Генома печени что это такое

Геома печени

Гемангиома печени считается одной из самых распространенных опухолей этого органа. Только по данным обследований она выявляется у 2% жителей земли, а реальная цифра распространенности достигает 7%.

Средний возраст пациентов колеблется между 30 и 50 годами, женщин среди пациентов больше примерно в пять раз, нежели мужчин. Вероятно, это связано с действием женских половых гормонов эстрогенов, которые провоцируют рост новообразования.

Гемангиома – это сосудистая опухоль, которая у абсолютного большинства пациентов доброкачественна и не склонна к малигнизации. Опухоль образуется в паренхиме печени во время внутриутробного развития, когда на процесс формирования сосудов плода оказывают неблагоприятные влияния условия внешней среды, испытываемые беременной женщиной. Выявляется она обычно у взрослых.

У 5-10% малышей раннего возраста возможно ее обнаружение на первом году жизни, но, как правило, такие образования сами исчезают в течение 3-4 лет.

Гемангиоме многие исследователи придают промежуточное положение между собственно опухолью и пороком развития, а к этому виду сосудистых опухолей причисляют самые разные доброкачественные сосудистые новообразования. В пользу опухоли говорит возможность повторного роста (рецидив) и врастание образования в ткань печени (инвазия), однако нередкая множественность таких опухолей больше характерна для порока развития.

Гемангиома обычно бессимптомна, о ее наличии узнают случайно, при ультразвуковом исследовании органов брюшной полости. Бессимптомное течение небольших опухолей делает их неопасными, однако среди осложнений возможны разрыв сосудов и кровотечение, которые могут стоить жизни.

Причины и разновидности гемангиом печени

Причины возникновения гемангиомы печени достоверно не известны, но роль отводится следующим факторам:

Женский пол;
Прием во время беременности некоторых лекарственных препаратов – стероидов, эстрогенов, кломифена, хорионического гонадотропина;
Беременность;
Врожденные пороки развития, когда гемангиома печени встречается в составе других синдромов

Истинная причина образования и роста гемангиом так и не определена, а ген, ответственный за этот процесс, не найден, хотя семейные случаи опухоли описаны.

Виды гемангиом определяются ее строением. Выделяют:

Опухоль может быть одиночной или множественной. В последнем случае риск осложнений выше, а лечение может быть весьма затруднительным. Очаговая гемангиома выглядит в виде красно-синюшного бугристого или гладкого узла мягкой консистенции. При надавливании она уменьшается, а затем снова увеличивается, заполняясь кровью. Размеры обычно в пределах 1-2 см, а гигантской считается гемангиома, превысившая 4-5 см. Опухоль растет очень медленно, но у женщин во время беременности может значительно увеличиться.

множественные гемангиомы в печени

Обычно опухоль имеет строение кавернозной гемангиомы, состоящей из множества больших сосудистых полостей, заполненных кровью. Такая неоплазия чаще одиночная, может достигать гигантского размера и вызывать различные симптомы нарушения функции печени и системного кровотока.

Капиллярная гемангиома встречается крайне редко и построена из мелких сосудов капиллярного типа, растет эта разновидность медленнее, нежели кавернозная, редко достигая крупных размеров. Некоторые специалисты вовсе сомневаются в возможности образования капиллярной гемангиомы в печени, рассматривая ее как порок развития сосудов.

В образовании могут быть обнаружены участки отложения кальция, фиброз, тромбы, а при часто повторяющихся небольших кровоизлияниях гемангиома склерозируется и приобретает вид плотного серого узла.

Опухоль может располагаться как в глубине какой-либо доли печени, так и поверхностно. Случается, что она выходит за пределы органа, связываясь с ним посредством тонкой ножки. Такие новообразования несут в себе большой риск кровотечения, поскольку малейшее воздействие на область живота или тупая травма вызовут разрыв ее сосудов.

Проявления гемангиомы печени

Обычно гемангиома протекает бессимптомно, годами не давая о себе знать и выявляясь случайно при УЗИ или лапароскопии в связи с другими причинами. Небольшие гемангиомы могут быть так и не найдены при жизни больного.

Если опухоль достигает 4 и более сантиметров, то примерно у половины пациентов могут появиться жалобы. Интерпретировать их нужно крайне осторожно и только после всестороннего обследования можно установить, действительно ли опухоль вызывает симптомы либо же причина в других заболеваниях органов пищеварительной системы. У трети пациентов после операции по удалению гемангиомы жалобы сохраняются, что говорит в пользу изначальной бессимптомности опухолевого образования.

Наиболее частыми признаками опухоли считаются:

Болезненность;
Чувство тяжести в правом подреберье;
Тошнота, ощущение переполнения желудка, рвота;
Желтуха.

Обычно самыми характерными симптомами являются болезненность и чувство тяжести в правом подреберье, связанные с увеличение размеров печени. Боль может носить непостоянный характер, обычно она ноющая, неинтенсивная. При разрыве сосудов гемангиомы или тромбозе боль становится острой, а пациенту требуется экстренная медицинская помощь.

Если гемангиома крупная и сдавливает соседние органы брюшной полости, то наблюдаются признаки нарушения функции желудка или кишечника (тошнота, рвота, боль в животе). Возможна желтуха при поражении желчных протоков или нарушении эвакуации желчи из желчного пузыря. При компрессии крупных сосудистых стволов развивается сердечная недостаточность, отек нижних конечностей при сдавлении нижней полой вены.

Длительное бессимптомное течение гемангиомы может закончиться ее разрывом и кровоизлиянием, тогда первыми признаками наличия опухоли станут острая боль в животе и явления шока (резкое снижение давления, нарушение сознания и функции жизненно важных органов). Массивная кровопотеря и раздражение брюшины излившейся кровью создают угрозу жизни пациента и требуют незамедлительных врачебных мероприятий.

В редких случаях при диффузном росте опухоли возможно развитие печеночной недостаточности, а гигантские узлы, в которых скапливается значительное количество крови, могут провоцировать нарушение свертываемости крови, сочетаясь с тромбоцитопенией, и ДВС-синдром с характерными для него тромбозами и кровотечениями (синдром Казабаха-Мерритта).

Диагностика

Заподозрить опухоль по наличию симптоматики довольно сложно, ведь аналогичным образом проявляются многие другие заболевания органов брюшной полости. При осмотре пациента никаких признаков новообразования не выявляется, но в редких случаях гигантских гемангиом врач может прощупать увеличенную печень или даже сам опухолевый узел, выдающийся в брюшную полость.

Общий и биохимический анализы крови не покажут специфических признаков опухоли. В них могут быть признаки тромбоцитопении, снижение фибриногена при крупных опухолях, несущих в себе большое количество крови. При сдавлении желчных протоков возможно увеличение билирубина, а при поражении большого объема паренхимы печени — повышение уровня печеночных ферментов, что случается, однако, крайне редко. Если опухоль гигантская, то в анализе можно обнаружить признаки воспалительного процесса, например, увеличение СОЭ.

Самым доступным и информативным методом диагностики гемангиомы печени является УЗИ, которое безболезненно, безвредно и может быть проведено пациентам самого разного возраста даже при наличии тяжелой сопутствующей патологии. Ультразвуковое исследование может быть дополнено допплером и контрастированием, что значительно повышает чувствительность и эффективность метода.

При УЗИ врач может лишь предположить факт наличия гемангиомы, обнаружив в печени однородное образование с четкими границами. Для уточнения диагноза больному проводят компьютерную томографию с контрастированием сосудов печени.

Наиболее высокоинформативным и чувствительным методом исследования считается МРТ, которая также может проводиться с введением контраста. При МРТ возможно установить точные размеры, локализацию опухоли, «рассмотреть» дольчатость ее строения и даже уровни жидкости в сосудистых полостях, которые образуются вследствие «расслоения» застоявшейся крови на форменные элементы и плазму.

небольшая гемангиома на УЗИ (слева) и крупная опухоль на МРТ (справа)

Если в ходе КТ или МРТ врач получает недостаточный объем информации, то больному могут быть проведены радиоизотопное исследование, артериография и даже биопсия, которые не применяются широко ввиду риска опасных осложнений.

Лечение

Однозначного ответа, как лечить гемангиому и стоит ли вообще это делать, нет. Опухоль доброкачественна и у большинства пациентов протекает бессимптомно, а риск любой операции на печени довольно высок.

Лечение гемангиомы не требуется, если отсутствует симптоматика опухоли, риск осложнений и малигнизации минимален, а также при абсолютной уверенности в доброкачественности новообразования.

Показаниями к лечению могут стать:

Самым грозным осложнением геманигомы печени считается ее разрыв и кровотечение. В таких случаях может потребоваться экстренная операция, однако она довольно опасна и смертность при таких резекциях высока, поэтому рекомендуется сначала перевязать печеночную артерию или провести ее эмболизацию, а когда состояние пациента стабилизируется, то станет возможной и резекция пораженного опухолью участка печени.

Вопрос необходимости удаления гигантских гемангиом по-прежнему не решен. Часть хирургов придерживается мнения о необходимости операции ввиду вероятности разрыва опухоли, но при этом риск операционных осложнений и смерти достигает 7%, что неприемлемо при доброкачественных опухолях. Кроме того, различные исследования показывают, что риск осложнений при гигантских гемангиомах минимален даже при отсутствии какого бы то ни было лечения, поэтому размер опухоли не должен быть поводом для оперативного лечения. Большинство специалистов сходятся во мнении, что наблюдение даже крупных гемангиом, протекающих бессимптомно, вполне безопасно для пациента. Наблюдение возможно только тогда, когда нет ни малейшего сомнения в правильности диагноза гемангиомы.

Консервативной терапии, позволяющей избавиться от гемангиомы, нет, а основным и самым эффективным способом лечения остается ее хирургическое удаление. Избавиться от опухоли можно путем энуклеации опухолевого узла или резекции печени.

Энуклеация означает вылущивание опухолевой ткани из паренхимы печени. Такое удаление возможно благодаря тому, что вокруг гемангиомы формируется псевдокапсула из уплотненной ткани печени, а по периферии опухоли отсутствуют желчные протоки. При энуклеации гемангиомы можно максимально сохранить действующую паренхиму органа, что считается преимуществом по сравнению с резекцией. Конечно, центрально расположенные опухоли вылущить труднее, чем узлы на периферии органа, операция будет более длительной, а больной может потерять больше крови, но в целом такое вмешательство хорошо переносится пациентами и дает минимум осложнений.

Резекция подразумевает удаление участка печени вместе с опухолью. Эта операция предпочтительна при крупных гемангиомах и при глубоком их расположении. Если врач сомневается в доброкачественности опухоли, то пациенту также показана резекция.

примеры резекции печени

В некоторых случаях провести радикальное лечение невозможно ввиду тяжелого состояния больного, множественности поражения печени гемангиомой, расположения новообразования рядом с крупными сосудами. На помощь врачу может прийти эмболизация артерий, питающих опухоль, которая становится методом выбора для таких пациентов.

Эмболизация заключается во введении склерозирующего раствора (поливиниловый спирт) в сосуды опухоли, которые «запаиваются», приводя к уменьшению размера новообразования. При гигантских гемангиомах эмболизация может быть подготовительным этапом перед планируемой операцией, когда уменьшение размера опухоли позволит облегчить предстоящее вмешательство.

РЧ-деструкция опухоли печени

Поиски щадящих методов лечения гемангиомы продолжаются. Так, испробована радиочастотная деструкция опухоли, которая может проводиться через кожу или лапароскопически. Процедура уже показала хорошие результаты. Перевязка сосудов, питающих опухоль, также может быть весьма эффективной.

При опухолях, которые нельзя технически удалить, может быть назначена лучевая терапия в течение нескольких недель, дающая уменьшение размеров новообразования, симптоматики и, соответственно, риска осложнений.

Самым радикальным способом лечения неоперабельных гемангиом считается трансплантация печени, но ввиду сложности донорства и самой операции проводится она очень редко.

Мер профилактики в случае гемангиомы печени не существует. Важно вовремя обнаружить опухоль, а пациенты с такой патологией нуждаются в динамическом наблюдении. При впервые выявленных опухолях проводят УЗИ каждые три месяца в течение года. Особого внимания заслуживают пациентки, получающие гормональные препараты, и беременные женщины, у которых вероятен дальнейший рост гемангиомы. В этом случае УЗИ печени проводят раз в три месяца. Остальным пациентам, если роста новообразования не происходит, достаточно ежегодного ультразвукового контроля.

Источник: http://onkolib.ru/dobrokachestvennye-opuxoli/gemangioma-pecheni/

Гемангиома печени: возникновение, симптомы, как лечить, прогноз

Гемангиома печени – патология врожденная, ведь она берет свое начало еще в период внутриутробного развития кровеносной системы, то есть, до рождения человека. Данная опухоль образуется из кровеносных сосудов печени на этапе их формирования по причине какого-то нарушения эмбриогенеза. Что служит толчком к образованию дефекта, почему происходит сбой, какие факторы поворачивают процесс развития в неправильное русло – в подавляющем большинстве случаев остается загадкой. Далеко не всегда, находясь в печени, это врожденное доброкачественное образование, как-то себя проявляет.

Если размер опухоли маленький, то о врожденной патологии человек может не подозревать или узнать только послелет и то, если опухоль вдруг начинает интенсивно расти. Гемангиома печени с одинаковой вероятностью может быть обнаружена в печени и детей, и взрослых.

Загадочная болезнь – гемангиома печени

Одни считают эту патологию опухолью, другие утверждают, что данное образование – всего лишь аномалия развития сосудов и не более. Однако, не воспринимая гемангиому печени, как настоящий онкологический процесс (доброкачественное течение, отсутствие склонности к малигнизации), нельзя забывать о ее способности к росту, что дает основание называть ее все-таки опухолью.

Причины возникновения гемангиомы, кроме нарушения развития кровеносных сосудов на каком-то этапе эмбриогенеза, достоверно никому не известны, поэтому к ним относят все неблагоприятные факторы, способные провоцировать сбой в процессе закладки органов и систем плода (в данном случае — формирование кровеносных сосудов печени).

Нередко в качестве причин возникновения данной патологии называют:

Вредные привычки (курение);
Прием некоторых лекарственных средств, в частности, оральных контрацептивов;
Радиоактивное излучение;
Влияние генетического фактора находится под большим вопросом (нет ни одного прямого доказательства принадлежности гемангиомы печени к наследственной патологии, хотя иной раз отмечается некоторая связь поколений).

Опухоль чаще присутствует как единичная очаговая гемангиома, редко их может быть две и еще реже – несколько. У новорожденного ребенка образование обычно маленькое: вряд ли оно может достигать 3 см в диаметре, поэтому маловероятно, что будет обнаружено при осмотре младенца. Однако это совсем не значит, что, сформировавшись в период внутриутробного развития, оно будет присутствовать, как дефект, у взрослых, оставаясь в своем первоначальном размере. Опухоль иногда проявляет нехорошее свойство — расти вместе с печенью человека, но при этом, никогда не прорастая в ее паренхиму. Гемангиома не имеет склонности к инфильтративному росту, увеличиваясь в размерах, она лишь сдавливает окружающие структуры, нарушая их функциональные способности. Но вот почему она пускается в рост – это уже одному Богу известно: теорий много, прямых виновников нет.

Гемангиомы небольших размеров (2-4 см), как правило, не беспокоят их «хозяина» и обнаруживаются как случайные находки при диспансеризации. Доросшие до 5-7 см опухоли понемногу начинают давать о себе знать, а десятисантиметровые образования имеют вполне определенные клинические проявления.

Сосудистую опухоль, локализованную в печени, называют загадочной болезнью, поскольку причины возникновения, ее поведение и темпы роста невозможно заранее рассчитать и прогнозировать. Но, не глядя на ее «таинственность и скрытность», о гемангиоме известно не так уж и мало:

Из двух печеночных долей она преимущественно выбирает правую долю;
Отдает предпочтение женской печени (у лиц женского пола эти опухоли встречаются в 5-6 раз чаще);
В качестве субстрата «старается» использовать венозные элементы;
У нее есть «любимый» возраст (20-30 лет);
Найденная сосудистая опухоль в печени взрослых определенно принадлежит к периоду внутриутробного развития своих «хозяев»;
Она больше «склоняется» к одиночеству, чем к существованию «в компании»;
По неведомой причине гемангиома способна пуститься в рост, к счастью, неинфильтративный.

Между тем, совсем не исключено, что гемангиома может расти в печени мужчины, обнаружиться у ребенка (в том числе, новорожденного) либо «подождать», не проявляясь долет. Это доброкачественное образование не малигнизируется, но здесь не совсем уместно будет употребление наречия «абсолютно», поскольку некоторый (мизерный) риск злокачественной трансформации все же остается.

Кроме того, отличается гемангиома печени от других опухолей и лечением. Если большинство не свойственных нормальному человеческому организму образований радикально удаляется, то в отношении «нашей» опухоли такой хирургический метод, как удаление, применяется от 2 до 10% случаев, остальные% обходятся наблюдением и медикаментозным лечением.

Они тоже имеют свои разновидности

Гемангиомы печени не все «одинаковы с лица», поэтому их разделяют на два вида:

Кавернозная (лакунарная) опухоль;
Капиллярная гемангиома.

Кавернозная гемангиома состоит из нескольких (или многих) заполненных венозной кровью сосудистых полостей, которые при определенных обстоятельствах (беременность, например) могут расширяться за счет увеличивающегося объема крови. В иных случаях полости сливаются и образуют одну большую каверну, которая нередко «наровит» занять как можно большую территорию доли органа. Такие образования в большинстве случаев имеют огромные размеры, достигающие размеры самой доли, то есть, практически лишают человека половины печени. Кроме этого, данная форма, пугая своими размерами, нередко ставит врача в затруднительное положение при диагностике, поскольку дает некоторые основания заподозрить метастатическую опухоль или первичную гепатокарциному, что при более детальном обследовании, к счастью, не подтверждается. Чаще кавернозная гемангиома располагается в правой доле, нежели в левой, почему это происходит — тоже вряд ли кто ответит.

Капиллярная гемангиома частотой встречаемости заметно превосходит кавернозную, но очень уступает в размерах. Ее диаметр колеблется в пределах 1,3-3 см, а представляет она собой клубок мелких тонкостенных сосудов, почему и называется капиллярной. Некоторые авторы полагают, что начало этому виду дает прием эстрогенов или их повышенный уровень в силу различных причин во время беременности. Капиллярная гемангиома тоже почему-то местом локализации чаще выбирает правую долю печени.

Безусловно, затеряться при диагностическом поиске кавернозной гемангиоме тяжелее, чем капиллярной, ведь чем больше образование, тем легче его найти. К тому же, симптомы у огромной опухоли, как правило, всегда имеют место.

Симптомы загадочной опухоли

Не обнаруженная при рождении гемангиома печени может проявиться симптомами в детстве, отрочестве, юности или во взрослом состоянии. Нередко она бывает замеченной при диспансеризации взрослых людей, которые не предъявляют никаких жалоб и абсолютно уверены в отсутствии какой бы то ни было патологии в их организме, а тем более, хоть и своеобразного, но онкологического процесса. И все же, если симптомы появились, то каким образом их можно распознать и отличить от другой патологии желудочно-кишечного тракта?

Предварительный диагноз основывается на жалобах пациента, которые одновременно являются косвенными признаками сосудистой опухоли, локализованной в печени:

Тупые, ноющие болевые ощущения в правом подреберье;
Чувство сдавления желудка, 12-перстной кишки и всех смежных структур, расположенных в гепатодуоденальной зоне;
Диспепсические расстройства (неустойчивый стул, метеоризм, тошнота, тяжесть в желудке после еды);
Возможно появление желтухи;
Редко — интенсивная, внезапно возникающая боль, которая обычно указывает, что в гемангиоме происходят определенные события: инфаркт или некроз ее ткани, кровоизлияние в опухоль.

При гемангиомах печени, достигших опасных размеров, не исключено развитие симптомов портальной гипертензии и сердечной недостаточности.

Ввиду доброкачественного характера данного образования, неприятных «сюрпризов» от него обычно не ждут. Вместе с тем, не следует все же забывать, что могут иметь место осложнения опухоли:

Вероятность ее разрыва при травмах и чрезмерных физических нагрузках;
Опасность тромбоза сосудов, питающих гемангиому.

Немногочисленные плохие качества опухоли делают депонирующий кровь орган уязвимым, ведь за разрывом может последовать опасное для жизни массивное кровотечение. Таким образом, печень с гемангиомой нужно холить и лелеять, обращаться с ней бережно, ни на секунду не забывая, что она очень боится излишнего напряжения и механических воздействий.

Диагностика опухоли

Как находят опухоль в печени? Случайно, если процесс протекает без симптомов, или с помощью различных инструментальных методов, если человек начал предъявлять жалобы. Так что, скорее всего, путь пациента будет таков:

снимок: гемангиома печени

Сначала его направят в лабораторию, где ему сделают общий анализ крови, определят активность печеночных ферментов (АлТ, АсТ), уровень билирубина и других показателей, которые заинтересуют врача;
Следующим этапом будет поход на УЗИ (ультразвуковое исследование) органов брюшной полости, где врач, обнаружив признаки гемангиомы печени, порекомендует уточнить диагноз путем проведения дополнительного обследования (КТ, МРТ);
КТ (компьютерная томография), имеющая ряд преимуществ перед УЗИ, и/или МРТ (магнитно-резонансная томография), обладающая высокой чувствительностью и специфичностью, обычно завершают диагностический поиск;
В ангиографии редко возникает необходимость, разве что КТ и МРТ не смогли дать четкого ответа на волнующий вопрос.

Биопсию печени при подозрении на гемангиому, как правило, не проводят: в ней нет острой необходимости, к тому же, осуществление подобной процедуры может повлечь опасное для жизни осложнение — массивное кровотечение.

Лечение гемангиомы печени

Гемангиома печени часто протекает без всяких клинических проявлений, далеко не всегда начинает интенсивный рост, практически не обнаруживает склонности к малигнизации (злокачественное перерождение можно отнести к разряду исключений), поэтому и лечить ее хирургическим методом не особо торопятся.

Незначительную долю риска разрыва опухоли достаточным основанием для оперативного вмешательства, как правило, не считают, поэтому обычно оставляют гемангиому просто под наблюдением, при этом советуют беречь орган, придерживаясь щадящей печень диеты, исключая некоторые виды спорта и тяжелую физическую работу.

продукты полезные для печени

В некоторых случаях пытаются лечить образование медикаментозно (гормонотерапия с индивидуальным подбором доз и продолжительности курса), при необходимости – прибегают к другим малоинвазивным методам воздействия на опухоль. В основном, это:

Применение лазерных технологий (склерозирование пораженных кровеносных сосудов печени);
Использование сверхвысокочастотного (СВЧ) излучения, проведение радиолучевой терапии;
Воздействие ультранизких температур (криодеструкция);
Электрокоагуляция.

