цитологии.

Способ получения пробы зависит от места расположения опухоли, а так же ее структуры и формы.

ТАБ (тонкоигольная аспирационная биопсия молочной железы) – самый простой и малотравматичный метод забора материала, проводимый достаточно безболезненно и быстро.

Используемый инструмент схож по принципу работы с вакуумным насосом. Отобранные для исследования клетки при применении давления засасываются для того, чтобы выявить их этиологию происхождения.

Прокол пораженного очага в груди будет проведен при этом полой тонкой иглой.

По чувствительности способ забора материала не сильно различается с ТАБ, но при этом информативность данных на порядок выше. При тонкоигольной аспирационной — от 82,3 до 97 %, при трепанобиопсии от 90 до 100 %.

Как правило, он напоминает состав выделяющегося молозива или молока. Этот метод называют также эксфолиативной цитологией.

Интраоперационная цитология возможна в случае удаления новообразования молочной железы во время операции и взятие в дальнейшем с ткани соскоб на диагностику;

В качестве материала используют пунктаты из новоорбразований, отпечатки, а так же отделяемое из сосков. Жидкостный метод исследования является наиболее точным для изучения материала тканей.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика рака молочной железыпридетальном обследовании позволяет правильно и своевременно установить диагноз в 80 % случаев.

Помимо злокачественных образований, в области груди могут возникнуть и доброкачественные, к примеру, фиброаденомы, маститы или фиброзно-кистозная болезнь.

Фиброзно-кистозная мастопатия имеет симметричный процесс, располагающийся там, где железистая ткань более выражена.

Фиброаденомы имеют приглаженную поверхность и прочную консистенцию. Оба новообразования достаточно подвижны в ткани.

Мастит характеризуется покраснением пораженного очага, повышением температуры тела. Начинается острыми болями, а так же молочная железа увеличивается в размере.

Точное подтверждение при дифференциальной диагностике получают после прокола пункции молочной железы и появления результата цитологического исследования.

Подготовка к обследованию

Результат исследования будет составлен достаточно быстро, что позволит вовремя начать необходимое лечение и своевременно выявить причину возникновения патологического состояния пролиферации ткани.

Перед процедурой необходимо придерживаться следующих правил:

  1. За неделю до цитологического исследования нельзя принимать антикоагулирующие средства, в том числе и Аспирин.
  2. Во время обследования необходимо быть в бюстгальтере.
  3. В день забора материала запрещено использовать любые ароматические вещества, в том числе и использовать дезодорант.
  4. Перед взятием пунктата или отделяемой жидкости следует помыть грудь.

Несмотря на жесткий запрет в употреблении коагулянтов, прием успокоительных медикаментов разрешен.

Цитологию молочной железы можно произвести несколькими способами. В зависимости от выбора взятия материала и техника проведения будет различна.

В случае забора материала при помощи пункции будет следующий алгоритм действий:

  1. При помощи метода пальпации доктор выявляет предполагаемое место новообразования и подбирает тщательно точку в области груди для проведения прокола.
  2. Место укола, а так же прилегающий участок ткани к нему обрабатывается антисептиком. Если грудь небольшого размера, то можно позволить обработать ее кожный покров полностью.
  3. Пункция обязательно выполняется только полой аспирационной иглой.
  4. Сбор содержимого образования выполняется вакуумным всасывающим способом за 3 движения.
  5. Игла достается из ткани молочной железы.
  6. Место пункции дополнительно обрабатывается антисептическим раствором, а на место укола накладывается бактерицидный пластырь.

Специалисты советуют записываться на процедуру с 6 дня по окончание 2-ой недели менструального цикла, так как именно в этот отрезок времени молочные железы характеризуются податливостью.

Цитологический мазок при биопсии равномерным слоем наносят на стекло, заранее продезинфицированное. После обрабатывают смесью эфирных масел и этилового спирта для того, чтобы он не подсыхал.

Отделяемое из молочной железы добывают путем сцеживания необходимого количества жидкости. Для сохранности информативности мазка, нанесенного в дальнейшем на стекло, применяются специальные аэрозоли.

Взятие биоптата при операционном вмешательстве вызовет болезненные ощущения, так как на месте возможного образования будут делать надрез и прикладывать стекло для получения материала.

В случае мягкого содержимого, отпечаток останется на поверхности стекла, твердого – будет выполнен соскоб с разреза измененной ткани.

В настоящее время процедуру нельзя проводить если есть подозрение на рак внутриэпителиальный с ограниченным очагом поражения.

К более простым видам противопоказаний можно отнести следующие причины:

  • обострение соматических болезней организма;
  • обнаруженная инфекция;
  • температура тела выше нормы;
  • нарушение свертываемости крова;
  • не так давно по времени до обследования было уже проведено оперативное вмешательство.

Ну и конечно же абсолютным ограничением проведения исследования будет период беременности и грудного вскармливания.

Оптимально делать мазок на цитологию после окончания менструации и до середины следующего менструального цикла.

— Воздержаться от сексуальных контактов.— Не применять вагинальные средства (свечи, кремы, гели и т.п.).— Не спринцеваться.

  • Забор биоматериала производят стерильными одноразовыми инструментами.

1. Пациентка раздевается по пояс и ложится в гинекологическое кресло.

2. Для визуализации шейки матки врач использует расширитель Зеркало.

Соскоб на гистологию рационально брать под контролем кольпоскопии.

3. Врач вводит в канал шейки матки на глубину 1,5-2 см цервикальную щётку, забирает образец ткани эндоцервикса и помещает (отпечатывает) его на подготовленное предметное стекло с соответствующей маркировкой.

4. Затем шпателем Эйра производят соскоб со стыка (с зоны трансформации) эпителия и помещают его на обозначенную часть первого предметного стекла или на второе стекло.

5. При необходимости, другим шпателем врач делает прицельный соскоб с подозрительного участка эктоцервикса и помещает взятый биоматериал на другое стекло с соответствующей маркировкой.

6. Мазки немедленно обрабатывают фиксатором, высушивают и отправляют на исследование.

7. В лаборатории в первую очередь оценивают адекватность цитологического мазка: — достаточно ли на стекле клеток для анализа;

— не слишком ли тонко/толсто нанесён биоматериал;

  • Удовлетворительное качество биоматериала (адекватность мазка) – ключевой фактор эффективности анализа мазка на цитологию для расшифровки.

Если врач попросил пересдать ПАП-тест – не пугайтесь. Практика показывает, что до 20% мазков выполняются недостаточно адекватно и подлежат повторению.

Процедура взятия мазка кратковременна, малотравматична, безопасна и в большинстве случаев безболезненна. Иногда пациентка может чувствовать лёгкий, быстропроходящий дискомфорт.

Как вести себя после процедуры: — Воздержаться от сексуального контакта 1-2 суток. — В остальном вести обычный образ жизни.

— При необходимости врач даёт индивидуальные рекомендации.

Противопоказания к цитологии:— Острая генитальная инфекция (зуд, обильные, гнойные, с резким запахом, пенистые выделения из влагалища). — Беременность. — Девственность.

— Менструация.

Несовершеннолетним пациенткам, ведущим половую жизнь, цервикальный соскоб делают в присутствии родителей (опекуна).

После родов сдавать шеечный мазок можно не ранее, чем через 3 месяца.

Мазок на цитологию: расшифровка

Самая благоприятная картина интерпретации результатов нормы. Когда ткани, используемые для анализа, не содержат атипичных клеток, дополнительных включений и воспаления так же не обнаружено.

Часто при цитологии, в том числе и эксфолиативной, обнаруживают доброкачественный состав клеток образований.

Фиброзно-кистозная болезнь – пролиферативное заболевание, включающее в себя до 30 различных схожих заболеваний.

Поражение протекает с изменениями строения паренхимы и стромы с образованием кистозных полостей. Связан недуг в основном с дисгормональными процессами.

Гистологические особенности фиброзно-кистозного мастита:

  • могут присутствовать ксантомные клетки;
  • единичные пенистые макрофаги;
  • голоядерные клетки;
  • признаки внутрипротоковой пролиферации эпителия различные по степени выраженности.

Макрофаги – это те клетки, которые распознают и уничтожают бактерии, токсины и инородные частицы в организме.

Функционируют они в тканях при нормальных показателях организма в том числе. В случае большого скопления означает, что орган поражен патологическим процессом.

Если макрофагов слишком много, значит, им есть с чем бороться в организме.

Еще одна разновидность — внутрипротоковая папиллома. Частота выявления данной патологии составляет не более 10 % от общего числа доброкачественных новообразований. Особенности изменения:

  • заметная пролиферация клеток кубического эпителия;
  • низкая степень атипии клеток;
  • появление выделений из соска, окрашенных кровью.

В единичных случаях может быть болезненный узел, локализирующийся в околососковой области груди, при этом с соском не связи нет.

В случае выделений из соска желтоватого или зеленоватого оттенка незамедлительно используют метод эксфолиативной цитологии, и как правило, диагностируют галакторею.

Типичные признаки в исследуемом материале:

  • чешуйки плоского эпителия;
  • лейкоциты;
  • на фоне бесструктурного вещества – обильные капли жира;
  • эритроциты;
  • клетки эпителия.

Так же иногда могут встречаться клетки по типу молозивных телец.

В заключении хочется добавить, что эксфолиативная цитология пользуется большей популярностью, нежели чем остальные методы исследования за счет быстроты взятия материала.

При этом эпителиальная ткань молочной железы не повреждается, а процесс пролиферации обнаружить достаточно легко.

С 2001 года результаты цитологии оценивают по системе Бетесда (TBS).

Предполагаемую степень шеечной дисплазии цитология указывает по классификации ЦИН, где предраковые изменения определяются как «Цервикальная Интраэпителиальная Неоплазия» (СIN).

Окончательный диагноз – дисплазия или инвазивный рак — ставится после гистологического исследования биоптата цервикальной ткани, полученного путём прицельной биопсии или диагностического выскабливания слизистой шейки матки.

Класс мазка по Папаниколау Система Бетесда

(TBS)

Степень дисплазии

(СIN)

Расшифровка
1 класс NILM1* Отрицательно Норма
2 класс NILM2 Reactive Воспалительный мазок
2 класс ASC-USASC-H Squamous atypia NOS Инфекция неуточнённая
2 класс ASC-USASC-H Squamous аtypia KA Папилломавирусная инфекция
3 класс L-SILH-SIL СIN1СIN2 Лёгкая — средняя дисплазия
4 класс H-SILCIS СIN2СIN3 Средняя — тяжёлая дисплазия Предрак
5 класс Squamous cell carcinoma CA Подозрение на плоскоклеточный рак

Аббревиатура

Что означает

NILM

Негативный в отношении дисплазии или рака мазок. Атипичных клеток нет.

ASC-US

В малом количестве найдены клетки плоского эпителия с признаками  слабовыраженной атипии неясного значения. 

ASC-H

Есть атипичные клетки плоского эпителия, но в малом количестве.

L-SIL

Найдены кайлоциты и/или атипичные клетки с низкой степенью злокачественности. Цитологическая картина предполагает лёгкую степень дисплазии.

H-SIL

Много атипичных клеток с характерными злокачественными изменениями. Есть основания предположить среднюю/тяжёлую  цервикальную дисплазию или неинвазивный рак (предрак).  

CIS

Большое число злокачественных  атипичных клеток предполагает неинвазивный рак (carcinoma in sity)

CA

Подавляющее число атипичных злокачественных клеток в мазке  позволяет предположить плоскоклеточный рак.

Squamous аtypia

Плоскоклеточная атипия.

Squamous

cell carcinoma

Инвазивная плоскоклеточная карцинома.

NOS

БДУ без дополнительных уточнений.

KA

Койлоцитическая атипия. Койлоциты указывают на папилломавирусную инфекцию  (ВПЧ/HPV).   

Метаплазированный эпителий

Нормальный эпителий зоны трансформации

Аббревиатура

Что означает

AGC-US

В малом количестве найдены атипичные клетки цилиндрического эпителия с небольшими изменениями неясного значения.  

AGC favor

neoplastic

Обнаружены атипичные клетки железистого/цилиндрического эпителия.  

AIS

Обнаружены злокачественные атипичные клетки цилиндрического эпителия, характерные для неинвазивного рака (аденокарцинома in sity).  

Adenocarcinoma

Большое число характерных атипичных злокачественных клеток цилиндрического эпителия в мазке позволяет предположить рак (аденокарциному).  

Цитология также выявляет воспалительно-инфекционные процессы половых органов.

— лейкоциты; — лейкоцитарная инфильтрация (много нейтрофильных лейкоцитов); — фагоциты, клеточные фрагменты (дебрис);

— ПИП (плоскоклеточные интраэпителиальные поражения) характерны для дисбактериоза с дефицитной лактофлорой.

О причинах высокого содержания лейкоцитов в вагинальных мазках читать здесь: Повышенные лейкоциты в мазке у женщин – причины.

При половых инфекциях цитология шейки матки показывает: — грибы Candida albicans (кандидозный вагинит);

— простейших Trichomonas vaginalis (трихомониаз);

— иногда: лучистые грибки Actinomyces (актиномикоз); — характерные изменения в эпителиальных клетках указывают на персистенцию вируса простого герпеса (герпетический вагинит, цервицит);

Анализ на цитологию: рекомендации

Жидкостный цитологический анализ – это технологически новый метод выполнения цитологии шеечных мазков.

Принцип сбора клеток с шейки матки для традиционной (ТЦ) и жидкостной цитологии (ЖЦ) одинаков. Но При ЖЦ взятый биоматериал не переносят сразу же на стекло, а помещают во флакон с жидким фиксатором-консервантом.

В лаборатории, оснащённой специальным высокотехнологичным оборудованием, доставленный биоматериал автоматически очищается от посторонних включений (лейкоцитов, эритроцитов, клеточного дебриса, элементов воспаления), равномерным тонким слоем наносится на предметное стекло, подвергается влажной фиксации и окрашиванию.

Достоинства ЖЦ

Недостатки ЖЦ

1. Удаление из биоматериала примесей (элементов воспаления, крови, дебриса) позволяет лучше рассмотреть и интерпретировать клетки шеечного эпителия.

1. Удаление из биоматериала примесей лишает важной дополнительной диагностической информации.

2. Метод высокочувствителен при клеточной атипии.

2. Усложняется морфологическая интерпретация мазка: из-за агрессивной обработки биоматериала клетки деформируются.

3. Есть возможность длительного хранения биоматериала (до нескольких месяцев) и повторного производства из него мазков.

3. Жидкостные технологии требуют специального дорогостоящего оборудования и могут внедряться только в больших лабораториях.

4. Биоматериал можно использовать не только для ЖЦ, но и для других высокотехнологичных исследований (ВПЧ-тест и др.)

Показатель

ПАП-тест

ЖЦ

Критерии для интерпретации анализа

Есть

Хорошо изучены

Не разработаны

Чёткая классификация

Есть

Элементы

Стандартный бланк для заключения

Есть

Не всегда

Квалифицированные специалисты

Много

Единицы

Тарифы

Есть

Нет

Страхование

Есть в системе ОМС

Нет

Стоимость метода

Невысокая

Высокая

Диагностическая эффективность

До 96%

Высокоэффективен для выявления атипичных и раковых клеток

Традиционная цитология или жидкостная цитология – что выбрать?

Значимой разницы между традиционным и жидкостным анализом цитологии шейки матки, его расшифровкой нет. Учитывая перечисленные выше аргументы, ЖЦ нельзя считать безусловной альтернативой ТЦ. В тоже время нет повода отказываться от ЖЦ.

— для выездных гинекологических бригад, когда цитологическая лаборатория находится далеко от места осмотра пациенток; — при спорной/неадекватной ТЦ; — при необходимости длительного хранения пригодного для повторного исследования биоматериала;

— если биоматериал берётся для нескольких тестов (ПАП-тест, ВПЧ-тест).

kono-pizza.ru

Голоядерные клетки в мазке у женщин что это такое

Здравствуйте, помогите расшифровать результаты анализов! Заранее благодарю Вас! Цитологическое исследование 1. Качество препарата: Качество препарата адекватное. 2. Цитограмма (описание). В полученном материале обнаружены клетки плоского эпителия поверхностных слоев, с преобладанием клеток промежуточного слоя, «голоядерные элементы». Цитолитический тип мазка. Обнаружены эритроциты. 3. Дополнительные уточнения. В полученном материале клетки с признаками злокачественности не выявлены.

Флора полиморфно-палочковая.

Микроскопическая картина: V — Эпителий плоский поверхностного слоя. Лейкоциты — 0 — 2 в п/зр. Микрофлора — лактоморфотипы в умеренном количестве. С — Клетки цилиндрического эпителия. Эпителий плоский поверхностного слоя. Лейкоциты — 2 — 4 в п/зр. Микрофлора — лактоморфотипы в умеренном количестве. U — Клетки вагинального эпителия. Лейкоциты — 0 — 1 в п/зр.

Микрофлора — лактоморфотипы в умеренном количестве.

В полученном материале трихомонады и гонококки не обнаружены.

Что делать, если у меня похожий, но другой вопрос?

Если вы не нашли нужной информации среди ответов на этот вопрос , или же ваша проблема немного отличается от представленной, попробуйте задать дополнительный вопрос врачу на этой же странице, если он будет по теме основного вопроса. Вы также можете задать новый вопрос , и через некоторое время наши врачи на него ответят. Это бесплатно. Также можете поискать нужную информацию в похожих вопросах на этой странице или через страницу поиска по сайту . Мы будем очень благодарны, если Вы порекомендуете нас своим друзьям в социальных сетях .

Медпортал 03online.com осуществляет медконсультации в режиме переписки с врачами на сайте. Здесь вы получаете ответы от реальных практикующих специалистов в своей области. В настоящий момент на сайте можно получить консультацию по 45 направлениям: аллерголога , венеролога , гастроэнтеролога , гематолога , генетика , гинеколога , гомеопата , дерматолога , детского гинеколога , детского невролога , детского хирурга , детского эндокринолога , диетолога , иммунолога , инфекциониста , кардиолога , косметолога , логопеда , лора , маммолога , медицинского юриста , нарколога , невропатолога , нейрохирурга , нефролога , онколога , онкоуролога , ортопеда-травматолога , офтальмолога , педиатра , пластического хирурга , проктолога , психиатра , психолога , пульмонолога , ревматолога , сексолога-андролога , стоматолога , уролога , фармацевта , фитотерапевта , флеболога , хирурга , эндокринолога .

Мы отвечаем на 94.82% вопросов.

Источник: 03online.com

Мазок на цитологию (Пап-тест) — что показывает цитограмма?

МАЗОК НА ЦИТОЛОГИЮ — МЕТОД МИКРОСКОПИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ЦЕРВИКАЛЬНОГО ЭПИТЕЛИЯ С ЦЕЛЬЮ ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ И РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ.

Мазок на цитологию в первую очередь проводится для обнаружения атипичных клеток, что позволяет на ранних этапах диагностировать дисплазию (CIN, LSIL, HSIL) или рак шейки матки. Это недорогой и удобный метод для профилактического охвата большого количества женщин. Конечно, чувствительность однократного исследования невысокая, однако ежегодный массовый скрининг в развитых странах позволил значительно снизить смертность женщин от рака шейки матки.

В связи с тем, что атипичные клетки могут располагаться на относительно небольшом участке слизистой, очень важно, чтобы материал был получен со всей поверхности шейки матки, особенно из цервикального канала! Для этого созданы специальные щеточки, позволяющие получать материал из недоступных для осмотра областей.

Особое внимание придается зоне трансформации, клетки которой чаще всего подвергаются опухолевому перерождению. Именно в зоне трансформации развивается до 80-90% рака шейки матки, остальные 10-20% приходятся на цервикальный канал.

Когда сдавать мазок на цитологию? Взятие мазка на цитологию следует проводить начиная с 5-го дня менструального цикла и за 5 дней до предполагаемого начала менструаций. Нельзя проводить анализ в течение двух суток после полового сношения либо введения во влагалище свечей. Несоблюдение этих правил может привести к ошибочной трактовке результатов. Так же наличие выраженного воспалительного процесса в шейке матки и влагалище серьезно осложняют диагностику.

Следует отметить, что забор материала — это достаточно неприятная процедура. Гинеколог должен соскоблить эпителий с поверхности шейки и зайти в цервикальный канал. Чем больше попадет эпителия из различных зон — тем качественнее диагностика. Иногда после цитологии могут оставаться кровоподтеки, это считается нормальным.

Таким образом, основное значение мазка на цитологию — это определение качественных изменений клеток. Для определения инфекционного агента, вызвавшего воспаление, лучше использовать мазок на флору или бактериологический посев. Однако при цитологическом исследовании врач может отметить присутствие каких либо микроогранизмов. К нормальной микрофлоре относятся палочки (лактобациллы), единичные кокки, в небольшом количестве может быть условно-патогенная флора. Наличие специфических инфекционных агентов (трихомонады, амебы, грибы, гонококки, гарднереллы, лептотрикс, хламидии, обилие кокков) считается патологией, которую необходимо лечить.

Обработка мазков. Сроки выполнения цитологии

После забора материала, образец переносится на предметное стекло, фиксируется и окрашивается. При прямом переносе мазка со щеточки возможна частичная потеря материала и деформация клеток, что ведет к снижению чувствительности метода и большому числу ложных результатов. На смену классическому методу пришла жидкостная цитология, что значительно повысило точность и качество исследования.

Жидкостная цитология — это новая технология обработки мазков, которая заключается в помещении проб в контейнер со специальным стабилизирующим раствором. При этом в раствор попадает весь полученный эпителий, который затем центрифугируется и очищается от нежелательных примесей (слизи и др). На сегодняшний момент жидкостная цитология становится «золотым стандартом» для исследования мазков со слизистой шейки матки. Но и в этом случае чувствительность однократного исследования не превышает 60-70%. В репродуктивном возрасте часты ложноотрицательные результаты, а у женщин в менопаузе — ложноположительные. Только трехкратное цитологическое исследование позволяет приблизиться к 100%.

Существуют различные методы окраски препаратов: по Papanicolau (Пап-тест), по Романовскому, по Wright-Diemsa, по Граму. Все методы направлены на окрашивание определенных клеточных структур, что позволяет дифференцировать различные типы эпителия, отличать клетки с ороговением и опухолевой трансформацией. Тест Папаниколау широко признан и сейчас используется как основной стандартизированный метод.

Сколько времени делается тест? В зависимости от организации процесса результат можно получить в течение 2-3 дней.

Варианты цитологического заключения широко варьируют. Как вариант нормы, могут употребляться следующие заключения: «цитограмма без особенностей«, «цитограмма в пределах нормы«, «цитограмма без интраэпителиальных поражений«, «цитограмма соответствует возрасту — атрофический тип мазка«, «NILM — Negative for intraepithelial lesion or malignancy«, «пролиферативный тип мазка«. Все это — НОРМА!

Слизистая шейки матки в норме гладкая, блестящая, влажная. Плоский эпителий бледно-розовый, железистый эпителий — ярко красный. Клеточный состав, который можно встретить в нормальной цитологии представлен в таблице.

Источник: gynpath.ru

О каком заболевании свидетельствуют ключевые клетки в мазке у женщин?

Ключевые клетки — это клетки плоского эпителия, выстилающего влагалище. Они указывают на наличие дисбаланса влагалищной микрофлоры — бактериального вагиноза, который вызывается специфическими возбудителями. Это заболевание влагалища — одно из самых частых, оно выявляется у женщин репродуктивного возраста вне зависимости от беременности. Бактериальный вагиноз достаточно легко поддается лечению, поэтому незамедлительная диагностика и ранняя терапия заболевания очень важны.

Бактериальный вагиноз (БВ) – это инфекционное невоспалительное заболевание с полимикробной этиологией. Оно характеризуется качественным и количественным подавлением влагалищной микрофлоры (в норме это перекись-продуцирующие лактобациллы) с заменой ее на облигатные и факультативные анаэробные условно-патогенные микроорганизмы. В здоровом организме микрофлора влагалища поддерживает местный иммунитет, защищая репродуктивные органы женщины от развития инфекции. При ее нарушении резистентность организма снижается, и женщина подвергается большему риску появления различных гинекологических заболеваний. У мужчин это заболевание не встречается.

В анализах на влагалищную флору при дисбиозе встречаются следующие представителей бактериального мира:

  • Bacteroides spp.;
  • Prevotella spp.;
  • Gardnerella vaginalis;
  • Mobiluncus spp.;
  • Veillonella spp.;
  • Megasphera spp.;
  • Leptotrichia spp.;
  • Atopobium vaginae и другие.

Гарднерелла — наиболее частая причина развития вагиноза у женщин, и именно она содействует образованию ключевых клеток, которые выявляются в мазке. По статистике, Гарднерелла выявляется в мазке более чем в 87% случаев бактериального вагиноза.

Эта болезнь не опасна для жизни, но является фактором риска многих патологических состояний. При появлении вагиноза в период беременности существенно повышается риск самопроизвольных абортов, преждевременных родов, появления на свет детей с дефицитом массы тела. После родов возможно развитие эндометрита и других заболеваний органов малого таза с воспалительной реакцией, вплоть до сепсиса. При прохождении плода через родовые пути матери не исключается развитие инфекционных осложнений у ребенка. Если проводятся инвазивные процедуры (аборты, установление внутриматочной спирали) при активном бактериальном вагинозе, то возможно восхождение инфекции в малый таз и развитие абсцесса или перитонита.

Если длительно не лечить заболевание, то возрастает риск развития злокачественных новообразований шейки матки.

Отсутствие половой гигиены и бесконтрольная половая жизнь — основной фактор, провоцирующий развитие бактериального вагиноза. Хотя при этом БВ не является заболеванием, передающимся во время половых контактов.

К другим факторам риска появления бактериального вагиноза относятся:

  • возрастные изменения организма женщины (становление менархе, начало половой жизни, беременность, менопауза);
  • лекарственная терапия антибиотиками, цитостатиками и противогрибковыми препаратами, при которой подавляется нормальная микрофлора по всему организму;
  • заражения ИППП;
  • нелеченные венерические болезни;
  • анатомические изменения в области органов малого таза, к примеру, аномалии развития;
  • наличие инородного тела в матке — маточной спирали;
  • несоблюдение интимной гигиены, использование спермицидов.

Первое, что начинает беспокоить женщину, — это неприятные ощущения в районе наружных половых органов и появление выделений. Выделения носят гомогенный характер, они беловато-серые, со специфическим неприятным рыбным запахом, который усиливается во время и после половых актов, после месячных и гигиенических процедур.

Половой контакт сопровождается диспареунией — неприятными ощущениями, иногда болями в области влагалища. Жжение и зуд при БВ встречаются редко, но при их наличии вагиноз ни в коем случае нельзя исключать. Возможны явления дизурии — болезненного мочеиспускания с зудом и жжением.

При появлении каких-либо влагалищных симптомов женщине нужно тщательно обследоваться, так как под маской бактериального вагиноза могут скрываться другие инфекции: гонорея, трихомониаз, хламидиоз, микоплазмоз, кандидоз, уреаплазмоз и т.д.

При осмотре гинеколог обнаружит густые бело-серые выделения, которые равномерно распределяются по слизистой вульвы и влагалища. Симптомов воспаления — отека, гиперемии — врач не увидит, так как заболевание относится к группе невоспалительных.

Исследователями разработаны 4 критерия Amsel, 3 из которых указывают на наличие бактериального вагиноза. К ним относят:

  • присутствие выделений из влагалища – густых, однородных, беловато-серых, имеющих неприятный запах;
  • повышение значения рН вагинального отделяемого до показателей > 4,5;
  • получение положительного результата аминотеста (появление «рыбного» запаха, когда на предметном стекле смешиваются в равных пропорциях вагинальное отделяемое с 10%-м раствором КОН);
  • обнаружение ключевых клеток при микроскопии вагинального отделяемого.

Самый информативный, простой и доступный метод диагностики — микроскопическое исследование отделяемого из влагалища. При наличии вагиноза нормальная флора — грамположительные палочки разной длины и толщины — уменьшается в количестве или исчезает совсем, доминируют другие виды бактерий, шаровидной или другой формы. Лейкоцитарной, то есть воспалительной, реакции на чужую микрофлору не наблюдается.

Присутствие ключевых клеток — главный критерий развития БВ. Это клетки поверхностного влагалищного эпителия, к которым «прилипли» бактерии. Такая адгезия бактерий, главным образом Гарднереллы, приводит к характерному виду этих клеток — зернистости. Края у них неровные, с выступами и зазубринами, внешне напоминают ключи. Отличить прилипшие к клеткам бактерии обычно невозможно, поэтому подозревать можно любые микроорганизмы.

Молекулярно-генетические методы исследования — новая и современная ниша в диагностике вагиноза. ДНК- и РНК-исследования позволяют точно установить вид микроорганизма, нарушающий биоценоз влагалища. Достигается это с помощью специальных тест-систем, разработанных в соответствии с возбудителями заболеваний.

Культуральные методы для диагностики БВ не используются: посев вагинального секрета на питательную среду требует времени для выявления роста колоний. К тому же вагинальная флора весьма разнообразна, поэтому для исследования необходимо множество различных питательных сред. Исключения — это случаи подозрения на конкретные болезни с половым путем передачи, когда посев производится с ожиданием выделения определенного возбудителя.

Перед началом лечения врач-гинеколог ставит следующие цели:

  • полное выздоровление с отсутствием клинических проявлений БВ;
  • возврат к норме показателей дополнительных исследований: лабораторных, микроскопических;
  • исключение возможности развития инфекционных осложнений при беременности или родах, в послеоперационный период.

Бактериальный вагиноз лечится амбулаторно, госпитализации такие состояния не подлежат. Основные средства терапии этого заболевания по современным рекомендациям — это препараты группы 5-нитроимидазола (Метронидазол) и Клиндамицин. Применение последнего предпочтительно, так как у него практически нет побочных эффектов. При лечении необходимо воздерживаться от приема алкоголя во время всего курса терапии и в течение суток после — сочетание этих лекарств с алкоголем вызывает тяжелые побочные реакции. Лекарства обычно назначаются интравагинально, в виде крема или влагалищных свечей. Рекомендованы разные схемы лечения:

  • крем Клиндамицин 2% вводится во влагалище по 5 г на ночь в течение одной недели;
  • гель Метронидазол 0,75% используется по 5 г интравагинально перед сном в течение 5 дней;
  • таблетки Метронидазол принимаются по 500 мг, запивая водой, дважды в день — с утра и вечером, курс лечения — неделя;
  • таблетки Тинидазол принимаются по 2 грамма, запивая водой, 1 раз в сутки в течение 3 дней.

При неэффективности или непереносимости рекомендованных схем терапии назначается альтернативное лечение:

  1. 1. Овули с клиндамицином по 100 мг внутрь влагалища на ночь на 3 дня.
  2. 2. Капсулы с клиндамицином по 300 мг перорально дважды в день на 7 дней.
  3. 3. Метронидазол в таблетках по 2 грамма однократно (высокая ударная доза).
  4. 4. Таблетки Тинидазол курсом 5 дней, один раз в день по 1 грамму.

Лечение беременных проводится только таблетированными формами Метронидазола и Клиндамицина. Назначение Метронидазола возможно только после окончания первого триместра беременности, а Клиндамицин не противопоказан на ранних сроках. Препараты назначаются курсом на одну неделю.

Если бактериальный вагиноз диагностировали у девочки, не ведущей половую жизнь, то в терапии используется Метронидазол в таблетках из расчета 10 мг/кг массы тела 3 раза в день с длительностью курса не более 5 дней.

В комплексную терапию БВ обязательно должны входить препараты аскорбиновой и молочной кислоты для восстановления кислотности внутренней среды влагалища (нормальный показатель рН=4,5). Это такие препараты, как Вагилак и Вагинорм С. Их назначение проводится после антибактериальной терапии, когда чужеродные микроорганизмы удалены и необходимо восстанавливать нормальную флору с нуля.

Источник: noprost.ru

Критерии цитологической диагностики

Цитологический анализ включает: обработку присланного материала, приготовление препарата, окраску, микроскопию, трактовку цитологической картины, заключение, в котором дается оценка полученного материала, определяется характер процесса (доброка­чественный или злокачественный), при возможности устанавливается нозологическая единица согласно принятым морфологическим классификациям.

Основной задачей указанного метода при исследовании различных органов является установление характера патологического процесса, a также доказательства существования рака при клиническом подозрении на патологию такого характера. Более того, задачей специалиста является достижение такого уровня знаний, когда возможно диагностировать тип опухоли с высокой степенью точности. Отрицательный результат цитологического исследования не исключает наличие рака. Существенную роль для правильного заключения играют быстрота получения, хорошая фиксация и окраска исследуемого материала.

Поскольку методы лечения онкологических заболеваний могут быть весьма агрессивными, при отсутствии убедительных признаков опухоли необходим тщательный контроль в целях предотвращения гипердиагностики. Некоторые сложные спорные случаи требуют гистологического подтверждения диагноза. Следует изучать также и неполноценные препараты, но отрицательное заключение не должно категорически отрицать наличие опухоли.

Цитологическое исследование препаратов должно состоять из подробного описания морфологической картины и заключения, по возможности c указанием характера процесса (доброкачественный или злокачественный) при наличии опухоли, определении тканевой при­надлежности, гистологической формы и степени дифференцировки опухоли. Описание цитологической картины должно проводиться по одной схеме и включать осмотр при малом увеличении (обзор) и при иммерсии.

Основу цитологической диагностики составляет изучение клеток, изменения расположения, структуры, строения.

В цитологической диагностике специалист, исследуя препараты под микроскопом, анализирует клеточный и неклеточный состав на основании известных ему критериев цитологической диагностики: количества клеток, присутствия клеток разного типа, их расположения в структурах и разрозненно, характера структур, размера и формы клеток и ядер, структуры ядра и цитоплазмы, ядерно-цитоплазматического соотношения, наличия или отсутствия клеточного и ядерного полиморфизма и других параметров клеток.

О характере патологического процесса судят по степени выраженности отклонения от нормального клеточного состава. Учитывают при этом также фон препарата (элементы крови, бесструктурное вещество, коллоид, жир и пр.).

Расположение клеток, образование комплексов или структур является одним из важных диагностических признаков. Так, для рака характерно образование самых различных комплексов, наряду с разрозненно расположенными клетками. В саркомах клетки располагаются иногда в виде пучков. Розеткоподобные структуры могут определяться в самых различных новообразованиях (опухоль Юинга, аденокарцинома, хемодектома, синовиальная саркома и др.).

Разрозненное расположение означает, что клетки лежат в препаратах поодиночке, отдельно друг от друга; расположение в скоплениях клетки прилегают друг к другу, но достаточно свободно, не образуя структур; расположение в структурах – клетки связаны между собой в образования определенного вида:

• Палисадообразные структуры (клетки располагаются в виде полоски с «частоколом» ядер).

• Сосочколодобные (папиллярные) структуры (клетки обволакивают друг друга).

• Железистоподобные структуры (структуры округлые, ядра раслоложены эксцентрически, в центре – секрет, бесструктурное вещество).

• Фолликулярные (фолликулоподобные) – клетки располагаются по периферии, в центре структуры – секрет.

• В виде розеток (однослойная структура, основная часть клеток образует круг, несколько клеток располагаются в центре).

Для доброкачественных поражений характерно правильное, упорядоченное расположение клеток, примерно одинаковое расстояние между ними, сходные размеры клеток и ядер, образующих структуру.

Для злокачественных новообразований характерны структуры, которые называются комплексами (встречаются при раке, опухоли из эпителиальной ткани) или пучками (встречаются при саркоме, опухоли из неэпителиальной ткани – соединительной, мышечной, нервной). Клетки в комплексах нагромождаются друг на друга, отсутствует упорядоченность их расположения.

Размеры клеток обычно оценивают в сравнении с размерами нормальных клеток того же типа. Так, размер зрелой клетки плоского эпителия примерно в 10 раз больше клетки эпителия желудка или молочной или щитовидной железы. Размеры ядер обычно сравнивают с размером эритроцита (в норме достаточно стабильным, приблизительно 7 мкм). Если размер ядер меньше эритроцита, они считаются мелкими, если в 1–1,5–2 раза больше эритроцита — средними, 3–6 – крупными, 7 и более – гигантскими.

Соотношение размера ядра и цитоплазмы (ядерно-цитоплазматическое соотношение) также весьма различно в разных клетках, и при оценке его учитывают степень отклонения соотношения от этого параметра клетки того же типа.

Форма – округлая, овальная, полигональная (неправильная), вытянутая (веретенообразная), бобовидная, в виде перекрученного жгута, булавовидная и др.

Размеры – мелкие (примерно размеры лимфоцита), средних размеров, крупные, гигантские.

Расположение – в центре, эксцентрически, занимает почти всю клетку, «голое» ядро, «голоядерная» клетка (цитоплазма почти не определяется). Необходимо обращать внимание на комплексы ядер, напластовывание ядер.

Окрашиваемость – гипохромия, гиперхромия.

Сдвиг ядерно-цитоплазматического соотношения в пользу ядра и цитоплазмы.

Строение хроматина – равномерное, регулярное, хроматин тонкодисперсный, мелкозернистый, грубозернистый, глыбчатый (в виде грубых глыбок), конденсация хроматина по краю ядерной мембраны, распределен неравномерно, равномерно, разряжен.

Строение ядерной мембраны – мембрана сохранена, четкие контуры, нечетко очерчена, имеются разрывы, не на всем протяжении прослеживается.

Ядрышки – просматриваются, определяются, не просматриваются, количество, форма – округлая, неправильная, разнообразные по форме и размерам, четкость границ.

Цитоплазма – обильная, умеренная, скудная, цвет голубой, серо-голубой, розовый, розово-фиолетовый и др., окрашена равномерно, неравномерно, стекловидная, включения (зерна, пылевидная зернистость, пенистая цитоплазма и др.), признаки секреции, четкость границ (четкие, неровные, сливаются с фоном), вакуолизация. Существенным признаком является характер цитоплазмы, наличие включений в ней.

Кератоз цитоплазмы значительного количества клеток позволяет думать о плоскоклеточном с ороговением раке, наличие гранул меланина — о меланоме.

Фон препарата часто имеет большое диагностическое значение. Фоном препарата могут быть элементы периферической крови или воспаления, сопровождающего опухолевый процесс, клеточный детрит, межуточное вещество. Фон препарата в виде межуточного вещества может иметь диагностическое значение при определении тканевой принадлежности опухоли (например, хрящеобразующие опухоли) или гистологической формы (например, слизеобразующие аденокарциномы).

Основное назначение цитологического анализа – получить ответ на вопрос о наличии или отсутствии злокачественного новообразования (онкоцитология). В процессе дифференциальной диагностики определяется характер патологического процесса и устанавливаются воспалительные, реактивные, пролиферативные или предраковые поражения, а также доброкачественные опухоли.

Роль морфологических исследований при диагностике опухолей неуклонно возрастает, так как детальная морфологическая характеристика новообразования позволяет более обоснованно выбрать метод лечения (хирургическое, лучевое, химиотерапевтическое и их комбинацию), поскольку опухоли различного строения, происхождения и степени атипии клеток по-разному реагируют на лечение.

Цитологический анализ позволяет оценить характер и степень выраженности пролиферации эпителия, диагностировать предраковые состояния (дисплазии) и на этой основе формировать группы «повышенного риска». Цитологическое исследование позволяет осуществлять наблюдение непосредственно за характером клеточных изменений эпителия у лиц группы «повышенного риска», что фактически невозможно с помощью других морфологических методов.

КРИТЕРИИ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ И ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ПОРАЖЕНИЙ

Наиболее часто в цитологической диагностике имеют дело с клетками эпителия. Эпителий – ткань, выстилающая поверхности (кожа, слизистые оболочки внутренних органов, серозные оболочки). Эпителий составляет также основную часть желез. Клетки эпителия при: различных патологических процессах могут претерпевать различные изменения. Это реактивные изменения (при воспалении, гормональных, механических воздействиях и т.п.), фоновые процессы (гиперплазия). Существуют так называемые пограничные состояния (предопухолевые процессы, дисплазии), при которых изменения в клетках достаточно сильно выражены и их трудно отличить от злокачественных. Наиболее отличаются от нормальных клетки злокачественных опухолей.

При реактивных и фоновых поражениях чаще всего увеличивается число клеток (пролиферация), размер ядер, ядра окрашиваются более интенсивно (гиперхромия ядер). Хроматин распределен сравнительно равномерно. В некоторых ядрах, что особенно характерно для железистого эпителия, увеличиваются ядрышки. При некоторых состояниях увеличивается или уменьшается размер клеток, изменяется характер окрашивания цитоплазмы.

При пограничных процессах (состояниях, близких к злокачественным) размер ядер увеличивается значительно, меняется форма ядер, их контуры становятся неровными, ядерная мембрана может неравномерно утолщаться. Хроматин распределен неравномерно, мелкие участки уплотнения чередуются с крупными. Могут увеличиваться ядрышки или появляются множественные мелкие ядрышки. Иногда встречаются многоядерные клетки. Однако, в отличие от злокачественных опухолей, изменения в разных клетках сравнительно одинаковы (мономорфны).

При злокачественных поражениях отмечаются следующие изменения в клеточном составе мазка:

1. Клеточный и ядерный полиморфизм – различие характеристик разных клеток:

• Увеличение и уменьшение размеров клеток (анизоцитоз).

• Увеличение и уменьшение размеров ядер (анизокариоз).

• Изменение формы ядер.

• Неровные контуры ядерной мембраны.

• Неравномерное распределение хроматина.

• Изменение структуры хроматина (грубые глыбки, гранулы разных размеров, нагромождения хроматина, тяжистый, петлистый хроматин, борозды).

• Отличие характера распределения хроматина от распределения в соответствующих доброкачественных клетках.

• Наличие многоядерных клеток, фигур деления (атипичные митозы).

• «Голые» ядра разрушенных клеток разного размера и формы.

• Изменение характера окрашивания цитоплазмы (неравномерное окрашивание разных участков).

2. Образование комплексов из клеток – структур, отличных от нормальных:

• Разное расстояние между клетками.

• Потеря полярности – ядра клеток ориентированы в разных направлениях.

3. Изменение фона препарата; для многих злокачественнык опухолей характерен так называемый опухолевый диатез – реакция соединительной ткани на инвазию (прорастание опухоли). Эта реакция выражается в появлении зернистых масс, лейкоцитов, эритроцитов, что создает вид «грязноrо» фона.

Источник: megaobuchalka.ru

neosensys.com

Цитологическая диагностика злокачественных новообразований

11515

Цитологический метод, основанный на микроскопическом изучении и оценке клеточного материала, полученного различным способом из патологического очага, является ветвью онкоморфологии. Цель цитологического исследования — установить правильный диагноз злокачественных опухолей любой локализации и в любой стадии процесса. При этом удается сэкономить время, избежать хирургического вмешательства для выполнения биопсии и не задержать начала лечения.

Достоинства и преимущества цитологического метода:

• абсолютная безвредность; • быстрота (исследование может быть выполнено в течение 10 мин); • относительная простота и доступность (не требуется дорогих реактивов и оборудования), метод осуществим на амбулаторном этапе обследования; • возможность применения многократных исследований, что особенно важно для мониторинга морфологических изменений в процессе лечения и оценки его эффекта; • небольшое количество адекватного материала для изучения; • возможность распознавания рака в самых начальных стадиях (цитологическая диагностика клинически, рентгенологически и эндоскопически «немого» рака); • является методом выбора в случаях, когда биопсия ткани и гистологическое исследование невозможны или крайне нежелательны (подозрение на меланому); • позволяет по степени выраженности пролиферации эпителия выделить группу дисплазии, обоснованно формировать группы повышенного риска рака разных локализаций и вести динамическое наблюдение за этой категорией лиц; • позволяет отдифференцировать метастазы от первичных опухолей и в ряде случаев указать на источник метастазирования. Вместе с тем, в процессе изготовления мазка неизбежно нарушаются пространственные взаимоотношения структурных элементов ткани, что существенно ограничивает диагностические возможности цитологии и делает гистологический метод более информативным в определении нозологии опухоли и абсолютным — в установлении ее инвазивности.

Интерпретация цитологических препаратов — сложный процесс. Как известно, патогномоничных цитоморфологических признаков, присущих только злокачественной клетке и позволяющих абсолютно отличать ее от неопухолевой клетки, нет.

В настоящее время учитывается до 180 различных цитоморфологических признаков опухоли. Основными являются: отсутствие четких клеточных границ; увеличение или уменьшение размеров и формы клеток (пойкилоцитоз); увеличение ядерно-цитоплазматического соотношения; полиморфизм и гиперхромия ядер; наличие «голых» ядер и голоядерных структур; увеличение размеров и количества ядрышек; изменение структуры и распределения хроматина; наличие увеличенного количества патологических митозов и др. Поэтому цитоморфолог использует в своей работе совокупность признаков атипии клетки, каждый из которых не имеет существенного самостоятельного значения. Могут быть также изучены функциональные особенности опухолевых клеток цитохимическими реакциями по тем или иным продуктам их жизнедеятельности (кератин, слизь, слизеподобные вещества, меланин, липиды, гемосидерин, некоторые ферменты, свойственные исходной ткани). Их присутствие придает характерные особенности такой клетке и может быть решающим при определении тканевой природы и гистологического варианта опухоли.

Так, например, присутствие слизи в цитоплазме опухолевой клетки говорит в пользу слизеобразующего рака, наличие зерен меланина — заподозрить меланому; светлая цитоплазма, содержащая гликоген и липиды и центрально расположенное ядер с крупным ядрышком — основание диагностировать гипернефроидный рак и т.д.

Формулирование цитологического заключения — сложный и кропотливый процесс. Заключение цитолога основывается на результатах исследования клеточного состава с обязательным учетом данных клинического обследования. Поэтому при направлении материала на цитологическое исследование клиницист должен правильно и обстоятельно заполнить сопроводительный бланк (указать возраст, пол, номер амбулаторной карты или истории болезни, характеристику и локализацию патологического очага). Чтобы избежать ошибочной трактовки изменений клеток, свойственных терапевтическому патоморфозу, цитологу необходима исчерпывающая информация обо всех видах проведенного лечения с обязательным указанием даты его окончания. В зависимости от метода получения материала для цитологического исследования клиническая цитология разделяется на три больших раздела: эксфолиатив-ная, или цитология спущенных материалов, пункционная и эндоскопическая. Эксфолиативная цитология (folium — лист, ех — отпадать) — основана на физиологическом «слущивании» клеток с тканевой поверхности (мокрота, желудочный сок, моча, выделения из соска молочной железы, влагалища, прямой кишки, смывы из полых органов, мазки-отпечатки из эрозированных поверхностей, ран, свищей; жидкостей из серозных полостей и т.д.). Из полых органов материал может быть получен с помощью смывов физиологическим раствором или растворами ферментов (трипсин, химотрипсин и др.), которые усиливают эксфолиацию опухолевых клеток. Мазки для цитологического исследования могут быть получены также путем отпечатков или соскоба с поверхности тканей при помощи шпателя, ватного тампона, специальных щеток и других приспособлений. Неэксфолиативная (аслирационная, пункционная) цитология — исследование клеток из опухолевых образований, аспирированных при пункции иглой. Для пункционной цитологии используется материал лимфатических узлов, костного мозга, костных новообразований, щитовидной и молочной желез, периферических опухолей легкого и т.д. С помощью пункции может быть также получен материал из замкнутых полостей. Это экссудаты и транссудаты (плевральная, асцитическая, перикардиальная, спинномозговая, синовиальная жидкости), а также содержимое кистозных образований. При эвакуации большого количества жидкости и/или при получении материала с помощью методики смывов целесообразно использовать метод концентрации клеток. Для этого весь объем эвакуированной жидкости отстаивается, нижний ее слой центрифугируется и из обогащенного клетками осадка готовятся мазки. В отношении пункционных биопсий высказывались предположения о возможной диссеминации опухоли при этих процедурах. Сейчас общепризнанно, что имеющийся минимальный риск перекрывается огромной пользой для больных в связи с реальной возможностью точной морфологической диагностики заболевания. Проведение пункции требует специальных навыков (выбор места прокола, забор клеточного материала, его количество и качество). Методически правильно выполненная пункция предусматривает, активную аспирацию шприцом клеточного материала при одновременных микровращательных и поступательных движениях иглой. Затем шприц отсоединяется и только после этого игла извлекается из ткани (рис. 8.9).

Рис. 8.9. Методологические этапы выполнения пункционной биопсии. А — фиксация рукой опухоли и ее пункция, Б — последовательность манипуляций шприцем.

Широкое распространение получили прицельные пункции образований под контролем УЗИ, компьютерного томографа. При поверхностно расположенной опухоли и максимально благоприятных условиях можно цитологически диагностировать опухоль, состоящую из 106-109 клеток с массой от 1 мг до 1 г.

Эндоскопическая цитология — прицельный забор материала во время эндоскопического исследования. В методологическом плане следует придерживаться правила, что первая биопсия берется из наиболее измененного участка слизистой оболочки, так как последующие могут быть не совсем точными из-за появляющейся кровоточивости. В качестве материала для цитологии могут быть использованы и мазки-отпечатки с поверхности кусочков, полученных при биопсии. Результаты исследования в значительной мере зависят от того, насколько прицельно взят материал, каковы его количество и сохранность. Цитологический материал переносится на специально подготовленные и обработанные предметные стекла (чистые, обезжиренные, сухие) и распределяется тонким слоем. Главное — сделать мазки максимально тонкими. Толстые мазки и мазки с большим содержанием крови очень плохо фиксируются, что негативно отражается на качестве окраски клеточного материала и резко ограничивает возможности его микроскопической интерпретации. Мазки на предметных стеклах фиксируются (чаще всего спирт и эфир в равных частях) и окрашиваются гематоксилином и эозином или азурэозиновыми смесями.

Клиническая цитология в настоящее время утвердилась как самостоятельная клиническая дисциплина с большими диагностическими и профилактическими возможностями. Цитологические исследования очень широко применяется для диагностики, выбора тактики лечения, оценки лечебного эффекта при опухолях практически все локализации.

При наличии в мазках адекватного клеточного материала цитолог может идентифицировать практически всегда все разновидности рака. Забор материала может производиться во время бронхоскопии (смывы, brush-биопсия). Более простым, но менее результативным является многократное (до 5 раз) исследование спонтанно отделяемой мокроту (чувствительность — 20-40%). Результаты цитологической диагностики мокроты зависят от локализации опухоли, числа исследований и от соблюдения правил сбора материала. Эффективность исследования повышается при сборе утренней мокроты ежедневно в течение 3-5 сут в один и тот же приемник со спиртовым фиксатором. Лучше себя зарекомендовал способ получения индуцированной мокроты, т.е. собранной после десятиминутной ингаляции раствором фермента (чувствительность — 60-80%)

Для верификации периферических образований легких показана трансторакальная пункция Изучение мазков пункционного материала позволяет цитологически распознать рак и определить его гистологическую форму (соответственно в 89% и 93%). Кроме того, подобная методика исследования позволяет верифицировать метастазы в легких.

При установлении диагноза рака цитология используется на этапе устанавливающей диагностики в комплексе с клиническим осмотром и маммографией. Материалом для исследования служат выделения из соска, мазки-отпечатки и соскобы с изъязвленной поверхности ареолы, пунктаты опухолевых образований, увеличенных регионарных лимфоузлов, уплотнений в области послеоперационных рубцов.

Цитологический метод позволяет верифицировать рак железы в 89-98% случаев. При доброкачественных процессах железы клеточный состав пунктата позволяет выявить гиперпластические изменения эпителия и степень их выраженности, иногда осуществить нозологическую диагностику (киста, папиллома, фиброаденома, листовидная опухоль).

Материал для исследования берут во время гинекологического осмотра с поверхности шейки матки, из наружного маточного зева и цервикального канала. Простота получения материала и высокая эффективность метода (90-97% правильных ответов) позволяют применить его не только для диагностики рака, но и предраковых заболеваний при массовых профилактических осмотрах.

Ответ цитологического исследования при профосмотрах дается по модифицированной классификации Папаниколау:

I — эпителий без особенностей; II — гиперплазия; III — выраженная дисплазия; IV — начало малигнизации: V — рак. При выявлении выраженной дисплазии или признаков малигнизации больная нуждается в углубленном обследовании в онкологическом учреждении.

Цитологический скрининг рака шейки матки широко проводится во всем мире и доказал его реальную возможность распознавать самые начальные формы опухоли (cancer in situ и I стадию). При этом в задачу цитолога входит также диагностика воспалительных процессов, вирусных инфекций и других специфических процессов.

Для цитологической диагностики материал из полости матки получают путем аспирации шприцем Брауна или смыва. Обе методики дают примерно одинаковые результаты. Цитологически рак эндометрия выявляется в 84-100% случаев. Высокая эффективность метода в диагностике рака и предрака его простота и доступность для многократного применения в поликлинических условиях позволяют рекомендовать проведение его у пациенток, относящихся к группам риска по возникновению рака эндометрия (ожирение, диабет, миома матки, поздний климакс, эстрогенный тип кольпоцитологической реакции в постменопаузе, ановуляторные кровотечения и др.). Новообразования яичников вследствие особенностей их анатомического расположения чрезвычайно трудно диагностируются. Ошибки в установлении диагноза на основании только клинических данных достигают 40%. Известно, что у больных с пограничными и злокачественными опухолями яичников даже небольшое количество выпота прямокишечно-маточного пространства содержит взвесь клеток. Поэтому цитологическое исследование жидкости, полученной при пункции заднего свода влагалища, является высокодостоверным методом диагностики опухолей яичников. При этом можно получит информацию о гистогенезе, уровне дифференцировки опухоли, что позволяет наиболее рационально составить план лечения. А повторные исследования клеточного состава выпотов в процессе химиотерапии позволяют оценить ее эффект и проводить коррекцию. Кольпоцитология — метод изучения клеток эпителия влагалища для определения гормонального статуса женщины — широко используется для диагностики гормоноактивных опухолей яичников, контроля за гормональным лечением опухолей (рак тела матки, молочной железы) и для оценки количества эстрогенов в организме (т.н. «гормональное зеркало»). В основе исследования лежит физиологическая реакция эпителиальных клеток слизистой оболочки влагалища на содержание половых гормонов. Чем выше уровень эстрогенов в организме женщины, тем большее количество зрелых клеток будет в слизистой оболочке. Метод кольпоцитологии прост и заключается в заборе материала со слизистой оболочки боковой стенки влагалища на уровне наружного зева. Материал берется без усилий, чтобы в мазок попали поверхностные клетки эпителиального покрова, во избежание ошибочных трактовок. Приготовленные мазки после фиксации окрашиваются. После их просмотра составляется кольпоцитограмма — характеристика влагалищного эпителия с указанием процентного соотношения (индекса) клеток разной степени дифференцировки (зрелости). Чаще используют кариопикногический индекс — отношение ороговевших клеток с пикнотическим ядром к общему числу клеток.

Чем выше индекс, тем выше насыщенность организма эстрогенами. Забор материала на «гормональное зеркало» может применяться и при профилактических осмотрах для выявления женщин с высоким эстрогенным уровнем в менопаузе, представляющих группу риска по раку эндометрия

Цитологические исследования хорошо дополняют существующие методы диагностики и дифференциальной диагностики рака данной локализации. При подозрении на рак пищевода и желудка материал для исследования получают методом «слепых» смывов физиологическим раствором, раствором ферментов или берут во время фиброэзофагогастроскопии.

При подозрении на колоректальный рак материал для цитологии может быть получен при пальцевом ректальном исследовании, ректороманоскопии, фиброколоноскопии и с помощью смывов. Цитологический метод особенно информативен при язвенных и инфильтративных формах рака.

При подозрении на злокачественные опухоли кожи материал для цитологического исследования может быть получен путем отпечатков с изъязвленной поверхности, соскобов и пункции тонкой иглой. Особенно важно использование цитологии для диагностики меланы, так как это единственно возможный метод верификации ее в предоперационном периоде.

Применение биопсии при подозрении на меланому противопоказано из-за возможности диссеминации опухоли. Часто при локализации опухоли на лице цитология используется вместо биопсии, выполнение которой может оказаться невозможным или нежелательным по косметическим соображениям.

Цитология является ценным методом диагностики опухолей щитовидной и слюнных желез, мочеполового тракта (мочевого пузыря, почек, предстательной железы, яичек), мягких тканей и костей, лимфатической системы и других органов. Нередко результаты цитологического исследования уточняют клинический диагноз, снимают необходимость проведения биопсии, способствуют проведению этиопатогенетически обоснованного лечения. Необходимо также отметить исключительно важную роль цитологического скрининга при массовых профилактических осмотрах. Сегодня цитология является основным методом скрининга предрака и рака шейки матки и существенно дополняет другие методы скрининга при обследовании лиц из групп повышенного риска. В последние годы все большее применение находят количественные иммуноморфологические и цитоморфологические методы исследования с использованием компьютерных технологий. Это дает возможность перейти от субъективных и только качественных к объективным и количественным методам анализа, что позволяет существенно повысить уровень диагностики опухолей. Более того, в клинической онкоморфологии быстрыми темпами развиваются телеметрические технологии. С их помощью возможно проведение точной диагностики и квалифицированной консультации препаратов на расстоянии. Таким образом, современный комплекс методов морфологической диагностики опухолей позволяет практически во всех случаях точно идентифицировать гистогенетическую принадлежность новообразования, степень его злокачественности и дать достаточно достоверную прогностическую оценку. Все это позволяет выработать адекватную конкретной ситуации тактику лечения согласно республиканским протоколам. Угляница К.Н., Луд Н.Г., Угляница Н.К.
Page 2

11515

Цитологический метод, основанный на микроскопическом изучении и оценке клеточного материала, полученного различным способом из патологического очага, является ветвью онкоморфологии. Цель цитологического исследования — установить правильный диагноз злокачественных опухолей любой локализации и в любой стадии процесса. При этом удается сэкономить время, избежать хирургического вмешательства для выполнения биопсии и не задержать начала лечения.

