Генома печени что это такое


Геома печени

Гемангиома печени считается одной из самых распространенных опухолей этого органа. Только по данным обследований она выявляется у 2% жителей земли, а реальная цифра распространенности достигает 7%.

Оглавление:

Средний возраст пациентов колеблется между 30 и 50 годами, женщин среди пациентов больше примерно в пять раз, нежели мужчин. Вероятно, это связано с действием женских половых гормонов эстрогенов, которые провоцируют рост новообразования.

Гемангиома – это сосудистая опухоль, которая у абсолютного большинства пациентов доброкачественна и не склонна к малигнизации. Опухоль образуется в паренхиме печени во время внутриутробного развития, когда на процесс формирования сосудов плода оказывают неблагоприятные влияния условия внешней среды, испытываемые беременной женщиной. Выявляется она обычно у взрослых.

У 5-10% малышей раннего возраста возможно ее обнаружение на первом году жизни, но, как правило, такие образования сами исчезают в течение 3-4 лет.

Гемангиоме многие исследователи придают промежуточное положение между собственно опухолью и пороком развития, а к этому виду сосудистых опухолей причисляют самые разные доброкачественные сосудистые новообразования. В пользу опухоли говорит возможность повторного роста (рецидив) и врастание образования в ткань печени (инвазия), однако нередкая множественность таких опухолей больше характерна для порока развития.

Гемангиома обычно бессимптомна, о ее наличии узнают случайно, при ультразвуковом исследовании органов брюшной полости. Бессимптомное течение небольших опухолей делает их неопасными, однако среди осложнений возможны разрыв сосудов и кровотечение, которые могут стоить жизни.

Причины и разновидности гемангиом печени

Причины возникновения гемангиомы печени достоверно не известны, но роль отводится следующим факторам:

  • Женский пол;
  • Прием во время беременности некоторых лекарственных препаратов – стероидов, эстрогенов, кломифена, хорионического гонадотропина;
  • Беременность;
  • Врожденные пороки развития, когда гемангиома печени встречается в составе других синдромов

Истинная причина образования и роста гемангиом так и не определена, а ген, ответственный за этот процесс, не найден, хотя семейные случаи опухоли описаны.

Виды гемангиом определяются ее строением. Выделяют:

Опухоль может быть одиночной или множественной. В последнем случае риск осложнений выше, а лечение может быть весьма затруднительным. Очаговая гемангиома выглядит в виде красно-синюшного бугристого или гладкого узла мягкой консистенции. При надавливании она уменьшается, а затем снова увеличивается, заполняясь кровью. Размеры обычно в пределах 1-2 см, а гигантской считается гемангиома, превысившая 4-5 см. Опухоль растет очень медленно, но у женщин во время беременности может значительно увеличиться.

множественные гемангиомы в печени

Обычно опухоль имеет строение кавернозной гемангиомы, состоящей из множества больших сосудистых полостей, заполненных кровью. Такая неоплазия чаще одиночная, может достигать гигантского размера и вызывать различные симптомы нарушения функции печени и системного кровотока.

Капиллярная гемангиома встречается крайне редко и построена из мелких сосудов капиллярного типа, растет эта разновидность медленнее, нежели кавернозная, редко достигая крупных размеров. Некоторые специалисты вовсе сомневаются в возможности образования капиллярной гемангиомы в печени, рассматривая ее как порок развития сосудов.

В образовании могут быть обнаружены участки отложения кальция, фиброз, тромбы, а при часто повторяющихся небольших кровоизлияниях гемангиома склерозируется и приобретает вид плотного серого узла.

Опухоль может располагаться как в глубине какой-либо доли печени, так и поверхностно. Случается, что она выходит за пределы органа, связываясь с ним посредством тонкой ножки. Такие новообразования несут в себе большой риск кровотечения, поскольку малейшее воздействие на область живота или тупая травма вызовут разрыв ее сосудов.

Проявления гемангиомы печени

Обычно гемангиома протекает бессимптомно, годами не давая о себе знать и выявляясь случайно при УЗИ или лапароскопии в связи с другими причинами. Небольшие гемангиомы могут быть так и не найдены при жизни больного.

Если опухоль достигает 4 и более сантиметров, то примерно у половины пациентов могут появиться жалобы. Интерпретировать их нужно крайне осторожно и только после всестороннего обследования можно установить, действительно ли опухоль вызывает симптомы либо же причина в других заболеваниях органов пищеварительной системы. У трети пациентов после операции по удалению гемангиомы жалобы сохраняются, что говорит в пользу изначальной бессимптомности опухолевого образования.