Показанием к радикальной операции является богатая симптоматика, мешающая не только полноценно жить и работать пациенту, но и создающая угрозу его жизни, вследствие развития осложнений. Наиболее предпочтительным хирургическим вмешательством в настоящее время признана энуклеация, которая предотвращает массивную кровопотерю и максимально щадит ткань печени, сохраняя ее здоровой в больших, чем резекция, объемах. Энуклеация производится через проход между образованием и здоровой паренхимой печени, окружающей опухоль. Лапароскопический доступ по-прежнему остается методом выбора.

В некоторых случаях, не глядя на наличие показаний к хирургическому вмешательству, гемангиому печени оставляют без операции. Это происходит в следующих случаях:

Когда имеются сведения о поражении основных венозных сосудов органа;
Когда печеночная паренхима больного заместилась соединительной тканью (цирроз);
Если от больших опухолей пострадали обе доли (не удалять же весь орган целиком?).

В качестве народных средств при гемангиоме печени некоторые пациенты пьют липовый чай и настойку полыни, заваривают овес и едят сырой картофель. Маловероятно, что от этого лечения опухоль куда-нибудь исчезнет, но продукты-то все съедобные, коль помогают они больному, то нет смысла переубеждать в обратном – пусть принимает. Однако к лечению в домашних условиях неплохо было бы добавить диету, обогащенную витаминами и микроэлементами и исключающую тяжелую для печени еду (соленую, копченую, жареную, жирную).

Источник: http://sosudinfo.ru/arterii-i-veny/gemangioma-pecheni/

Гемангиома печени: симптомы и лечение

Гемангиома печени — основные симптомы:

Гемангиома печени — это заболевание, сопровождающееся образованием доброкачественной опухоли. Такое заболевание обладает неординарной природой. Очень часто гемангиома печени представляет собой совокупность сосудистых новообразований бластоматозного и дисэмбриопластического характера.

Факторы, способствующие образованию

Выделить конкретные причины возникновения гемангиомы печени достаточно сложно. Различают следующие первопричины:

Наследственный фактор. Для такой причины характерно образование гемангиомы печени в детском возрасте.
Половые гормоны. В этом случае речь идёт о женских половых гормонах.
Причины возникновения гемангиомы печени механического характера – ушибы, травмы.

Симптоматика

Такое заболевание, как гемангиома печени, очень долго никак себя не проявляет. Только при достижении новообразования больших размеров, возникают следующие симптомы гемангиомы печени:

болевой синдром справа в области подреберья;
при прощупывании печень увеличена в размере;
возникают такие симптомы, как тошнота и рвота.

Очень редко при отсутствии должного лечения гемангиомы на печени происходит разрыв новообразования. Результатом такого процесса становится кровотечение, которое может привести к смерти. По этой причине, если были обнаружены описанные выше симптомы гемангиомы в печени, нужно срочно госпитализировать пациента.

Виды недуга

На сегодняшний день врачи диагностируют два вида гемангиомы в печени: кавернозная и капиллярная. Для каждой из представленных болезней характерны свои симптомы и лечение.

Кавернозная

Кавернозная гемангиома печени – это доброкачественное новообразование, имеющее вид клубка сосудов, локализующаяся внутри органа. Такое заболевание не является опухолевым, врождённым дефектом сосудов. Подтверждение этого находится в генетических исследованиях, косвенно указывающих на возможность наследования гемангиомы в печени. Бывают случаи, когда болезнь занимает целую долю печени.

Капиллярная

Капиллярная гемангиома печени представляет собой доброкачественное новообразование, формирование которого происходит из кровеносных и венозных сосудов. Подвергаются такому виду гемангиомы на печени около 20% населения. Чаще всего симптомы этого недуга проявляются у женщин. Для гемангиомы в печени этого вида характерно наличие разделённых перегородками и заполненных кровью синусоида. Развитие новообразования провоцирует беременности или экстрагенные медикаменты.

Диагностическое исследование

Для того чтобы определить гемангиому в печени, проводят такие исследования:

УЗИ.
Магнитно – резонансное обследование.
Сцинтиграфия печени.

Для гемангиомы на печени не выполняют биопсию, так как существует большая опасность кровотечения. Когда гемангиома печени была диагностирована за пациентом следят ещё 3 месяца, а после снова проводят исследования для определения скорости роста опухоли.

Терапия

Лечение гемангиомы печени не требуется, если новообразование небольшого размера. При его разрастании, могут возникнуть серьёзные симптомы, для устранения которых требуется хирургическое избавление от опухоли.

Показанием к проведению операции служат следующие критерии:

гемангиома правой доли печени, а также её поверхностное расположение;
опухоль начинает оказывать давление на внутренние органы и продолжает свой рост;
новообразование может инфицировать основные вены печени.

Когда гемангиомы в печени локализуются на обеих долях органа, но проводить операцию запрещено.

Эффективные медикаменты

Суть такой терапии сводится в приёме гормональных препаратов. Дозировка и продолжительность составляется в индивидуальном порядке лечащим врачом.

Для лечения гемангиомы на печени могут использовать следующие нехирургические методы:

СВЧ-излучение;
радиолучевая терапия;
воздействие лазерным лучом;
применение жидкого азота.

Правильное питание

Когда развитие гемангиомы на печени сопровождается небольшим новообразованием, то в комплексе с основным лечением применяется диета. Её основные принципы:

ограничить или полностью забыть про спиртные напитки;
диета должна включать нежирную рыбу, мясо;
следить за употребляемым количеством жиров;
диета запрещает употребление копчёной, жареной пищи;
ограничить употребление соленной, консервированной еды;
диета обязана содержать углеводы, количество которых не должно превышать допустимую норму;
приём пищи должен быть части и дробным.

Такая диета позволит лучше переваривать пищу, улучшит моторику кишечника и будет способствовать введению жёлчи и регулярному стулу.

Нетрадиционная медицина

В комплексе с основным лечением гемангиому в печени разрешается воспользоваться эффективными народными средствами. Иногда при их помощи можно избежать хирургического лечения гемангиомы на печени. Терапевтические мероприятия народными средствам предполагают применение таких рецептов:

Травяной сбор. Терапия гемангиомы на печени представленными народными средствами предполагает взять по 15 г листов чернокорня, цветки пижмы и тысячелистника. Добавить к ним по 30 г травы кошачья сумка, зверобоя, чистотела, вишни, подорожника. Сложить все травы в ёмкость и добавить 45 г листьев мать-и-мачехи. Взять 3 маленьких ложки сбора и добавить к нему 500 л воды. Довести до кипения, процедить, процедить отвар на 4 части и употребить 4 раза на протяжении дня. Терапия гемангиомы в печени представленными народными средствами длится 21 день.
Напиток из овса. Нужно взять 250 г семян овса и поместить в ёмкость. Добавить литр воды, довести о кипения подождать 12 часов. После нужно профильтровать и принимать по 100 мл 3 раза в день. Такая терапия гемангиомы в печени народными средствами длится 1,5 месяца.
Картофель при лечении гемангиомы на печени. Необходимо удалить кожу с двух-трёх картофелин, а затем употреблять на протяжении дня 3 раза виде по 20 г. Постепенно необходимо повысить количество употребляемой картошки до 150 г. Такое лечение гемангиомы в печени народными средствами должно осуществляться за 30 минут до еды.
Липовый чай. Каждый день принимать настой напиток на протяжении 60 дней. Терапия гемангиомы на печени такими народными средствами должна вестись раз в 60 месяцев.
Полынь. Настойка, приготовленная из этой травы, положительно влияет на организм при гемангиоме в печени. Такое средство продаётся в готовом виде. Приём ведётся по 12 капель 3 раза на протяжении суток. Терапевтический курс обычно длится 2 месяца. Для эффективного устранения проявлений гемангиомы в печени таких курса нужно пройти 3.

Гемангиома печени – это опухолевое заболевание, которое при тщательно и диагностировании и своевременном лечение не станет предоставлять неприятные симптомы, а рост опухоли будет приостановлен. Для успешного лечения очень важно вовремя распознать недуг, иначе новообразование достигнет больших размеров и единственным методом его устранения будет операция.

Если Вы считаете, что у вас Гемангиома печени и характерные для этого заболевания симптомы, то вам могут помочь врачи: хирург, гепатолог.Также предлагаем воспользоваться нашим сервисом диагностики заболеваний онлайн, который на основе введенных симптомов подбирает вероятные заболевания.

Рак печени – это достаточно тяжелое в особенностях собственного течения заболевание, характеризуемое развитием в печени злокачественной опухоли. Рак печени, симптомы которого располагают характерными особенностями, возникнуть может в результате воздействия таких основных факторов, как цирроз печени, вирусные гепатиты и употребление больным продуктов, в состав которых входит афлатоксин.

Печень является одним из важнейших органов человеческого тела наряду с сердцем, мозгом, лёгкими. Задач, которые выполняет печень, немало: это и фильтрация всевозможных токсинов, и производство гликогена, и запасание некоторых витаминов (A, D, B12). Относится к функциям печени и синтез жёлчи. Вначале жёлчь собирается в печёночных жёлчных протоках, а затем по общему жёлчному протоку направляется к жёлчному пузырю. Воспаление этих жёлчных протоков является главной особенностью довольно распространённого заболевания – холангита.

Абсцесс печени представляет собой процесс образования заполненной гноем полости в паренхиме органа из-за внедрения в неё пиогенной микрофлоры. Возбудителями, вызывающими данное заболевание, могут быть как бактерии, так и простейшие микроорганизмы. В случае если внедряются бактерии, развивается бактериальный абсцесс печени, а если амёбы и другие простейшие – амебный абсцесс печени.

Одним из самых распространённых заболеваний желудочно-кишечного тракта является холецистопанкреатит – болезнь, при которой наблюдается одновременное воспаление поджелудочной и жёлчного пузыря. Согласно МКБ 10 код этого заболевания К87.0.

Стеатогепатит – болезнь печени воспалительного характера, развивающая вследствие нарушения жирового обмена и замещения здоровых клеток печени соединительной тканью. Прогрессирует у людей из различных возрастных категорий.

При помощи физических упражнений и воздержанности большая часть людей может обойтись без медицины.

Симптомы и лечение заболеваний человека

Перепечатка материалов возможна только с разрешения администрации и указанием активной ссылки на первоисточник.

Вся предоставленная информация подлежит обязательной консультации лечащим врачом!

Вопросы и предложения: [javascript protected email address]

Источник: http://simptomer.ru/bolezni/zheludochno-kishechnyj-trakt/497-gemangioma-pecheni-simptomy

ЧТО ТАКОЕ ГЕНОМ?

Вопросы вечны, ответы обусловлены временем.

В диалоге с жизнью важен не ее вопрос, а наш ответ.

С самого начала определимся, что мы здесь будем подразумевать под словом геном. Сам этот термин впервые был предложен в 1920 году немецким генетиком Г. Винклером. Тогда уже существовал другой научный термин – генотип, введенный в арсенал генетиков В. Иогансеном еще в 1909 году, под которым подразумевалась совокупность всех наследственных задатков данной конкретной клетки или данного конкретного организма. Впоследствии Иогансен сам с удивлением говорил, что его «словечко» неожиданно материализовалось в возникшей позднее хромосомной теории Т. Моргана. Но вот появился новый термин – геном. В отличие от генотипа этот термин должен был стать характеристикой целого вида организмов, а не конкретной особи. И это стало новым этапом в развитии генетики.

В биологическом словаре понятие геном определяется как совокупность генов, характерных для гаплоидного (одинарного) набора хромосом данного вида организмов. Такая формулировка звучит не совсем понятно для неспециалиста, а главное, она неточна в современном понимании этого слова. Основу генома составляет молекула дезоксирибонуклеиновой кислоты, хорошо известная в сокращенном виде как ДНК. Ведь все геномы (ДНК) содержат по крайней мере два вида информации: кодированная информация о структуре молекул–посредников (так называемых РНК) и белка (эта информация содержится в генах), а также инструкции, которые определяют время и место проявления этой информации при развитии и дальнейшей жизнедеятельности организма (эта информация в основном расположена в межгенных участках, хотя частично и в самих генах). Сами гены занимают очень небольшую часть генома, но при этом составляют его основу. Информация, записанная в генах, – это своего рода «инструкция» для изготовления белков, главных строительных кирпичиков нашего тела. «На плечах» генов лежит огромная ответственность за то, как будет выглядеть и работать каждая клетка и организм в целом. Они управляют нашей жизнью от момента зачатия до самого последнего вздоха, без них не функционирует ни один орган, не течет кровь, не бьется сердце, не работают печень и мозг.

Однако для полной характеристики генома недостаточно заложенной в нем информации о структуре белков. Нужны еще данные об элементах генетического аппарата, которые принимают участие в работе (экспрессии) генов, регулируют их проявление на разных этапах развития и в разных жизненных ситуациях.

Но даже и этого мало для полного определения генома. Ведь в геноме присутствуют также элементы, способствующие его самовоспроизведению (репликации), компактной упаковке ДНК в ядре и еще какие–то непонятные пока еще участки, иногда называемые «эгоистичными» (то есть как бы служащими только для самих себя). По всем этим причинам сегодня, когда речь идет о геноме, обычно имеют в виду всю совокупность последовательностей ДНК, представленных в хромосомах ядер клеток определенного вида организмов, включая, конечно, и гены. В этой книге мы будем подразумевать именно такое определение. Вместе с тем следует помнить, что в некоторых других структурах (органеллах) клетки также присутствует генетическая информация, необходимая для функционирования организмов. В частности, у всех животных организмов, в том числе и у человека, имеется еще и митохондриальный геном, то есть молекулы ДНК, присутствующие в таких внутриклеточных структурах, как митохондрии, и содержащие ряд так называемых митохондриальных генов. Митохондриальный геном человека очень небольшой по сравнению с ядерным геномом, расположенным в хромосомах, но, тем не менее, его вклад в клеточный метаболизм весьма существенен.

Понятно, что знание одной лишь структуры ДНК вовсе не достаточно для полного описания наследственной системы клетки. Этому выводу в литературе дана следующая аналогия: сведения о числе и форме кирпичей не могут раскрыть замысла готического собора и хода его постройки. В более широком смысле наследственную систему клетки составляют не только структура ДНК, но и другие ее компоненты, совокупность которых и факторы окружающей среды определяют, как геном будет работать, как пойдет ход индивидуального развития и как возникший организм будет жить потом.

Источник: http://velib.com/read_book/tarantul_vjacheslav/genom_cheloveka_ehnciklopedija_napisannaja_chetyrmja_bukvami/chast_i_struktura_genoma_cheloveka/chto_takoe_genom/

Редактирование генома – спасение от болезней печени

Генетика – во все времена была актуальным научным направлением, но еще никогда не испытывала такого подъема как в наши дни. Ученые все больше постигают тайны наследственности и изменчивости организма хомо сапиенс. Однако, полное владение информацией все еще недостижимо. Этот факт не расстраивает исследователей и вовсе не мешает работать с теми материалами, которые оказались доступными изучению и изменению. Например, в создании технологии редактирования генома. Это поистине революционная методика, которая позволяет модифицировать довольно большое количество молекул.

Благодаря технологии редактирования генома от наследственного заболевания печени была избавлена группа животных зрелого возраста. Подобным изменениям может подвергаться довольно большая база с данными молекул ДНК. При этом, речь идет о ювелирной точности. Благодаря такому подходу уникальная технология оказалась весьма эффективной и привела к тому, что лабораторные мыши с отредактированным геномом избавились от болезни печени, полученной по наследству.

Примечательно, что трансформации подверглась только одна буква генетического кода. Именно, ее уличили в мутации, которая сделала жизненно важный в процессе метаболизма генов, недееспособным. Генетики смогли не только обнаружить поломку, но и устранили ее. Вредоносной оказалась пара нуклеотидов, обитающих в гене органа. Эта единица наследственности и изменчивости известна под обозначением LAH. Для людей она опасна провоцированием чрезмерного скопления аминокислоты-тирозина. Концентрация этого вещества вызывает тяжелые расстройства, которые могут быть излечены только медикаментозно.

Источник: http://med36.com/new/964

Гепатома — в широком смысле понятие, объединяющее все опухоли печени.

В литературе чаще при употреблении термина «гепатома» подразумеваются первичные злокачественные опухоли печени.

Классификация злокачественных опухолей печени

Существует большое количество вариантов опухолей печени. Доминируют метастатические опухолевые поражения печени. Первичные опухоли печени встречаются с частотой до 3%.