Достоинства и преимущества цитологического метода:

• абсолютная безвредность; • быстрота (исследование может быть выполнено в течение 10 мин); • относительная простота и доступность (не требуется дорогих реактивов и оборудования), метод осуществим на амбулаторном этапе обследования; • возможность применения многократных исследований, что особенно важно для мониторинга морфологических изменений в процессе лечения и оценки его эффекта; • небольшое количество адекватного материала для изучения; • возможность распознавания рака в самых начальных стадиях (цитологическая диагностика клинически, рентгенологически и эндоскопически «немого» рака); • является методом выбора в случаях, когда биопсия ткани и гистологическое исследование невозможны или крайне нежелательны (подозрение на меланому); • позволяет по степени выраженности пролиферации эпителия выделить группу дисплазии, обоснованно формировать группы повышенного риска рака разных локализаций и вести динамическое наблюдение за этой категорией лиц; • позволяет отдифференцировать метастазы от первичных опухолей и в ряде случаев указать на источник метастазирования. Вместе с тем, в процессе изготовления мазка неизбежно нарушаются пространственные взаимоотношения структурных элементов ткани, что существенно ограничивает диагностические возможности цитологии и делает гистологический метод более информативным в определении нозологии опухоли и абсолютным — в установлении ее инвазивности.

Интерпретация цитологических препаратов — сложный процесс. Как известно, патогномоничных цитоморфологических признаков, присущих только злокачественной клетке и позволяющих абсолютно отличать ее от неопухолевой клетки, нет.

В настоящее время учитывается до 180 различных цитоморфологических признаков опухоли. Основными являются: отсутствие четких клеточных границ; увеличение или уменьшение размеров и формы клеток (пойкилоцитоз); увеличение ядерно-цитоплазматического соотношения; полиморфизм и гиперхромия ядер; наличие «голых» ядер и голоядерных структур; увеличение размеров и количества ядрышек; изменение структуры и распределения хроматина; наличие увеличенного количества патологических митозов и др. Поэтому цитоморфолог использует в своей работе совокупность признаков атипии клетки, каждый из которых не имеет существенного самостоятельного значения. Могут быть также изучены функциональные особенности опухолевых клеток цитохимическими реакциями по тем или иным продуктам их жизнедеятельности (кератин, слизь, слизеподобные вещества, меланин, липиды, гемосидерин, некоторые ферменты, свойственные исходной ткани). Их присутствие придает характерные особенности такой клетке и может быть решающим при определении тканевой природы и гистологического варианта опухоли.

Так, например, присутствие слизи в цитоплазме опухолевой клетки говорит в пользу слизеобразующего рака, наличие зерен меланина — заподозрить меланому; светлая цитоплазма, содержащая гликоген и липиды и центрально расположенное ядер с крупным ядрышком — основание диагностировать гипернефроидный рак и т.д.

Формулирование цитологического заключения — сложный и кропотливый процесс. Заключение цитолога основывается на результатах исследования клеточного состава с обязательным учетом данных клинического обследования. Поэтому при направлении материала на цитологическое исследование клиницист должен правильно и обстоятельно заполнить сопроводительный бланк (указать возраст, пол, номер амбулаторной карты или истории болезни, характеристику и локализацию патологического очага). Чтобы избежать ошибочной трактовки изменений клеток, свойственных терапевтическому патоморфозу, цитологу необходима исчерпывающая информация обо всех видах проведенного лечения с обязательным указанием даты его окончания. В зависимости от метода получения материала для цитологического исследования клиническая цитология разделяется на три больших раздела: эксфолиатив-ная, или цитология спущенных материалов, пункционная и эндоскопическая. Эксфолиативная цитология (folium — лист, ех — отпадать) — основана на физиологическом «слущивании» клеток с тканевой поверхности (мокрота, желудочный сок, моча, выделения из соска молочной железы, влагалища, прямой кишки, смывы из полых органов, мазки-отпечатки из эрозированных поверхностей, ран, свищей; жидкостей из серозных полостей и т.д.). Из полых органов материал может быть получен с помощью смывов физиологическим раствором или растворами ферментов (трипсин, химотрипсин и др.), которые усиливают эксфолиацию опухолевых клеток. Мазки для цитологического исследования могут быть получены также путем отпечатков или соскоба с поверхности тканей при помощи шпателя, ватного тампона, специальных щеток и других приспособлений. Неэксфолиативная (аслирационная, пункционная) цитология — исследование клеток из опухолевых образований, аспирированных при пункции иглой. Для пункционной цитологии используется материал лимфатических узлов, костного мозга, костных новообразований, щитовидной и молочной желез, периферических опухолей легкого и т.д. С помощью пункции может быть также получен материал из замкнутых полостей. Это экссудаты и транссудаты (плевральная, асцитическая, перикардиальная, спинномозговая, синовиальная жидкости), а также содержимое кистозных образований. При эвакуации большого количества жидкости и/или при получении материала с помощью методики смывов целесообразно использовать метод концентрации клеток. Для этого весь объем эвакуированной жидкости отстаивается, нижний ее слой центрифугируется и из обогащенного клетками осадка готовятся мазки. В отношении пункционных биопсий высказывались предположения о возможной диссеминации опухоли при этих процедурах. Сейчас общепризнанно, что имеющийся минимальный риск перекрывается огромной пользой для больных в связи с реальной возможностью точной морфологической диагностики заболевания. Проведение пункции требует специальных навыков (выбор места прокола, забор клеточного материала, его количество и качество). Методически правильно выполненная пункция предусматривает, активную аспирацию шприцом клеточного материала при одновременных микровращательных и поступательных движениях иглой. Затем шприц отсоединяется и только после этого игла извлекается из ткани (рис. 8.9).

Рис. 8.9. Методологические этапы выполнения пункционной биопсии. А — фиксация рукой опухоли и ее пункция, Б — последовательность манипуляций шприцем.

Широкое распространение получили прицельные пункции образований под контролем УЗИ, компьютерного томографа. При поверхностно расположенной опухоли и максимально благоприятных условиях можно цитологически диагностировать опухоль, состоящую из 106-109 клеток с массой от 1 мг до 1 г.

Эндоскопическая цитология — прицельный забор материала во время эндоскопического исследования. В методологическом плане следует придерживаться правила, что первая биопсия берется из наиболее измененного участка слизистой оболочки, так как последующие могут быть не совсем точными из-за появляющейся кровоточивости. В качестве материала для цитологии могут быть использованы и мазки-отпечатки с поверхности кусочков, полученных при биопсии. Результаты исследования в значительной мере зависят от того, насколько прицельно взят материал, каковы его количество и сохранность. Цитологический материал переносится на специально подготовленные и обработанные предметные стекла (чистые, обезжиренные, сухие) и распределяется тонким слоем. Главное — сделать мазки максимально тонкими. Толстые мазки и мазки с большим содержанием крови очень плохо фиксируются, что негативно отражается на качестве окраски клеточного материала и резко ограничивает возможности его микроскопической интерпретации. Мазки на предметных стеклах фиксируются (чаще всего спирт и эфир в равных частях) и окрашиваются гематоксилином и эозином или азурэозиновыми смесями.

Клиническая цитология в настоящее время утвердилась как самостоятельная клиническая дисциплина с большими диагностическими и профилактическими возможностями. Цитологические исследования очень широко применяется для диагностики, выбора тактики лечения, оценки лечебного эффекта при опухолях практически все локализации.

При наличии в мазках адекватного клеточного материала цитолог может идентифицировать практически всегда все разновидности рака. Забор материала может производиться во время бронхоскопии (смывы, brush-биопсия). Более простым, но менее результативным является многократное (до 5 раз) исследование спонтанно отделяемой мокроту (чувствительность — 20-40%). Результаты цитологической диагностики мокроты зависят от локализации опухоли, числа исследований и от соблюдения правил сбора материала. Эффективность исследования повышается при сборе утренней мокроты ежедневно в течение 3-5 сут в один и тот же приемник со спиртовым фиксатором. Лучше себя зарекомендовал способ получения индуцированной мокроты, т.е. собранной после десятиминутной ингаляции раствором фермента (чувствительность — 60-80%)

Для верификации периферических образований легких показана трансторакальная пункция Изучение мазков пункционного материала позволяет цитологически распознать рак и определить его гистологическую форму (соответственно в 89% и 93%). Кроме того, подобная методика исследования позволяет верифицировать метастазы в легких.

При установлении диагноза рака цитология используется на этапе устанавливающей диагностики в комплексе с клиническим осмотром и маммографией. Материалом для исследования служат выделения из соска, мазки-отпечатки и соскобы с изъязвленной поверхности ареолы, пунктаты опухолевых образований, увеличенных регионарных лимфоузлов, уплотнений в области послеоперационных рубцов.

Цитологический метод позволяет верифицировать рак железы в 89-98% случаев. При доброкачественных процессах железы клеточный состав пунктата позволяет выявить гиперпластические изменения эпителия и степень их выраженности, иногда осуществить нозологическую диагностику (киста, папиллома, фиброаденома, листовидная опухоль).

Материал для исследования берут во время гинекологического осмотра с поверхности шейки матки, из наружного маточного зева и цервикального канала. Простота получения материала и высокая эффективность метода (90-97% правильных ответов) позволяют применить его не только для диагностики рака, но и предраковых заболеваний при массовых профилактических осмотрах.

Ответ цитологического исследования при профосмотрах дается по модифицированной классификации Папаниколау:

I — эпителий без особенностей; II — гиперплазия; III — выраженная дисплазия; IV — начало малигнизации: V — рак. При выявлении выраженной дисплазии или признаков малигнизации больная нуждается в углубленном обследовании в онкологическом учреждении.

Цитологический скрининг рака шейки матки широко проводится во всем мире и доказал его реальную возможность распознавать самые начальные формы опухоли (cancer in situ и I стадию). При этом в задачу цитолога входит также диагностика воспалительных процессов, вирусных инфекций и других специфических процессов.

Для цитологической диагностики материал из полости матки получают путем аспирации шприцем Брауна или смыва. Обе методики дают примерно одинаковые результаты. Цитологически рак эндометрия выявляется в 84-100% случаев. Высокая эффективность метода в диагностике рака и предрака его простота и доступность для многократного применения в поликлинических условиях позволяют рекомендовать проведение его у пациенток, относящихся к группам риска по возникновению рака эндометрия (ожирение, диабет, миома матки, поздний климакс, эстрогенный тип кольпоцитологической реакции в постменопаузе, ановуляторные кровотечения и др.). Новообразования яичников вследствие особенностей их анатомического расположения чрезвычайно трудно диагностируются. Ошибки в установлении диагноза на основании только клинических данных достигают 40%. Известно, что у больных с пограничными и злокачественными опухолями яичников даже небольшое количество выпота прямокишечно-маточного пространства содержит взвесь клеток. Поэтому цитологическое исследование жидкости, полученной при пункции заднего свода влагалища, является высокодостоверным методом диагностики опухолей яичников. При этом можно получит информацию о гистогенезе, уровне дифференцировки опухоли, что позволяет наиболее рационально составить план лечения. А повторные исследования клеточного состава выпотов в процессе химиотерапии позволяют оценить ее эффект и проводить коррекцию. Кольпоцитология — метод изучения клеток эпителия влагалища для определения гормонального статуса женщины — широко используется для диагностики гормоноактивных опухолей яичников, контроля за гормональным лечением опухолей (рак тела матки, молочной железы) и для оценки количества эстрогенов в организме (т.н. «гормональное зеркало»). В основе исследования лежит физиологическая реакция эпителиальных клеток слизистой оболочки влагалища на содержание половых гормонов. Чем выше уровень эстрогенов в организме женщины, тем большее количество зрелых клеток будет в слизистой оболочке. Метод кольпоцитологии прост и заключается в заборе материала со слизистой оболочки боковой стенки влагалища на уровне наружного зева. Материал берется без усилий, чтобы в мазок попали поверхностные клетки эпителиального покрова, во избежание ошибочных трактовок. Приготовленные мазки после фиксации окрашиваются. После их просмотра составляется кольпоцитограмма — характеристика влагалищного эпителия с указанием процентного соотношения (индекса) клеток разной степени дифференцировки (зрелости). Чаще используют кариопикногический индекс — отношение ороговевших клеток с пикнотическим ядром к общему числу клеток.

Чем выше индекс, тем выше насыщенность организма эстрогенами. Забор материала на «гормональное зеркало» может применяться и при профилактических осмотрах для выявления женщин с высоким эстрогенным уровнем в менопаузе, представляющих группу риска по раку эндометрия

Цитологические исследования хорошо дополняют существующие методы диагностики и дифференциальной диагностики рака данной локализации. При подозрении на рак пищевода и желудка материал для исследования получают методом «слепых» смывов физиологическим раствором, раствором ферментов или берут во время фиброэзофагогастроскопии.

При подозрении на колоректальный рак материал для цитологии может быть получен при пальцевом ректальном исследовании, ректороманоскопии, фиброколоноскопии и с помощью смывов. Цитологический метод особенно информативен при язвенных и инфильтративных формах рака.

При подозрении на злокачественные опухоли кожи материал для цитологического исследования может быть получен путем отпечатков с изъязвленной поверхности, соскобов и пункции тонкой иглой. Особенно важно использование цитологии для диагностики меланы, так как это единственно возможный метод верификации ее в предоперационном периоде.

Применение биопсии при подозрении на меланому противопоказано из-за возможности диссеминации опухоли. Часто при локализации опухоли на лице цитология используется вместо биопсии, выполнение которой может оказаться невозможным или нежелательным по косметическим соображениям.

Цитология является ценным методом диагностики опухолей щитовидной и слюнных желез, мочеполового тракта (мочевого пузыря, почек, предстательной железы, яичек), мягких тканей и костей, лимфатической системы и других органов. Нередко результаты цитологического исследования уточняют клинический диагноз, снимают необходимость проведения биопсии, способствуют проведению этиопатогенетически обоснованного лечения. Необходимо также отметить исключительно важную роль цитологического скрининга при массовых профилактических осмотрах. Сегодня цитология является основным методом скрининга предрака и рака шейки матки и существенно дополняет другие методы скрининга при обследовании лиц из групп повышенного риска. В последние годы все большее применение находят количественные иммуноморфологические и цитоморфологические методы исследования с использованием компьютерных технологий. Это дает возможность перейти от субъективных и только качественных к объективным и количественным методам анализа, что позволяет существенно повысить уровень диагностики опухолей. Более того, в клинической онкоморфологии быстрыми темпами развиваются телеметрические технологии. С их помощью возможно проведение точной диагностики и квалифицированной консультации препаратов на расстоянии. Таким образом, современный комплекс методов морфологической диагностики опухолей позволяет практически во всех случаях точно идентифицировать гистогенетическую принадлежность новообразования, степень его злокачественности и дать достаточно достоверную прогностическую оценку. Все это позволяет выработать адекватную конкретной ситуации тактику лечения согласно республиканским протоколам. Угляница К.Н., Луд Н.Г., Угляница Н.К.
Page 3

11515

Цитологический метод, основанный на микроскопическом изучении и оценке клеточного материала, полученного различным способом из патологического очага, является ветвью онкоморфологии. Цель цитологического исследования — установить правильный диагноз злокачественных опухолей любой локализации и в любой стадии процесса. При этом удается сэкономить время, избежать хирургического вмешательства для выполнения биопсии и не задержать начала лечения.

Достоинства и преимущества цитологического метода:

• абсолютная безвредность; • быстрота (исследование может быть выполнено в течение 10 мин); • относительная простота и доступность (не требуется дорогих реактивов и оборудования), метод осуществим на амбулаторном этапе обследования; • возможность применения многократных исследований, что особенно важно для мониторинга морфологических изменений в процессе лечения и оценки его эффекта; • небольшое количество адекватного материала для изучения; • возможность распознавания рака в самых начальных стадиях (цитологическая диагностика клинически, рентгенологически и эндоскопически «немого» рака); • является методом выбора в случаях, когда биопсия ткани и гистологическое исследование невозможны или крайне нежелательны (подозрение на меланому); • позволяет по степени выраженности пролиферации эпителия выделить группу дисплазии, обоснованно формировать группы повышенного риска рака разных локализаций и вести динамическое наблюдение за этой категорией лиц; • позволяет отдифференцировать метастазы от первичных опухолей и в ряде случаев указать на источник метастазирования. Вместе с тем, в процессе изготовления мазка неизбежно нарушаются пространственные взаимоотношения структурных элементов ткани, что существенно ограничивает диагностические возможности цитологии и делает гистологический метод более информативным в определении нозологии опухоли и абсолютным — в установлении ее инвазивности.

Интерпретация цитологических препаратов — сложный процесс. Как известно, патогномоничных цитоморфологических признаков, присущих только злокачественной клетке и позволяющих абсолютно отличать ее от неопухолевой клетки, нет.

В настоящее время учитывается до 180 различных цитоморфологических признаков опухоли. Основными являются: отсутствие четких клеточных границ; увеличение или уменьшение размеров и формы клеток (пойкилоцитоз); увеличение ядерно-цитоплазматического соотношения; полиморфизм и гиперхромия ядер; наличие «голых» ядер и голоядерных структур; увеличение размеров и количества ядрышек; изменение структуры и распределения хроматина; наличие увеличенного количества патологических митозов и др. Поэтому цитоморфолог использует в своей работе совокупность признаков атипии клетки, каждый из которых не имеет существенного самостоятельного значения. Могут быть также изучены функциональные особенности опухолевых клеток цитохимическими реакциями по тем или иным продуктам их жизнедеятельности (кератин, слизь, слизеподобные вещества, меланин, липиды, гемосидерин, некоторые ферменты, свойственные исходной ткани). Их присутствие придает характерные особенности такой клетке и может быть решающим при определении тканевой природы и гистологического варианта опухоли.

Так, например, присутствие слизи в цитоплазме опухолевой клетки говорит в пользу слизеобразующего рака, наличие зерен меланина — заподозрить меланому; светлая цитоплазма, содержащая гликоген и липиды и центрально расположенное ядер с крупным ядрышком — основание диагностировать гипернефроидный рак и т.д.

Формулирование цитологического заключения — сложный и кропотливый процесс. Заключение цитолога основывается на результатах исследования клеточного состава с обязательным учетом данных клинического обследования. Поэтому при направлении материала на цитологическое исследование клиницист должен правильно и обстоятельно заполнить сопроводительный бланк (указать возраст, пол, номер амбулаторной карты или истории болезни, характеристику и локализацию патологического очага). Чтобы избежать ошибочной трактовки изменений клеток, свойственных терапевтическому патоморфозу, цитологу необходима исчерпывающая информация обо всех видах проведенного лечения с обязательным указанием даты его окончания. В зависимости от метода получения материала для цитологического исследования клиническая цитология разделяется на три больших раздела: эксфолиатив-ная, или цитология спущенных материалов, пункционная и эндоскопическая. Эксфолиативная цитология (folium — лист, ех — отпадать) — основана на физиологическом «слущивании» клеток с тканевой поверхности (мокрота, желудочный сок, моча, выделения из соска молочной железы, влагалища, прямой кишки, смывы из полых органов, мазки-отпечатки из эрозированных поверхностей, ран, свищей; жидкостей из серозных полостей и т.д.). Из полых органов материал может быть получен с помощью смывов физиологическим раствором или растворами ферментов (трипсин, химотрипсин и др.), которые усиливают эксфолиацию опухолевых клеток. Мазки для цитологического исследования могут быть получены также путем отпечатков или соскоба с поверхности тканей при помощи шпателя, ватного тампона, специальных щеток и других приспособлений. Неэксфолиативная (аслирационная, пункционная) цитология — исследование клеток из опухолевых образований, аспирированных при пункции иглой. Для пункционной цитологии используется материал лимфатических узлов, костного мозга, костных новообразований, щитовидной и молочной желез, периферических опухолей легкого и т.д. С помощью пункции может быть также получен материал из замкнутых полостей. Это экссудаты и транссудаты (плевральная, асцитическая, перикардиальная, спинномозговая, синовиальная жидкости), а также содержимое кистозных образований. При эвакуации большого количества жидкости и/или при получении материала с помощью методики смывов целесообразно использовать метод концентрации клеток. Для этого весь объем эвакуированной жидкости отстаивается, нижний ее слой центрифугируется и из обогащенного клетками осадка готовятся мазки. В отношении пункционных биопсий высказывались предположения о возможной диссеминации опухоли при этих процедурах. Сейчас общепризнанно, что имеющийся минимальный риск перекрывается огромной пользой для больных в связи с реальной возможностью точной морфологической диагностики заболевания. Проведение пункции требует специальных навыков (выбор места прокола, забор клеточного материала, его количество и качество). Методически правильно выполненная пункция предусматривает, активную аспирацию шприцом клеточного материала при одновременных микровращательных и поступательных движениях иглой. Затем шприц отсоединяется и только после этого игла извлекается из ткани (рис. 8.9).

Рис. 8.9. Методологические этапы выполнения пункционной биопсии. А — фиксация рукой опухоли и ее пункция, Б — последовательность манипуляций шприцем.

Широкое распространение получили прицельные пункции образований под контролем УЗИ, компьютерного томографа. При поверхностно расположенной опухоли и максимально благоприятных условиях можно цитологически диагностировать опухоль, состоящую из 106-109 клеток с массой от 1 мг до 1 г.

Эндоскопическая цитология — прицельный забор материала во время эндоскопического исследования. В методологическом плане следует придерживаться правила, что первая биопсия берется из наиболее измененного участка слизистой оболочки, так как последующие могут быть не совсем точными из-за появляющейся кровоточивости. В качестве материала для цитологии могут быть использованы и мазки-отпечатки с поверхности кусочков, полученных при биопсии. Результаты исследования в значительной мере зависят от того, насколько прицельно взят материал, каковы его количество и сохранность. Цитологический материал переносится на специально подготовленные и обработанные предметные стекла (чистые, обезжиренные, сухие) и распределяется тонким слоем. Главное — сделать мазки максимально тонкими. Толстые мазки и мазки с большим содержанием крови очень плохо фиксируются, что негативно отражается на качестве окраски клеточного материала и резко ограничивает возможности его микроскопической интерпретации. Мазки на предметных стеклах фиксируются (чаще всего спирт и эфир в равных частях) и окрашиваются гематоксилином и эозином или азурэозиновыми смесями.

Клиническая цитология в настоящее время утвердилась как самостоятельная клиническая дисциплина с большими диагностическими и профилактическими возможностями. Цитологические исследования очень широко применяется для диагностики, выбора тактики лечения, оценки лечебного эффекта при опухолях практически все локализации.

При наличии в мазках адекватного клеточного материала цитолог может идентифицировать практически всегда все разновидности рака. Забор материала может производиться во время бронхоскопии (смывы, brush-биопсия). Более простым, но менее результативным является многократное (до 5 раз) исследование спонтанно отделяемой мокроту (чувствительность — 20-40%). Результаты цитологической диагностики мокроты зависят от локализации опухоли, числа исследований и от соблюдения правил сбора материала. Эффективность исследования повышается при сборе утренней мокроты ежедневно в течение 3-5 сут в один и тот же приемник со спиртовым фиксатором. Лучше себя зарекомендовал способ получения индуцированной мокроты, т.е. собранной после десятиминутной ингаляции раствором фермента (чувствительность — 60-80%)

Для верификации периферических образований легких показана трансторакальная пункция Изучение мазков пункционного материала позволяет цитологически распознать рак и определить его гистологическую форму (соответственно в 89% и 93%). Кроме того, подобная методика исследования позволяет верифицировать метастазы в легких.

При установлении диагноза рака цитология используется на этапе устанавливающей диагностики в комплексе с клиническим осмотром и маммографией. Материалом для исследования служат выделения из соска, мазки-отпечатки и соскобы с изъязвленной поверхности ареолы, пунктаты опухолевых образований, увеличенных регионарных лимфоузлов, уплотнений в области послеоперационных рубцов.

Цитологический метод позволяет верифицировать рак железы в 89-98% случаев. При доброкачественных процессах железы клеточный состав пунктата позволяет выявить гиперпластические изменения эпителия и степень их выраженности, иногда осуществить нозологическую диагностику (киста, папиллома, фиброаденома, листовидная опухоль).

Материал для исследования берут во время гинекологического осмотра с поверхности шейки матки, из наружного маточного зева и цервикального канала. Простота получения материала и высокая эффективность метода (90-97% правильных ответов) позволяют применить его не только для диагностики рака, но и предраковых заболеваний при массовых профилактических осмотрах.

Ответ цитологического исследования при профосмотрах дается по модифицированной классификации Папаниколау:

I — эпителий без особенностей; II — гиперплазия; III — выраженная дисплазия; IV — начало малигнизации: V — рак. При выявлении выраженной дисплазии или признаков малигнизации больная нуждается в углубленном обследовании в онкологическом учреждении.

Цитологический скрининг рака шейки матки широко проводится во всем мире и доказал его реальную возможность распознавать самые начальные формы опухоли (cancer in situ и I стадию). При этом в задачу цитолога входит также диагностика воспалительных процессов, вирусных инфекций и других специфических процессов.

Для цитологической диагностики материал из полости матки получают путем аспирации шприцем Брауна или смыва. Обе методики дают примерно одинаковые результаты. Цитологически рак эндометрия выявляется в 84-100% случаев. Высокая эффективность метода в диагностике рака и предрака его простота и доступность для многократного применения в поликлинических условиях позволяют рекомендовать проведение его у пациенток, относящихся к группам риска по возникновению рака эндометрия (ожирение, диабет, миома матки, поздний климакс, эстрогенный тип кольпоцитологической реакции в постменопаузе, ановуляторные кровотечения и др.). Новообразования яичников вследствие особенностей их анатомического расположения чрезвычайно трудно диагностируются. Ошибки в установлении диагноза на основании только клинических данных достигают 40%. Известно, что у больных с пограничными и злокачественными опухолями яичников даже небольшое количество выпота прямокишечно-маточного пространства содержит взвесь клеток. Поэтому цитологическое исследование жидкости, полученной при пункции заднего свода влагалища, является высокодостоверным методом диагностики опухолей яичников. При этом можно получит информацию о гистогенезе, уровне дифференцировки опухоли, что позволяет наиболее рационально составить план лечения. А повторные исследования клеточного состава выпотов в процессе химиотерапии позволяют оценить ее эффект и проводить коррекцию. Кольпоцитология — метод изучения клеток эпителия влагалища для определения гормонального статуса женщины — широко используется для диагностики гормоноактивных опухолей яичников, контроля за гормональным лечением опухолей (рак тела матки, молочной железы) и для оценки количества эстрогенов в организме (т.н. «гормональное зеркало»). В основе исследования лежит физиологическая реакция эпителиальных клеток слизистой оболочки влагалища на содержание половых гормонов. Чем выше уровень эстрогенов в организме женщины, тем большее количество зрелых клеток будет в слизистой оболочке. Метод кольпоцитологии прост и заключается в заборе материала со слизистой оболочки боковой стенки влагалища на уровне наружного зева. Материал берется без усилий, чтобы в мазок попали поверхностные клетки эпителиального покрова, во избежание ошибочных трактовок. Приготовленные мазки после фиксации окрашиваются. После их просмотра составляется кольпоцитограмма — характеристика влагалищного эпителия с указанием процентного соотношения (индекса) клеток разной степени дифференцировки (зрелости). Чаще используют кариопикногический индекс — отношение ороговевших клеток с пикнотическим ядром к общему числу клеток.

Чем выше индекс, тем выше насыщенность организма эстрогенами. Забор материала на «гормональное зеркало» может применяться и при профилактических осмотрах для выявления женщин с высоким эстрогенным уровнем в менопаузе, представляющих группу риска по раку эндометрия

Цитологические исследования хорошо дополняют существующие методы диагностики и дифференциальной диагностики рака данной локализации. При подозрении на рак пищевода и желудка материал для исследования получают методом «слепых» смывов физиологическим раствором, раствором ферментов или берут во время фиброэзофагогастроскопии.

При подозрении на колоректальный рак материал для цитологии может быть получен при пальцевом ректальном исследовании, ректороманоскопии, фиброколоноскопии и с помощью смывов. Цитологический метод особенно информативен при язвенных и инфильтративных формах рака.

При подозрении на злокачественные опухоли кожи материал для цитологического исследования может быть получен путем отпечатков с изъязвленной поверхности, соскобов и пункции тонкой иглой. Особенно важно использование цитологии для диагностики меланы, так как это единственно возможный метод верификации ее в предоперационном периоде.

Применение биопсии при подозрении на меланому противопоказано из-за возможности диссеминации опухоли. Часто при локализации опухоли на лице цитология используется вместо биопсии, выполнение которой может оказаться невозможным или нежелательным по косметическим соображениям.

Цитология является ценным методом диагностики опухолей щитовидной и слюнных желез, мочеполового тракта (мочевого пузыря, почек, предстательной железы, яичек), мягких тканей и костей, лимфатической системы и других органов. Нередко результаты цитологического исследования уточняют клинический диагноз, снимают необходимость проведения биопсии, способствуют проведению этиопатогенетически обоснованного лечения. Необходимо также отметить исключительно важную роль цитологического скрининга при массовых профилактических осмотрах. Сегодня цитология является основным методом скрининга предрака и рака шейки матки и существенно дополняет другие методы скрининга при обследовании лиц из групп повышенного риска. В последние годы все большее применение находят количественные иммуноморфологические и цитоморфологические методы исследования с использованием компьютерных технологий. Это дает возможность перейти от субъективных и только качественных к объективным и количественным методам анализа, что позволяет существенно повысить уровень диагностики опухолей. Более того, в клинической онкоморфологии быстрыми темпами развиваются телеметрические технологии. С их помощью возможно проведение точной диагностики и квалифицированной консультации препаратов на расстоянии. Таким образом, современный комплекс методов морфологической диагностики опухолей позволяет практически во всех случаях точно идентифицировать гистогенетическую принадлежность новообразования, степень его злокачественности и дать достаточно достоверную прогностическую оценку. Все это позволяет выработать адекватную конкретной ситуации тактику лечения согласно республиканским протоколам. Угляница К.Н., Луд Н.Г., Угляница Н.К.
Page 4

11515

Цитологический метод, основанный на микроскопическом изучении и оценке клеточного материала, полученного различным способом из патологического очага, является ветвью онкоморфологии. Цель цитологического исследования — установить правильный диагноз злокачественных опухолей любой локализации и в любой стадии процесса. При этом удается сэкономить время, избежать хирургического вмешательства для выполнения биопсии и не задержать начала лечения.

Достоинства и преимущества цитологического метода:

• абсолютная безвредность; • быстрота (исследование может быть выполнено в течение 10 мин); • относительная простота и доступность (не требуется дорогих реактивов и оборудования), метод осуществим на амбулаторном этапе обследования; • возможность применения многократных исследований, что особенно важно для мониторинга морфологических изменений в процессе лечения и оценки его эффекта; • небольшое количество адекватного материала для изучения; • возможность распознавания рака в самых начальных стадиях (цитологическая диагностика клинически, рентгенологически и эндоскопически «немого» рака); • является методом выбора в случаях, когда биопсия ткани и гистологическое исследование невозможны или крайне нежелательны (подозрение на меланому); • позволяет по степени выраженности пролиферации эпителия выделить группу дисплазии, обоснованно формировать группы повышенного риска рака разных локализаций и вести динамическое наблюдение за этой категорией лиц; • позволяет отдифференцировать метастазы от первичных опухолей и в ряде случаев указать на источник метастазирования. Вместе с тем, в процессе изготовления мазка неизбежно нарушаются пространственные взаимоотношения структурных элементов ткани, что существенно ограничивает диагностические возможности цитологии и делает гистологический метод более информативным в определении нозологии опухоли и абсолютным — в установлении ее инвазивности.

Интерпретация цитологических препаратов — сложный процесс. Как известно, патогномоничных цитоморфологических признаков, присущих только злокачественной клетке и позволяющих абсолютно отличать ее от неопухолевой клетки, нет.

В настоящее время учитывается до 180 различных цитоморфологических признаков опухоли. Основными являются: отсутствие четких клеточных границ; увеличение или уменьшение размеров и формы клеток (пойкилоцитоз); увеличение ядерно-цитоплазматического соотношения; полиморфизм и гиперхромия ядер; наличие «голых» ядер и голоядерных структур; увеличение размеров и количества ядрышек; изменение структуры и распределения хроматина; наличие увеличенного количества патологических митозов и др. Поэтому цитоморфолог использует в своей работе совокупность признаков атипии клетки, каждый из которых не имеет существенного самостоятельного значения. Могут быть также изучены функциональные особенности опухолевых клеток цитохимическими реакциями по тем или иным продуктам их жизнедеятельности (кератин, слизь, слизеподобные вещества, меланин, липиды, гемосидерин, некоторые ферменты, свойственные исходной ткани). Их присутствие придает характерные особенности такой клетке и может быть решающим при определении тканевой природы и гистологического варианта опухоли.

Так, например, присутствие слизи в цитоплазме опухолевой клетки говорит в пользу слизеобразующего рака, наличие зерен меланина — заподозрить меланому; светлая цитоплазма, содержащая гликоген и липиды и центрально расположенное ядер с крупным ядрышком — основание диагностировать гипернефроидный рак и т.д.

Формулирование цитологического заключения — сложный и кропотливый процесс. Заключение цитолога основывается на результатах исследования клеточного состава с обязательным учетом данных клинического обследования. Поэтому при направлении материала на цитологическое исследование клиницист должен правильно и обстоятельно заполнить сопроводительный бланк (указать возраст, пол, номер амбулаторной карты или истории болезни, характеристику и локализацию патологического очага). Чтобы избежать ошибочной трактовки изменений клеток, свойственных терапевтическому патоморфозу, цитологу необходима исчерпывающая информация обо всех видах проведенного лечения с обязательным указанием даты его окончания. В зависимости от метода получения материала для цитологического исследования клиническая цитология разделяется на три больших раздела: эксфолиатив-ная, или цитология спущенных материалов, пункционная и эндоскопическая. Эксфолиативная цитология (folium — лист, ех — отпадать) — основана на физиологическом «слущивании» клеток с тканевой поверхности (мокрота, желудочный сок, моча, выделения из соска молочной железы, влагалища, прямой кишки, смывы из полых органов, мазки-отпечатки из эрозированных поверхностей, ран, свищей; жидкостей из серозных полостей и т.д.). Из полых органов материал может быть получен с помощью смывов физиологическим раствором или растворами ферментов (трипсин, химотрипсин и др.), которые усиливают эксфолиацию опухолевых клеток. Мазки для цитологического исследования могут быть получены также путем отпечатков или соскоба с поверхности тканей при помощи шпателя, ватного тампона, специальных щеток и других приспособлений. Неэксфолиативная (аслирационная, пункционная) цитология — исследование клеток из опухолевых образований, аспирированных при пункции иглой. Для пункционной цитологии используется материал лимфатических узлов, костного мозга, костных новообразований, щитовидной и молочной желез, периферических опухолей легкого и т.д. С помощью пункции может быть также получен материал из замкнутых полостей. Это экссудаты и транссудаты (плевральная, асцитическая, перикардиальная, спинномозговая, синовиальная жидкости), а также содержимое кистозных образований. При эвакуации большого количества жидкости и/или при получении материала с помощью методики смывов целесообразно использовать метод концентрации клеток. Для этого весь объем эвакуированной жидкости отстаивается, нижний ее слой центрифугируется и из обогащенного клетками осадка готовятся мазки. В отношении пункционных биопсий высказывались предположения о возможной диссеминации опухоли при этих процедурах. Сейчас общепризнанно, что имеющийся минимальный риск перекрывается огромной пользой для больных в связи с реальной возможностью точной морфологической диагностики заболевания. Проведение пункции требует специальных навыков (выбор места прокола, забор клеточного материала, его количество и качество). Методически правильно выполненная пункция предусматривает, активную аспирацию шприцом клеточного материала при одновременных микровращательных и поступательных движениях иглой. Затем шприц отсоединяется и только после этого игла извлекается из ткани (рис. 8.9).

Рис. 8.9. Методологические этапы выполнения пункционной биопсии. А — фиксация рукой опухоли и ее пункция, Б — последовательность манипуляций шприцем.

Широкое распространение получили прицельные пункции образований под контролем УЗИ, компьютерного томографа. При поверхностно расположенной опухоли и максимально благоприятных условиях можно цитологически диагностировать опухоль, состоящую из 106-109 клеток с массой от 1 мг до 1 г.

Эндоскопическая цитология — прицельный забор материала во время эндоскопического исследования. В методологическом плане следует придерживаться правила, что первая биопсия берется из наиболее измененного участка слизистой оболочки, так как последующие могут быть не совсем точными из-за появляющейся кровоточивости. В качестве материала для цитологии могут быть использованы и мазки-отпечатки с поверхности кусочков, полученных при биопсии. Результаты исследования в значительной мере зависят от того, насколько прицельно взят материал, каковы его количество и сохранность. Цитологический материал переносится на специально подготовленные и обработанные предметные стекла (чистые, обезжиренные, сухие) и распределяется тонким слоем. Главное — сделать мазки максимально тонкими. Толстые мазки и мазки с большим содержанием крови очень плохо фиксируются, что негативно отражается на качестве окраски клеточного материала и резко ограничивает возможности его микроскопической интерпретации. Мазки на предметных стеклах фиксируются (чаще всего спирт и эфир в равных частях) и окрашиваются гематоксилином и эозином или азурэозиновыми смесями.

Клиническая цитология в настоящее время утвердилась как самостоятельная клиническая дисциплина с большими диагностическими и профилактическими возможностями. Цитологические исследования очень широко применяется для диагностики, выбора тактики лечения, оценки лечебного эффекта при опухолях практически все локализации.

При наличии в мазках адекватного клеточного материала цитолог может идентифицировать практически всегда все разновидности рака. Забор материала может производиться во время бронхоскопии (смывы, brush-биопсия). Более простым, но менее результативным является многократное (до 5 раз) исследование спонтанно отделяемой мокроту (чувствительность — 20-40%). Результаты цитологической диагностики мокроты зависят от локализации опухоли, числа исследований и от соблюдения правил сбора материала. Эффективность исследования повышается при сборе утренней мокроты ежедневно в течение 3-5 сут в один и тот же приемник со спиртовым фиксатором. Лучше себя зарекомендовал способ получения индуцированной мокроты, т.е. собранной после десятиминутной ингаляции раствором фермента (чувствительность — 60-80%)

Для верификации периферических образований легких показана трансторакальная пункция Изучение мазков пункционного материала позволяет цитологически распознать рак и определить его гистологическую форму (соответственно в 89% и 93%). Кроме того, подобная методика исследования позволяет верифицировать метастазы в легких.

При установлении диагноза рака цитология используется на этапе устанавливающей диагностики в комплексе с клиническим осмотром и маммографией. Материалом для исследования служат выделения из соска, мазки-отпечатки и соскобы с изъязвленной поверхности ареолы, пунктаты опухолевых образований, увеличенных регионарных лимфоузлов, уплотнений в области послеоперационных рубцов.

Цитологический метод позволяет верифицировать рак железы в 89-98% случаев. При доброкачественных процессах железы клеточный состав пунктата позволяет выявить гиперпластические изменения эпителия и степень их выраженности, иногда осуществить нозологическую диагностику (киста, папиллома, фиброаденома, листовидная опухоль).

Материал для исследования берут во время гинекологического осмотра с поверхности шейки матки, из наружного маточного зева и цервикального канала. Простота получения материала и высокая эффективность метода (90-97% правильных ответов) позволяют применить его не только для диагностики рака, но и предраковых заболеваний при массовых профилактических осмотрах.

Ответ цитологического исследования при профосмотрах дается по модифицированной классификации Папаниколау:

I — эпителий без особенностей; II — гиперплазия; III — выраженная дисплазия; IV — начало малигнизации: V — рак. При выявлении выраженной дисплазии или признаков малигнизации больная нуждается в углубленном обследовании в онкологическом учреждении.

Цитологический скрининг рака шейки матки широко проводится во всем мире и доказал его реальную возможность распознавать самые начальные формы опухоли (cancer in situ и I стадию). При этом в задачу цитолога входит также диагностика воспалительных процессов, вирусных инфекций и других специфических процессов.

Для цитологической диагностики материал из полости матки получают путем аспирации шприцем Брауна или смыва. Обе методики дают примерно одинаковые результаты. Цитологически рак эндометрия выявляется в 84-100% случаев. Высокая эффективность метода в диагностике рака и предрака его простота и доступность для многократного применения в поликлинических условиях позволяют рекомендовать проведение его у пациенток, относящихся к группам риска по возникновению рака эндометрия (ожирение, диабет, миома матки, поздний климакс, эстрогенный тип кольпоцитологической реакции в постменопаузе, ановуляторные кровотечения и др.). Новообразования яичников вследствие особенностей их анатомического расположения чрезвычайно трудно диагностируются. Ошибки в установлении диагноза на основании только клинических данных достигают 40%. Известно, что у больных с пограничными и злокачественными опухолями яичников даже небольшое количество выпота прямокишечно-маточного пространства содержит взвесь клеток. Поэтому цитологическое исследование жидкости, полученной при пункции заднего свода влагалища, является высокодостоверным методом диагностики опухолей яичников. При этом можно получит информацию о гистогенезе, уровне дифференцировки опухоли, что позволяет наиболее рационально составить план лечения. А повторные исследования клеточного состава выпотов в процессе химиотерапии позволяют оценить ее эффект и проводить коррекцию. Кольпоцитология — метод изучения клеток эпителия влагалища для определения гормонального статуса женщины — широко используется для диагностики гормоноактивных опухолей яичников, контроля за гормональным лечением опухолей (рак тела матки, молочной железы) и для оценки количества эстрогенов в организме (т.н. «гормональное зеркало»). В основе исследования лежит физиологическая реакция эпителиальных клеток слизистой оболочки влагалища на содержание половых гормонов. Чем выше уровень эстрогенов в организме женщины, тем большее количество зрелых клеток будет в слизистой оболочке. Метод кольпоцитологии прост и заключается в заборе материала со слизистой оболочки боковой стенки влагалища на уровне наружного зева. Материал берется без усилий, чтобы в мазок попали поверхностные клетки эпителиального покрова, во избежание ошибочных трактовок. Приготовленные мазки после фиксации окрашиваются. После их просмотра составляется кольпоцитограмма — характеристика влагалищного эпителия с указанием процентного соотношения (индекса) клеток разной степени дифференцировки (зрелости). Чаще используют кариопикногический индекс — отношение ороговевших клеток с пикнотическим ядром к общему числу клеток.

Чем выше индекс, тем выше насыщенность организма эстрогенами. Забор материала на «гормональное зеркало» может применяться и при профилактических осмотрах для выявления женщин с высоким эстрогенным уровнем в менопаузе, представляющих группу риска по раку эндометрия

Цитологические исследования хорошо дополняют существующие методы диагностики и дифференциальной диагностики рака данной локализации. При подозрении на рак пищевода и желудка материал для исследования получают методом «слепых» смывов физиологическим раствором, раствором ферментов или берут во время фиброэзофагогастроскопии.

При подозрении на колоректальный рак материал для цитологии может быть получен при пальцевом ректальном исследовании, ректороманоскопии, фиброколоноскопии и с помощью смывов. Цитологический метод особенно информативен при язвенных и инфильтративных формах рака.

При подозрении на злокачественные опухоли кожи материал для цитологического исследования может быть получен путем отпечатков с изъязвленной поверхности, соскобов и пункции тонкой иглой. Особенно важно использование цитологии для диагностики меланы, так как это единственно возможный метод верификации ее в предоперационном периоде.

Применение биопсии при подозрении на меланому противопоказано из-за возможности диссеминации опухоли. Часто при локализации опухоли на лице цитология используется вместо биопсии, выполнение которой может оказаться невозможным или нежелательным по косметическим соображениям.

Цитология является ценным методом диагностики опухолей щитовидной и слюнных желез, мочеполового тракта (мочевого пузыря, почек, предстательной железы, яичек), мягких тканей и костей, лимфатической системы и других органов. Нередко результаты цитологического исследования уточняют клинический диагноз, снимают необходимость проведения биопсии, способствуют проведению этиопатогенетически обоснованного лечения. Необходимо также отметить исключительно важную роль цитологического скрининга при массовых профилактических осмотрах. Сегодня цитология является основным методом скрининга предрака и рака шейки матки и существенно дополняет другие методы скрининга при обследовании лиц из групп повышенного риска. В последние годы все большее применение находят количественные иммуноморфологические и цитоморфологические методы исследования с использованием компьютерных технологий. Это дает возможность перейти от субъективных и только качественных к объективным и количественным методам анализа, что позволяет существенно повысить уровень диагностики опухолей. Более того, в клинической онкоморфологии быстрыми темпами развиваются телеметрические технологии. С их помощью возможно проведение точной диагностики и квалифицированной консультации препаратов на расстоянии. Таким образом, современный комплекс методов морфологической диагностики опухолей позволяет практически во всех случаях точно идентифицировать гистогенетическую принадлежность новообразования, степень его злокачественности и дать достаточно достоверную прогностическую оценку. Все это позволяет выработать адекватную конкретной ситуации тактику лечения согласно республиканским протоколам. Угляница К.Н., Луд Н.Г., Угляница Н.К.
Page 5

11515

Цитологический метод, основанный на микроскопическом изучении и оценке клеточного материала, полученного различным способом из патологического очага, является ветвью онкоморфологии. Цель цитологического исследования — установить правильный диагноз злокачественных опухолей любой локализации и в любой стадии процесса. При этом удается сэкономить время, избежать хирургического вмешательства для выполнения биопсии и не задержать начала лечения.

Достоинства и преимущества цитологического метода:

• абсолютная безвредность; • быстрота (исследование может быть выполнено в течение 10 мин); • относительная простота и доступность (не требуется дорогих реактивов и оборудования), метод осуществим на амбулаторном этапе обследования; • возможность применения многократных исследований, что особенно важно для мониторинга морфологических изменений в процессе лечения и оценки его эффекта; • небольшое количество адекватного материала для изучения; • возможность распознавания рака в самых начальных стадиях (цитологическая диагностика клинически, рентгенологически и эндоскопически «немого» рака); • является методом выбора в случаях, когда биопсия ткани и гистологическое исследование невозможны или крайне нежелательны (подозрение на меланому); • позволяет по степени выраженности пролиферации эпителия выделить группу дисплазии, обоснованно формировать группы повышенного риска рака разных локализаций и вести динамическое наблюдение за этой категорией лиц; • позволяет отдифференцировать метастазы от первичных опухолей и в ряде случаев указать на источник метастазирования. Вместе с тем, в процессе изготовления мазка неизбежно нарушаются пространственные взаимоотношения структурных элементов ткани, что существенно ограничивает диагностические возможности цитологии и делает гистологический метод более информативным в определении нозологии опухоли и абсолютным — в установлении ее инвазивности.

Интерпретация цитологических препаратов — сложный процесс. Как известно, патогномоничных цитоморфологических признаков, присущих только злокачественной клетке и позволяющих абсолютно отличать ее от неопухолевой клетки, нет.

В настоящее время учитывается до 180 различных цитоморфологических признаков опухоли. Основными являются: отсутствие четких клеточных границ; увеличение или уменьшение размеров и формы клеток (пойкилоцитоз); увеличение ядерно-цитоплазматического соотношения; полиморфизм и гиперхромия ядер; наличие «голых» ядер и голоядерных структур; увеличение размеров и количества ядрышек; изменение структуры и распределения хроматина; наличие увеличенного количества патологических митозов и др. Поэтому цитоморфолог использует в своей работе совокупность признаков атипии клетки, каждый из которых не имеет существенного самостоятельного значения. Могут быть также изучены функциональные особенности опухолевых клеток цитохимическими реакциями по тем или иным продуктам их жизнедеятельности (кератин, слизь, слизеподобные вещества, меланин, липиды, гемосидерин, некоторые ферменты, свойственные исходной ткани). Их присутствие придает характерные особенности такой клетке и может быть решающим при определении тканевой природы и гистологического варианта опухоли.

Так, например, присутствие слизи в цитоплазме опухолевой клетки говорит в пользу слизеобразующего рака, наличие зерен меланина — заподозрить меланому; светлая цитоплазма, содержащая гликоген и липиды и центрально расположенное ядер с крупным ядрышком — основание диагностировать гипернефроидный рак и т.д.

Формулирование цитологического заключения — сложный и кропотливый процесс. Заключение цитолога основывается на результатах исследования клеточного состава с обязательным учетом данных клинического обследования. Поэтому при направлении материала на цитологическое исследование клиницист должен правильно и обстоятельно заполнить сопроводительный бланк (указать возраст, пол, номер амбулаторной карты или истории болезни, характеристику и локализацию патологического очага). Чтобы избежать ошибочной трактовки изменений клеток, свойственных терапевтическому патоморфозу, цитологу необходима исчерпывающая информация обо всех видах проведенного лечения с обязательным указанием даты его окончания. В зависимости от метода получения материала для цитологического исследования клиническая цитология разделяется на три больших раздела: эксфолиатив-ная, или цитология спущенных материалов, пункционная и эндоскопическая. Эксфолиативная цитология (folium — лист, ех — отпадать) — основана на физиологическом «слущивании» клеток с тканевой поверхности (мокрота, желудочный сок, моча, выделения из соска молочной железы, влагалища, прямой кишки, смывы из полых органов, мазки-отпечатки из эрозированных поверхностей, ран, свищей; жидкостей из серозных полостей и т.д.). Из полых органов материал может быть получен с помощью смывов физиологическим раствором или растворами ферментов (трипсин, химотрипсин и др.), которые усиливают эксфолиацию опухолевых клеток. Мазки для цитологического исследования могут быть получены также путем отпечатков или соскоба с поверхности тканей при помощи шпателя, ватного тампона, специальных щеток и других приспособлений. Неэксфолиативная (аслирационная, пункционная) цитология — исследование клеток из опухолевых образований, аспирированных при пункции иглой. Для пункционной цитологии используется материал лимфатических узлов, костного мозга, костных новообразований, щитовидной и молочной желез, периферических опухолей легкого и т.д. С помощью пункции может быть также получен материал из замкнутых полостей. Это экссудаты и транссудаты (плевральная, асцитическая, перикардиальная, спинномозговая, синовиальная жидкости), а также содержимое кистозных образований. При эвакуации большого количества жидкости и/или при получении материала с помощью методики смывов целесообразно использовать метод концентрации клеток. Для этого весь объем эвакуированной жидкости отстаивается, нижний ее слой центрифугируется и из обогащенного клетками осадка готовятся мазки. В отношении пункционных биопсий высказывались предположения о возможной диссеминации опухоли при этих процедурах. Сейчас общепризнанно, что имеющийся минимальный риск перекрывается огромной пользой для больных в связи с реальной возможностью точной морфологической диагностики заболевания. Проведение пункции требует специальных навыков (выбор места прокола, забор клеточного материала, его количество и качество). Методически правильно выполненная пункция предусматривает, активную аспирацию шприцом клеточного материала при одновременных микровращательных и поступательных движениях иглой. Затем шприц отсоединяется и только после этого игла извлекается из ткани (рис. 8.9).

Рис. 8.9. Методологические этапы выполнения пункционной биопсии. А — фиксация рукой опухоли и ее пункция, Б — последовательность манипуляций шприцем.

Широкое распространение получили прицельные пункции образований под контролем УЗИ, компьютерного томографа. При поверхностно расположенной опухоли и максимально благоприятных условиях можно цитологически диагностировать опухоль, состоящую из 106-109 клеток с массой от 1 мг до 1 г.

Эндоскопическая цитология — прицельный забор материала во время эндоскопического исследования. В методологическом плане следует придерживаться правила, что первая биопсия берется из наиболее измененного участка слизистой оболочки, так как последующие могут быть не совсем точными из-за появляющейся кровоточивости. В качестве материала для цитологии могут быть использованы и мазки-отпечатки с поверхности кусочков, полученных при биопсии. Результаты исследования в значительной мере зависят от того, насколько прицельно взят материал, каковы его количество и сохранность. Цитологический материал переносится на специально подготовленные и обработанные предметные стекла (чистые, обезжиренные, сухие) и распределяется тонким слоем. Главное — сделать мазки максимально тонкими. Толстые мазки и мазки с большим содержанием крови очень плохо фиксируются, что негативно отражается на качестве окраски клеточного материала и резко ограничивает возможности его микроскопической интерпретации. Мазки на предметных стеклах фиксируются (чаще всего спирт и эфир в равных частях) и окрашиваются гематоксилином и эозином или азурэозиновыми смесями.

Клиническая цитология в настоящее время утвердилась как самостоятельная клиническая дисциплина с большими диагностическими и профилактическими возможностями. Цитологические исследования очень широко применяется для диагностики, выбора тактики лечения, оценки лечебного эффекта при опухолях практически все локализации.

При наличии в мазках адекватного клеточного материала цитолог может идентифицировать практически всегда все разновидности рака. Забор материала может производиться во время бронхоскопии (смывы, brush-биопсия). Более простым, но менее результативным является многократное (до 5 раз) исследование спонтанно отделяемой мокроту (чувствительность — 20-40%). Результаты цитологической диагностики мокроты зависят от локализации опухоли, числа исследований и от соблюдения правил сбора материала. Эффективность исследования повышается при сборе утренней мокроты ежедневно в течение 3-5 сут в один и тот же приемник со спиртовым фиксатором. Лучше себя зарекомендовал способ получения индуцированной мокроты, т.е. собранной после десятиминутной ингаляции раствором фермента (чувствительность — 60-80%)

Для верификации периферических образований легких показана трансторакальная пункция Изучение мазков пункционного материала позволяет цитологически распознать рак и определить его гистологическую форму (соответственно в 89% и 93%). Кроме того, подобная методика исследования позволяет верифицировать метастазы в легких.

При установлении диагноза рака цитология используется на этапе устанавливающей диагностики в комплексе с клиническим осмотром и маммографией. Материалом для исследования служат выделения из соска, мазки-отпечатки и соскобы с изъязвленной поверхности ареолы, пунктаты опухолевых образований, увеличенных регионарных лимфоузлов, уплотнений в области послеоперационных рубцов.

Цитологический метод позволяет верифицировать рак железы в 89-98% случаев. При доброкачественных процессах железы клеточный состав пунктата позволяет выявить гиперпластические изменения эпителия и степень их выраженности, иногда осуществить нозологическую диагностику (киста, папиллома, фиброаденома, листовидная опухоль).

Материал для исследования берут во время гинекологического осмотра с поверхности шейки матки, из наружного маточного зева и цервикального канала. Простота получения материала и высокая эффективность метода (90-97% правильных ответов) позволяют применить его не только для диагностики рака, но и предраковых заболеваний при массовых профилактических осмотрах.

Ответ цитологического исследования при профосмотрах дается по модифицированной классификации Папаниколау:

I — эпителий без особенностей; II — гиперплазия; III — выраженная дисплазия; IV — начало малигнизации: V — рак. При выявлении выраженной дисплазии или признаков малигнизации больная нуждается в углубленном обследовании в онкологическом учреждении.

Цитологический скрининг рака шейки матки широко проводится во всем мире и доказал его реальную возможность распознавать самые начальные формы опухоли (cancer in situ и I стадию). При этом в задачу цитолога входит также диагностика воспалительных процессов, вирусных инфекций и других специфических процессов.

Для цитологической диагностики материал из полости матки получают путем аспирации шприцем Брауна или смыва. Обе методики дают примерно одинаковые результаты. Цитологически рак эндометрия выявляется в 84-100% случаев. Высокая эффективность метода в диагностике рака и предрака его простота и доступность для многократного применения в поликлинических условиях позволяют рекомендовать проведение его у пациенток, относящихся к группам риска по возникновению рака эндометрия (ожирение, диабет, миома матки, поздний климакс, эстрогенный тип кольпоцитологической реакции в постменопаузе, ановуляторные кровотечения и др.). Новообразования яичников вследствие особенностей их анатомического расположения чрезвычайно трудно диагностируются. Ошибки в установлении диагноза на основании только клинических данных достигают 40%. Известно, что у больных с пограничными и злокачественными опухолями яичников даже небольшое количество выпота прямокишечно-маточного пространства содержит взвесь клеток. Поэтому цитологическое исследование жидкости, полученной при пункции заднего свода влагалища, является высокодостоверным методом диагностики опухолей яичников. При этом можно получит информацию о гистогенезе, уровне дифференцировки опухоли, что позволяет наиболее рационально составить план лечения. А повторные исследования клеточного состава выпотов в процессе химиотерапии позволяют оценить ее эффект и проводить коррекцию. Кольпоцитология — метод изучения клеток эпителия влагалища для определения гормонального статуса женщины — широко используется для диагностики гормоноактивных опухолей яичников, контроля за гормональным лечением опухолей (рак тела матки, молочной железы) и для оценки количества эстрогенов в организме (т.н. «гормональное зеркало»). В основе исследования лежит физиологическая реакция эпителиальных клеток слизистой оболочки влагалища на содержание половых гормонов. Чем выше уровень эстрогенов в организме женщины, тем большее количество зрелых клеток будет в слизистой оболочке. Метод кольпоцитологии прост и заключается в заборе материала со слизистой оболочки боковой стенки влагалища на уровне наружного зева. Материал берется без усилий, чтобы в мазок попали поверхностные клетки эпителиального покрова, во избежание ошибочных трактовок. Приготовленные мазки после фиксации окрашиваются. После их просмотра составляется кольпоцитограмма — характеристика влагалищного эпителия с указанием процентного соотношения (индекса) клеток разной степени дифференцировки (зрелости). Чаще используют кариопикногический индекс — отношение ороговевших клеток с пикнотическим ядром к общему числу клеток.