Наиболее частыми признаками опухоли считаются:

  • Болезненность;
  • Чувство тяжести в правом подреберье;
  • Тошнота, ощущение переполнения желудка, рвота;
  • Желтуха.

Обычно самыми характерными симптомами являются болезненность и чувство тяжести в правом подреберье, связанные с увеличение размеров печени. Боль может носить непостоянный характер, обычно она ноющая, неинтенсивная. При разрыве сосудов гемангиомы или тромбозе боль становится острой, а пациенту требуется экстренная медицинская помощь.

Если гемангиома крупная и сдавливает соседние органы брюшной полости, то наблюдаются признаки нарушения функции желудка или кишечника (тошнота, рвота, боль в животе). Возможна желтуха при поражении желчных протоков или нарушении эвакуации желчи из желчного пузыря. При компрессии крупных сосудистых стволов развивается сердечная недостаточность, отек нижних конечностей при сдавлении нижней полой вены.

Длительное бессимптомное течение гемангиомы может закончиться ее разрывом и кровоизлиянием, тогда первыми признаками наличия опухоли станут острая боль в животе и явления шока (резкое снижение давления, нарушение сознания и функции жизненно важных органов). Массивная кровопотеря и раздражение брюшины излившейся кровью создают угрозу жизни пациента и требуют незамедлительных врачебных мероприятий.

В редких случаях при диффузном росте опухоли возможно развитие печеночной недостаточности, а гигантские узлы, в которых скапливается значительное количество крови, могут провоцировать нарушение свертываемости крови, сочетаясь с тромбоцитопенией, и ДВС-синдром с характерными для него тромбозами и кровотечениями (синдром Казабаха-Мерритта).

Диагностика

Заподозрить опухоль по наличию симптоматики довольно сложно, ведь аналогичным образом проявляются многие другие заболевания органов брюшной полости. При осмотре пациента никаких признаков новообразования не выявляется, но в редких случаях гигантских гемангиом врач может прощупать увеличенную печень или даже сам опухолевый узел, выдающийся в брюшную полость.

Общий и биохимический анализы крови не покажут специфических признаков опухоли. В них могут быть признаки тромбоцитопении, снижение фибриногена при крупных опухолях, несущих в себе большое количество крови. При сдавлении желчных протоков возможно увеличение билирубина, а при поражении большого объема паренхимы печени — повышение уровня печеночных ферментов, что случается, однако, крайне редко. Если опухоль гигантская, то в анализе можно обнаружить признаки воспалительного процесса, например, увеличение СОЭ.

Самым доступным и информативным методом диагностики гемангиомы печени является УЗИ, которое безболезненно, безвредно и может быть проведено пациентам самого разного возраста даже при наличии тяжелой сопутствующей патологии. Ультразвуковое исследование может быть дополнено допплером и контрастированием, что значительно повышает чувствительность и эффективность метода.

При УЗИ врач может лишь предположить факт наличия гемангиомы, обнаружив в печени однородное образование с четкими границами. Для уточнения диагноза больному проводят компьютерную томографию с контрастированием сосудов печени.

Наиболее высокоинформативным и чувствительным методом исследования считается МРТ, которая также может проводиться с введением контраста. При МРТ возможно установить точные размеры, локализацию опухоли, «рассмотреть» дольчатость ее строения и даже уровни жидкости в сосудистых полостях, которые образуются вследствие «расслоения» застоявшейся крови на форменные элементы и плазму.

небольшая гемангиома на УЗИ (слева) и крупная опухоль на МРТ (справа)

Если в ходе КТ или МРТ врач получает недостаточный объем информации, то больному могут быть проведены радиоизотопное исследование, артериография и даже биопсия, которые не применяются широко ввиду риска опасных осложнений.

Лечение

Однозначного ответа, как лечить гемангиому и стоит ли вообще это делать, нет. Опухоль доброкачественна и у большинства пациентов протекает бессимптомно, а риск любой операции на печени довольно высок.

Лечение гемангиомы не требуется, если отсутствует симптоматика опухоли, риск осложнений и малигнизации минимален, а также при абсолютной уверенности в доброкачественности новообразования.

Показаниями к лечению могут стать:

Самым грозным осложнением геманигомы печени считается ее разрыв и кровотечение. В таких случаях может потребоваться экстренная операция, однако она довольно опасна и смертность при таких резекциях высока, поэтому рекомендуется сначала перевязать печеночную артерию или провести ее эмболизацию, а когда состояние пациента стабилизируется, то станет возможной и резекция пораженного опухолью участка печени.