Первичные злокачественные опухоли печени
- Гепатома (Гепатоцеллюлярная карцинома) — первичный рак печени.
Гепатоцеллюлярная карцинома — злокачественная опухоль, исходящая из гепатоцитов, наиболее распространенная первичная злокачественная опухоль печени. Гепатоцеллюлярная гепатома — одна из самых злокачественных опухолей.
Гепатоцеллюлярная карцинома (гепатома) обычно развивается у пациентов с циррозом и широко распространена в регионах, где распространены гепатиты B и С. Чаще всего встречается в Юго-восточной Азии, Японии, Корее и Центральной Африке. Частота возникновения прямо коррелирует с распространенностью в регионе вируса гепатита B. Риск развития у носителей вируса гепатита B выше более чем в 100 раз.
В большинстве случаев опухоль проявляет себя неспецифическими симптомами, что затрудняет постановку диагноза.
Диагноз ставится на основании определения содержания альфа-фетопротеина (АФП) , данных визуализирующих методик исследования и в некоторых случаях с помощью биопсии печени. Рекомендуется периодически проводить скрининговое обследование групп риска с помощью определения содержания АФП и ультразвукового обследования.
Прогноз в большинстве случаев неблагоприятен, но мелкие локализованные опухоли могут поддаваться лечению путем хирургической резекции или трансплантации печени.
Фиброламеллярная карцинома — отдельный вариант гепатоцеллюлярной карциномы с характерной морфологией в виде злокачественных гепатоцитов, окруженных пластинчатой фиброзной тканью. Обычно возникает в молодом возрасте и не ассоциирована с предшествующим циррозом, гепатитом В или С, или другими факторами риска. Содержание АФП повышен достаточно редко. Диагностируется обычно с помощью биопсии. Прогноз гораздо лучше, чем при гепатоцеллюлярной карциноме, и многие пациенты живут в течение нескольких лет после проведения резекции. Прогноз зависит от резектабельности опухоли.
Холангиокарцинома — довольно редкая опухоль в целом, но при этом наиболее часто встречающаяся форма первичного рака печени у младенцев, особенно при наличии у членов семьи наследственного аденоматозного полипоза. Может также развиваться у детей младшего возраста. Холангиокарцинома — опухоль, развивающаяся из желчного эпителия. Наиболее распространена в Китае, возникает обычно на фоне инвазии печеночными паразитами. В других регионах встречается реже, чем гепатоцеллюлярная карцинома. По гистологическому строению эти две опухоли очень схожи. Риск развития холангиокарциномы выше у людей с хроническим язвенным колитом и склерозирующим холангитом. Эти опухоли довольно-таки трудны в диагностике и часто приводят к летальному исходу.
Гепатобластома — злокачественная опухоль печени. Гепатобластома может проявляться преждевременным половым созреванием в результате эктопической продукции гонадотропина, но обычно диагностируется при серьезном системном ухудшении и наличии объемного образования в правом верхнем квадранте. Для диагностики применяются определение уровня АФП и визуализирующие методы исследования. Диагностируется обычно с помощью биопсии. Прогноз в большинстве случаев неблагоприятен. При резекции или трансплантации печени, выживаемость улучшается.
Ангиосаркома довольно редкое заболевание, возникающее при контакте с химическими канцерогенами, например, винилхлоридом. Прогноз в большинстве случаев неблагоприятен.
Вторая по распространенности злокачественная опухоль печени. Рассматривается как осложнение цирроза печени.
Опухоль проникает в прилежащие кровеносные сосуды, но не распространяется в регионарные лимфатические узлы и другие органы.
Рак не распространяется за пределы печени, но размеры опухоли более 5 см, и она часто поражает прилегающие кровеносные сосуды.
Рак распространяется в окружающие органы, но не проникает в прилегающие лимфатические узлы и отдаленные органы.
Опухоль любых размеров, поражающая прилегающие лимфатические узлы, но проникающая в отдаленные органы.
Опухоль любых размеров при наличии отдаленных метастазов.
Часто при описании первичного рака печени используют следующие термины:
- Локализованная резектабельная опухоль.
Раковая опухоль поражает только одну долю печени, а другая часть печени здорова. Есть возможность удалить раковую опухоль хирургическим путем.
Раковая опухоль поражает только одну долю печени, но нет возможности удалить её хирургическим путем.
Рак поражает не только печень, но и другие органы, например, легкие и кости.
Рак может рецидивировать (вновь возникнуть) после проведенного лечения. Может возникнуть в печени или других частях тела.
Мужчины болеют опухолями печени в 4 раза чаще женщин. Наиболее поражаемый возраст — после 50 лет.
Заболеваемость гепатоцеллюлярной карциномой у мужчин составляет 13,6 на(5-ое место по частоте развития среди других форм рака). У женщин этот показатель составляет 5,52 на 100,000 (8-ое место по частоте развития среди других форм рака).
80% всех больных гепатомой имеют предшествующий цирроз печени. Все циррозы предрасполагают к развитию гепатомы, но наиболее часто она определяется у больных вирусным (вирус гепатита В) циррозом печени.
Распространенность первичных опухолей печени. Наиболее высокая распространенность метастатических опухолей печени наблюдается в развитых западных странах.
Этиология и патогенез
В 80% случаев гепатоцеллюлярной карцинома развивается на фоне цирроза печени различной этиологии, в первую очередь вирусной (хроническая инфекция вирусами гепатита В и С). К другим этиологическим факторам относятся афлатоксины, алкоголь, пероральные контрацептивы.
- Хроническая инфекция вирусом гепатита В.
При инфекции, вызванной вирусом гепатита В, фрагменты ДНК вируса обнаруживаются в геноме более чем в 90% случаев HbsAg-позитивных карцином. Опухолевая трансформация гепатоцитов под воздействием вируса гепатита В связана с усиленной экспрессией онкогена N-myc, белка X, нарушенной экспрессией генов c-fosи с-myc, регулирующих пролиферацию и дифференцировку клеток.
Частота развития гепатоцеллюлярной карциномы на фоне цирроза печени, вызванного вирусом гепатита С, составляет 1-5% в год. В странах Западной Европы инфекция вируса гепатита С выявляется у 60-80% пациентов с этой опухолью. В качестве возможного механизма канцерогенеза обсуждается торможение вирусом гепатита С механизмов апоптоза, направленного на элиминацию гепатоцитов с поврежденной ДНК.
К механизмам канцерогенного действия алкоголя относят перекисное окисление липидов с образованием аутоантигенов, которые являются мишенями для цитотоксических Т-лимфоцитов, что поддерживает хроническое воспаление и выработку свободных радикалов кислорода, повреждающих генетические структуры и клеточные мембраны гепатоцитов. Онкогенный потенциал алкоголя может усиливаться вирусной инфекцией.
Исходная молекула афлотоксина не является канцерогенной. В процессе его катаболизма образуется высокореактивный метаболит афлотоксин В 1 — 8,9-эпоксид. В норме это электрофильное соединение превращается в неактивные метаболиты. При поступлении с пищей большого количества афлатоксина или уменьшении активности ферментов, ответственных за его катаболизм (эпоксидная гидролаза и глутатион-S-трансфераза), происходит аккумуляция реактивного метаболита, который становится мутагеном.
Внедрение в практику гепатологических центров инвазивных методов диагностики с последующим морфологическим исследованием ткани печени позволило диагностировать гепатоцеллюлярную карциному на ранних стадиях развития. Выявляемые очаговые изменения в ткани печени, морфологически характеризующиеся признаками дисплазии (нарушение рядности и дифференцировки эпителия) высокой или низкой степени рассматриваются как предраковые состояния.
Согласно современным представлениям о начальных стадиях канцерогенеза, эти состояния связаны с нарушением экспрессии гена АРС, контролирующего скорость пролиферации клеток. Механизмом, запускающим процесс развития гепатоцеллюлярной карциномы, считают поломку гена АРС, ответственного за деление кроветворной стволовой клетки, которая мигрирует из костного мозга в печень и является предшественницей пула камбиальных гепатоцитов перипортальной зоны, обеспечивающих регенерацию органа.
Патогенез не изучен. Неясна связь первичного рака с острыми и хроническими заболеваниями печени.
В последнее время установлена роль вирусов в возникновении гепатоцеллюлярного рака печени. Несомненна связь постнекротического цирроза и рака печени. Первичный рак часто встречается на фоне алкоголизма. Определенная роль в патогенезе опухолей печени отводится канцерогенам — афлотоксинам, микотоксинам, мышьяку, диоксиду тория и другим. Основными кандидатами, претендующими на роль экзогенных триггеров онкогенеза в печени, в настоящее время рассматриваются в основном гормональные (эстрогены, андрогены, гестагены) и антигормональные лекарственные средства (даназол, ципротерона ацетат).
Гепатоцеллюлярная карцинома. Гистологическое подтверждение хорошо дифференцированной гепатоцеллюлярной карциномы у пациента с циррозом, как исход хронического гепатита С. Типичное трабекулярное строение.
Гепатобластома. Образец биопсии с эмбриональной эпителиальной опухолью. Видны мелкие, круглые клетки, четко разграниченные мембранами.
Клиника и осложнения
Ведущие симптомы первичного рака печени — прогрессирующая слабость, кахексия.
Часто наблюдается лихорадка. Характерны боли в правом подреберье разнообразного характера. Могут наблюдаться — желтуха, асцит, портальная гипертензия.
Печень обычно увеличенного размера, плотная на ощупь, с неровными краями и бугристой поверхностью.
Первичный рак печени быстро метастазирует — в лимфатические узлы, легкие, плевру, брюшину, почки, поджелудочную железу.
Диагностика
В большинстве случаев опухоль проявляет себя неспецифическими симптомами, что затрудняет постановку диагноза.
Необходимо выяснить у больного болел ли вирусными гепатитами. Следует расспросить пациента о стереотипе питания, выяснить частоту и количество потребления алкоголя, возможные контакты с канцерогенными продуктами. Отдельного внимания требует история потребления пациентом лекарственных препаратов.
Больные ослабленны, кахектичны. Часто у больного регистрируется лихорадка. Могут наблюдаться — желтуха и асцит.
Печень обычно увеличенного размера, плотная на ощупь, с неровными краями и бугристой поверхностью.
Первичный рак печени быстро метастазирует — в лимфатические узлы, легкие, плевру, брюшину, почки, поджелудочную железу.
Характерна гипохромная анемия с токсической зернистостью эритроцитов, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, резкое увеличение СОЭ . Иногда наблюдается эритроцитоз, как проявление паранеопластического синдрома.
Характерно повышение альфа1- и гамма-глобулинов, фибриногена , активности щелочной фосфатазы . Паранеопластический феномен — высокий холестерин , высокий кальций , гипогликемия.
Онкомаркером гепатоцеллюлярной карциномы считается альфа-фетопротеин . Увеличение содержания альфа-фетопротеина выше 4 нг/мл выявляется у 80% больных гепатомой. Однако у многих больных раком уровень альфа-фетопротеина остается нормальным. Повышение альфа-фетопротеина может также наблюдаться при опухолях яичников, поджелудочной железы, при беременности, при наличии эхинококковых кист.
- УЗИ органов брюшной полости.
Характерна гепатомегалия. Ультразвуковое исследование печени показало наличие опухоли размерами 5х10 см. Ультразвуковое исследование — это очень чувствительный метод обнаружения крупных опухолевых образований в печени. К тому же он относительно недорогой и неинвазивный. Под контролем УЗИ возможно взятие биопсийного материала.
Визуализирующие методы исследований. Чувствительность этих методов выше, чем при УЗИ.
Магнитно-резонансная томография печени. Стрелочкой показана небольшая опухоль в левой доле печени, выявленная при скрининговом обследовании.
Артериография это относительно инвазивный метод. Катетер с помощью техники Селдингера проводится в печеночную артерию и проводится инфузия контрастного вещества. Эта процедура часто проводится перед хирургическим вмешательством для выявления распространенности опухоли и степени вовлеченности сосудов для выбора плана лечебных мероприятий.
В качестве дополнительной диагностики производится селективная целиакография.
Массивное опухолевое образование в правой доле печени — гепатоцеллюлярная карцинома.
При проведении диагностики, следует обратить особое внимание, обнаружена ли опухоль случайно, или проявляла себя какими-либо симптомами со стороны печени.
Кисты и гемангиомы печени чаще всего являются случайными находками при проведении визуализирующих исследований с другими целями, а боль и дискомфорт в правом подреберье характерны для метастазов в печень, гепатоцеллюлярной аденомы, или других первичных злокачественных новообразований печени, таких как фиброламеллярная гепатоцеллюлярная карцинома, ангиосаркома или эпителиодная гемангиоэндотелиома.
Алгоритм опухолевых образований у пациентов при наличии цирроза, у которых риск развития гепатоцеллюлярной карциномы намного выше. Необходимо подтверждение двумя визуализирующими методами исследования, которые могут дать информацию о распространенности опухоли и позволят предварительно оценить резектабельность опухоли, а также возможность проведения трансплантации печени.
Окончательное решение о способе терапии принимается при проведении биопсии образования. Проводится под контролем УЗИ, КТ, или при эксплоративном хирургическом вмешательстве.
Лечение
Для лечения первичных злокачественных новообразований печени рекомендована комбинация хирургического лечения и химиотерапии.
Выбор метода лечения зависит от размеров, численности и локализации опухолей; наличии или отсутствии цирроза; выраженности цирроза и сопутствующих заболеваний; общего состояния больного; наличия метастазов, состояния портальной вены.
К радикальным методам лечения относят только хирургическую резекцию и трансплантацию печени, но применение этих методов довольно ограничено. Основными прогностическими факторами при оценке резектабельности опухоли являются размер опухоли и функция печени.
Хирургическое лечение возможно у 20-30% больных гепатомой. Опухоль должна быть расположена только в одной доле при отсутствии метастазов.
Химиопрепараты вводятся в артерию, кровоснабжающую зону опухоли.
Для крупных очагов карциномы используют трансартериальную эмболизацию цитостатическими препаратами и закупорку периферической артерии пенистым веществом.
Альтернативным методом лечения больных с неоперабельной карциномой небольших размеров (до 3 см) является впрыскивание непосредственно в опухоль абсолютного спирта или уксусной кислоты. Такой метод лечения применяется при отсутствии метастазов и значительно увеличивает выживаемость пациентов.
Проведение трансплантации печени проблематично.
Рассматриваются возможности пересадки части здоровой печени и подсадка стволовых клеток.
Новейшие методы лечения основываются на использовании тепла, образующегося при лазерном или радиочастотном лечении.
Хотя четких критериев резектабельности опухолей на настоящий момент не существует, многие хирурги считают резектабельными опухоли размером менее 5 см. Наиболее благоприятный прогноз у единичных гепатоцеллюлярных карцином, отграниченных в печеночной ткани без инвазии в сосуды, с сохраненной функцией печени.
Показатели пятилетней выживаемости при резектабельных новообразованиях варьируют от 40% до 90% в случае если опухоль диагностирована в очень ранней стадии. Наилучший прогноз в случае фиброламеллярной карциномы небольшого размера, преимущественной её локализации в левой доле и отсутствии признаков цирроза в непораженной части печени.
Типы проведения резекции печени.
У некоторых пациентов невозможно проведение гепатэктомии из-за выраженности сопутствующей печеночной патологии. Если общее состояние позволяет, то можно провести трансплантацию печени.
Ортотопическая трансплантация печени проводится у пациентов, отвечающих Миланским критериям — 1 очаг опухоли менее 5 см или до 3 очагов опухоли менее 3 см.
У таких пациентов показатели выживаемости обычно хорошие, сравнимые с таковыми при трансплантации печени у пациентов с заболеваниями печени в терминальной стадии без озлокачествления.
Местная абляция опухоли — это интратуморальные инъекции этанола или уксусной кислоты, термическая тепловая (с помощью радиочастот, микроволн, или лазерной абляции) или холодовая (криоабляция жидким азотом) обработка злокачественного поражения печени.
Местная абляция опухоли применяются для контроля опухолей размерами менее 5 см.
Эти методы часто проводятся чрезкожно при лечении амбулаторно. Эти методы применяются у пациентов, которым противопоказана резекция, но опухоль при этом локализована в печени.
Радиочастотная абляция — это термическая обработка опухоли с помощью радиочастот, приводящая к её некрозу. Радиочастотная аблация применяется при лечении опухолей менее 4 см в диаметра. При лечении этим методом опухолей небольших размеров частота возникновения рецидивов составляет 5-6% в первые 20 месяцев. При лечении более крупных опухолей частота возникновения рецидивов гораздо выше. При проведении радиочастотной абляции, в ткани проводится высокочастотный ток. Ионы в тканях начинают двигаться в направлении высокочастотного тока, что приводит к повреждению тканей. Температура в месте приложения поднимается до 60 ۫С, и образуется зона некроза опухоли. Электрод проводится внутрь опухоли чрезкожно под контролем ультрасонографии. Эта процедура также может проводится с помощью лапароскопии или лапаротомии. Радиочастотная абляция обычно хорошо переносится, но возможно развитие осложнений в виде лихорадки, болей, кровотечения, плеврального выпота, гематом. К сожалению, у значительной части пациентов развиваются внутрипеченочные и внепеченочные рецидивы в результате наличия микрометастатических опухолей. Применение радиочастотной терапии несколько ограничивается развитием радиационного гепатита. Дозы около 2500 Рад применяются в паллиативных целях.
Хемоэмболизации проводится этанолом или уксусной кислотой. У пациентов с небольшими опухолями проводится подкожная абляция этанолом или уксусной кислотой. Во многих учреждениях радиочастотная абляция заменяется этими более старыми методами.
Гепатоцеллюлярная карцинома после проведения хемоэмболизации.
Новейшей разработкой в данной области является система Cyberknife, позволяющая воздействовать концентрированными и высокофокусированным радиационными лучами непосредственно на опухоль, с минимальным повреждающим действием на здоровую ткань печени. В настоящее время этот метод доступен всего лишь в нескольких центрах, а долговременная эффективность еще в стадии изучения.
Прогноз
Около 50% оперированных больных с первичными злокачественными опухолями печени живут более года после операции.
5-летняя выживаемость после радикальной операции по поводу гепатомы составляет около 15%.
При наличии метастатических поражений печени прогноз неблагоприятный. Даже при адекватной терапии продолжительность жизни обычно не превышает 2-х лет.
Хирургическое лечение дает наилучшие результаты, но применимо только в случае, когда опухоль небольших размеров и локализована. Применяются и другие методы лечения, но обычно не дают хороших результатов. Радиационная и системная химиотерапия в большинстве случаев не помогают. Если опухоль небольших размеров, отсутствует распространение за пределы печени, и функция печени нарушена, то в подобных случаях трансплантация печени может давать более хорошие результаты, чем резекция.
Профилактика
Профилактика развития гепатом может проводиться по следующим направлениям:
- Скрининговое обследование с целью выявления гепатоцелюллярной карциномы.
В целом, ежегодная частота развития гепатоцеллюлярной карциномы на фоне цирроза составляет приблизительно 1-4%.
Скрининговые исследования показали, что, несмотря на то, что опухоли на фоне цирроза могут быть выявлены в ранней стадии, наличие цирроза не позволяет применять радикальные методы лечения, поэтому это не приводит у увеличению показателей выживаемости.
С целью увеличения чувствительности и специфичности скринингового обследования групп риска обязательно должно применяться определение альфа-фетопротеин совместно с проведением визуализирующих методов исследования (ультрасонографии, компьютерной томографии). Большинство экспертов рекомендуют проводить скрининговое обследование и у пациентов с длительно текущим гепатитом В, даже при отсутствии цирроза.
Вакцинация значительно снижает риск развития гепатом, особенно в эндемичных районах. Вакцинация — это единственный эффективный путь развития гепатита B. Вакцинация обеспечивает 90% защиту как у детей, так и взрослых. Защита сохраняется годами и может быть даже в течение всей жизни. Вакцинация показана практически всем, включая младенцев, людей пожилого возраста, и больным с ослабленной иммунной системой. Детям грудного возраста вакцинация проводится в течение первого года жизни — обычно в возрасте 2, 4 и 9 месяцев.
Поскольку вакцины от гепатита С не существует, то следует соблюдать определенные профилактические меры:
- Лучше не заниматься сексом без применения барьерных методов контрацепции, если вы не уверены, что ваше партнер не является носителем гепатита С или каких-либо других заболеваний передающихся половым путем.
- Не употребляйте внутривенных наркотиков, но если все же приходится это делать, то лучше пользоваться стерильными иглами.
- Лучше не делать пирсинга и татуировок. Иглы, которыми проводятся эти процедуры, могут быть некачественно стерилизованы и можно заразиться вирусом гепатита С.
- Следует помнить о том, что есть возможность заразиться гепатитом С при переливании крови.
Профилактика развития циррозов печени.
Проведение профилактики развития цирроза различной этиологии также дает существенный эффект (терапия хронического гепатита С, выявление гемохроматоза на ранней стадии, лечение алкоголизма). Избегать или ограничить прием алкоголя. Алкоголь усиливает прогрессирование заболеваний печени и является ведущей причиной развития цирроза, который часто приводит к развитию первичного рака печени. Избегать приема лекарств, которые могут вызывать повреждение печени. Доктор может проконсультировать по поводу того, какие лекарства могут привести к повреждению печени.
Источник: http://www.smed.ru/guides/43624/doctor/

pipdecor.ru

Генома печени что это такое

ЧТО ТАКОЕ ГЕНОМ?

Вопросы вечны, ответы обусловлены временем.

Е. Чаргафф

В диалоге с жизнью важен не ее вопрос, а наш ответ.

М. И. Цветаева

Source: velib.com

gepasoft.su

Гепатомы - злокачественные опухоли печени

Местная абляция опухоли - это интратуморальные инъекции этанола или уксусной кислоты, термическая тепловая (с помощью радиочастот, микроволн, или лазерной абляции) или холодовая (криоабляция жидким азотом) обработка злокачественного поражения печени.

Местная абляция опухоли применяются для контроля опухолей размерами менее 5 см.

Эти методы часто проводятся чрезкожно при лечении амбулаторно. Эти методы применяются у пациентов, которым противопоказана резекция, но опухоль при этом локализована в печени.

Радиочастотная абляция - это термическая обработка опухоли с помощью радиочастот, приводящая к её некрозу. Радиочастотная аблация применяется при лечении опухолей менее 4 см в диаметра. При лечении этим методом опухолей небольших размеров частота возникновения рецидивов составляет 5-6% в первые 20 месяцев. При лечении более крупных опухолей частота возникновения рецидивов гораздо выше. При проведении радиочастотной абляции, в ткани проводится высокочастотный ток. Ионы в тканях начинают двигаться в направлении высокочастотного тока, что приводит к повреждению тканей. Температура в месте приложения поднимается до 60 ۫С, и образуется зона некроза опухоли. Электрод проводится внутрь опухоли чрезкожно под контролем ультрасонографии. Эта процедура также может проводится с помощью лапароскопии или лапаротомии. Радиочастотная абляция обычно хорошо переносится, но возможно развитие осложнений в виде лихорадки, болей, кровотечения, плеврального выпота, гематом. К сожалению, у значительной части пациентов развиваются внутрипеченочные и внепеченочные рецидивы в результате наличия микрометастатических опухолей. Применение радиочастотной терапии несколько ограничивается развитием радиационного гепатита. Дозы около 2500 Рад применяются в паллиативных целях.

Хемоэмболизации проводится этанолом или уксусной кислотой. У пациентов с небольшими опухолями проводится подкожная абляция этанолом или уксусной кислотой. Во многих учреждениях радиочастотная абляция заменяется этими более старыми методами.

Гепатоцеллюлярная карцинома после проведения хемоэмболизации.

Новейшей разработкой в данной области является система Cyberknife, позволяющая воздействовать концентрированными и высокофокусированным радиационными лучами непосредственно на опухоль, с минимальным повреждающим действием на здоровую ткань печени. В настоящее время этот метод доступен всего лишь в нескольких центрах, а долговременная эффективность еще в стадии изучения.

www.smed.ru

Генома печени

Alex Vassilev and Melvin L. DePamphilis. Links between DNA replication, stem cells and cancer. Genes 2017, 8(2), 45; doi:10.3390/genes8020045

Рак можно категоризировать в две группы: рак, частота которого увеличивается с возрастом, и рак, следующий из ошибок в процессе развития млекопитающих. Первая группа связана с ДНК репликацией и накоплением генетических мутаций, которые наблюдаются в процессе пролиферации онтогенетически приобретенных стволовых клеток, инициирующих и поддерживающих ткани и органы. Эти мутации, которые являются результатом ошибок репликации ДНК и также экологических инсультов, делятся на две категории; мутации, которые инициируют канцерогенез, и геном-дестабилизирующие мутации, которые способствуют анеуплоидии через избыточную геномную дупликацию и хроматидную миссегрегацию. Повышенная геномная нестабильность приводит к ускоренной клональной эволюции, приводящей к появлению более агрессивных клонов с повышенной лекарственной резистентности.

Вторая группа раковых заболеваний, называемых герминативными опухолями, является результатом ошибочной локализации плюрипотентных стволовых клеток во время раннего развития. Во время нормального развития плюрипотентные стволовые клетки, появляющиеся у ранних эмбрионов, приводят к зарождению всех клеточных линий у эмбрионов и взрослых, но в случае их перемещения в эктопические области, они продуцируют опухоли. Примечательно, что плюрипотентные стволовые клетки, как и многие раковые клетки, зависят от протеина геминин (Geminin) для предотвращения избыточной репликации ДНК от инициирования повреждение ДНК-зависимого апоптоза. Эта связь между контролем репликации ДНК во время раннего развития и герминативными опухолями показывает, что геминин является потенциальной химиотерапевтической мишенью в эрадикации раковых прогениторных клеток.

КАНЦЕР

Что такое канцер?

Термин «рак» описывает опухоли и другие формы аномального роста ткани (неоплазия). В целом, рак обладает 10 признаками: самодостаточность в ростовых сигналах, нечувствительность к антиростовым сигналам, уклонение от апоптоза, неограниченная пролиферация, устойчивый ангиогенез, инвазия в окружающие ткани и метастазы в отдаленные области, использование аномальных метаболических путей для генерации энергии (например, гипотеза Варбурга), уклонение от иммунной системы, нестабильность генома и хроническое воспаление. Таким образом, раковые клетки отличаются от нормальных клеток в их способности пролиферировать в условиях, невозможных для нормальных клеток, а также мигрировать и инициировать рост в новых локализациях.

Какова вероятность развития рака?

Рак занимает второе место после болезней сердца как ведущая причина смерти в США и во всем мире. На долю рака приходится 68% всех смертей от неинфекционных заболеваний во всем мире и 23% всех смертей в США. В 2016 году у около 1/200 человек будет диагностирован раком; около 35% умрут от болезни (Centers for Disease Control). Рак можно разделить на три группы по возрасту [3]. После половой зрелости заболеваемость раком экспоненциально возрастает с возрастом, так что около 1% мужчин и женщин переносят рак к 60-летнему возрасту (рис. 1A). Таким образом, большинство типов рака — это болезнь старения, за который ответственны, главным образом, накопление генетических мутаций и хромосомных аберраций, хотя другие процессы, связанные со старением, также могут вносить вклад. Например, аккумуляция стареющих клеток и высокое воспаление, по-видимому, способствуют началу и росту рака. Однако частота определенных онкозаболеваний ингибируется с возрастом (рис. 1В). Старение сосудов и снижение уровней гормона роста, по-видимому, редуцируют инициирование и рост рака.

Частота рака щитовидной железы, шейки матки и матки постоянна примерно в 30 лет, а частота тонзиллярного рака в основном ограничена людьми в возрасте около 60 лет. Однако наиболее яркими являются герминативные опухоли, которые наблюдаются прежде всего у новорожденных, подростков и молодых людей. Частота тестикулярного рака, например, достигает пика в возрасте около 35 лет, когда он встречается у примерно 0,01% мужчин (рис. 1С).

Рисунок 1. Инцидент различных типов канцера — функция возраста. Частота рака на 100 000 человек как функция возраста населения Соединенных Штатов за 10-летний период 1999-2009 годов [3]. Данные для мужчин и женщин объединены, за исключением указанных случаев. (A) Возраст-зависимые раковые заболевания представлены раком желудка, толстой кишки, легкого, молочной железы (женщины), предстательной железы, мочевого пузыря, головного мозга, лимфом, лейкозов и меланомы; (B) Возраст-ингибируемые раковые заболевания представлены раком миндалин (фиолетовый), щитовидной железы (светло-зеленый), шейки матки и матки (темно-зеленый); (C) Герминативные неоплазии представлены раком яичка.

Каковы истоки рака?