Чем выше индекс, тем выше насыщенность организма эстрогенами. Забор материала на «гормональное зеркало» может применяться и при профилактических осмотрах для выявления женщин с высоким эстрогенным уровнем в менопаузе, представляющих группу риска по раку эндометрия

Цитологические исследования хорошо дополняют существующие методы диагностики и дифференциальной диагностики рака данной локализации. При подозрении на рак пищевода и желудка материал для исследования получают методом «слепых» смывов физиологическим раствором, раствором ферментов или берут во время фиброэзофагогастроскопии.

При подозрении на колоректальный рак материал для цитологии может быть получен при пальцевом ректальном исследовании, ректороманоскопии, фиброколоноскопии и с помощью смывов. Цитологический метод особенно информативен при язвенных и инфильтративных формах рака.

При подозрении на злокачественные опухоли кожи материал для цитологического исследования может быть получен путем отпечатков с изъязвленной поверхности, соскобов и пункции тонкой иглой. Особенно важно использование цитологии для диагностики меланы, так как это единственно возможный метод верификации ее в предоперационном периоде.

Применение биопсии при подозрении на меланому противопоказано из-за возможности диссеминации опухоли. Часто при локализации опухоли на лице цитология используется вместо биопсии, выполнение которой может оказаться невозможным или нежелательным по косметическим соображениям.

Цитология является ценным методом диагностики опухолей щитовидной и слюнных желез, мочеполового тракта (мочевого пузыря, почек, предстательной железы, яичек), мягких тканей и костей, лимфатической системы и других органов. Нередко результаты цитологического исследования уточняют клинический диагноз, снимают необходимость проведения биопсии, способствуют проведению этиопатогенетически обоснованного лечения. Необходимо также отметить исключительно важную роль цитологического скрининга при массовых профилактических осмотрах. Сегодня цитология является основным методом скрининга предрака и рака шейки матки и существенно дополняет другие методы скрининга при обследовании лиц из групп повышенного риска. В последние годы все большее применение находят количественные иммуноморфологические и цитоморфологические методы исследования с использованием компьютерных технологий. Это дает возможность перейти от субъективных и только качественных к объективным и количественным методам анализа, что позволяет существенно повысить уровень диагностики опухолей. Более того, в клинической онкоморфологии быстрыми темпами развиваются телеметрические технологии. С их помощью возможно проведение точной диагностики и квалифицированной консультации препаратов на расстоянии. Таким образом, современный комплекс методов морфологической диагностики опухолей позволяет практически во всех случаях точно идентифицировать гистогенетическую принадлежность новообразования, степень его злокачественности и дать достаточно достоверную прогностическую оценку. Все это позволяет выработать адекватную конкретной ситуации тактику лечения согласно республиканским протоколам. Угляница К.Н., Луд Н.Г., Угляница Н.К.
Page 6

11515

Цитологический метод, основанный на микроскопическом изучении и оценке клеточного материала, полученного различным способом из патологического очага, является ветвью онкоморфологии. Цель цитологического исследования — установить правильный диагноз злокачественных опухолей любой локализации и в любой стадии процесса. При этом удается сэкономить время, избежать хирургического вмешательства для выполнения биопсии и не задержать начала лечения.

Достоинства и преимущества цитологического метода:

• абсолютная безвредность; • быстрота (исследование может быть выполнено в течение 10 мин); • относительная простота и доступность (не требуется дорогих реактивов и оборудования), метод осуществим на амбулаторном этапе обследования; • возможность применения многократных исследований, что особенно важно для мониторинга морфологических изменений в процессе лечения и оценки его эффекта; • небольшое количество адекватного материала для изучения; • возможность распознавания рака в самых начальных стадиях (цитологическая диагностика клинически, рентгенологически и эндоскопически «немого» рака); • является методом выбора в случаях, когда биопсия ткани и гистологическое исследование невозможны или крайне нежелательны (подозрение на меланому); • позволяет по степени выраженности пролиферации эпителия выделить группу дисплазии, обоснованно формировать группы повышенного риска рака разных локализаций и вести динамическое наблюдение за этой категорией лиц; • позволяет отдифференцировать метастазы от первичных опухолей и в ряде случаев указать на источник метастазирования. Вместе с тем, в процессе изготовления мазка неизбежно нарушаются пространственные взаимоотношения структурных элементов ткани, что существенно ограничивает диагностические возможности цитологии и делает гистологический метод более информативным в определении нозологии опухоли и абсолютным — в установлении ее инвазивности.

Интерпретация цитологических препаратов — сложный процесс. Как известно, патогномоничных цитоморфологических признаков, присущих только злокачественной клетке и позволяющих абсолютно отличать ее от неопухолевой клетки, нет.

В настоящее время учитывается до 180 различных цитоморфологических признаков опухоли. Основными являются: отсутствие четких клеточных границ; увеличение или уменьшение размеров и формы клеток (пойкилоцитоз); увеличение ядерно-цитоплазматического соотношения; полиморфизм и гиперхромия ядер; наличие «голых» ядер и голоядерных структур; увеличение размеров и количества ядрышек; изменение структуры и распределения хроматина; наличие увеличенного количества патологических митозов и др. Поэтому цитоморфолог использует в своей работе совокупность признаков атипии клетки, каждый из которых не имеет существенного самостоятельного значения. Могут быть также изучены функциональные особенности опухолевых клеток цитохимическими реакциями по тем или иным продуктам их жизнедеятельности (кератин, слизь, слизеподобные вещества, меланин, липиды, гемосидерин, некоторые ферменты, свойственные исходной ткани). Их присутствие придает характерные особенности такой клетке и может быть решающим при определении тканевой природы и гистологического варианта опухоли.

Так, например, присутствие слизи в цитоплазме опухолевой клетки говорит в пользу слизеобразующего рака, наличие зерен меланина — заподозрить меланому; светлая цитоплазма, содержащая гликоген и липиды и центрально расположенное ядер с крупным ядрышком — основание диагностировать гипернефроидный рак и т.д.

Формулирование цитологического заключения — сложный и кропотливый процесс. Заключение цитолога основывается на результатах исследования клеточного состава с обязательным учетом данных клинического обследования. Поэтому при направлении материала на цитологическое исследование клиницист должен правильно и обстоятельно заполнить сопроводительный бланк (указать возраст, пол, номер амбулаторной карты или истории болезни, характеристику и локализацию патологического очага). Чтобы избежать ошибочной трактовки изменений клеток, свойственных терапевтическому патоморфозу, цитологу необходима исчерпывающая информация обо всех видах проведенного лечения с обязательным указанием даты его окончания. В зависимости от метода получения материала для цитологического исследования клиническая цитология разделяется на три больших раздела: эксфолиатив-ная, или цитология спущенных материалов, пункционная и эндоскопическая. Эксфолиативная цитология (folium — лист, ех — отпадать) — основана на физиологическом «слущивании» клеток с тканевой поверхности (мокрота, желудочный сок, моча, выделения из соска молочной железы, влагалища, прямой кишки, смывы из полых органов, мазки-отпечатки из эрозированных поверхностей, ран, свищей; жидкостей из серозных полостей и т.д.). Из полых органов материал может быть получен с помощью смывов физиологическим раствором или растворами ферментов (трипсин, химотрипсин и др.), которые усиливают эксфолиацию опухолевых клеток. Мазки для цитологического исследования могут быть получены также путем отпечатков или соскоба с поверхности тканей при помощи шпателя, ватного тампона, специальных щеток и других приспособлений. Неэксфолиативная (аслирационная, пункционная) цитология — исследование клеток из опухолевых образований, аспирированных при пункции иглой. Для пункционной цитологии используется материал лимфатических узлов, костного мозга, костных новообразований, щитовидной и молочной желез, периферических опухолей легкого и т.д. С помощью пункции может быть также получен материал из замкнутых полостей. Это экссудаты и транссудаты (плевральная, асцитическая, перикардиальная, спинномозговая, синовиальная жидкости), а также содержимое кистозных образований. При эвакуации большого количества жидкости и/или при получении материала с помощью методики смывов целесообразно использовать метод концентрации клеток. Для этого весь объем эвакуированной жидкости отстаивается, нижний ее слой центрифугируется и из обогащенного клетками осадка готовятся мазки. В отношении пункционных биопсий высказывались предположения о возможной диссеминации опухоли при этих процедурах. Сейчас общепризнанно, что имеющийся минимальный риск перекрывается огромной пользой для больных в связи с реальной возможностью точной морфологической диагностики заболевания. Проведение пункции требует специальных навыков (выбор места прокола, забор клеточного материала, его количество и качество). Методически правильно выполненная пункция предусматривает, активную аспирацию шприцом клеточного материала при одновременных микровращательных и поступательных движениях иглой. Затем шприц отсоединяется и только после этого игла извлекается из ткани (рис. 8.9).

Рис. 8.9. Методологические этапы выполнения пункционной биопсии. А — фиксация рукой опухоли и ее пункция, Б — последовательность манипуляций шприцем.

Широкое распространение получили прицельные пункции образований под контролем УЗИ, компьютерного томографа. При поверхностно расположенной опухоли и максимально благоприятных условиях можно цитологически диагностировать опухоль, состоящую из 106-109 клеток с массой от 1 мг до 1 г.

Эндоскопическая цитология — прицельный забор материала во время эндоскопического исследования. В методологическом плане следует придерживаться правила, что первая биопсия берется из наиболее измененного участка слизистой оболочки, так как последующие могут быть не совсем точными из-за появляющейся кровоточивости. В качестве материала для цитологии могут быть использованы и мазки-отпечатки с поверхности кусочков, полученных при биопсии. Результаты исследования в значительной мере зависят от того, насколько прицельно взят материал, каковы его количество и сохранность. Цитологический материал переносится на специально подготовленные и обработанные предметные стекла (чистые, обезжиренные, сухие) и распределяется тонким слоем. Главное — сделать мазки максимально тонкими. Толстые мазки и мазки с большим содержанием крови очень плохо фиксируются, что негативно отражается на качестве окраски клеточного материала и резко ограничивает возможности его микроскопической интерпретации. Мазки на предметных стеклах фиксируются (чаще всего спирт и эфир в равных частях) и окрашиваются гематоксилином и эозином или азурэозиновыми смесями.

Клиническая цитология в настоящее время утвердилась как самостоятельная клиническая дисциплина с большими диагностическими и профилактическими возможностями. Цитологические исследования очень широко применяется для диагностики, выбора тактики лечения, оценки лечебного эффекта при опухолях практически все локализации.

При наличии в мазках адекватного клеточного материала цитолог может идентифицировать практически всегда все разновидности рака. Забор материала может производиться во время бронхоскопии (смывы, brush-биопсия). Более простым, но менее результативным является многократное (до 5 раз) исследование спонтанно отделяемой мокроту (чувствительность — 20-40%). Результаты цитологической диагностики мокроты зависят от локализации опухоли, числа исследований и от соблюдения правил сбора материала. Эффективность исследования повышается при сборе утренней мокроты ежедневно в течение 3-5 сут в один и тот же приемник со спиртовым фиксатором. Лучше себя зарекомендовал способ получения индуцированной мокроты, т.е. собранной после десятиминутной ингаляции раствором фермента (чувствительность — 60-80%)

Для верификации периферических образований легких показана трансторакальная пункция Изучение мазков пункционного материала позволяет цитологически распознать рак и определить его гистологическую форму (соответственно в 89% и 93%). Кроме того, подобная методика исследования позволяет верифицировать метастазы в легких.

При установлении диагноза рака цитология используется на этапе устанавливающей диагностики в комплексе с клиническим осмотром и маммографией. Материалом для исследования служат выделения из соска, мазки-отпечатки и соскобы с изъязвленной поверхности ареолы, пунктаты опухолевых образований, увеличенных регионарных лимфоузлов, уплотнений в области послеоперационных рубцов.

Цитологический метод позволяет верифицировать рак железы в 89-98% случаев. При доброкачественных процессах железы клеточный состав пунктата позволяет выявить гиперпластические изменения эпителия и степень их выраженности, иногда осуществить нозологическую диагностику (киста, папиллома, фиброаденома, листовидная опухоль).

Материал для исследования берут во время гинекологического осмотра с поверхности шейки матки, из наружного маточного зева и цервикального канала. Простота получения материала и высокая эффективность метода (90-97% правильных ответов) позволяют применить его не только для диагностики рака, но и предраковых заболеваний при массовых профилактических осмотрах.

Ответ цитологического исследования при профосмотрах дается по модифицированной классификации Папаниколау:

I — эпителий без особенностей; II — гиперплазия; III — выраженная дисплазия; IV — начало малигнизации: V — рак. При выявлении выраженной дисплазии или признаков малигнизации больная нуждается в углубленном обследовании в онкологическом учреждении.

Цитологический скрининг рака шейки матки широко проводится во всем мире и доказал его реальную возможность распознавать самые начальные формы опухоли (cancer in situ и I стадию). При этом в задачу цитолога входит также диагностика воспалительных процессов, вирусных инфекций и других специфических процессов.

Для цитологической диагностики материал из полости матки получают путем аспирации шприцем Брауна или смыва. Обе методики дают примерно одинаковые результаты. Цитологически рак эндометрия выявляется в 84-100% случаев. Высокая эффективность метода в диагностике рака и предрака его простота и доступность для многократного применения в поликлинических условиях позволяют рекомендовать проведение его у пациенток, относящихся к группам риска по возникновению рака эндометрия (ожирение, диабет, миома матки, поздний климакс, эстрогенный тип кольпоцитологической реакции в постменопаузе, ановуляторные кровотечения и др.). Новообразования яичников вследствие особенностей их анатомического расположения чрезвычайно трудно диагностируются. Ошибки в установлении диагноза на основании только клинических данных достигают 40%. Известно, что у больных с пограничными и злокачественными опухолями яичников даже небольшое количество выпота прямокишечно-маточного пространства содержит взвесь клеток. Поэтому цитологическое исследование жидкости, полученной при пункции заднего свода влагалища, является высокодостоверным методом диагностики опухолей яичников. При этом можно получит информацию о гистогенезе, уровне дифференцировки опухоли, что позволяет наиболее рационально составить план лечения. А повторные исследования клеточного состава выпотов в процессе химиотерапии позволяют оценить ее эффект и проводить коррекцию. Кольпоцитология — метод изучения клеток эпителия влагалища для определения гормонального статуса женщины — широко используется для диагностики гормоноактивных опухолей яичников, контроля за гормональным лечением опухолей (рак тела матки, молочной железы) и для оценки количества эстрогенов в организме (т.н. «гормональное зеркало»). В основе исследования лежит физиологическая реакция эпителиальных клеток слизистой оболочки влагалища на содержание половых гормонов. Чем выше уровень эстрогенов в организме женщины, тем большее количество зрелых клеток будет в слизистой оболочке. Метод кольпоцитологии прост и заключается в заборе материала со слизистой оболочки боковой стенки влагалища на уровне наружного зева. Материал берется без усилий, чтобы в мазок попали поверхностные клетки эпителиального покрова, во избежание ошибочных трактовок. Приготовленные мазки после фиксации окрашиваются. После их просмотра составляется кольпоцитограмма — характеристика влагалищного эпителия с указанием процентного соотношения (индекса) клеток разной степени дифференцировки (зрелости). Чаще используют кариопикногический индекс — отношение ороговевших клеток с пикнотическим ядром к общему числу клеток.

Чем выше индекс, тем выше насыщенность организма эстрогенами. Забор материала на «гормональное зеркало» может применяться и при профилактических осмотрах для выявления женщин с высоким эстрогенным уровнем в менопаузе, представляющих группу риска по раку эндометрия

Цитологические исследования хорошо дополняют существующие методы диагностики и дифференциальной диагностики рака данной локализации. При подозрении на рак пищевода и желудка материал для исследования получают методом «слепых» смывов физиологическим раствором, раствором ферментов или берут во время фиброэзофагогастроскопии.

При подозрении на колоректальный рак материал для цитологии может быть получен при пальцевом ректальном исследовании, ректороманоскопии, фиброколоноскопии и с помощью смывов. Цитологический метод особенно информативен при язвенных и инфильтративных формах рака.

При подозрении на злокачественные опухоли кожи материал для цитологического исследования может быть получен путем отпечатков с изъязвленной поверхности, соскобов и пункции тонкой иглой. Особенно важно использование цитологии для диагностики меланы, так как это единственно возможный метод верификации ее в предоперационном периоде.

Применение биопсии при подозрении на меланому противопоказано из-за возможности диссеминации опухоли. Часто при локализации опухоли на лице цитология используется вместо биопсии, выполнение которой может оказаться невозможным или нежелательным по косметическим соображениям.

Цитология является ценным методом диагностики опухолей щитовидной и слюнных желез, мочеполового тракта (мочевого пузыря, почек, предстательной железы, яичек), мягких тканей и костей, лимфатической системы и других органов. Нередко результаты цитологического исследования уточняют клинический диагноз, снимают необходимость проведения биопсии, способствуют проведению этиопатогенетически обоснованного лечения. Необходимо также отметить исключительно важную роль цитологического скрининга при массовых профилактических осмотрах. Сегодня цитология является основным методом скрининга предрака и рака шейки матки и существенно дополняет другие методы скрининга при обследовании лиц из групп повышенного риска. В последние годы все большее применение находят количественные иммуноморфологические и цитоморфологические методы исследования с использованием компьютерных технологий. Это дает возможность перейти от субъективных и только качественных к объективным и количественным методам анализа, что позволяет существенно повысить уровень диагностики опухолей. Более того, в клинической онкоморфологии быстрыми темпами развиваются телеметрические технологии. С их помощью возможно проведение точной диагностики и квалифицированной консультации препаратов на расстоянии. Таким образом, современный комплекс методов морфологической диагностики опухолей позволяет практически во всех случаях точно идентифицировать гистогенетическую принадлежность новообразования, степень его злокачественности и дать достаточно достоверную прогностическую оценку. Все это позволяет выработать адекватную конкретной ситуации тактику лечения согласно республиканским протоколам. Угляница К.Н., Луд Н.Г., Угляница Н.К.
Page 7

11515

Цитологический метод, основанный на микроскопическом изучении и оценке клеточного материала, полученного различным способом из патологического очага, является ветвью онкоморфологии. Цель цитологического исследования — установить правильный диагноз злокачественных опухолей любой локализации и в любой стадии процесса. При этом удается сэкономить время, избежать хирургического вмешательства для выполнения биопсии и не задержать начала лечения.

Достоинства и преимущества цитологического метода:

• абсолютная безвредность; • быстрота (исследование может быть выполнено в течение 10 мин); • относительная простота и доступность (не требуется дорогих реактивов и оборудования), метод осуществим на амбулаторном этапе обследования; • возможность применения многократных исследований, что особенно важно для мониторинга морфологических изменений в процессе лечения и оценки его эффекта; • небольшое количество адекватного материала для изучения; • возможность распознавания рака в самых начальных стадиях (цитологическая диагностика клинически, рентгенологически и эндоскопически «немого» рака); • является методом выбора в случаях, когда биопсия ткани и гистологическое исследование невозможны или крайне нежелательны (подозрение на меланому); • позволяет по степени выраженности пролиферации эпителия выделить группу дисплазии, обоснованно формировать группы повышенного риска рака разных локализаций и вести динамическое наблюдение за этой категорией лиц; • позволяет отдифференцировать метастазы от первичных опухолей и в ряде случаев указать на источник метастазирования. Вместе с тем, в процессе изготовления мазка неизбежно нарушаются пространственные взаимоотношения структурных элементов ткани, что существенно ограничивает диагностические возможности цитологии и делает гистологический метод более информативным в определении нозологии опухоли и абсолютным — в установлении ее инвазивности.

Интерпретация цитологических препаратов — сложный процесс. Как известно, патогномоничных цитоморфологических признаков, присущих только злокачественной клетке и позволяющих абсолютно отличать ее от неопухолевой клетки, нет.

В настоящее время учитывается до 180 различных цитоморфологических признаков опухоли. Основными являются: отсутствие четких клеточных границ; увеличение или уменьшение размеров и формы клеток (пойкилоцитоз); увеличение ядерно-цитоплазматического соотношения; полиморфизм и гиперхромия ядер; наличие «голых» ядер и голоядерных структур; увеличение размеров и количества ядрышек; изменение структуры и распределения хроматина; наличие увеличенного количества патологических митозов и др. Поэтому цитоморфолог использует в своей работе совокупность признаков атипии клетки, каждый из которых не имеет существенного самостоятельного значения. Могут быть также изучены функциональные особенности опухолевых клеток цитохимическими реакциями по тем или иным продуктам их жизнедеятельности (кератин, слизь, слизеподобные вещества, меланин, липиды, гемосидерин, некоторые ферменты, свойственные исходной ткани). Их присутствие придает характерные особенности такой клетке и может быть решающим при определении тканевой природы и гистологического варианта опухоли.

Так, например, присутствие слизи в цитоплазме опухолевой клетки говорит в пользу слизеобразующего рака, наличие зерен меланина — заподозрить меланому; светлая цитоплазма, содержащая гликоген и липиды и центрально расположенное ядер с крупным ядрышком — основание диагностировать гипернефроидный рак и т.д.

Формулирование цитологического заключения — сложный и кропотливый процесс. Заключение цитолога основывается на результатах исследования клеточного состава с обязательным учетом данных клинического обследования. Поэтому при направлении материала на цитологическое исследование клиницист должен правильно и обстоятельно заполнить сопроводительный бланк (указать возраст, пол, номер амбулаторной карты или истории болезни, характеристику и локализацию патологического очага). Чтобы избежать ошибочной трактовки изменений клеток, свойственных терапевтическому патоморфозу, цитологу необходима исчерпывающая информация обо всех видах проведенного лечения с обязательным указанием даты его окончания. В зависимости от метода получения материала для цитологического исследования клиническая цитология разделяется на три больших раздела: эксфолиатив-ная, или цитология спущенных материалов, пункционная и эндоскопическая. Эксфолиативная цитология (folium — лист, ех — отпадать) — основана на физиологическом «слущивании» клеток с тканевой поверхности (мокрота, желудочный сок, моча, выделения из соска молочной железы, влагалища, прямой кишки, смывы из полых органов, мазки-отпечатки из эрозированных поверхностей, ран, свищей; жидкостей из серозных полостей и т.д.). Из полых органов материал может быть получен с помощью смывов физиологическим раствором или растворами ферментов (трипсин, химотрипсин и др.), которые усиливают эксфолиацию опухолевых клеток. Мазки для цитологического исследования могут быть получены также путем отпечатков или соскоба с поверхности тканей при помощи шпателя, ватного тампона, специальных щеток и других приспособлений. Неэксфолиативная (аслирационная, пункционная) цитология — исследование клеток из опухолевых образований, аспирированных при пункции иглой. Для пункционной цитологии используется материал лимфатических узлов, костного мозга, костных новообразований, щитовидной и молочной желез, периферических опухолей легкого и т.д. С помощью пункции может быть также получен материал из замкнутых полостей. Это экссудаты и транссудаты (плевральная, асцитическая, перикардиальная, спинномозговая, синовиальная жидкости), а также содержимое кистозных образований. При эвакуации большого количества жидкости и/или при получении материала с помощью методики смывов целесообразно использовать метод концентрации клеток. Для этого весь объем эвакуированной жидкости отстаивается, нижний ее слой центрифугируется и из обогащенного клетками осадка готовятся мазки. В отношении пункционных биопсий высказывались предположения о возможной диссеминации опухоли при этих процедурах. Сейчас общепризнанно, что имеющийся минимальный риск перекрывается огромной пользой для больных в связи с реальной возможностью точной морфологической диагностики заболевания. Проведение пункции требует специальных навыков (выбор места прокола, забор клеточного материала, его количество и качество). Методически правильно выполненная пункция предусматривает, активную аспирацию шприцом клеточного материала при одновременных микровращательных и поступательных движениях иглой. Затем шприц отсоединяется и только после этого игла извлекается из ткани (рис. 8.9).

Рис. 8.9. Методологические этапы выполнения пункционной биопсии. А — фиксация рукой опухоли и ее пункция, Б — последовательность манипуляций шприцем.

Широкое распространение получили прицельные пункции образований под контролем УЗИ, компьютерного томографа. При поверхностно расположенной опухоли и максимально благоприятных условиях можно цитологически диагностировать опухоль, состоящую из 106-109 клеток с массой от 1 мг до 1 г.

Эндоскопическая цитология — прицельный забор материала во время эндоскопического исследования. В методологическом плане следует придерживаться правила, что первая биопсия берется из наиболее измененного участка слизистой оболочки, так как последующие могут быть не совсем точными из-за появляющейся кровоточивости. В качестве материала для цитологии могут быть использованы и мазки-отпечатки с поверхности кусочков, полученных при биопсии. Результаты исследования в значительной мере зависят от того, насколько прицельно взят материал, каковы его количество и сохранность. Цитологический материал переносится на специально подготовленные и обработанные предметные стекла (чистые, обезжиренные, сухие) и распределяется тонким слоем. Главное — сделать мазки максимально тонкими. Толстые мазки и мазки с большим содержанием крови очень плохо фиксируются, что негативно отражается на качестве окраски клеточного материала и резко ограничивает возможности его микроскопической интерпретации. Мазки на предметных стеклах фиксируются (чаще всего спирт и эфир в равных частях) и окрашиваются гематоксилином и эозином или азурэозиновыми смесями.

Клиническая цитология в настоящее время утвердилась как самостоятельная клиническая дисциплина с большими диагностическими и профилактическими возможностями. Цитологические исследования очень широко применяется для диагностики, выбора тактики лечения, оценки лечебного эффекта при опухолях практически все локализации.

При наличии в мазках адекватного клеточного материала цитолог может идентифицировать практически всегда все разновидности рака. Забор материала может производиться во время бронхоскопии (смывы, brush-биопсия). Более простым, но менее результативным является многократное (до 5 раз) исследование спонтанно отделяемой мокроту (чувствительность — 20-40%). Результаты цитологической диагностики мокроты зависят от локализации опухоли, числа исследований и от соблюдения правил сбора материала. Эффективность исследования повышается при сборе утренней мокроты ежедневно в течение 3-5 сут в один и тот же приемник со спиртовым фиксатором. Лучше себя зарекомендовал способ получения индуцированной мокроты, т.е. собранной после десятиминутной ингаляции раствором фермента (чувствительность — 60-80%)

Для верификации периферических образований легких показана трансторакальная пункция Изучение мазков пункционного материала позволяет цитологически распознать рак и определить его гистологическую форму (соответственно в 89% и 93%). Кроме того, подобная методика исследования позволяет верифицировать метастазы в легких.

При установлении диагноза рака цитология используется на этапе устанавливающей диагностики в комплексе с клиническим осмотром и маммографией. Материалом для исследования служат выделения из соска, мазки-отпечатки и соскобы с изъязвленной поверхности ареолы, пунктаты опухолевых образований, увеличенных регионарных лимфоузлов, уплотнений в области послеоперационных рубцов.

Цитологический метод позволяет верифицировать рак железы в 89-98% случаев. При доброкачественных процессах железы клеточный состав пунктата позволяет выявить гиперпластические изменения эпителия и степень их выраженности, иногда осуществить нозологическую диагностику (киста, папиллома, фиброаденома, листовидная опухоль).

Материал для исследования берут во время гинекологического осмотра с поверхности шейки матки, из наружного маточного зева и цервикального канала. Простота получения материала и высокая эффективность метода (90-97% правильных ответов) позволяют применить его не только для диагностики рака, но и предраковых заболеваний при массовых профилактических осмотрах.

Ответ цитологического исследования при профосмотрах дается по модифицированной классификации Папаниколау:

I — эпителий без особенностей; II — гиперплазия; III — выраженная дисплазия; IV — начало малигнизации: V — рак. При выявлении выраженной дисплазии или признаков малигнизации больная нуждается в углубленном обследовании в онкологическом учреждении.

Цитологический скрининг рака шейки матки широко проводится во всем мире и доказал его реальную возможность распознавать самые начальные формы опухоли (cancer in situ и I стадию). При этом в задачу цитолога входит также диагностика воспалительных процессов, вирусных инфекций и других специфических процессов.

Для цитологической диагностики материал из полости матки получают путем аспирации шприцем Брауна или смыва. Обе методики дают примерно одинаковые результаты. Цитологически рак эндометрия выявляется в 84-100% случаев. Высокая эффективность метода в диагностике рака и предрака его простота и доступность для многократного применения в поликлинических условиях позволяют рекомендовать проведение его у пациенток, относящихся к группам риска по возникновению рака эндометрия (ожирение, диабет, миома матки, поздний климакс, эстрогенный тип кольпоцитологической реакции в постменопаузе, ановуляторные кровотечения и др.). Новообразования яичников вследствие особенностей их анатомического расположения чрезвычайно трудно диагностируются. Ошибки в установлении диагноза на основании только клинических данных достигают 40%. Известно, что у больных с пограничными и злокачественными опухолями яичников даже небольшое количество выпота прямокишечно-маточного пространства содержит взвесь клеток. Поэтому цитологическое исследование жидкости, полученной при пункции заднего свода влагалища, является высокодостоверным методом диагностики опухолей яичников. При этом можно получит информацию о гистогенезе, уровне дифференцировки опухоли, что позволяет наиболее рационально составить план лечения. А повторные исследования клеточного состава выпотов в процессе химиотерапии позволяют оценить ее эффект и проводить коррекцию. Кольпоцитология — метод изучения клеток эпителия влагалища для определения гормонального статуса женщины — широко используется для диагностики гормоноактивных опухолей яичников, контроля за гормональным лечением опухолей (рак тела матки, молочной железы) и для оценки количества эстрогенов в организме (т.н. «гормональное зеркало»). В основе исследования лежит физиологическая реакция эпителиальных клеток слизистой оболочки влагалища на содержание половых гормонов. Чем выше уровень эстрогенов в организме женщины, тем большее количество зрелых клеток будет в слизистой оболочке. Метод кольпоцитологии прост и заключается в заборе материала со слизистой оболочки боковой стенки влагалища на уровне наружного зева. Материал берется без усилий, чтобы в мазок попали поверхностные клетки эпителиального покрова, во избежание ошибочных трактовок. Приготовленные мазки после фиксации окрашиваются. После их просмотра составляется кольпоцитограмма — характеристика влагалищного эпителия с указанием процентного соотношения (индекса) клеток разной степени дифференцировки (зрелости). Чаще используют кариопикногический индекс — отношение ороговевших клеток с пикнотическим ядром к общему числу клеток.

Чем выше индекс, тем выше насыщенность организма эстрогенами. Забор материала на «гормональное зеркало» может применяться и при профилактических осмотрах для выявления женщин с высоким эстрогенным уровнем в менопаузе, представляющих группу риска по раку эндометрия

Цитологические исследования хорошо дополняют существующие методы диагностики и дифференциальной диагностики рака данной локализации. При подозрении на рак пищевода и желудка материал для исследования получают методом «слепых» смывов физиологическим раствором, раствором ферментов или берут во время фиброэзофагогастроскопии.

При подозрении на колоректальный рак материал для цитологии может быть получен при пальцевом ректальном исследовании, ректороманоскопии, фиброколоноскопии и с помощью смывов. Цитологический метод особенно информативен при язвенных и инфильтративных формах рака.

При подозрении на злокачественные опухоли кожи материал для цитологического исследования может быть получен путем отпечатков с изъязвленной поверхности, соскобов и пункции тонкой иглой. Особенно важно использование цитологии для диагностики меланы, так как это единственно возможный метод верификации ее в предоперационном периоде.

Применение биопсии при подозрении на меланому противопоказано из-за возможности диссеминации опухоли. Часто при локализации опухоли на лице цитология используется вместо биопсии, выполнение которой может оказаться невозможным или нежелательным по косметическим соображениям.

Цитология является ценным методом диагностики опухолей щитовидной и слюнных желез, мочеполового тракта (мочевого пузыря, почек, предстательной железы, яичек), мягких тканей и костей, лимфатической системы и других органов. Нередко результаты цитологического исследования уточняют клинический диагноз, снимают необходимость проведения биопсии, способствуют проведению этиопатогенетически обоснованного лечения. Необходимо также отметить исключительно важную роль цитологического скрининга при массовых профилактических осмотрах. Сегодня цитология является основным методом скрининга предрака и рака шейки матки и существенно дополняет другие методы скрининга при обследовании лиц из групп повышенного риска. В последние годы все большее применение находят количественные иммуноморфологические и цитоморфологические методы исследования с использованием компьютерных технологий. Это дает возможность перейти от субъективных и только качественных к объективным и количественным методам анализа, что позволяет существенно повысить уровень диагностики опухолей. Более того, в клинической онкоморфологии быстрыми темпами развиваются телеметрические технологии. С их помощью возможно проведение точной диагностики и квалифицированной консультации препаратов на расстоянии. Таким образом, современный комплекс методов морфологической диагностики опухолей позволяет практически во всех случаях точно идентифицировать гистогенетическую принадлежность новообразования, степень его злокачественности и дать достаточно достоверную прогностическую оценку. Все это позволяет выработать адекватную конкретной ситуации тактику лечения согласно республиканским протоколам. Угляница К.Н., Луд Н.Г., Угляница Н.К.
Page 8

11515

Цитологический метод, основанный на микроскопическом изучении и оценке клеточного материала, полученного различным способом из патологического очага, является ветвью онкоморфологии. Цель цитологического исследования — установить правильный диагноз злокачественных опухолей любой локализации и в любой стадии процесса. При этом удается сэкономить время, избежать хирургического вмешательства для выполнения биопсии и не задержать начала лечения.

Достоинства и преимущества цитологического метода:

• абсолютная безвредность; • быстрота (исследование может быть выполнено в течение 10 мин); • относительная простота и доступность (не требуется дорогих реактивов и оборудования), метод осуществим на амбулаторном этапе обследования; • возможность применения многократных исследований, что особенно важно для мониторинга морфологических изменений в процессе лечения и оценки его эффекта; • небольшое количество адекватного материала для изучения; • возможность распознавания рака в самых начальных стадиях (цитологическая диагностика клинически, рентгенологически и эндоскопически «немого» рака); • является методом выбора в случаях, когда биопсия ткани и гистологическое исследование невозможны или крайне нежелательны (подозрение на меланому); • позволяет по степени выраженности пролиферации эпителия выделить группу дисплазии, обоснованно формировать группы повышенного риска рака разных локализаций и вести динамическое наблюдение за этой категорией лиц; • позволяет отдифференцировать метастазы от первичных опухолей и в ряде случаев указать на источник метастазирования. Вместе с тем, в процессе изготовления мазка неизбежно нарушаются пространственные взаимоотношения структурных элементов ткани, что существенно ограничивает диагностические возможности цитологии и делает гистологический метод более информативным в определении нозологии опухоли и абсолютным — в установлении ее инвазивности.

Интерпретация цитологических препаратов — сложный процесс. Как известно, патогномоничных цитоморфологических признаков, присущих только злокачественной клетке и позволяющих абсолютно отличать ее от неопухолевой клетки, нет.

В настоящее время учитывается до 180 различных цитоморфологических признаков опухоли. Основными являются: отсутствие четких клеточных границ; увеличение или уменьшение размеров и формы клеток (пойкилоцитоз); увеличение ядерно-цитоплазматического соотношения; полиморфизм и гиперхромия ядер; наличие «голых» ядер и голоядерных структур; увеличение размеров и количества ядрышек; изменение структуры и распределения хроматина; наличие увеличенного количества патологических митозов и др. Поэтому цитоморфолог использует в своей работе совокупность признаков атипии клетки, каждый из которых не имеет существенного самостоятельного значения. Могут быть также изучены функциональные особенности опухолевых клеток цитохимическими реакциями по тем или иным продуктам их жизнедеятельности (кератин, слизь, слизеподобные вещества, меланин, липиды, гемосидерин, некоторые ферменты, свойственные исходной ткани). Их присутствие придает характерные особенности такой клетке и может быть решающим при определении тканевой природы и гистологического варианта опухоли.

Так, например, присутствие слизи в цитоплазме опухолевой клетки говорит в пользу слизеобразующего рака, наличие зерен меланина — заподозрить меланому; светлая цитоплазма, содержащая гликоген и липиды и центрально расположенное ядер с крупным ядрышком — основание диагностировать гипернефроидный рак и т.д.

Формулирование цитологического заключения — сложный и кропотливый процесс. Заключение цитолога основывается на результатах исследования клеточного состава с обязательным учетом данных клинического обследования. Поэтому при направлении материала на цитологическое исследование клиницист должен правильно и обстоятельно заполнить сопроводительный бланк (указать возраст, пол, номер амбулаторной карты или истории болезни, характеристику и локализацию патологического очага). Чтобы избежать ошибочной трактовки изменений клеток, свойственных терапевтическому патоморфозу, цитологу необходима исчерпывающая информация обо всех видах проведенного лечения с обязательным указанием даты его окончания. В зависимости от метода получения материала для цитологического исследования клиническая цитология разделяется на три больших раздела: эксфолиатив-ная, или цитология спущенных материалов, пункционная и эндоскопическая. Эксфолиативная цитология (folium — лист, ех — отпадать) — основана на физиологическом «слущивании» клеток с тканевой поверхности (мокрота, желудочный сок, моча, выделения из соска молочной железы, влагалища, прямой кишки, смывы из полых органов, мазки-отпечатки из эрозированных поверхностей, ран, свищей; жидкостей из серозных полостей и т.д.). Из полых органов материал может быть получен с помощью смывов физиологическим раствором или растворами ферментов (трипсин, химотрипсин и др.), которые усиливают эксфолиацию опухолевых клеток. Мазки для цитологического исследования могут быть получены также путем отпечатков или соскоба с поверхности тканей при помощи шпателя, ватного тампона, специальных щеток и других приспособлений. Неэксфолиативная (аслирационная, пункционная) цитология — исследование клеток из опухолевых образований, аспирированных при пункции иглой. Для пункционной цитологии используется материал лимфатических узлов, костного мозга, костных новообразований, щитовидной и молочной желез, периферических опухолей легкого и т.д. С помощью пункции может быть также получен материал из замкнутых полостей. Это экссудаты и транссудаты (плевральная, асцитическая, перикардиальная, спинномозговая, синовиальная жидкости), а также содержимое кистозных образований. При эвакуации большого количества жидкости и/или при получении материала с помощью методики смывов целесообразно использовать метод концентрации клеток. Для этого весь объем эвакуированной жидкости отстаивается, нижний ее слой центрифугируется и из обогащенного клетками осадка готовятся мазки. В отношении пункционных биопсий высказывались предположения о возможной диссеминации опухоли при этих процедурах. Сейчас общепризнанно, что имеющийся минимальный риск перекрывается огромной пользой для больных в связи с реальной возможностью точной морфологической диагностики заболевания. Проведение пункции требует специальных навыков (выбор места прокола, забор клеточного материала, его количество и качество). Методически правильно выполненная пункция предусматривает, активную аспирацию шприцом клеточного материала при одновременных микровращательных и поступательных движениях иглой. Затем шприц отсоединяется и только после этого игла извлекается из ткани (рис. 8.9).

Рис. 8.9. Методологические этапы выполнения пункционной биопсии. А — фиксация рукой опухоли и ее пункция, Б — последовательность манипуляций шприцем.

Широкое распространение получили прицельные пункции образований под контролем УЗИ, компьютерного томографа. При поверхностно расположенной опухоли и максимально благоприятных условиях можно цитологически диагностировать опухоль, состоящую из 106-109 клеток с массой от 1 мг до 1 г.

Эндоскопическая цитология — прицельный забор материала во время эндоскопического исследования. В методологическом плане следует придерживаться правила, что первая биопсия берется из наиболее измененного участка слизистой оболочки, так как последующие могут быть не совсем точными из-за появляющейся кровоточивости. В качестве материала для цитологии могут быть использованы и мазки-отпечатки с поверхности кусочков, полученных при биопсии. Результаты исследования в значительной мере зависят от того, насколько прицельно взят материал, каковы его количество и сохранность. Цитологический материал переносится на специально подготовленные и обработанные предметные стекла (чистые, обезжиренные, сухие) и распределяется тонким слоем. Главное — сделать мазки максимально тонкими. Толстые мазки и мазки с большим содержанием крови очень плохо фиксируются, что негативно отражается на качестве окраски клеточного материала и резко ограничивает возможности его микроскопической интерпретации. Мазки на предметных стеклах фиксируются (чаще всего спирт и эфир в равных частях) и окрашиваются гематоксилином и эозином или азурэозиновыми смесями.

Клиническая цитология в настоящее время утвердилась как самостоятельная клиническая дисциплина с большими диагностическими и профилактическими возможностями. Цитологические исследования очень широко применяется для диагностики, выбора тактики лечения, оценки лечебного эффекта при опухолях практически все локализации.

При наличии в мазках адекватного клеточного материала цитолог может идентифицировать практически всегда все разновидности рака. Забор материала может производиться во время бронхоскопии (смывы, brush-биопсия). Более простым, но менее результативным является многократное (до 5 раз) исследование спонтанно отделяемой мокроту (чувствительность — 20-40%). Результаты цитологической диагностики мокроты зависят от локализации опухоли, числа исследований и от соблюдения правил сбора материала. Эффективность исследования повышается при сборе утренней мокроты ежедневно в течение 3-5 сут в один и тот же приемник со спиртовым фиксатором. Лучше себя зарекомендовал способ получения индуцированной мокроты, т.е. собранной после десятиминутной ингаляции раствором фермента (чувствительность — 60-80%)

Для верификации периферических образований легких показана трансторакальная пункция Изучение мазков пункционного материала позволяет цитологически распознать рак и определить его гистологическую форму (соответственно в 89% и 93%). Кроме того, подобная методика исследования позволяет верифицировать метастазы в легких.

При установлении диагноза рака цитология используется на этапе устанавливающей диагностики в комплексе с клиническим осмотром и маммографией. Материалом для исследования служат выделения из соска, мазки-отпечатки и соскобы с изъязвленной поверхности ареолы, пунктаты опухолевых образований, увеличенных регионарных лимфоузлов, уплотнений в области послеоперационных рубцов.

Цитологический метод позволяет верифицировать рак железы в 89-98% случаев. При доброкачественных процессах железы клеточный состав пунктата позволяет выявить гиперпластические изменения эпителия и степень их выраженности, иногда осуществить нозологическую диагностику (киста, папиллома, фиброаденома, листовидная опухоль).

Материал для исследования берут во время гинекологического осмотра с поверхности шейки матки, из наружного маточного зева и цервикального канала. Простота получения материала и высокая эффективность метода (90-97% правильных ответов) позволяют применить его не только для диагностики рака, но и предраковых заболеваний при массовых профилактических осмотрах.

Ответ цитологического исследования при профосмотрах дается по модифицированной классификации Папаниколау:

I — эпителий без особенностей; II — гиперплазия; III — выраженная дисплазия; IV — начало малигнизации: V — рак. При выявлении выраженной дисплазии или признаков малигнизации больная нуждается в углубленном обследовании в онкологическом учреждении.

Цитологический скрининг рака шейки матки широко проводится во всем мире и доказал его реальную возможность распознавать самые начальные формы опухоли (cancer in situ и I стадию). При этом в задачу цитолога входит также диагностика воспалительных процессов, вирусных инфекций и других специфических процессов.

Для цитологической диагностики материал из полости матки получают путем аспирации шприцем Брауна или смыва. Обе методики дают примерно одинаковые результаты. Цитологически рак эндометрия выявляется в 84-100% случаев. Высокая эффективность метода в диагностике рака и предрака его простота и доступность для многократного применения в поликлинических условиях позволяют рекомендовать проведение его у пациенток, относящихся к группам риска по возникновению рака эндометрия (ожирение, диабет, миома матки, поздний климакс, эстрогенный тип кольпоцитологической реакции в постменопаузе, ановуляторные кровотечения и др.). Новообразования яичников вследствие особенностей их анатомического расположения чрезвычайно трудно диагностируются. Ошибки в установлении диагноза на основании только клинических данных достигают 40%. Известно, что у больных с пограничными и злокачественными опухолями яичников даже небольшое количество выпота прямокишечно-маточного пространства содержит взвесь клеток. Поэтому цитологическое исследование жидкости, полученной при пункции заднего свода влагалища, является высокодостоверным методом диагностики опухолей яичников. При этом можно получит информацию о гистогенезе, уровне дифференцировки опухоли, что позволяет наиболее рационально составить план лечения. А повторные исследования клеточного состава выпотов в процессе химиотерапии позволяют оценить ее эффект и проводить коррекцию. Кольпоцитология — метод изучения клеток эпителия влагалища для определения гормонального статуса женщины — широко используется для диагностики гормоноактивных опухолей яичников, контроля за гормональным лечением опухолей (рак тела матки, молочной железы) и для оценки количества эстрогенов в организме (т.н. «гормональное зеркало»). В основе исследования лежит физиологическая реакция эпителиальных клеток слизистой оболочки влагалища на содержание половых гормонов. Чем выше уровень эстрогенов в организме женщины, тем большее количество зрелых клеток будет в слизистой оболочке. Метод кольпоцитологии прост и заключается в заборе материала со слизистой оболочки боковой стенки влагалища на уровне наружного зева. Материал берется без усилий, чтобы в мазок попали поверхностные клетки эпителиального покрова, во избежание ошибочных трактовок. Приготовленные мазки после фиксации окрашиваются. После их просмотра составляется кольпоцитограмма — характеристика влагалищного эпителия с указанием процентного соотношения (индекса) клеток разной степени дифференцировки (зрелости). Чаще используют кариопикногический индекс — отношение ороговевших клеток с пикнотическим ядром к общему числу клеток.

Чем выше индекс, тем выше насыщенность организма эстрогенами. Забор материала на «гормональное зеркало» может применяться и при профилактических осмотрах для выявления женщин с высоким эстрогенным уровнем в менопаузе, представляющих группу риска по раку эндометрия

Цитологические исследования хорошо дополняют существующие методы диагностики и дифференциальной диагностики рака данной локализации. При подозрении на рак пищевода и желудка материал для исследования получают методом «слепых» смывов физиологическим раствором, раствором ферментов или берут во время фиброэзофагогастроскопии.

При подозрении на колоректальный рак материал для цитологии может быть получен при пальцевом ректальном исследовании, ректороманоскопии, фиброколоноскопии и с помощью смывов. Цитологический метод особенно информативен при язвенных и инфильтративных формах рака.

При подозрении на злокачественные опухоли кожи материал для цитологического исследования может быть получен путем отпечатков с изъязвленной поверхности, соскобов и пункции тонкой иглой. Особенно важно использование цитологии для диагностики меланы, так как это единственно возможный метод верификации ее в предоперационном периоде.

Применение биопсии при подозрении на меланому противопоказано из-за возможности диссеминации опухоли. Часто при локализации опухоли на лице цитология используется вместо биопсии, выполнение которой может оказаться невозможным или нежелательным по косметическим соображениям.

Цитология является ценным методом диагностики опухолей щитовидной и слюнных желез, мочеполового тракта (мочевого пузыря, почек, предстательной железы, яичек), мягких тканей и костей, лимфатической системы и других органов. Нередко результаты цитологического исследования уточняют клинический диагноз, снимают необходимость проведения биопсии, способствуют проведению этиопатогенетически обоснованного лечения. Необходимо также отметить исключительно важную роль цитологического скрининга при массовых профилактических осмотрах. Сегодня цитология является основным методом скрининга предрака и рака шейки матки и существенно дополняет другие методы скрининга при обследовании лиц из групп повышенного риска. В последние годы все большее применение находят количественные иммуноморфологические и цитоморфологические методы исследования с использованием компьютерных технологий. Это дает возможность перейти от субъективных и только качественных к объективным и количественным методам анализа, что позволяет существенно повысить уровень диагностики опухолей. Более того, в клинической онкоморфологии быстрыми темпами развиваются телеметрические технологии. С их помощью возможно проведение точной диагностики и квалифицированной консультации препаратов на расстоянии. Таким образом, современный комплекс методов морфологической диагностики опухолей позволяет практически во всех случаях точно идентифицировать гистогенетическую принадлежность новообразования, степень его злокачественности и дать достаточно достоверную прогностическую оценку. Все это позволяет выработать адекватную конкретной ситуации тактику лечения согласно республиканским протоколам. Угляница К.Н., Луд Н.Г., Угляница Н.К.
Page 9

11515

Цитологический метод, основанный на микроскопическом изучении и оценке клеточного материала, полученного различным способом из патологического очага, является ветвью онкоморфологии. Цель цитологического исследования — установить правильный диагноз злокачественных опухолей любой локализации и в любой стадии процесса. При этом удается сэкономить время, избежать хирургического вмешательства для выполнения биопсии и не задержать начала лечения.

Достоинства и преимущества цитологического метода:

• абсолютная безвредность; • быстрота (исследование может быть выполнено в течение 10 мин); • относительная простота и доступность (не требуется дорогих реактивов и оборудования), метод осуществим на амбулаторном этапе обследования; • возможность применения многократных исследований, что особенно важно для мониторинга морфологических изменений в процессе лечения и оценки его эффекта; • небольшое количество адекватного материала для изучения; • возможность распознавания рака в самых начальных стадиях (цитологическая диагностика клинически, рентгенологически и эндоскопически «немого» рака); • является методом выбора в случаях, когда биопсия ткани и гистологическое исследование невозможны или крайне нежелательны (подозрение на меланому); • позволяет по степени выраженности пролиферации эпителия выделить группу дисплазии, обоснованно формировать группы повышенного риска рака разных локализаций и вести динамическое наблюдение за этой категорией лиц; • позволяет отдифференцировать метастазы от первичных опухолей и в ряде случаев указать на источник метастазирования. Вместе с тем, в процессе изготовления мазка неизбежно нарушаются пространственные взаимоотношения структурных элементов ткани, что существенно ограничивает диагностические возможности цитологии и делает гистологический метод более информативным в определении нозологии опухоли и абсолютным — в установлении ее инвазивности.

Интерпретация цитологических препаратов — сложный процесс. Как известно, патогномоничных цитоморфологических признаков, присущих только злокачественной клетке и позволяющих абсолютно отличать ее от неопухолевой клетки, нет.

В настоящее время учитывается до 180 различных цитоморфологических признаков опухоли. Основными являются: отсутствие четких клеточных границ; увеличение или уменьшение размеров и формы клеток (пойкилоцитоз); увеличение ядерно-цитоплазматического соотношения; полиморфизм и гиперхромия ядер; наличие «голых» ядер и голоядерных структур; увеличение размеров и количества ядрышек; изменение структуры и распределения хроматина; наличие увеличенного количества патологических митозов и др. Поэтому цитоморфолог использует в своей работе совокупность признаков атипии клетки, каждый из которых не имеет существенного самостоятельного значения. Могут быть также изучены функциональные особенности опухолевых клеток цитохимическими реакциями по тем или иным продуктам их жизнедеятельности (кератин, слизь, слизеподобные вещества, меланин, липиды, гемосидерин, некоторые ферменты, свойственные исходной ткани). Их присутствие придает характерные особенности такой клетке и может быть решающим при определении тканевой природы и гистологического варианта опухоли.

Так, например, присутствие слизи в цитоплазме опухолевой клетки говорит в пользу слизеобразующего рака, наличие зерен меланина — заподозрить меланому; светлая цитоплазма, содержащая гликоген и липиды и центрально расположенное ядер с крупным ядрышком — основание диагностировать гипернефроидный рак и т.д.

Формулирование цитологического заключения — сложный и кропотливый процесс. Заключение цитолога основывается на результатах исследования клеточного состава с обязательным учетом данных клинического обследования. Поэтому при направлении материала на цитологическое исследование клиницист должен правильно и обстоятельно заполнить сопроводительный бланк (указать возраст, пол, номер амбулаторной карты или истории болезни, характеристику и локализацию патологического очага). Чтобы избежать ошибочной трактовки изменений клеток, свойственных терапевтическому патоморфозу, цитологу необходима исчерпывающая информация обо всех видах проведенного лечения с обязательным указанием даты его окончания. В зависимости от метода получения материала для цитологического исследования клиническая цитология разделяется на три больших раздела: эксфолиатив-ная, или цитология спущенных материалов, пункционная и эндоскопическая. Эксфолиативная цитология (folium — лист, ех — отпадать) — основана на физиологическом «слущивании» клеток с тканевой поверхности (мокрота, желудочный сок, моча, выделения из соска молочной железы, влагалища, прямой кишки, смывы из полых органов, мазки-отпечатки из эрозированных поверхностей, ран, свищей; жидкостей из серозных полостей и т.д.). Из полых органов материал может быть получен с помощью смывов физиологическим раствором или растворами ферментов (трипсин, химотрипсин и др.), которые усиливают эксфолиацию опухолевых клеток. Мазки для цитологического исследования могут быть получены также путем отпечатков или соскоба с поверхности тканей при помощи шпателя, ватного тампона, специальных щеток и других приспособлений. Неэксфолиативная (аслирационная, пункционная) цитология — исследование клеток из опухолевых образований, аспирированных при пункции иглой. Для пункционной цитологии используется материал лимфатических узлов, костного мозга, костных новообразований, щитовидной и молочной желез, периферических опухолей легкого и т.д. С помощью пункции может быть также получен материал из замкнутых полостей. Это экссудаты и транссудаты (плевральная, асцитическая, перикардиальная, спинномозговая, синовиальная жидкости), а также содержимое кистозных образований. При эвакуации большого количества жидкости и/или при получении материала с помощью методики смывов целесообразно использовать метод концентрации клеток. Для этого весь объем эвакуированной жидкости отстаивается, нижний ее слой центрифугируется и из обогащенного клетками осадка готовятся мазки. В отношении пункционных биопсий высказывались предположения о возможной диссеминации опухоли при этих процедурах. Сейчас общепризнанно, что имеющийся минимальный риск перекрывается огромной пользой для больных в связи с реальной возможностью точной морфологической диагностики заболевания. Проведение пункции требует специальных навыков (выбор места прокола, забор клеточного материала, его количество и качество). Методически правильно выполненная пункция предусматривает, активную аспирацию шприцом клеточного материала при одновременных микровращательных и поступательных движениях иглой. Затем шприц отсоединяется и только после этого игла извлекается из ткани (рис. 8.9).

Рис. 8.9. Методологические этапы выполнения пункционной биопсии. А — фиксация рукой опухоли и ее пункция, Б — последовательность манипуляций шприцем.

Широкое распространение получили прицельные пункции образований под контролем УЗИ, компьютерного томографа. При поверхностно расположенной опухоли и максимально благоприятных условиях можно цитологически диагностировать опухоль, состоящую из 106-109 клеток с массой от 1 мг до 1 г.

Эндоскопическая цитология — прицельный забор материала во время эндоскопического исследования. В методологическом плане следует придерживаться правила, что первая биопсия берется из наиболее измененного участка слизистой оболочки, так как последующие могут быть не совсем точными из-за появляющейся кровоточивости. В качестве материала для цитологии могут быть использованы и мазки-отпечатки с поверхности кусочков, полученных при биопсии. Результаты исследования в значительной мере зависят от того, насколько прицельно взят материал, каковы его количество и сохранность. Цитологический материал переносится на специально подготовленные и обработанные предметные стекла (чистые, обезжиренные, сухие) и распределяется тонким слоем. Главное — сделать мазки максимально тонкими. Толстые мазки и мазки с большим содержанием крови очень плохо фиксируются, что негативно отражается на качестве окраски клеточного материала и резко ограничивает возможности его микроскопической интерпретации. Мазки на предметных стеклах фиксируются (чаще всего спирт и эфир в равных частях) и окрашиваются гематоксилином и эозином или азурэозиновыми смесями.

Клиническая цитология в настоящее время утвердилась как самостоятельная клиническая дисциплина с большими диагностическими и профилактическими возможностями. Цитологические исследования очень широко применяется для диагностики, выбора тактики лечения, оценки лечебного эффекта при опухолях практически все локализации.

При наличии в мазках адекватного клеточного материала цитолог может идентифицировать практически всегда все разновидности рака. Забор материала может производиться во время бронхоскопии (смывы, brush-биопсия). Более простым, но менее результативным является многократное (до 5 раз) исследование спонтанно отделяемой мокроту (чувствительность — 20-40%). Результаты цитологической диагностики мокроты зависят от локализации опухоли, числа исследований и от соблюдения правил сбора материала. Эффективность исследования повышается при сборе утренней мокроты ежедневно в течение 3-5 сут в один и тот же приемник со спиртовым фиксатором. Лучше себя зарекомендовал способ получения индуцированной мокроты, т.е. собранной после десятиминутной ингаляции раствором фермента (чувствительность — 60-80%)

Для верификации периферических образований легких показана трансторакальная пункция Изучение мазков пункционного материала позволяет цитологически распознать рак и определить его гистологическую форму (соответственно в 89% и 93%). Кроме того, подобная методика исследования позволяет верифицировать метастазы в легких.

При установлении диагноза рака цитология используется на этапе устанавливающей диагностики в комплексе с клиническим осмотром и маммографией. Материалом для исследования служат выделения из соска, мазки-отпечатки и соскобы с изъязвленной поверхности ареолы, пунктаты опухолевых образований, увеличенных регионарных лимфоузлов, уплотнений в области послеоперационных рубцов.

Цитологический метод позволяет верифицировать рак железы в 89-98% случаев. При доброкачественных процессах железы клеточный состав пунктата позволяет выявить гиперпластические изменения эпителия и степень их выраженности, иногда осуществить нозологическую диагностику (киста, папиллома, фиброаденома, листовидная опухоль).