Вопрос необходимости удаления гигантских гемангиом по-прежнему не решен. Часть хирургов придерживается мнения о необходимости операции ввиду вероятности разрыва опухоли, но при этом риск операционных осложнений и смерти достигает 7%, что неприемлемо при доброкачественных опухолях. Кроме того, различные исследования показывают, что риск осложнений при гигантских гемангиомах минимален даже при отсутствии какого бы то ни было лечения, поэтому размер опухоли не должен быть поводом для оперативного лечения. Большинство специалистов сходятся во мнении, что наблюдение даже крупных гемангиом, протекающих бессимптомно, вполне безопасно для пациента. Наблюдение возможно только тогда, когда нет ни малейшего сомнения в правильности диагноза гемангиомы.

Консервативной терапии, позволяющей избавиться от гемангиомы, нет, а основным и самым эффективным способом лечения остается ее хирургическое удаление. Избавиться от опухоли можно путем энуклеации опухолевого узла или резекции печени.

Энуклеация означает вылущивание опухолевой ткани из паренхимы печени. Такое удаление возможно благодаря тому, что вокруг гемангиомы формируется псевдокапсула из уплотненной ткани печени, а по периферии опухоли отсутствуют желчные протоки. При энуклеации гемангиомы можно максимально сохранить действующую паренхиму органа, что считается преимуществом по сравнению с резекцией. Конечно, центрально расположенные опухоли вылущить труднее, чем узлы на периферии органа, операция будет более длительной, а больной может потерять больше крови, но в целом такое вмешательство хорошо переносится пациентами и дает минимум осложнений.

Резекция подразумевает удаление участка печени вместе с опухолью. Эта операция предпочтительна при крупных гемангиомах и при глубоком их расположении. Если врач сомневается в доброкачественности опухоли, то пациенту также показана резекция.

примеры резекции печени

В некоторых случаях провести радикальное лечение невозможно ввиду тяжелого состояния больного, множественности поражения печени гемангиомой, расположения новообразования рядом с крупными сосудами. На помощь врачу может прийти эмболизация артерий, питающих опухоль, которая становится методом выбора для таких пациентов.

Эмболизация заключается во введении склерозирующего раствора (поливиниловый спирт) в сосуды опухоли, которые «запаиваются», приводя к уменьшению размера новообразования. При гигантских гемангиомах эмболизация может быть подготовительным этапом перед планируемой операцией, когда уменьшение размера опухоли позволит облегчить предстоящее вмешательство.

РЧ-деструкция опухоли печени

Поиски щадящих методов лечения гемангиомы продолжаются. Так, испробована радиочастотная деструкция опухоли, которая может проводиться через кожу или лапароскопически. Процедура уже показала хорошие результаты. Перевязка сосудов, питающих опухоль, также может быть весьма эффективной.

При опухолях, которые нельзя технически удалить, может быть назначена лучевая терапия в течение нескольких недель, дающая уменьшение размеров новообразования, симптоматики и, соответственно, риска осложнений.

Самым радикальным способом лечения неоперабельных гемангиом считается трансплантация печени, но ввиду сложности донорства и самой операции проводится она очень редко.

Мер профилактики в случае гемангиомы печени не существует. Важно вовремя обнаружить опухоль, а пациенты с такой патологией нуждаются в динамическом наблюдении. При впервые выявленных опухолях проводят УЗИ каждые три месяца в течение года. Особого внимания заслуживают пациентки, получающие гормональные препараты, и беременные женщины, у которых вероятен дальнейший рост гемангиомы. В этом случае УЗИ печени проводят раз в три месяца. Остальным пациентам, если роста новообразования не происходит, достаточно ежегодного ультразвукового контроля.

Источник: http://onkolib.ru/dobrokachestvennye-opuxoli/gemangioma-pecheni/

Гемангиома печени: возникновение, симптомы, как лечить, прогноз

Гемангиома печени – патология врожденная, ведь она берет свое начало еще в период внутриутробного развития кровеносной системы, то есть, до рождения человека. Данная опухоль образуется из кровеносных сосудов печени на этапе их формирования по причине какого-то нарушения эмбриогенеза. Что служит толчком к образованию дефекта, почему происходит сбой, какие факторы поворачивают процесс развития в неправильное русло – в подавляющем большинстве случаев остается загадкой. Далеко не всегда, находясь в печени, это врожденное доброкачественное образование, как-то себя проявляет.

Если размер опухоли маленький, то о врожденной патологии человек может не подозревать или узнать только послелет и то, если опухоль вдруг начинает интенсивно расти. Гемангиома печени с одинаковой вероятностью может быть обнаружена в печени и детей, и взрослых.