Есть две гипотезы о происхождении канцера человека. Первая, рак — следствие генетических мутаций, которые или наследуются, или приобретаются вследствие ошибок в ДНК репликации и средовых нарушений [4]. Эта теория объясняет корреляцию между старением и риском развития рака [5]. Вторая теория состоит в том, что рак следует из раковых стволовых клеток (CSC), которые сохраняют способность бесконечно пролиферировать без потери их способность инициировать бесконтрольный рост, ведущий к раку [6,7]. Все раковые клетки могут размножаться в условиях, невозможных для нормальных клеток, но только CSC могут инициировать опухоль de novo. Окончательное доказательство существования CSC было впервые сообщено для лейкемии [8,9], а затем распространено на солидные опухоли. Эти две теории не являются взаимоисключающими, поскольку CSC могут возникать во время развития млекопитающих путем накопления генетических мутаций. Альтернативно, CSC могут представлять активацию покоящихся стволовых клеток, которые пробуждаются в чужеродной среде (в эктопическом локусе) и отвечают на пролиферативные и миграторные сигналы, для ответа на которые они были не запрограммированы.

Внутренние против внешних факторов риска

Хорошо известно, что частота рака среди различных тканей и органов распределяется неравномерно как во времени, так и в пространстве; в некоторых типах тканей рак человека развивается в миллионы раз чаще, чем других типах тканей. Непонятно, что вклад врожденных рисков для развития конкретного рака в течение жизни, например, случайных мутаций, которые происходят во время пролиферации стволовых клеток, против вклада внешних рисков, таких как вирусы, химические канцерогены и радиация.

Путем математического анализа Томасетти и Фогельштейн (Tomasetti and Vogelstein) пришли к выводу, что риск развития рака на протяжении всей жизни сильно коррелирует с общим числом делений нормальных самообновляющихся клеток, поддерживающих гомеостаз ткани [5]. Эти тканевые прогениторные клетки должны образовываться из тканеспецифических стволовых клеток, продуцируемых во время эмбрионального развития. Прижизненный риск развития рака в течение жизни был рассчитан против числа делений стволовых клеток в 31 типе тканей, для которых были количественно оценены стволовые клетки (рисунок 2).

Результаты показали резкую корреляцию между этими двумя параметрами на пять порядков. Более того, они показали, что рак с известными наследственными факторами риска чаще встречается в некоторых тканях, чем в других. Например, мутации гена семейного аденоматозного полипоза (Familial Adenomatous Polyposis Coli) в 30 раз более вероятно вызывали колоректальный рак, чем рак двенадцатиперстной кишки, по-видимому, вследствие того, что толстому кишечнику требуется ~ 150-кратное количество делений стволовых клеток, чем двенадцатиперстной кишке. Напротив, внешние факторы риска, такие как курение, вирус гепатита С или папилломавирус человека, значительно повышают риск развития рака в легких, печени и головы/шеи соответственно. Например, у курящх людей в 18 раз чаще развивается рак легких.

Эти результаты показывают, что только 30% вариаций риска рака среди тканей объясняются факторами окружающей среды или наследственными предрасположенностями. Большинство типов рака являются результатом случайных мутаций, возникающих при репликации ДНК в нормальных стволовых клетках, необходимых в процессах развития и поддержания тканей.

Рисунок 2. Различия в риске развития рака среди разных тканей можно объяснить общим числом делений стволовых клеток в этих тканях [5]. Общее число делений клеток в течение среднего времени жизни человека, умноженное на количество стволовых клеток в ткани (ось х), было нанесено против прижизненного риска развития рака этого типа ткани (ось y) для 31 типа тканей, в которых было определено количественно стволовых клеток. Только на 9 из 31 канцера значительно повлияли на внешние факторы (например, курение (желтый)). Наследственные факторы риска встречались чаще в определенных тканях (например, мутации FAP гена (зеленый)). Сокращениями являются остеосаркома (OS), семейный аденоматозный полипоз (FAP), вирус гепатита С (HCV), папилломавирус человека (HPV), хроническая лимфоцитарная лейкемия (CLL) и острый миелоидный лейкемий (AML).

Ву (Wu) и коллеги пришли к выводу, что корреляция между делением стволовых клеток и риском рака не проводит различия между внутренними и внешними факторами [4]. Они пришли к выводу, что скорости мутаций, вызванных внутренними факторами, не могут объяснить наблюдаемые риски рака и что от 70% до 90% распространенных видов рака вызваны внешними факторами.

Для решения этой головоломки, Чжу (Zhu) и его коллеги картировали частоту рака в различных органах новорожденных и взрослых мышей [15]. Их стратегия заключалась в том, чтобы обойти необходимость учитывать внешние факторы, сопоставляя судьбу стволовых клеток, которые уже содержали онкогенные факторы риска, тем самым выявляя только роль канцерных драйверных мутаций, вместе с количеством делений стволовых клеток, которые наблюдались в каждом органе с течением времени. Их результаты показали, что риск развития рака у человека в значительной степени связан с прижизненной генеративной способностью мутантных клеток (рис. 3). Если стволовая клетка находилась в состоянии покоя, она не вызывала рака, независимо от наличия или отсутствия онкогенных мутаций. Если стволовые клетки подвергались множественным генерациям, частота рака в значительной степени зависела от количества делений стволовых клеток, а также от наличия онкогенной драйверной мутации. Это соотношение было истинным в присутствии множественных генотипов и независимо от стадии развития, сильно поддерживая представление о том, что частота пролиферации стволовых клеток диктует риск развития рака среди органов, как это было предложено Томасетти и Фогельштейном.

Рисунок 3. Генерирующая способность стволовых клеток органа детерминирует прижизненный риск развития канцера в этом органе [15]. Кроме того, внешние факторы специфично конвергируют на стволовые клетки с индукцией мутаций и/или повреждением тканей, что провоцирует пролиферативную репарацию. Ткань-специфическая восприимчивость стволовых клеток к индуцированным мутациям и их врожденная или повреждение-индуцированная пролиферативная способность создает «идеальный шторм», который в конечном итоге определяет риск возникновения рака в органах.

Тем не менее внешние факторы, такие как повреждение тканей, могут играть ведущую роль. Онкогенные мутации, которые были введены в стволовые клетки нормальной печени взрослых, были недостаточными для индуцирования опухолей, поскольку эти клетки находились в покое. Однако, когда частичная гепатэктомия индуцировала клеточную пролиферацию, и трансформированные стволовые клетки продуцировали рак.

Таким образом, канцерогенные свойства определенных внешних факторов могут быть связаны исключительно с индукцией ими локального повреждения тканей и активации восстановления клеток, тем самым ускоряя клеточную пролиферацию, которая способствует трансформации клеток. В этой модели риск рака органов определяется сочетанием факторов: врожденной пролиферативной способностью популяции стволовых клеток, инцидента локального повреждения тканей, вызывающего клеточную пролиферацию, и восприимчивости этих клеток к мутациям, которые могут трансформировать их в канцер.

Клональная эволюция канцера

За редким исключением спонтанные опухоли происходят от единичной клетки. Тем не менее, во время клинического диагноза большинство опухолей человека демонстрируют поразительную гетерогенность, такую как экспрессия рецепторов клеточной поверхности, пролиферация и ангиогенез, для которых имеются убедительные доказательства сосуществования генетически дивергентных клонов раковых клеток в опухолях [ 16].

Такая гетерогенность опухоли может быть идентифицирована различиями в морфологии клеток, геномной ДНК и профилях экспрессии генов, которые позволяют классифицировать опухоли в подтипы. В «модели клональной эволюции» [17] типы мутаций будут меняться по мере развития рака, так что отдельные раковые клетки станут более трансформированными и агрессивными. Фактически, ДНК секвенирование у онкобольных подтвердило последующее и независимое накопление генетических мутаций при метастазировании исходной опухоли [18,19]. Филогенетический анализ мутаций в отдельных метастатических очагах, предполагает разветвленную ветвистую эволюцию опухоли с 63-69% всех соматических мутаций, которые не обнаруживаются в каждой опухолевой области [18].

ДНК РЕПЛИКАЦИЯ И КАНЦЕР

Главная директива, которая управляет циклом митотического деления клеток, состоит в том, что ядерный геном дублируется только один раз, когда клетка делится [20]. Надежные нормативные сети обычно ограничивают репликацию ядерной ДНК одним полным дублированием генома каждое деление (рис. 4).

Сборка и активация протеинов репликации в селективных областях вдоль ядерной ДНК ограничивается M→G1 и G1→S транзитом, соответственно. Источник разрешения активно предотвращается в течение S и ранней M-фазы, и механизмы действуют во время фазы G2 через цитокинез, чтобы гарантировать, что каждая дочерняя клетка получает одно ядро с двумя полными наборами хромосом.

Рисунок 4. Цикл митотического деления клеток млекопитающих состоит из пяти фаз. В течение G1-фазы клетка увеличивается в размерах и разрешает начало своей репликации путем сборки предрепликационных комплексов в процессе подготовки к репликации ядерной ДНК (называемой «лицензирование начала»). S-фаза начинается, когда лицензированные начала репликации далее упорядочиваются в прединициирующие комплексы, которые активируются двумя отдельными протеинкиназами для инициирования двунаправленной репликации ДНК. G2-фаза представляет собой короткий период времени между окончанием репликации ядерной ДНК и началом митоза (называемой М-фазой). Митоз — это разделение гомологичных пар хромосом в два идентичных ядра, каждый содержащий 2N ДНК. Цитокинез — это разделение бинуклеатной клетки на две клетки. Для гарантии, что дочерние клетки получают одну и только одну копию генома, разрешение начала ограничивается M→G1 тразитом, а активация начала ограничивается S-фазой.

Исключения из этого правила являются редкими, и те, которые действительно происходят, регулируются в целях продукции окончательно дифференцированных, жизнеспособных, непролиферирующих клеток путем мейоза, неудавшегося цитокинеза, эндомитоза или эндорепликации (бокс 1).

BOX 1. Онтогенетически регулируемые изменения в плоидности

Мейоз — После репликации ДНК следуют два раунда митотического деления клеток в отсутствие репликации ядерной ДНК с генерацией четырех клеток, каждая из которых имеет половину числа хромосом в качестве исходной родительской клетки. Гаплоидные зародышевые клетки (сперматозоиды и ооциты) возникают через диплоидные зародышевые клетки, подвергающиеся мейозу.

Неудавшийся цитокинез — Миокардиоциты и гепатоциты являются результатом неудавшегося цитокинеза, который продуцирует двуядерную тетраплоидную клетку (одна клетка с двумя ядрами, каждая с содержанием 2N ДНК) [21,22]. Бинуклеатные тетраплоидные клетки могут завершить успешный клеточный цикл плюс митоз, генерируя одноядерные тетраплоидные клетки, где каждое ядро — 4N. Повторение этих событий объясняет редкие октоплоидные и гексадекаплоидные клетки.

Эндомитоз — Мегакариоциты — клетки костного мозга, которые ответствене за продукцию тромбоцитов, необходимых для свертывания крови. Тромбопоэтин промотирирует рост и развитие мегакариоцитов из их прекурсоров,мегакариобластов, инициируя эндомитоз, повторные циклы ДНК репликации, сопровождаемой входом в митоз без цитокинеза. Это приводит к единственному многодольчатому ядру, содержащему кратные 4N ДНК (например, 8N, 16N, 32N, и т.д.). Это, в конечном счете, ведет к формированию тромбоцита. Эндомитоз является результатом дефекта в позднем цитокинезе, который влечет неполное формирование борозды расщепления, сократительное кольцо, состоящее из миозина II и F-актина, которое генерирует механические силы, необходимые для разделения клеток [23, 24]. Для полиплоидизации, выходящей за пределы 4N [25], требуется пониженная регуляция ECT2 гена, который необходим для цитокинеза. Кроме того, повышение регуляции компонентов G1-фазы, таких как циклин E, может иметь важное значение для развития множественных циклов эндомитоза [26].

gepasoft.su

Глава 28. Опухоли печени

Опухоли печени могут быть доброкачественными и злокачественными (табл. 28-1).Доброкачественные опухоли развиваются редко, обычно не проявляются клинически и обнаруживаются случайно. Злокачественные опухоли печени встречаются чаще, причём частота метастатических опухолей в 30раз превышает частоту первичных.

Гепатоцеллюлярная карцинома

Ежегодно в мире от гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) погибают 1 250 000человек. Среди опухолей, поражающих человека, ГЦК стоит на седьмом месте. Распространённость опухоли зависит от географической зоны (табл. 28-2).Наиболее часто ГЦК встречается у жителей стран Африки и Азии, у которых она почти всегда развивается на фоне цирроза печени. В странах Юго-Восточной Азии ГЦК —вторая по распространённости злокачественная опухоль. Частота случаев заболевания возрастает и в западных странах, что, вероятно, связано с распространённостью вирусного гепатита В и С, который является наиболее частой причиной развития ГЦК.

Экспериментальный рак печени

Известно множество канцерогенов, которые могут вызывать в эксперименте опухоли у животных, однако их роль в развитии опухолей у человека не установлена. К таким канцерогенам относятся р-диметиламиноазобензол (жёлтая краска), нитрозамины, афлатоксин и алкалоиды крестовника.

Процесс канцерогенеза с момента инициации до прогрессии и развития клинических проявлений имеет много стадий. Канцероген связывается с ДНК ковалентными связями. Развитие рака зависит от способности клеток хозяина к репарации ДНК или от толерантности к канцерогенезу.

Связь с циррозом печени

Цирроз независимо от этиологии может рассматриваться как предраковое состояние. Узловая гиперплазия при этом прогрессирует в рак. Дисплазия гепатоцитов, которая проявляется увеличением их размеров, ядерным полиморфизмом и наличием многоядерных клеток, поражает группы клеток или целые узлы и может представлять собой промежуточную стадию развития опухоли [4]. Дисплазию обнаруживают у 60%больных с ГЦК на фоне цирроза печени и лишь у 10%больных с ГЦК без цирроза. При циррозе с высокой пролиферативной активностью гепатоцитов отмечается более высокий риск развития рака печени [8]. Кроме того, канцерогенез может быть связан с генетическим дефектом определённого клона клеток [1].

Таблица 28-1.Первичные опухоли печени

	Доброкачественные	Злокачественные
Гепатоцеллюлярные	Аденома	ГЦК Фиброламеллярная карцинома Гепатобластома
Билиарные	Аденома Цистаденома Папилломатоз	Холангиокарцинома Смешанная гепатохолангиоцеллюлярная карцинома Цистаденокарцинома
Мезодермальные	Гемангиома	Ангиосаркома (гемангиоэндотелиома) Эпителиоидная гемангиоэндотелиома Саркома
Прочие	Мезенхимальная гамартома Липома Фиброма

Таблица 28-2.Распространённость первичного рака печени в мире

Географическая зона	Частота на 100000мужчин в год
Группа 1
Мозамбик	98,2
Китай	17,0
Южная Африка	14,2
Гавайи	7,2
Нигерия	5,9
Сингапур	5,5
Уганда	5,5
Группа 2
Япония	4,6
Дания	3,4
Группа 3
Англия и Уэльс	3,0
США	2,7
Чили	2,6
Швеция	2,6
Исландия	2,5
Ямайка	2,3
Пуэрто-Рико	2,1
Колумбия	2,0
Югославия	1,9

В одном из исследований, включавшем 1073 больных с ГЦК, у 658 (61,3%)был выявлен также цирроз печени. Однако у 30%больных африканцев с ГЦК, ассоциированной с гепатитом В,цирроз печени отсутствовал. В Великобритании приблизительно у 30%больных ГЦК протекала без цирроза; продолжительность жизни в этой группе больных была сравнительно высокой.

Имеются значительные географические различия в частоте рака среди больных циррозом печени. Особенно высока частота этого сочетания в Южной Африке и Индонезии, где рак развивается более чем у 30%больных циррозом печени, в то время как в Индии, Великобритании и Северной Америке частота сочетания цирроза и рака печени составляет приблизительно 10—20%.

Связь с вирусами

При вирусном поражении печени ГЦК развивается на фоне хронического гепатита и цирроза (рис. 28-1).Почти у всех больных с вирусассоциированной ГЦК имеется сопутствующий цирроз. Некроз и усиленная митотическая активность гепатоцитов способствуют развитию узлов регенерации, что при определённых условиях приводит к дисплазии гепатоцитов и развитию рака [159]. Хотя в большинстве случаев раку предшествуют узловая регенерация и цирроз, опухоль может возникнуть и без сопутствующего цирроза. В таких случаях по аналогии с хроническим гепатитом сурков (вызываемым близким к вирусу гепатита В представителем семейства гепаднавирусов) необходимым условием развития рака являются некроз и воспаление [126].

Связь с вирусом гепатита В

По данным мировой статистики, распространённость носительства HBVкоррелирует с заболеваемостью ГЦК [9,10,142].Наибольшая частота развития ГЦК отмечается в странах с наибольшим количеством носителейHBV[40]. Показано, что риск возникновения ГЦК у носителей HBV выше, чем в популяции [10].В развитии ГЦК доказана этиологическая роль и других представителей семейства гепаднавирусов, например вируса гепатита сурков [130]. В ткани ГЦК обнаруживается HBV-ДНК.

Канцерогенез —многостадийный процесс, в котором играет роль как вирус, так и организм хозяина [46,141].Конечный результат этого процесса — дезорганизация и перестройка ДНК гепатоцитов (рис. 28-2).При гепатите В вирус интегрируется в хромосомную ДНК хозяина, однако молекулярный механизм канцерогенного эффекта HBVостаётся неясным. Интеграция сопровождается

Рис. 28-1.Стадии развития ГЦК при хроническом гепатите через трансформацию в цирроз и образование крупных узлов-регенератов. См. также цветную иллюстрацию на с. 790.

Рис. 28-2.Факторы, способствующие развитию ГЦК [141].

хромосомными делециями и транслокациями, которые влияют на рост и дифференцировку клеток (инсерционный мутагенез).Однако делеции не соответствуют участкам встраивания вирусной ДНК, а в 15%случаев рака последовательности вирусного генома в опухолевой ткани не обнаруживаются[46].Показано, что встраивание HBV-ДНКв геном хозяина не сопровождается ни повышенной экспрессией какого-либо определённого протоонкогена, ни делециями специфического участка генома, несущего потенциальный антионкоген [46]. Характер интеграции в геном клеток хозяина непостоянен, и вирусный геном у разных больных может интегрироваться в различные участки ДНК опухолевых клеток.

Х-антиген HBVсчитается трансактиватором, повышающим скорость транскрипции онкогенов[36].

Пре-S-белок оболочки HBVможет накапливаться в достаточных для развития опухоли токсических количествах. Повышенное образование пре-S-белка HBVу трансгенных мышей приводит к тяжёлому воспалению печени и регенерации с последующим развитием опухолей [25].Нарушенная регуляция экспрессии белков оболочки HBVможет быть следствием интеграции в ДНК клеток хозяина.

Интеграция HBV-ДНКприводит к транслокации генов-супрессоров опухоли на хромосоме 17. Таким образом, гены супрессии опухоли, например онкоген р53 на хромосоме 17,могут играть важную роль в HBV-зависимомгепатоканцерогенезе [65,101].Трансформирующий фактор роста а (ТФР-а) усиленно экспрессируется у 80%больных с ГЦК. Возможно, он играет роль кофактора[64].Гистохимические исследования показывают, что ТФР-а локализуется в тех же гепатоцитах, что и HBsAg,но отсутствует в опухолевых клетках.

Наибольшее значение в качестве предракового состояния имеет хронический гепатит В с исходом в цирроз. HBVприводит к развитию рака посредством интеграции, трансактивации, мутаций генов супрессии опухолей и повышения уровня ТФР-а.

У носителей HBsAg,инфицированныхHDV, ГЦК встречается реже, возможно, вследствие подавляющего действия наHDV.

Связь с вирусом гепатита С

Имеется чёткая зависимость между частотой инфицирования HCVи распространённостью ГЦК. В Японии у большинства больных с ГЦК в сыворотке выявляют анти-НСV-антитела и приблизительно в половине случаев имеются сведения о гемотрансфузиях в анамнезе [И3]. Чёткая корреляция между частотой выявления ГЦК и HCVнаблюдается также в Италии [33],Испании [16], Южной Африке [83]и США. Значение HCVв развитии ГЦК невелико в регионах, эндемичных поHBV-инфекции,например в Гонконге [93].На результаты эпидемиологических исследований повлияло внедрение в практику более точных, чем тесты Iпоколения, методов диагностики HCV-инфекции.Так, частота HCV-инфекциипри ГЦК в Южной Африке составляла не 46,1%,а 19,5% [20]. В США у 43%больных с ГЦК (HBsAg-отрицательных)выявляют анти-HCVс помощью тест-системIIпоколения или HCV-РН К в сыворотке крови и печени [95]. HCV,по-видимому, играет более важную этиологическую роль в развитии ГЦК, чемHBV.Частота ГЦК среди больных с анти-HCVв 4 раза выше, чем у носителей HBsAg.Развитие ГЦК при HCV-инфекциине зависит от генотипа вируса [158].

Низкая частота ГЦК, обусловленной HCV,в США по сравнению с Японией связана с возрастом больных. ГЦК развивается лишь через 10—29лет после инфицирования [84].В Японии HCV-инфицирование происходило, вероятно, преимущественно в раннем детском возрасте при инъекциях с использованием нестерильных шприцев. Американцы же инфицировались главным образом во взрослом возрасте (наркомания, гемотрансфузия), и ГЦК не успевала развиться на протяжении их жизни.

В отличие от HBV HCVявляется РНК-содержащим вирусом, не имеет фермента обратной транскриптазы и не способен интегрироваться в геном клеток хозяина. Процесс развития ГЦК неясен; по-видимому, он происходит на фоне цирротической трансформации печени [44,143].Однако в опухоли и окружающей печёночной ткани этих больных можно обнаружить геном HCV [50].

Возможно взаимодействие HBVи HCVв развитии ГЦК, так как у больных с коинфекцией HCVиHBV (HBsAg-положительных)ГЦК развивается чаще, чем у больных с наличием только анти-HCV[33[.

Носители HCV, так же как и носителиHBV, должны регулярно обследоваться на наличие ГЦК с помощью ультразвукового исследования (УЗИ) и определения уровня-фетопротеина (-ФП) в сыворотке крови.

Связь с употреблением алкоголя

В Северной Европе и Северной Америке риск развития первичной ГЦК в 4раза выше среди больных алкоголизмом, особенно пожилого возраста[59].У них всегда обнаруживаются признаки цирроза, а алкоголь сам по себе не является печёночным канцерогеном.

Алкоголь может быть коканцерогеном HBV.У больных с алкогольным циррозом, осложнённым ГЦК, часто выявляют маркёры гепатита В. Стимулируемая алкоголем индукция ферментов может усиливать превращение коканцерогенов в канцерогены. Алкоголь также может стимулировать канцерогенез вследствие угнетения иммунитета. Алкоголь замедляет алкилирование ДНК, опосредуемое канцерогенами.

При ГЦК у больных с алкогольным циррозом иногда обнаруживают встроенную в ДНК перерождённых гепатоцитов HBV-ДНК.Однако ГЦК может развиваться у страдающих алкоголизмом и при отсутствии HBV-инфекции(текущей или перенесённой ранее).