Материал для исследования берут во время гинекологического осмотра с поверхности шейки матки, из наружного маточного зева и цервикального канала. Простота получения материала и высокая эффективность метода (90-97% правильных ответов) позволяют применить его не только для диагностики рака, но и предраковых заболеваний при массовых профилактических осмотрах.

Ответ цитологического исследования при профосмотрах дается по модифицированной классификации Папаниколау:

I — эпителий без особенностей; II — гиперплазия; III — выраженная дисплазия; IV — начало малигнизации: V — рак. При выявлении выраженной дисплазии или признаков малигнизации больная нуждается в углубленном обследовании в онкологическом учреждении.

Цитологический скрининг рака шейки матки широко проводится во всем мире и доказал его реальную возможность распознавать самые начальные формы опухоли (cancer in situ и I стадию). При этом в задачу цитолога входит также диагностика воспалительных процессов, вирусных инфекций и других специфических процессов.

Для цитологической диагностики материал из полости матки получают путем аспирации шприцем Брауна или смыва. Обе методики дают примерно одинаковые результаты. Цитологически рак эндометрия выявляется в 84-100% случаев. Высокая эффективность метода в диагностике рака и предрака его простота и доступность для многократного применения в поликлинических условиях позволяют рекомендовать проведение его у пациенток, относящихся к группам риска по возникновению рака эндометрия (ожирение, диабет, миома матки, поздний климакс, эстрогенный тип кольпоцитологической реакции в постменопаузе, ановуляторные кровотечения и др.). Новообразования яичников вследствие особенностей их анатомического расположения чрезвычайно трудно диагностируются. Ошибки в установлении диагноза на основании только клинических данных достигают 40%. Известно, что у больных с пограничными и злокачественными опухолями яичников даже небольшое количество выпота прямокишечно-маточного пространства содержит взвесь клеток. Поэтому цитологическое исследование жидкости, полученной при пункции заднего свода влагалища, является высокодостоверным методом диагностики опухолей яичников. При этом можно получит информацию о гистогенезе, уровне дифференцировки опухоли, что позволяет наиболее рационально составить план лечения. А повторные исследования клеточного состава выпотов в процессе химиотерапии позволяют оценить ее эффект и проводить коррекцию. Кольпоцитология — метод изучения клеток эпителия влагалища для определения гормонального статуса женщины — широко используется для диагностики гормоноактивных опухолей яичников, контроля за гормональным лечением опухолей (рак тела матки, молочной железы) и для оценки количества эстрогенов в организме (т.н. «гормональное зеркало»). В основе исследования лежит физиологическая реакция эпителиальных клеток слизистой оболочки влагалища на содержание половых гормонов. Чем выше уровень эстрогенов в организме женщины, тем большее количество зрелых клеток будет в слизистой оболочке. Метод кольпоцитологии прост и заключается в заборе материала со слизистой оболочки боковой стенки влагалища на уровне наружного зева. Материал берется без усилий, чтобы в мазок попали поверхностные клетки эпителиального покрова, во избежание ошибочных трактовок. Приготовленные мазки после фиксации окрашиваются. После их просмотра составляется кольпоцитограмма — характеристика влагалищного эпителия с указанием процентного соотношения (индекса) клеток разной степени дифференцировки (зрелости). Чаще используют кариопикногический индекс — отношение ороговевших клеток с пикнотическим ядром к общему числу клеток.

Чем выше индекс, тем выше насыщенность организма эстрогенами. Забор материала на «гормональное зеркало» может применяться и при профилактических осмотрах для выявления женщин с высоким эстрогенным уровнем в менопаузе, представляющих группу риска по раку эндометрия

Цитологические исследования хорошо дополняют существующие методы диагностики и дифференциальной диагностики рака данной локализации. При подозрении на рак пищевода и желудка материал для исследования получают методом «слепых» смывов физиологическим раствором, раствором ферментов или берут во время фиброэзофагогастроскопии.

При подозрении на колоректальный рак материал для цитологии может быть получен при пальцевом ректальном исследовании, ректороманоскопии, фиброколоноскопии и с помощью смывов. Цитологический метод особенно информативен при язвенных и инфильтративных формах рака.

При подозрении на злокачественные опухоли кожи материал для цитологического исследования может быть получен путем отпечатков с изъязвленной поверхности, соскобов и пункции тонкой иглой. Особенно важно использование цитологии для диагностики меланы, так как это единственно возможный метод верификации ее в предоперационном периоде.

Применение биопсии при подозрении на меланому противопоказано из-за возможности диссеминации опухоли. Часто при локализации опухоли на лице цитология используется вместо биопсии, выполнение которой может оказаться невозможным или нежелательным по косметическим соображениям.

Цитология является ценным методом диагностики опухолей щитовидной и слюнных желез, мочеполового тракта (мочевого пузыря, почек, предстательной железы, яичек), мягких тканей и костей, лимфатической системы и других органов. Нередко результаты цитологического исследования уточняют клинический диагноз, снимают необходимость проведения биопсии, способствуют проведению этиопатогенетически обоснованного лечения. Необходимо также отметить исключительно важную роль цитологического скрининга при массовых профилактических осмотрах. Сегодня цитология является основным методом скрининга предрака и рака шейки матки и существенно дополняет другие методы скрининга при обследовании лиц из групп повышенного риска. В последние годы все большее применение находят количественные иммуноморфологические и цитоморфологические методы исследования с использованием компьютерных технологий. Это дает возможность перейти от субъективных и только качественных к объективным и количественным методам анализа, что позволяет существенно повысить уровень диагностики опухолей. Более того, в клинической онкоморфологии быстрыми темпами развиваются телеметрические технологии. С их помощью возможно проведение точной диагностики и квалифицированной консультации препаратов на расстоянии. Таким образом, современный комплекс методов морфологической диагностики опухолей позволяет практически во всех случаях точно идентифицировать гистогенетическую принадлежность новообразования, степень его злокачественности и дать достаточно достоверную прогностическую оценку. Все это позволяет выработать адекватную конкретной ситуации тактику лечения согласно республиканским протоколам. Угляница К.Н., Луд Н.Г., Угляница Н.К.
Page 10

11515

Цитологический метод, основанный на микроскопическом изучении и оценке клеточного материала, полученного различным способом из патологического очага, является ветвью онкоморфологии. Цель цитологического исследования — установить правильный диагноз злокачественных опухолей любой локализации и в любой стадии процесса. При этом удается сэкономить время, избежать хирургического вмешательства для выполнения биопсии и не задержать начала лечения.

Достоинства и преимущества цитологического метода:

• абсолютная безвредность; • быстрота (исследование может быть выполнено в течение 10 мин); • относительная простота и доступность (не требуется дорогих реактивов и оборудования), метод осуществим на амбулаторном этапе обследования; • возможность применения многократных исследований, что особенно важно для мониторинга морфологических изменений в процессе лечения и оценки его эффекта; • небольшое количество адекватного материала для изучения; • возможность распознавания рака в самых начальных стадиях (цитологическая диагностика клинически, рентгенологически и эндоскопически «немого» рака); • является методом выбора в случаях, когда биопсия ткани и гистологическое исследование невозможны или крайне нежелательны (подозрение на меланому); • позволяет по степени выраженности пролиферации эпителия выделить группу дисплазии, обоснованно формировать группы повышенного риска рака разных локализаций и вести динамическое наблюдение за этой категорией лиц; • позволяет отдифференцировать метастазы от первичных опухолей и в ряде случаев указать на источник метастазирования. Вместе с тем, в процессе изготовления мазка неизбежно нарушаются пространственные взаимоотношения структурных элементов ткани, что существенно ограничивает диагностические возможности цитологии и делает гистологический метод более информативным в определении нозологии опухоли и абсолютным — в установлении ее инвазивности.

Интерпретация цитологических препаратов — сложный процесс. Как известно, патогномоничных цитоморфологических признаков, присущих только злокачественной клетке и позволяющих абсолютно отличать ее от неопухолевой клетки, нет.

В настоящее время учитывается до 180 различных цитоморфологических признаков опухоли. Основными являются: отсутствие четких клеточных границ; увеличение или уменьшение размеров и формы клеток (пойкилоцитоз); увеличение ядерно-цитоплазматического соотношения; полиморфизм и гиперхромия ядер; наличие «голых» ядер и голоядерных структур; увеличение размеров и количества ядрышек; изменение структуры и распределения хроматина; наличие увеличенного количества патологических митозов и др. Поэтому цитоморфолог использует в своей работе совокупность признаков атипии клетки, каждый из которых не имеет существенного самостоятельного значения. Могут быть также изучены функциональные особенности опухолевых клеток цитохимическими реакциями по тем или иным продуктам их жизнедеятельности (кератин, слизь, слизеподобные вещества, меланин, липиды, гемосидерин, некоторые ферменты, свойственные исходной ткани). Их присутствие придает характерные особенности такой клетке и может быть решающим при определении тканевой природы и гистологического варианта опухоли.

Так, например, присутствие слизи в цитоплазме опухолевой клетки говорит в пользу слизеобразующего рака, наличие зерен меланина — заподозрить меланому; светлая цитоплазма, содержащая гликоген и липиды и центрально расположенное ядер с крупным ядрышком — основание диагностировать гипернефроидный рак и т.д.

Формулирование цитологического заключения — сложный и кропотливый процесс. Заключение цитолога основывается на результатах исследования клеточного состава с обязательным учетом данных клинического обследования. Поэтому при направлении материала на цитологическое исследование клиницист должен правильно и обстоятельно заполнить сопроводительный бланк (указать возраст, пол, номер амбулаторной карты или истории болезни, характеристику и локализацию патологического очага). Чтобы избежать ошибочной трактовки изменений клеток, свойственных терапевтическому патоморфозу, цитологу необходима исчерпывающая информация обо всех видах проведенного лечения с обязательным указанием даты его окончания. В зависимости от метода получения материала для цитологического исследования клиническая цитология разделяется на три больших раздела: эксфолиатив-ная, или цитология спущенных материалов, пункционная и эндоскопическая. Эксфолиативная цитология (folium — лист, ех — отпадать) — основана на физиологическом «слущивании» клеток с тканевой поверхности (мокрота, желудочный сок, моча, выделения из соска молочной железы, влагалища, прямой кишки, смывы из полых органов, мазки-отпечатки из эрозированных поверхностей, ран, свищей; жидкостей из серозных полостей и т.д.). Из полых органов материал может быть получен с помощью смывов физиологическим раствором или растворами ферментов (трипсин, химотрипсин и др.), которые усиливают эксфолиацию опухолевых клеток. Мазки для цитологического исследования могут быть получены также путем отпечатков или соскоба с поверхности тканей при помощи шпателя, ватного тампона, специальных щеток и других приспособлений. Неэксфолиативная (аслирационная, пункционная) цитология — исследование клеток из опухолевых образований, аспирированных при пункции иглой. Для пункционной цитологии используется материал лимфатических узлов, костного мозга, костных новообразований, щитовидной и молочной желез, периферических опухолей легкого и т.д. С помощью пункции может быть также получен материал из замкнутых полостей. Это экссудаты и транссудаты (плевральная, асцитическая, перикардиальная, спинномозговая, синовиальная жидкости), а также содержимое кистозных образований. При эвакуации большого количества жидкости и/или при получении материала с помощью методики смывов целесообразно использовать метод концентрации клеток. Для этого весь объем эвакуированной жидкости отстаивается, нижний ее слой центрифугируется и из обогащенного клетками осадка готовятся мазки. В отношении пункционных биопсий высказывались предположения о возможной диссеминации опухоли при этих процедурах. Сейчас общепризнанно, что имеющийся минимальный риск перекрывается огромной пользой для больных в связи с реальной возможностью точной морфологической диагностики заболевания. Проведение пункции требует специальных навыков (выбор места прокола, забор клеточного материала, его количество и качество). Методически правильно выполненная пункция предусматривает, активную аспирацию шприцом клеточного материала при одновременных микровращательных и поступательных движениях иглой. Затем шприц отсоединяется и только после этого игла извлекается из ткани (рис. 8.9).

Рис. 8.9. Методологические этапы выполнения пункционной биопсии. А — фиксация рукой опухоли и ее пункция, Б — последовательность манипуляций шприцем.

Широкое распространение получили прицельные пункции образований под контролем УЗИ, компьютерного томографа. При поверхностно расположенной опухоли и максимально благоприятных условиях можно цитологически диагностировать опухоль, состоящую из 106-109 клеток с массой от 1 мг до 1 г.

Эндоскопическая цитология — прицельный забор материала во время эндоскопического исследования. В методологическом плане следует придерживаться правила, что первая биопсия берется из наиболее измененного участка слизистой оболочки, так как последующие могут быть не совсем точными из-за появляющейся кровоточивости. В качестве материала для цитологии могут быть использованы и мазки-отпечатки с поверхности кусочков, полученных при биопсии. Результаты исследования в значительной мере зависят от того, насколько прицельно взят материал, каковы его количество и сохранность. Цитологический материал переносится на специально подготовленные и обработанные предметные стекла (чистые, обезжиренные, сухие) и распределяется тонким слоем. Главное — сделать мазки максимально тонкими. Толстые мазки и мазки с большим содержанием крови очень плохо фиксируются, что негативно отражается на качестве окраски клеточного материала и резко ограничивает возможности его микроскопической интерпретации. Мазки на предметных стеклах фиксируются (чаще всего спирт и эфир в равных частях) и окрашиваются гематоксилином и эозином или азурэозиновыми смесями.

Клиническая цитология в настоящее время утвердилась как самостоятельная клиническая дисциплина с большими диагностическими и профилактическими возможностями. Цитологические исследования очень широко применяется для диагностики, выбора тактики лечения, оценки лечебного эффекта при опухолях практически все локализации.

При наличии в мазках адекватного клеточного материала цитолог может идентифицировать практически всегда все разновидности рака. Забор материала может производиться во время бронхоскопии (смывы, brush-биопсия). Более простым, но менее результативным является многократное (до 5 раз) исследование спонтанно отделяемой мокроту (чувствительность — 20-40%). Результаты цитологической диагностики мокроты зависят от локализации опухоли, числа исследований и от соблюдения правил сбора материала. Эффективность исследования повышается при сборе утренней мокроты ежедневно в течение 3-5 сут в один и тот же приемник со спиртовым фиксатором. Лучше себя зарекомендовал способ получения индуцированной мокроты, т.е. собранной после десятиминутной ингаляции раствором фермента (чувствительность — 60-80%)

Для верификации периферических образований легких показана трансторакальная пункция Изучение мазков пункционного материала позволяет цитологически распознать рак и определить его гистологическую форму (соответственно в 89% и 93%). Кроме того, подобная методика исследования позволяет верифицировать метастазы в легких.

При установлении диагноза рака цитология используется на этапе устанавливающей диагностики в комплексе с клиническим осмотром и маммографией. Материалом для исследования служат выделения из соска, мазки-отпечатки и соскобы с изъязвленной поверхности ареолы, пунктаты опухолевых образований, увеличенных регионарных лимфоузлов, уплотнений в области послеоперационных рубцов.

Цитологический метод позволяет верифицировать рак железы в 89-98% случаев. При доброкачественных процессах железы клеточный состав пунктата позволяет выявить гиперпластические изменения эпителия и степень их выраженности, иногда осуществить нозологическую диагностику (киста, папиллома, фиброаденома, листовидная опухоль).

Материал для исследования берут во время гинекологического осмотра с поверхности шейки матки, из наружного маточного зева и цервикального канала. Простота получения материала и высокая эффективность метода (90-97% правильных ответов) позволяют применить его не только для диагностики рака, но и предраковых заболеваний при массовых профилактических осмотрах.

Ответ цитологического исследования при профосмотрах дается по модифицированной классификации Папаниколау:

I — эпителий без особенностей; II — гиперплазия; III — выраженная дисплазия; IV — начало малигнизации: V — рак. При выявлении выраженной дисплазии или признаков малигнизации больная нуждается в углубленном обследовании в онкологическом учреждении.

Цитологический скрининг рака шейки матки широко проводится во всем мире и доказал его реальную возможность распознавать самые начальные формы опухоли (cancer in situ и I стадию). При этом в задачу цитолога входит также диагностика воспалительных процессов, вирусных инфекций и других специфических процессов.

Для цитологической диагностики материал из полости матки получают путем аспирации шприцем Брауна или смыва. Обе методики дают примерно одинаковые результаты. Цитологически рак эндометрия выявляется в 84-100% случаев. Высокая эффективность метода в диагностике рака и предрака его простота и доступность для многократного применения в поликлинических условиях позволяют рекомендовать проведение его у пациенток, относящихся к группам риска по возникновению рака эндометрия (ожирение, диабет, миома матки, поздний климакс, эстрогенный тип кольпоцитологической реакции в постменопаузе, ановуляторные кровотечения и др.). Новообразования яичников вследствие особенностей их анатомического расположения чрезвычайно трудно диагностируются. Ошибки в установлении диагноза на основании только клинических данных достигают 40%. Известно, что у больных с пограничными и злокачественными опухолями яичников даже небольшое количество выпота прямокишечно-маточного пространства содержит взвесь клеток. Поэтому цитологическое исследование жидкости, полученной при пункции заднего свода влагалища, является высокодостоверным методом диагностики опухолей яичников. При этом можно получит информацию о гистогенезе, уровне дифференцировки опухоли, что позволяет наиболее рационально составить план лечения. А повторные исследования клеточного состава выпотов в процессе химиотерапии позволяют оценить ее эффект и проводить коррекцию. Кольпоцитология — метод изучения клеток эпителия влагалища для определения гормонального статуса женщины — широко используется для диагностики гормоноактивных опухолей яичников, контроля за гормональным лечением опухолей (рак тела матки, молочной железы) и для оценки количества эстрогенов в организме (т.н. «гормональное зеркало»). В основе исследования лежит физиологическая реакция эпителиальных клеток слизистой оболочки влагалища на содержание половых гормонов. Чем выше уровень эстрогенов в организме женщины, тем большее количество зрелых клеток будет в слизистой оболочке. Метод кольпоцитологии прост и заключается в заборе материала со слизистой оболочки боковой стенки влагалища на уровне наружного зева. Материал берется без усилий, чтобы в мазок попали поверхностные клетки эпителиального покрова, во избежание ошибочных трактовок. Приготовленные мазки после фиксации окрашиваются. После их просмотра составляется кольпоцитограмма — характеристика влагалищного эпителия с указанием процентного соотношения (индекса) клеток разной степени дифференцировки (зрелости). Чаще используют кариопикногический индекс — отношение ороговевших клеток с пикнотическим ядром к общему числу клеток.

Чем выше индекс, тем выше насыщенность организма эстрогенами. Забор материала на «гормональное зеркало» может применяться и при профилактических осмотрах для выявления женщин с высоким эстрогенным уровнем в менопаузе, представляющих группу риска по раку эндометрия

Цитологические исследования хорошо дополняют существующие методы диагностики и дифференциальной диагностики рака данной локализации. При подозрении на рак пищевода и желудка материал для исследования получают методом «слепых» смывов физиологическим раствором, раствором ферментов или берут во время фиброэзофагогастроскопии.

При подозрении на колоректальный рак материал для цитологии может быть получен при пальцевом ректальном исследовании, ректороманоскопии, фиброколоноскопии и с помощью смывов. Цитологический метод особенно информативен при язвенных и инфильтративных формах рака.

При подозрении на злокачественные опухоли кожи материал для цитологического исследования может быть получен путем отпечатков с изъязвленной поверхности, соскобов и пункции тонкой иглой. Особенно важно использование цитологии для диагностики меланы, так как это единственно возможный метод верификации ее в предоперационном периоде.

Применение биопсии при подозрении на меланому противопоказано из-за возможности диссеминации опухоли. Часто при локализации опухоли на лице цитология используется вместо биопсии, выполнение которой может оказаться невозможным или нежелательным по косметическим соображениям.

Цитология является ценным методом диагностики опухолей щитовидной и слюнных желез, мочеполового тракта (мочевого пузыря, почек, предстательной железы, яичек), мягких тканей и костей, лимфатической системы и других органов. Нередко результаты цитологического исследования уточняют клинический диагноз, снимают необходимость проведения биопсии, способствуют проведению этиопатогенетически обоснованного лечения. Необходимо также отметить исключительно важную роль цитологического скрининга при массовых профилактических осмотрах. Сегодня цитология является основным методом скрининга предрака и рака шейки матки и существенно дополняет другие методы скрининга при обследовании лиц из групп повышенного риска. В последние годы все большее применение находят количественные иммуноморфологические и цитоморфологические методы исследования с использованием компьютерных технологий. Это дает возможность перейти от субъективных и только качественных к объективным и количественным методам анализа, что позволяет существенно повысить уровень диагностики опухолей. Более того, в клинической онкоморфологии быстрыми темпами развиваются телеметрические технологии. С их помощью возможно проведение точной диагностики и квалифицированной консультации препаратов на расстоянии. Таким образом, современный комплекс методов морфологической диагностики опухолей позволяет практически во всех случаях точно идентифицировать гистогенетическую принадлежность новообразования, степень его злокачественности и дать достаточно достоверную прогностическую оценку. Все это позволяет выработать адекватную конкретной ситуации тактику лечения согласно республиканским протоколам. Угляница К.Н., Луд Н.Г., Угляница Н.К.
Page 11

11515

Цитологический метод, основанный на микроскопическом изучении и оценке клеточного материала, полученного различным способом из патологического очага, является ветвью онкоморфологии. Цель цитологического исследования — установить правильный диагноз злокачественных опухолей любой локализации и в любой стадии процесса. При этом удается сэкономить время, избежать хирургического вмешательства для выполнения биопсии и не задержать начала лечения.

Достоинства и преимущества цитологического метода:

• абсолютная безвредность; • быстрота (исследование может быть выполнено в течение 10 мин); • относительная простота и доступность (не требуется дорогих реактивов и оборудования), метод осуществим на амбулаторном этапе обследования; • возможность применения многократных исследований, что особенно важно для мониторинга морфологических изменений в процессе лечения и оценки его эффекта; • небольшое количество адекватного материала для изучения; • возможность распознавания рака в самых начальных стадиях (цитологическая диагностика клинически, рентгенологически и эндоскопически «немого» рака); • является методом выбора в случаях, когда биопсия ткани и гистологическое исследование невозможны или крайне нежелательны (подозрение на меланому); • позволяет по степени выраженности пролиферации эпителия выделить группу дисплазии, обоснованно формировать группы повышенного риска рака разных локализаций и вести динамическое наблюдение за этой категорией лиц; • позволяет отдифференцировать метастазы от первичных опухолей и в ряде случаев указать на источник метастазирования. Вместе с тем, в процессе изготовления мазка неизбежно нарушаются пространственные взаимоотношения структурных элементов ткани, что существенно ограничивает диагностические возможности цитологии и делает гистологический метод более информативным в определении нозологии опухоли и абсолютным — в установлении ее инвазивности.

Интерпретация цитологических препаратов — сложный процесс. Как известно, патогномоничных цитоморфологических признаков, присущих только злокачественной клетке и позволяющих абсолютно отличать ее от неопухолевой клетки, нет.

В настоящее время учитывается до 180 различных цитоморфологических признаков опухоли. Основными являются: отсутствие четких клеточных границ; увеличение или уменьшение размеров и формы клеток (пойкилоцитоз); увеличение ядерно-цитоплазматического соотношения; полиморфизм и гиперхромия ядер; наличие «голых» ядер и голоядерных структур; увеличение размеров и количества ядрышек; изменение структуры и распределения хроматина; наличие увеличенного количества патологических митозов и др. Поэтому цитоморфолог использует в своей работе совокупность признаков атипии клетки, каждый из которых не имеет существенного самостоятельного значения. Могут быть также изучены функциональные особенности опухолевых клеток цитохимическими реакциями по тем или иным продуктам их жизнедеятельности (кератин, слизь, слизеподобные вещества, меланин, липиды, гемосидерин, некоторые ферменты, свойственные исходной ткани). Их присутствие придает характерные особенности такой клетке и может быть решающим при определении тканевой природы и гистологического варианта опухоли.

Так, например, присутствие слизи в цитоплазме опухолевой клетки говорит в пользу слизеобразующего рака, наличие зерен меланина — заподозрить меланому; светлая цитоплазма, содержащая гликоген и липиды и центрально расположенное ядер с крупным ядрышком — основание диагностировать гипернефроидный рак и т.д.

Формулирование цитологического заключения — сложный и кропотливый процесс. Заключение цитолога основывается на результатах исследования клеточного состава с обязательным учетом данных клинического обследования. Поэтому при направлении материала на цитологическое исследование клиницист должен правильно и обстоятельно заполнить сопроводительный бланк (указать возраст, пол, номер амбулаторной карты или истории болезни, характеристику и локализацию патологического очага). Чтобы избежать ошибочной трактовки изменений клеток, свойственных терапевтическому патоморфозу, цитологу необходима исчерпывающая информация обо всех видах проведенного лечения с обязательным указанием даты его окончания. В зависимости от метода получения материала для цитологического исследования клиническая цитология разделяется на три больших раздела: эксфолиатив-ная, или цитология спущенных материалов, пункционная и эндоскопическая. Эксфолиативная цитология (folium — лист, ех — отпадать) — основана на физиологическом «слущивании» клеток с тканевой поверхности (мокрота, желудочный сок, моча, выделения из соска молочной железы, влагалища, прямой кишки, смывы из полых органов, мазки-отпечатки из эрозированных поверхностей, ран, свищей; жидкостей из серозных полостей и т.д.). Из полых органов материал может быть получен с помощью смывов физиологическим раствором или растворами ферментов (трипсин, химотрипсин и др.), которые усиливают эксфолиацию опухолевых клеток. Мазки для цитологического исследования могут быть получены также путем отпечатков или соскоба с поверхности тканей при помощи шпателя, ватного тампона, специальных щеток и других приспособлений. Неэксфолиативная (аслирационная, пункционная) цитология — исследование клеток из опухолевых образований, аспирированных при пункции иглой. Для пункционной цитологии используется материал лимфатических узлов, костного мозга, костных новообразований, щитовидной и молочной желез, периферических опухолей легкого и т.д. С помощью пункции может быть также получен материал из замкнутых полостей. Это экссудаты и транссудаты (плевральная, асцитическая, перикардиальная, спинномозговая, синовиальная жидкости), а также содержимое кистозных образований. При эвакуации большого количества жидкости и/или при получении материала с помощью методики смывов целесообразно использовать метод концентрации клеток. Для этого весь объем эвакуированной жидкости отстаивается, нижний ее слой центрифугируется и из обогащенного клетками осадка готовятся мазки. В отношении пункционных биопсий высказывались предположения о возможной диссеминации опухоли при этих процедурах. Сейчас общепризнанно, что имеющийся минимальный риск перекрывается огромной пользой для больных в связи с реальной возможностью точной морфологической диагностики заболевания. Проведение пункции требует специальных навыков (выбор места прокола, забор клеточного материала, его количество и качество). Методически правильно выполненная пункция предусматривает, активную аспирацию шприцом клеточного материала при одновременных микровращательных и поступательных движениях иглой. Затем шприц отсоединяется и только после этого игла извлекается из ткани (рис. 8.9).

Рис. 8.9. Методологические этапы выполнения пункционной биопсии. А — фиксация рукой опухоли и ее пункция, Б — последовательность манипуляций шприцем.

Широкое распространение получили прицельные пункции образований под контролем УЗИ, компьютерного томографа. При поверхностно расположенной опухоли и максимально благоприятных условиях можно цитологически диагностировать опухоль, состоящую из 106-109 клеток с массой от 1 мг до 1 г.

Эндоскопическая цитология — прицельный забор материала во время эндоскопического исследования. В методологическом плане следует придерживаться правила, что первая биопсия берется из наиболее измененного участка слизистой оболочки, так как последующие могут быть не совсем точными из-за появляющейся кровоточивости. В качестве материала для цитологии могут быть использованы и мазки-отпечатки с поверхности кусочков, полученных при биопсии. Результаты исследования в значительной мере зависят от того, насколько прицельно взят материал, каковы его количество и сохранность. Цитологический материал переносится на специально подготовленные и обработанные предметные стекла (чистые, обезжиренные, сухие) и распределяется тонким слоем. Главное — сделать мазки максимально тонкими. Толстые мазки и мазки с большим содержанием крови очень плохо фиксируются, что негативно отражается на качестве окраски клеточного материала и резко ограничивает возможности его микроскопической интерпретации. Мазки на предметных стеклах фиксируются (чаще всего спирт и эфир в равных частях) и окрашиваются гематоксилином и эозином или азурэозиновыми смесями.

Клиническая цитология в настоящее время утвердилась как самостоятельная клиническая дисциплина с большими диагностическими и профилактическими возможностями. Цитологические исследования очень широко применяется для диагностики, выбора тактики лечения, оценки лечебного эффекта при опухолях практически все локализации.

При наличии в мазках адекватного клеточного материала цитолог может идентифицировать практически всегда все разновидности рака. Забор материала может производиться во время бронхоскопии (смывы, brush-биопсия). Более простым, но менее результативным является многократное (до 5 раз) исследование спонтанно отделяемой мокроту (чувствительность — 20-40%). Результаты цитологической диагностики мокроты зависят от локализации опухоли, числа исследований и от соблюдения правил сбора материала. Эффективность исследования повышается при сборе утренней мокроты ежедневно в течение 3-5 сут в один и тот же приемник со спиртовым фиксатором. Лучше себя зарекомендовал способ получения индуцированной мокроты, т.е. собранной после десятиминутной ингаляции раствором фермента (чувствительность — 60-80%)

Для верификации периферических образований легких показана трансторакальная пункция Изучение мазков пункционного материала позволяет цитологически распознать рак и определить его гистологическую форму (соответственно в 89% и 93%). Кроме того, подобная методика исследования позволяет верифицировать метастазы в легких.

При установлении диагноза рака цитология используется на этапе устанавливающей диагностики в комплексе с клиническим осмотром и маммографией. Материалом для исследования служат выделения из соска, мазки-отпечатки и соскобы с изъязвленной поверхности ареолы, пунктаты опухолевых образований, увеличенных регионарных лимфоузлов, уплотнений в области послеоперационных рубцов.

Цитологический метод позволяет верифицировать рак железы в 89-98% случаев. При доброкачественных процессах железы клеточный состав пунктата позволяет выявить гиперпластические изменения эпителия и степень их выраженности, иногда осуществить нозологическую диагностику (киста, папиллома, фиброаденома, листовидная опухоль).

Материал для исследования берут во время гинекологического осмотра с поверхности шейки матки, из наружного маточного зева и цервикального канала. Простота получения материала и высокая эффективность метода (90-97% правильных ответов) позволяют применить его не только для диагностики рака, но и предраковых заболеваний при массовых профилактических осмотрах.

Ответ цитологического исследования при профосмотрах дается по модифицированной классификации Папаниколау:

I — эпителий без особенностей; II — гиперплазия; III — выраженная дисплазия; IV — начало малигнизации: V — рак. При выявлении выраженной дисплазии или признаков малигнизации больная нуждается в углубленном обследовании в онкологическом учреждении.

Цитологический скрининг рака шейки матки широко проводится во всем мире и доказал его реальную возможность распознавать самые начальные формы опухоли (cancer in situ и I стадию). При этом в задачу цитолога входит также диагностика воспалительных процессов, вирусных инфекций и других специфических процессов.

Для цитологической диагностики материал из полости матки получают путем аспирации шприцем Брауна или смыва. Обе методики дают примерно одинаковые результаты. Цитологически рак эндометрия выявляется в 84-100% случаев. Высокая эффективность метода в диагностике рака и предрака его простота и доступность для многократного применения в поликлинических условиях позволяют рекомендовать проведение его у пациенток, относящихся к группам риска по возникновению рака эндометрия (ожирение, диабет, миома матки, поздний климакс, эстрогенный тип кольпоцитологической реакции в постменопаузе, ановуляторные кровотечения и др.). Новообразования яичников вследствие особенностей их анатомического расположения чрезвычайно трудно диагностируются. Ошибки в установлении диагноза на основании только клинических данных достигают 40%. Известно, что у больных с пограничными и злокачественными опухолями яичников даже небольшое количество выпота прямокишечно-маточного пространства содержит взвесь клеток. Поэтому цитологическое исследование жидкости, полученной при пункции заднего свода влагалища, является высокодостоверным методом диагностики опухолей яичников. При этом можно получит информацию о гистогенезе, уровне дифференцировки опухоли, что позволяет наиболее рационально составить план лечения. А повторные исследования клеточного состава выпотов в процессе химиотерапии позволяют оценить ее эффект и проводить коррекцию. Кольпоцитология — метод изучения клеток эпителия влагалища для определения гормонального статуса женщины — широко используется для диагностики гормоноактивных опухолей яичников, контроля за гормональным лечением опухолей (рак тела матки, молочной железы) и для оценки количества эстрогенов в организме (т.н. «гормональное зеркало»). В основе исследования лежит физиологическая реакция эпителиальных клеток слизистой оболочки влагалища на содержание половых гормонов. Чем выше уровень эстрогенов в организме женщины, тем большее количество зрелых клеток будет в слизистой оболочке. Метод кольпоцитологии прост и заключается в заборе материала со слизистой оболочки боковой стенки влагалища на уровне наружного зева. Материал берется без усилий, чтобы в мазок попали поверхностные клетки эпителиального покрова, во избежание ошибочных трактовок. Приготовленные мазки после фиксации окрашиваются. После их просмотра составляется кольпоцитограмма — характеристика влагалищного эпителия с указанием процентного соотношения (индекса) клеток разной степени дифференцировки (зрелости). Чаще используют кариопикногический индекс — отношение ороговевших клеток с пикнотическим ядром к общему числу клеток.

Чем выше индекс, тем выше насыщенность организма эстрогенами. Забор материала на «гормональное зеркало» может применяться и при профилактических осмотрах для выявления женщин с высоким эстрогенным уровнем в менопаузе, представляющих группу риска по раку эндометрия

Цитологические исследования хорошо дополняют существующие методы диагностики и дифференциальной диагностики рака данной локализации. При подозрении на рак пищевода и желудка материал для исследования получают методом «слепых» смывов физиологическим раствором, раствором ферментов или берут во время фиброэзофагогастроскопии.

При подозрении на колоректальный рак материал для цитологии может быть получен при пальцевом ректальном исследовании, ректороманоскопии, фиброколоноскопии и с помощью смывов. Цитологический метод особенно информативен при язвенных и инфильтративных формах рака.

При подозрении на злокачественные опухоли кожи материал для цитологического исследования может быть получен путем отпечатков с изъязвленной поверхности, соскобов и пункции тонкой иглой. Особенно важно использование цитологии для диагностики меланы, так как это единственно возможный метод верификации ее в предоперационном периоде.

Применение биопсии при подозрении на меланому противопоказано из-за возможности диссеминации опухоли. Часто при локализации опухоли на лице цитология используется вместо биопсии, выполнение которой может оказаться невозможным или нежелательным по косметическим соображениям.

Цитология является ценным методом диагностики опухолей щитовидной и слюнных желез, мочеполового тракта (мочевого пузыря, почек, предстательной железы, яичек), мягких тканей и костей, лимфатической системы и других органов. Нередко результаты цитологического исследования уточняют клинический диагноз, снимают необходимость проведения биопсии, способствуют проведению этиопатогенетически обоснованного лечения. Необходимо также отметить исключительно важную роль цитологического скрининга при массовых профилактических осмотрах. Сегодня цитология является основным методом скрининга предрака и рака шейки матки и существенно дополняет другие методы скрининга при обследовании лиц из групп повышенного риска. В последние годы все большее применение находят количественные иммуноморфологические и цитоморфологические методы исследования с использованием компьютерных технологий. Это дает возможность перейти от субъективных и только качественных к объективным и количественным методам анализа, что позволяет существенно повысить уровень диагностики опухолей. Более того, в клинической онкоморфологии быстрыми темпами развиваются телеметрические технологии. С их помощью возможно проведение точной диагностики и квалифицированной консультации препаратов на расстоянии. Таким образом, современный комплекс методов морфологической диагностики опухолей позволяет практически во всех случаях точно идентифицировать гистогенетическую принадлежность новообразования, степень его злокачественности и дать достаточно достоверную прогностическую оценку. Все это позволяет выработать адекватную конкретной ситуации тактику лечения согласно республиканским протоколам. Угляница К.Н., Луд Н.Г., Угляница Н.К.
Page 12

11515

Цитологический метод, основанный на микроскопическом изучении и оценке клеточного материала, полученного различным способом из патологического очага, является ветвью онкоморфологии. Цель цитологического исследования — установить правильный диагноз злокачественных опухолей любой локализации и в любой стадии процесса. При этом удается сэкономить время, избежать хирургического вмешательства для выполнения биопсии и не задержать начала лечения.

Достоинства и преимущества цитологического метода:

• абсолютная безвредность; • быстрота (исследование может быть выполнено в течение 10 мин); • относительная простота и доступность (не требуется дорогих реактивов и оборудования), метод осуществим на амбулаторном этапе обследования; • возможность применения многократных исследований, что особенно важно для мониторинга морфологических изменений в процессе лечения и оценки его эффекта; • небольшое количество адекватного материала для изучения; • возможность распознавания рака в самых начальных стадиях (цитологическая диагностика клинически, рентгенологически и эндоскопически «немого» рака); • является методом выбора в случаях, когда биопсия ткани и гистологическое исследование невозможны или крайне нежелательны (подозрение на меланому); • позволяет по степени выраженности пролиферации эпителия выделить группу дисплазии, обоснованно формировать группы повышенного риска рака разных локализаций и вести динамическое наблюдение за этой категорией лиц; • позволяет отдифференцировать метастазы от первичных опухолей и в ряде случаев указать на источник метастазирования. Вместе с тем, в процессе изготовления мазка неизбежно нарушаются пространственные взаимоотношения структурных элементов ткани, что существенно ограничивает диагностические возможности цитологии и делает гистологический метод более информативным в определении нозологии опухоли и абсолютным — в установлении ее инвазивности.

Интерпретация цитологических препаратов — сложный процесс. Как известно, патогномоничных цитоморфологических признаков, присущих только злокачественной клетке и позволяющих абсолютно отличать ее от неопухолевой клетки, нет.

В настоящее время учитывается до 180 различных цитоморфологических признаков опухоли. Основными являются: отсутствие четких клеточных границ; увеличение или уменьшение размеров и формы клеток (пойкилоцитоз); увеличение ядерно-цитоплазматического соотношения; полиморфизм и гиперхромия ядер; наличие «голых» ядер и голоядерных структур; увеличение размеров и количества ядрышек; изменение структуры и распределения хроматина; наличие увеличенного количества патологических митозов и др. Поэтому цитоморфолог использует в своей работе совокупность признаков атипии клетки, каждый из которых не имеет существенного самостоятельного значения. Могут быть также изучены функциональные особенности опухолевых клеток цитохимическими реакциями по тем или иным продуктам их жизнедеятельности (кератин, слизь, слизеподобные вещества, меланин, липиды, гемосидерин, некоторые ферменты, свойственные исходной ткани). Их присутствие придает характерные особенности такой клетке и может быть решающим при определении тканевой природы и гистологического варианта опухоли.

Так, например, присутствие слизи в цитоплазме опухолевой клетки говорит в пользу слизеобразующего рака, наличие зерен меланина — заподозрить меланому; светлая цитоплазма, содержащая гликоген и липиды и центрально расположенное ядер с крупным ядрышком — основание диагностировать гипернефроидный рак и т.д.

Формулирование цитологического заключения — сложный и кропотливый процесс. Заключение цитолога основывается на результатах исследования клеточного состава с обязательным учетом данных клинического обследования. Поэтому при направлении материала на цитологическое исследование клиницист должен правильно и обстоятельно заполнить сопроводительный бланк (указать возраст, пол, номер амбулаторной карты или истории болезни, характеристику и локализацию патологического очага). Чтобы избежать ошибочной трактовки изменений клеток, свойственных терапевтическому патоморфозу, цитологу необходима исчерпывающая информация обо всех видах проведенного лечения с обязательным указанием даты его окончания. В зависимости от метода получения материала для цитологического исследования клиническая цитология разделяется на три больших раздела: эксфолиатив-ная, или цитология спущенных материалов, пункционная и эндоскопическая. Эксфолиативная цитология (folium — лист, ех — отпадать) — основана на физиологическом «слущивании» клеток с тканевой поверхности (мокрота, желудочный сок, моча, выделения из соска молочной железы, влагалища, прямой кишки, смывы из полых органов, мазки-отпечатки из эрозированных поверхностей, ран, свищей; жидкостей из серозных полостей и т.д.). Из полых органов материал может быть получен с помощью смывов физиологическим раствором или растворами ферментов (трипсин, химотрипсин и др.), которые усиливают эксфолиацию опухолевых клеток. Мазки для цитологического исследования могут быть получены также путем отпечатков или соскоба с поверхности тканей при помощи шпателя, ватного тампона, специальных щеток и других приспособлений. Неэксфолиативная (аслирационная, пункционная) цитология — исследование клеток из опухолевых образований, аспирированных при пункции иглой. Для пункционной цитологии используется материал лимфатических узлов, костного мозга, костных новообразований, щитовидной и молочной желез, периферических опухолей легкого и т.д. С помощью пункции может быть также получен материал из замкнутых полостей. Это экссудаты и транссудаты (плевральная, асцитическая, перикардиальная, спинномозговая, синовиальная жидкости), а также содержимое кистозных образований. При эвакуации большого количества жидкости и/или при получении материала с помощью методики смывов целесообразно использовать метод концентрации клеток. Для этого весь объем эвакуированной жидкости отстаивается, нижний ее слой центрифугируется и из обогащенного клетками осадка готовятся мазки. В отношении пункционных биопсий высказывались предположения о возможной диссеминации опухоли при этих процедурах. Сейчас общепризнанно, что имеющийся минимальный риск перекрывается огромной пользой для больных в связи с реальной возможностью точной морфологической диагностики заболевания. Проведение пункции требует специальных навыков (выбор места прокола, забор клеточного материала, его количество и качество). Методически правильно выполненная пункция предусматривает, активную аспирацию шприцом клеточного материала при одновременных микровращательных и поступательных движениях иглой. Затем шприц отсоединяется и только после этого игла извлекается из ткани (рис. 8.9).

Рис. 8.9. Методологические этапы выполнения пункционной биопсии. А — фиксация рукой опухоли и ее пункция, Б — последовательность манипуляций шприцем.

Широкое распространение получили прицельные пункции образований под контролем УЗИ, компьютерного томографа. При поверхностно расположенной опухоли и максимально благоприятных условиях можно цитологически диагностировать опухоль, состоящую из 106-109 клеток с массой от 1 мг до 1 г.

Эндоскопическая цитология — прицельный забор материала во время эндоскопического исследования. В методологическом плане следует придерживаться правила, что первая биопсия берется из наиболее измененного участка слизистой оболочки, так как последующие могут быть не совсем точными из-за появляющейся кровоточивости. В качестве материала для цитологии могут быть использованы и мазки-отпечатки с поверхности кусочков, полученных при биопсии. Результаты исследования в значительной мере зависят от того, насколько прицельно взят материал, каковы его количество и сохранность. Цитологический материал переносится на специально подготовленные и обработанные предметные стекла (чистые, обезжиренные, сухие) и распределяется тонким слоем. Главное — сделать мазки максимально тонкими. Толстые мазки и мазки с большим содержанием крови очень плохо фиксируются, что негативно отражается на качестве окраски клеточного материала и резко ограничивает возможности его микроскопической интерпретации. Мазки на предметных стеклах фиксируются (чаще всего спирт и эфир в равных частях) и окрашиваются гематоксилином и эозином или азурэозиновыми смесями.

Клиническая цитология в настоящее время утвердилась как самостоятельная клиническая дисциплина с большими диагностическими и профилактическими возможностями. Цитологические исследования очень широко применяется для диагностики, выбора тактики лечения, оценки лечебного эффекта при опухолях практически все локализации.

При наличии в мазках адекватного клеточного материала цитолог может идентифицировать практически всегда все разновидности рака. Забор материала может производиться во время бронхоскопии (смывы, brush-биопсия). Более простым, но менее результативным является многократное (до 5 раз) исследование спонтанно отделяемой мокроту (чувствительность — 20-40%). Результаты цитологической диагностики мокроты зависят от локализации опухоли, числа исследований и от соблюдения правил сбора материала. Эффективность исследования повышается при сборе утренней мокроты ежедневно в течение 3-5 сут в один и тот же приемник со спиртовым фиксатором. Лучше себя зарекомендовал способ получения индуцированной мокроты, т.е. собранной после десятиминутной ингаляции раствором фермента (чувствительность — 60-80%)

Для верификации периферических образований легких показана трансторакальная пункция Изучение мазков пункционного материала позволяет цитологически распознать рак и определить его гистологическую форму (соответственно в 89% и 93%). Кроме того, подобная методика исследования позволяет верифицировать метастазы в легких.

При установлении диагноза рака цитология используется на этапе устанавливающей диагностики в комплексе с клиническим осмотром и маммографией. Материалом для исследования служат выделения из соска, мазки-отпечатки и соскобы с изъязвленной поверхности ареолы, пунктаты опухолевых образований, увеличенных регионарных лимфоузлов, уплотнений в области послеоперационных рубцов.

Цитологический метод позволяет верифицировать рак железы в 89-98% случаев. При доброкачественных процессах железы клеточный состав пунктата позволяет выявить гиперпластические изменения эпителия и степень их выраженности, иногда осуществить нозологическую диагностику (киста, папиллома, фиброаденома, листовидная опухоль).

Материал для исследования берут во время гинекологического осмотра с поверхности шейки матки, из наружного маточного зева и цервикального канала. Простота получения материала и высокая эффективность метода (90-97% правильных ответов) позволяют применить его не только для диагностики рака, но и предраковых заболеваний при массовых профилактических осмотрах.

Ответ цитологического исследования при профосмотрах дается по модифицированной классификации Папаниколау:

I — эпителий без особенностей; II — гиперплазия; III — выраженная дисплазия; IV — начало малигнизации: V — рак. При выявлении выраженной дисплазии или признаков малигнизации больная нуждается в углубленном обследовании в онкологическом учреждении.

Цитологический скрининг рака шейки матки широко проводится во всем мире и доказал его реальную возможность распознавать самые начальные формы опухоли (cancer in situ и I стадию). При этом в задачу цитолога входит также диагностика воспалительных процессов, вирусных инфекций и других специфических процессов.

Для цитологической диагностики материал из полости матки получают путем аспирации шприцем Брауна или смыва. Обе методики дают примерно одинаковые результаты. Цитологически рак эндометрия выявляется в 84-100% случаев. Высокая эффективность метода в диагностике рака и предрака его простота и доступность для многократного применения в поликлинических условиях позволяют рекомендовать проведение его у пациенток, относящихся к группам риска по возникновению рака эндометрия (ожирение, диабет, миома матки, поздний климакс, эстрогенный тип кольпоцитологической реакции в постменопаузе, ановуляторные кровотечения и др.). Новообразования яичников вследствие особенностей их анатомического расположения чрезвычайно трудно диагностируются. Ошибки в установлении диагноза на основании только клинических данных достигают 40%. Известно, что у больных с пограничными и злокачественными опухолями яичников даже небольшое количество выпота прямокишечно-маточного пространства содержит взвесь клеток. Поэтому цитологическое исследование жидкости, полученной при пункции заднего свода влагалища, является высокодостоверным методом диагностики опухолей яичников. При этом можно получит информацию о гистогенезе, уровне дифференцировки опухоли, что позволяет наиболее рационально составить план лечения. А повторные исследования клеточного состава выпотов в процессе химиотерапии позволяют оценить ее эффект и проводить коррекцию. Кольпоцитология — метод изучения клеток эпителия влагалища для определения гормонального статуса женщины — широко используется для диагностики гормоноактивных опухолей яичников, контроля за гормональным лечением опухолей (рак тела матки, молочной железы) и для оценки количества эстрогенов в организме (т.н. «гормональное зеркало»). В основе исследования лежит физиологическая реакция эпителиальных клеток слизистой оболочки влагалища на содержание половых гормонов. Чем выше уровень эстрогенов в организме женщины, тем большее количество зрелых клеток будет в слизистой оболочке. Метод кольпоцитологии прост и заключается в заборе материала со слизистой оболочки боковой стенки влагалища на уровне наружного зева. Материал берется без усилий, чтобы в мазок попали поверхностные клетки эпителиального покрова, во избежание ошибочных трактовок. Приготовленные мазки после фиксации окрашиваются. После их просмотра составляется кольпоцитограмма — характеристика влагалищного эпителия с указанием процентного соотношения (индекса) клеток разной степени дифференцировки (зрелости). Чаще используют кариопикногический индекс — отношение ороговевших клеток с пикнотическим ядром к общему числу клеток.

Чем выше индекс, тем выше насыщенность организма эстрогенами. Забор материала на «гормональное зеркало» может применяться и при профилактических осмотрах для выявления женщин с высоким эстрогенным уровнем в менопаузе, представляющих группу риска по раку эндометрия

Цитологические исследования хорошо дополняют существующие методы диагностики и дифференциальной диагностики рака данной локализации. При подозрении на рак пищевода и желудка материал для исследования получают методом «слепых» смывов физиологическим раствором, раствором ферментов или берут во время фиброэзофагогастроскопии.

При подозрении на колоректальный рак материал для цитологии может быть получен при пальцевом ректальном исследовании, ректороманоскопии, фиброколоноскопии и с помощью смывов. Цитологический метод особенно информативен при язвенных и инфильтративных формах рака.

При подозрении на злокачественные опухоли кожи материал для цитологического исследования может быть получен путем отпечатков с изъязвленной поверхности, соскобов и пункции тонкой иглой. Особенно важно использование цитологии для диагностики меланы, так как это единственно возможный метод верификации ее в предоперационном периоде.

Применение биопсии при подозрении на меланому противопоказано из-за возможности диссеминации опухоли. Часто при локализации опухоли на лице цитология используется вместо биопсии, выполнение которой может оказаться невозможным или нежелательным по косметическим соображениям.

Цитология является ценным методом диагностики опухолей щитовидной и слюнных желез, мочеполового тракта (мочевого пузыря, почек, предстательной железы, яичек), мягких тканей и костей, лимфатической системы и других органов. Нередко результаты цитологического исследования уточняют клинический диагноз, снимают необходимость проведения биопсии, способствуют проведению этиопатогенетически обоснованного лечения. Необходимо также отметить исключительно важную роль цитологического скрининга при массовых профилактических осмотрах. Сегодня цитология является основным методом скрининга предрака и рака шейки матки и существенно дополняет другие методы скрининга при обследовании лиц из групп повышенного риска. В последние годы все большее применение находят количественные иммуноморфологические и цитоморфологические методы исследования с использованием компьютерных технологий. Это дает возможность перейти от субъективных и только качественных к объективным и количественным методам анализа, что позволяет существенно повысить уровень диагностики опухолей. Более того, в клинической онкоморфологии быстрыми темпами развиваются телеметрические технологии. С их помощью возможно проведение точной диагностики и квалифицированной консультации препаратов на расстоянии. Таким образом, современный комплекс методов морфологической диагностики опухолей позволяет практически во всех случаях точно идентифицировать гистогенетическую принадлежность новообразования, степень его злокачественности и дать достаточно достоверную прогностическую оценку. Все это позволяет выработать адекватную конкретной ситуации тактику лечения согласно республиканским протоколам. Угляница К.Н., Луд Н.Г., Угляница Н.К.
Page 13

11515

Цитологический метод, основанный на микроскопическом изучении и оценке клеточного материала, полученного различным способом из патологического очага, является ветвью онкоморфологии. Цель цитологического исследования — установить правильный диагноз злокачественных опухолей любой локализации и в любой стадии процесса. При этом удается сэкономить время, избежать хирургического вмешательства для выполнения биопсии и не задержать начала лечения.

Достоинства и преимущества цитологического метода:

• абсолютная безвредность; • быстрота (исследование может быть выполнено в течение 10 мин); • относительная простота и доступность (не требуется дорогих реактивов и оборудования), метод осуществим на амбулаторном этапе обследования; • возможность применения многократных исследований, что особенно важно для мониторинга морфологических изменений в процессе лечения и оценки его эффекта; • небольшое количество адекватного материала для изучения; • возможность распознавания рака в самых начальных стадиях (цитологическая диагностика клинически, рентгенологически и эндоскопически «немого» рака); • является методом выбора в случаях, когда биопсия ткани и гистологическое исследование невозможны или крайне нежелательны (подозрение на меланому); • позволяет по степени выраженности пролиферации эпителия выделить группу дисплазии, обоснованно формировать группы повышенного риска рака разных локализаций и вести динамическое наблюдение за этой категорией лиц; • позволяет отдифференцировать метастазы от первичных опухолей и в ряде случаев указать на источник метастазирования. Вместе с тем, в процессе изготовления мазка неизбежно нарушаются пространственные взаимоотношения структурных элементов ткани, что существенно ограничивает диагностические возможности цитологии и делает гистологический метод более информативным в определении нозологии опухоли и абсолютным — в установлении ее инвазивности.

Интерпретация цитологических препаратов — сложный процесс. Как известно, патогномоничных цитоморфологических признаков, присущих только злокачественной клетке и позволяющих абсолютно отличать ее от неопухолевой клетки, нет.

В настоящее время учитывается до 180 различных цитоморфологических признаков опухоли. Основными являются: отсутствие четких клеточных границ; увеличение или уменьшение размеров и формы клеток (пойкилоцитоз); увеличение ядерно-цитоплазматического соотношения; полиморфизм и гиперхромия ядер; наличие «голых» ядер и голоядерных структур; увеличение размеров и количества ядрышек; изменение структуры и распределения хроматина; наличие увеличенного количества патологических митозов и др. Поэтому цитоморфолог использует в своей работе совокупность признаков атипии клетки, каждый из которых не имеет существенного самостоятельного значения. Могут быть также изучены функциональные особенности опухолевых клеток цитохимическими реакциями по тем или иным продуктам их жизнедеятельности (кератин, слизь, слизеподобные вещества, меланин, липиды, гемосидерин, некоторые ферменты, свойственные исходной ткани). Их присутствие придает характерные особенности такой клетке и может быть решающим при определении тканевой природы и гистологического варианта опухоли.

Так, например, присутствие слизи в цитоплазме опухолевой клетки говорит в пользу слизеобразующего рака, наличие зерен меланина — заподозрить меланому; светлая цитоплазма, содержащая гликоген и липиды и центрально расположенное ядер с крупным ядрышком — основание диагностировать гипернефроидный рак и т.д.

Формулирование цитологического заключения — сложный и кропотливый процесс. Заключение цитолога основывается на результатах исследования клеточного состава с обязательным учетом данных клинического обследования. Поэтому при направлении материала на цитологическое исследование клиницист должен правильно и обстоятельно заполнить сопроводительный бланк (указать возраст, пол, номер амбулаторной карты или истории болезни, характеристику и локализацию патологического очага). Чтобы избежать ошибочной трактовки изменений клеток, свойственных терапевтическому патоморфозу, цитологу необходима исчерпывающая информация обо всех видах проведенного лечения с обязательным указанием даты его окончания. В зависимости от метода получения материала для цитологического исследования клиническая цитология разделяется на три больших раздела: эксфолиатив-ная, или цитология спущенных материалов, пункционная и эндоскопическая. Эксфолиативная цитология (folium — лист, ех — отпадать) — основана на физиологическом «слущивании» клеток с тканевой поверхности (мокрота, желудочный сок, моча, выделения из соска молочной железы, влагалища, прямой кишки, смывы из полых органов, мазки-отпечатки из эрозированных поверхностей, ран, свищей; жидкостей из серозных полостей и т.д.). Из полых органов материал может быть получен с помощью смывов физиологическим раствором или растворами ферментов (трипсин, химотрипсин и др.), которые усиливают эксфолиацию опухолевых клеток. Мазки для цитологического исследования могут быть получены также путем отпечатков или соскоба с поверхности тканей при помощи шпателя, ватного тампона, специальных щеток и других приспособлений. Неэксфолиативная (аслирационная, пункционная) цитология — исследование клеток из опухолевых образований, аспирированных при пункции иглой. Для пункционной цитологии используется материал лимфатических узлов, костного мозга, костных новообразований, щитовидной и молочной желез, периферических опухолей легкого и т.д. С помощью пункции может быть также получен материал из замкнутых полостей. Это экссудаты и транссудаты (плевральная, асцитическая, перикардиальная, спинномозговая, синовиальная жидкости), а также содержимое кистозных образований. При эвакуации большого количества жидкости и/или при получении материала с помощью методики смывов целесообразно использовать метод концентрации клеток. Для этого весь объем эвакуированной жидкости отстаивается, нижний ее слой центрифугируется и из обогащенного клетками осадка готовятся мазки. В отношении пункционных биопсий высказывались предположения о возможной диссеминации опухоли при этих процедурах. Сейчас общепризнанно, что имеющийся минимальный риск перекрывается огромной пользой для больных в связи с реальной возможностью точной морфологической диагностики заболевания. Проведение пункции требует специальных навыков (выбор места прокола, забор клеточного материала, его количество и качество). Методически правильно выполненная пункция предусматривает, активную аспирацию шприцом клеточного материала при одновременных микровращательных и поступательных движениях иглой. Затем шприц отсоединяется и только после этого игла извлекается из ткани (рис. 8.9).

Рис. 8.9. Методологические этапы выполнения пункционной биопсии. А — фиксация рукой опухоли и ее пункция, Б — последовательность манипуляций шприцем.