Загадочная болезнь – гемангиома печени

Одни считают эту патологию опухолью, другие утверждают, что данное образование – всего лишь аномалия развития сосудов и не более. Однако, не воспринимая гемангиому печени, как настоящий онкологический процесс (доброкачественное течение, отсутствие склонности к малигнизации), нельзя забывать о ее способности к росту, что дает основание называть ее все-таки опухолью.

Причины возникновения гемангиомы, кроме нарушения развития кровеносных сосудов на каком-то этапе эмбриогенеза, достоверно никому не известны, поэтому к ним относят все неблагоприятные факторы, способные провоцировать сбой в процессе закладки органов и систем плода (в данном случае — формирование кровеносных сосудов печени).

Нередко в качестве причин возникновения данной патологии называют:

  • Вредные привычки (курение);
  • Прием некоторых лекарственных средств, в частности, оральных контрацептивов;
  • Радиоактивное излучение;
  • Влияние генетического фактора находится под большим вопросом (нет ни одного прямого доказательства принадлежности гемангиомы печени к наследственной патологии, хотя иной раз отмечается некоторая связь поколений).

Опухоль чаще присутствует как единичная очаговая гемангиома, редко их может быть две и еще реже – несколько. У новорожденного ребенка образование обычно маленькое: вряд ли оно может достигать 3 см в диаметре, поэтому маловероятно, что будет обнаружено при осмотре младенца. Однако это совсем не значит, что, сформировавшись в период внутриутробного развития, оно будет присутствовать, как дефект, у взрослых, оставаясь в своем первоначальном размере. Опухоль иногда проявляет нехорошее свойство — расти вместе с печенью человека, но при этом, никогда не прорастая в ее паренхиму. Гемангиома не имеет склонности к инфильтративному росту, увеличиваясь в размерах, она лишь сдавливает окружающие структуры, нарушая их функциональные способности. Но вот почему она пускается в рост – это уже одному Богу известно: теорий много, прямых виновников нет.

Гемангиомы небольших размеров (2-4 см), как правило, не беспокоят их «хозяина» и обнаруживаются как случайные находки при диспансеризации. Доросшие до 5-7 см опухоли понемногу начинают давать о себе знать, а десятисантиметровые образования имеют вполне определенные клинические проявления.

Сосудистую опухоль, локализованную в печени, называют загадочной болезнью, поскольку причины возникновения, ее поведение и темпы роста невозможно заранее рассчитать и прогнозировать. Но, не глядя на ее «таинственность и скрытность», о гемангиоме известно не так уж и мало:

  1. Из двух печеночных долей она преимущественно выбирает правую долю;
  2. Отдает предпочтение женской печени (у лиц женского пола эти опухоли встречаются в 5-6 раз чаще);
  3. В качестве субстрата «старается» использовать венозные элементы;
  4. У нее есть «любимый» возраст (20-30 лет);
  5. Найденная сосудистая опухоль в печени взрослых определенно принадлежит к периоду внутриутробного развития своих «хозяев»;
  6. Она больше «склоняется» к одиночеству, чем к существованию «в компании»;
  7. По неведомой причине гемангиома способна пуститься в рост, к счастью, неинфильтративный.

Между тем, совсем не исключено, что гемангиома может расти в печени мужчины, обнаружиться у ребенка (в том числе, новорожденного) либо «подождать», не проявляясь долет. Это доброкачественное образование не малигнизируется, но здесь не совсем уместно будет употребление наречия «абсолютно», поскольку некоторый (мизерный) риск злокачественной трансформации все же остается.

Кроме того, отличается гемангиома печени от других опухолей и лечением. Если большинство не свойственных нормальному человеческому организму образований радикально удаляется, то в отношении «нашей» опухоли такой хирургический метод, как удаление, применяется от 2 до 10% случаев, остальные% обходятся наблюдением и медикаментозным лечением.

Они тоже имеют свои разновидности

Гемангиомы печени не все «одинаковы с лица», поэтому их разделяют на два вида:

  • Кавернозная (лакунарная) опухоль;
  • Капиллярная гемангиома.

Кавернозная гемангиома состоит из нескольких (или многих) заполненных венозной кровью сосудистых полостей, которые при определенных обстоятельствах (беременность, например) могут расширяться за счет увеличивающегося объема крови. В иных случаях полости сливаются и образуют одну большую каверну, которая нередко «наровит» занять как можно большую территорию доли органа. Такие образования в большинстве случаев имеют огромные размеры, достигающие размеры самой доли, то есть, практически лишают человека половины печени. Кроме этого, данная форма, пугая своими размерами, нередко ставит врача в затруднительное положение при диагностике, поскольку дает некоторые основания заподозрить метастатическую опухоль или первичную гепатокарциному, что при более детальном обследовании, к счастью, не подтверждается. Чаще кавернозная гемангиома располагается в правой доле, нежели в левой, почему это происходит — тоже вряд ли кто ответит.