Микотоксины

Наибольшее значение из микотоксинов имеет афлатоксин,вырабатываемый плесневым грибкомAspergillus flavis[41]. Он даёт выраженный канцерогенный эффект у радужной форели, мышей, морских свинок и обезьян. Имеются межвидовые различия в чувствительности к канцерогенному действию афлатоксина. Афлатоксин и другие токсичные вещества, содержащиеся в плесени, легко могут попасть в продукты питания, в частности в земляные орехи (арахис) и зерновые культуры, особенно при их хранении в тропических условиях.

В различных районах Африки отмечена положительная корреляция между содержанием в пище афлатоксина и частотой возникновения ГЦК (табл. 28-3) [98].Афлатоксин может действовать как коканцероген при вирусном гепатите В.

Исследования, проведённые в Мозамбике, Южной Африке и Китае, выявили мутации р53 —гена супрессии опухолей, что было связано с повышенным содержанием афлатоксина в пищевых продуктах [30].В Великобритании, где вероятность попадания афлатоксина в продукты низка, у больных со злокачественными опухолями печени эти мутации встречались редко.

Расовая принадлежность и пол

Доказательств роли генетической предрасположенности к развитию ГЦК нет.

Во всем мире ГЦК встречается у мужчин в 3 раза чаще, чем у женщин. Это можно отчасти объяснить большей частотой носительства HBVу мужчин. Возможно усиление экспрессии рецепторов андрогенов и подавление рецепторов эстрогенов на опухолевых клетках. [115]. Биологическое значение этого явления неизвестно.

Лечение половыми гормонами

Лечение описано в главе 18.

Роль других факторов

ГЦК редко осложняет течение аутоиммунного хронического гепатита и цирроза печени [19].

Таблица 28-3.Потребление афлатоксина и частота ГЦК

Страна	Местность	Потребление афлатоксина, нг/кг в сутки	Частота ГЦК на 100тыс. человек в год
Кения	Высокогорье	3,5	1,2
Таиланд	Город Сонкла	5,0	2,0
Свазиленд	Степь (высоко над уровнем моря)	5,1	2,2
Кения	Горы средней высоты	5.9	2,5
Свазиленд	Степь (средняя высота над уровнем моря)	8,9	3,8
Кения	Низкие горы	10,0	4,0
Свазиленд	Возвышенность Лебомбо	15,4	4,3
Таиланд	Город Ратбури	45,6	6,0
Свазиленд	Степь (низко над уровнем моря)	43,1	9,2
Мозамбик	Город Иньямбане	222,4	13,0

При болезни Вильсона и первичном билиарном циррозе ГЦК наблюдается также очень редко 1169|.

ГЦК— частая причина смерти больных с гемохроматозом. Она часто встречается при дефиците 1-антитрипсина, гликогенозе типа I и поздней кожной порфирии.

ГЦК может быть осложнением массивной иммунодепрессивной терапии у больных с трансплантированной почкой.

Клонорхоз может осложниться ГЦК и холангиоцеллюлярной карциномой.

Связь между шистосомозом и раком печени не установлена.

Рис. 28-3.Цирроз печени и ГЦК минимальных размеров. Печень была резецирована. Окраска гематоксилином и эозином, х60. См. также цветную иллюстрацию на с. 790.

Рис. 28-4.ГЦК. Опухолевые клетки меньшего размера, чем нормальные гепатоциты, имеют зернистую цитоплазму и большие гиперхромные ядра. Видны митозы, а также атипичные гигантские клетки. Строма не выражена, между опухолевыми клетками —очаги кровоизлияния. Окраска гематоксилином и эозином, х90. См. также цветную иллюстрацию на с. 790.

В Африке и Японии ГЦК сочетается с мембранозной обструкцией нижней полой вены [144].

Заключение

Вирусы гепатита В и С при участии ряда кофакторов играют наиболее важную роль в развитии ГЦК во всём мире. Однако в районах с низкой частотой носительства вирусов причиной опухоли могут быть другие факторы |175|. В этих случаях механизм канцерогенеза и, в частности, значение цирроза печени в развитии опухоли остаются неясными.

Морфологическая картина

Обычно опухоль белого цвета, иногда окрашена жёлчью и может содержать очаги кровоизлияний и некроза. Крупные внутрипеченочные ветви воротной и печёночной вен часто тромбированы и содержат опухолевые массы. Выделяют 3формы ГЦК: экспансивную (или нодулярную —в виде больших узлов с чёткими границами), массивную (или инфильтративную) и мультифокальную (или диффузную) |118j. При нодулярной форме ГЦК чаще развивается в не поражённой циррозом печени; при этом в Японии наблюдаются инкапсулированные опухоли. На Западе и в странах Африки в большинстве случаев ГЦК представлена массивной и диффузной формами [121).

Гепатоцеллюлярная карцинома(рис. 28-3и 28-4)

Клетки напоминают нормальные гепатоциты и располагаются в виде компактных пальцевидных отростков или солидных трабекул. Сходство опухоли с нормальной печёночной тканью бывает выражено в разной степени. Клетки опухоли иногда секретируют жёлчь и содержат гликоген. Межклеточная строма отсутствует, и опухолевые клетки выстилают заполненные кровью пространства.

Клетки опухоли обычно меньшего размера, чем нормальные гепатоциты; они имеют полигональную форму и зернистую цитоплазму. Иногда обнаруживаются атипические гигантские клетки. Цитоплазма обычно эозинофильна, с повышением степени злокачественности она становится базофильной. Ядра гиперхромные, разных размеров. Иногда встречаются преимущественно эозинофильные опухоли. В центре опухоли часто отмечаются очаги некроза. Ранним признаком является инфильтрация перипортальных лимфатических сосудов опухолевыми клетками. Приблизительно у 15%больных обычно при высокой концентрации-ФП в сыворотке обнаруживают ШИК-положительные резистентные к диастазе глобулярные включения, которые могут представлять собой вырабатываемые гепатоцитами гликопротеины.

В опухоли часто выявляются также 1-антитрипсин и-ФП.

По степени малигнизации опухоли печени могут соответствовать всему диапазону —от доброкачественных узлов регенерации до злокачественной опухоли. Дисплазия гепатоцитов занимает промежуточное положение [4]. Особенно велика вероятность малигнизации при наличии дисплазированных гепатоцитов малых размеров. Увеличение плотности ядер опухолевых клеток в 1,3раза и более по сравнению с плотностью ядер нормальных гепатоцитов свидетельствует о высокодифференцированной ГЦК [НО].

Данные электронной микроскопии.В цитоплазме клеток ГЦК человека содержится гиалин [79].К цитоплазматическим включениям относят филаментные тельца и аутофагические вакуоли.

Светлоклеточная ГЦК

Опухолевые клетки при этой форме ГЦК имеют не окрашивающуюся, часто пенистую цитоплазму. В занимающей большой объём цитоплазме обнаруживают липиды, а иногда и гликоген. Опухоль часто сопровождается гипогликемией и гиперхолестеринемией; прогноз может быть различным [133].

ГЦК с гигантскими клетками

При этой редкой форме ГЦК в некоторых участках опухоли выявляют скопления гигантских клеток, напоминающих остеокласты, которые окружены мононуклеарными клетками [63].В других участках опухоль имеет типичную для ГЦК гистологическую картину.

Распространение опухоли

Внутрипеченочное.Метастазы могут поражать всю печень или ограничиваться одной долей. Метастазирование обычно происходит гематогенным путём, так как клетки опухоли примыкают к сосудистым пространствам. Возможно также лимфогенное метастазирование и непосредственное прорастание в здоровую ткань.

Внепеченочное.Опухоль может прорастать в мелкие и крупные ветви воротной и печёночных вен, а также в полую вену. Метастазы ГЦК можно обнаружить и в варикозно-расширенных венах пищевода, даже если они склерозированы. Именно этим путём может произойти метастазирование в лёгкие. Эти метастазы обычно имеют небольшие размеры [5]. Опухолевые эмболы могут привести к тромбозу лёгочных артерий. Системное распространение может приводить к появлению метастазов в любом участке тела, особенно в костях. Часто поражаются регионарные лимфатические узлы в воротах печени, а также цепочки лимфатических узлов средостения и шеи.

Поражение опухолью брюшины приводит к геморрагическому асциту. Это осложнение может быть признаком терминальной стадии заболевания.

Гистологические признаки метастазов.Метастазы напоминают по строению первичную опухоль, могут обнаруживаться даже признаки образования жёлчи. Однако иногда клетки первичной опухоли и метастазов могут значительно различаться. Наличие жёлчи или гликогена в клетках метастазов указывает на то, что первичная опухоль имеет печёночное происхождение.

Клиническая картина

Клиническая картина заболевания довольно полиморфна. Течение болезни может быть бессимптомным; при этом у больных выявляются лишь признаки цирроза печени. Опухоль может быть диагностирована случайно (см. раздел, посвящённый профилактическому обследованию). Однако клинические проявления могут быть настолько яркими, а печёночная недостаточность —столь выраженной, что клиническая картина напоминает таковую при абсцессе печени. Спектр проявлений укладывается между этими двумя крайними клиническими формами заболевания.

Возраст.ГЦК может развиться в любом возрасте. Среди китайцев и представителей народности банту часто заболевают лица моложе 40лет. В странах с умеренным климатом возраст больных с ГЦК обычно старше 40лет.

Пол.Мужчины заболевают в 4—6раз чаще, чем женщины.

Сопутствующий цирроз.Необходимо своевременно диагностировать цирроз печени. ГЦК можно заподозрить у больного циррозом при ухудшении состояния или появлении болей в правом подреберье, а также появлении пальпируемой опухоли, исходящей из печени. ГЦК необходимо исключить и в тех случаях, когда отсутствует улучшение при адекватном лечении асцита, кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода или прекомы у больного циррозом печени.

Быстрое ухудшение состояния у больного с гемохроматозом или хроническим заболеванием печени с наличием в сыворотке HBsAgили анти-HCV-антителсвидетельствует о возможном развитии ГЦК.

Больные жалуются на слабость и чувство дискомфорта и давления в верхних отделах живота. Отмечается уменьшение массы тела. Температура редко превышает 38°С.

Больчасто наблюдается у больных с ГЦК, однако лишь в редких случаях она бывает интенсивной.

Обычно это тупая постоянная боль в эпигастральной области, правом подреберье или спине. Интенсивная боль свидетельствует о перигепатите или поражении диафрагмы.

Нарушение функции желудочно-кишечного трактапри ГЦК наблюдается часто. Оно проявляется отсутствием аппетита, метеоризмом и запорами. Первым симптомом заболевания может быть диарея, которая обусловлена холестазом или выработкой опухолью активных веществ, например простагландинов.

Одышка —поздний симптом, вызванный большими размерами опухоли, которая давит на диафрагму или прорастает в неё, либо метастазами в лёгкие.

Желтухаредко бывает интенсивной и, как правило, не зависит от размеров опухоли. В редких случаях опухоль может иметь вид полипа на ножке, располагаться внутри жёлчного протока и вызывать механическую желтуху [161]. Опухоль может прорасти в общий жёлчный проток [24].При этом в просвете протока можно обнаружить опухолевые массы, а непосредственной причиной смерти может стать гемобилия.

Иногда в результате некроза центральной части опухоли появляются лихорадка и лейкоцитоз; при этом клиническая картина напоминает таковую при абсцессе печени [119].

Печеньувеличивается в размерах не только в направлении вниз, в брюшную полость, но также и в направлении грудной полости. В правом подреберье удаётся пропальпировать исходящее из печени плотное опухолевидное образование с неровной поверхностью. При поражении левой доли опухоль пальпируется в эпигастральной области. Иногда пальпируются несколько опухолевых узлов. Болезненность может быть настолько выраженной, что затрудняет пальпацию.

Над опухолью в результате перигепатита иногда может выслушиваться шум трения. Артериальный шум над опухолью (рис. 28-5) [29] —следствие расширения артериальной сети, снабжающей опухоль кровью. При отсутствии острого алкогольного гепатита этот шум свидетельствует о ГЦК.

Асцитобнаруживают приблизительно у половины больных. Асцитическая жидкость содержит много белка. Могут выявляться злокачественные клетки, однако интерпретация их в перитонеальной жидкости затруднена. Возможно повышение активности ЛДГ и уровня карциноэмбрионального антигена в асцитической жидкости. Она может окрашиваться кровью. Разрыв опухоли приводит кгемоперитонеуму.Последний может развиваться постепенно или проявляться картиной острого живота с выраженным болевым синдромом [105]. Прогноз у таких больных очень плохой.

Рис. 28-5.ГЦК правой доли печени. При фонографии правой доли зарегистрирован систолический шум [29].

Тромбоз воротной веныусугубляет асцит. Может развитьсяокклюзия печёночных вен.Возможно прорастание опухоли в правое предсердие и венозные сплетения пищевода [5].

Кровотечениеиз варикозно-расширенных вен пищевода —частое и, как правило, смертельное осложнение. Невозможность остановить кровотечение из варикозно-расширенных вен у больного циррозом печени часто обусловливается ГЦК, прорастающей в воротную вену.

Клинические проявления метастазов

Метастазы могут обнаруживаться в лимфатических узлах,особенно правых надключичных, которые при этом удаётся пропальпировать [82].Метастазирование в лёгкиеможет сопровождаться появлением плеврального выпота. Массивная эмболия лёгочной артерии вызывает одышку и лёгочную гипертензию [170]. Возможно развитие тяжёлого артериопульмонального шунтирования [137].Костные метастазыобычно обнаруживаются в рёбрах и позвоночнике.Метастатическое поражение головного мозгапроявляется симптомами опухоли мозга (см. рис. 28-16).

Системные проявления ГЦК

Выраженные эндокринные расстройства при гепатобластоме у детей наблюдаются чаще, чем при ГЦК у взрослых.

Возможна болезненная гинекомастия[156], связанная с повышенной секрецией эстрогенов.

Причиной гиперкальциемиииногда является псевдогиперпаратиреоз. Опухоль может содержать вещество, напоминающее паратиреоидный гормон (ПТГ); при этом уровень ПТГ в сыворотке повышен. Эмболизация печёночной артерии может оказаться эффективной [6].

Гипогликемиявстречается у 30%больных. Она может быть вызвана чрезвычайно быстрым ростом опухоли, обычно недифференцированной, что сопровождается повышением потребности в глюкозе. Изредка гипогликемия развивается у больных с медленно прогрессирующей опухолью. При этом активность в опухоли Г-6-фазы и фосфорилазы снижена или отсутствует, в то время как содержание гликогена в опухоли и примыкающей к ней ткани повышается. Это свидетельствует о том, что гипогликемия обусловлена приобретённым нарушением обмена гликогена с повышенным его накоплением. У таких больных чрезвычайно трудно нормализовать уровень глюкозы в крови даже при употреблении пищи с большим содержанием углеводов.

У больных с тяжёлой рецидивирующей гипогликемией содержание инсулиноподобного фактора роста с высокой молекулярной массой (ИПФР-II)в опухолевой ткани в 10—20раз превышает его содержание в нормальной печени [139]. Это также может способствовать развитию гипогликемии.

Гиперлипидемияредко наблюдается у больных с ГЦК, однако приблизительно у трети больных, находящихся на низкохолестериновой диете, уровень холестерина в сыворотке повышен. У одного больного гиперлипидемия и гиперхолестеринемия были обусловлены образованием аномального р-липопротеина.

Гипертиреозможет быть обусловлен неадекватной продукцией тиреотропного гормона [61].

Псевдопорфириясо значительным повышением концентрации порфобилиногена в моче и сыворотке —следствие выработки опухолью порфиринов [125].

Биохимические изменения

Биохимические изменения могут не отличаться от таковых при циррозе печени. Значительно повышена активность ЩФ и сывороточных трансаминаз.

При электрофорезе белков сыворотки отмечается повышение уровня и2-фракций глобулинов. Редкой находкой является сывороточный макроглобулин миеломного типа.

Серологические маркёры

-Фетопротеин сыворотки

-ФП —белок, содержащийся в норме в сыворотке крови плода. Через 10нед после рождения его концентрация не превышает 20нг/ мл и сохраняется на этом уровне у взрослого человека на протяжении всей жизни. У части больных с ГЦК обнаруживается прогрессирующее увеличение концентрации-ФП, хотя в ряде случаев уровень его остаётся нормальным [160]. Обнаружение повышенного уровня а-ФП при первом обследовании больного циррозом печени свидетельствует о высокой вероятности развития ГЦК при последующем наблюдении [32].Группу высокого риска развития ГЦК представляют больные циррозом печени, обусловленнымHBV- илиHCV-инфекцией,у которых уровень-ФП в сыворотке превышает 20нг/мл либо транзиторно повышается до 100нг/мл и выше [116]. У больных с повторными повышениями уровня-ФП до 100нг/мл и более частота развития ГЦК за 5-летний период наблюдения составляет 36% [116].

Незначительное повышение уровня -ФП часто встречается при остром и хроническом гепатитах и циррозе печени, что может вызвать трудности в диагностике.

Уровень -ФП обычно коррелирует с размерами опухоли, однако возможны и исключения. Тем не менее существует тесная связь между временным промежутком, в течение которого отмечается двукратное повышение уровня-ФП, и периодом увеличения размеров опухоли в 2раза. После резекции, а также после трансплантации печени уровень-ФП снижается. Сохранение слегка повышенного уровня-ФП указывает на неполное удаление опухоли, а его прогрессирующее повышение —на быстрый её рост. Для оценки эффективности проводимой терапии целесообразно определение уровня-ФП в динамике.

Строение циркулирующего -ФП у больных с ГЦК отличается от такового при циррозе печени. Исследование фракций-ФП играет важную роль в дифференциальной диагностике ГЦК и цирроза печени, а также для прогноза развития ГЦК [138].

При фиброламеллярном и холангиоцеллюлярном раке уровень -ФП обычно не превышает норму. При гепатобластоме он может быть очень высоким.

Уровень карциноэмбрионального антигена особенновысок при метастатическом поражении печени. Ввиду своей неспецифичности этот показатель не играет существенной роли в диагностике ГЦК. Повышение концентрации в сыворотке1-антитрипсина и кислого -гликопротеинатакже является неспецифическим признаком.

Повышение концентрации сывороточного ферритинапри ГЦК скорее обусловлено его выработкой опухолью, чем некрозом печени. Повышение уровня ферритина наблюдается при любом активном печёночно-клеточном поражении и не обязательно свидетельствует о ГЦК.

Дес--карбоксипротромбин (дес--КПТ) —витамин К-зависимый предшественник протромбина, синтезируемый нормальными гепатоцитами, а также клетками ГЦК [166].

Повышение уровня этого фактора до 100нг/мл и более свидетельствует о возможной ГЦК. При хроническом гепатите, циррозе и метастатическом поражении печени уровень дес--КПТ нормальный. Специфичность этого показателя выше, чем-ФП, однако чувствительность недостаточна при диагностике опухолей небольшого размера.

Уровень сывороточной -L-фукозидазыпри ГЦК повышен, однако механизм этого повышения неясен [157]. Определение уровня этого фермента можно использовать в ранней диагностике ГЦК у больных циррозом печени.

Гематологические изменения

Количество лейкоцитов обычно превышает 10•109/л; 80%составляют нейтрофилы. Иногда наблюдается эозинофилия. Возможно увеличение количества тромбоцитов, что нехарактерно для неосложнённого цирроза печени.

Количество эритроцитов обычно нормальное, анемия выражена слабо. У 1%больных наблюдается эритроцитоз, вероятно обусловленный повышенной продукцией опухолью эритропоэтина. Концентрация эритропоэтинов в сыворотке может быть повышенной даже при нормальных показателях гемоглобина и гематокрита.

Возможно нарушение функции свёртывающей системы крови.Фибринолитическая активность снижается. Это обусловлено выделением опухолью в сосудистое русло ингибитора фибринолиза. Возможно, этим объясняется повышение уровня фибриногена в сыворотке.

Дисфибриногенемияотражает возврат к фетальной форме фибриногена [53].Матово-стекловидные клетки при ГЦК могут содержать и вырабатывать фибриноген [154].

Маркёры вирусов гепатита

Должно быть проведено исследование маркёров HBVиHCV. Исключают гепатит В и С (рис.28-6).

Рис. 28-6.Тактика ведения больного циррозом печени при обнаружении ГЦК.

Локализация опухоли

Обзорная рентгенографияможет обнаружить кальцификаты (рис. 28-7).

Сканирование печени

Изотопное сканированиевыявляет опухоли диаметром более 3см в виде дефекта наполнения.

При УЗИэхогенность печени может быть как повышенной, так и пониженной. Опухоль гипоэхогенна, с нечёткими контурами и неоднородными эхосигналами. Диагноз можно подтвердить прицельной биопсией. Чувствительность и специфичность метода довольно высоки. Ложноположительные результаты исследования при циррозе обусловлены повышенной эхогенностью крупных узлов. УЗИ представляет особую ценность при проведении скринингового обследования, оно позволяет обнаружить очаги поражения диаметром менее 2см (рис. 28-8).

При компьютерной томографии (КТ) ГЦКвыглядит в виде очага пониженной плотности (рис. 28-9)[152]. КТ часто не позволяет определить размеры и количество опухолей, особенно при наличии цирроза [103]. Важно провести также исследование с контрастированием [124]. Картина при ГЦК мозаична, видны множественные узлы с разной степенью ослабления сигнала и чётко очерченные перегородки, разделяющие опухолевую массу. Опухоль может быть инкапсулированной. Часто отмечается жировая дистрофия печени. Возможны инфильтрация воротной вены и наличие артериопортальных шунтов.

Йодолипол, введённый в печёночную артерию, выводится из здоровой ткани, но остаётся почти постоянно в опухоли, благодаря чему на компьютерных томограммах, полученных через 2нед после введения контрастного вещества, можно выявить даже мелкие опухолевые очаги диаметром до2-3мм (рис. 28-10—28-12).При фокальной модулярной гиперплазии Йодолипол также задерживается, но в отличие от ГЦК он выводится из гиперплазированных узлов в течение 3нед [85].

Магнитно-резонансная томография (МРТ) [135] позволяет получить несколько более чёткие изображения при очаговой патологии, чем КТ. Этот метод особенно ценен при наличии сопутствующей жировой дистрофии печени. На Т1-взвешенных изображениях опухоль имеет вид образования нормальной плотности, окаймлённого пояском пониженной интенсивности. Т2-взвешенные изображения отчётливо выявляют различие в плотности нормальной ткани печени и опухоли, а также прорастание опухолью сосудов и сателлитные очаги.

Внутривенное введение йодсодержащего (соль гадолиния) или магнийсодержащего контрастного вещества (MndPDP) повышает эффективность выявления ГЦК [104]. Введение супермагнитного оксида железа при исследовании в Т2-режиме безопасно и повышает эффективность исследования [131].