Широкое распространение получили прицельные пункции образований под контролем УЗИ, компьютерного томографа. При поверхностно расположенной опухоли и максимально благоприятных условиях можно цитологически диагностировать опухоль, состоящую из 106-109 клеток с массой от 1 мг до 1 г.

Эндоскопическая цитология — прицельный забор материала во время эндоскопического исследования. В методологическом плане следует придерживаться правила, что первая биопсия берется из наиболее измененного участка слизистой оболочки, так как последующие могут быть не совсем точными из-за появляющейся кровоточивости. В качестве материала для цитологии могут быть использованы и мазки-отпечатки с поверхности кусочков, полученных при биопсии. Результаты исследования в значительной мере зависят от того, насколько прицельно взят материал, каковы его количество и сохранность. Цитологический материал переносится на специально подготовленные и обработанные предметные стекла (чистые, обезжиренные, сухие) и распределяется тонким слоем. Главное — сделать мазки максимально тонкими. Толстые мазки и мазки с большим содержанием крови очень плохо фиксируются, что негативно отражается на качестве окраски клеточного материала и резко ограничивает возможности его микроскопической интерпретации. Мазки на предметных стеклах фиксируются (чаще всего спирт и эфир в равных частях) и окрашиваются гематоксилином и эозином или азурэозиновыми смесями.

Клиническая цитология в настоящее время утвердилась как самостоятельная клиническая дисциплина с большими диагностическими и профилактическими возможностями. Цитологические исследования очень широко применяется для диагностики, выбора тактики лечения, оценки лечебного эффекта при опухолях практически все локализации.

При наличии в мазках адекватного клеточного материала цитолог может идентифицировать практически всегда все разновидности рака. Забор материала может производиться во время бронхоскопии (смывы, brush-биопсия). Более простым, но менее результативным является многократное (до 5 раз) исследование спонтанно отделяемой мокроту (чувствительность — 20-40%). Результаты цитологической диагностики мокроты зависят от локализации опухоли, числа исследований и от соблюдения правил сбора материала. Эффективность исследования повышается при сборе утренней мокроты ежедневно в течение 3-5 сут в один и тот же приемник со спиртовым фиксатором. Лучше себя зарекомендовал способ получения индуцированной мокроты, т.е. собранной после десятиминутной ингаляции раствором фермента (чувствительность — 60-80%)

Для верификации периферических образований легких показана трансторакальная пункция Изучение мазков пункционного материала позволяет цитологически распознать рак и определить его гистологическую форму (соответственно в 89% и 93%). Кроме того, подобная методика исследования позволяет верифицировать метастазы в легких.

При установлении диагноза рака цитология используется на этапе устанавливающей диагностики в комплексе с клиническим осмотром и маммографией. Материалом для исследования служат выделения из соска, мазки-отпечатки и соскобы с изъязвленной поверхности ареолы, пунктаты опухолевых образований, увеличенных регионарных лимфоузлов, уплотнений в области послеоперационных рубцов.

Цитологический метод позволяет верифицировать рак железы в 89-98% случаев. При доброкачественных процессах железы клеточный состав пунктата позволяет выявить гиперпластические изменения эпителия и степень их выраженности, иногда осуществить нозологическую диагностику (киста, папиллома, фиброаденома, листовидная опухоль).

Материал для исследования берут во время гинекологического осмотра с поверхности шейки матки, из наружного маточного зева и цервикального канала. Простота получения материала и высокая эффективность метода (90-97% правильных ответов) позволяют применить его не только для диагностики рака, но и предраковых заболеваний при массовых профилактических осмотрах.

Ответ цитологического исследования при профосмотрах дается по модифицированной классификации Папаниколау:

I — эпителий без особенностей; II — гиперплазия; III — выраженная дисплазия; IV — начало малигнизации: V — рак. При выявлении выраженной дисплазии или признаков малигнизации больная нуждается в углубленном обследовании в онкологическом учреждении.

Цитологический скрининг рака шейки матки широко проводится во всем мире и доказал его реальную возможность распознавать самые начальные формы опухоли (cancer in situ и I стадию). При этом в задачу цитолога входит также диагностика воспалительных процессов, вирусных инфекций и других специфических процессов.

Для цитологической диагностики материал из полости матки получают путем аспирации шприцем Брауна или смыва. Обе методики дают примерно одинаковые результаты. Цитологически рак эндометрия выявляется в 84-100% случаев. Высокая эффективность метода в диагностике рака и предрака его простота и доступность для многократного применения в поликлинических условиях позволяют рекомендовать проведение его у пациенток, относящихся к группам риска по возникновению рака эндометрия (ожирение, диабет, миома матки, поздний климакс, эстрогенный тип кольпоцитологической реакции в постменопаузе, ановуляторные кровотечения и др.). Новообразования яичников вследствие особенностей их анатомического расположения чрезвычайно трудно диагностируются. Ошибки в установлении диагноза на основании только клинических данных достигают 40%. Известно, что у больных с пограничными и злокачественными опухолями яичников даже небольшое количество выпота прямокишечно-маточного пространства содержит взвесь клеток. Поэтому цитологическое исследование жидкости, полученной при пункции заднего свода влагалища, является высокодостоверным методом диагностики опухолей яичников. При этом можно получит информацию о гистогенезе, уровне дифференцировки опухоли, что позволяет наиболее рационально составить план лечения. А повторные исследования клеточного состава выпотов в процессе химиотерапии позволяют оценить ее эффект и проводить коррекцию. Кольпоцитология — метод изучения клеток эпителия влагалища для определения гормонального статуса женщины — широко используется для диагностики гормоноактивных опухолей яичников, контроля за гормональным лечением опухолей (рак тела матки, молочной железы) и для оценки количества эстрогенов в организме (т.н. «гормональное зеркало»). В основе исследования лежит физиологическая реакция эпителиальных клеток слизистой оболочки влагалища на содержание половых гормонов. Чем выше уровень эстрогенов в организме женщины, тем большее количество зрелых клеток будет в слизистой оболочке. Метод кольпоцитологии прост и заключается в заборе материала со слизистой оболочки боковой стенки влагалища на уровне наружного зева. Материал берется без усилий, чтобы в мазок попали поверхностные клетки эпителиального покрова, во избежание ошибочных трактовок. Приготовленные мазки после фиксации окрашиваются. После их просмотра составляется кольпоцитограмма — характеристика влагалищного эпителия с указанием процентного соотношения (индекса) клеток разной степени дифференцировки (зрелости). Чаще используют кариопикногический индекс — отношение ороговевших клеток с пикнотическим ядром к общему числу клеток.

Чем выше индекс, тем выше насыщенность организма эстрогенами. Забор материала на «гормональное зеркало» может применяться и при профилактических осмотрах для выявления женщин с высоким эстрогенным уровнем в менопаузе, представляющих группу риска по раку эндометрия

Цитологические исследования хорошо дополняют существующие методы диагностики и дифференциальной диагностики рака данной локализации. При подозрении на рак пищевода и желудка материал для исследования получают методом «слепых» смывов физиологическим раствором, раствором ферментов или берут во время фиброэзофагогастроскопии.

При подозрении на колоректальный рак материал для цитологии может быть получен при пальцевом ректальном исследовании, ректороманоскопии, фиброколоноскопии и с помощью смывов. Цитологический метод особенно информативен при язвенных и инфильтративных формах рака.

При подозрении на злокачественные опухоли кожи материал для цитологического исследования может быть получен путем отпечатков с изъязвленной поверхности, соскобов и пункции тонкой иглой. Особенно важно использование цитологии для диагностики меланы, так как это единственно возможный метод верификации ее в предоперационном периоде.

Применение биопсии при подозрении на меланому противопоказано из-за возможности диссеминации опухоли. Часто при локализации опухоли на лице цитология используется вместо биопсии, выполнение которой может оказаться невозможным или нежелательным по косметическим соображениям.

Цитология является ценным методом диагностики опухолей щитовидной и слюнных желез, мочеполового тракта (мочевого пузыря, почек, предстательной железы, яичек), мягких тканей и костей, лимфатической системы и других органов. Нередко результаты цитологического исследования уточняют клинический диагноз, снимают необходимость проведения биопсии, способствуют проведению этиопатогенетически обоснованного лечения. Необходимо также отметить исключительно важную роль цитологического скрининга при массовых профилактических осмотрах. Сегодня цитология является основным методом скрининга предрака и рака шейки матки и существенно дополняет другие методы скрининга при обследовании лиц из групп повышенного риска. В последние годы все большее применение находят количественные иммуноморфологические и цитоморфологические методы исследования с использованием компьютерных технологий. Это дает возможность перейти от субъективных и только качественных к объективным и количественным методам анализа, что позволяет существенно повысить уровень диагностики опухолей. Более того, в клинической онкоморфологии быстрыми темпами развиваются телеметрические технологии. С их помощью возможно проведение точной диагностики и квалифицированной консультации препаратов на расстоянии. Таким образом, современный комплекс методов морфологической диагностики опухолей позволяет практически во всех случаях точно идентифицировать гистогенетическую принадлежность новообразования, степень его злокачественности и дать достаточно достоверную прогностическую оценку. Все это позволяет выработать адекватную конкретной ситуации тактику лечения согласно республиканским протоколам. Угляница К.Н., Луд Н.Г., Угляница Н.К.
Page 14

11515

Цитологический метод, основанный на микроскопическом изучении и оценке клеточного материала, полученного различным способом из патологического очага, является ветвью онкоморфологии. Цель цитологического исследования — установить правильный диагноз злокачественных опухолей любой локализации и в любой стадии процесса. При этом удается сэкономить время, избежать хирургического вмешательства для выполнения биопсии и не задержать начала лечения.

Достоинства и преимущества цитологического метода:

• абсолютная безвредность; • быстрота (исследование может быть выполнено в течение 10 мин); • относительная простота и доступность (не требуется дорогих реактивов и оборудования), метод осуществим на амбулаторном этапе обследования; • возможность применения многократных исследований, что особенно важно для мониторинга морфологических изменений в процессе лечения и оценки его эффекта; • небольшое количество адекватного материала для изучения; • возможность распознавания рака в самых начальных стадиях (цитологическая диагностика клинически, рентгенологически и эндоскопически «немого» рака); • является методом выбора в случаях, когда биопсия ткани и гистологическое исследование невозможны или крайне нежелательны (подозрение на меланому); • позволяет по степени выраженности пролиферации эпителия выделить группу дисплазии, обоснованно формировать группы повышенного риска рака разных локализаций и вести динамическое наблюдение за этой категорией лиц; • позволяет отдифференцировать метастазы от первичных опухолей и в ряде случаев указать на источник метастазирования. Вместе с тем, в процессе изготовления мазка неизбежно нарушаются пространственные взаимоотношения структурных элементов ткани, что существенно ограничивает диагностические возможности цитологии и делает гистологический метод более информативным в определении нозологии опухоли и абсолютным — в установлении ее инвазивности.

Интерпретация цитологических препаратов — сложный процесс. Как известно, патогномоничных цитоморфологических признаков, присущих только злокачественной клетке и позволяющих абсолютно отличать ее от неопухолевой клетки, нет.

В настоящее время учитывается до 180 различных цитоморфологических признаков опухоли. Основными являются: отсутствие четких клеточных границ; увеличение или уменьшение размеров и формы клеток (пойкилоцитоз); увеличение ядерно-цитоплазматического соотношения; полиморфизм и гиперхромия ядер; наличие «голых» ядер и голоядерных структур; увеличение размеров и количества ядрышек; изменение структуры и распределения хроматина; наличие увеличенного количества патологических митозов и др. Поэтому цитоморфолог использует в своей работе совокупность признаков атипии клетки, каждый из которых не имеет существенного самостоятельного значения. Могут быть также изучены функциональные особенности опухолевых клеток цитохимическими реакциями по тем или иным продуктам их жизнедеятельности (кератин, слизь, слизеподобные вещества, меланин, липиды, гемосидерин, некоторые ферменты, свойственные исходной ткани). Их присутствие придает характерные особенности такой клетке и может быть решающим при определении тканевой природы и гистологического варианта опухоли.

Так, например, присутствие слизи в цитоплазме опухолевой клетки говорит в пользу слизеобразующего рака, наличие зерен меланина — заподозрить меланому; светлая цитоплазма, содержащая гликоген и липиды и центрально расположенное ядер с крупным ядрышком — основание диагностировать гипернефроидный рак и т.д.

Формулирование цитологического заключения — сложный и кропотливый процесс. Заключение цитолога основывается на результатах исследования клеточного состава с обязательным учетом данных клинического обследования. Поэтому при направлении материала на цитологическое исследование клиницист должен правильно и обстоятельно заполнить сопроводительный бланк (указать возраст, пол, номер амбулаторной карты или истории болезни, характеристику и локализацию патологического очага). Чтобы избежать ошибочной трактовки изменений клеток, свойственных терапевтическому патоморфозу, цитологу необходима исчерпывающая информация обо всех видах проведенного лечения с обязательным указанием даты его окончания. В зависимости от метода получения материала для цитологического исследования клиническая цитология разделяется на три больших раздела: эксфолиатив-ная, или цитология спущенных материалов, пункционная и эндоскопическая. Эксфолиативная цитология (folium — лист, ех — отпадать) — основана на физиологическом «слущивании» клеток с тканевой поверхности (мокрота, желудочный сок, моча, выделения из соска молочной железы, влагалища, прямой кишки, смывы из полых органов, мазки-отпечатки из эрозированных поверхностей, ран, свищей; жидкостей из серозных полостей и т.д.). Из полых органов материал может быть получен с помощью смывов физиологическим раствором или растворами ферментов (трипсин, химотрипсин и др.), которые усиливают эксфолиацию опухолевых клеток. Мазки для цитологического исследования могут быть получены также путем отпечатков или соскоба с поверхности тканей при помощи шпателя, ватного тампона, специальных щеток и других приспособлений. Неэксфолиативная (аслирационная, пункционная) цитология — исследование клеток из опухолевых образований, аспирированных при пункции иглой. Для пункционной цитологии используется материал лимфатических узлов, костного мозга, костных новообразований, щитовидной и молочной желез, периферических опухолей легкого и т.д. С помощью пункции может быть также получен материал из замкнутых полостей. Это экссудаты и транссудаты (плевральная, асцитическая, перикардиальная, спинномозговая, синовиальная жидкости), а также содержимое кистозных образований. При эвакуации большого количества жидкости и/или при получении материала с помощью методики смывов целесообразно использовать метод концентрации клеток. Для этого весь объем эвакуированной жидкости отстаивается, нижний ее слой центрифугируется и из обогащенного клетками осадка готовятся мазки. В отношении пункционных биопсий высказывались предположения о возможной диссеминации опухоли при этих процедурах. Сейчас общепризнанно, что имеющийся минимальный риск перекрывается огромной пользой для больных в связи с реальной возможностью точной морфологической диагностики заболевания. Проведение пункции требует специальных навыков (выбор места прокола, забор клеточного материала, его количество и качество). Методически правильно выполненная пункция предусматривает, активную аспирацию шприцом клеточного материала при одновременных микровращательных и поступательных движениях иглой. Затем шприц отсоединяется и только после этого игла извлекается из ткани (рис. 8.9).

Рис. 8.9. Методологические этапы выполнения пункционной биопсии. А — фиксация рукой опухоли и ее пункция, Б — последовательность манипуляций шприцем.

Широкое распространение получили прицельные пункции образований под контролем УЗИ, компьютерного томографа. При поверхностно расположенной опухоли и максимально благоприятных условиях можно цитологически диагностировать опухоль, состоящую из 106-109 клеток с массой от 1 мг до 1 г.

Эндоскопическая цитология — прицельный забор материала во время эндоскопического исследования. В методологическом плане следует придерживаться правила, что первая биопсия берется из наиболее измененного участка слизистой оболочки, так как последующие могут быть не совсем точными из-за появляющейся кровоточивости. В качестве материала для цитологии могут быть использованы и мазки-отпечатки с поверхности кусочков, полученных при биопсии. Результаты исследования в значительной мере зависят от того, насколько прицельно взят материал, каковы его количество и сохранность. Цитологический материал переносится на специально подготовленные и обработанные предметные стекла (чистые, обезжиренные, сухие) и распределяется тонким слоем. Главное — сделать мазки максимально тонкими. Толстые мазки и мазки с большим содержанием крови очень плохо фиксируются, что негативно отражается на качестве окраски клеточного материала и резко ограничивает возможности его микроскопической интерпретации. Мазки на предметных стеклах фиксируются (чаще всего спирт и эфир в равных частях) и окрашиваются гематоксилином и эозином или азурэозиновыми смесями.

Клиническая цитология в настоящее время утвердилась как самостоятельная клиническая дисциплина с большими диагностическими и профилактическими возможностями. Цитологические исследования очень широко применяется для диагностики, выбора тактики лечения, оценки лечебного эффекта при опухолях практически все локализации.

При наличии в мазках адекватного клеточного материала цитолог может идентифицировать практически всегда все разновидности рака. Забор материала может производиться во время бронхоскопии (смывы, brush-биопсия). Более простым, но менее результативным является многократное (до 5 раз) исследование спонтанно отделяемой мокроту (чувствительность — 20-40%). Результаты цитологической диагностики мокроты зависят от локализации опухоли, числа исследований и от соблюдения правил сбора материала. Эффективность исследования повышается при сборе утренней мокроты ежедневно в течение 3-5 сут в один и тот же приемник со спиртовым фиксатором. Лучше себя зарекомендовал способ получения индуцированной мокроты, т.е. собранной после десятиминутной ингаляции раствором фермента (чувствительность — 60-80%)

Для верификации периферических образований легких показана трансторакальная пункция Изучение мазков пункционного материала позволяет цитологически распознать рак и определить его гистологическую форму (соответственно в 89% и 93%). Кроме того, подобная методика исследования позволяет верифицировать метастазы в легких.

При установлении диагноза рака цитология используется на этапе устанавливающей диагностики в комплексе с клиническим осмотром и маммографией. Материалом для исследования служат выделения из соска, мазки-отпечатки и соскобы с изъязвленной поверхности ареолы, пунктаты опухолевых образований, увеличенных регионарных лимфоузлов, уплотнений в области послеоперационных рубцов.

Цитологический метод позволяет верифицировать рак железы в 89-98% случаев. При доброкачественных процессах железы клеточный состав пунктата позволяет выявить гиперпластические изменения эпителия и степень их выраженности, иногда осуществить нозологическую диагностику (киста, папиллома, фиброаденома, листовидная опухоль).

Материал для исследования берут во время гинекологического осмотра с поверхности шейки матки, из наружного маточного зева и цервикального канала. Простота получения материала и высокая эффективность метода (90-97% правильных ответов) позволяют применить его не только для диагностики рака, но и предраковых заболеваний при массовых профилактических осмотрах.

Ответ цитологического исследования при профосмотрах дается по модифицированной классификации Папаниколау:

I — эпителий без особенностей; II — гиперплазия; III — выраженная дисплазия; IV — начало малигнизации: V — рак. При выявлении выраженной дисплазии или признаков малигнизации больная нуждается в углубленном обследовании в онкологическом учреждении.

Цитологический скрининг рака шейки матки широко проводится во всем мире и доказал его реальную возможность распознавать самые начальные формы опухоли (cancer in situ и I стадию). При этом в задачу цитолога входит также диагностика воспалительных процессов, вирусных инфекций и других специфических процессов.

Для цитологической диагностики материал из полости матки получают путем аспирации шприцем Брауна или смыва. Обе методики дают примерно одинаковые результаты. Цитологически рак эндометрия выявляется в 84-100% случаев. Высокая эффективность метода в диагностике рака и предрака его простота и доступность для многократного применения в поликлинических условиях позволяют рекомендовать проведение его у пациенток, относящихся к группам риска по возникновению рака эндометрия (ожирение, диабет, миома матки, поздний климакс, эстрогенный тип кольпоцитологической реакции в постменопаузе, ановуляторные кровотечения и др.). Новообразования яичников вследствие особенностей их анатомического расположения чрезвычайно трудно диагностируются. Ошибки в установлении диагноза на основании только клинических данных достигают 40%. Известно, что у больных с пограничными и злокачественными опухолями яичников даже небольшое количество выпота прямокишечно-маточного пространства содержит взвесь клеток. Поэтому цитологическое исследование жидкости, полученной при пункции заднего свода влагалища, является высокодостоверным методом диагностики опухолей яичников. При этом можно получит информацию о гистогенезе, уровне дифференцировки опухоли, что позволяет наиболее рационально составить план лечения. А повторные исследования клеточного состава выпотов в процессе химиотерапии позволяют оценить ее эффект и проводить коррекцию. Кольпоцитология — метод изучения клеток эпителия влагалища для определения гормонального статуса женщины — широко используется для диагностики гормоноактивных опухолей яичников, контроля за гормональным лечением опухолей (рак тела матки, молочной железы) и для оценки количества эстрогенов в организме (т.н. «гормональное зеркало»). В основе исследования лежит физиологическая реакция эпителиальных клеток слизистой оболочки влагалища на содержание половых гормонов. Чем выше уровень эстрогенов в организме женщины, тем большее количество зрелых клеток будет в слизистой оболочке. Метод кольпоцитологии прост и заключается в заборе материала со слизистой оболочки боковой стенки влагалища на уровне наружного зева. Материал берется без усилий, чтобы в мазок попали поверхностные клетки эпителиального покрова, во избежание ошибочных трактовок. Приготовленные мазки после фиксации окрашиваются. После их просмотра составляется кольпоцитограмма — характеристика влагалищного эпителия с указанием процентного соотношения (индекса) клеток разной степени дифференцировки (зрелости). Чаще используют кариопикногический индекс — отношение ороговевших клеток с пикнотическим ядром к общему числу клеток.

Чем выше индекс, тем выше насыщенность организма эстрогенами. Забор материала на «гормональное зеркало» может применяться и при профилактических осмотрах для выявления женщин с высоким эстрогенным уровнем в менопаузе, представляющих группу риска по раку эндометрия

Цитологические исследования хорошо дополняют существующие методы диагностики и дифференциальной диагностики рака данной локализации. При подозрении на рак пищевода и желудка материал для исследования получают методом «слепых» смывов физиологическим раствором, раствором ферментов или берут во время фиброэзофагогастроскопии.

При подозрении на колоректальный рак материал для цитологии может быть получен при пальцевом ректальном исследовании, ректороманоскопии, фиброколоноскопии и с помощью смывов. Цитологический метод особенно информативен при язвенных и инфильтративных формах рака.

При подозрении на злокачественные опухоли кожи материал для цитологического исследования может быть получен путем отпечатков с изъязвленной поверхности, соскобов и пункции тонкой иглой. Особенно важно использование цитологии для диагностики меланы, так как это единственно возможный метод верификации ее в предоперационном периоде.

Применение биопсии при подозрении на меланому противопоказано из-за возможности диссеминации опухоли. Часто при локализации опухоли на лице цитология используется вместо биопсии, выполнение которой может оказаться невозможным или нежелательным по косметическим соображениям.

Цитология является ценным методом диагностики опухолей щитовидной и слюнных желез, мочеполового тракта (мочевого пузыря, почек, предстательной железы, яичек), мягких тканей и костей, лимфатической системы и других органов. Нередко результаты цитологического исследования уточняют клинический диагноз, снимают необходимость проведения биопсии, способствуют проведению этиопатогенетически обоснованного лечения. Необходимо также отметить исключительно важную роль цитологического скрининга при массовых профилактических осмотрах. Сегодня цитология является основным методом скрининга предрака и рака шейки матки и существенно дополняет другие методы скрининга при обследовании лиц из групп повышенного риска. В последние годы все большее применение находят количественные иммуноморфологические и цитоморфологические методы исследования с использованием компьютерных технологий. Это дает возможность перейти от субъективных и только качественных к объективным и количественным методам анализа, что позволяет существенно повысить уровень диагностики опухолей. Более того, в клинической онкоморфологии быстрыми темпами развиваются телеметрические технологии. С их помощью возможно проведение точной диагностики и квалифицированной консультации препаратов на расстоянии. Таким образом, современный комплекс методов морфологической диагностики опухолей позволяет практически во всех случаях точно идентифицировать гистогенетическую принадлежность новообразования, степень его злокачественности и дать достаточно достоверную прогностическую оценку. Все это позволяет выработать адекватную конкретной ситуации тактику лечения согласно республиканским протоколам. Угляница К.Н., Луд Н.Г., Угляница Н.К.
Page 15

11515

Цитологический метод, основанный на микроскопическом изучении и оценке клеточного материала, полученного различным способом из патологического очага, является ветвью онкоморфологии. Цель цитологического исследования — установить правильный диагноз злокачественных опухолей любой локализации и в любой стадии процесса. При этом удается сэкономить время, избежать хирургического вмешательства для выполнения биопсии и не задержать начала лечения.

Достоинства и преимущества цитологического метода:

• абсолютная безвредность; • быстрота (исследование может быть выполнено в течение 10 мин); • относительная простота и доступность (не требуется дорогих реактивов и оборудования), метод осуществим на амбулаторном этапе обследования; • возможность применения многократных исследований, что особенно важно для мониторинга морфологических изменений в процессе лечения и оценки его эффекта; • небольшое количество адекватного материала для изучения; • возможность распознавания рака в самых начальных стадиях (цитологическая диагностика клинически, рентгенологически и эндоскопически «немого» рака); • является методом выбора в случаях, когда биопсия ткани и гистологическое исследование невозможны или крайне нежелательны (подозрение на меланому); • позволяет по степени выраженности пролиферации эпителия выделить группу дисплазии, обоснованно формировать группы повышенного риска рака разных локализаций и вести динамическое наблюдение за этой категорией лиц; • позволяет отдифференцировать метастазы от первичных опухолей и в ряде случаев указать на источник метастазирования. Вместе с тем, в процессе изготовления мазка неизбежно нарушаются пространственные взаимоотношения структурных элементов ткани, что существенно ограничивает диагностические возможности цитологии и делает гистологический метод более информативным в определении нозологии опухоли и абсолютным — в установлении ее инвазивности.

Интерпретация цитологических препаратов — сложный процесс. Как известно, патогномоничных цитоморфологических признаков, присущих только злокачественной клетке и позволяющих абсолютно отличать ее от неопухолевой клетки, нет.

В настоящее время учитывается до 180 различных цитоморфологических признаков опухоли. Основными являются: отсутствие четких клеточных границ; увеличение или уменьшение размеров и формы клеток (пойкилоцитоз); увеличение ядерно-цитоплазматического соотношения; полиморфизм и гиперхромия ядер; наличие «голых» ядер и голоядерных структур; увеличение размеров и количества ядрышек; изменение структуры и распределения хроматина; наличие увеличенного количества патологических митозов и др. Поэтому цитоморфолог использует в своей работе совокупность признаков атипии клетки, каждый из которых не имеет существенного самостоятельного значения. Могут быть также изучены функциональные особенности опухолевых клеток цитохимическими реакциями по тем или иным продуктам их жизнедеятельности (кератин, слизь, слизеподобные вещества, меланин, липиды, гемосидерин, некоторые ферменты, свойственные исходной ткани). Их присутствие придает характерные особенности такой клетке и может быть решающим при определении тканевой природы и гистологического варианта опухоли.

Так, например, присутствие слизи в цитоплазме опухолевой клетки говорит в пользу слизеобразующего рака, наличие зерен меланина — заподозрить меланому; светлая цитоплазма, содержащая гликоген и липиды и центрально расположенное ядер с крупным ядрышком — основание диагностировать гипернефроидный рак и т.д.

Формулирование цитологического заключения — сложный и кропотливый процесс. Заключение цитолога основывается на результатах исследования клеточного состава с обязательным учетом данных клинического обследования. Поэтому при направлении материала на цитологическое исследование клиницист должен правильно и обстоятельно заполнить сопроводительный бланк (указать возраст, пол, номер амбулаторной карты или истории болезни, характеристику и локализацию патологического очага). Чтобы избежать ошибочной трактовки изменений клеток, свойственных терапевтическому патоморфозу, цитологу необходима исчерпывающая информация обо всех видах проведенного лечения с обязательным указанием даты его окончания. В зависимости от метода получения материала для цитологического исследования клиническая цитология разделяется на три больших раздела: эксфолиатив-ная, или цитология спущенных материалов, пункционная и эндоскопическая. Эксфолиативная цитология (folium — лист, ех — отпадать) — основана на физиологическом «слущивании» клеток с тканевой поверхности (мокрота, желудочный сок, моча, выделения из соска молочной железы, влагалища, прямой кишки, смывы из полых органов, мазки-отпечатки из эрозированных поверхностей, ран, свищей; жидкостей из серозных полостей и т.д.). Из полых органов материал может быть получен с помощью смывов физиологическим раствором или растворами ферментов (трипсин, химотрипсин и др.), которые усиливают эксфолиацию опухолевых клеток. Мазки для цитологического исследования могут быть получены также путем отпечатков или соскоба с поверхности тканей при помощи шпателя, ватного тампона, специальных щеток и других приспособлений. Неэксфолиативная (аслирационная, пункционная) цитология — исследование клеток из опухолевых образований, аспирированных при пункции иглой. Для пункционной цитологии используется материал лимфатических узлов, костного мозга, костных новообразований, щитовидной и молочной желез, периферических опухолей легкого и т.д. С помощью пункции может быть также получен материал из замкнутых полостей. Это экссудаты и транссудаты (плевральная, асцитическая, перикардиальная, спинномозговая, синовиальная жидкости), а также содержимое кистозных образований. При эвакуации большого количества жидкости и/или при получении материала с помощью методики смывов целесообразно использовать метод концентрации клеток. Для этого весь объем эвакуированной жидкости отстаивается, нижний ее слой центрифугируется и из обогащенного клетками осадка готовятся мазки. В отношении пункционных биопсий высказывались предположения о возможной диссеминации опухоли при этих процедурах. Сейчас общепризнанно, что имеющийся минимальный риск перекрывается огромной пользой для больных в связи с реальной возможностью точной морфологической диагностики заболевания. Проведение пункции требует специальных навыков (выбор места прокола, забор клеточного материала, его количество и качество). Методически правильно выполненная пункция предусматривает, активную аспирацию шприцом клеточного материала при одновременных микровращательных и поступательных движениях иглой. Затем шприц отсоединяется и только после этого игла извлекается из ткани (рис. 8.9).

Рис. 8.9. Методологические этапы выполнения пункционной биопсии. А — фиксация рукой опухоли и ее пункция, Б — последовательность манипуляций шприцем.

Широкое распространение получили прицельные пункции образований под контролем УЗИ, компьютерного томографа. При поверхностно расположенной опухоли и максимально благоприятных условиях можно цитологически диагностировать опухоль, состоящую из 106-109 клеток с массой от 1 мг до 1 г.

Эндоскопическая цитология — прицельный забор материала во время эндоскопического исследования. В методологическом плане следует придерживаться правила, что первая биопсия берется из наиболее измененного участка слизистой оболочки, так как последующие могут быть не совсем точными из-за появляющейся кровоточивости. В качестве материала для цитологии могут быть использованы и мазки-отпечатки с поверхности кусочков, полученных при биопсии. Результаты исследования в значительной мере зависят от того, насколько прицельно взят материал, каковы его количество и сохранность. Цитологический материал переносится на специально подготовленные и обработанные предметные стекла (чистые, обезжиренные, сухие) и распределяется тонким слоем. Главное — сделать мазки максимально тонкими. Толстые мазки и мазки с большим содержанием крови очень плохо фиксируются, что негативно отражается на качестве окраски клеточного материала и резко ограничивает возможности его микроскопической интерпретации. Мазки на предметных стеклах фиксируются (чаще всего спирт и эфир в равных частях) и окрашиваются гематоксилином и эозином или азурэозиновыми смесями.

Клиническая цитология в настоящее время утвердилась как самостоятельная клиническая дисциплина с большими диагностическими и профилактическими возможностями. Цитологические исследования очень широко применяется для диагностики, выбора тактики лечения, оценки лечебного эффекта при опухолях практически все локализации.

При наличии в мазках адекватного клеточного материала цитолог может идентифицировать практически всегда все разновидности рака. Забор материала может производиться во время бронхоскопии (смывы, brush-биопсия). Более простым, но менее результативным является многократное (до 5 раз) исследование спонтанно отделяемой мокроту (чувствительность — 20-40%). Результаты цитологической диагностики мокроты зависят от локализации опухоли, числа исследований и от соблюдения правил сбора материала. Эффективность исследования повышается при сборе утренней мокроты ежедневно в течение 3-5 сут в один и тот же приемник со спиртовым фиксатором. Лучше себя зарекомендовал способ получения индуцированной мокроты, т.е. собранной после десятиминутной ингаляции раствором фермента (чувствительность — 60-80%)

Для верификации периферических образований легких показана трансторакальная пункция Изучение мазков пункционного материала позволяет цитологически распознать рак и определить его гистологическую форму (соответственно в 89% и 93%). Кроме того, подобная методика исследования позволяет верифицировать метастазы в легких.

При установлении диагноза рака цитология используется на этапе устанавливающей диагностики в комплексе с клиническим осмотром и маммографией. Материалом для исследования служат выделения из соска, мазки-отпечатки и соскобы с изъязвленной поверхности ареолы, пунктаты опухолевых образований, увеличенных регионарных лимфоузлов, уплотнений в области послеоперационных рубцов.

Цитологический метод позволяет верифицировать рак железы в 89-98% случаев. При доброкачественных процессах железы клеточный состав пунктата позволяет выявить гиперпластические изменения эпителия и степень их выраженности, иногда осуществить нозологическую диагностику (киста, папиллома, фиброаденома, листовидная опухоль).

Материал для исследования берут во время гинекологического осмотра с поверхности шейки матки, из наружного маточного зева и цервикального канала. Простота получения материала и высокая эффективность метода (90-97% правильных ответов) позволяют применить его не только для диагностики рака, но и предраковых заболеваний при массовых профилактических осмотрах.

Ответ цитологического исследования при профосмотрах дается по модифицированной классификации Папаниколау:

I — эпителий без особенностей; II — гиперплазия; III — выраженная дисплазия; IV — начало малигнизации: V — рак. При выявлении выраженной дисплазии или признаков малигнизации больная нуждается в углубленном обследовании в онкологическом учреждении.

Цитологический скрининг рака шейки матки широко проводится во всем мире и доказал его реальную возможность распознавать самые начальные формы опухоли (cancer in situ и I стадию). При этом в задачу цитолога входит также диагностика воспалительных процессов, вирусных инфекций и других специфических процессов.

Для цитологической диагностики материал из полости матки получают путем аспирации шприцем Брауна или смыва. Обе методики дают примерно одинаковые результаты. Цитологически рак эндометрия выявляется в 84-100% случаев. Высокая эффективность метода в диагностике рака и предрака его простота и доступность для многократного применения в поликлинических условиях позволяют рекомендовать проведение его у пациенток, относящихся к группам риска по возникновению рака эндометрия (ожирение, диабет, миома матки, поздний климакс, эстрогенный тип кольпоцитологической реакции в постменопаузе, ановуляторные кровотечения и др.). Новообразования яичников вследствие особенностей их анатомического расположения чрезвычайно трудно диагностируются. Ошибки в установлении диагноза на основании только клинических данных достигают 40%. Известно, что у больных с пограничными и злокачественными опухолями яичников даже небольшое количество выпота прямокишечно-маточного пространства содержит взвесь клеток. Поэтому цитологическое исследование жидкости, полученной при пункции заднего свода влагалища, является высокодостоверным методом диагностики опухолей яичников. При этом можно получит информацию о гистогенезе, уровне дифференцировки опухоли, что позволяет наиболее рационально составить план лечения. А повторные исследования клеточного состава выпотов в процессе химиотерапии позволяют оценить ее эффект и проводить коррекцию. Кольпоцитология — метод изучения клеток эпителия влагалища для определения гормонального статуса женщины — широко используется для диагностики гормоноактивных опухолей яичников, контроля за гормональным лечением опухолей (рак тела матки, молочной железы) и для оценки количества эстрогенов в организме (т.н. «гормональное зеркало»). В основе исследования лежит физиологическая реакция эпителиальных клеток слизистой оболочки влагалища на содержание половых гормонов. Чем выше уровень эстрогенов в организме женщины, тем большее количество зрелых клеток будет в слизистой оболочке. Метод кольпоцитологии прост и заключается в заборе материала со слизистой оболочки боковой стенки влагалища на уровне наружного зева. Материал берется без усилий, чтобы в мазок попали поверхностные клетки эпителиального покрова, во избежание ошибочных трактовок. Приготовленные мазки после фиксации окрашиваются. После их просмотра составляется кольпоцитограмма — характеристика влагалищного эпителия с указанием процентного соотношения (индекса) клеток разной степени дифференцировки (зрелости). Чаще используют кариопикногический индекс — отношение ороговевших клеток с пикнотическим ядром к общему числу клеток.

Чем выше индекс, тем выше насыщенность организма эстрогенами. Забор материала на «гормональное зеркало» может применяться и при профилактических осмотрах для выявления женщин с высоким эстрогенным уровнем в менопаузе, представляющих группу риска по раку эндометрия

Цитологические исследования хорошо дополняют существующие методы диагностики и дифференциальной диагностики рака данной локализации. При подозрении на рак пищевода и желудка материал для исследования получают методом «слепых» смывов физиологическим раствором, раствором ферментов или берут во время фиброэзофагогастроскопии.

При подозрении на колоректальный рак материал для цитологии может быть получен при пальцевом ректальном исследовании, ректороманоскопии, фиброколоноскопии и с помощью смывов. Цитологический метод особенно информативен при язвенных и инфильтративных формах рака.

При подозрении на злокачественные опухоли кожи материал для цитологического исследования может быть получен путем отпечатков с изъязвленной поверхности, соскобов и пункции тонкой иглой. Особенно важно использование цитологии для диагностики меланы, так как это единственно возможный метод верификации ее в предоперационном периоде.

Применение биопсии при подозрении на меланому противопоказано из-за возможности диссеминации опухоли. Часто при локализации опухоли на лице цитология используется вместо биопсии, выполнение которой может оказаться невозможным или нежелательным по косметическим соображениям.

Цитология является ценным методом диагностики опухолей щитовидной и слюнных желез, мочеполового тракта (мочевого пузыря, почек, предстательной железы, яичек), мягких тканей и костей, лимфатической системы и других органов. Нередко результаты цитологического исследования уточняют клинический диагноз, снимают необходимость проведения биопсии, способствуют проведению этиопатогенетически обоснованного лечения. Необходимо также отметить исключительно важную роль цитологического скрининга при массовых профилактических осмотрах. Сегодня цитология является основным методом скрининга предрака и рака шейки матки и существенно дополняет другие методы скрининга при обследовании лиц из групп повышенного риска. В последние годы все большее применение находят количественные иммуноморфологические и цитоморфологические методы исследования с использованием компьютерных технологий. Это дает возможность перейти от субъективных и только качественных к объективным и количественным методам анализа, что позволяет существенно повысить уровень диагностики опухолей. Более того, в клинической онкоморфологии быстрыми темпами развиваются телеметрические технологии. С их помощью возможно проведение точной диагностики и квалифицированной консультации препаратов на расстоянии. Таким образом, современный комплекс методов морфологической диагностики опухолей позволяет практически во всех случаях точно идентифицировать гистогенетическую принадлежность новообразования, степень его злокачественности и дать достаточно достоверную прогностическую оценку. Все это позволяет выработать адекватную конкретной ситуации тактику лечения согласно республиканским протоколам. Угляница К.Н., Луд Н.Г., Угляница Н.К.
Page 16

11515

Цитологический метод, основанный на микроскопическом изучении и оценке клеточного материала, полученного различным способом из патологического очага, является ветвью онкоморфологии. Цель цитологического исследования — установить правильный диагноз злокачественных опухолей любой локализации и в любой стадии процесса. При этом удается сэкономить время, избежать хирургического вмешательства для выполнения биопсии и не задержать начала лечения.

Достоинства и преимущества цитологического метода:

• абсолютная безвредность; • быстрота (исследование может быть выполнено в течение 10 мин); • относительная простота и доступность (не требуется дорогих реактивов и оборудования), метод осуществим на амбулаторном этапе обследования; • возможность применения многократных исследований, что особенно важно для мониторинга морфологических изменений в процессе лечения и оценки его эффекта; • небольшое количество адекватного материала для изучения; • возможность распознавания рака в самых начальных стадиях (цитологическая диагностика клинически, рентгенологически и эндоскопически «немого» рака); • является методом выбора в случаях, когда биопсия ткани и гистологическое исследование невозможны или крайне нежелательны (подозрение на меланому); • позволяет по степени выраженности пролиферации эпителия выделить группу дисплазии, обоснованно формировать группы повышенного риска рака разных локализаций и вести динамическое наблюдение за этой категорией лиц; • позволяет отдифференцировать метастазы от первичных опухолей и в ряде случаев указать на источник метастазирования. Вместе с тем, в процессе изготовления мазка неизбежно нарушаются пространственные взаимоотношения структурных элементов ткани, что существенно ограничивает диагностические возможности цитологии и делает гистологический метод более информативным в определении нозологии опухоли и абсолютным — в установлении ее инвазивности.

Интерпретация цитологических препаратов — сложный процесс. Как известно, патогномоничных цитоморфологических признаков, присущих только злокачественной клетке и позволяющих абсолютно отличать ее от неопухолевой клетки, нет.

В настоящее время учитывается до 180 различных цитоморфологических признаков опухоли. Основными являются: отсутствие четких клеточных границ; увеличение или уменьшение размеров и формы клеток (пойкилоцитоз); увеличение ядерно-цитоплазматического соотношения; полиморфизм и гиперхромия ядер; наличие «голых» ядер и голоядерных структур; увеличение размеров и количества ядрышек; изменение структуры и распределения хроматина; наличие увеличенного количества патологических митозов и др. Поэтому цитоморфолог использует в своей работе совокупность признаков атипии клетки, каждый из которых не имеет существенного самостоятельного значения. Могут быть также изучены функциональные особенности опухолевых клеток цитохимическими реакциями по тем или иным продуктам их жизнедеятельности (кератин, слизь, слизеподобные вещества, меланин, липиды, гемосидерин, некоторые ферменты, свойственные исходной ткани). Их присутствие придает характерные особенности такой клетке и может быть решающим при определении тканевой природы и гистологического варианта опухоли.

Так, например, присутствие слизи в цитоплазме опухолевой клетки говорит в пользу слизеобразующего рака, наличие зерен меланина — заподозрить меланому; светлая цитоплазма, содержащая гликоген и липиды и центрально расположенное ядер с крупным ядрышком — основание диагностировать гипернефроидный рак и т.д.

Формулирование цитологического заключения — сложный и кропотливый процесс. Заключение цитолога основывается на результатах исследования клеточного состава с обязательным учетом данных клинического обследования. Поэтому при направлении материала на цитологическое исследование клиницист должен правильно и обстоятельно заполнить сопроводительный бланк (указать возраст, пол, номер амбулаторной карты или истории болезни, характеристику и локализацию патологического очага). Чтобы избежать ошибочной трактовки изменений клеток, свойственных терапевтическому патоморфозу, цитологу необходима исчерпывающая информация обо всех видах проведенного лечения с обязательным указанием даты его окончания. В зависимости от метода получения материала для цитологического исследования клиническая цитология разделяется на три больших раздела: эксфолиатив-ная, или цитология спущенных материалов, пункционная и эндоскопическая. Эксфолиативная цитология (folium — лист, ех — отпадать) — основана на физиологическом «слущивании» клеток с тканевой поверхности (мокрота, желудочный сок, моча, выделения из соска молочной железы, влагалища, прямой кишки, смывы из полых органов, мазки-отпечатки из эрозированных поверхностей, ран, свищей; жидкостей из серозных полостей и т.д.). Из полых органов материал может быть получен с помощью смывов физиологическим раствором или растворами ферментов (трипсин, химотрипсин и др.), которые усиливают эксфолиацию опухолевых клеток. Мазки для цитологического исследования могут быть получены также путем отпечатков или соскоба с поверхности тканей при помощи шпателя, ватного тампона, специальных щеток и других приспособлений. Неэксфолиативная (аслирационная, пункционная) цитология — исследование клеток из опухолевых образований, аспирированных при пункции иглой. Для пункционной цитологии используется материал лимфатических узлов, костного мозга, костных новообразований, щитовидной и молочной желез, периферических опухолей легкого и т.д. С помощью пункции может быть также получен материал из замкнутых полостей. Это экссудаты и транссудаты (плевральная, асцитическая, перикардиальная, спинномозговая, синовиальная жидкости), а также содержимое кистозных образований. При эвакуации большого количества жидкости и/или при получении материала с помощью методики смывов целесообразно использовать метод концентрации клеток. Для этого весь объем эвакуированной жидкости отстаивается, нижний ее слой центрифугируется и из обогащенного клетками осадка готовятся мазки. В отношении пункционных биопсий высказывались предположения о возможной диссеминации опухоли при этих процедурах. Сейчас общепризнанно, что имеющийся минимальный риск перекрывается огромной пользой для больных в связи с реальной возможностью точной морфологической диагностики заболевания. Проведение пункции требует специальных навыков (выбор места прокола, забор клеточного материала, его количество и качество). Методически правильно выполненная пункция предусматривает, активную аспирацию шприцом клеточного материала при одновременных микровращательных и поступательных движениях иглой. Затем шприц отсоединяется и только после этого игла извлекается из ткани (рис. 8.9).

Рис. 8.9. Методологические этапы выполнения пункционной биопсии. А — фиксация рукой опухоли и ее пункция, Б — последовательность манипуляций шприцем.

Широкое распространение получили прицельные пункции образований под контролем УЗИ, компьютерного томографа. При поверхностно расположенной опухоли и максимально благоприятных условиях можно цитологически диагностировать опухоль, состоящую из 106-109 клеток с массой от 1 мг до 1 г.

Эндоскопическая цитология — прицельный забор материала во время эндоскопического исследования. В методологическом плане следует придерживаться правила, что первая биопсия берется из наиболее измененного участка слизистой оболочки, так как последующие могут быть не совсем точными из-за появляющейся кровоточивости. В качестве материала для цитологии могут быть использованы и мазки-отпечатки с поверхности кусочков, полученных при биопсии. Результаты исследования в значительной мере зависят от того, насколько прицельно взят материал, каковы его количество и сохранность. Цитологический материал переносится на специально подготовленные и обработанные предметные стекла (чистые, обезжиренные, сухие) и распределяется тонким слоем. Главное — сделать мазки максимально тонкими. Толстые мазки и мазки с большим содержанием крови очень плохо фиксируются, что негативно отражается на качестве окраски клеточного материала и резко ограничивает возможности его микроскопической интерпретации. Мазки на предметных стеклах фиксируются (чаще всего спирт и эфир в равных частях) и окрашиваются гематоксилином и эозином или азурэозиновыми смесями.

Клиническая цитология в настоящее время утвердилась как самостоятельная клиническая дисциплина с большими диагностическими и профилактическими возможностями. Цитологические исследования очень широко применяется для диагностики, выбора тактики лечения, оценки лечебного эффекта при опухолях практически все локализации.

При наличии в мазках адекватного клеточного материала цитолог может идентифицировать практически всегда все разновидности рака. Забор материала может производиться во время бронхоскопии (смывы, brush-биопсия). Более простым, но менее результативным является многократное (до 5 раз) исследование спонтанно отделяемой мокроту (чувствительность — 20-40%). Результаты цитологической диагностики мокроты зависят от локализации опухоли, числа исследований и от соблюдения правил сбора материала. Эффективность исследования повышается при сборе утренней мокроты ежедневно в течение 3-5 сут в один и тот же приемник со спиртовым фиксатором. Лучше себя зарекомендовал способ получения индуцированной мокроты, т.е. собранной после десятиминутной ингаляции раствором фермента (чувствительность — 60-80%)

Для верификации периферических образований легких показана трансторакальная пункция Изучение мазков пункционного материала позволяет цитологически распознать рак и определить его гистологическую форму (соответственно в 89% и 93%). Кроме того, подобная методика исследования позволяет верифицировать метастазы в легких.

При установлении диагноза рака цитология используется на этапе устанавливающей диагностики в комплексе с клиническим осмотром и маммографией. Материалом для исследования служат выделения из соска, мазки-отпечатки и соскобы с изъязвленной поверхности ареолы, пунктаты опухолевых образований, увеличенных регионарных лимфоузлов, уплотнений в области послеоперационных рубцов.

Цитологический метод позволяет верифицировать рак железы в 89-98% случаев. При доброкачественных процессах железы клеточный состав пунктата позволяет выявить гиперпластические изменения эпителия и степень их выраженности, иногда осуществить нозологическую диагностику (киста, папиллома, фиброаденома, листовидная опухоль).

Материал для исследования берут во время гинекологического осмотра с поверхности шейки матки, из наружного маточного зева и цервикального канала. Простота получения материала и высокая эффективность метода (90-97% правильных ответов) позволяют применить его не только для диагностики рака, но и предраковых заболеваний при массовых профилактических осмотрах.

Ответ цитологического исследования при профосмотрах дается по модифицированной классификации Папаниколау:

I — эпителий без особенностей; II — гиперплазия; III — выраженная дисплазия; IV — начало малигнизации: V — рак. При выявлении выраженной дисплазии или признаков малигнизации больная нуждается в углубленном обследовании в онкологическом учреждении.

Цитологический скрининг рака шейки матки широко проводится во всем мире и доказал его реальную возможность распознавать самые начальные формы опухоли (cancer in situ и I стадию). При этом в задачу цитолога входит также диагностика воспалительных процессов, вирусных инфекций и других специфических процессов.

Для цитологической диагностики материал из полости матки получают путем аспирации шприцем Брауна или смыва. Обе методики дают примерно одинаковые результаты. Цитологически рак эндометрия выявляется в 84-100% случаев. Высокая эффективность метода в диагностике рака и предрака его простота и доступность для многократного применения в поликлинических условиях позволяют рекомендовать проведение его у пациенток, относящихся к группам риска по возникновению рака эндометрия (ожирение, диабет, миома матки, поздний климакс, эстрогенный тип кольпоцитологической реакции в постменопаузе, ановуляторные кровотечения и др.). Новообразования яичников вследствие особенностей их анатомического расположения чрезвычайно трудно диагностируются. Ошибки в установлении диагноза на основании только клинических данных достигают 40%. Известно, что у больных с пограничными и злокачественными опухолями яичников даже небольшое количество выпота прямокишечно-маточного пространства содержит взвесь клеток. Поэтому цитологическое исследование жидкости, полученной при пункции заднего свода влагалища, является высокодостоверным методом диагностики опухолей яичников. При этом можно получит информацию о гистогенезе, уровне дифференцировки опухоли, что позволяет наиболее рационально составить план лечения. А повторные исследования клеточного состава выпотов в процессе химиотерапии позволяют оценить ее эффект и проводить коррекцию. Кольпоцитология — метод изучения клеток эпителия влагалища для определения гормонального статуса женщины — широко используется для диагностики гормоноактивных опухолей яичников, контроля за гормональным лечением опухолей (рак тела матки, молочной железы) и для оценки количества эстрогенов в организме (т.н. «гормональное зеркало»). В основе исследования лежит физиологическая реакция эпителиальных клеток слизистой оболочки влагалища на содержание половых гормонов. Чем выше уровень эстрогенов в организме женщины, тем большее количество зрелых клеток будет в слизистой оболочке. Метод кольпоцитологии прост и заключается в заборе материала со слизистой оболочки боковой стенки влагалища на уровне наружного зева. Материал берется без усилий, чтобы в мазок попали поверхностные клетки эпителиального покрова, во избежание ошибочных трактовок. Приготовленные мазки после фиксации окрашиваются. После их просмотра составляется кольпоцитограмма — характеристика влагалищного эпителия с указанием процентного соотношения (индекса) клеток разной степени дифференцировки (зрелости). Чаще используют кариопикногический индекс — отношение ороговевших клеток с пикнотическим ядром к общему числу клеток.

Чем выше индекс, тем выше насыщенность организма эстрогенами. Забор материала на «гормональное зеркало» может применяться и при профилактических осмотрах для выявления женщин с высоким эстрогенным уровнем в менопаузе, представляющих группу риска по раку эндометрия

Цитологические исследования хорошо дополняют существующие методы диагностики и дифференциальной диагностики рака данной локализации. При подозрении на рак пищевода и желудка материал для исследования получают методом «слепых» смывов физиологическим раствором, раствором ферментов или берут во время фиброэзофагогастроскопии.

При подозрении на колоректальный рак материал для цитологии может быть получен при пальцевом ректальном исследовании, ректороманоскопии, фиброколоноскопии и с помощью смывов. Цитологический метод особенно информативен при язвенных и инфильтративных формах рака.

При подозрении на злокачественные опухоли кожи материал для цитологического исследования может быть получен путем отпечатков с изъязвленной поверхности, соскобов и пункции тонкой иглой. Особенно важно использование цитологии для диагностики меланы, так как это единственно возможный метод верификации ее в предоперационном периоде.

Применение биопсии при подозрении на меланому противопоказано из-за возможности диссеминации опухоли. Часто при локализации опухоли на лице цитология используется вместо биопсии, выполнение которой может оказаться невозможным или нежелательным по косметическим соображениям.

Цитология является ценным методом диагностики опухолей щитовидной и слюнных желез, мочеполового тракта (мочевого пузыря, почек, предстательной железы, яичек), мягких тканей и костей, лимфатической системы и других органов. Нередко результаты цитологического исследования уточняют клинический диагноз, снимают необходимость проведения биопсии, способствуют проведению этиопатогенетически обоснованного лечения. Необходимо также отметить исключительно важную роль цитологического скрининга при массовых профилактических осмотрах. Сегодня цитология является основным методом скрининга предрака и рака шейки матки и существенно дополняет другие методы скрининга при обследовании лиц из групп повышенного риска. В последние годы все большее применение находят количественные иммуноморфологические и цитоморфологические методы исследования с использованием компьютерных технологий. Это дает возможность перейти от субъективных и только качественных к объективным и количественным методам анализа, что позволяет существенно повысить уровень диагностики опухолей. Более того, в клинической онкоморфологии быстрыми темпами развиваются телеметрические технологии. С их помощью возможно проведение точной диагностики и квалифицированной консультации препаратов на расстоянии. Таким образом, современный комплекс методов морфологической диагностики опухолей позволяет практически во всех случаях точно идентифицировать гистогенетическую принадлежность новообразования, степень его злокачественности и дать достаточно достоверную прогностическую оценку. Все это позволяет выработать адекватную конкретной ситуации тактику лечения согласно республиканским протоколам. Угляница К.Н., Луд Н.Г., Угляница Н.К.
Page 17

11515

Цитологический метод, основанный на микроскопическом изучении и оценке клеточного материала, полученного различным способом из патологического очага, является ветвью онкоморфологии. Цель цитологического исследования — установить правильный диагноз злокачественных опухолей любой локализации и в любой стадии процесса. При этом удается сэкономить время, избежать хирургического вмешательства для выполнения биопсии и не задержать начала лечения.

Достоинства и преимущества цитологического метода:

• абсолютная безвредность; • быстрота (исследование может быть выполнено в течение 10 мин); • относительная простота и доступность (не требуется дорогих реактивов и оборудования), метод осуществим на амбулаторном этапе обследования; • возможность применения многократных исследований, что особенно важно для мониторинга морфологических изменений в процессе лечения и оценки его эффекта; • небольшое количество адекватного материала для изучения; • возможность распознавания рака в самых начальных стадиях (цитологическая диагностика клинически, рентгенологически и эндоскопически «немого» рака); • является методом выбора в случаях, когда биопсия ткани и гистологическое исследование невозможны или крайне нежелательны (подозрение на меланому); • позволяет по степени выраженности пролиферации эпителия выделить группу дисплазии, обоснованно формировать группы повышенного риска рака разных локализаций и вести динамическое наблюдение за этой категорией лиц; • позволяет отдифференцировать метастазы от первичных опухолей и в ряде случаев указать на источник метастазирования. Вместе с тем, в процессе изготовления мазка неизбежно нарушаются пространственные взаимоотношения структурных элементов ткани, что существенно ограничивает диагностические возможности цитологии и делает гистологический метод более информативным в определении нозологии опухоли и абсолютным — в установлении ее инвазивности.

Интерпретация цитологических препаратов — сложный процесс. Как известно, патогномоничных цитоморфологических признаков, присущих только злокачественной клетке и позволяющих абсолютно отличать ее от неопухолевой клетки, нет.

В настоящее время учитывается до 180 различных цитоморфологических признаков опухоли. Основными являются: отсутствие четких клеточных границ; увеличение или уменьшение размеров и формы клеток (пойкилоцитоз); увеличение ядерно-цитоплазматического соотношения; полиморфизм и гиперхромия ядер; наличие «голых» ядер и голоядерных структур; увеличение размеров и количества ядрышек; изменение структуры и распределения хроматина; наличие увеличенного количества патологических митозов и др. Поэтому цитоморфолог использует в своей работе совокупность признаков атипии клетки, каждый из которых не имеет существенного самостоятельного значения. Могут быть также изучены функциональные особенности опухолевых клеток цитохимическими реакциями по тем или иным продуктам их жизнедеятельности (кератин, слизь, слизеподобные вещества, меланин, липиды, гемосидерин, некоторые ферменты, свойственные исходной ткани). Их присутствие придает характерные особенности такой клетке и может быть решающим при определении тканевой природы и гистологического варианта опухоли.

Так, например, присутствие слизи в цитоплазме опухолевой клетки говорит в пользу слизеобразующего рака, наличие зерен меланина — заподозрить меланому; светлая цитоплазма, содержащая гликоген и липиды и центрально расположенное ядер с крупным ядрышком — основание диагностировать гипернефроидный рак и т.д.