Капиллярная гемангиома частотой встречаемости заметно превосходит кавернозную, но очень уступает в размерах. Ее диаметр колеблется в пределах 1,3-3 см, а представляет она собой клубок мелких тонкостенных сосудов, почему и называется капиллярной. Некоторые авторы полагают, что начало этому виду дает прием эстрогенов или их повышенный уровень в силу различных причин во время беременности. Капиллярная гемангиома тоже почему-то местом локализации чаще выбирает правую долю печени.

Безусловно, затеряться при диагностическом поиске кавернозной гемангиоме тяжелее, чем капиллярной, ведь чем больше образование, тем легче его найти. К тому же, симптомы у огромной опухоли, как правило, всегда имеют место.

Симптомы загадочной опухоли

Не обнаруженная при рождении гемангиома печени может проявиться симптомами в детстве, отрочестве, юности или во взрослом состоянии. Нередко она бывает замеченной при диспансеризации взрослых людей, которые не предъявляют никаких жалоб и абсолютно уверены в отсутствии какой бы то ни было патологии в их организме, а тем более, хоть и своеобразного, но онкологического процесса. И все же, если симптомы появились, то каким образом их можно распознать и отличить от другой патологии желудочно-кишечного тракта?

Предварительный диагноз основывается на жалобах пациента, которые одновременно являются косвенными признаками сосудистой опухоли, локализованной в печени:

  1. Тупые, ноющие болевые ощущения в правом подреберье;
  2. Чувство сдавления желудка, 12-перстной кишки и всех смежных структур, расположенных в гепатодуоденальной зоне;
  3. Диспепсические расстройства (неустойчивый стул, метеоризм, тошнота, тяжесть в желудке после еды);
  4. Возможно появление желтухи;
  5. Редко — интенсивная, внезапно возникающая боль, которая обычно указывает, что в гемангиоме происходят определенные события: инфаркт или некроз ее ткани, кровоизлияние в опухоль.

При гемангиомах печени, достигших опасных размеров, не исключено развитие симптомов портальной гипертензии и сердечной недостаточности.

Ввиду доброкачественного характера данного образования, неприятных «сюрпризов» от него обычно не ждут. Вместе с тем, не следует все же забывать, что могут иметь место осложнения опухоли:

  • Вероятность ее разрыва при травмах и чрезмерных физических нагрузках;
  • Опасность тромбоза сосудов, питающих гемангиому.

Немногочисленные плохие качества опухоли делают депонирующий кровь орган уязвимым, ведь за разрывом может последовать опасное для жизни массивное кровотечение. Таким образом, печень с гемангиомой нужно холить и лелеять, обращаться с ней бережно, ни на секунду не забывая, что она очень боится излишнего напряжения и механических воздействий.

Диагностика опухоли

Как находят опухоль в печени? Случайно, если процесс протекает без симптомов, или с помощью различных инструментальных методов, если человек начал предъявлять жалобы. Так что, скорее всего, путь пациента будет таков:

снимок: гемангиома печени

  1. Сначала его направят в лабораторию, где ему сделают общий анализ крови, определят активность печеночных ферментов (АлТ, АсТ), уровень билирубина и других показателей, которые заинтересуют врача;
  2. Следующим этапом будет поход на УЗИ (ультразвуковое исследование) органов брюшной полости, где врач, обнаружив признаки гемангиомы печени, порекомендует уточнить диагноз путем проведения дополнительного обследования (КТ, МРТ);
  3. КТ (компьютерная томография), имеющая ряд преимуществ перед УЗИ, и/или МРТ (магнитно-резонансная томография), обладающая высокой чувствительностью и специфичностью, обычно завершают диагностический поиск;
  4. В ангиографии редко возникает необходимость, разве что КТ и МРТ не смогли дать четкого ответа на волнующий вопрос.

Биопсию печени при подозрении на гемангиому, как правило, не проводят: в ней нет острой необходимости, к тому же, осуществление подобной процедуры может повлечь опасное для жизни осложнение — массивное кровотечение.

Лечение гемангиомы печени

Гемангиома печени часто протекает без всяких клинических проявлений, далеко не всегда начинает интенсивный рост, практически не обнаруживает склонности к малигнизации (злокачественное перерождение можно отнести к разряду исключений), поэтому и лечить ее хирургическим методом не особо торопятся.