Рис. 28-7.Первичный рак печени. На обзорной рентгенограмме живота видны кальцификаты (картина поражения напоминает лучи солнца).

Рис. 28-8.На ультразвуковой сканограмме видна ГЦК небольших размеров (обозначена двумя крестиками). Печень была резецирована; макропрепарат представлен на фотографии. См. также цветную иллюстрацию на с. 791.

Рис. 28-9.Компьютерная томограмма больного с ГЦК. Видно прорастание опухолью капсулы (указано стрелкой). Имеется асцит.

Рис. 28-10.Компьютерная томограмма с контрастным усилением. Виден очаг пониженной плотности в правой доле печени (указан стрелкой).

Ангиография печени

Ангиография позволяет выявить рак печени, установить его локализацию, резектабельность, а также контролировать эффективность лечения. Опухоль снабжается кровью из печёночной артерии, поэтому её можно обнаружить с помощью селективной артериографии с введением контрастного вещества в чревный ствол или верхнюю брыжеечную артерию (см. рис. 28-12и 28-13).Суперселективная инфузионная ангиография особенно ценна для выявления малых опухолей. Селективная дигитальная субтракционная ангиография с внутриартериальным введением контрастного вещества позволяет выявить опухоли диаметром 2см и менее, которые со временем превращаются из изоваскулярных в гиперваскулярные [69].

Рис. 28-11.Компьютерная томограмма с пероральным контрастированием, полученная у того же больного (см. рис. 28-10) через 9дней после введения в печёночную артерию йодлипола. Видна задержка препарата в опухоли правой доли (указано стрелкой), дорзальнее виден, возможно, ещё один опухолевый узел (указан незакрашенной стрелкой).

Рис. 28-12.Селективная артериограмма печени больного, компьютерные томограммы которого представлены на рис. 28-10и28-11,подтверждает наличие опухоли в правой доле (указана стрелкой).

Компьютерная артериопортография выявляет снижение портального кровотока в опухолевом узле [68].

Дифференциальная диагностика ГЦК и узлов-регенератов при циррозе печени представляет определённые трудности. Результаты ангиографии могут зависеть от анатомического строения опухоли. Сосудистый рисунок её имеет причудливый характер, отмечаются очаговые скопления контрастного вещества, растяжение и смещение сосудов, которые могут быть склерозированными, фрагментированными, иметь неравномерный просвет (рис. 28-14).Часто встречаются артериовенозные шунты, через которые может ретроградно контрастироваться воротная вена. При прорастании опухолью воротная вена может быть деформирована.

Допплеровское УЗИвыявляет внутрисосудистое распространение опухоли. Прорастание воротной вены подтверждается наличием артериальной волны в портальном кровотоке, распространяющейся в гепатофугальном направлении [120,127].Максимальная скорость кровотока во время систолы повышена, значительное повышение её отмечается при наличии артериовенозного шунта или прорастании опухоли в воротную вену [114]. Допплеровское УЗИ позволяет провести дифференциальную диагностику с гемангиомой.

Рис. 28-13.Селективная артериограмма печени. Видны катетер в чревном стволе (К), селезёночная (Са) и печёночная (Па) артерии. Опухоль имеет патологический сосудистый рисунок (Ср). Нормальная ткань печени (НТ) чётко не контрастируется. П —контрастированная почечная лоханка.

Рис. 28-14.Компьютерная томограмма с контрастным усилением. Опухоль прорастает в контрастированную печёночную артерию (указана стрелкой), что служит противопоказанием к резекции или трансплантации печени.

Пункционная биопсия печени

При обнаружении небольших очаговых поражений методом УЗИ или КТ необходимо гистологически верифицировать диагноз. Биопсию печени следует по возможности проводить под визуальным контролем (см. главу 3).Существует возможность распространения опухоли по ходу иглы, однако это осложнение встречается редко.

Цитологическое исследование материала, получаемого при аспирационной биопсии тонкой иглой N22, позволяет диагностировать опухоли с низкой и умеренной степенью дифференцировки (рис. 28-15).Однако выявить высокодифференцированный рак печени с помощью цитологического исследования нелегко.

Скрининговое обследование

Бессимптомная ГЦК малых размеров у больных циррозом печени может быть диагностирована при скрининговом обследовании групп высокого риска или выявлена случайно при применении визуализационных методов диагностики при исследовании печени, удалённой во время трансплантации (см. рис. 28-6.).Ранняя диагностика ГЦК важна, так как увеличивает вероятность благоприятных результатов после резекции или трансплантации печени. Годичная выживаемость нелеченых больных с компенсированным циррозом печени (группа А по системе критериев Чайлда) и бессимптомным течением ГЦК составляет 90% ,в то время как аналогичный показатель у больных с клиническими проявлениями заболевания —лишь 40% [34].Успех лечения зависит от скорости роста опухоли. Терапия более эффективна у японцев, у которых опухоль растёт медленнее, чем у жителей стран Южной Африки.

Скрининг показан среди больных с высоким риском развития ГЦК. К ним относят мужчин старше 40лет с наличием HBsAgили анти-НСV-антител в сыворотке, а также страдающих хроническими заболеваниями печени, особенно циррозом с крупными узлами регенерации. УЗИ —более чувствительный метод исследования, чем КТ. Обычно после них выполняют прицельную аспирационную биопсию печени тонкой иглой. Следует также получить образцы из неопухолевой ткани для выявления сопутствующего цирроза и определения его активности.

Каждые 4—6мес определяют уровень-ФП в сыворотке, особенно если он исходно был повышен, а также при обнаружении крупных узлов регенерации. Нормальный уровень-ФП в сыворотке не исключает наличие ГЦК [34].

Ценность такого скрининга различна в зависимости от страны, в которой он проводится. Так, в Японии, где ГЦК благодаря медленному росту имеет небольшие размеры и часто инкапсулирована, значение скрининга велико. В то же время практическая ценность его минимальна в странах Южной Африки, где ГЦК характеризуется быстрым ростом и высокой злокачественностью. Европейские страны в этом отношении занимают промежуточное положение |33|. Проведение профилактического обследования населения зависит от уровня развития экономики страны. В Японии такие процедуры, как УЗИ и определение уровня -ФП, широкодоступны и проводятся бесплатно. Однако в большинстве других стран мира таких возможностей нет. Прогноз при ГЦК настолько плохой, что там, где стоимость обследования является существенным фактором, отмечается сдержанное отношение к скрининговому обследованию, так как не существует твёрдой уверенности в том, что оно поможет снизить смертность при этом заболевании.

Прогноз и факторы риска

Прогноз при ГЦК обычно крайне неблагоприятный. Промежуток времени между инфицированием HBVили НСV и развитием опухоли колеблется от нескольких лет до многих десятилетий |32|.

Рис. 28-15.Аспирационная биопсия тонкой иглой под ультразвуковым контролем выявила скопление клеток ГЦК. См. также цветную иллюстрацию на с. 791.

Скорость роста опухоли может быть различной и коррелирует с выживаемостью. В Италии у больных с бессимптомно протекающей ГЦК время увеличения объёма опухоли в 2раза колебалось от 1 до 19мес, составляя в среднем 6мес [32, 34].У африканцев опухоль характеризуется более быстрым ростом. Причины этого феномена точно не установлены; возможно, он предопределён генетически либо обусловлен нарушением питания, попаданием в пищу афлатоксина или поздней диагностикой, связанной с частой сменой местожительства у южноафриканских шахтёров.

При небольших опухолях (диаметром менее 3 см в диаметре) годичная выживаемость составляет 90,7% ,2-летняя — 55%и 3-летняя — 12,8%. При массивной инфильтративной форме рака прогноз хуже, чем при узловой. Наличие неповреждённой капсулы —благоприятный признак. Хотя цирроз печени является основным фактором риска развития ГЦК, особенно склонны к малигнизации крупные узлы регенерации (диаметром не менее 1см) и гипоэхогенные узлы-регенераты [47,162].

Существует корреляция между тяжестью заболевания печени и риском развития ГЦК [22, 69].Больные с ГЦК моложе 45лет живут дольше пожилых больных. Инфильтрация опухолью более 50%печени, снижение уровня альбумина в сыворотке до 3 г% и менее и повышение уровня билирубина сыворотки являются грозными признаками [118].

Риск развития ГЦК выше у больных, в сыворотке крови которых обнаруживаются HBsAgили анти-НСV.

Сочетание факторов имеет значение в увеличении риска развития цирроза печени. Считалось, что в эндемичных районах риск трансформации гепатита в цирроз печени и развития ГЦ К повышался при инфицировании одновременно HBVиHCV. Это мнение основывалось главным образом на использовании тестов первого поколения. В исследовании специфических вирусных маркёров (HCV-РНК и HBV-ДНК),проведённом в Испании, было показано, что только у 9из 63больных с ГЦК имела место коинфекция HBVиHCV[134]. В США коинфекция HCVи HBVбыла выявлена у 15%больных с ГЦК [95].Данные литературы, касающиеся влияния алкоголя на развитие ГЦК у больных циррозом печени (обусловленном HCV-инфекцией),разноречивы: либо это влияние минимально, либо употребление алкоголя увеличивает риск развития ГЦК.

Метастазы в лёгкие снижают выживаемость больных.

Лечение

Необходимо определение точной локализации опухоли, особенно при планировании хирургического вмешательства. Методом выбора являются КТ, а также сочетание её с ангиографией. КТ можно комбинировать с контрастированием печёночной артерии йодолиполом, что позволяет обнаруживать 96%опухолей. Однако этот метод усложняет диагностику и не всегда необходим.

Единственный радикальный метод лечения ГЦК —хирургический, который заключается в резекции или трансплантации печени.

Резекция печени

После резекции печени синтез ДНК в клетках печени усиливается, оставшиеся гепатоциты увеличиваются в размерах {гипертрофия),учащаются митозы{гиперплазия).Человек может выжить после удаления 90%неизменённой печени.

Операбельность при ГЦК невелика и колеблется от 3до 30%.Успех резекции зависит от размера опухоли (диаметром не более 5см), её локализации, особенно по отношению к крупным сосудам, наличия прорастания в сосуды, наличия капсулы, других опухолевых узлов и их количества (табл.28-4, 28-5).При множественных опухолевых узлах отмечаются высокая частота рецидивов и низкая выживаемость [67,69].

Цирроз не является абсолютным противопоказанием для проведения резекции печени, но обусловливает более высокую операционную летальность и большую частоту послеоперационных осложнений [45].Операционная летальность при наличии цирроза достигает 23%(при отсутствии цирроза она составляет менее 3%).Операция противопоказана больным группы С по Чайлду и при желтухе. При рассмотрении показаний к резекции печени учитывают также возраст и общее состояние больных.

Для поиска отдалённых метастазов выполняют рентгенографию грудной клетки, КТ или МРТ головы (рис. 28-16),а также изотопную сцинтиграфию костей.

Изучение сегментарного строения печени улучшило результаты её резекции. Ультразвуковой контроль в ходе операции также способствовал повышению её эффективности [74].Левую долю относительно легко резецировать. Резекцию правой доли выполнить сложнее. При небольших опухолях можно ограничиться сегментэктомией, более крупные опухоли требуют удаления трёх сегментов или целой доли. В этих случаях важно, чтобы функция печени была адекватной. Послеоперационный прогноз лучше, если резекция выполнена в

Таблица 28-4.Результаты резекции печени при ГЦК

Страна	Автор	Количество больных	Операционная или госпитальная летальность, %	Годичная выживаемость, %	Резектабельность опухоли, %
Африка Великобритания	KewDunk	46	—	—	5,0 6,5
Франция	Bismuth	270	15,0	66,0	12,9
США*	Lim	86	36,0	22,7	22,0
Гонконг	Lee	935	20,0	45,0	17,6
Япония	Okuda	2411	27,5	33,5	11,9
Китай	Li	9	11,4	58,6	9
Тайвань	Lees	9	6	84,0	9

*Американцы китайского происхождения.

Таблица 28-5.Факторы, определяющие успех резекции печени при ГЦК

Размер менее 5 см Поражение одной доли Наличие капсулы

Отсутствие прорастания в сосуды Начальные стадии цирроза

Относительно молодой возраст и хорошее общее состояние больных

пределах здоровой ткани печени, отсутствуют опухолевые тромбы в печёночной или воротной вене и нет видимых внутрипеченочных метастазов 1155].

Вероятность рецидива ГЦК в оставшейся ткани печени в течение 2лет составляет 57%.В Испании продолжительность жизни при ГЦК увеличилась с 12,4мес в контрольной группе нелеченых больных до 27,1мес после резекции печени; в случаях, когда размер опухоли не превышал 5см, продолжительность жизни была ещё больше [18].Результаты последних исследований свидетельствуют о том, что выживаемость в течение 1года после резекции печени составляет 55—80%,а 5-летняя выживаемость — 25—3996.

Трансплантация печени

Результаты трансплантации печени обычно неудовлетворительные (см. главу 35).Если больной выживает после операции, часто наблюдаются рецидивы и метастазы, чему способствует проводимая с целью профилактики отторжения трансплантата иммунодепрессивная терапия. Трансплантацию выполняют в случаях, когда резекция невозможна: при тяжёлом циррозе, множественных и крупных опухолевых узлах с поражением обеих долей печени и центрально расположенных опухолях. Неудивительно, что состояние больных после трансплантации печени хуже, чем после её резекции; после резекции трансплантацию печени выполнять не следует. Трансплантация эффективна при одиночных небольших (диаметром не более5см) нерезектабельных опухолях и наличии не более трёх опухолевых узлов (диаметром не более 3 см).Общая 4-летняя выживаемость составляет 75% ,а выживаемость больных без рецидивов — 83%.Результаты трансплантации значительно хуже у HBsAg-положительныхбольных [28]. При циррозе печени прогноз плохой [481.

Наилучших результатов удаётся достичь у больных, у которых ГЦК была выявлена при профилактическом обследовании или после трансплантации, произведённой по другим показаниям. С 1963г. трансплантация печени по поводу ГЦК была выполнена более чем у 300больных [45].Годичная и 5-летняя выживаемость при этом составляли соответственно 42—71и 20—45%.Частота рецидивов довольно высока и достигает 65%.Она зависит от размеров опухоли. При опухолях диаметром менее5см продолжительность жизни составляет 55±8 мес, в то время как при более крупных опухолях— 24±6 мес [174].

Рис. 28-16.Магнитно-резонансная томограмма головы больного с ГЦК. Виден крупный метастаз в затылочной доле мозга.

Системная химиотерапия

Препаратом выбора является митоксантрон, который вводят внутривенно каждые 3нед. Однако положительные результаты отмечаются лишь у27,3%больных [39].

Артериальная эмболизация

Катетеризация печёночной артерии через бедренную артерию и чревный ствол позволяет эмболизировать питающие опухоль сосуды, а введение через катетер химиотерапевтических препаратов создаёт их высокие концентрации в опухоли. Однако метод эмболизации недостаточно эффективен из-за развития артериальных коллатералей.

Эмболизацию используют при нерезектабельных опухолях, рецидивах опухоли, а в некоторых случаях —как предварительный этап перед выполнением резекции [111]. Этот метод можно использовать в качестве экстренного мероприятия при внутрибрюшном кровотечении, вызванном разрывом опухоли [117].

Процедуру эмболизации выполняют под местной или общей анестезией и под «прикрытием» антибактериальной терапии. Воротная вена должна быть проходимой. Ветвь печёночной артерии, питающую опухоль, эмболизируют желатиновой пеной. Иногда дополнительно вводят лекарственные препараты, например доксорубицин, митомицин или цисплатин (рис. 28-17и 28-18) [68].Опухоль подвергается полному или частичному некрозу. Эмболизация желатиновыми кубиками в сочетании с введением стальной спирали несколько улучшает показатели выживаемости, но для окончательной оценки метода необходимо проведение проспективных контролируемых исследований [17].

К побочным эффектам эмболизации печёночной артерии относятся боль (может быть интенсивной), лихорадка, тошнота, энцефалопатия, асцит и значительное повышение активности сывороточных трансаминаз. Из других осложнений следует назвать формирование абсцесса и эмболизацию артерий, питающих здоровую ткань.

Введение в артерии опухоли микрокапсул митомицина С позволяет достичь положительных результатов в 43%случаев [7].

Стеклянные микросферы с иттрием-90 можно применять в качестве сильного внутреннего источника облучения опухоли, если не происходит вне-печёночного венозного шунтирования крови [173].

ГЦК нечувствительна к лучевой терапии.

Результаты эмболизации неоднозначны. У одних больных она не даёт существенного эффекта, у других позволяет продлить жизнь. Прогноз зависит от формы опухоли, её размеров, прорастания в воротную вену, наличия асцита и желтухи [172]. Опухоли, не имеющие капсулы, устойчивы к эмболизации [164]. Этот метод лечения наиболее эффективен при карциноидных опухолях печени,при которых удаётся достичь значительного клинического улучшения и уменьшения их размеров (рис. 28-19и 28-20)[106].

Йодированное масло

Йодолипол, представляющий собой йодированное масло макового семени, сохраняется в опухоли в течение 7сут и более после введения его в печёночную артерию, но не задерживается в здоровой ткани (см. рис. 28-11).Йодолипол применяют для диагностики опухолей очень малых размеров. Степень контрастирования опухоли и его продолжительность —важный прогностический фактор [107]. Йодолипол используют для избирательной доставки в опухоль липофильных цитостатиков —эпирубицина [76],цисплатина [77]или131I-йодолипола [57].Эти препараты увеличивают продолжительность жизни больных, при этом существенной разницы в эффективности между ними нет. Препараты можно повторно вводить через3—6мес. Такая терапия эффективна при небольших опухолях [137].

Артериальная эмболизация йодолиполом в сочетании с химиопрепаратом может служить адъювантной терапией после резекции печени [72].Несмотря на улучшение состояния больных, метод не позволяет уменьшить частоту рецидивов и продлить жизнь больных [55].

К сожалению, жизнеспособные опухолевые клетки часто остаются внутри опухоли и в окружающей её ткани, поэтому полное излечение невозможно [86].

Чрескожная инъекция этилового спирта

Лечить небольшие (диаметром не более 5см) опухолевые узлы, если их не более трёх, можно чрескожным введением в них неразведённого спирта под визуальным контролем при УЗИ или КТ (табл. 28-6).Такое лечение можно проводить амбулаторно. Препарат вводят 2раза в неделю по2—12мл. Курс лечения включает от 3до 15процедур. При больших опухолях возможно однократное введение 57мл спирта под общей анестезией. Однако при далеко зашедшем циррозе печени такое лечение не рекомендуется [96].Спирт вызывает тромбоз артерий, питающих опухоль, её ишемию и коагуляционный некроз опухолевой ткани. Метод применяют только при инкапсулированных опухолях. В редких случаях отмечается полный некроз опухоли. Эффективность лечения контролируют с помощью МРТ [146].

Этанол можно вводить перед предстоящей резекцией печени, а при рецидивах опухоли введение можно повторять. Алкоголизацию применяют при наличии множественных опухолевых очагов, а также для остановки кровотечения при разрыве

Таблица 28-6.Чрескожные инъекции этанола при ГЦК

Опухоли диаметром не более 5см

Не более трёх опухолевых очагов

Местная анестезия

Визуальный контроль с помощью УЗИ или КТ

Введение 2—12мл неразведённого этанола

Побочные эффекты

Рис. 28-17.Селективная ангиограмма печени. Обнаружена крупная ГЦК в правой доле.

Рис. 28-18.Артериограмма того же больного (см. рис. 28-17) после эмболизации артерий опухоли желатиновой пеной.

Рис. 28-19.Целиакограмма больного с первичной карциноидной опухолью подвздошной кишки с симптомами поражения печени. Видны множественные метастазы в печень [139].

Рис. 28-20.Ангиограмма того же больного (см. рис. 28-19) после селективной эмболизации печёночной артерии, произведённой для подавления системных эффектов опухоли.

опухоли [27].Побочные эффекты аналогичны наблюдающимся после эмболизации. Трёхлетняя выживаемость у больных циррозом печени группы А по Чайлду составляет 71%,у больных группы В — 41% [96].

Применение меченых антител

Радиоизотоп, связанный с моноклональными антителами к антигенам на поверхности опухолевой клетки, вводят внутривенно или в печёночную артерию. Конъюгируя с такими антителами, противоопухолевые средства, например 131I-ферритин, можно избирательно доставить их в опухолевую ткань. В настоящее время отсутствуют убедительные данные об эффективности такого метода лечения [78].

Иммунотерапия

Рост опухоли может быть обусловлен неспособностью организма хозяина обеспечивать иммунный ответ, достаточный для лизиса значительного количества опухолевых клеток. Стимуляция иммунного ответа аутологичными лимфокинактивированными клетками-киллерами в сочетании с интерлейкином-2 [122]вызывает лизис опухоли. Лечение хорошо переносится, но его эффективность пока не доказана.

Применение гормональных препаратов

Экспериментальными исследованиями показано, что мужские и женские половые гормоны влияют на химически индуцированные карциномы. У больных Г Ц К на поверхности опухолевых клеток имеются рецепторы эстрогенов и андрогенов [115]. Имеется сообщение о том, что тамоксифен (10мг

2раза в сутки) значительно повышает выживаемость больных с ГЦК [23],однако дальнейшие исследования не подтвердили этого [22].

Заключение

ГЦК остаётся неизлечимым заболеванием. В большом исследовании, включавшем 123больных с I стадией ГЦК, обычно сочетавшейся с циррозом печени, все методы лечения повышали выживаемость (рис. 28-21) [15].Однако результаты резекции, трансплантации печени и артериальной масляной эмболизации оказались примерно одинаковыми. Для окончательной оценки эффективности современных методов лечения необходимы проспективные контролированные клинические исследования.

Фиброламеллярная карцинома печени

Фиброламеллярная карцинома печени встречается у детей и молодых людей (5—35лет) независимо от пола [35].К начальным проявлениям заболевания относятся пальпируемая опухоль в правом подреберье, иногда боль. Не наблюдается связи развития опухоли с приёмом половых гормонов. Цирротические изменения в печени отсутствуют.

Гистологически обнаруживают скопления крупных полигональных, интенсивно окрашивающихся эозинофильных опухолевых клеток, перемежающихся полосами зрелой фиброзной ткани (рис. 28-22). В цитоплазме клеток можно видеть бледные включения —отложения внутриклеточного фибриногена. Иногда фиброзная строма отсутствует.

Электронно-микроскопическое исследование выявляет скопления митохондрий и толстых плотных, параллельно расположенных полос коллагена в цитоплазме. Опухолевые клетки относят к

Рис. 28-21.Выживаемость больных сIстадией ГЦК после лечения [15].