Формулирование цитологического заключения — сложный и кропотливый процесс. Заключение цитолога основывается на результатах исследования клеточного состава с обязательным учетом данных клинического обследования. Поэтому при направлении материала на цитологическое исследование клиницист должен правильно и обстоятельно заполнить сопроводительный бланк (указать возраст, пол, номер амбулаторной карты или истории болезни, характеристику и локализацию патологического очага). Чтобы избежать ошибочной трактовки изменений клеток, свойственных терапевтическому патоморфозу, цитологу необходима исчерпывающая информация обо всех видах проведенного лечения с обязательным указанием даты его окончания. В зависимости от метода получения материала для цитологического исследования клиническая цитология разделяется на три больших раздела: эксфолиатив-ная, или цитология спущенных материалов, пункционная и эндоскопическая. Эксфолиативная цитология (folium — лист, ех — отпадать) — основана на физиологическом «слущивании» клеток с тканевой поверхности (мокрота, желудочный сок, моча, выделения из соска молочной железы, влагалища, прямой кишки, смывы из полых органов, мазки-отпечатки из эрозированных поверхностей, ран, свищей; жидкостей из серозных полостей и т.д.). Из полых органов материал может быть получен с помощью смывов физиологическим раствором или растворами ферментов (трипсин, химотрипсин и др.), которые усиливают эксфолиацию опухолевых клеток. Мазки для цитологического исследования могут быть получены также путем отпечатков или соскоба с поверхности тканей при помощи шпателя, ватного тампона, специальных щеток и других приспособлений. Неэксфолиативная (аслирационная, пункционная) цитология — исследование клеток из опухолевых образований, аспирированных при пункции иглой. Для пункционной цитологии используется материал лимфатических узлов, костного мозга, костных новообразований, щитовидной и молочной желез, периферических опухолей легкого и т.д. С помощью пункции может быть также получен материал из замкнутых полостей. Это экссудаты и транссудаты (плевральная, асцитическая, перикардиальная, спинномозговая, синовиальная жидкости), а также содержимое кистозных образований. При эвакуации большого количества жидкости и/или при получении материала с помощью методики смывов целесообразно использовать метод концентрации клеток. Для этого весь объем эвакуированной жидкости отстаивается, нижний ее слой центрифугируется и из обогащенного клетками осадка готовятся мазки. В отношении пункционных биопсий высказывались предположения о возможной диссеминации опухоли при этих процедурах. Сейчас общепризнанно, что имеющийся минимальный риск перекрывается огромной пользой для больных в связи с реальной возможностью точной морфологической диагностики заболевания. Проведение пункции требует специальных навыков (выбор места прокола, забор клеточного материала, его количество и качество). Методически правильно выполненная пункция предусматривает, активную аспирацию шприцом клеточного материала при одновременных микровращательных и поступательных движениях иглой. Затем шприц отсоединяется и только после этого игла извлекается из ткани (рис. 8.9).

Рис. 8.9. Методологические этапы выполнения пункционной биопсии. А — фиксация рукой опухоли и ее пункция, Б — последовательность манипуляций шприцем.

Широкое распространение получили прицельные пункции образований под контролем УЗИ, компьютерного томографа. При поверхностно расположенной опухоли и максимально благоприятных условиях можно цитологически диагностировать опухоль, состоящую из 106-109 клеток с массой от 1 мг до 1 г.

Эндоскопическая цитология — прицельный забор материала во время эндоскопического исследования. В методологическом плане следует придерживаться правила, что первая биопсия берется из наиболее измененного участка слизистой оболочки, так как последующие могут быть не совсем точными из-за появляющейся кровоточивости. В качестве материала для цитологии могут быть использованы и мазки-отпечатки с поверхности кусочков, полученных при биопсии. Результаты исследования в значительной мере зависят от того, насколько прицельно взят материал, каковы его количество и сохранность. Цитологический материал переносится на специально подготовленные и обработанные предметные стекла (чистые, обезжиренные, сухие) и распределяется тонким слоем. Главное — сделать мазки максимально тонкими. Толстые мазки и мазки с большим содержанием крови очень плохо фиксируются, что негативно отражается на качестве окраски клеточного материала и резко ограничивает возможности его микроскопической интерпретации. Мазки на предметных стеклах фиксируются (чаще всего спирт и эфир в равных частях) и окрашиваются гематоксилином и эозином или азурэозиновыми смесями.

Клиническая цитология в настоящее время утвердилась как самостоятельная клиническая дисциплина с большими диагностическими и профилактическими возможностями. Цитологические исследования очень широко применяется для диагностики, выбора тактики лечения, оценки лечебного эффекта при опухолях практически все локализации.

При наличии в мазках адекватного клеточного материала цитолог может идентифицировать практически всегда все разновидности рака. Забор материала может производиться во время бронхоскопии (смывы, brush-биопсия). Более простым, но менее результативным является многократное (до 5 раз) исследование спонтанно отделяемой мокроту (чувствительность — 20-40%). Результаты цитологической диагностики мокроты зависят от локализации опухоли, числа исследований и от соблюдения правил сбора материала. Эффективность исследования повышается при сборе утренней мокроты ежедневно в течение 3-5 сут в один и тот же приемник со спиртовым фиксатором. Лучше себя зарекомендовал способ получения индуцированной мокроты, т.е. собранной после десятиминутной ингаляции раствором фермента (чувствительность — 60-80%)

Для верификации периферических образований легких показана трансторакальная пункция Изучение мазков пункционного материала позволяет цитологически распознать рак и определить его гистологическую форму (соответственно в 89% и 93%). Кроме того, подобная методика исследования позволяет верифицировать метастазы в легких.

При установлении диагноза рака цитология используется на этапе устанавливающей диагностики в комплексе с клиническим осмотром и маммографией. Материалом для исследования служат выделения из соска, мазки-отпечатки и соскобы с изъязвленной поверхности ареолы, пунктаты опухолевых образований, увеличенных регионарных лимфоузлов, уплотнений в области послеоперационных рубцов.

Цитологический метод позволяет верифицировать рак железы в 89-98% случаев. При доброкачественных процессах железы клеточный состав пунктата позволяет выявить гиперпластические изменения эпителия и степень их выраженности, иногда осуществить нозологическую диагностику (киста, папиллома, фиброаденома, листовидная опухоль).

Материал для исследования берут во время гинекологического осмотра с поверхности шейки матки, из наружного маточного зева и цервикального канала. Простота получения материала и высокая эффективность метода (90-97% правильных ответов) позволяют применить его не только для диагностики рака, но и предраковых заболеваний при массовых профилактических осмотрах.

Ответ цитологического исследования при профосмотрах дается по модифицированной классификации Папаниколау:

I — эпителий без особенностей; II — гиперплазия; III — выраженная дисплазия; IV — начало малигнизации: V — рак. При выявлении выраженной дисплазии или признаков малигнизации больная нуждается в углубленном обследовании в онкологическом учреждении.

Цитологический скрининг рака шейки матки широко проводится во всем мире и доказал его реальную возможность распознавать самые начальные формы опухоли (cancer in situ и I стадию). При этом в задачу цитолога входит также диагностика воспалительных процессов, вирусных инфекций и других специфических процессов.

Для цитологической диагностики материал из полости матки получают путем аспирации шприцем Брауна или смыва. Обе методики дают примерно одинаковые результаты. Цитологически рак эндометрия выявляется в 84-100% случаев. Высокая эффективность метода в диагностике рака и предрака его простота и доступность для многократного применения в поликлинических условиях позволяют рекомендовать проведение его у пациенток, относящихся к группам риска по возникновению рака эндометрия (ожирение, диабет, миома матки, поздний климакс, эстрогенный тип кольпоцитологической реакции в постменопаузе, ановуляторные кровотечения и др.). Новообразования яичников вследствие особенностей их анатомического расположения чрезвычайно трудно диагностируются. Ошибки в установлении диагноза на основании только клинических данных достигают 40%. Известно, что у больных с пограничными и злокачественными опухолями яичников даже небольшое количество выпота прямокишечно-маточного пространства содержит взвесь клеток. Поэтому цитологическое исследование жидкости, полученной при пункции заднего свода влагалища, является высокодостоверным методом диагностики опухолей яичников. При этом можно получит информацию о гистогенезе, уровне дифференцировки опухоли, что позволяет наиболее рационально составить план лечения. А повторные исследования клеточного состава выпотов в процессе химиотерапии позволяют оценить ее эффект и проводить коррекцию. Кольпоцитология — метод изучения клеток эпителия влагалища для определения гормонального статуса женщины — широко используется для диагностики гормоноактивных опухолей яичников, контроля за гормональным лечением опухолей (рак тела матки, молочной железы) и для оценки количества эстрогенов в организме (т.н. «гормональное зеркало»). В основе исследования лежит физиологическая реакция эпителиальных клеток слизистой оболочки влагалища на содержание половых гормонов. Чем выше уровень эстрогенов в организме женщины, тем большее количество зрелых клеток будет в слизистой оболочке. Метод кольпоцитологии прост и заключается в заборе материала со слизистой оболочки боковой стенки влагалища на уровне наружного зева. Материал берется без усилий, чтобы в мазок попали поверхностные клетки эпителиального покрова, во избежание ошибочных трактовок. Приготовленные мазки после фиксации окрашиваются. После их просмотра составляется кольпоцитограмма — характеристика влагалищного эпителия с указанием процентного соотношения (индекса) клеток разной степени дифференцировки (зрелости). Чаще используют кариопикногический индекс — отношение ороговевших клеток с пикнотическим ядром к общему числу клеток.

Чем выше индекс, тем выше насыщенность организма эстрогенами. Забор материала на «гормональное зеркало» может применяться и при профилактических осмотрах для выявления женщин с высоким эстрогенным уровнем в менопаузе, представляющих группу риска по раку эндометрия

Цитологические исследования хорошо дополняют существующие методы диагностики и дифференциальной диагностики рака данной локализации. При подозрении на рак пищевода и желудка материал для исследования получают методом «слепых» смывов физиологическим раствором, раствором ферментов или берут во время фиброэзофагогастроскопии.

При подозрении на колоректальный рак материал для цитологии может быть получен при пальцевом ректальном исследовании, ректороманоскопии, фиброколоноскопии и с помощью смывов. Цитологический метод особенно информативен при язвенных и инфильтративных формах рака.

При подозрении на злокачественные опухоли кожи материал для цитологического исследования может быть получен путем отпечатков с изъязвленной поверхности, соскобов и пункции тонкой иглой. Особенно важно использование цитологии для диагностики меланы, так как это единственно возможный метод верификации ее в предоперационном периоде.

Применение биопсии при подозрении на меланому противопоказано из-за возможности диссеминации опухоли. Часто при локализации опухоли на лице цитология используется вместо биопсии, выполнение которой может оказаться невозможным или нежелательным по косметическим соображениям.

Цитология является ценным методом диагностики опухолей щитовидной и слюнных желез, мочеполового тракта (мочевого пузыря, почек, предстательной железы, яичек), мягких тканей и костей, лимфатической системы и других органов. Нередко результаты цитологического исследования уточняют клинический диагноз, снимают необходимость проведения биопсии, способствуют проведению этиопатогенетически обоснованного лечения. Необходимо также отметить исключительно важную роль цитологического скрининга при массовых профилактических осмотрах. Сегодня цитология является основным методом скрининга предрака и рака шейки матки и существенно дополняет другие методы скрининга при обследовании лиц из групп повышенного риска. В последние годы все большее применение находят количественные иммуноморфологические и цитоморфологические методы исследования с использованием компьютерных технологий. Это дает возможность перейти от субъективных и только качественных к объективным и количественным методам анализа, что позволяет существенно повысить уровень диагностики опухолей. Более того, в клинической онкоморфологии быстрыми темпами развиваются телеметрические технологии. С их помощью возможно проведение точной диагностики и квалифицированной консультации препаратов на расстоянии. Таким образом, современный комплекс методов морфологической диагностики опухолей позволяет практически во всех случаях точно идентифицировать гистогенетическую принадлежность новообразования, степень его злокачественности и дать достаточно достоверную прогностическую оценку. Все это позволяет выработать адекватную конкретной ситуации тактику лечения согласно республиканским протоколам. Угляница К.Н., Луд Н.Г., Угляница Н.К.
Page 18

11515

Цитологический метод, основанный на микроскопическом изучении и оценке клеточного материала, полученного различным способом из патологического очага, является ветвью онкоморфологии. Цель цитологического исследования — установить правильный диагноз злокачественных опухолей любой локализации и в любой стадии процесса. При этом удается сэкономить время, избежать хирургического вмешательства для выполнения биопсии и не задержать начала лечения.

Достоинства и преимущества цитологического метода:

• абсолютная безвредность; • быстрота (исследование может быть выполнено в течение 10 мин); • относительная простота и доступность (не требуется дорогих реактивов и оборудования), метод осуществим на амбулаторном этапе обследования; • возможность применения многократных исследований, что особенно важно для мониторинга морфологических изменений в процессе лечения и оценки его эффекта; • небольшое количество адекватного материала для изучения; • возможность распознавания рака в самых начальных стадиях (цитологическая диагностика клинически, рентгенологически и эндоскопически «немого» рака); • является методом выбора в случаях, когда биопсия ткани и гистологическое исследование невозможны или крайне нежелательны (подозрение на меланому); • позволяет по степени выраженности пролиферации эпителия выделить группу дисплазии, обоснованно формировать группы повышенного риска рака разных локализаций и вести динамическое наблюдение за этой категорией лиц; • позволяет отдифференцировать метастазы от первичных опухолей и в ряде случаев указать на источник метастазирования. Вместе с тем, в процессе изготовления мазка неизбежно нарушаются пространственные взаимоотношения структурных элементов ткани, что существенно ограничивает диагностические возможности цитологии и делает гистологический метод более информативным в определении нозологии опухоли и абсолютным — в установлении ее инвазивности.

Интерпретация цитологических препаратов — сложный процесс. Как известно, патогномоничных цитоморфологических признаков, присущих только злокачественной клетке и позволяющих абсолютно отличать ее от неопухолевой клетки, нет.

В настоящее время учитывается до 180 различных цитоморфологических признаков опухоли. Основными являются: отсутствие четких клеточных границ; увеличение или уменьшение размеров и формы клеток (пойкилоцитоз); увеличение ядерно-цитоплазматического соотношения; полиморфизм и гиперхромия ядер; наличие «голых» ядер и голоядерных структур; увеличение размеров и количества ядрышек; изменение структуры и распределения хроматина; наличие увеличенного количества патологических митозов и др. Поэтому цитоморфолог использует в своей работе совокупность признаков атипии клетки, каждый из которых не имеет существенного самостоятельного значения. Могут быть также изучены функциональные особенности опухолевых клеток цитохимическими реакциями по тем или иным продуктам их жизнедеятельности (кератин, слизь, слизеподобные вещества, меланин, липиды, гемосидерин, некоторые ферменты, свойственные исходной ткани). Их присутствие придает характерные особенности такой клетке и может быть решающим при определении тканевой природы и гистологического варианта опухоли.

Так, например, присутствие слизи в цитоплазме опухолевой клетки говорит в пользу слизеобразующего рака, наличие зерен меланина — заподозрить меланому; светлая цитоплазма, содержащая гликоген и липиды и центрально расположенное ядер с крупным ядрышком — основание диагностировать гипернефроидный рак и т.д.

Формулирование цитологического заключения — сложный и кропотливый процесс. Заключение цитолога основывается на результатах исследования клеточного состава с обязательным учетом данных клинического обследования. Поэтому при направлении материала на цитологическое исследование клиницист должен правильно и обстоятельно заполнить сопроводительный бланк (указать возраст, пол, номер амбулаторной карты или истории болезни, характеристику и локализацию патологического очага). Чтобы избежать ошибочной трактовки изменений клеток, свойственных терапевтическому патоморфозу, цитологу необходима исчерпывающая информация обо всех видах проведенного лечения с обязательным указанием даты его окончания. В зависимости от метода получения материала для цитологического исследования клиническая цитология разделяется на три больших раздела: эксфолиатив-ная, или цитология спущенных материалов, пункционная и эндоскопическая. Эксфолиативная цитология (folium — лист, ех — отпадать) — основана на физиологическом «слущивании» клеток с тканевой поверхности (мокрота, желудочный сок, моча, выделения из соска молочной железы, влагалища, прямой кишки, смывы из полых органов, мазки-отпечатки из эрозированных поверхностей, ран, свищей; жидкостей из серозных полостей и т.д.). Из полых органов материал может быть получен с помощью смывов физиологическим раствором или растворами ферментов (трипсин, химотрипсин и др.), которые усиливают эксфолиацию опухолевых клеток. Мазки для цитологического исследования могут быть получены также путем отпечатков или соскоба с поверхности тканей при помощи шпателя, ватного тампона, специальных щеток и других приспособлений. Неэксфолиативная (аслирационная, пункционная) цитология — исследование клеток из опухолевых образований, аспирированных при пункции иглой. Для пункционной цитологии используется материал лимфатических узлов, костного мозга, костных новообразований, щитовидной и молочной желез, периферических опухолей легкого и т.д. С помощью пункции может быть также получен материал из замкнутых полостей. Это экссудаты и транссудаты (плевральная, асцитическая, перикардиальная, спинномозговая, синовиальная жидкости), а также содержимое кистозных образований. При эвакуации большого количества жидкости и/или при получении материала с помощью методики смывов целесообразно использовать метод концентрации клеток. Для этого весь объем эвакуированной жидкости отстаивается, нижний ее слой центрифугируется и из обогащенного клетками осадка готовятся мазки. В отношении пункционных биопсий высказывались предположения о возможной диссеминации опухоли при этих процедурах. Сейчас общепризнанно, что имеющийся минимальный риск перекрывается огромной пользой для больных в связи с реальной возможностью точной морфологической диагностики заболевания. Проведение пункции требует специальных навыков (выбор места прокола, забор клеточного материала, его количество и качество). Методически правильно выполненная пункция предусматривает, активную аспирацию шприцом клеточного материала при одновременных микровращательных и поступательных движениях иглой. Затем шприц отсоединяется и только после этого игла извлекается из ткани (рис. 8.9).

Рис. 8.9. Методологические этапы выполнения пункционной биопсии. А — фиксация рукой опухоли и ее пункция, Б — последовательность манипуляций шприцем.

Широкое распространение получили прицельные пункции образований под контролем УЗИ, компьютерного томографа. При поверхностно расположенной опухоли и максимально благоприятных условиях можно цитологически диагностировать опухоль, состоящую из 106-109 клеток с массой от 1 мг до 1 г.

Эндоскопическая цитология — прицельный забор материала во время эндоскопического исследования. В методологическом плане следует придерживаться правила, что первая биопсия берется из наиболее измененного участка слизистой оболочки, так как последующие могут быть не совсем точными из-за появляющейся кровоточивости. В качестве материала для цитологии могут быть использованы и мазки-отпечатки с поверхности кусочков, полученных при биопсии. Результаты исследования в значительной мере зависят от того, насколько прицельно взят материал, каковы его количество и сохранность. Цитологический материал переносится на специально подготовленные и обработанные предметные стекла (чистые, обезжиренные, сухие) и распределяется тонким слоем. Главное — сделать мазки максимально тонкими. Толстые мазки и мазки с большим содержанием крови очень плохо фиксируются, что негативно отражается на качестве окраски клеточного материала и резко ограничивает возможности его микроскопической интерпретации. Мазки на предметных стеклах фиксируются (чаще всего спирт и эфир в равных частях) и окрашиваются гематоксилином и эозином или азурэозиновыми смесями.

Клиническая цитология в настоящее время утвердилась как самостоятельная клиническая дисциплина с большими диагностическими и профилактическими возможностями. Цитологические исследования очень широко применяется для диагностики, выбора тактики лечения, оценки лечебного эффекта при опухолях практически все локализации.

При наличии в мазках адекватного клеточного материала цитолог может идентифицировать практически всегда все разновидности рака. Забор материала может производиться во время бронхоскопии (смывы, brush-биопсия). Более простым, но менее результативным является многократное (до 5 раз) исследование спонтанно отделяемой мокроту (чувствительность — 20-40%). Результаты цитологической диагностики мокроты зависят от локализации опухоли, числа исследований и от соблюдения правил сбора материала. Эффективность исследования повышается при сборе утренней мокроты ежедневно в течение 3-5 сут в один и тот же приемник со спиртовым фиксатором. Лучше себя зарекомендовал способ получения индуцированной мокроты, т.е. собранной после десятиминутной ингаляции раствором фермента (чувствительность — 60-80%)

Для верификации периферических образований легких показана трансторакальная пункция Изучение мазков пункционного материала позволяет цитологически распознать рак и определить его гистологическую форму (соответственно в 89% и 93%). Кроме того, подобная методика исследования позволяет верифицировать метастазы в легких.

При установлении диагноза рака цитология используется на этапе устанавливающей диагностики в комплексе с клиническим осмотром и маммографией. Материалом для исследования служат выделения из соска, мазки-отпечатки и соскобы с изъязвленной поверхности ареолы, пунктаты опухолевых образований, увеличенных регионарных лимфоузлов, уплотнений в области послеоперационных рубцов.

Цитологический метод позволяет верифицировать рак железы в 89-98% случаев. При доброкачественных процессах железы клеточный состав пунктата позволяет выявить гиперпластические изменения эпителия и степень их выраженности, иногда осуществить нозологическую диагностику (киста, папиллома, фиброаденома, листовидная опухоль).

Материал для исследования берут во время гинекологического осмотра с поверхности шейки матки, из наружного маточного зева и цервикального канала. Простота получения материала и высокая эффективность метода (90-97% правильных ответов) позволяют применить его не только для диагностики рака, но и предраковых заболеваний при массовых профилактических осмотрах.

Ответ цитологического исследования при профосмотрах дается по модифицированной классификации Папаниколау:

I — эпителий без особенностей; II — гиперплазия; III — выраженная дисплазия; IV — начало малигнизации: V — рак. При выявлении выраженной дисплазии или признаков малигнизации больная нуждается в углубленном обследовании в онкологическом учреждении.

Цитологический скрининг рака шейки матки широко проводится во всем мире и доказал его реальную возможность распознавать самые начальные формы опухоли (cancer in situ и I стадию). При этом в задачу цитолога входит также диагностика воспалительных процессов, вирусных инфекций и других специфических процессов.

Для цитологической диагностики материал из полости матки получают путем аспирации шприцем Брауна или смыва. Обе методики дают примерно одинаковые результаты. Цитологически рак эндометрия выявляется в 84-100% случаев. Высокая эффективность метода в диагностике рака и предрака его простота и доступность для многократного применения в поликлинических условиях позволяют рекомендовать проведение его у пациенток, относящихся к группам риска по возникновению рака эндометрия (ожирение, диабет, миома матки, поздний климакс, эстрогенный тип кольпоцитологической реакции в постменопаузе, ановуляторные кровотечения и др.). Новообразования яичников вследствие особенностей их анатомического расположения чрезвычайно трудно диагностируются. Ошибки в установлении диагноза на основании только клинических данных достигают 40%. Известно, что у больных с пограничными и злокачественными опухолями яичников даже небольшое количество выпота прямокишечно-маточного пространства содержит взвесь клеток. Поэтому цитологическое исследование жидкости, полученной при пункции заднего свода влагалища, является высокодостоверным методом диагностики опухолей яичников. При этом можно получит информацию о гистогенезе, уровне дифференцировки опухоли, что позволяет наиболее рационально составить план лечения. А повторные исследования клеточного состава выпотов в процессе химиотерапии позволяют оценить ее эффект и проводить коррекцию. Кольпоцитология — метод изучения клеток эпителия влагалища для определения гормонального статуса женщины — широко используется для диагностики гормоноактивных опухолей яичников, контроля за гормональным лечением опухолей (рак тела матки, молочной железы) и для оценки количества эстрогенов в организме (т.н. «гормональное зеркало»). В основе исследования лежит физиологическая реакция эпителиальных клеток слизистой оболочки влагалища на содержание половых гормонов. Чем выше уровень эстрогенов в организме женщины, тем большее количество зрелых клеток будет в слизистой оболочке. Метод кольпоцитологии прост и заключается в заборе материала со слизистой оболочки боковой стенки влагалища на уровне наружного зева. Материал берется без усилий, чтобы в мазок попали поверхностные клетки эпителиального покрова, во избежание ошибочных трактовок. Приготовленные мазки после фиксации окрашиваются. После их просмотра составляется кольпоцитограмма — характеристика влагалищного эпителия с указанием процентного соотношения (индекса) клеток разной степени дифференцировки (зрелости). Чаще используют кариопикногический индекс — отношение ороговевших клеток с пикнотическим ядром к общему числу клеток.

Чем выше индекс, тем выше насыщенность организма эстрогенами. Забор материала на «гормональное зеркало» может применяться и при профилактических осмотрах для выявления женщин с высоким эстрогенным уровнем в менопаузе, представляющих группу риска по раку эндометрия

Цитологические исследования хорошо дополняют существующие методы диагностики и дифференциальной диагностики рака данной локализации. При подозрении на рак пищевода и желудка материал для исследования получают методом «слепых» смывов физиологическим раствором, раствором ферментов или берут во время фиброэзофагогастроскопии.

При подозрении на колоректальный рак материал для цитологии может быть получен при пальцевом ректальном исследовании, ректороманоскопии, фиброколоноскопии и с помощью смывов. Цитологический метод особенно информативен при язвенных и инфильтративных формах рака.

При подозрении на злокачественные опухоли кожи материал для цитологического исследования может быть получен путем отпечатков с изъязвленной поверхности, соскобов и пункции тонкой иглой. Особенно важно использование цитологии для диагностики меланы, так как это единственно возможный метод верификации ее в предоперационном периоде.

Применение биопсии при подозрении на меланому противопоказано из-за возможности диссеминации опухоли. Часто при локализации опухоли на лице цитология используется вместо биопсии, выполнение которой может оказаться невозможным или нежелательным по косметическим соображениям.

Цитология является ценным методом диагностики опухолей щитовидной и слюнных желез, мочеполового тракта (мочевого пузыря, почек, предстательной железы, яичек), мягких тканей и костей, лимфатической системы и других органов. Нередко результаты цитологического исследования уточняют клинический диагноз, снимают необходимость проведения биопсии, способствуют проведению этиопатогенетически обоснованного лечения. Необходимо также отметить исключительно важную роль цитологического скрининга при массовых профилактических осмотрах. Сегодня цитология является основным методом скрининга предрака и рака шейки матки и существенно дополняет другие методы скрининга при обследовании лиц из групп повышенного риска. В последние годы все большее применение находят количественные иммуноморфологические и цитоморфологические методы исследования с использованием компьютерных технологий. Это дает возможность перейти от субъективных и только качественных к объективным и количественным методам анализа, что позволяет существенно повысить уровень диагностики опухолей. Более того, в клинической онкоморфологии быстрыми темпами развиваются телеметрические технологии. С их помощью возможно проведение точной диагностики и квалифицированной консультации препаратов на расстоянии. Таким образом, современный комплекс методов морфологической диагностики опухолей позволяет практически во всех случаях точно идентифицировать гистогенетическую принадлежность новообразования, степень его злокачественности и дать достаточно достоверную прогностическую оценку. Все это позволяет выработать адекватную конкретной ситуации тактику лечения согласно республиканским протоколам. Угляница К.Н., Луд Н.Г., Угляница Н.К.
Page 19

11515

Цитологический метод, основанный на микроскопическом изучении и оценке клеточного материала, полученного различным способом из патологического очага, является ветвью онкоморфологии. Цель цитологического исследования — установить правильный диагноз злокачественных опухолей любой локализации и в любой стадии процесса. При этом удается сэкономить время, избежать хирургического вмешательства для выполнения биопсии и не задержать начала лечения.

Достоинства и преимущества цитологического метода:

• абсолютная безвредность; • быстрота (исследование может быть выполнено в течение 10 мин); • относительная простота и доступность (не требуется дорогих реактивов и оборудования), метод осуществим на амбулаторном этапе обследования; • возможность применения многократных исследований, что особенно важно для мониторинга морфологических изменений в процессе лечения и оценки его эффекта; • небольшое количество адекватного материала для изучения; • возможность распознавания рака в самых начальных стадиях (цитологическая диагностика клинически, рентгенологически и эндоскопически «немого» рака); • является методом выбора в случаях, когда биопсия ткани и гистологическое исследование невозможны или крайне нежелательны (подозрение на меланому); • позволяет по степени выраженности пролиферации эпителия выделить группу дисплазии, обоснованно формировать группы повышенного риска рака разных локализаций и вести динамическое наблюдение за этой категорией лиц; • позволяет отдифференцировать метастазы от первичных опухолей и в ряде случаев указать на источник метастазирования. Вместе с тем, в процессе изготовления мазка неизбежно нарушаются пространственные взаимоотношения структурных элементов ткани, что существенно ограничивает диагностические возможности цитологии и делает гистологический метод более информативным в определении нозологии опухоли и абсолютным — в установлении ее инвазивности.

Интерпретация цитологических препаратов — сложный процесс. Как известно, патогномоничных цитоморфологических признаков, присущих только злокачественной клетке и позволяющих абсолютно отличать ее от неопухолевой клетки, нет.

В настоящее время учитывается до 180 различных цитоморфологических признаков опухоли. Основными являются: отсутствие четких клеточных границ; увеличение или уменьшение размеров и формы клеток (пойкилоцитоз); увеличение ядерно-цитоплазматического соотношения; полиморфизм и гиперхромия ядер; наличие «голых» ядер и голоядерных структур; увеличение размеров и количества ядрышек; изменение структуры и распределения хроматина; наличие увеличенного количества патологических митозов и др. Поэтому цитоморфолог использует в своей работе совокупность признаков атипии клетки, каждый из которых не имеет существенного самостоятельного значения. Могут быть также изучены функциональные особенности опухолевых клеток цитохимическими реакциями по тем или иным продуктам их жизнедеятельности (кератин, слизь, слизеподобные вещества, меланин, липиды, гемосидерин, некоторые ферменты, свойственные исходной ткани). Их присутствие придает характерные особенности такой клетке и может быть решающим при определении тканевой природы и гистологического варианта опухоли.

Так, например, присутствие слизи в цитоплазме опухолевой клетки говорит в пользу слизеобразующего рака, наличие зерен меланина — заподозрить меланому; светлая цитоплазма, содержащая гликоген и липиды и центрально расположенное ядер с крупным ядрышком — основание диагностировать гипернефроидный рак и т.д.

Формулирование цитологического заключения — сложный и кропотливый процесс. Заключение цитолога основывается на результатах исследования клеточного состава с обязательным учетом данных клинического обследования. Поэтому при направлении материала на цитологическое исследование клиницист должен правильно и обстоятельно заполнить сопроводительный бланк (указать возраст, пол, номер амбулаторной карты или истории болезни, характеристику и локализацию патологического очага). Чтобы избежать ошибочной трактовки изменений клеток, свойственных терапевтическому патоморфозу, цитологу необходима исчерпывающая информация обо всех видах проведенного лечения с обязательным указанием даты его окончания. В зависимости от метода получения материала для цитологического исследования клиническая цитология разделяется на три больших раздела: эксфолиатив-ная, или цитология спущенных материалов, пункционная и эндоскопическая. Эксфолиативная цитология (folium — лист, ех — отпадать) — основана на физиологическом «слущивании» клеток с тканевой поверхности (мокрота, желудочный сок, моча, выделения из соска молочной железы, влагалища, прямой кишки, смывы из полых органов, мазки-отпечатки из эрозированных поверхностей, ран, свищей; жидкостей из серозных полостей и т.д.). Из полых органов материал может быть получен с помощью смывов физиологическим раствором или растворами ферментов (трипсин, химотрипсин и др.), которые усиливают эксфолиацию опухолевых клеток. Мазки для цитологического исследования могут быть получены также путем отпечатков или соскоба с поверхности тканей при помощи шпателя, ватного тампона, специальных щеток и других приспособлений. Неэксфолиативная (аслирационная, пункционная) цитология — исследование клеток из опухолевых образований, аспирированных при пункции иглой. Для пункционной цитологии используется материал лимфатических узлов, костного мозга, костных новообразований, щитовидной и молочной желез, периферических опухолей легкого и т.д. С помощью пункции может быть также получен материал из замкнутых полостей. Это экссудаты и транссудаты (плевральная, асцитическая, перикардиальная, спинномозговая, синовиальная жидкости), а также содержимое кистозных образований. При эвакуации большого количества жидкости и/или при получении материала с помощью методики смывов целесообразно использовать метод концентрации клеток. Для этого весь объем эвакуированной жидкости отстаивается, нижний ее слой центрифугируется и из обогащенного клетками осадка готовятся мазки. В отношении пункционных биопсий высказывались предположения о возможной диссеминации опухоли при этих процедурах. Сейчас общепризнанно, что имеющийся минимальный риск перекрывается огромной пользой для больных в связи с реальной возможностью точной морфологической диагностики заболевания. Проведение пункции требует специальных навыков (выбор места прокола, забор клеточного материала, его количество и качество). Методически правильно выполненная пункция предусматривает, активную аспирацию шприцом клеточного материала при одновременных микровращательных и поступательных движениях иглой. Затем шприц отсоединяется и только после этого игла извлекается из ткани (рис. 8.9).

Рис. 8.9. Методологические этапы выполнения пункционной биопсии. А — фиксация рукой опухоли и ее пункция, Б — последовательность манипуляций шприцем.

Широкое распространение получили прицельные пункции образований под контролем УЗИ, компьютерного томографа. При поверхностно расположенной опухоли и максимально благоприятных условиях можно цитологически диагностировать опухоль, состоящую из 106-109 клеток с массой от 1 мг до 1 г.

Эндоскопическая цитология — прицельный забор материала во время эндоскопического исследования. В методологическом плане следует придерживаться правила, что первая биопсия берется из наиболее измененного участка слизистой оболочки, так как последующие могут быть не совсем точными из-за появляющейся кровоточивости. В качестве материала для цитологии могут быть использованы и мазки-отпечатки с поверхности кусочков, полученных при биопсии. Результаты исследования в значительной мере зависят от того, насколько прицельно взят материал, каковы его количество и сохранность. Цитологический материал переносится на специально подготовленные и обработанные предметные стекла (чистые, обезжиренные, сухие) и распределяется тонким слоем. Главное — сделать мазки максимально тонкими. Толстые мазки и мазки с большим содержанием крови очень плохо фиксируются, что негативно отражается на качестве окраски клеточного материала и резко ограничивает возможности его микроскопической интерпретации. Мазки на предметных стеклах фиксируются (чаще всего спирт и эфир в равных частях) и окрашиваются гематоксилином и эозином или азурэозиновыми смесями.

Клиническая цитология в настоящее время утвердилась как самостоятельная клиническая дисциплина с большими диагностическими и профилактическими возможностями. Цитологические исследования очень широко применяется для диагностики, выбора тактики лечения, оценки лечебного эффекта при опухолях практически все локализации.

При наличии в мазках адекватного клеточного материала цитолог может идентифицировать практически всегда все разновидности рака. Забор материала может производиться во время бронхоскопии (смывы, brush-биопсия). Более простым, но менее результативным является многократное (до 5 раз) исследование спонтанно отделяемой мокроту (чувствительность — 20-40%). Результаты цитологической диагностики мокроты зависят от локализации опухоли, числа исследований и от соблюдения правил сбора материала. Эффективность исследования повышается при сборе утренней мокроты ежедневно в течение 3-5 сут в один и тот же приемник со спиртовым фиксатором. Лучше себя зарекомендовал способ получения индуцированной мокроты, т.е. собранной после десятиминутной ингаляции раствором фермента (чувствительность — 60-80%)

Для верификации периферических образований легких показана трансторакальная пункция Изучение мазков пункционного материала позволяет цитологически распознать рак и определить его гистологическую форму (соответственно в 89% и 93%). Кроме того, подобная методика исследования позволяет верифицировать метастазы в легких.

При установлении диагноза рака цитология используется на этапе устанавливающей диагностики в комплексе с клиническим осмотром и маммографией. Материалом для исследования служат выделения из соска, мазки-отпечатки и соскобы с изъязвленной поверхности ареолы, пунктаты опухолевых образований, увеличенных регионарных лимфоузлов, уплотнений в области послеоперационных рубцов.

Цитологический метод позволяет верифицировать рак железы в 89-98% случаев. При доброкачественных процессах железы клеточный состав пунктата позволяет выявить гиперпластические изменения эпителия и степень их выраженности, иногда осуществить нозологическую диагностику (киста, папиллома, фиброаденома, листовидная опухоль).

Материал для исследования берут во время гинекологического осмотра с поверхности шейки матки, из наружного маточного зева и цервикального канала. Простота получения материала и высокая эффективность метода (90-97% правильных ответов) позволяют применить его не только для диагностики рака, но и предраковых заболеваний при массовых профилактических осмотрах.

Ответ цитологического исследования при профосмотрах дается по модифицированной классификации Папаниколау:

I — эпителий без особенностей; II — гиперплазия; III — выраженная дисплазия; IV — начало малигнизации: V — рак. При выявлении выраженной дисплазии или признаков малигнизации больная нуждается в углубленном обследовании в онкологическом учреждении.

Цитологический скрининг рака шейки матки широко проводится во всем мире и доказал его реальную возможность распознавать самые начальные формы опухоли (cancer in situ и I стадию). При этом в задачу цитолога входит также диагностика воспалительных процессов, вирусных инфекций и других специфических процессов.

Для цитологической диагностики материал из полости матки получают путем аспирации шприцем Брауна или смыва. Обе методики дают примерно одинаковые результаты. Цитологически рак эндометрия выявляется в 84-100% случаев. Высокая эффективность метода в диагностике рака и предрака его простота и доступность для многократного применения в поликлинических условиях позволяют рекомендовать проведение его у пациенток, относящихся к группам риска по возникновению рака эндометрия (ожирение, диабет, миома матки, поздний климакс, эстрогенный тип кольпоцитологической реакции в постменопаузе, ановуляторные кровотечения и др.). Новообразования яичников вследствие особенностей их анатомического расположения чрезвычайно трудно диагностируются. Ошибки в установлении диагноза на основании только клинических данных достигают 40%. Известно, что у больных с пограничными и злокачественными опухолями яичников даже небольшое количество выпота прямокишечно-маточного пространства содержит взвесь клеток. Поэтому цитологическое исследование жидкости, полученной при пункции заднего свода влагалища, является высокодостоверным методом диагностики опухолей яичников. При этом можно получит информацию о гистогенезе, уровне дифференцировки опухоли, что позволяет наиболее рационально составить план лечения. А повторные исследования клеточного состава выпотов в процессе химиотерапии позволяют оценить ее эффект и проводить коррекцию. Кольпоцитология — метод изучения клеток эпителия влагалища для определения гормонального статуса женщины — широко используется для диагностики гормоноактивных опухолей яичников, контроля за гормональным лечением опухолей (рак тела матки, молочной железы) и для оценки количества эстрогенов в организме (т.н. «гормональное зеркало»). В основе исследования лежит физиологическая реакция эпителиальных клеток слизистой оболочки влагалища на содержание половых гормонов. Чем выше уровень эстрогенов в организме женщины, тем большее количество зрелых клеток будет в слизистой оболочке. Метод кольпоцитологии прост и заключается в заборе материала со слизистой оболочки боковой стенки влагалища на уровне наружного зева. Материал берется без усилий, чтобы в мазок попали поверхностные клетки эпителиального покрова, во избежание ошибочных трактовок. Приготовленные мазки после фиксации окрашиваются. После их просмотра составляется кольпоцитограмма — характеристика влагалищного эпителия с указанием процентного соотношения (индекса) клеток разной степени дифференцировки (зрелости). Чаще используют кариопикногический индекс — отношение ороговевших клеток с пикнотическим ядром к общему числу клеток.

Чем выше индекс, тем выше насыщенность организма эстрогенами. Забор материала на «гормональное зеркало» может применяться и при профилактических осмотрах для выявления женщин с высоким эстрогенным уровнем в менопаузе, представляющих группу риска по раку эндометрия

Цитологические исследования хорошо дополняют существующие методы диагностики и дифференциальной диагностики рака данной локализации. При подозрении на рак пищевода и желудка материал для исследования получают методом «слепых» смывов физиологическим раствором, раствором ферментов или берут во время фиброэзофагогастроскопии.

При подозрении на колоректальный рак материал для цитологии может быть получен при пальцевом ректальном исследовании, ректороманоскопии, фиброколоноскопии и с помощью смывов. Цитологический метод особенно информативен при язвенных и инфильтративных формах рака.

При подозрении на злокачественные опухоли кожи материал для цитологического исследования может быть получен путем отпечатков с изъязвленной поверхности, соскобов и пункции тонкой иглой. Особенно важно использование цитологии для диагностики меланы, так как это единственно возможный метод верификации ее в предоперационном периоде.

Применение биопсии при подозрении на меланому противопоказано из-за возможности диссеминации опухоли. Часто при локализации опухоли на лице цитология используется вместо биопсии, выполнение которой может оказаться невозможным или нежелательным по косметическим соображениям.

Цитология является ценным методом диагностики опухолей щитовидной и слюнных желез, мочеполового тракта (мочевого пузыря, почек, предстательной железы, яичек), мягких тканей и костей, лимфатической системы и других органов. Нередко результаты цитологического исследования уточняют клинический диагноз, снимают необходимость проведения биопсии, способствуют проведению этиопатогенетически обоснованного лечения. Необходимо также отметить исключительно важную роль цитологического скрининга при массовых профилактических осмотрах. Сегодня цитология является основным методом скрининга предрака и рака шейки матки и существенно дополняет другие методы скрининга при обследовании лиц из групп повышенного риска. В последние годы все большее применение находят количественные иммуноморфологические и цитоморфологические методы исследования с использованием компьютерных технологий. Это дает возможность перейти от субъективных и только качественных к объективным и количественным методам анализа, что позволяет существенно повысить уровень диагностики опухолей. Более того, в клинической онкоморфологии быстрыми темпами развиваются телеметрические технологии. С их помощью возможно проведение точной диагностики и квалифицированной консультации препаратов на расстоянии. Таким образом, современный комплекс методов морфологической диагностики опухолей позволяет практически во всех случаях точно идентифицировать гистогенетическую принадлежность новообразования, степень его злокачественности и дать достаточно достоверную прогностическую оценку. Все это позволяет выработать адекватную конкретной ситуации тактику лечения согласно республиканским протоколам. Угляница К.Н., Луд Н.Г., Угляница Н.К.
Page 20

11515

Цитологический метод, основанный на микроскопическом изучении и оценке клеточного материала, полученного различным способом из патологического очага, является ветвью онкоморфологии. Цель цитологического исследования — установить правильный диагноз злокачественных опухолей любой локализации и в любой стадии процесса. При этом удается сэкономить время, избежать хирургического вмешательства для выполнения биопсии и не задержать начала лечения.

Достоинства и преимущества цитологического метода:

• абсолютная безвредность; • быстрота (исследование может быть выполнено в течение 10 мин); • относительная простота и доступность (не требуется дорогих реактивов и оборудования), метод осуществим на амбулаторном этапе обследования; • возможность применения многократных исследований, что особенно важно для мониторинга морфологических изменений в процессе лечения и оценки его эффекта; • небольшое количество адекватного материала для изучения; • возможность распознавания рака в самых начальных стадиях (цитологическая диагностика клинически, рентгенологически и эндоскопически «немого» рака); • является методом выбора в случаях, когда биопсия ткани и гистологическое исследование невозможны или крайне нежелательны (подозрение на меланому); • позволяет по степени выраженности пролиферации эпителия выделить группу дисплазии, обоснованно формировать группы повышенного риска рака разных локализаций и вести динамическое наблюдение за этой категорией лиц; • позволяет отдифференцировать метастазы от первичных опухолей и в ряде случаев указать на источник метастазирования. Вместе с тем, в процессе изготовления мазка неизбежно нарушаются пространственные взаимоотношения структурных элементов ткани, что существенно ограничивает диагностические возможности цитологии и делает гистологический метод более информативным в определении нозологии опухоли и абсолютным — в установлении ее инвазивности.

Интерпретация цитологических препаратов — сложный процесс. Как известно, патогномоничных цитоморфологических признаков, присущих только злокачественной клетке и позволяющих абсолютно отличать ее от неопухолевой клетки, нет.

В настоящее время учитывается до 180 различных цитоморфологических признаков опухоли. Основными являются: отсутствие четких клеточных границ; увеличение или уменьшение размеров и формы клеток (пойкилоцитоз); увеличение ядерно-цитоплазматического соотношения; полиморфизм и гиперхромия ядер; наличие «голых» ядер и голоядерных структур; увеличение размеров и количества ядрышек; изменение структуры и распределения хроматина; наличие увеличенного количества патологических митозов и др. Поэтому цитоморфолог использует в своей работе совокупность признаков атипии клетки, каждый из которых не имеет существенного самостоятельного значения. Могут быть также изучены функциональные особенности опухолевых клеток цитохимическими реакциями по тем или иным продуктам их жизнедеятельности (кератин, слизь, слизеподобные вещества, меланин, липиды, гемосидерин, некоторые ферменты, свойственные исходной ткани). Их присутствие придает характерные особенности такой клетке и может быть решающим при определении тканевой природы и гистологического варианта опухоли.

Так, например, присутствие слизи в цитоплазме опухолевой клетки говорит в пользу слизеобразующего рака, наличие зерен меланина — заподозрить меланому; светлая цитоплазма, содержащая гликоген и липиды и центрально расположенное ядер с крупным ядрышком — основание диагностировать гипернефроидный рак и т.д.

Формулирование цитологического заключения — сложный и кропотливый процесс. Заключение цитолога основывается на результатах исследования клеточного состава с обязательным учетом данных клинического обследования. Поэтому при направлении материала на цитологическое исследование клиницист должен правильно и обстоятельно заполнить сопроводительный бланк (указать возраст, пол, номер амбулаторной карты или истории болезни, характеристику и локализацию патологического очага). Чтобы избежать ошибочной трактовки изменений клеток, свойственных терапевтическому патоморфозу, цитологу необходима исчерпывающая информация обо всех видах проведенного лечения с обязательным указанием даты его окончания. В зависимости от метода получения материала для цитологического исследования клиническая цитология разделяется на три больших раздела: эксфолиатив-ная, или цитология спущенных материалов, пункционная и эндоскопическая. Эксфолиативная цитология (folium — лист, ех — отпадать) — основана на физиологическом «слущивании» клеток с тканевой поверхности (мокрота, желудочный сок, моча, выделения из соска молочной железы, влагалища, прямой кишки, смывы из полых органов, мазки-отпечатки из эрозированных поверхностей, ран, свищей; жидкостей из серозных полостей и т.д.). Из полых органов материал может быть получен с помощью смывов физиологическим раствором или растворами ферментов (трипсин, химотрипсин и др.), которые усиливают эксфолиацию опухолевых клеток. Мазки для цитологического исследования могут быть получены также путем отпечатков или соскоба с поверхности тканей при помощи шпателя, ватного тампона, специальных щеток и других приспособлений. Неэксфолиативная (аслирационная, пункционная) цитология — исследование клеток из опухолевых образований, аспирированных при пункции иглой. Для пункционной цитологии используется материал лимфатических узлов, костного мозга, костных новообразований, щитовидной и молочной желез, периферических опухолей легкого и т.д. С помощью пункции может быть также получен материал из замкнутых полостей. Это экссудаты и транссудаты (плевральная, асцитическая, перикардиальная, спинномозговая, синовиальная жидкости), а также содержимое кистозных образований. При эвакуации большого количества жидкости и/или при получении материала с помощью методики смывов целесообразно использовать метод концентрации клеток. Для этого весь объем эвакуированной жидкости отстаивается, нижний ее слой центрифугируется и из обогащенного клетками осадка готовятся мазки. В отношении пункционных биопсий высказывались предположения о возможной диссеминации опухоли при этих процедурах. Сейчас общепризнанно, что имеющийся минимальный риск перекрывается огромной пользой для больных в связи с реальной возможностью точной морфологической диагностики заболевания. Проведение пункции требует специальных навыков (выбор места прокола, забор клеточного материала, его количество и качество). Методически правильно выполненная пункция предусматривает, активную аспирацию шприцом клеточного материала при одновременных микровращательных и поступательных движениях иглой. Затем шприц отсоединяется и только после этого игла извлекается из ткани (рис. 8.9).

Рис. 8.9. Методологические этапы выполнения пункционной биопсии. А — фиксация рукой опухоли и ее пункция, Б — последовательность манипуляций шприцем.

Широкое распространение получили прицельные пункции образований под контролем УЗИ, компьютерного томографа. При поверхностно расположенной опухоли и максимально благоприятных условиях можно цитологически диагностировать опухоль, состоящую из 106-109 клеток с массой от 1 мг до 1 г.

Эндоскопическая цитология — прицельный забор материала во время эндоскопического исследования. В методологическом плане следует придерживаться правила, что первая биопсия берется из наиболее измененного участка слизистой оболочки, так как последующие могут быть не совсем точными из-за появляющейся кровоточивости. В качестве материала для цитологии могут быть использованы и мазки-отпечатки с поверхности кусочков, полученных при биопсии. Результаты исследования в значительной мере зависят от того, насколько прицельно взят материал, каковы его количество и сохранность. Цитологический материал переносится на специально подготовленные и обработанные предметные стекла (чистые, обезжиренные, сухие) и распределяется тонким слоем. Главное — сделать мазки максимально тонкими. Толстые мазки и мазки с большим содержанием крови очень плохо фиксируются, что негативно отражается на качестве окраски клеточного материала и резко ограничивает возможности его микроскопической интерпретации. Мазки на предметных стеклах фиксируются (чаще всего спирт и эфир в равных частях) и окрашиваются гематоксилином и эозином или азурэозиновыми смесями.

Клиническая цитология в настоящее время утвердилась как самостоятельная клиническая дисциплина с большими диагностическими и профилактическими возможностями. Цитологические исследования очень широко применяется для диагностики, выбора тактики лечения, оценки лечебного эффекта при опухолях практически все локализации.

При наличии в мазках адекватного клеточного материала цитолог может идентифицировать практически всегда все разновидности рака. Забор материала может производиться во время бронхоскопии (смывы, brush-биопсия). Более простым, но менее результативным является многократное (до 5 раз) исследование спонтанно отделяемой мокроту (чувствительность — 20-40%). Результаты цитологической диагностики мокроты зависят от локализации опухоли, числа исследований и от соблюдения правил сбора материала. Эффективность исследования повышается при сборе утренней мокроты ежедневно в течение 3-5 сут в один и тот же приемник со спиртовым фиксатором. Лучше себя зарекомендовал способ получения индуцированной мокроты, т.е. собранной после десятиминутной ингаляции раствором фермента (чувствительность — 60-80%)

Для верификации периферических образований легких показана трансторакальная пункция Изучение мазков пункционного материала позволяет цитологически распознать рак и определить его гистологическую форму (соответственно в 89% и 93%). Кроме того, подобная методика исследования позволяет верифицировать метастазы в легких.

При установлении диагноза рака цитология используется на этапе устанавливающей диагностики в комплексе с клиническим осмотром и маммографией. Материалом для исследования служат выделения из соска, мазки-отпечатки и соскобы с изъязвленной поверхности ареолы, пунктаты опухолевых образований, увеличенных регионарных лимфоузлов, уплотнений в области послеоперационных рубцов.

Цитологический метод позволяет верифицировать рак железы в 89-98% случаев. При доброкачественных процессах железы клеточный состав пунктата позволяет выявить гиперпластические изменения эпителия и степень их выраженности, иногда осуществить нозологическую диагностику (киста, папиллома, фиброаденома, листовидная опухоль).

Материал для исследования берут во время гинекологического осмотра с поверхности шейки матки, из наружного маточного зева и цервикального канала. Простота получения материала и высокая эффективность метода (90-97% правильных ответов) позволяют применить его не только для диагностики рака, но и предраковых заболеваний при массовых профилактических осмотрах.

Ответ цитологического исследования при профосмотрах дается по модифицированной классификации Папаниколау:

I — эпителий без особенностей; II — гиперплазия; III — выраженная дисплазия; IV — начало малигнизации: V — рак. При выявлении выраженной дисплазии или признаков малигнизации больная нуждается в углубленном обследовании в онкологическом учреждении.

Цитологический скрининг рака шейки матки широко проводится во всем мире и доказал его реальную возможность распознавать самые начальные формы опухоли (cancer in situ и I стадию). При этом в задачу цитолога входит также диагностика воспалительных процессов, вирусных инфекций и других специфических процессов.

Для цитологической диагностики материал из полости матки получают путем аспирации шприцем Брауна или смыва. Обе методики дают примерно одинаковые результаты. Цитологически рак эндометрия выявляется в 84-100% случаев. Высокая эффективность метода в диагностике рака и предрака его простота и доступность для многократного применения в поликлинических условиях позволяют рекомендовать проведение его у пациенток, относящихся к группам риска по возникновению рака эндометрия (ожирение, диабет, миома матки, поздний климакс, эстрогенный тип кольпоцитологической реакции в постменопаузе, ановуляторные кровотечения и др.). Новообразования яичников вследствие особенностей их анатомического расположения чрезвычайно трудно диагностируются. Ошибки в установлении диагноза на основании только клинических данных достигают 40%. Известно, что у больных с пограничными и злокачественными опухолями яичников даже небольшое количество выпота прямокишечно-маточного пространства содержит взвесь клеток. Поэтому цитологическое исследование жидкости, полученной при пункции заднего свода влагалища, является высокодостоверным методом диагностики опухолей яичников. При этом можно получит информацию о гистогенезе, уровне дифференцировки опухоли, что позволяет наиболее рационально составить план лечения. А повторные исследования клеточного состава выпотов в процессе химиотерапии позволяют оценить ее эффект и проводить коррекцию. Кольпоцитология — метод изучения клеток эпителия влагалища для определения гормонального статуса женщины — широко используется для диагностики гормоноактивных опухолей яичников, контроля за гормональным лечением опухолей (рак тела матки, молочной железы) и для оценки количества эстрогенов в организме (т.н. «гормональное зеркало»). В основе исследования лежит физиологическая реакция эпителиальных клеток слизистой оболочки влагалища на содержание половых гормонов. Чем выше уровень эстрогенов в организме женщины, тем большее количество зрелых клеток будет в слизистой оболочке. Метод кольпоцитологии прост и заключается в заборе материала со слизистой оболочки боковой стенки влагалища на уровне наружного зева. Материал берется без усилий, чтобы в мазок попали поверхностные клетки эпителиального покрова, во избежание ошибочных трактовок. Приготовленные мазки после фиксации окрашиваются. После их просмотра составляется кольпоцитограмма — характеристика влагалищного эпителия с указанием процентного соотношения (индекса) клеток разной степени дифференцировки (зрелости). Чаще используют кариопикногический индекс — отношение ороговевших клеток с пикнотическим ядром к общему числу клеток.

Чем выше индекс, тем выше насыщенность организма эстрогенами. Забор материала на «гормональное зеркало» может применяться и при профилактических осмотрах для выявления женщин с высоким эстрогенным уровнем в менопаузе, представляющих группу риска по раку эндометрия

Цитологические исследования хорошо дополняют существующие методы диагностики и дифференциальной диагностики рака данной локализации. При подозрении на рак пищевода и желудка материал для исследования получают методом «слепых» смывов физиологическим раствором, раствором ферментов или берут во время фиброэзофагогастроскопии.

При подозрении на колоректальный рак материал для цитологии может быть получен при пальцевом ректальном исследовании, ректороманоскопии, фиброколоноскопии и с помощью смывов. Цитологический метод особенно информативен при язвенных и инфильтративных формах рака.

При подозрении на злокачественные опухоли кожи материал для цитологического исследования может быть получен путем отпечатков с изъязвленной поверхности, соскобов и пункции тонкой иглой. Особенно важно использование цитологии для диагностики меланы, так как это единственно возможный метод верификации ее в предоперационном периоде.

Применение биопсии при подозрении на меланому противопоказано из-за возможности диссеминации опухоли. Часто при локализации опухоли на лице цитология используется вместо биопсии, выполнение которой может оказаться невозможным или нежелательным по косметическим соображениям.

Цитология является ценным методом диагностики опухолей щитовидной и слюнных желез, мочеполового тракта (мочевого пузыря, почек, предстательной железы, яичек), мягких тканей и костей, лимфатической системы и других органов. Нередко результаты цитологического исследования уточняют клинический диагноз, снимают необходимость проведения биопсии, способствуют проведению этиопатогенетически обоснованного лечения. Необходимо также отметить исключительно важную роль цитологического скрининга при массовых профилактических осмотрах. Сегодня цитология является основным методом скрининга предрака и рака шейки матки и существенно дополняет другие методы скрининга при обследовании лиц из групп повышенного риска. В последние годы все большее применение находят количественные иммуноморфологические и цитоморфологические методы исследования с использованием компьютерных технологий. Это дает возможность перейти от субъективных и только качественных к объективным и количественным методам анализа, что позволяет существенно повысить уровень диагностики опухолей. Более того, в клинической онкоморфологии быстрыми темпами развиваются телеметрические технологии. С их помощью возможно проведение точной диагностики и квалифицированной консультации препаратов на расстоянии. Таким образом, современный комплекс методов морфологической диагностики опухолей позволяет практически во всех случаях точно идентифицировать гистогенетическую принадлежность новообразования, степень его злокачественности и дать достаточно достоверную прогностическую оценку. Все это позволяет выработать адекватную конкретной ситуации тактику лечения согласно республиканским протоколам. Угляница К.Н., Луд Н.Г., Угляница Н.К.
Page 21

11515

Цитологический метод, основанный на микроскопическом изучении и оценке клеточного материала, полученного различным способом из патологического очага, является ветвью онкоморфологии. Цель цитологического исследования — установить правильный диагноз злокачественных опухолей любой локализации и в любой стадии процесса. При этом удается сэкономить время, избежать хирургического вмешательства для выполнения биопсии и не задержать начала лечения.