Незначительную долю риска разрыва опухоли достаточным основанием для оперативного вмешательства, как правило, не считают, поэтому обычно оставляют гемангиому просто под наблюдением, при этом советуют беречь орган, придерживаясь щадящей печень диеты, исключая некоторые виды спорта и тяжелую физическую работу.

продукты полезные для печени

В некоторых случаях пытаются лечить образование медикаментозно (гормонотерапия с индивидуальным подбором доз и продолжительности курса), при необходимости – прибегают к другим малоинвазивным методам воздействия на опухоль. В основном, это:

  • Применение лазерных технологий (склерозирование пораженных кровеносных сосудов печени);
  • Использование сверхвысокочастотного (СВЧ) излучения, проведение радиолучевой терапии;
  • Воздействие ультранизких температур (криодеструкция);
  • Электрокоагуляция.

Показанием к радикальной операции является богатая симптоматика, мешающая не только полноценно жить и работать пациенту, но и создающая угрозу его жизни, вследствие развития осложнений. Наиболее предпочтительным хирургическим вмешательством в настоящее время признана энуклеация, которая предотвращает массивную кровопотерю и максимально щадит ткань печени, сохраняя ее здоровой в больших, чем резекция, объемах. Энуклеация производится через проход между образованием и здоровой паренхимой печени, окружающей опухоль. Лапароскопический доступ по-прежнему остается методом выбора.

В некоторых случаях, не глядя на наличие показаний к хирургическому вмешательству, гемангиому печени оставляют без операции. Это происходит в следующих случаях:

  1. Когда имеются сведения о поражении основных венозных сосудов органа;
  2. Когда печеночная паренхима больного заместилась соединительной тканью (цирроз);
  3. Если от больших опухолей пострадали обе доли (не удалять же весь орган целиком?).

В качестве народных средств при гемангиоме печени некоторые пациенты пьют липовый чай и настойку полыни, заваривают овес и едят сырой картофель. Маловероятно, что от этого лечения опухоль куда-нибудь исчезнет, но продукты-то все съедобные, коль помогают они больному, то нет смысла переубеждать в обратном – пусть принимает. Однако к лечению в домашних условиях неплохо было бы добавить диету, обогащенную витаминами и микроэлементами и исключающую тяжелую для печени еду (соленую, копченую, жареную, жирную).

Источник: http://sosudinfo.ru/arterii-i-veny/gemangioma-pecheni/

Гемангиома печени: симптомы и лечение

Гемангиома печени — основные симптомы:

Гемангиома печени — это заболевание, сопровождающееся образованием доброкачественной опухоли. Такое заболевание обладает неординарной природой. Очень часто гемангиома печени представляет собой совокупность сосудистых новообразований бластоматозного и дисэмбриопластического характера.

Факторы, способствующие образованию

Выделить конкретные причины возникновения гемангиомы печени достаточно сложно. Различают следующие первопричины:

  1. Наследственный фактор. Для такой причины характерно образование гемангиомы печени в детском возрасте.
  2. Половые гормоны. В этом случае речь идёт о женских половых гормонах.
  3. Причины возникновения гемангиомы печени механического характера – ушибы, травмы.

Симптоматика

Такое заболевание, как гемангиома печени, очень долго никак себя не проявляет. Только при достижении новообразования больших размеров, возникают следующие симптомы гемангиомы печени:

  • болевой синдром справа в области подреберья;
  • при прощупывании печень увеличена в размере;
  • возникают такие симптомы, как тошнота и рвота.

Очень редко при отсутствии должного лечения гемангиомы на печени происходит разрыв новообразования. Результатом такого процесса становится кровотечение, которое может привести к смерти. По этой причине, если были обнаружены описанные выше симптомы гемангиомы в печени, нужно срочно госпитализировать пациента.

Виды недуга

На сегодняшний день врачи диагностируют два вида гемангиомы в печени: кавернозная и капиллярная. Для каждой из представленных болезней характерны свои симптомы и лечение.

Кавернозная

Кавернозная гемангиома печени – это доброкачественное новообразование, имеющее вид клубка сосудов, локализующаяся внутри органа. Такое заболевание не является опухолевым, врождённым дефектом сосудов. Подтверждение этого находится в генетических исследованиях, косвенно указывающих на возможность наследования гемангиомы в печени. Бывают случаи, когда болезнь занимает целую долю печени.