Рис. 28-22.Фиброламелляная карцинома. Скопления эозинофильных клеток перемежаются полосами зрелой соединительной ткани. Окраска гематоксилином и эозином, х275.

онкоцитам. В гепатоцитах выявляется избыточное количество медьсодержащего белка, который вырабатывается предположительно опухолевыми клетками [91].

Уровень -ФП в сыворотке нормальный. Вследствие псевдогиперпаратиреоза уровень кальция в сыворотке может быть повышен. Возможно также повышение уровня белка, связывающего витамин В12, и нейротензина.

При УЗИ выявляют гиперэхогенные гомогенные очаги. На компьютерных томограммах фйброламеллярная карцинома имеет вид образования пониженной плотности; интенсивность сигнала от опухоли значительно увеличивается при контрастировании. Может отмечаться кальцификация.

При МРТ в Т1-режиме сигналы от опухоли и неизменённой ткани печени имеют одинаковую интенсивность, на Т2-взвешенных изображениях интенсивность сигнала от опухоли снижена.

Прогноз при фиброламеллярной карциноме лучше, чем при других формах рака печени (продолжительность жизни 32—62мес), хотя опухоль может метастазировать в регионарные лимфатические узлы.

Лечение заключается в резекции или трансплантации печени [129,148].

Гепатобластома

Эта редкая опухоль поражает детей до 4-летнего возраста независимо от пола; исключительно редко она развивается у детей старшего возраста и взрослых [54].Первые симптомы гепатобластомы — быстрое увеличение объёма живота, сопровождающееся анорексией, снижением активности ребёнка, лихорадкой и в редких случаях желтухой. К проявлениям гепатобластомы относятся также ускоренное половое созревание вследствие секреции опухолью эктопического гонадотропина, цистатионурия, гемигипертрофия и аденомы почек. Уровень а-ФП в сыворотке значительно повышен. Визуализационные методы исследования выявляют объёмное образование в печени, смещение от нормального положения прилежащих органов, иногда очаги кальцификации. На ангиограммах печени можно видеть признаки первичного рака печени — диффузное полнокровие опухоли, которое сохраняется и в венозной фазе, обильная васкуляризация её, очаги скопления контрастного вещества и нечёткость контуров.

Гистологические признаки гепатобластомы являются отражением стадий эмбрионального развития печени, поэтому иногда отмечаются тератоидные изменения. Обычно гепатобластома представляет собой опухоль фетального типа с эмбриональными клетками в ацинусах, псевдорозетками или папиллярными структурами [57].Синусоиды содержат кроветворные клетки. При смешанном эпителиально-мезенхимальном типе опухоли обнаруживают примитивную мезенхиму, остеоидную и изредка хрящевую ткань, рабдомиобласты или эпидермоидные очаги [56].

Установлена связь между семейным аденоматозным полипозом толстой кишки и гепатобластомой [37].Возможны также другие сочетания; на хромосоме 11выделен ген, который ассоциирован с гепатобластомой и другими эмбриональными опухолями. Цитогенетические исследования выявили хромосомные аномалии [37].

Если удаётся выполнить резекцию печени, то прогноз обычно лучше, чем при ГЦК; 36%больных живут 5лет и более.

Описаны также случаи трансплантации печени.

Внутрипеченочная холангиокарцинома

К этиологическим факторам холангиокарциномы относят клонорхоз, первичный склерозирующий холангит, поликистоз, приём анаболических стероидов и введение торотраста.

Опухоль плотная, белесоватого цвета. Она имеет железистое строение и происходит из эпителия внутрипеченочных жёлчных протоков. Опухолевые клетки напоминают эпителий жёлчных протоков; иногда они образуют папиллярные структуры. Секреция жёлчи отсутствует. В отличие от ГЦК почти не образуются капилляры (рис. 28-23).Гистологически внутрипеченочную холангиокарциному невозможно отличить от метастазов аденокарциномы.

Кератин служит маркёром билиарного эпителия и обнаруживается в 90%случаев холангиокарциномы [52].

Опухоль чаще встречается у пожилых людей. В клинической картине, которая напоминает таковую при других злокачественных опухолях печени, доминирует желтуха. Повышения уровня -ФП в сыворотке не наблюдается.

Рис. 28-23.Холангиокарцинома. Опухолевые клетки имеют цилиндрическую форму и организованы в трубчатые структуры, напоминающие жёлчные протоки. Строма плотная, фиброзная и не содержит сосудов. Окраска гематоксилином и эозином, х90.

КТ выявляет объёмное образование с низким коэффициентом поглощения, иногда с очагами кальцификации. Опухоль обычно слабоваскуляризована [132]. На ангиограммах и магнитно-резонансных томограммах отмечается плотное «обхватывание» опухоли сосудами.

Результаты лечения неудовлетворительные. Опухоль не поддаётся химиотерапии.

Гепатохолангиоцеллюлярная карцинома

При этом типе первичного рака печени наблюдаются признаки как ГЦК, так и холангиокарциномы [52].У некоторых больных могут одновременно развиться оба типа рака. Иногда в опухолевой ткани содержатся переходные формы между ГЦК и холангиокарциномой, а в ряде случаев выявляется также фиброламеллярная карцинома.

В 29%случаев в опухолевых клетках обнаруживают а-ФП, а в 52%случаев —кератиновые маркёры эпителия жёлчных протоков.

Клиническая картина аналогична картине при ГЦК. У части больных цирроз печени может отсутствовать.

Цистаденокарцинома

Цистаденокарцинома —редкая опухоль, которая встречается у взрослых, чаще у женщин. Клинически она проявляется чувством тяжести и болями в животе, уменьшением массы тела.

Опухоль имеет большие размеры, поликистозное строение, чаще локализуется в правой доле печени, содержит окрашенную жёлчью слизь. Гистологически кисты выстланы злокачественными эпителиальными клетками, образующими папиллярную складчатость, и имеют плотную фиброзную строму [168]. Цистаденокарцинома может развиться в результате малигнизации доброкачественной цистаденомы или даже врождённой кисты.

При визуализационных методах исследования выявляют объёмное образование, обычно больших размеров, имеющее кистозное строение.

Прогноз более благоприятный, чем при холангиоцеллюлярной карциноме; продолжительность жизни после резекции печени может достигать 5 лет. Некоторым больным выполняют трансплантацию печени.

Ангиосаркома (гемангиоэндотелиома)

Ангиосаркома печени —редкая, очень злокачественная опухоль, которую трудно отдифференцировать от ГЦК [97].Печень увеличена в размерах, содержит множество узлов, напоминающих кавернозную гемангиому. Ангиосаркому относят к группе заболеваний, протекающих с повреждением синусоидального барьера, в которую входят также пелиоз печени и дилатация синусов. Эти три состояния могут быть связаны с токсическим действием винилхлорида, мышьяка, торотраста и анаболических стероидов [43].Ангиосаркома может осложнить течение нейрофиброматоза [88].

При гистологическом исследованииопухоли выявляют заполненные кровью кавернозные синусы, которые выстланы злокачественными анаплазированными эндотелиальными клетками. Эти клетки отчасти могут напоминать клетки эпителия сосудов на самых ранних стадиях развития в эмбриогенезе. Высокодифференцированные опухоли напоминают пелиоз печени.

Отчётливо видны гигантские клетки, солидные саркоматозные очаги и внутрисинусоидное распространение опухоли с прорастанием её в ветви воротной и печёночных вен. В прилежащих к опухоли участках печёночной ткани отмечаются пролиферация жёлчных протоков и гипертрофия выстилающих синусоиды клеток.

Опухолевые клетки могут экспрессировать антиген, ассоциированный с фактором свёртывания VIII, являющийся маркёром эндотелиальных клеток.

Ангиосаркома печени развивается у людей старшего возраста. Она проявляется симптомами печёночно-клеточного заболевания печени, уменьшением массы тела и лихорадкой, сопровождается быстрым ухудшением состояния больного, развитием кахексии, геморрагического асцита; смерть наступает в течение 2лет с момента появления первых симптомов.

Над печенью иногда выслушивается шум. Возможно разрушение тромбоцитов опухолью и развитие ДВС-синдрома. Иногда болезнь принимает затяжное течение с развитием асцита и гепатомегалии на протяжении многих лет [26].

Сканированиевыявляет множественные дефекты ткани печени (рис. 28-24).Отмечается высокое стояние правого купола диафрагмы.

Прогнозплохой; лишь в исключительно редких случаях опухоль чувствительна к лучевой терапии.

Торотраст

Торотраст представляет собой коллоидный раствор диоксида радиоактивного тория, который является источником в основном -излучения и имеет Т1/2 1,3-106лет. Раньше торотраст использовали как контрастное вещество. Спустя годы после внутрисосудистого введения препарата развивались опухоли печени. Развитие ГЦК или холангиокарциномы [136]наблюдается после латентного периода, составляющего 20лет, а развитие гемангиоэндотелиомы —через 15лет. При обзорной рентгенографии брюшной полости изотоп постоянно выявляется в печени и селезёнке, что подтверждается авторадиографическим исследованием печёночной ткани. Для количественного определения радиоактивности всего тория в организме больного можно провести радиоизотопное сканирование всего тела. Торотраст может вызвать цирроз печени без развития опухоли.

Рис. 28-24.Гемангиоэндотелиома. На компьютерных томограммах видны множественные опухолевые узлы

Эпителиоидная гемангиоэндотелиома (70)

Эпителиоидная гемангиоэндотелиома —редкая опухоль, которая встречается у взрослых, преимущественно у женщин. Она характеризуется медленным ростом и низкой степенью злокачественности, но иногда имеет быстро прогрессирующее течение. Клинически она может проявиться чувством давления в эпигастральной области и болями в животе, желтухой или гемоперитонеумом.

При гистологическом исследованииклетки опухоли представляют собой дендритические и эпителиоидные клетки, которые инфильтрируют синусоиды и внутрипеченочные вены независимо от их диаметра. Отмечаются воспаление, склероз и кальцификация матрикса.

Диагностическое значение имеет обнаружение гистохимическим методом маркёров эндотелия (антиген, ассоциированный с фактором VIII,и лектины:UEA-1).

При УЗИ, КТ и МРТ выявляют сливающиеся опухолевые узлы, расположенные по периферии печени, и ретракцию капсулы вследствие фиброза [102]. На компьютерных томограммах опухоль характеризуется низким поглощением излучения с ободком дополнительного ослабления сигнала по периферии (ободок гиперемии). При МРТ выявляют множественные очаги, окружённые ободком с низкой интенсивностью сигнала. На Т2-взвешен-ных томограммах эти ободки выглядят яркими из-за усиления сигнала.

Прогноз лучше, чем при ангиосаркоме, но возможно метастазирование. Лечение заключается в резекции или трансплантации печени [80,100|.

Недифференцированная саркома печени

Это чрезвычайно редкая опухоль, которую при гистологическом исследовании дифференцируют с анаплазированной ГЦК, ангиосаркомой или эпителиоидной гемангиоэндотелиомой. Необходимо исключить метастазирование саркомы соседних органов: органов грудной клетки, диафрагмы или забрюшинного пространства.

Опухоль обычно поражает детей (см. главу 24 ) [94],однако может наблюдаться и у взрослых [49].

При гистологическом исследовании выявляют типичную для саркомы картину. Отмечается равномерное распределение окрашенных ретикулиновых волокон.

Основными клиническими проявлениями заболевания являются лихорадка и наличие пальпируемой опухоли в правом подреберье. Возможно развитие гипогликемии. Течение заболевания быстро прогрессирующее, продолжительность жизни не превышает 2мес.

Визуализационные методы исследования выявляют солидное образование с кистозными очагами. Возможны кальцификация и прорастание в правое предсердие и нижнюю полую вену. Степень васкуляризации опухоли на ангиограммах зависит от её кистозной трансформации.

Химиотерапия неэффективна, в редких случаях удаётся трансплантировать печень.

Доброкачественные опухоли печени

Аденома

Аденома печени —очень редкая опухоль [9]. Клинически она может проявиться пальпируемым образованием в правом верхнем квадранте живота или внутрибрюшным кровотечением. Риск развития аденомы печени повышен у людей, которым проводится терапия половыми гормонами (см. главу 18),и у беременных женщин.

Холангиола (аденома внутрипеченочных жёлчных протоков)

Это очень редкая простая опухоль, происходящая из внутрипеченочных жёлчных протоков. По структуре она напоминает цистаденому, и её следует дифференцировать с простой кистой или поликистозом печени. Описан также смешанный тип опухоли с пролиферацией как жёлчных протоков, так и гепатоцитов.

Цистаденома внутрипеченочных жёлчных протоков

Опухоль обычно крупных размеров и поражает правую долю печени. Она может иметь ножку. Кисты содержат светло-жёлтую или коричневатую слизистую жидкость.

Цистаденома наблюдается преимущественно у женщин среднего возраста. Она проявляется наличием пальпируемой опухоли в верхних отделах живота и болью. В редких случаях отмечается обструкция жёлчных протоков.

Опухоль дифференцируют с поликистозом и простой кистой.

У части больных оказывается возможным выполнить резекцию печени.

Папилломатоз внутрипеченочных жёлчных протоков

Заболевание рассмотрено в главе 34.

Гемангиома

Гемангиома —самая частая доброкачественная опухоль печени. Её обнаруживают в 5%аутопсий. Более широкое применение методов сканирования печени способствует улучшению диагностики этой опухоли. Гемангиомы обычно одиночные и имеют небольшие размеры, но иногда они бывают крупными и множественными.

Обычно гемангиома располагается субкапсулярно, под диафрагмальной поверхностью правой доли печени и иногда имеет ножку. На разрезе она имеет округлую или клиновидную форму, тёмно-красный цвет и напоминает медовые соты; фиброзная капсула опухоли может содержать очаги кальцификации. При гистологическом исследовании выявляют сеть разветвлённых сообщающихся пространств, содержащих эритроциты. На опухолевых клетках может экспрессироваться фактор VIIIсвёртывания крови.

Ячейки опухоли выстланы плоскими эндотелиальными клетками и содержат небольшое количество соединительной ткани, хотя в некоторых случаях оно может быть значительным.

Клиническая картина.У большинства больных гемангиома протекает бессимптомно и диагностируется случайно. При гигантских гемангиомах (диаметром более 4см) их часто удаётся пропальпировать; вследствие тромбоза опухоли могут возникать боли. Возможны симптомы сдавления опухолью прилежащих к ней органов. Изредка над гемангиомой выслушивается сосудистый шум.

Визуализационные методы исследования [14]

На обзорных рентгенограммахможно увидеть обызвествленную капсулу.

УЗИвыявляет солитарное эхогенное образование с гладкими, хорошо очерченными контурами (см. рис. 5-3).Характерно усиление акустического сигнала при прохождении его через кровь, находящуюся в кавернозных синусах [14].

При КТ с контрастированиемотмечается скопление контрастного вещества в венозном русле опухоли в виде лужиц (рис. 28-25).Оно диффундирует из периферических отделов к центру, и через 30—60мин затемнение приобретает гомогенный характер. При динамической КТ после внутривенного струйного введения контрастного вещества видны глобулярные участки затемнения [128]. Может обнаруживаться кальцификация, являющаяся следствием предшествовавшего кровотечения или образования тромба.

На магнитно-резонансных томограммах опухоль выглядит как участок высокой интенсивности сигнала. Время релаксации Т2 превышает 8мс (рис. 28-26).МРТ особенно ценна в диагностике гемангиом небольших размеров [71].

Однофотонная эмиссионная КТ с меченными 99mТc эритроцитами выявляет длительное сохранение радиоактивности над опухолью, обусловленное задержкой в ней крови [12].

Ангиографияпоказана лишь в тех случаях, когда с помощью КТ не удаётся подтвердить диагноз. Опухоль смещает крупные печёночные артерии в одну сторону. Они не увеличены, суживаются, как обычно, по мере отхождения ветвей. Заполненные контрастным веществом кавернозные пространства опухоли имеют форму кольца или полукольца вследствие фиброза центральных участков. В гемангиомах контрастное вещество может задерживаться до 18с.

Пункционная биопсия печени (прицельная ).Биопсия печени тонкой иглой обычно безопасна [163], однако необходимость в ней отсутствует в связи с достаточной информативностью визуализационных методов исследования.

Лечениеобычно не требуется, так как опухоль не увеличивается в размерах и клинические симптомы не нарастают [109]. Возможность разрыва опухоли не является показанием к хирургическому вмешательству. При выраженном болевом синдроме или быстром росте опухоли прибегают к резекции печени, которая обычно заключается в лобэктомии или сегментэктомии [11,145].

Мезенхимальная гамартома [38]

Мезенхимальная гамартома обычно встречается у детей в возрасте до 2лет, но иногда наблюдается и у взрослых. Опухоль имеет вид массивного кистозного образования в правой доле печени [87].Она происходит из ткани портальной зоны и состоит из гепатоцитов, билиарного эпителия, мезенхимальных элементов и кистозных образований. В ней могут обнаруживаться очаги внекостномозгового кроветворения. Опухоль, по-видимому, снабжается кровью из единственного аномального сосуда, что служит причиной ранних ишемических изменений в ней с развитием стромальных кист [92].

Лечение заключается в резекции печени, но в некоторых случаях прибегают к аспирации содержимого опухоли с последующим наблюдением за больным.

Паранеопластическая гепатопатия

Рак почки без метастазов в печень может осложняться гепато- и спленомегалией, холестазом, лихорадкой, уменьшением массы тела, повышением уровня глобулинов и активности ЩФ в сыворотке [153]. Биопсия печени выявляет неспецифическую клеточную инфильтрацию. Такая симптоматика описана также при саркомах мягких тканей, протекающих без метастазов в печень [140]. После иссечения опухоли изменения в печени подвергаются обратному развитию. Механизм этих изменений неизвестен.

Метастазы в печень

Печень —наиболее частая локализация гематогенных метастазов опухолей независимо от того, дренируется ли первичная опухоль системой воротной вены или другими венами большого круга кровообращения. Метастазы в печень выявляют примерно у трети больных раком, причём при раке желудка, молочной железы, лёгких и толстой кишки они наблюдаются у половины больных. Следующими по частоте метастазирования в печень являются рак пищевода, поджелудочной железы и меланома. Метастазы в печень рака предстательной железы и яичника наблюдаются чрезвычайно редко.

Патогенез

Инвазия печени путём прорастания в неё злокачественных опухолей соседних органов, ретроградного метастазирования по лимфатическим путям и распространения по ходу кровеносных сосудов относительно редка.

Портальные эмболыпопадают в печень из злокачественных опухолей органов бассейна воротной

Рис. 28-25.Компьютерная томограмма. Видна гигантская доброкачественная гемангиома в правой доле печени. Несколько сравнительно небольших гемангиом имеется в левой доле. Опухоли полностью заполнились контрастным веществом через 1ч после его внутривенного введения.

Рис. 28-26.Магнитно-резонансная томограмма с длительным Т2 (время эхосигнала). Виден очень яркий очаг поражения. Этот признак характерен для гемангиомы и обусловлен обилием сосудистых пространств и замедленным кровотоком.

вены. Иногда первичные опухоли матки и яичников, почек, предстательной железы или мочевого пузыря могут поражать соседние ткани, кровь из которых оттекает в систему воротной вены, что может приводить к эмболическим метастазам в печень; однако метастазы в печень из этих органов крайне редки.

Метастатическое обсеменение через печёночную артерию,которое, по-видимому, происходит часто, трудно установить гистологически, так как картина при этом такая же, как при внутрипеченочном метастазировании.

Макроскопическая картина

Степень поражения печени может быть различной. Возможно выявление только микроскопически 1—2узлов или значительно увеличенной печени, «нафаршированной» метастазами. Нередко масса печени достигает 5000г. Описан случай, когда масса печени, поражённой метастазами, составляла 21 500г. Метастазы обычно имеют белый цвет и чёткие границы. Консистенция опухоли зависит от соотношения объёма опухолевых клеток и фиброзной стромы. Иногда отмечаются размягчение центральной части опухоли, её некроз и геморрагическое пропитывание. Центральный некроз метастатических узлов —следствие недостаточного кровоснабжения; он приводит к появлению втяжений на поверхности печени. Над расположенными по периферии метастатическими узлами нередко развивается перигепатит. Узлы иногда окружены зоной венозной гиперемии. Часто наблюдается инвазия в воротную вену. Артерии редко поражаются опухолевыми тромбами, хотя могут быть окружены злокачественной тканью.

Клетки опухоли быстро метастазируют с вовлечением обширных участков печени как по околососудистым лимфатическим путям, так и вдоль ветвей воротной вены.

Результаты ангиографии свидетельствуют о том, что в отличие от ГЦК артериальное кровоснабжение метастазов печени выражено слабо. Это особенно характерно для метастазов первичных опухолей желудочно-кишечного тракта.

Гистологическое исследование

Метастазы печени могут иметь такое же гистологическое строение, как и первичная опухоль. Однако это не является правилом; нередко первичный очаг представляет собой высокодифференцированную опухоль, в то время как её метастазы в печень могут быть настолько слабодифференцированными, что с помощью гистологического исследования невозможно установить их происхождение (рис. 28-27).

Клиническая картина

Клиническая картина может складываться из симптомов метастазов в печень и симптомов первичной опухоли.

Больные жалуются на недомогание, повышенную утомляемость и уменьшение массы тела. Чувство распирания и тяжести в верхних отделах живота обусловлено увеличением размеров печени. Иногда возможна острая или приступообразная боль в животе, которая симулирует жёлчную колику. Возможны лихорадка и потливость.

В случаях значительного уменьшения массы тела больные выглядят истощёнными, отмечается увеличение живота. Печень может иметь нормальные размеры, но иногда увеличивается настолько, что в верхних отделах живота просматриваются её контуры. Узлы метастазов имеют плотную консистенцию, иногда с пупкообразными втяжениями на поверхности. Над ними может выслушиваться шум трения. Из-за слабого кровоснабжения артериальный шум отсутствует. Часто встречается спленомегалия, даже при нормальной проходимости воротной вены. Желтуха незначительно выражена либо отсутствует. Интенсивная желтуха свидетельствует об инвазии в крупные жёлчные протоки.

Отёк нижних конечностей и расширение вен передней стенки живота свидетельствуют о сдавлении нижней полой вены поражённой печенью.

Могут поражаться надключичные лимфатические узлы справа.

Рис. 28-27.Анаплазированный метастатический рак печени. Опухоль состоит из пластов недифференцированных злокачественных клеток. Выше видны нормальные клетки печени. У больного имелась небольшая первичная опухоль бронха, не выявленная при рентгенографии грудной клетки. Окраска гематоксилином и эозином, х110.

Плевральный выпот наряду с некоторыми другими местными симптомами может указывать на метастазы в лёгкие или наличие в лёгком первичной опухоли.