Достоинства и преимущества цитологического метода:

• абсолютная безвредность; • быстрота (исследование может быть выполнено в течение 10 мин); • относительная простота и доступность (не требуется дорогих реактивов и оборудования), метод осуществим на амбулаторном этапе обследования; • возможность применения многократных исследований, что особенно важно для мониторинга морфологических изменений в процессе лечения и оценки его эффекта; • небольшое количество адекватного материала для изучения; • возможность распознавания рака в самых начальных стадиях (цитологическая диагностика клинически, рентгенологически и эндоскопически «немого» рака); • является методом выбора в случаях, когда биопсия ткани и гистологическое исследование невозможны или крайне нежелательны (подозрение на меланому); • позволяет по степени выраженности пролиферации эпителия выделить группу дисплазии, обоснованно формировать группы повышенного риска рака разных локализаций и вести динамическое наблюдение за этой категорией лиц; • позволяет отдифференцировать метастазы от первичных опухолей и в ряде случаев указать на источник метастазирования. Вместе с тем, в процессе изготовления мазка неизбежно нарушаются пространственные взаимоотношения структурных элементов ткани, что существенно ограничивает диагностические возможности цитологии и делает гистологический метод более информативным в определении нозологии опухоли и абсолютным — в установлении ее инвазивности.

Интерпретация цитологических препаратов — сложный процесс. Как известно, патогномоничных цитоморфологических признаков, присущих только злокачественной клетке и позволяющих абсолютно отличать ее от неопухолевой клетки, нет.

В настоящее время учитывается до 180 различных цитоморфологических признаков опухоли. Основными являются: отсутствие четких клеточных границ; увеличение или уменьшение размеров и формы клеток (пойкилоцитоз); увеличение ядерно-цитоплазматического соотношения; полиморфизм и гиперхромия ядер; наличие «голых» ядер и голоядерных структур; увеличение размеров и количества ядрышек; изменение структуры и распределения хроматина; наличие увеличенного количества патологических митозов и др. Поэтому цитоморфолог использует в своей работе совокупность признаков атипии клетки, каждый из которых не имеет существенного самостоятельного значения. Могут быть также изучены функциональные особенности опухолевых клеток цитохимическими реакциями по тем или иным продуктам их жизнедеятельности (кератин, слизь, слизеподобные вещества, меланин, липиды, гемосидерин, некоторые ферменты, свойственные исходной ткани). Их присутствие придает характерные особенности такой клетке и может быть решающим при определении тканевой природы и гистологического варианта опухоли.

Так, например, присутствие слизи в цитоплазме опухолевой клетки говорит в пользу слизеобразующего рака, наличие зерен меланина — заподозрить меланому; светлая цитоплазма, содержащая гликоген и липиды и центрально расположенное ядер с крупным ядрышком — основание диагностировать гипернефроидный рак и т.д.

Формулирование цитологического заключения — сложный и кропотливый процесс. Заключение цитолога основывается на результатах исследования клеточного состава с обязательным учетом данных клинического обследования. Поэтому при направлении материала на цитологическое исследование клиницист должен правильно и обстоятельно заполнить сопроводительный бланк (указать возраст, пол, номер амбулаторной карты или истории болезни, характеристику и локализацию патологического очага). Чтобы избежать ошибочной трактовки изменений клеток, свойственных терапевтическому патоморфозу, цитологу необходима исчерпывающая информация обо всех видах проведенного лечения с обязательным указанием даты его окончания. В зависимости от метода получения материала для цитологического исследования клиническая цитология разделяется на три больших раздела: эксфолиатив-ная, или цитология спущенных материалов, пункционная и эндоскопическая. Эксфолиативная цитология (folium — лист, ех — отпадать) — основана на физиологическом «слущивании» клеток с тканевой поверхности (мокрота, желудочный сок, моча, выделения из соска молочной железы, влагалища, прямой кишки, смывы из полых органов, мазки-отпечатки из эрозированных поверхностей, ран, свищей; жидкостей из серозных полостей и т.д.). Из полых органов материал может быть получен с помощью смывов физиологическим раствором или растворами ферментов (трипсин, химотрипсин и др.), которые усиливают эксфолиацию опухолевых клеток. Мазки для цитологического исследования могут быть получены также путем отпечатков или соскоба с поверхности тканей при помощи шпателя, ватного тампона, специальных щеток и других приспособлений. Неэксфолиативная (аслирационная, пункционная) цитология — исследование клеток из опухолевых образований, аспирированных при пункции иглой. Для пункционной цитологии используется материал лимфатических узлов, костного мозга, костных новообразований, щитовидной и молочной желез, периферических опухолей легкого и т.д. С помощью пункции может быть также получен материал из замкнутых полостей. Это экссудаты и транссудаты (плевральная, асцитическая, перикардиальная, спинномозговая, синовиальная жидкости), а также содержимое кистозных образований. При эвакуации большого количества жидкости и/или при получении материала с помощью методики смывов целесообразно использовать метод концентрации клеток. Для этого весь объем эвакуированной жидкости отстаивается, нижний ее слой центрифугируется и из обогащенного клетками осадка готовятся мазки. В отношении пункционных биопсий высказывались предположения о возможной диссеминации опухоли при этих процедурах. Сейчас общепризнанно, что имеющийся минимальный риск перекрывается огромной пользой для больных в связи с реальной возможностью точной морфологической диагностики заболевания. Проведение пункции требует специальных навыков (выбор места прокола, забор клеточного материала, его количество и качество). Методически правильно выполненная пункция предусматривает, активную аспирацию шприцом клеточного материала при одновременных микровращательных и поступательных движениях иглой. Затем шприц отсоединяется и только после этого игла извлекается из ткани (рис. 8.9).

Рис. 8.9. Методологические этапы выполнения пункционной биопсии. А — фиксация рукой опухоли и ее пункция, Б — последовательность манипуляций шприцем.

Широкое распространение получили прицельные пункции образований под контролем УЗИ, компьютерного томографа. При поверхностно расположенной опухоли и максимально благоприятных условиях можно цитологически диагностировать опухоль, состоящую из 106-109 клеток с массой от 1 мг до 1 г.

Эндоскопическая цитология — прицельный забор материала во время эндоскопического исследования. В методологическом плане следует придерживаться правила, что первая биопсия берется из наиболее измененного участка слизистой оболочки, так как последующие могут быть не совсем точными из-за появляющейся кровоточивости. В качестве материала для цитологии могут быть использованы и мазки-отпечатки с поверхности кусочков, полученных при биопсии. Результаты исследования в значительной мере зависят от того, насколько прицельно взят материал, каковы его количество и сохранность. Цитологический материал переносится на специально подготовленные и обработанные предметные стекла (чистые, обезжиренные, сухие) и распределяется тонким слоем. Главное — сделать мазки максимально тонкими. Толстые мазки и мазки с большим содержанием крови очень плохо фиксируются, что негативно отражается на качестве окраски клеточного материала и резко ограничивает возможности его микроскопической интерпретации. Мазки на предметных стеклах фиксируются (чаще всего спирт и эфир в равных частях) и окрашиваются гематоксилином и эозином или азурэозиновыми смесями.

Клиническая цитология в настоящее время утвердилась как самостоятельная клиническая дисциплина с большими диагностическими и профилактическими возможностями. Цитологические исследования очень широко применяется для диагностики, выбора тактики лечения, оценки лечебного эффекта при опухолях практически все локализации.

При наличии в мазках адекватного клеточного материала цитолог может идентифицировать практически всегда все разновидности рака. Забор материала может производиться во время бронхоскопии (смывы, brush-биопсия). Более простым, но менее результативным является многократное (до 5 раз) исследование спонтанно отделяемой мокроту (чувствительность — 20-40%). Результаты цитологической диагностики мокроты зависят от локализации опухоли, числа исследований и от соблюдения правил сбора материала. Эффективность исследования повышается при сборе утренней мокроты ежедневно в течение 3-5 сут в один и тот же приемник со спиртовым фиксатором. Лучше себя зарекомендовал способ получения индуцированной мокроты, т.е. собранной после десятиминутной ингаляции раствором фермента (чувствительность — 60-80%)

Для верификации периферических образований легких показана трансторакальная пункция Изучение мазков пункционного материала позволяет цитологически распознать рак и определить его гистологическую форму (соответственно в 89% и 93%). Кроме того, подобная методика исследования позволяет верифицировать метастазы в легких.

При установлении диагноза рака цитология используется на этапе устанавливающей диагностики в комплексе с клиническим осмотром и маммографией. Материалом для исследования служат выделения из соска, мазки-отпечатки и соскобы с изъязвленной поверхности ареолы, пунктаты опухолевых образований, увеличенных регионарных лимфоузлов, уплотнений в области послеоперационных рубцов.

Цитологический метод позволяет верифицировать рак железы в 89-98% случаев. При доброкачественных процессах железы клеточный состав пунктата позволяет выявить гиперпластические изменения эпителия и степень их выраженности, иногда осуществить нозологическую диагностику (киста, папиллома, фиброаденома, листовидная опухоль).

Материал для исследования берут во время гинекологического осмотра с поверхности шейки матки, из наружного маточного зева и цервикального канала. Простота получения материала и высокая эффективность метода (90-97% правильных ответов) позволяют применить его не только для диагностики рака, но и предраковых заболеваний при массовых профилактических осмотрах.

Ответ цитологического исследования при профосмотрах дается по модифицированной классификации Папаниколау:

I — эпителий без особенностей; II — гиперплазия; III — выраженная дисплазия; IV — начало малигнизации: V — рак. При выявлении выраженной дисплазии или признаков малигнизации больная нуждается в углубленном обследовании в онкологическом учреждении.

Цитологический скрининг рака шейки матки широко проводится во всем мире и доказал его реальную возможность распознавать самые начальные формы опухоли (cancer in situ и I стадию). При этом в задачу цитолога входит также диагностика воспалительных процессов, вирусных инфекций и других специфических процессов.

Для цитологической диагностики материал из полости матки получают путем аспирации шприцем Брауна или смыва. Обе методики дают примерно одинаковые результаты. Цитологически рак эндометрия выявляется в 84-100% случаев. Высокая эффективность метода в диагностике рака и предрака его простота и доступность для многократного применения в поликлинических условиях позволяют рекомендовать проведение его у пациенток, относящихся к группам риска по возникновению рака эндометрия (ожирение, диабет, миома матки, поздний климакс, эстрогенный тип кольпоцитологической реакции в постменопаузе, ановуляторные кровотечения и др.). Новообразования яичников вследствие особенностей их анатомического расположения чрезвычайно трудно диагностируются. Ошибки в установлении диагноза на основании только клинических данных достигают 40%. Известно, что у больных с пограничными и злокачественными опухолями яичников даже небольшое количество выпота прямокишечно-маточного пространства содержит взвесь клеток. Поэтому цитологическое исследование жидкости, полученной при пункции заднего свода влагалища, является высокодостоверным методом диагностики опухолей яичников. При этом можно получит информацию о гистогенезе, уровне дифференцировки опухоли, что позволяет наиболее рационально составить план лечения. А повторные исследования клеточного состава выпотов в процессе химиотерапии позволяют оценить ее эффект и проводить коррекцию. Кольпоцитология — метод изучения клеток эпителия влагалища для определения гормонального статуса женщины — широко используется для диагностики гормоноактивных опухолей яичников, контроля за гормональным лечением опухолей (рак тела матки, молочной железы) и для оценки количества эстрогенов в организме (т.н. «гормональное зеркало»). В основе исследования лежит физиологическая реакция эпителиальных клеток слизистой оболочки влагалища на содержание половых гормонов. Чем выше уровень эстрогенов в организме женщины, тем большее количество зрелых клеток будет в слизистой оболочке. Метод кольпоцитологии прост и заключается в заборе материала со слизистой оболочки боковой стенки влагалища на уровне наружного зева. Материал берется без усилий, чтобы в мазок попали поверхностные клетки эпителиального покрова, во избежание ошибочных трактовок. Приготовленные мазки после фиксации окрашиваются. После их просмотра составляется кольпоцитограмма — характеристика влагалищного эпителия с указанием процентного соотношения (индекса) клеток разной степени дифференцировки (зрелости). Чаще используют кариопикногический индекс — отношение ороговевших клеток с пикнотическим ядром к общему числу клеток.

Чем выше индекс, тем выше насыщенность организма эстрогенами. Забор материала на «гормональное зеркало» может применяться и при профилактических осмотрах для выявления женщин с высоким эстрогенным уровнем в менопаузе, представляющих группу риска по раку эндометрия

Цитологические исследования хорошо дополняют существующие методы диагностики и дифференциальной диагностики рака данной локализации. При подозрении на рак пищевода и желудка материал для исследования получают методом «слепых» смывов физиологическим раствором, раствором ферментов или берут во время фиброэзофагогастроскопии.

При подозрении на колоректальный рак материал для цитологии может быть получен при пальцевом ректальном исследовании, ректороманоскопии, фиброколоноскопии и с помощью смывов. Цитологический метод особенно информативен при язвенных и инфильтративных формах рака.

При подозрении на злокачественные опухоли кожи материал для цитологического исследования может быть получен путем отпечатков с изъязвленной поверхности, соскобов и пункции тонкой иглой. Особенно важно использование цитологии для диагностики меланы, так как это единственно возможный метод верификации ее в предоперационном периоде.

Применение биопсии при подозрении на меланому противопоказано из-за возможности диссеминации опухоли. Часто при локализации опухоли на лице цитология используется вместо биопсии, выполнение которой может оказаться невозможным или нежелательным по косметическим соображениям.

Цитология является ценным методом диагностики опухолей щитовидной и слюнных желез, мочеполового тракта (мочевого пузыря, почек, предстательной железы, яичек), мягких тканей и костей, лимфатической системы и других органов. Нередко результаты цитологического исследования уточняют клинический диагноз, снимают необходимость проведения биопсии, способствуют проведению этиопатогенетически обоснованного лечения. Необходимо также отметить исключительно важную роль цитологического скрининга при массовых профилактических осмотрах. Сегодня цитология является основным методом скрининга предрака и рака шейки матки и существенно дополняет другие методы скрининга при обследовании лиц из групп повышенного риска. В последние годы все большее применение находят количественные иммуноморфологические и цитоморфологические методы исследования с использованием компьютерных технологий. Это дает возможность перейти от субъективных и только качественных к объективным и количественным методам анализа, что позволяет существенно повысить уровень диагностики опухолей. Более того, в клинической онкоморфологии быстрыми темпами развиваются телеметрические технологии. С их помощью возможно проведение точной диагностики и квалифицированной консультации препаратов на расстоянии. Таким образом, современный комплекс методов морфологической диагностики опухолей позволяет практически во всех случаях точно идентифицировать гистогенетическую принадлежность новообразования, степень его злокачественности и дать достаточно достоверную прогностическую оценку. Все это позволяет выработать адекватную конкретной ситуации тактику лечения согласно республиканским протоколам. Угляница К.Н., Луд Н.Г., Угляница Н.К.
Page 22

11515

Цитологический метод, основанный на микроскопическом изучении и оценке клеточного материала, полученного различным способом из патологического очага, является ветвью онкоморфологии. Цель цитологического исследования — установить правильный диагноз злокачественных опухолей любой локализации и в любой стадии процесса. При этом удается сэкономить время, избежать хирургического вмешательства для выполнения биопсии и не задержать начала лечения.

Достоинства и преимущества цитологического метода:

• абсолютная безвредность; • быстрота (исследование может быть выполнено в течение 10 мин); • относительная простота и доступность (не требуется дорогих реактивов и оборудования), метод осуществим на амбулаторном этапе обследования; • возможность применения многократных исследований, что особенно важно для мониторинга морфологических изменений в процессе лечения и оценки его эффекта; • небольшое количество адекватного материала для изучения; • возможность распознавания рака в самых начальных стадиях (цитологическая диагностика клинически, рентгенологически и эндоскопически «немого» рака); • является методом выбора в случаях, когда биопсия ткани и гистологическое исследование невозможны или крайне нежелательны (подозрение на меланому); • позволяет по степени выраженности пролиферации эпителия выделить группу дисплазии, обоснованно формировать группы повышенного риска рака разных локализаций и вести динамическое наблюдение за этой категорией лиц; • позволяет отдифференцировать метастазы от первичных опухолей и в ряде случаев указать на источник метастазирования. Вместе с тем, в процессе изготовления мазка неизбежно нарушаются пространственные взаимоотношения структурных элементов ткани, что существенно ограничивает диагностические возможности цитологии и делает гистологический метод более информативным в определении нозологии опухоли и абсолютным — в установлении ее инвазивности.

Интерпретация цитологических препаратов — сложный процесс. Как известно, патогномоничных цитоморфологических признаков, присущих только злокачественной клетке и позволяющих абсолютно отличать ее от неопухолевой клетки, нет.

В настоящее время учитывается до 180 различных цитоморфологических признаков опухоли. Основными являются: отсутствие четких клеточных границ; увеличение или уменьшение размеров и формы клеток (пойкилоцитоз); увеличение ядерно-цитоплазматического соотношения; полиморфизм и гиперхромия ядер; наличие «голых» ядер и голоядерных структур; увеличение размеров и количества ядрышек; изменение структуры и распределения хроматина; наличие увеличенного количества патологических митозов и др. Поэтому цитоморфолог использует в своей работе совокупность признаков атипии клетки, каждый из которых не имеет существенного самостоятельного значения. Могут быть также изучены функциональные особенности опухолевых клеток цитохимическими реакциями по тем или иным продуктам их жизнедеятельности (кератин, слизь, слизеподобные вещества, меланин, липиды, гемосидерин, некоторые ферменты, свойственные исходной ткани). Их присутствие придает характерные особенности такой клетке и может быть решающим при определении тканевой природы и гистологического варианта опухоли.

Так, например, присутствие слизи в цитоплазме опухолевой клетки говорит в пользу слизеобразующего рака, наличие зерен меланина — заподозрить меланому; светлая цитоплазма, содержащая гликоген и липиды и центрально расположенное ядер с крупным ядрышком — основание диагностировать гипернефроидный рак и т.д.

Формулирование цитологического заключения — сложный и кропотливый процесс. Заключение цитолога основывается на результатах исследования клеточного состава с обязательным учетом данных клинического обследования. Поэтому при направлении материала на цитологическое исследование клиницист должен правильно и обстоятельно заполнить сопроводительный бланк (указать возраст, пол, номер амбулаторной карты или истории болезни, характеристику и локализацию патологического очага). Чтобы избежать ошибочной трактовки изменений клеток, свойственных терапевтическому патоморфозу, цитологу необходима исчерпывающая информация обо всех видах проведенного лечения с обязательным указанием даты его окончания. В зависимости от метода получения материала для цитологического исследования клиническая цитология разделяется на три больших раздела: эксфолиатив-ная, или цитология спущенных материалов, пункционная и эндоскопическая. Эксфолиативная цитология (folium — лист, ех — отпадать) — основана на физиологическом «слущивании» клеток с тканевой поверхности (мокрота, желудочный сок, моча, выделения из соска молочной железы, влагалища, прямой кишки, смывы из полых органов, мазки-отпечатки из эрозированных поверхностей, ран, свищей; жидкостей из серозных полостей и т.д.). Из полых органов материал может быть получен с помощью смывов физиологическим раствором или растворами ферментов (трипсин, химотрипсин и др.), которые усиливают эксфолиацию опухолевых клеток. Мазки для цитологического исследования могут быть получены также путем отпечатков или соскоба с поверхности тканей при помощи шпателя, ватного тампона, специальных щеток и других приспособлений. Неэксфолиативная (аслирационная, пункционная) цитология — исследование клеток из опухолевых образований, аспирированных при пункции иглой. Для пункционной цитологии используется материал лимфатических узлов, костного мозга, костных новообразований, щитовидной и молочной желез, периферических опухолей легкого и т.д. С помощью пункции может быть также получен материал из замкнутых полостей. Это экссудаты и транссудаты (плевральная, асцитическая, перикардиальная, спинномозговая, синовиальная жидкости), а также содержимое кистозных образований. При эвакуации большого количества жидкости и/или при получении материала с помощью методики смывов целесообразно использовать метод концентрации клеток. Для этого весь объем эвакуированной жидкости отстаивается, нижний ее слой центрифугируется и из обогащенного клетками осадка готовятся мазки. В отношении пункционных биопсий высказывались предположения о возможной диссеминации опухоли при этих процедурах. Сейчас общепризнанно, что имеющийся минимальный риск перекрывается огромной пользой для больных в связи с реальной возможностью точной морфологической диагностики заболевания. Проведение пункции требует специальных навыков (выбор места прокола, забор клеточного материала, его количество и качество). Методически правильно выполненная пункция предусматривает, активную аспирацию шприцом клеточного материала при одновременных микровращательных и поступательных движениях иглой. Затем шприц отсоединяется и только после этого игла извлекается из ткани (рис. 8.9).

Рис. 8.9. Методологические этапы выполнения пункционной биопсии. А — фиксация рукой опухоли и ее пункция, Б — последовательность манипуляций шприцем.

Широкое распространение получили прицельные пункции образований под контролем УЗИ, компьютерного томографа. При поверхностно расположенной опухоли и максимально благоприятных условиях можно цитологически диагностировать опухоль, состоящую из 106-109 клеток с массой от 1 мг до 1 г.

Эндоскопическая цитология — прицельный забор материала во время эндоскопического исследования. В методологическом плане следует придерживаться правила, что первая биопсия берется из наиболее измененного участка слизистой оболочки, так как последующие могут быть не совсем точными из-за появляющейся кровоточивости. В качестве материала для цитологии могут быть использованы и мазки-отпечатки с поверхности кусочков, полученных при биопсии. Результаты исследования в значительной мере зависят от того, насколько прицельно взят материал, каковы его количество и сохранность. Цитологический материал переносится на специально подготовленные и обработанные предметные стекла (чистые, обезжиренные, сухие) и распределяется тонким слоем. Главное — сделать мазки максимально тонкими. Толстые мазки и мазки с большим содержанием крови очень плохо фиксируются, что негативно отражается на качестве окраски клеточного материала и резко ограничивает возможности его микроскопической интерпретации. Мазки на предметных стеклах фиксируются (чаще всего спирт и эфир в равных частях) и окрашиваются гематоксилином и эозином или азурэозиновыми смесями.

Клиническая цитология в настоящее время утвердилась как самостоятельная клиническая дисциплина с большими диагностическими и профилактическими возможностями. Цитологические исследования очень широко применяется для диагностики, выбора тактики лечения, оценки лечебного эффекта при опухолях практически все локализации.

При наличии в мазках адекватного клеточного материала цитолог может идентифицировать практически всегда все разновидности рака. Забор материала может производиться во время бронхоскопии (смывы, brush-биопсия). Более простым, но менее результативным является многократное (до 5 раз) исследование спонтанно отделяемой мокроту (чувствительность — 20-40%). Результаты цитологической диагностики мокроты зависят от локализации опухоли, числа исследований и от соблюдения правил сбора материала. Эффективность исследования повышается при сборе утренней мокроты ежедневно в течение 3-5 сут в один и тот же приемник со спиртовым фиксатором. Лучше себя зарекомендовал способ получения индуцированной мокроты, т.е. собранной после десятиминутной ингаляции раствором фермента (чувствительность — 60-80%)

Для верификации периферических образований легких показана трансторакальная пункция Изучение мазков пункционного материала позволяет цитологически распознать рак и определить его гистологическую форму (соответственно в 89% и 93%). Кроме того, подобная методика исследования позволяет верифицировать метастазы в легких.

При установлении диагноза рака цитология используется на этапе устанавливающей диагностики в комплексе с клиническим осмотром и маммографией. Материалом для исследования служат выделения из соска, мазки-отпечатки и соскобы с изъязвленной поверхности ареолы, пунктаты опухолевых образований, увеличенных регионарных лимфоузлов, уплотнений в области послеоперационных рубцов.

Цитологический метод позволяет верифицировать рак железы в 89-98% случаев. При доброкачественных процессах железы клеточный состав пунктата позволяет выявить гиперпластические изменения эпителия и степень их выраженности, иногда осуществить нозологическую диагностику (киста, папиллома, фиброаденома, листовидная опухоль).

Материал для исследования берут во время гинекологического осмотра с поверхности шейки матки, из наружного маточного зева и цервикального канала. Простота получения материала и высокая эффективность метода (90-97% правильных ответов) позволяют применить его не только для диагностики рака, но и предраковых заболеваний при массовых профилактических осмотрах.

Ответ цитологического исследования при профосмотрах дается по модифицированной классификации Папаниколау:

I — эпителий без особенностей; II — гиперплазия; III — выраженная дисплазия; IV — начало малигнизации: V — рак. При выявлении выраженной дисплазии или признаков малигнизации больная нуждается в углубленном обследовании в онкологическом учреждении.

Цитологический скрининг рака шейки матки широко проводится во всем мире и доказал его реальную возможность распознавать самые начальные формы опухоли (cancer in situ и I стадию). При этом в задачу цитолога входит также диагностика воспалительных процессов, вирусных инфекций и других специфических процессов.

Для цитологической диагностики материал из полости матки получают путем аспирации шприцем Брауна или смыва. Обе методики дают примерно одинаковые результаты. Цитологически рак эндометрия выявляется в 84-100% случаев. Высокая эффективность метода в диагностике рака и предрака его простота и доступность для многократного применения в поликлинических условиях позволяют рекомендовать проведение его у пациенток, относящихся к группам риска по возникновению рака эндометрия (ожирение, диабет, миома матки, поздний климакс, эстрогенный тип кольпоцитологической реакции в постменопаузе, ановуляторные кровотечения и др.). Новообразования яичников вследствие особенностей их анатомического расположения чрезвычайно трудно диагностируются. Ошибки в установлении диагноза на основании только клинических данных достигают 40%. Известно, что у больных с пограничными и злокачественными опухолями яичников даже небольшое количество выпота прямокишечно-маточного пространства содержит взвесь клеток. Поэтому цитологическое исследование жидкости, полученной при пункции заднего свода влагалища, является высокодостоверным методом диагностики опухолей яичников. При этом можно получит информацию о гистогенезе, уровне дифференцировки опухоли, что позволяет наиболее рационально составить план лечения. А повторные исследования клеточного состава выпотов в процессе химиотерапии позволяют оценить ее эффект и проводить коррекцию. Кольпоцитология — метод изучения клеток эпителия влагалища для определения гормонального статуса женщины — широко используется для диагностики гормоноактивных опухолей яичников, контроля за гормональным лечением опухолей (рак тела матки, молочной железы) и для оценки количества эстрогенов в организме (т.н. «гормональное зеркало»). В основе исследования лежит физиологическая реакция эпителиальных клеток слизистой оболочки влагалища на содержание половых гормонов. Чем выше уровень эстрогенов в организме женщины, тем большее количество зрелых клеток будет в слизистой оболочке. Метод кольпоцитологии прост и заключается в заборе материала со слизистой оболочки боковой стенки влагалища на уровне наружного зева. Материал берется без усилий, чтобы в мазок попали поверхностные клетки эпителиального покрова, во избежание ошибочных трактовок. Приготовленные мазки после фиксации окрашиваются. После их просмотра составляется кольпоцитограмма — характеристика влагалищного эпителия с указанием процентного соотношения (индекса) клеток разной степени дифференцировки (зрелости). Чаще используют кариопикногический индекс — отношение ороговевших клеток с пикнотическим ядром к общему числу клеток.

Чем выше индекс, тем выше насыщенность организма эстрогенами. Забор материала на «гормональное зеркало» может применяться и при профилактических осмотрах для выявления женщин с высоким эстрогенным уровнем в менопаузе, представляющих группу риска по раку эндометрия

Цитологические исследования хорошо дополняют существующие методы диагностики и дифференциальной диагностики рака данной локализации. При подозрении на рак пищевода и желудка материал для исследования получают методом «слепых» смывов физиологическим раствором, раствором ферментов или берут во время фиброэзофагогастроскопии.

При подозрении на колоректальный рак материал для цитологии может быть получен при пальцевом ректальном исследовании, ректороманоскопии, фиброколоноскопии и с помощью смывов. Цитологический метод особенно информативен при язвенных и инфильтративных формах рака.

При подозрении на злокачественные опухоли кожи материал для цитологического исследования может быть получен путем отпечатков с изъязвленной поверхности, соскобов и пункции тонкой иглой. Особенно важно использование цитологии для диагностики меланы, так как это единственно возможный метод верификации ее в предоперационном периоде.

Применение биопсии при подозрении на меланому противопоказано из-за возможности диссеминации опухоли. Часто при локализации опухоли на лице цитология используется вместо биопсии, выполнение которой может оказаться невозможным или нежелательным по косметическим соображениям.

Цитология является ценным методом диагностики опухолей щитовидной и слюнных желез, мочеполового тракта (мочевого пузыря, почек, предстательной железы, яичек), мягких тканей и костей, лимфатической системы и других органов. Нередко результаты цитологического исследования уточняют клинический диагноз, снимают необходимость проведения биопсии, способствуют проведению этиопатогенетически обоснованного лечения. Необходимо также отметить исключительно важную роль цитологического скрининга при массовых профилактических осмотрах. Сегодня цитология является основным методом скрининга предрака и рака шейки матки и существенно дополняет другие методы скрининга при обследовании лиц из групп повышенного риска. В последние годы все большее применение находят количественные иммуноморфологические и цитоморфологические методы исследования с использованием компьютерных технологий. Это дает возможность перейти от субъективных и только качественных к объективным и количественным методам анализа, что позволяет существенно повысить уровень диагностики опухолей. Более того, в клинической онкоморфологии быстрыми темпами развиваются телеметрические технологии. С их помощью возможно проведение точной диагностики и квалифицированной консультации препаратов на расстоянии. Таким образом, современный комплекс методов морфологической диагностики опухолей позволяет практически во всех случаях точно идентифицировать гистогенетическую принадлежность новообразования, степень его злокачественности и дать достаточно достоверную прогностическую оценку. Все это позволяет выработать адекватную конкретной ситуации тактику лечения согласно республиканским протоколам. Угляница К.Н., Луд Н.Г., Угляница Н.К.
Page 23

11515

Цитологический метод, основанный на микроскопическом изучении и оценке клеточного материала, полученного различным способом из патологического очага, является ветвью онкоморфологии. Цель цитологического исследования — установить правильный диагноз злокачественных опухолей любой локализации и в любой стадии процесса. При этом удается сэкономить время, избежать хирургического вмешательства для выполнения биопсии и не задержать начала лечения.

Достоинства и преимущества цитологического метода:

• абсолютная безвредность; • быстрота (исследование может быть выполнено в течение 10 мин); • относительная простота и доступность (не требуется дорогих реактивов и оборудования), метод осуществим на амбулаторном этапе обследования; • возможность применения многократных исследований, что особенно важно для мониторинга морфологических изменений в процессе лечения и оценки его эффекта; • небольшое количество адекватного материала для изучения; • возможность распознавания рака в самых начальных стадиях (цитологическая диагностика клинически, рентгенологически и эндоскопически «немого» рака); • является методом выбора в случаях, когда биопсия ткани и гистологическое исследование невозможны или крайне нежелательны (подозрение на меланому); • позволяет по степени выраженности пролиферации эпителия выделить группу дисплазии, обоснованно формировать группы повышенного риска рака разных локализаций и вести динамическое наблюдение за этой категорией лиц; • позволяет отдифференцировать метастазы от первичных опухолей и в ряде случаев указать на источник метастазирования. Вместе с тем, в процессе изготовления мазка неизбежно нарушаются пространственные взаимоотношения структурных элементов ткани, что существенно ограничивает диагностические возможности цитологии и делает гистологический метод более информативным в определении нозологии опухоли и абсолютным — в установлении ее инвазивности.

Интерпретация цитологических препаратов — сложный процесс. Как известно, патогномоничных цитоморфологических признаков, присущих только злокачественной клетке и позволяющих абсолютно отличать ее от неопухолевой клетки, нет.

В настоящее время учитывается до 180 различных цитоморфологических признаков опухоли. Основными являются: отсутствие четких клеточных границ; увеличение или уменьшение размеров и формы клеток (пойкилоцитоз); увеличение ядерно-цитоплазматического соотношения; полиморфизм и гиперхромия ядер; наличие «голых» ядер и голоядерных структур; увеличение размеров и количества ядрышек; изменение структуры и распределения хроматина; наличие увеличенного количества патологических митозов и др. Поэтому цитоморфолог использует в своей работе совокупность признаков атипии клетки, каждый из которых не имеет существенного самостоятельного значения. Могут быть также изучены функциональные особенности опухолевых клеток цитохимическими реакциями по тем или иным продуктам их жизнедеятельности (кератин, слизь, слизеподобные вещества, меланин, липиды, гемосидерин, некоторые ферменты, свойственные исходной ткани). Их присутствие придает характерные особенности такой клетке и может быть решающим при определении тканевой природы и гистологического варианта опухоли.

Так, например, присутствие слизи в цитоплазме опухолевой клетки говорит в пользу слизеобразующего рака, наличие зерен меланина — заподозрить меланому; светлая цитоплазма, содержащая гликоген и липиды и центрально расположенное ядер с крупным ядрышком — основание диагностировать гипернефроидный рак и т.д.

Формулирование цитологического заключения — сложный и кропотливый процесс. Заключение цитолога основывается на результатах исследования клеточного состава с обязательным учетом данных клинического обследования. Поэтому при направлении материала на цитологическое исследование клиницист должен правильно и обстоятельно заполнить сопроводительный бланк (указать возраст, пол, номер амбулаторной карты или истории болезни, характеристику и локализацию патологического очага). Чтобы избежать ошибочной трактовки изменений клеток, свойственных терапевтическому патоморфозу, цитологу необходима исчерпывающая информация обо всех видах проведенного лечения с обязательным указанием даты его окончания. В зависимости от метода получения материала для цитологического исследования клиническая цитология разделяется на три больших раздела: эксфолиатив-ная, или цитология спущенных материалов, пункционная и эндоскопическая. Эксфолиативная цитология (folium — лист, ех — отпадать) — основана на физиологическом «слущивании» клеток с тканевой поверхности (мокрота, желудочный сок, моча, выделения из соска молочной железы, влагалища, прямой кишки, смывы из полых органов, мазки-отпечатки из эрозированных поверхностей, ран, свищей; жидкостей из серозных полостей и т.д.). Из полых органов материал может быть получен с помощью смывов физиологическим раствором или растворами ферментов (трипсин, химотрипсин и др.), которые усиливают эксфолиацию опухолевых клеток. Мазки для цитологического исследования могут быть получены также путем отпечатков или соскоба с поверхности тканей при помощи шпателя, ватного тампона, специальных щеток и других приспособлений. Неэксфолиативная (аслирационная, пункционная) цитология — исследование клеток из опухолевых образований, аспирированных при пункции иглой. Для пункционной цитологии используется материал лимфатических узлов, костного мозга, костных новообразований, щитовидной и молочной желез, периферических опухолей легкого и т.д. С помощью пункции может быть также получен материал из замкнутых полостей. Это экссудаты и транссудаты (плевральная, асцитическая, перикардиальная, спинномозговая, синовиальная жидкости), а также содержимое кистозных образований. При эвакуации большого количества жидкости и/или при получении материала с помощью методики смывов целесообразно использовать метод концентрации клеток. Для этого весь объем эвакуированной жидкости отстаивается, нижний ее слой центрифугируется и из обогащенного клетками осадка готовятся мазки. В отношении пункционных биопсий высказывались предположения о возможной диссеминации опухоли при этих процедурах. Сейчас общепризнанно, что имеющийся минимальный риск перекрывается огромной пользой для больных в связи с реальной возможностью точной морфологической диагностики заболевания. Проведение пункции требует специальных навыков (выбор места прокола, забор клеточного материала, его количество и качество). Методически правильно выполненная пункция предусматривает, активную аспирацию шприцом клеточного материала при одновременных микровращательных и поступательных движениях иглой. Затем шприц отсоединяется и только после этого игла извлекается из ткани (рис. 8.9).

Рис. 8.9. Методологические этапы выполнения пункционной биопсии. А — фиксация рукой опухоли и ее пункция, Б — последовательность манипуляций шприцем.

Широкое распространение получили прицельные пункции образований под контролем УЗИ, компьютерного томографа. При поверхностно расположенной опухоли и максимально благоприятных условиях можно цитологически диагностировать опухоль, состоящую из 106-109 клеток с массой от 1 мг до 1 г.

Эндоскопическая цитология — прицельный забор материала во время эндоскопического исследования. В методологическом плане следует придерживаться правила, что первая биопсия берется из наиболее измененного участка слизистой оболочки, так как последующие могут быть не совсем точными из-за появляющейся кровоточивости. В качестве материала для цитологии могут быть использованы и мазки-отпечатки с поверхности кусочков, полученных при биопсии. Результаты исследования в значительной мере зависят от того, насколько прицельно взят материал, каковы его количество и сохранность. Цитологический материал переносится на специально подготовленные и обработанные предметные стекла (чистые, обезжиренные, сухие) и распределяется тонким слоем. Главное — сделать мазки максимально тонкими. Толстые мазки и мазки с большим содержанием крови очень плохо фиксируются, что негативно отражается на качестве окраски клеточного материала и резко ограничивает возможности его микроскопической интерпретации. Мазки на предметных стеклах фиксируются (чаще всего спирт и эфир в равных частях) и окрашиваются гематоксилином и эозином или азурэозиновыми смесями.

Клиническая цитология в настоящее время утвердилась как самостоятельная клиническая дисциплина с большими диагностическими и профилактическими возможностями. Цитологические исследования очень широко применяется для диагностики, выбора тактики лечения, оценки лечебного эффекта при опухолях практически все локализации.

При наличии в мазках адекватного клеточного материала цитолог может идентифицировать практически всегда все разновидности рака. Забор материала может производиться во время бронхоскопии (смывы, brush-биопсия). Более простым, но менее результативным является многократное (до 5 раз) исследование спонтанно отделяемой мокроту (чувствительность — 20-40%). Результаты цитологической диагностики мокроты зависят от локализации опухоли, числа исследований и от соблюдения правил сбора материала. Эффективность исследования повышается при сборе утренней мокроты ежедневно в течение 3-5 сут в один и тот же приемник со спиртовым фиксатором. Лучше себя зарекомендовал способ получения индуцированной мокроты, т.е. собранной после десятиминутной ингаляции раствором фермента (чувствительность — 60-80%)

Для верификации периферических образований легких показана трансторакальная пункция Изучение мазков пункционного материала позволяет цитологически распознать рак и определить его гистологическую форму (соответственно в 89% и 93%). Кроме того, подобная методика исследования позволяет верифицировать метастазы в легких.

При установлении диагноза рака цитология используется на этапе устанавливающей диагностики в комплексе с клиническим осмотром и маммографией. Материалом для исследования служат выделения из соска, мазки-отпечатки и соскобы с изъязвленной поверхности ареолы, пунктаты опухолевых образований, увеличенных регионарных лимфоузлов, уплотнений в области послеоперационных рубцов.

Цитологический метод позволяет верифицировать рак железы в 89-98% случаев. При доброкачественных процессах железы клеточный состав пунктата позволяет выявить гиперпластические изменения эпителия и степень их выраженности, иногда осуществить нозологическую диагностику (киста, папиллома, фиброаденома, листовидная опухоль).

Материал для исследования берут во время гинекологического осмотра с поверхности шейки матки, из наружного маточного зева и цервикального канала. Простота получения материала и высокая эффективность метода (90-97% правильных ответов) позволяют применить его не только для диагностики рака, но и предраковых заболеваний при массовых профилактических осмотрах.

Ответ цитологического исследования при профосмотрах дается по модифицированной классификации Папаниколау:

I — эпителий без особенностей; II — гиперплазия; III — выраженная дисплазия; IV — начало малигнизации: V — рак. При выявлении выраженной дисплазии или признаков малигнизации больная нуждается в углубленном обследовании в онкологическом учреждении.

Цитологический скрининг рака шейки матки широко проводится во всем мире и доказал его реальную возможность распознавать самые начальные формы опухоли (cancer in situ и I стадию). При этом в задачу цитолога входит также диагностика воспалительных процессов, вирусных инфекций и других специфических процессов.

Для цитологической диагностики материал из полости матки получают путем аспирации шприцем Брауна или смыва. Обе методики дают примерно одинаковые результаты. Цитологически рак эндометрия выявляется в 84-100% случаев. Высокая эффективность метода в диагностике рака и предрака его простота и доступность для многократного применения в поликлинических условиях позволяют рекомендовать проведение его у пациенток, относящихся к группам риска по возникновению рака эндометрия (ожирение, диабет, миома матки, поздний климакс, эстрогенный тип кольпоцитологической реакции в постменопаузе, ановуляторные кровотечения и др.). Новообразования яичников вследствие особенностей их анатомического расположения чрезвычайно трудно диагностируются. Ошибки в установлении диагноза на основании только клинических данных достигают 40%. Известно, что у больных с пограничными и злокачественными опухолями яичников даже небольшое количество выпота прямокишечно-маточного пространства содержит взвесь клеток. Поэтому цитологическое исследование жидкости, полученной при пункции заднего свода влагалища, является высокодостоверным методом диагностики опухолей яичников. При этом можно получит информацию о гистогенезе, уровне дифференцировки опухоли, что позволяет наиболее рационально составить план лечения. А повторные исследования клеточного состава выпотов в процессе химиотерапии позволяют оценить ее эффект и проводить коррекцию. Кольпоцитология — метод изучения клеток эпителия влагалища для определения гормонального статуса женщины — широко используется для диагностики гормоноактивных опухолей яичников, контроля за гормональным лечением опухолей (рак тела матки, молочной железы) и для оценки количества эстрогенов в организме (т.н. «гормональное зеркало»). В основе исследования лежит физиологическая реакция эпителиальных клеток слизистой оболочки влагалища на содержание половых гормонов. Чем выше уровень эстрогенов в организме женщины, тем большее количество зрелых клеток будет в слизистой оболочке. Метод кольпоцитологии прост и заключается в заборе материала со слизистой оболочки боковой стенки влагалища на уровне наружного зева. Материал берется без усилий, чтобы в мазок попали поверхностные клетки эпителиального покрова, во избежание ошибочных трактовок. Приготовленные мазки после фиксации окрашиваются. После их просмотра составляется кольпоцитограмма — характеристика влагалищного эпителия с указанием процентного соотношения (индекса) клеток разной степени дифференцировки (зрелости). Чаще используют кариопикногический индекс — отношение ороговевших клеток с пикнотическим ядром к общему числу клеток.

Чем выше индекс, тем выше насыщенность организма эстрогенами. Забор материала на «гормональное зеркало» может применяться и при профилактических осмотрах для выявления женщин с высоким эстрогенным уровнем в менопаузе, представляющих группу риска по раку эндометрия

Цитологические исследования хорошо дополняют существующие методы диагностики и дифференциальной диагностики рака данной локализации. При подозрении на рак пищевода и желудка материал для исследования получают методом «слепых» смывов физиологическим раствором, раствором ферментов или берут во время фиброэзофагогастроскопии.

При подозрении на колоректальный рак материал для цитологии может быть получен при пальцевом ректальном исследовании, ректороманоскопии, фиброколоноскопии и с помощью смывов. Цитологический метод особенно информативен при язвенных и инфильтративных формах рака.

При подозрении на злокачественные опухоли кожи материал для цитологического исследования может быть получен путем отпечатков с изъязвленной поверхности, соскобов и пункции тонкой иглой. Особенно важно использование цитологии для диагностики меланы, так как это единственно возможный метод верификации ее в предоперационном периоде.

Применение биопсии при подозрении на меланому противопоказано из-за возможности диссеминации опухоли. Часто при локализации опухоли на лице цитология используется вместо биопсии, выполнение которой может оказаться невозможным или нежелательным по косметическим соображениям.

Цитология является ценным методом диагностики опухолей щитовидной и слюнных желез, мочеполового тракта (мочевого пузыря, почек, предстательной железы, яичек), мягких тканей и костей, лимфатической системы и других органов. Нередко результаты цитологического исследования уточняют клинический диагноз, снимают необходимость проведения биопсии, способствуют проведению этиопатогенетически обоснованного лечения. Необходимо также отметить исключительно важную роль цитологического скрининга при массовых профилактических осмотрах. Сегодня цитология является основным методом скрининга предрака и рака шейки матки и существенно дополняет другие методы скрининга при обследовании лиц из групп повышенного риска. В последние годы все большее применение находят количественные иммуноморфологические и цитоморфологические методы исследования с использованием компьютерных технологий. Это дает возможность перейти от субъективных и только качественных к объективным и количественным методам анализа, что позволяет существенно повысить уровень диагностики опухолей. Более того, в клинической онкоморфологии быстрыми темпами развиваются телеметрические технологии. С их помощью возможно проведение точной диагностики и квалифицированной консультации препаратов на расстоянии. Таким образом, современный комплекс методов морфологической диагностики опухолей позволяет практически во всех случаях точно идентифицировать гистогенетическую принадлежность новообразования, степень его злокачественности и дать достаточно достоверную прогностическую оценку. Все это позволяет выработать адекватную конкретной ситуации тактику лечения согласно республиканским протоколам. Угляница К.Н., Луд Н.Г., Угляница Н.К.
Page 24

11515

Цитологический метод, основанный на микроскопическом изучении и оценке клеточного материала, полученного различным способом из патологического очага, является ветвью онкоморфологии. Цель цитологического исследования — установить правильный диагноз злокачественных опухолей любой локализации и в любой стадии процесса. При этом удается сэкономить время, избежать хирургического вмешательства для выполнения биопсии и не задержать начала лечения.

Достоинства и преимущества цитологического метода:

• абсолютная безвредность; • быстрота (исследование может быть выполнено в течение 10 мин); • относительная простота и доступность (не требуется дорогих реактивов и оборудования), метод осуществим на амбулаторном этапе обследования; • возможность применения многократных исследований, что особенно важно для мониторинга морфологических изменений в процессе лечения и оценки его эффекта; • небольшое количество адекватного материала для изучения; • возможность распознавания рака в самых начальных стадиях (цитологическая диагностика клинически, рентгенологически и эндоскопически «немого» рака); • является методом выбора в случаях, когда биопсия ткани и гистологическое исследование невозможны или крайне нежелательны (подозрение на меланому); • позволяет по степени выраженности пролиферации эпителия выделить группу дисплазии, обоснованно формировать группы повышенного риска рака разных локализаций и вести динамическое наблюдение за этой категорией лиц; • позволяет отдифференцировать метастазы от первичных опухолей и в ряде случаев указать на источник метастазирования. Вместе с тем, в процессе изготовления мазка неизбежно нарушаются пространственные взаимоотношения структурных элементов ткани, что существенно ограничивает диагностические возможности цитологии и делает гистологический метод более информативным в определении нозологии опухоли и абсолютным — в установлении ее инвазивности.

Интерпретация цитологических препаратов — сложный процесс. Как известно, патогномоничных цитоморфологических признаков, присущих только злокачественной клетке и позволяющих абсолютно отличать ее от неопухолевой клетки, нет.

В настоящее время учитывается до 180 различных цитоморфологических признаков опухоли. Основными являются: отсутствие четких клеточных границ; увеличение или уменьшение размеров и формы клеток (пойкилоцитоз); увеличение ядерно-цитоплазматического соотношения; полиморфизм и гиперхромия ядер; наличие «голых» ядер и голоядерных структур; увеличение размеров и количества ядрышек; изменение структуры и распределения хроматина; наличие увеличенного количества патологических митозов и др. Поэтому цитоморфолог использует в своей работе совокупность признаков атипии клетки, каждый из которых не имеет существенного самостоятельного значения. Могут быть также изучены функциональные особенности опухолевых клеток цитохимическими реакциями по тем или иным продуктам их жизнедеятельности (кератин, слизь, слизеподобные вещества, меланин, липиды, гемосидерин, некоторые ферменты, свойственные исходной ткани). Их присутствие придает характерные особенности такой клетке и может быть решающим при определении тканевой природы и гистологического варианта опухоли.

Так, например, присутствие слизи в цитоплазме опухолевой клетки говорит в пользу слизеобразующего рака, наличие зерен меланина — заподозрить меланому; светлая цитоплазма, содержащая гликоген и липиды и центрально расположенное ядер с крупным ядрышком — основание диагностировать гипернефроидный рак и т.д.

Формулирование цитологического заключения — сложный и кропотливый процесс. Заключение цитолога основывается на результатах исследования клеточного состава с обязательным учетом данных клинического обследования. Поэтому при направлении материала на цитологическое исследование клиницист должен правильно и обстоятельно заполнить сопроводительный бланк (указать возраст, пол, номер амбулаторной карты или истории болезни, характеристику и локализацию патологического очага). Чтобы избежать ошибочной трактовки изменений клеток, свойственных терапевтическому патоморфозу, цитологу необходима исчерпывающая информация обо всех видах проведенного лечения с обязательным указанием даты его окончания. В зависимости от метода получения материала для цитологического исследования клиническая цитология разделяется на три больших раздела: эксфолиатив-ная, или цитология спущенных материалов, пункционная и эндоскопическая. Эксфолиативная цитология (folium — лист, ех — отпадать) — основана на физиологическом «слущивании» клеток с тканевой поверхности (мокрота, желудочный сок, моча, выделения из соска молочной железы, влагалища, прямой кишки, смывы из полых органов, мазки-отпечатки из эрозированных поверхностей, ран, свищей; жидкостей из серозных полостей и т.д.). Из полых органов материал может быть получен с помощью смывов физиологическим раствором или растворами ферментов (трипсин, химотрипсин и др.), которые усиливают эксфолиацию опухолевых клеток. Мазки для цитологического исследования могут быть получены также путем отпечатков или соскоба с поверхности тканей при помощи шпателя, ватного тампона, специальных щеток и других приспособлений. Неэксфолиативная (аслирационная, пункционная) цитология — исследование клеток из опухолевых образований, аспирированных при пункции иглой. Для пункционной цитологии используется материал лимфатических узлов, костного мозга, костных новообразований, щитовидной и молочной желез, периферических опухолей легкого и т.д. С помощью пункции может быть также получен материал из замкнутых полостей. Это экссудаты и транссудаты (плевральная, асцитическая, перикардиальная, спинномозговая, синовиальная жидкости), а также содержимое кистозных образований. При эвакуации большого количества жидкости и/или при получении материала с помощью методики смывов целесообразно использовать метод концентрации клеток. Для этого весь объем эвакуированной жидкости отстаивается, нижний ее слой центрифугируется и из обогащенного клетками осадка готовятся мазки. В отношении пункционных биопсий высказывались предположения о возможной диссеминации опухоли при этих процедурах. Сейчас общепризнанно, что имеющийся минимальный риск перекрывается огромной пользой для больных в связи с реальной возможностью точной морфологической диагностики заболевания. Проведение пункции требует специальных навыков (выбор места прокола, забор клеточного материала, его количество и качество). Методически правильно выполненная пункция предусматривает, активную аспирацию шприцом клеточного материала при одновременных микровращательных и поступательных движениях иглой. Затем шприц отсоединяется и только после этого игла извлекается из ткани (рис. 8.9).

Рис. 8.9. Методологические этапы выполнения пункционной биопсии. А — фиксация рукой опухоли и ее пункция, Б — последовательность манипуляций шприцем.

Широкое распространение получили прицельные пункции образований под контролем УЗИ, компьютерного томографа. При поверхностно расположенной опухоли и максимально благоприятных условиях можно цитологически диагностировать опухоль, состоящую из 106-109 клеток с массой от 1 мг до 1 г.

Эндоскопическая цитология — прицельный забор материала во время эндоскопического исследования. В методологическом плане следует придерживаться правила, что первая биопсия берется из наиболее измененного участка слизистой оболочки, так как последующие могут быть не совсем точными из-за появляющейся кровоточивости. В качестве материала для цитологии могут быть использованы и мазки-отпечатки с поверхности кусочков, полученных при биопсии. Результаты исследования в значительной мере зависят от того, насколько прицельно взят материал, каковы его количество и сохранность. Цитологический материал переносится на специально подготовленные и обработанные предметные стекла (чистые, обезжиренные, сухие) и распределяется тонким слоем. Главное — сделать мазки максимально тонкими. Толстые мазки и мазки с большим содержанием крови очень плохо фиксируются, что негативно отражается на качестве окраски клеточного материала и резко ограничивает возможности его микроскопической интерпретации. Мазки на предметных стеклах фиксируются (чаще всего спирт и эфир в равных частях) и окрашиваются гематоксилином и эозином или азурэозиновыми смесями.

Клиническая цитология в настоящее время утвердилась как самостоятельная клиническая дисциплина с большими диагностическими и профилактическими возможностями. Цитологические исследования очень широко применяется для диагностики, выбора тактики лечения, оценки лечебного эффекта при опухолях практически все локализации.

При наличии в мазках адекватного клеточного материала цитолог может идентифицировать практически всегда все разновидности рака. Забор материала может производиться во время бронхоскопии (смывы, brush-биопсия). Более простым, но менее результативным является многократное (до 5 раз) исследование спонтанно отделяемой мокроту (чувствительность — 20-40%). Результаты цитологической диагностики мокроты зависят от локализации опухоли, числа исследований и от соблюдения правил сбора материала. Эффективность исследования повышается при сборе утренней мокроты ежедневно в течение 3-5 сут в один и тот же приемник со спиртовым фиксатором. Лучше себя зарекомендовал способ получения индуцированной мокроты, т.е. собранной после десятиминутной ингаляции раствором фермента (чувствительность — 60-80%)

Для верификации периферических образований легких показана трансторакальная пункция Изучение мазков пункционного материала позволяет цитологически распознать рак и определить его гистологическую форму (соответственно в 89% и 93%). Кроме того, подобная методика исследования позволяет верифицировать метастазы в легких.

При установлении диагноза рака цитология используется на этапе устанавливающей диагностики в комплексе с клиническим осмотром и маммографией. Материалом для исследования служат выделения из соска, мазки-отпечатки и соскобы с изъязвленной поверхности ареолы, пунктаты опухолевых образований, увеличенных регионарных лимфоузлов, уплотнений в области послеоперационных рубцов.

Цитологический метод позволяет верифицировать рак железы в 89-98% случаев. При доброкачественных процессах железы клеточный состав пунктата позволяет выявить гиперпластические изменения эпителия и степень их выраженности, иногда осуществить нозологическую диагностику (киста, папиллома, фиброаденома, листовидная опухоль).

Материал для исследования берут во время гинекологического осмотра с поверхности шейки матки, из наружного маточного зева и цервикального канала. Простота получения материала и высокая эффективность метода (90-97% правильных ответов) позволяют применить его не только для диагностики рака, но и предраковых заболеваний при массовых профилактических осмотрах.

Ответ цитологического исследования при профосмотрах дается по модифицированной классификации Папаниколау:

I — эпителий без особенностей; II — гиперплазия; III — выраженная дисплазия; IV — начало малигнизации: V — рак. При выявлении выраженной дисплазии или признаков малигнизации больная нуждается в углубленном обследовании в онкологическом учреждении.

Цитологический скрининг рака шейки матки широко проводится во всем мире и доказал его реальную возможность распознавать самые начальные формы опухоли (cancer in situ и I стадию). При этом в задачу цитолога входит также диагностика воспалительных процессов, вирусных инфекций и других специфических процессов.

Для цитологической диагностики материал из полости матки получают путем аспирации шприцем Брауна или смыва. Обе методики дают примерно одинаковые результаты. Цитологически рак эндометрия выявляется в 84-100% случаев. Высокая эффективность метода в диагностике рака и предрака его простота и доступность для многократного применения в поликлинических условиях позволяют рекомендовать проведение его у пациенток, относящихся к группам риска по возникновению рака эндометрия (ожирение, диабет, миома матки, поздний климакс, эстрогенный тип кольпоцитологической реакции в постменопаузе, ановуляторные кровотечения и др.). Новообразования яичников вследствие особенностей их анатомического расположения чрезвычайно трудно диагностируются. Ошибки в установлении диагноза на основании только клинических данных достигают 40%. Известно, что у больных с пограничными и злокачественными опухолями яичников даже небольшое количество выпота прямокишечно-маточного пространства содержит взвесь клеток. Поэтому цитологическое исследование жидкости, полученной при пункции заднего свода влагалища, является высокодостоверным методом диагностики опухолей яичников. При этом можно получит информацию о гистогенезе, уровне дифференцировки опухоли, что позволяет наиболее рационально составить план лечения. А повторные исследования клеточного состава выпотов в процессе химиотерапии позволяют оценить ее эффект и проводить коррекцию. Кольпоцитология — метод изучения клеток эпителия влагалища для определения гормонального статуса женщины — широко используется для диагностики гормоноактивных опухолей яичников, контроля за гормональным лечением опухолей (рак тела матки, молочной железы) и для оценки количества эстрогенов в организме (т.н. «гормональное зеркало»). В основе исследования лежит физиологическая реакция эпителиальных клеток слизистой оболочки влагалища на содержание половых гормонов. Чем выше уровень эстрогенов в организме женщины, тем большее количество зрелых клеток будет в слизистой оболочке. Метод кольпоцитологии прост и заключается в заборе материала со слизистой оболочки боковой стенки влагалища на уровне наружного зева. Материал берется без усилий, чтобы в мазок попали поверхностные клетки эпителиального покрова, во избежание ошибочных трактовок. Приготовленные мазки после фиксации окрашиваются. После их просмотра составляется кольпоцитограмма — характеристика влагалищного эпителия с указанием процентного соотношения (индекса) клеток разной степени дифференцировки (зрелости). Чаще используют кариопикногический индекс — отношение ороговевших клеток с пикнотическим ядром к общему числу клеток.