Капиллярная

Капиллярная гемангиома печени представляет собой доброкачественное новообразование, формирование которого происходит из кровеносных и венозных сосудов. Подвергаются такому виду гемангиомы на печени около 20% населения. Чаще всего симптомы этого недуга проявляются у женщин. Для гемангиомы в печени этого вида характерно наличие разделённых перегородками и заполненных кровью синусоида. Развитие новообразования провоцирует беременности или экстрагенные медикаменты.

Диагностическое исследование

Для того чтобы определить гемангиому в печени, проводят такие исследования:

  1. УЗИ.
  2. Магнитно – резонансное обследование.
  3. Сцинтиграфия печени.

Для гемангиомы на печени не выполняют биопсию, так как существует большая опасность кровотечения. Когда гемангиома печени была диагностирована за пациентом следят ещё 3 месяца, а после снова проводят исследования для определения скорости роста опухоли.

Терапия

Лечение гемангиомы печени не требуется, если новообразование небольшого размера. При его разрастании, могут возникнуть серьёзные симптомы, для устранения которых требуется хирургическое избавление от опухоли.

Показанием к проведению операции служат следующие критерии:

  • гемангиома правой доли печени, а также её поверхностное расположение;
  • опухоль начинает оказывать давление на внутренние органы и продолжает свой рост;
  • новообразование может инфицировать основные вены печени.

Когда гемангиомы в печени локализуются на обеих долях органа, но проводить операцию запрещено.

Эффективные медикаменты

Суть такой терапии сводится в приёме гормональных препаратов. Дозировка и продолжительность составляется в индивидуальном порядке лечащим врачом.

Для лечения гемангиомы на печени могут использовать следующие нехирургические методы:

  • СВЧ-излучение;
  • радиолучевая терапия;
  • воздействие лазерным лучом;
  • применение жидкого азота.

Правильное питание

Когда развитие гемангиомы на печени сопровождается небольшим новообразованием, то в комплексе с основным лечением применяется диета. Её основные принципы:

  • ограничить или полностью забыть про спиртные напитки;
  • диета должна включать нежирную рыбу, мясо;
  • следить за употребляемым количеством жиров;
  • диета запрещает употребление копчёной, жареной пищи;
  • ограничить употребление соленной, консервированной еды;
  • диета обязана содержать углеводы, количество которых не должно превышать допустимую норму;
  • приём пищи должен быть части и дробным.

Такая диета позволит лучше переваривать пищу, улучшит моторику кишечника и будет способствовать введению жёлчи и регулярному стулу.

Нетрадиционная медицина

В комплексе с основным лечением гемангиому в печени разрешается воспользоваться эффективными народными средствами. Иногда при их помощи можно избежать хирургического лечения гемангиомы на печени. Терапевтические мероприятия народными средствам предполагают применение таких рецептов:

  1. Травяной сбор. Терапия гемангиомы на печени представленными народными средствами предполагает взять по 15 г листов чернокорня, цветки пижмы и тысячелистника. Добавить к ним по 30 г травы кошачья сумка, зверобоя, чистотела, вишни, подорожника. Сложить все травы в ёмкость и добавить 45 г листьев мать-и-мачехи. Взять 3 маленьких ложки сбора и добавить к нему 500 л воды. Довести до кипения, процедить, процедить отвар на 4 части и употребить 4 раза на протяжении дня. Терапия гемангиомы в печени представленными народными средствами длится 21 день.
  2. Напиток из овса. Нужно взять 250 г семян овса и поместить в ёмкость. Добавить литр воды, довести о кипения подождать 12 часов. После нужно профильтровать и принимать по 100 мл 3 раза в день. Такая терапия гемангиомы в печени народными средствами длится 1,5 месяца.
  3. Картофель при лечении гемангиомы на печени. Необходимо удалить кожу с двух-трёх картофелин, а затем употреблять на протяжении дня 3 раза виде по 20 г. Постепенно необходимо повысить количество употребляемой картошки до 150 г. Такое лечение гемангиомы в печени народными средствами должно осуществляться за 30 минут до еды.
  4. Липовый чай. Каждый день принимать настой напиток на протяжении 60 дней. Терапия гемангиомы на печени такими народными средствами должна вестись раз в 60 месяцев.
  5. Полынь. Настойка, приготовленная из этой травы, положительно влияет на организм при гемангиоме в печени. Такое средство продаётся в готовом виде. Приём ведётся по 12 капель 3 раза на протяжении суток. Терапевтический курс обычно длится 2 месяца. Для эффективного устранения проявлений гемангиомы в печени таких курса нужно пройти 3.