Развитие асцита отражает вовлечение в процесс брюшины, а в некоторых случаях —тромбоз воротной вены. Вследствие тромбоза воротной вены и портальной гипертензии может развиться кровотечение. Редким осложнением метастазов в печень рака молочной железы, толстой кишки или мел ко клеточного рака лёгкого является развитие механической желтухи [73j.

Метастазы —наиболее частая причина истинного увеличения печени.

Гипогликемия —редкий симптом метастазов в печень. Первичной опухолью при этом обычно является саркома. В редких случаях массивная опухолевая инфильтрация и инфаркты паренхимы печени могут приводить к фульминантной печёночной недостаточности [60].

Если злокачественные карциноидные опухолитонкой кишки и бронхов сопровождаются вазомоторными расстройствами и стенозом бронха, то в печени всегда выявляются множественные метастазы.

Обесцвечивание кала происходит лишь при полной обструкции жёлчного протока. При локализации первичной опухоли в пищеварительном тракте анализ кала на скрытую кровь может быть положительным.

Лабораторные исследования

Биохимические показатели

Даже при больших размерах печени её функция может сохраниться. Сдавление относительно небольших внутрипеченочных жёлчных протоков может не сопровождаться желтухой. Отток жёлчи при этом может осуществляться через непоражённые протоки. Повышение уровня билирубина в сыворотке выше 2мг% (34мкмоль/л) свидетельствует о нарушении проходимости крупных жёлчных про- оков в области ворот печени.

К биохимическим критериям поражения печени метастазами относятся повышение активности ЩФ или ЛДГ. Возможно повышение активности сывороточных трансаминаз. Если концентрация билирубина в сыворотке, а также активность ЩФ, ЛДГ и трансаминаз в пределах нормы, вероятность отсутствия метастазов составляет 98% [75].

Концентрация альбумина в сывороткенормальная или несколько снижена. Уровеньсывороточных глобулиновможет повышаться, иногда значительно. Электрофорез может выявить повышение содержания2- или-глобулинов.

У части больных в сыворотке обнаруживают карциноэмбриональный антиген.

В асцитической жидкостиповышено содержание белка, иногда присутствует карциноэмбриональный антиген; активность ЛДГ в 3раза превышает таковую в сыворотке.

Гематологические изменения

Довольно часто встречается нейтрофильный лейкоцитоз, иногда количество лейкоцитов увеличивается до 40—50•109/л. Возможна лёгкая анемия.

Пункционная биопсия печени

Диагностическая значимость биопсии печени повышается при выполнении её под визуальным контролем при УЗИ, КТ или перитонеоскопии. Опухолевая ткань имеет характерный белый цвет и рыхлую консистенцию. Если не удаётся получить столбик опухолевой ткани, следует исследовать любой сгусток крови или детрит на наличие опухолевых клеток. Даже если опухолевые клетки не удалось аспирировать, выявление пролиферирующих и патологических жёлчных протоков и нейтрофилов в отёчных портальных трактах, а также очаговой дилатации синусоидов свидетельствует о наличии метастазов в смежных участках [51].

Гистологическое исследование препаратов не всегда позволяет установить локализацию первичной опухоли, особенно при выраженной анаплазии метастазов (см. рис. 28-27).Цитологическое исследование аспирированной жидкости и отпечатков препаратов, полученных при биопсии, может несколько повысить диагностическую ценность метода.

Гистохимическое окрашивание особо важно при цитологическом исследовании и малых размерах полученного образца ткани. Моноклональные антитела, в частности HEPPARI, которые реагируют с гепатоцитами, но не с эпителием жёлчных протоков и непаренхиматозными клетками печени, позволяют отличить первичный рак печени от метастатического [1б7].

Вероятность выявления метастазов при пункционной биопсии печени выше при значительной массе опухоли, больших размерах печени и наличии пальпируемых узлов.

Рентгенологическое исследование

Обзорная рентгенографияживота выявляет увеличение размеров печени. Диафрагма может быть приподнята и иметь неровные контуры. Изредка наблюдаетсякальцификацияпервичного рака или гемангиомы и метастазов рака толстой кишки, молочной, щитовидной желез и бронхов.

Рентгенография груднойклетки может выявить сопутствующие метастазы в лёгкие.

Рентгеноконтрастное исследование верхнихотделов желудочно-кишечного тракта с барием позволяет визуализировать варикозно-расширенные вены пищевода, смещение желудка влево и ригидность малой кривизны.Ирригоскопия выявляемопущение печёночного угла и поперечной ободочной кишки.

Сканирование

Сканирование обычно позволяет выявить очаги поражения диаметром более 2см. Важно установить размеры опухолевых узлов, их количество и локализацию, что необходимо для оценки возможности резекции печени и осуществления наблюдения за больным [8].

УЗИ —простой, эффективный метод диагностики, не требующий больших затрат. Метастазы при УЗИ выглядят как эхогенные очаги. Для диагностики метастазов в печень особенно эффективно интраоперационное УЗИ.

При АГ метастазы имеют вид очагов с низким поглощением облучения (рис. 28-28).Метастазы из толстой кишки обычно имеют крупный бессосудистый центр с накоплением контрастного вещества по периферии в виде кольца. Приблизительно у 29% больных, которым произведена резекция толстой кишки по поводу рака, при КТ обнаруживают скрытые метастазы в печень. Отсроченное накопление контрастного вещества повышает частоту выявления метастазов. Применяют также КТ с контрастированием йодолиполом.

МРТ в T1-режиме —лучший метод выявления метастазов рака толстой кишки в печень [165]. Т2-взвешенные изображения выявляют отёк прилежащей к очагам метастазов участков ткани печени (рис. 28-29) [90].

МРТ с введением оксида железа или гадолиния имеет большую чувствительность [58].Дуплексное цветное допплеровское УЗИ выявляет менее выраженный застой в воротной вене, чем при циррозе печени и портальной гипертензии [89].

Диагностические трудности

У больного с диагностированной первичной опухолью и подозрением на метастазирование в печень подтвердить наличие метастазов на основании клинических данных, как правило, не представляется возможным. На возможное метастатическое поражение печени указывают повышение уровня билирубина в сыворотке, активности сывороточных трансаминаз и ЩФ. Для подтверждения диагноза выполняют аспирационную биопсию печени, сканирование и перитонеоскопию.

Другой диагностической проблемой, имеющей, как правило, чисто научный интерес, является неизвестная локализация первичной опухоли при диагностированном метастатическом поражении печени. Первичной опухолью может оказаться рак молочной железы, рак щитовидной железы и рак лёгкого. Положительные результаты исследования кала на скрытую кровь свидетельствуют о локализации опухоли в желудочно-кишечном тракте. Указания в анамнезе на удалённые кожные опухоли и наличие невусов позволяют предполагать меланому. Подозрение на рак тела поджелудочной железы диктует необходимость выполнения эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии. Обычно по результатам пункционной биопсии печени можно установить локализацию первичной опухоли. Однако иногда биопсия позволяет выявить лишь сквамозные, скиррозные, цилиндрические или анаплазированные клетки, но локализация первичного очага остаётся неизвестной.

Рис. 28-28.Компьютерная томограмма печени. Видны распространённые метастазы. Первичная опухоль локализуется в толстой кишке. Биопсийная игла введена в один из метастазов.

Рис. 28-29.Магнитно-резонансная томограмма печени. Видны множественные метастазы в обеих долях, особенно по ходу печёночной вены (указаны стрелками).

Прогноз

Прогноз зависит от локализации первичной опухоли и степени её злокачественности. В целом больные умирают в течение года после выявления метастазов в печень. Сравнительно более благоприятный прогноз отмечается при опухолях прямой и толстой кишки. Средняя продолжительность жизни больных с метастазами в печень после резекции толстой кишки составляет 12±8 мес.

Лечение

Результаты лечения остаются неудовлетворительными. У больных с более благоприятным прогнозом без лечения (например, у больных раком прямой кишки с метастазами в печень) он улучшается при проведении специфического лечения. Большинство опубликованных результатов получено в неконтролированных исследованиях. Тем не менее лечение следует проводить во всех случаях, чтобы не лишать надежды больных и их родственников. Выбирают тот метод лечения, который в наибольшей степени может замедлить рост опухоли при наименьших побочных эффектах.

Комбинированную терапию проводят 5-фторурацилом и митоксантроном в сочетании с метотрексатом и ломустином. Она сопровождается тяжёлыми побочными эффектами, и результатов контролированных исследований нет. Наилучшие результаты лечения наблюдаются при метастазах рака молочной железы.

Метастазы устойчивы к лучевой терапии. При карциноидном синдроме показано хирургическое вмешательство, которое связано с высоким риском. Метастатические узлы при этом довольно легко вылущиваются. По-видимому, эмболизация питающих опухолевые узлы ветвей печёночной артерии более предпочтительна. При метастазах других опухолей также прибегают к эмболизации артерий желатиновой пеной.

Введение химиопрепаратов в печёночную артерию

Первичные и вторичные опухоли печени снабжаются кровью в основном из печёночной артерии, хотя небольшая роль в этом отводится также воротной вене. Цитостатики можно прицельно вводить в опухоль посредством катетеризации печёночной артерии. Катетер обычно устанавливают в печёночной артерии, вводя его через гастродуоденальную артерию. Жёлчный пузырь удаляют. В качестве химиопрепарата используют обычно флоксуридин, 80—95 %которого поглощается при первом прохождении через печень. Его вводят с помощью имплантируемого инфузора постепенно ежемесячно в течение 2нед.

Это лечение приводит к регрессии опухоли у 20% больных и облегчает состояние у 50%.При раке толстой и прямой кишки продолжительность жизни при таком лечении увеличилась до 26мес по сравнению с 8мес в контрольной группе. По данным одного из исследований результаты регионарной химиотерапии оказались лучше результатов системной терапии [81].В другом исследовании при введении химиопрепаратов через печёночную артерию у 35из 69больных было достигнуто улучшение, у 9состояние не изменилось и у 25отмечалась прогрессия опухоли [151].

Среди осложнений были сепсис и нарушение функционирования катетера, пептические язвы, химический холецистит и гепатит, а также склерозирующий холангит.

Перфузию препаратов через печёночную артерию можно применять в качестве дополнительного метода лечения после резекции печени [62].

Имеется сообщение о сочетании криотерапии с регионарной перфузией цитостатиков через печёночную артерию [108].

Проводилась также интерстициальная лазерная фотокоагуляция под контролем УЗИ. КТ выявила уменьшение объёма опухоли на 50%.

Удаление метастазов рака толстой кишки

Метастатические опухоли растут медленно, могут быть одиночными, большинство из них локализуется субкапсулярно. Резекцию поражённого участка печени удаётся выполнить у 5—10 %больных. Перед операцией проводят сканирование печени. Высокой чувствительностью обладает КТ во время артериальной портографии. Необходимо также интраоперационное УЗИ [147]. Резекция печени показана в тех случаях, когда в ней имеется не более четырёх метастазов и отсутствуют поражение других органов и тяжёлые сопутствующие заболевания. У каждого четвёртого больного во время операции приходится увеличить предполагаемый объём резекции, а у каждого восьмого — отказаться от неё. Обычно выполняют лобэктомию или сегментэктомию.

В многоцентровом исследовании, включавшем 607больных с резецированными метастазами, рецидив метастазов в печень отмечен у 43%больных, а рецидив метастазов в лёгкие —у 31%[б6]. У 36%больных рецидив выявлен в течение первого года. Без признаков рецидива опухоли 5-летний срок пережили 25%больных. В другом исследовании 10-летняя выживаемость оказалась довольно высокой и составила 21%.Если концентрация карциноэмбрионального антигена в сыворотке больных не превышала 200нг/мл, граница резекции проходила на расстоянии не менее чем 1см от опухоли и масса иссеченной ткани печени составляла менее 1000г, 5-летняя выживаемость без признаков рецидива превысила 50% [21].Повышенный риск развития рецидива отмечается в тех случаях, когда при резекции не удаётся отступить от опухоли на достаточное расстояние и когда метастазы локализуются в обеих долях. В исследовании, включавшем 150больных, резекция печени (46% больных) позволила увеличить продолжительность жизни в среднем до 37мес, после «нерадикальной» резекции (12%больных) продолжительность жизни составила 21,2мес, а при нерезектабельных опухолях (42%больных) — 16,5мес [149,150].

Однако для окончательной оценки эффективности хирургического лечения метастазов в печень необходимо проведение контролируемых исследований.

Трансплантация печени

Двухлетняя выживаемость после трансплантации печени при метастатическом раке составляет в среднем лишь 6%.

Более эффективной оказалась трансплантация печени у больных с эндокринными опухолями поджелудочной железы и метастазами в печень при условии, если первичную опухоль также удаляли [2].

studfiles.net

Генома печени что это такое

НАШИ ЧИТАТЕЛИ РЕКОМЕНДУЮТ!

Для лечения печени наши читатели успешно используют Leviron Duo. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.

Гепатит С имеет вирусное происхождение и подвержен постоянным мутациям. Частые видоизменения не дают организму выработать иммунитет и должным образом противостоять инфекции. Из всех существующих разновидностей вируса гепатит с генотип 3 является одним из наиболее распространённых. Помимо него, в природе есть еще 5 типов вируса. Гепатит С, имеющий генотип 3, имеет 6 подтипов.

Что означает гепатит С генотип 3 и как передается

Третий генотип обладает достаточно сильной невосприимчивостью к медикаментозной терапии. Наиболее распространены подтипы 3а и 3b. При этом гепатит с генотипом 3a чаще передается половым путем, поражает билиарную систему, но реже приводит к развитию рака печени.

Вирус передаётся через кровь. Инфицироваться им можно при следующих обстоятельствах:

проведение процедуры маникюра вне дома без должного соблюдения стерильных норм;
совершение полового акта без презервативов;
нанесение татуировок нестерилизованными инструментами;
проведение стоматологических процедур без правильного соблюдения стерильных норм;
переливание крови;
проведение наркотических инъекций общей иглой.

Его симптомы и отличие от других штаммов

Заболевание имеет вполне стандартные симптомы:

плохое самочувствие;
высокая утомляемость;
уменьшение рабочей активности;
повышенная температура в субфебрильных пределах;
увеличение объёмов печени;
болевые ощущения в суставах;
кожный зуд;
изменение оттенка кала до светлого;
мигрени;
лихорадка;
боль в правой части туловища;
механическая желтуха;
изменение цвета мочи до более тёмного.

Помимо общих проявлений, гепатит с генотипом 3а может вызывать тошноту, потерю аппетита, рвоту, резкое снижение массы тела.

Главным отличием этого штамма является продолжительный латентный период. Признаки заболевания могут не появляться на протяжении длительного времени, вплоть до нескольких лет, что сильно отражается на своевременности диагностики и назначении оптимального курса лечения.

Диагностика и лечение

Для того чтобы начать правильно лечить патологию, требуется, прежде всего, правильно установить тип вируса, а затем верно оценить общее состояние организма. С этой целью применяются следующие диагностические методы:

Биохимический анализ крови для установки изменений показателей аспартатаминотрансферазы, щелочной фосфатазы, аланинаминотрансферазы, билирубина.
Полимеразная цепная реакция (ПЦР). Методом ПЦР можно выявить рибонуклеиновую кислоту в биоматериале.
Биопсия печени для подтверждения цирроза.
Рентгенография органа.
Общий анализ крови для установления анемии и других параллельно протекающих патологий.
Иммуноферментный анализ для выявления антител к вирусным антигенам или антигенов к готовым антителам.
Фиброгастродуоденоскопия органа.
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости для определения объёма, структуры печени и состояния её кровоснабжения.
Гистологическое исследование для установления стадии фиброза.
Эластография для определения параметров фиброзного процесса.
Электрокардиография.
Сцинтиграфия.

Ранее считалось, что успешность лечения третьего типа зависит от стадии цирроза. Если он обширный, то летальный исход неизбежен. Но сейчас медицина позволила добиваться прочной ремиссии и устойчивого иммунного ответа даже при значительном поражении органа.

Подавление работы вируса современными медикаментами дает большой процент вероятности успешного исхода терапии курсом до года. Но лечение гепатита с 3а ингибиторами протеазы неэффективно, хотя данные препараты отлично справляются с другими штаммами.

Самым эффективным вариантом терапии считается совместное применение Рибавирина и интерферона, которые отлично замедляют размножение вируса.

Еще одним распространённым способом является прием Рибавирина в совокупности с полиэтиленгликолиевым интерфероном Пегасис. Такой комплекс помогает максимально снизить вредные побочные эффекты работы интерферонов.

Довольно популярен двухнедельный курс лечения Копегусом и Пегасисом. Дозировка Копегуса должна строго назначаться врачом в зависимости от индивидуальных паталогических показателей пациента, а пегинтерферон необходимо применять по 180 мг каждый день.

Для дополнительного лечения применяются антигистаминные препараты, витаминные комплексы, сорбенты и гепатопротекторы.

Цена каждого из приведённых препаратов редко превышает тысячу рублей.

Данные схемы терапии позволяют полностью вылечиться почти в 90% случаев заболевания этой опасной инфекцией.

Осложнения

В большинстве случаев диагностировать заболевание удаётся, но слишком поздно. Обычно заболевший обращается к врачу только в том случае, если уже начали проявляться яркие признаки его осложнений. Лишь после обращения к специалисту удается уточнить, как протекает заболевание. Зачастую такими осложнениями становятся цирроз, стеатоз или фиброз, но их выявление говорит об уже необратимых изменениях, произошедших в организме. Они почти не поддаются восстановлению. Именно поэтому врачи акцентируют важность того, чтобы как можно быстрее выявить заболевание и начать лечение.

Развитие цирроза проявляется в необратимом замещении паренхиматозной ткани, после чего нарушаются функции органа, и появлением в последующем печёночной недостаточности и портальной гипертензии. У пациента развиваются следующие проявления печёночной недостаточности:

отёки на ногах;
асцит;
ухудшение аппетита;
повышение утомляемости;
ослабление иммунитета;
боли в правой части туловища;
частые вздутия;
кровоизлияния и синяки на коже.

Стеатоз проявляется в избыточном накоплении липидов в клетках паренхимы печени. Он прогрессирует медленно. Зачастую практически бессимптомно. Найти его можно разве что случайно, с помощью ультразвукового исследования. Однако всё же некоторые беспокойства указывают на наличие стеатоза:

тошнота;
частая слабость;
тяжести в желудке.

Фиброз является одной из форм онкопатологии. Встречается чаще у мужчин, но и женщинам его диагностируют тоже нередко. Без быстрого лечения заболевания риск его прогрессирования очень велик. Признаки патологии явно выражены:

механическая желтуха;
снижение массы тела;
отсутствие аппетита;
увеличение объёмов печени;
опухоль;
тошнота.

При криоглобулинемии (состояние организма, при котором в осадок выпадают иммуноглобулины при снижении температуры крови ниже 37 градусов) поражаются практически все внутренние органы. Симптомами являются:

синдром Рейно — вазоспастическое заболевание, проявляющееся пароксизмальным сбоем артериального кровообращения в сосудах конечностей под воздействием холода или эмоционального волнения;
артралгии — боли в суставах, имеющие летучий характер;
гепатоспленомегалия – это параллельное увеличение объема печени и селезенки, имеющих общую иннервацию и путь, через который происходит отток венозной крови и лимфатической жидкости;
почечная недостаточность.

При появлении такой патологии продолжительность жизни будет определяться штаммом вируса и стадией поражения. Риск неблагоприятного исхода значительно возрастает у людей, злоупотребляющих алкоголем. При должной терапии в 90% случаев можно добиться полного излечения и вернуться к нормальному образу жизни.

Видео

Моя история лечения гепатита C.

Генотипы гепатита C

В современной медицине гепатит C является одним из самых страшных диагнозов, который не имеет положительной динамики при любом лечении. Вакцинация от вируса находится в стадии разработки, а диагноз по тяжести и клиническому исходу сравнивают со СПИДом.

При гепатите C происходит массовое отмирание печеночных клеток и формирование обширных очагов некроза на этой крупной железе, но вот клиническая картина всегда отличается. С чем это связано? Не последнюю роль в ее становлении играют генотипы вируса гепатита C, каждый из которых имеет свою специфику и особенности воздействия в пораженном человеческом организме.

Какие известны генотипы гепатита

Гепатит C имеет условную классификацию по структуре РНК и выделяет шесть генотипов по одному признаку и одиннадцать – по другому. По сути, генотип – это комплекс вирусов, которые в медицинской практике получили название «квазивиды». Они стремительно прогрессируют и развиваются, изменяются с невероятной скоростью, при этом абсолютно не восприимчивы к лекарственным средствам. Именно процессом «генотипирование» и объясняются сложности в разработке профилактической вакцинации, которой на сегодняшний день попросту не существует в природе.Итак, хорошо известны:

1a, 1b, 1c;
2a, 2b, 2c, 2d;
4a, 4b, 4c, 4d, 4e, 4f, 4g, 4h, 4i, 4;
5a;
6a.

Многие пациенты не до конца понимают, что генотипирование зависит не только от общего состояния пораженного организма, но и от географического фактора. Например, 4 генотип распространен в Центральной Африке и странах Ближнего Востока, а 1,2 и 3 – по всему миру без определенной географической привязки. 6 тип преобладает на материке Азия, а генотип 5 чаще всего прогрессирует в ЮАР. Что же касается отечественной медицины, то российские медики чаще всего имеют дело с генотипами 1b, 3, 2 и 1a.На самом деле генотипирование – это реальный шанс для пациента, поскольку гепатит с генотипом 2 и 3 можно окончательно излечить примерно за 6 месяцев, тогда как 1 генотип устраняется из организма значительно дольше – 6 – 12 месяцев. То есть подробное описание заболевания и верно составленная история болезни помогают правильно подобрать медицинский препарат для дальнейшего лечения и рассчитать его суточную дозировку в конкретном случае.

В чем заключается опасность генотипов

Главной опасностью прогрессирующего гепатита C является стеатоз, который сопровождается распространением жировых инфильтраций в области пораженного органа. Это самое серьезное осложнение хронической формы гепатита, которое снижает эффективность лечения и ухудшает общее состояние пациента.В данной клинической картине и стоит в обязательном порядке упомянуть о процессе генотипирование, а именно о генотипе 3, который является главной причиной стеатоза. Преобладание 1b обеспечивает повышенную тяжесть течения гепатита C и отсутствие положительной динамики заболевания. Исследования генотипов 4,5,6 немногочисленные, поэтому медики затрудняются делать какие-либо прогнозы, но уверены, что успешность лечения также высока, как при генотипах 1 и 2.

Если диагностирована одна разновидность вируса в пораженном организме, то это не означает, что остальные пять со временем не начнут свое стремительное развитие. Именно поэтому говорить о выработке стойкого иммунитета можно в том случае, если пациент в собственном организме собрал «полную коллекцию» болезнетворных вирусов.

phoenix-pharma.ru