Чем выше индекс, тем выше насыщенность организма эстрогенами. Забор материала на «гормональное зеркало» может применяться и при профилактических осмотрах для выявления женщин с высоким эстрогенным уровнем в менопаузе, представляющих группу риска по раку эндометрия

Цитологические исследования хорошо дополняют существующие методы диагностики и дифференциальной диагностики рака данной локализации. При подозрении на рак пищевода и желудка материал для исследования получают методом «слепых» смывов физиологическим раствором, раствором ферментов или берут во время фиброэзофагогастроскопии.

При подозрении на колоректальный рак материал для цитологии может быть получен при пальцевом ректальном исследовании, ректороманоскопии, фиброколоноскопии и с помощью смывов. Цитологический метод особенно информативен при язвенных и инфильтративных формах рака.

При подозрении на злокачественные опухоли кожи материал для цитологического исследования может быть получен путем отпечатков с изъязвленной поверхности, соскобов и пункции тонкой иглой. Особенно важно использование цитологии для диагностики меланы, так как это единственно возможный метод верификации ее в предоперационном периоде.

Применение биопсии при подозрении на меланому противопоказано из-за возможности диссеминации опухоли. Часто при локализации опухоли на лице цитология используется вместо биопсии, выполнение которой может оказаться невозможным или нежелательным по косметическим соображениям.

Цитология является ценным методом диагностики опухолей щитовидной и слюнных желез, мочеполового тракта (мочевого пузыря, почек, предстательной железы, яичек), мягких тканей и костей, лимфатической системы и других органов. Нередко результаты цитологического исследования уточняют клинический диагноз, снимают необходимость проведения биопсии, способствуют проведению этиопатогенетически обоснованного лечения. Необходимо также отметить исключительно важную роль цитологического скрининга при массовых профилактических осмотрах. Сегодня цитология является основным методом скрининга предрака и рака шейки матки и существенно дополняет другие методы скрининга при обследовании лиц из групп повышенного риска. В последние годы все большее применение находят количественные иммуноморфологические и цитоморфологические методы исследования с использованием компьютерных технологий. Это дает возможность перейти от субъективных и только качественных к объективным и количественным методам анализа, что позволяет существенно повысить уровень диагностики опухолей. Более того, в клинической онкоморфологии быстрыми темпами развиваются телеметрические технологии. С их помощью возможно проведение точной диагностики и квалифицированной консультации препаратов на расстоянии. Таким образом, современный комплекс методов морфологической диагностики опухолей позволяет практически во всех случаях точно идентифицировать гистогенетическую принадлежность новообразования, степень его злокачественности и дать достаточно достоверную прогностическую оценку. Все это позволяет выработать адекватную конкретной ситуации тактику лечения согласно республиканским протоколам. Угляница К.Н., Луд Н.Г., Угляница Н.К.
Page 25

11515

Цитологический метод, основанный на микроскопическом изучении и оценке клеточного материала, полученного различным способом из патологического очага, является ветвью онкоморфологии. Цель цитологического исследования — установить правильный диагноз злокачественных опухолей любой локализации и в любой стадии процесса. При этом удается сэкономить время, избежать хирургического вмешательства для выполнения биопсии и не задержать начала лечения.

Достоинства и преимущества цитологического метода:

• абсолютная безвредность; • быстрота (исследование может быть выполнено в течение 10 мин); • относительная простота и доступность (не требуется дорогих реактивов и оборудования), метод осуществим на амбулаторном этапе обследования; • возможность применения многократных исследований, что особенно важно для мониторинга морфологических изменений в процессе лечения и оценки его эффекта; • небольшое количество адекватного материала для изучения; • возможность распознавания рака в самых начальных стадиях (цитологическая диагностика клинически, рентгенологически и эндоскопически «немого» рака); • является методом выбора в случаях, когда биопсия ткани и гистологическое исследование невозможны или крайне нежелательны (подозрение на меланому); • позволяет по степени выраженности пролиферации эпителия выделить группу дисплазии, обоснованно формировать группы повышенного риска рака разных локализаций и вести динамическое наблюдение за этой категорией лиц; • позволяет отдифференцировать метастазы от первичных опухолей и в ряде случаев указать на источник метастазирования. Вместе с тем, в процессе изготовления мазка неизбежно нарушаются пространственные взаимоотношения структурных элементов ткани, что существенно ограничивает диагностические возможности цитологии и делает гистологический метод более информативным в определении нозологии опухоли и абсолютным — в установлении ее инвазивности.

Интерпретация цитологических препаратов — сложный процесс. Как известно, патогномоничных цитоморфологических признаков, присущих только злокачественной клетке и позволяющих абсолютно отличать ее от неопухолевой клетки, нет.

В настоящее время учитывается до 180 различных цитоморфологических признаков опухоли. Основными являются: отсутствие четких клеточных границ; увеличение или уменьшение размеров и формы клеток (пойкилоцитоз); увеличение ядерно-цитоплазматического соотношения; полиморфизм и гиперхромия ядер; наличие «голых» ядер и голоядерных структур; увеличение размеров и количества ядрышек; изменение структуры и распределения хроматина; наличие увеличенного количества патологических митозов и др. Поэтому цитоморфолог использует в своей работе совокупность признаков атипии клетки, каждый из которых не имеет существенного самостоятельного значения. Могут быть также изучены функциональные особенности опухолевых клеток цитохимическими реакциями по тем или иным продуктам их жизнедеятельности (кератин, слизь, слизеподобные вещества, меланин, липиды, гемосидерин, некоторые ферменты, свойственные исходной ткани). Их присутствие придает характерные особенности такой клетке и может быть решающим при определении тканевой природы и гистологического варианта опухоли.

Так, например, присутствие слизи в цитоплазме опухолевой клетки говорит в пользу слизеобразующего рака, наличие зерен меланина — заподозрить меланому; светлая цитоплазма, содержащая гликоген и липиды и центрально расположенное ядер с крупным ядрышком — основание диагностировать гипернефроидный рак и т.д.

Формулирование цитологического заключения — сложный и кропотливый процесс. Заключение цитолога основывается на результатах исследования клеточного состава с обязательным учетом данных клинического обследования. Поэтому при направлении материала на цитологическое исследование клиницист должен правильно и обстоятельно заполнить сопроводительный бланк (указать возраст, пол, номер амбулаторной карты или истории болезни, характеристику и локализацию патологического очага). Чтобы избежать ошибочной трактовки изменений клеток, свойственных терапевтическому патоморфозу, цитологу необходима исчерпывающая информация обо всех видах проведенного лечения с обязательным указанием даты его окончания. В зависимости от метода получения материала для цитологического исследования клиническая цитология разделяется на три больших раздела: эксфолиатив-ная, или цитология спущенных материалов, пункционная и эндоскопическая. Эксфолиативная цитология (folium — лист, ех — отпадать) — основана на физиологическом «слущивании» клеток с тканевой поверхности (мокрота, желудочный сок, моча, выделения из соска молочной железы, влагалища, прямой кишки, смывы из полых органов, мазки-отпечатки из эрозированных поверхностей, ран, свищей; жидкостей из серозных полостей и т.д.). Из полых органов материал может быть получен с помощью смывов физиологическим раствором или растворами ферментов (трипсин, химотрипсин и др.), которые усиливают эксфолиацию опухолевых клеток. Мазки для цитологического исследования могут быть получены также путем отпечатков или соскоба с поверхности тканей при помощи шпателя, ватного тампона, специальных щеток и других приспособлений. Неэксфолиативная (аслирационная, пункционная) цитология — исследование клеток из опухолевых образований, аспирированных при пункции иглой. Для пункционной цитологии используется материал лимфатических узлов, костного мозга, костных новообразований, щитовидной и молочной желез, периферических опухолей легкого и т.д. С помощью пункции может быть также получен материал из замкнутых полостей. Это экссудаты и транссудаты (плевральная, асцитическая, перикардиальная, спинномозговая, синовиальная жидкости), а также содержимое кистозных образований. При эвакуации большого количества жидкости и/или при получении материала с помощью методики смывов целесообразно использовать метод концентрации клеток. Для этого весь объем эвакуированной жидкости отстаивается, нижний ее слой центрифугируется и из обогащенного клетками осадка готовятся мазки. В отношении пункционных биопсий высказывались предположения о возможной диссеминации опухоли при этих процедурах. Сейчас общепризнанно, что имеющийся минимальный риск перекрывается огромной пользой для больных в связи с реальной возможностью точной морфологической диагностики заболевания. Проведение пункции требует специальных навыков (выбор места прокола, забор клеточного материала, его количество и качество). Методически правильно выполненная пункция предусматривает, активную аспирацию шприцом клеточного материала при одновременных микровращательных и поступательных движениях иглой. Затем шприц отсоединяется и только после этого игла извлекается из ткани (рис. 8.9).

Рис. 8.9. Методологические этапы выполнения пункционной биопсии. А — фиксация рукой опухоли и ее пункция, Б — последовательность манипуляций шприцем.

Широкое распространение получили прицельные пункции образований под контролем УЗИ, компьютерного томографа. При поверхностно расположенной опухоли и максимально благоприятных условиях можно цитологически диагностировать опухоль, состоящую из 106-109 клеток с массой от 1 мг до 1 г.

Эндоскопическая цитология — прицельный забор материала во время эндоскопического исследования. В методологическом плане следует придерживаться правила, что первая биопсия берется из наиболее измененного участка слизистой оболочки, так как последующие могут быть не совсем точными из-за появляющейся кровоточивости. В качестве материала для цитологии могут быть использованы и мазки-отпечатки с поверхности кусочков, полученных при биопсии. Результаты исследования в значительной мере зависят от того, насколько прицельно взят материал, каковы его количество и сохранность. Цитологический материал переносится на специально подготовленные и обработанные предметные стекла (чистые, обезжиренные, сухие) и распределяется тонким слоем. Главное — сделать мазки максимально тонкими. Толстые мазки и мазки с большим содержанием крови очень плохо фиксируются, что негативно отражается на качестве окраски клеточного материала и резко ограничивает возможности его микроскопической интерпретации. Мазки на предметных стеклах фиксируются (чаще всего спирт и эфир в равных частях) и окрашиваются гематоксилином и эозином или азурэозиновыми смесями.

Клиническая цитология в настоящее время утвердилась как самостоятельная клиническая дисциплина с большими диагностическими и профилактическими возможностями. Цитологические исследования очень широко применяется для диагностики, выбора тактики лечения, оценки лечебного эффекта при опухолях практически все локализации.

При наличии в мазках адекватного клеточного материала цитолог может идентифицировать практически всегда все разновидности рака. Забор материала может производиться во время бронхоскопии (смывы, brush-биопсия). Более простым, но менее результативным является многократное (до 5 раз) исследование спонтанно отделяемой мокроту (чувствительность — 20-40%). Результаты цитологической диагностики мокроты зависят от локализации опухоли, числа исследований и от соблюдения правил сбора материала. Эффективность исследования повышается при сборе утренней мокроты ежедневно в течение 3-5 сут в один и тот же приемник со спиртовым фиксатором. Лучше себя зарекомендовал способ получения индуцированной мокроты, т.е. собранной после десятиминутной ингаляции раствором фермента (чувствительность — 60-80%)

Для верификации периферических образований легких показана трансторакальная пункция Изучение мазков пункционного материала позволяет цитологически распознать рак и определить его гистологическую форму (соответственно в 89% и 93%). Кроме того, подобная методика исследования позволяет верифицировать метастазы в легких.

При установлении диагноза рака цитология используется на этапе устанавливающей диагностики в комплексе с клиническим осмотром и маммографией. Материалом для исследования служат выделения из соска, мазки-отпечатки и соскобы с изъязвленной поверхности ареолы, пунктаты опухолевых образований, увеличенных регионарных лимфоузлов, уплотнений в области послеоперационных рубцов.

Цитологический метод позволяет верифицировать рак железы в 89-98% случаев. При доброкачественных процессах железы клеточный состав пунктата позволяет выявить гиперпластические изменения эпителия и степень их выраженности, иногда осуществить нозологическую диагностику (киста, папиллома, фиброаденома, листовидная опухоль).

Материал для исследования берут во время гинекологического осмотра с поверхности шейки матки, из наружного маточного зева и цервикального канала. Простота получения материала и высокая эффективность метода (90-97% правильных ответов) позволяют применить его не только для диагностики рака, но и предраковых заболеваний при массовых профилактических осмотрах.

Ответ цитологического исследования при профосмотрах дается по модифицированной классификации Папаниколау:

I — эпителий без особенностей; II — гиперплазия; III — выраженная дисплазия; IV — начало малигнизации: V — рак. При выявлении выраженной дисплазии или признаков малигнизации больная нуждается в углубленном обследовании в онкологическом учреждении.

Цитологический скрининг рака шейки матки широко проводится во всем мире и доказал его реальную возможность распознавать самые начальные формы опухоли (cancer in situ и I стадию). При этом в задачу цитолога входит также диагностика воспалительных процессов, вирусных инфекций и других специфических процессов.

Для цитологической диагностики материал из полости матки получают путем аспирации шприцем Брауна или смыва. Обе методики дают примерно одинаковые результаты. Цитологически рак эндометрия выявляется в 84-100% случаев. Высокая эффективность метода в диагностике рака и предрака его простота и доступность для многократного применения в поликлинических условиях позволяют рекомендовать проведение его у пациенток, относящихся к группам риска по возникновению рака эндометрия (ожирение, диабет, миома матки, поздний климакс, эстрогенный тип кольпоцитологической реакции в постменопаузе, ановуляторные кровотечения и др.). Новообразования яичников вследствие особенностей их анатомического расположения чрезвычайно трудно диагностируются. Ошибки в установлении диагноза на основании только клинических данных достигают 40%. Известно, что у больных с пограничными и злокачественными опухолями яичников даже небольшое количество выпота прямокишечно-маточного пространства содержит взвесь клеток. Поэтому цитологическое исследование жидкости, полученной при пункции заднего свода влагалища, является высокодостоверным методом диагностики опухолей яичников. При этом можно получит информацию о гистогенезе, уровне дифференцировки опухоли, что позволяет наиболее рационально составить план лечения. А повторные исследования клеточного состава выпотов в процессе химиотерапии позволяют оценить ее эффект и проводить коррекцию. Кольпоцитология — метод изучения клеток эпителия влагалища для определения гормонального статуса женщины — широко используется для диагностики гормоноактивных опухолей яичников, контроля за гормональным лечением опухолей (рак тела матки, молочной железы) и для оценки количества эстрогенов в организме (т.н. «гормональное зеркало»). В основе исследования лежит физиологическая реакция эпителиальных клеток слизистой оболочки влагалища на содержание половых гормонов. Чем выше уровень эстрогенов в организме женщины, тем большее количество зрелых клеток будет в слизистой оболочке. Метод кольпоцитологии прост и заключается в заборе материала со слизистой оболочки боковой стенки влагалища на уровне наружного зева. Материал берется без усилий, чтобы в мазок попали поверхностные клетки эпителиального покрова, во избежание ошибочных трактовок. Приготовленные мазки после фиксации окрашиваются. После их просмотра составляется кольпоцитограмма — характеристика влагалищного эпителия с указанием процентного соотношения (индекса) клеток разной степени дифференцировки (зрелости). Чаще используют кариопикногический индекс — отношение ороговевших клеток с пикнотическим ядром к общему числу клеток.

Чем выше индекс, тем выше насыщенность организма эстрогенами. Забор материала на «гормональное зеркало» может применяться и при профилактических осмотрах для выявления женщин с высоким эстрогенным уровнем в менопаузе, представляющих группу риска по раку эндометрия

Цитологические исследования хорошо дополняют существующие методы диагностики и дифференциальной диагностики рака данной локализации. При подозрении на рак пищевода и желудка материал для исследования получают методом «слепых» смывов физиологическим раствором, раствором ферментов или берут во время фиброэзофагогастроскопии.

При подозрении на колоректальный рак материал для цитологии может быть получен при пальцевом ректальном исследовании, ректороманоскопии, фиброколоноскопии и с помощью смывов. Цитологический метод особенно информативен при язвенных и инфильтративных формах рака.

При подозрении на злокачественные опухоли кожи материал для цитологического исследования может быть получен путем отпечатков с изъязвленной поверхности, соскобов и пункции тонкой иглой. Особенно важно использование цитологии для диагностики меланы, так как это единственно возможный метод верификации ее в предоперационном периоде.

Применение биопсии при подозрении на меланому противопоказано из-за возможности диссеминации опухоли. Часто при локализации опухоли на лице цитология используется вместо биопсии, выполнение которой может оказаться невозможным или нежелательным по косметическим соображениям.

Цитология является ценным методом диагностики опухолей щитовидной и слюнных желез, мочеполового тракта (мочевого пузыря, почек, предстательной железы, яичек), мягких тканей и костей, лимфатической системы и других органов. Нередко результаты цитологического исследования уточняют клинический диагноз, снимают необходимость проведения биопсии, способствуют проведению этиопатогенетически обоснованного лечения. Необходимо также отметить исключительно важную роль цитологического скрининга при массовых профилактических осмотрах. Сегодня цитология является основным методом скрининга предрака и рака шейки матки и существенно дополняет другие методы скрининга при обследовании лиц из групп повышенного риска. В последние годы все большее применение находят количественные иммуноморфологические и цитоморфологические методы исследования с использованием компьютерных технологий. Это дает возможность перейти от субъективных и только качественных к объективным и количественным методам анализа, что позволяет существенно повысить уровень диагностики опухолей. Более того, в клинической онкоморфологии быстрыми темпами развиваются телеметрические технологии. С их помощью возможно проведение точной диагностики и квалифицированной консультации препаратов на расстоянии. Таким образом, современный комплекс методов морфологической диагностики опухолей позволяет практически во всех случаях точно идентифицировать гистогенетическую принадлежность новообразования, степень его злокачественности и дать достаточно достоверную прогностическую оценку. Все это позволяет выработать адекватную конкретной ситуации тактику лечения согласно республиканским протоколам. Угляница К.Н., Луд Н.Г., Угляница Н.К.
Page 26

11515

Цитологический метод, основанный на микроскопическом изучении и оценке клеточного материала, полученного различным способом из патологического очага, является ветвью онкоморфологии. Цель цитологического исследования — установить правильный диагноз злокачественных опухолей любой локализации и в любой стадии процесса. При этом удается сэкономить время, избежать хирургического вмешательства для выполнения биопсии и не задержать начала лечения.

Достоинства и преимущества цитологического метода:

• абсолютная безвредность; • быстрота (исследование может быть выполнено в течение 10 мин); • относительная простота и доступность (не требуется дорогих реактивов и оборудования), метод осуществим на амбулаторном этапе обследования; • возможность применения многократных исследований, что особенно важно для мониторинга морфологических изменений в процессе лечения и оценки его эффекта; • небольшое количество адекватного материала для изучения; • возможность распознавания рака в самых начальных стадиях (цитологическая диагностика клинически, рентгенологически и эндоскопически «немого» рака); • является методом выбора в случаях, когда биопсия ткани и гистологическое исследование невозможны или крайне нежелательны (подозрение на меланому); • позволяет по степени выраженности пролиферации эпителия выделить группу дисплазии, обоснованно формировать группы повышенного риска рака разных локализаций и вести динамическое наблюдение за этой категорией лиц; • позволяет отдифференцировать метастазы от первичных опухолей и в ряде случаев указать на источник метастазирования. Вместе с тем, в процессе изготовления мазка неизбежно нарушаются пространственные взаимоотношения структурных элементов ткани, что существенно ограничивает диагностические возможности цитологии и делает гистологический метод более информативным в определении нозологии опухоли и абсолютным — в установлении ее инвазивности.

Интерпретация цитологических препаратов — сложный процесс. Как известно, патогномоничных цитоморфологических признаков, присущих только злокачественной клетке и позволяющих абсолютно отличать ее от неопухолевой клетки, нет.

В настоящее время учитывается до 180 различных цитоморфологических признаков опухоли. Основными являются: отсутствие четких клеточных границ; увеличение или уменьшение размеров и формы клеток (пойкилоцитоз); увеличение ядерно-цитоплазматического соотношения; полиморфизм и гиперхромия ядер; наличие «голых» ядер и голоядерных структур; увеличение размеров и количества ядрышек; изменение структуры и распределения хроматина; наличие увеличенного количества патологических митозов и др. Поэтому цитоморфолог использует в своей работе совокупность признаков атипии клетки, каждый из которых не имеет существенного самостоятельного значения. Могут быть также изучены функциональные особенности опухолевых клеток цитохимическими реакциями по тем или иным продуктам их жизнедеятельности (кератин, слизь, слизеподобные вещества, меланин, липиды, гемосидерин, некоторые ферменты, свойственные исходной ткани). Их присутствие придает характерные особенности такой клетке и может быть решающим при определении тканевой природы и гистологического варианта опухоли.

Так, например, присутствие слизи в цитоплазме опухолевой клетки говорит в пользу слизеобразующего рака, наличие зерен меланина — заподозрить меланому; светлая цитоплазма, содержащая гликоген и липиды и центрально расположенное ядер с крупным ядрышком — основание диагностировать гипернефроидный рак и т.д.

Формулирование цитологического заключения — сложный и кропотливый процесс. Заключение цитолога основывается на результатах исследования клеточного состава с обязательным учетом данных клинического обследования. Поэтому при направлении материала на цитологическое исследование клиницист должен правильно и обстоятельно заполнить сопроводительный бланк (указать возраст, пол, номер амбулаторной карты или истории болезни, характеристику и локализацию патологического очага). Чтобы избежать ошибочной трактовки изменений клеток, свойственных терапевтическому патоморфозу, цитологу необходима исчерпывающая информация обо всех видах проведенного лечения с обязательным указанием даты его окончания. В зависимости от метода получения материала для цитологического исследования клиническая цитология разделяется на три больших раздела: эксфолиатив-ная, или цитология спущенных материалов, пункционная и эндоскопическая. Эксфолиативная цитология (folium — лист, ех — отпадать) — основана на физиологическом «слущивании» клеток с тканевой поверхности (мокрота, желудочный сок, моча, выделения из соска молочной железы, влагалища, прямой кишки, смывы из полых органов, мазки-отпечатки из эрозированных поверхностей, ран, свищей; жидкостей из серозных полостей и т.д.). Из полых органов материал может быть получен с помощью смывов физиологическим раствором или растворами ферментов (трипсин, химотрипсин и др.), которые усиливают эксфолиацию опухолевых клеток. Мазки для цитологического исследования могут быть получены также путем отпечатков или соскоба с поверхности тканей при помощи шпателя, ватного тампона, специальных щеток и других приспособлений. Неэксфолиативная (аслирационная, пункционная) цитология — исследование клеток из опухолевых образований, аспирированных при пункции иглой. Для пункционной цитологии используется материал лимфатических узлов, костного мозга, костных новообразований, щитовидной и молочной желез, периферических опухолей легкого и т.д. С помощью пункции может быть также получен материал из замкнутых полостей. Это экссудаты и транссудаты (плевральная, асцитическая, перикардиальная, спинномозговая, синовиальная жидкости), а также содержимое кистозных образований. При эвакуации большого количества жидкости и/или при получении материала с помощью методики смывов целесообразно использовать метод концентрации клеток. Для этого весь объем эвакуированной жидкости отстаивается, нижний ее слой центрифугируется и из обогащенного клетками осадка готовятся мазки. В отношении пункционных биопсий высказывались предположения о возможной диссеминации опухоли при этих процедурах. Сейчас общепризнанно, что имеющийся минимальный риск перекрывается огромной пользой для больных в связи с реальной возможностью точной морфологической диагностики заболевания. Проведение пункции требует специальных навыков (выбор места прокола, забор клеточного материала, его количество и качество). Методически правильно выполненная пункция предусматривает, активную аспирацию шприцом клеточного материала при одновременных микровращательных и поступательных движениях иглой. Затем шприц отсоединяется и только после этого игла извлекается из ткани (рис. 8.9).

Рис. 8.9. Методологические этапы выполнения пункционной биопсии. А — фиксация рукой опухоли и ее пункция, Б — последовательность манипуляций шприцем.

Широкое распространение получили прицельные пункции образований под контролем УЗИ, компьютерного томографа. При поверхностно расположенной опухоли и максимально благоприятных условиях можно цитологически диагностировать опухоль, состоящую из 106-109 клеток с массой от 1 мг до 1 г.

Эндоскопическая цитология — прицельный забор материала во время эндоскопического исследования. В методологическом плане следует придерживаться правила, что первая биопсия берется из наиболее измененного участка слизистой оболочки, так как последующие могут быть не совсем точными из-за появляющейся кровоточивости. В качестве материала для цитологии могут быть использованы и мазки-отпечатки с поверхности кусочков, полученных при биопсии. Результаты исследования в значительной мере зависят от того, насколько прицельно взят материал, каковы его количество и сохранность. Цитологический материал переносится на специально подготовленные и обработанные предметные стекла (чистые, обезжиренные, сухие) и распределяется тонким слоем. Главное — сделать мазки максимально тонкими. Толстые мазки и мазки с большим содержанием крови очень плохо фиксируются, что негативно отражается на качестве окраски клеточного материала и резко ограничивает возможности его микроскопической интерпретации. Мазки на предметных стеклах фиксируются (чаще всего спирт и эфир в равных частях) и окрашиваются гематоксилином и эозином или азурэозиновыми смесями.

Клиническая цитология в настоящее время утвердилась как самостоятельная клиническая дисциплина с большими диагностическими и профилактическими возможностями. Цитологические исследования очень широко применяется для диагностики, выбора тактики лечения, оценки лечебного эффекта при опухолях практически все локализации.

При наличии в мазках адекватного клеточного материала цитолог может идентифицировать практически всегда все разновидности рака. Забор материала может производиться во время бронхоскопии (смывы, brush-биопсия). Более простым, но менее результативным является многократное (до 5 раз) исследование спонтанно отделяемой мокроту (чувствительность — 20-40%). Результаты цитологической диагностики мокроты зависят от локализации опухоли, числа исследований и от соблюдения правил сбора материала. Эффективность исследования повышается при сборе утренней мокроты ежедневно в течение 3-5 сут в один и тот же приемник со спиртовым фиксатором. Лучше себя зарекомендовал способ получения индуцированной мокроты, т.е. собранной после десятиминутной ингаляции раствором фермента (чувствительность — 60-80%)

Для верификации периферических образований легких показана трансторакальная пункция Изучение мазков пункционного материала позволяет цитологически распознать рак и определить его гистологическую форму (соответственно в 89% и 93%). Кроме того, подобная методика исследования позволяет верифицировать метастазы в легких.

При установлении диагноза рака цитология используется на этапе устанавливающей диагностики в комплексе с клиническим осмотром и маммографией. Материалом для исследования служат выделения из соска, мазки-отпечатки и соскобы с изъязвленной поверхности ареолы, пунктаты опухолевых образований, увеличенных регионарных лимфоузлов, уплотнений в области послеоперационных рубцов.

Цитологический метод позволяет верифицировать рак железы в 89-98% случаев. При доброкачественных процессах железы клеточный состав пунктата позволяет выявить гиперпластические изменения эпителия и степень их выраженности, иногда осуществить нозологическую диагностику (киста, папиллома, фиброаденома, листовидная опухоль).

Материал для исследования берут во время гинекологического осмотра с поверхности шейки матки, из наружного маточного зева и цервикального канала. Простота получения материала и высокая эффективность метода (90-97% правильных ответов) позволяют применить его не только для диагностики рака, но и предраковых заболеваний при массовых профилактических осмотрах.

Ответ цитологического исследования при профосмотрах дается по модифицированной классификации Папаниколау:

I — эпителий без особенностей; II — гиперплазия; III — выраженная дисплазия; IV — начало малигнизации: V — рак. При выявлении выраженной дисплазии или признаков малигнизации больная нуждается в углубленном обследовании в онкологическом учреждении.

Цитологический скрининг рака шейки матки широко проводится во всем мире и доказал его реальную возможность распознавать самые начальные формы опухоли (cancer in situ и I стадию). При этом в задачу цитолога входит также диагностика воспалительных процессов, вирусных инфекций и других специфических процессов.

Для цитологической диагностики материал из полости матки получают путем аспирации шприцем Брауна или смыва. Обе методики дают примерно одинаковые результаты. Цитологически рак эндометрия выявляется в 84-100% случаев. Высокая эффективность метода в диагностике рака и предрака его простота и доступность для многократного применения в поликлинических условиях позволяют рекомендовать проведение его у пациенток, относящихся к группам риска по возникновению рака эндометрия (ожирение, диабет, миома матки, поздний климакс, эстрогенный тип кольпоцитологической реакции в постменопаузе, ановуляторные кровотечения и др.). Новообразования яичников вследствие особенностей их анатомического расположения чрезвычайно трудно диагностируются. Ошибки в установлении диагноза на основании только клинических данных достигают 40%. Известно, что у больных с пограничными и злокачественными опухолями яичников даже небольшое количество выпота прямокишечно-маточного пространства содержит взвесь клеток. Поэтому цитологическое исследование жидкости, полученной при пункции заднего свода влагалища, является высокодостоверным методом диагностики опухолей яичников. При этом можно получит информацию о гистогенезе, уровне дифференцировки опухоли, что позволяет наиболее рационально составить план лечения. А повторные исследования клеточного состава выпотов в процессе химиотерапии позволяют оценить ее эффект и проводить коррекцию. Кольпоцитология — метод изучения клеток эпителия влагалища для определения гормонального статуса женщины — широко используется для диагностики гормоноактивных опухолей яичников, контроля за гормональным лечением опухолей (рак тела матки, молочной железы) и для оценки количества эстрогенов в организме (т.н. «гормональное зеркало»). В основе исследования лежит физиологическая реакция эпителиальных клеток слизистой оболочки влагалища на содержание половых гормонов. Чем выше уровень эстрогенов в организме женщины, тем большее количество зрелых клеток будет в слизистой оболочке. Метод кольпоцитологии прост и заключается в заборе материала со слизистой оболочки боковой стенки влагалища на уровне наружного зева. Материал берется без усилий, чтобы в мазок попали поверхностные клетки эпителиального покрова, во избежание ошибочных трактовок. Приготовленные мазки после фиксации окрашиваются. После их просмотра составляется кольпоцитограмма — характеристика влагалищного эпителия с указанием процентного соотношения (индекса) клеток разной степени дифференцировки (зрелости). Чаще используют кариопикногический индекс — отношение ороговевших клеток с пикнотическим ядром к общему числу клеток.

Чем выше индекс, тем выше насыщенность организма эстрогенами. Забор материала на «гормональное зеркало» может применяться и при профилактических осмотрах для выявления женщин с высоким эстрогенным уровнем в менопаузе, представляющих группу риска по раку эндометрия

Цитологические исследования хорошо дополняют существующие методы диагностики и дифференциальной диагностики рака данной локализации. При подозрении на рак пищевода и желудка материал для исследования получают методом «слепых» смывов физиологическим раствором, раствором ферментов или берут во время фиброэзофагогастроскопии.

При подозрении на колоректальный рак материал для цитологии может быть получен при пальцевом ректальном исследовании, ректороманоскопии, фиброколоноскопии и с помощью смывов. Цитологический метод особенно информативен при язвенных и инфильтративных формах рака.

При подозрении на злокачественные опухоли кожи материал для цитологического исследования может быть получен путем отпечатков с изъязвленной поверхности, соскобов и пункции тонкой иглой. Особенно важно использование цитологии для диагностики меланы, так как это единственно возможный метод верификации ее в предоперационном периоде.

Применение биопсии при подозрении на меланому противопоказано из-за возможности диссеминации опухоли. Часто при локализации опухоли на лице цитология используется вместо биопсии, выполнение которой может оказаться невозможным или нежелательным по косметическим соображениям.

Цитология является ценным методом диагностики опухолей щитовидной и слюнных желез, мочеполового тракта (мочевого пузыря, почек, предстательной железы, яичек), мягких тканей и костей, лимфатической системы и других органов. Нередко результаты цитологического исследования уточняют клинический диагноз, снимают необходимость проведения биопсии, способствуют проведению этиопатогенетически обоснованного лечения. Необходимо также отметить исключительно важную роль цитологического скрининга при массовых профилактических осмотрах. Сегодня цитология является основным методом скрининга предрака и рака шейки матки и существенно дополняет другие методы скрининга при обследовании лиц из групп повышенного риска. В последние годы все большее применение находят количественные иммуноморфологические и цитоморфологические методы исследования с использованием компьютерных технологий. Это дает возможность перейти от субъективных и только качественных к объективным и количественным методам анализа, что позволяет существенно повысить уровень диагностики опухолей. Более того, в клинической онкоморфологии быстрыми темпами развиваются телеметрические технологии. С их помощью возможно проведение точной диагностики и квалифицированной консультации препаратов на расстоянии. Таким образом, современный комплекс методов морфологической диагностики опухолей позволяет практически во всех случаях точно идентифицировать гистогенетическую принадлежность новообразования, степень его злокачественности и дать достаточно достоверную прогностическую оценку. Все это позволяет выработать адекватную конкретной ситуации тактику лечения согласно республиканским протоколам. Угляница К.Н., Луд Н.Г., Угляница Н.К.

medbe.ru

Критерии цитологической диагностики

Цитологический анализ включает: обработку присланного материала, приготовление препарата, окраску, микроскопию, трактовку цитологической картины, заключение, в котором дается оценка полученного материала, определяется характер процесса (доброка­чественный или злокачественный), при возможности устанавливается нозологическая единица согласно принятым морфологическим классификациям.

Основной задачей указанного метода при исследовании различных органов является установление характера патологического процесса, a также доказательства существования рака при клиническом подозрении на патологию такого характера. Более того, задачей специалиста является достижение такого уровня знаний, когда возможно диагностировать тип опухоли с высокой степенью точности. Отрицательный результат цитологического исследования не исключает наличие рака. Существенную роль для правильного заключения играют быстрота получения, хорошая фиксация и окраска исследуемого материала.

Поскольку методы лечения онкологических заболеваний могут быть весьма агрессивными, при отсутствии убедительных признаков опухоли необходим тщательный контроль в целях предотвращения гипердиагностики. Некоторые сложные спорные случаи требуют гистологического подтверждения диагноза. Следует изучать также и неполноценные препараты, но отрицательное заключение не должно категорически отрицать наличие опухоли.

Цитологическое исследование препаратов должно состоять из подробного описания морфологической картины и заключения, по возможности c указанием характера процесса (доброкачественный или злокачественный) при наличии опухоли, определении тканевой при­надлежности, гистологической формы и степени дифференцировки опухоли. Описание цитологической картины должно проводиться по одной схеме и включать осмотр при малом увеличении (обзор) и при иммерсии.

Основу цитологической диагностики составляет изучение клеток, изменения расположения, структуры, строения.

В цитологической диагностике специалист, исследуя препараты под микроскопом, анализирует клеточный и неклеточный состав на основании известных ему критериев цитологической диагностики: количества клеток, присутствия клеток разного типа, их расположения в структурах и разрозненно, характера структур, размера и формы клеток и ядер, структуры ядра и цитоплазмы, ядерно-цитоплазматического соотношения, наличия или отсутствия клеточного и ядерного полиморфизма и других параметров клеток.

О характере патологического процесса судят по степени выраженности отклонения от нормального клеточного состава. Учитывают при этом также фон препарата (элементы крови, бесструктурное вещество, коллоид, жир и пр.).

Расположение клеток, образование комплексов или структур является одним из важных диагностических признаков. Так, для рака характерно образование самых различных комплексов, наряду с разрозненно расположенными клетками. В саркомах клетки располагаются иногда в виде пучков. Розеткоподобные структуры могут определяться в самых различных новообразованиях (опухоль Юинга, аденокарцинома, хемодектома, синовиальная саркома и др.).

Разрозненное расположение означает, что клетки лежат в препаратах поодиночке, отдельно друг от друга; расположение в скоплениях клетки прилегают друг к другу, но достаточно свободно, не образуя структур; расположение в структурах – клетки связаны между собой в образования определенного вида:

• Пласты.

• Сотоподобные структуры.

• Палисадообразные структуры (клетки располагаются в виде полоски с «частоколом» ядер).

• Сосочколодобные (папиллярные) структуры (клетки обволакивают друг друга).

• Железистоподобные структуры (структуры округлые, ядра раслоложены эксцентрически, в центре – секрет, бесструктурное вещество).

• Шаровидные структуры.

• Фолликулярные (фолликулоподобные) – клетки располагаются по периферии, в центре структуры – секрет.

• В виде розеток (однослойная структура, основная часть клеток образует круг, несколько клеток располагаются в центре).

Для доброкачественных поражений характерно правильное, упорядоченное расположение клеток, примерно одинаковое расстояние между ними, сходные размеры клеток и ядер, образующих структуру.

Для злокачественных новообразований характерны структуры, которые называются комплексами (встречаются при раке, опухоли из эпителиальной ткани) или пучками (встречаются при саркоме, опухоли из неэпителиальной ткани – соединительной, мышечной, нервной). Клетки в комплексах нагромождаются друг на друга, отсутствует упорядоченность их расположения.

Размеры клеток обычно оценивают в сравнении с размерами нормальных клеток того же типа. Так, размер зрелой клетки плоского эпителия примерно в 10 раз больше клетки эпителия желудка или молочной или щитовидной железы. Размеры ядер обычно сравнивают с размером эритроцита (в норме достаточно стабильным, приблизительно 7 мкм). Если размер ядер меньше эритроцита, они считаются мелкими, если в 1–1,5–2 раза больше эритроцита - средними, 3–6 – крупными, 7 и более – гигантскими.

Соотношение размера ядра и цитоплазмы (ядерно-цитоплазматическое соотношение) также весьма различно в разных клетках, и при оценке его учитывают степень отклонения соотношения от этого параметра клетки того же типа.

Характеристика ядер.

Форма – округлая, овальная, полигональная (неправильная), вытянутая (веретенообразная), бобовидная, в виде перекрученного жгута, булавовидная и др.

Размеры – мелкие (примерно размеры лимфоцита), средних размеров, крупные, гигантские.

Расположение – в центре, эксцентрически, занимает почти всю клетку, «голое» ядро, «голоядерная» клетка (цитоплазма почти не определяется). Необходимо обращать внимание на комплексы ядер, напластовывание ядер.

Окрашиваемость – гипохромия, гиперхромия.

Сдвиг ядерно-цитоплазматического соотношения в пользу ядра и цитоплазмы.

Строение хроматина – равномерное, регулярное, хроматин тонкодисперсный, мелкозернистый, грубозернистый, глыбчатый (в виде грубых глыбок), конденсация хроматина по краю ядерной мембраны, распределен неравномерно, равномерно, разряжен.

Строение ядерной мембраны – мембрана сохранена, четкие контуры, нечетко очерчена, имеются разрывы, не на всем протяжении прослеживается.

Ядрышки – просматриваются, определяются, не просматриваются, количество, форма – округлая, неправильная, разнообразные по форме и размерам, четкость границ.

Цитоплазма – обильная, умеренная, скудная, цвет голубой, серо-голубой, розовый, розово-фиолетовый и др., окрашена равномерно, неравномерно, стекловидная, включения (зерна, пылевидная зернистость, пенистая цитоплазма и др.), признаки секреции, четкость границ (четкие, неровные, сливаются с фоном), вакуолизация. Существенным признаком является характер цитоплазмы, наличие включений в ней.

Кератоз цитоплазмы значительного количества клеток позволяет думать о плоскоклеточном с ороговением раке, наличие гранул меланина - о меланоме.

Фон препарата часто имеет большое диагностическое значение. Фоном препарата могут быть элементы периферической крови или воспаления, сопровождающего опухолевый процесс, клеточный детрит, межуточное вещество. Фон препарата в виде межуточного вещества может иметь диагностическое значение при определении тканевой принадлежности опухоли (например, хрящеобразующие опухоли) или гистологической формы (например, слизеобразующие аденокарциномы).

Основное назначение цитологического анализа – получить ответ на вопрос о наличии или отсутствии злокачественного новообразования (онкоцитология). В процессе дифференциальной диагностики определяется характер патологического процесса и устанавливаются воспалительные, реактивные, пролиферативные или предраковые поражения, а также доброкачественные опухоли.

Роль морфологических исследований при диагностике опухолей неуклонно возрастает, так как детальная морфологическая характеристика новообразования позволяет более обоснованно выбрать метод лечения (хирургическое, лучевое, химиотерапевтическое и их комбинацию), поскольку опухоли различного строения, происхождения и степени атипии клеток по-разному реагируют на лечение.

Цитологический анализ позволяет оценить характер и степень выраженности пролиферации эпителия, диагностировать предраковые состояния (дисплазии) и на этой основе формировать группы «повышенного риска». Цитологическое исследование позволяет осуществлять наблюдение непосредственно за характером клеточных изменений эпителия у лиц группы «повышенного риска», что фактически невозможно с помощью других морфологических методов.

КРИТЕРИИ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ И ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ПОРАЖЕНИЙ

Наиболее часто в цитологической диагностике имеют дело с клетками эпителия. Эпителий – ткань, выстилающая поверхности (кожа, слизистые оболочки внутренних органов, серозные оболочки). Эпителий составляет также основную часть желез. Клетки эпителия при: различных патологических процессах могут претерпевать различные изменения. Это реактивные изменения (при воспалении, гормональных, механических воздействиях и т.п.), фоновые процессы (гиперплазия). Существуют так называемые пограничные состояния (предопухолевые процессы, дисплазии), при которых изменения в клетках достаточно сильно выражены и их трудно отличить от злокачественных. Наиболее отличаются от нормальных клетки злокачественных опухолей.

При реактивных и фоновых поражениях чаще всего увеличивается число клеток (пролиферация), размер ядер, ядра окрашиваются более интенсивно (гиперхромия ядер). Хроматин распределен сравнительно равномерно. В некоторых ядрах, что особенно характерно для железистого эпителия, увеличиваются ядрышки. При некоторых состояниях увеличивается или уменьшается размер клеток, изменяется характер окрашивания цитоплазмы.

При пограничных процессах (состояниях, близких к злокачественным) размер ядер увеличивается значительно, меняется форма ядер, их контуры становятся неровными, ядерная мембрана может неравномерно утолщаться. Хроматин распределен неравномерно, мелкие участки уплотнения чередуются с крупными. Могут увеличиваться ядрышки или появляются множественные мелкие ядрышки. Иногда встречаются многоядерные клетки. Однако, в отличие от злокачественных опухолей, изменения в разных клетках сравнительно одинаковы (мономорфны).

При злокачественных поражениях отмечаются следующие изменения в клеточном составе мазка:

1. Клеточный и ядерный полиморфизм – различие характеристик разных клеток:

• Увеличение и уменьшение размеров клеток (анизоцитоз).

• Увеличение и уменьшение размеров ядер (анизокариоз).

• Изменение формы ядер.

• Неровные контуры ядерной мембраны.

• Неравномерное распределение хроматина.

• Изменение структуры хроматина (грубые глыбки, гранулы разных размеров, нагромождения хроматина, тяжистый, петлистый хроматин, борозды).

• Отличие характера распределения хроматина от распределения в соответствующих доброкачественных клетках.

• Наличие многоядерных клеток, фигур деления (атипичные митозы).

• «Голые» ядра разрушенных клеток разного размера и формы.

• Изменение характера окрашивания цитоплазмы (неравномерное окрашивание разных участков).

2. Образование комплексов из клеток – структур, отличных от нормальных:

• Разное расстояние между клетками.

• Нагромождение клеток.

• Потеря полярности – ядра клеток ориентированы в разных направлениях.

3. Изменение фона препарата; для многих злокачественнык опухолей характерен так называемый опухолевый диатез – реакция соединительной ткани на инвазию (прорастание опухоли). Эта реакция выражается в появлении зернистых масс, лейкоцитов, эритроцитов, что создает вид «грязноrо» фона.

megaobuchalka.ru

Цитология шейки матки - что это такое, расшифровка

14 мая 2017 в 05:05

ПАП-тест или цитология шейки матки – что это такое? (цитология: цитос — клетка, логос – изучаю)

  • Цитологическое исследование соскобов/мазков шейки матки и цервикального канала или цитология шейки матки – это изучение под микроскопом клеток, собранных с поверхности шейки матки.
Другие названия цитологического анализа шеечных мазков (синонимы):

ПАП-тест, РАР-test, Рар-smear

Цитологический анализ шеечных мазков назван ПАП-тестом в честь греческого врача Джорджа Папаниколау. Он первый обнаружил, что раковые клетки могут определяться во влагалищных мазках и придумал технику окрашивания препаратов, которая применяется до сих пор.

Что показывает цитология шейки матки?

ПАП-тест – быстрый, недорогой, информативный метод диагностики заболеваний влагалища и шейки матки.

Главная задача цитологии шеечных мазков: — выявление атипичных клеток;

— диагностика предраковых изменений (дисплазии) и рака шейки матки (РШМ).

Цервикальный скрининг (массовое исследование шеечных мазков) – метод вторичной профилактики РШМ.

Первичная профилактика РШМ — вакцинация против вируса папилломы человека ВПЧ.

Подробно о симптомах папилломавирусной инфекции у женщин и лечении ВПЧ читать здесь: Кондиломы остроконечные.

Показания к цитологии

  • В 90% случаев цитологию шеечных мазков делают для того, чтобы удостовериться в здоровье женщины.

  • В плане цервикального скрининга ПАП-тест должен проводиться всем женщинам в возрасте 18-65 лет.

Повторно, в случае отрицательных (нормальных) результатов первого исследования, цитологию делают каждые 1-3-5 лет.

Показания к внеплановой цитологии шейки матки:
  • Подготовка к беременности.
  • Диагностика вирусных инфекций (ВПЧ, генитальный герпес).
  • Бесплодие.
  • Метаболический синдром, ожирение, диабет.
  • Подготовка к введению внутриматочной спирали.
  • Гормональная контрацепция.

Всё о ВПЧ-тесте читайте подробно в статье: ВПЧ-16 типа у женщин

Что служит материалом для исследования?

  • Клетки цилиндрического эпителия из канала шейки матки (клетки эндоцервикса).
  • Клетки многослойного плоского эпителия с влагалищной части шейки матки (клетки эктоцервикса).
  • Клетки стыка – переходной зоны трансформации цилиндрического эпителия в плоский.

Рак шейки матки в 85-90% случаев развивается из многослойного плоского эпителия зоны трансформации (плоскоклеточный РШМ).

Аденокарцинома шейки матки – редкий, но очень агрессивный вид РШМ – возникает из железистых клеток эндоцервикса.

Подготовка пациентки к процедуре

Оптимально делать мазок на цитологию после окончания менструации и до середины следующего менструального цикла.

За 48-24 часа до взятия мазка:

— Воздержаться от сексуальных контактов. — Не применять вагинальные средства (свечи, кремы, гели и т.п.).

— Не спринцеваться.

Как делают шеечный мазок-отпечаток

  • Забор биоматериала производят стерильными одноразовыми инструментами.

1. Пациентка раздевается по пояс и ложится в гинекологическое кресло.

2. Для визуализации шейки матки врач использует расширитель Зеркало.

Соскоб на гистологию рационально брать под контролем кольпоскопии.

3. Врач вводит в канал шейки матки на глубину 1,5-2 см цервикальную щётку, забирает образец ткани эндоцервикса и помещает (отпечатывает) его на подготовленное предметное стекло с соответствующей маркировкой.

4. Затем шпателем Эйра производят соскоб со стыка (с зоны трансформации) эпителия и помещают его на обозначенную часть первого предметного стекла или на второе стекло.

5. При необходимости, другим шпателем врач делает прицельный соскоб с подозрительного участка эктоцервикса и помещает взятый биоматериал на другое стекло с соответствующей маркировкой.

6. Мазки немедленно обрабатывают фиксатором, высушивают и отправляют на исследование.

7. В лаборатории в первую очередь оценивают адекватность цитологического мазка: — достаточно ли на стекле клеток для анализа; — не слишком ли тонко/толсто нанесён биоматериал; — насколько хорошо сделана фиксация;

— не загрязнён ли мазок слизью, кровью, спермой или воспалительным экссудатом.

  • Удовлетворительное качество биоматериала (адекватность мазка) – ключевой фактор эффективности анализа мазка на цитологию для расшифровки.

Если врач попросил пересдать ПАП-тест – не пугайтесь. Практика показывает, что до 20% мазков выполняются недостаточно адекватно и подлежат повторению.

Больно ли сдавать мазок на цитологию?

Процедура взятия мазка кратковременна, малотравматична, безопасна и в большинстве случаев безболезненна. Иногда пациентка может чувствовать лёгкий, быстропроходящий дискомфорт.

При ощущении во время процедуры боли — тотчас скажите об этом врачу!

Как вести себя после процедуры: — Воздержаться от сексуального контакта 1-2 суток. — В остальном вести обычный образ жизни.

— При необходимости врач даёт индивидуальные рекомендации.

Противопоказания к цитологии: — Острая генитальная инфекция (зуд, обильные, гнойные, с резким запахом, пенистые выделения из влагалища). — Беременность. — Девственность.

— Менструация.

Несовершеннолетним пациенткам, ведущим половую жизнь, цервикальный соскоб делают в присутствии родителей (опекуна).

После родов сдавать шеечный мазок можно не ранее, чем через 3 месяца.

Атипичные клетки в цитологии шейки матки

Главная задача цитологического анализа шеечных мазков – выявление атипичных клеток.

Атипичные клетки – это морфологически изменённые клетки: предраковые, раковые.

  • В злокачественных атипичных клетках онкогенные мутации затрагивают как ядро, так и цитоплазму.

Цитологические признаки злокачественной атипии: — увеличение размеров ядра; — изменение формы и окраски ядра;

— аномалии в цитоплазме клеток.

По тяжести атипии можно предположить уровень предраковых изменений (степень дисплазии) шейки матки. Но! Цитология не определяет глубину поражения ткани, не отличает дисплазию от неинвазивного рака (рак in situ) или инвазивной микрокарциномы. Эти задачи решает гистология.

Мазок на цитологию: расшифровка

С 2001 года результаты цитологии оценивают по системе Бетесда (TBS).

Предполагаемую степень шеечной дисплазии цитология указывает по классификации ЦИН, где предраковые изменения определяются как «Цервикальная Интраэпителиальная Неоплазия» (СIN).

Окончательный диагноз – дисплазия или инвазивный рак — ставится после гистологического исследования биоптата цервикальной ткани, полученного путём прицельной биопсии или диагностического выскабливания слизистой шейки матки.

Связь различных цитологических классификаций
Класс мазка по Папаниколау Система Бетесда (TBS) Степень дисплазии (СIN) Расшифровка
1 класс NILM1* Отрицательно Норма
2 класс NILM2 Reactive Воспалительный мазок
2 класс ASC-USASC-HSquamous atypia NOS Инфекция неуточнённая
2 класс ASC-USASC-H Squamous аtypia KA Папилломавирусная инфекция
3 класс L-SIL H-SIL СIN1 СIN2 Лёгкая — средняя дисплазия
4 класс H-SIL CIS СIN2 СIN3 Средняя — тяжёлая дисплазия Предрак
5 класс Squamous cell carcinoma CA Подозрение на плоскоклеточный рак
*Обозначения в анализе мазка на цитологию: расшифровка

Аббревиатура

Что означает

NILM

Негативный в отношении дисплазии или рака мазок. Атипичных клеток нет.

ASC-US

В малом количестве найдены клетки плоского эпителия с признаками  слабовыраженной атипии неясного значения. 

ASC-H

Есть атипичные клетки плоского эпителия, но в малом количестве.

L-SIL

Найдены кайлоциты и/или атипичные клетки с низкой степенью злокачественности. Цитологическая картина предполагает лёгкую степень дисплазии.

H-SIL

Много атипичных клеток с характерными злокачественными изменениями. Есть основания предположить среднюю/тяжёлую  цервикальную дисплазию или неинвазивный рак (предрак).  

CIS

Большое число злокачественных  атипичных клеток предполагает неинвазивный рак (carcinoma in sity)

CA

Подавляющее число атипичных злокачественных клеток в мазке  позволяет предположить плоскоклеточный рак.

Squamous аtypia

Плоскоклеточная атипия.

Squamous

cell carcinoma

Инвазивная плоскоклеточная карцинома.

NOS

БДУ без дополнительных уточнений.

KA

Койлоцитическая атипия. Койлоциты указывают на папилломавирусную инфекцию  (ВПЧ/HPV).   

Метаплазированный эпителий

Нормальный эпителий зоны трансформации

Обозначения в цитологии цилиндрического эпителия цервикального канала: расшифровка

Аббревиатура

Что означает

AGC-US

В малом количестве найдены атипичные клетки цилиндрического эпителия с небольшими изменениями неясного значения.  

AGC favor

neoplastic

Обнаружены атипичные клетки железистого/цилиндрического эпителия.  

AIS

Обнаружены злокачественные атипичные клетки цилиндрического эпителия, характерные для неинвазивного рака (аденокарцинома in sity).  

Adenocarcinoma

Большое число характерных атипичных злокачественных клеток цилиндрического эпителия в мазке позволяет предположить рак (аденокарциному).  

Другие (не атипические) изменения в шеечных мазках

Цитология также выявляет воспалительно-инфекционные процессы половых органов.

Признаки воспаления в мазке:

— лейкоциты; — лейкоцитарная инфильтрация (много нейтрофильных лейкоцитов); — фагоциты, клеточные фрагменты (дебрис);

— ПИП (плоскоклеточные интраэпителиальные поражения) характерны для дисбактериоза с дефицитной лактофлорой.

О причинах высокого содержания лейкоцитов в вагинальных мазках читать здесь: Повышенные лейкоциты в мазке у женщин – причины.

При половых инфекциях цитология шейки матки показывает: — грибы Candida albicans (кандидозный вагинит); — простейших Trichomonas vaginalis (трихомониаз); — иногда: лучистые грибки Actinomyces (актиномикоз); — характерные изменения в эпителиальных клетках указывают на персистенцию вируса простого герпеса (герпетический вагинит, цервицит); — ключевые клети (бактериальный вагиноз);

— специфические включения в цитоплазме эпителиальных клеток (хламидийная инфекция).

Анализ на цитологию: рекомендации

Жидкостная цитология шейки матки

Жидкостный цитологический анализ – это технологически новый метод выполнения цитологии шеечных мазков.

Принцип сбора клеток с шейки матки для традиционной (ТЦ) и жидкостной цитологии (ЖЦ) одинаков. Но При ЖЦ взятый биоматериал не переносят сразу же на стекло, а помещают во флакон с жидким фиксатором-консервантом. Именно этот жидкостный контейнер с собранными клетками отправляют на исследование.

В лаборатории, оснащённой специальным высокотехнологичным оборудованием, доставленный биоматериал автоматически очищается от посторонних включений (лейкоцитов, эритроцитов, клеточного дебриса, элементов воспаления), равномерным тонким слоем наносится на предметное стекло, подвергается влажной фиксации и окрашиванию.

«За» и «против» жидкостная цитология шейки матки

Достоинства ЖЦ

Недостатки ЖЦ

1. Удаление из биоматериала примесей (элементов воспаления, крови, дебриса) позволяет лучше рассмотреть и интерпретировать клетки шеечного эпителия.

1. Удаление из биоматериала примесей лишает важной дополнительной диагностической информации.

2. Метод высокочувствителен при клеточной атипии.

2. Усложняется морфологическая интерпретация мазка: из-за агрессивной обработки биоматериала клетки деформируются.

3. Есть возможность длительного хранения биоматериала (до нескольких месяцев) и повторного производства из него мазков.

3. Жидкостные технологии требуют специального дорогостоящего оборудования и могут внедряться только в больших лабораториях.

4. Биоматериал можно использовать не только для ЖЦ, но и для других высокотехнологичных исследований (ВПЧ-тест и др.)

Традиционный ПАП-тест или жидкостная цитология: сравнение

Показатель

ПАП-тест

ЖЦ

Критерии для интерпретации анализа

Есть

Хорошо изучены

Не разработаны

Чёткая классификация

Есть

Элементы

Стандартный бланк для заключения

Есть

Не всегда

Квалифицированные специалисты

Много

Единицы

Тарифы

Есть

Нет

Страхование

Есть в системе ОМС

Нет

Стоимость метода

Невысокая

Высокая

Диагностическая эффективность

До 96%

Высокоэффективен для выявления атипичных и раковых клеток

Традиционная цитология или жидкостная цитология – что выбрать?

Значимой разницы между традиционным и жидкостным анализом цитологии шейки матки, его расшифровкой нет. Учитывая перечисленные выше аргументы, ЖЦ нельзя считать безусловной альтернативой ТЦ. В тоже время нет повода отказываться от ЖЦ.

Жидкостная цитология шейки матки – метод выбора:

— для выездных гинекологических бригад, когда цитологическая лаборатория находится далеко от места осмотра пациенток; — при спорной/неадекватной ТЦ; — при необходимости длительного хранения пригодного для повторного исследования биоматериала;

— если биоматериал берётся для нескольких тестов (ПАП-тест, ВПЧ-тест).

Нажмите «ЗВЕЗДОЧКУ» сверху :)

aptekins.ru


Смотрите также

Календарь

ПНВТСРЧТПТСБВС
     12
3456789
10111213141516
17181920212223
24252627282930
31      

Мы в Соцсетях

 

vklog square facebook 512 twitter icon Livejournal icon
square linkedin 512 20150213095025Одноклассники Blogger.svg rfgoogle