Гемангиома печени – это опухолевое заболевание, которое при тщательно и диагностировании и своевременном лечение не станет предоставлять неприятные симптомы, а рост опухоли будет приостановлен. Для успешного лечения очень важно вовремя распознать недуг, иначе новообразование достигнет больших размеров и единственным методом его устранения будет операция.

Если Вы считаете, что у вас Гемангиома печени и характерные для этого заболевания симптомы, то вам могут помочь врачи: хирург, гепатолог.Также предлагаем воспользоваться нашим сервисом диагностики заболеваний онлайн, который на основе введенных симптомов подбирает вероятные заболевания.

Рак печени – это достаточно тяжелое в особенностях собственного течения заболевание, характеризуемое развитием в печени злокачественной опухоли. Рак печени, симптомы которого располагают характерными особенностями, возникнуть может в результате воздействия таких основных факторов, как цирроз печени, вирусные гепатиты и употребление больным продуктов, в состав которых входит афлатоксин.

Печень является одним из важнейших органов человеческого тела наряду с сердцем, мозгом, лёгкими. Задач, которые выполняет печень, немало: это и фильтрация всевозможных токсинов, и производство гликогена, и запасание некоторых витаминов (A, D, B12). Относится к функциям печени и синтез жёлчи. Вначале жёлчь собирается в печёночных жёлчных протоках, а затем по общему жёлчному протоку направляется к жёлчному пузырю. Воспаление этих жёлчных протоков является главной особенностью довольно распространённого заболевания – холангита.

Абсцесс печени представляет собой процесс образования заполненной гноем полости в паренхиме органа из-за внедрения в неё пиогенной микрофлоры. Возбудителями, вызывающими данное заболевание, могут быть как бактерии, так и простейшие микроорганизмы. В случае если внедряются бактерии, развивается бактериальный абсцесс печени, а если амёбы и другие простейшие – амебный абсцесс печени.

Одним из самых распространённых заболеваний желудочно-кишечного тракта является холецистопанкреатит – болезнь, при которой наблюдается одновременное воспаление поджелудочной и жёлчного пузыря. Согласно МКБ 10 код этого заболевания К87.0.

Стеатогепатит – болезнь печени воспалительного характера, развивающая вследствие нарушения жирового обмена и замещения здоровых клеток печени соединительной тканью. Прогрессирует у людей из различных возрастных категорий.

При помощи физических упражнений и воздержанности большая часть людей может обойтись без медицины.

Симптомы и лечение заболеваний человека

Перепечатка материалов возможна только с разрешения администрации и указанием активной ссылки на первоисточник.

Вся предоставленная информация подлежит обязательной консультации лечащим врачом!

Вопросы и предложения: [javascript protected email address]

Источник: http://simptomer.ru/bolezni/zheludochno-kishechnyj-trakt/497-gemangioma-pecheni-simptomy

ЧТО ТАКОЕ ГЕНОМ?

Вопросы вечны, ответы обусловлены временем.

В диалоге с жизнью важен не ее вопрос, а наш ответ.

С самого начала определимся, что мы здесь будем подразумевать под словом геном. Сам этот термин впервые был предложен в 1920 году немецким генетиком Г. Винклером. Тогда уже существовал другой научный термин – генотип, введенный в арсенал генетиков В. Иогансеном еще в 1909 году, под которым подразумевалась совокупность всех наследственных задатков данной конкретной клетки или данного конкретного организма. Впоследствии Иогансен сам с удивлением говорил, что его «словечко» неожиданно материализовалось в возникшей позднее хромосомной теории Т. Моргана. Но вот появился новый термин – геном. В отличие от генотипа этот термин должен был стать характеристикой целого вида организмов, а не конкретной особи. И это стало новым этапом в развитии генетики.

В биологическом словаре понятие геном определяется как совокупность генов, характерных для гаплоидного (одинарного) набора хромосом данного вида организмов. Такая формулировка звучит не совсем понятно для неспециалиста, а главное, она неточна в современном понимании этого слова. Основу генома составляет молекула дезоксирибонуклеиновой кислоты, хорошо известная в сокращенном виде как ДНК. Ведь все геномы (ДНК) содержат по крайней мере два вида информации: кодированная информация о структуре молекул–посредников (так называемых РНК) и белка (эта информация содержится в генах), а также инструкции, которые определяют время и место проявления этой информации при развитии и дальнейшей жизнедеятельности организма (эта информация в основном расположена в межгенных участках, хотя частично и в самих генах). Сами гены занимают очень небольшую часть генома, но при этом составляют его основу. Информация, записанная в генах, – это своего рода «инструкция» для изготовления белков, главных строительных кирпичиков нашего тела. «На плечах» генов лежит огромная ответственность за то, как будет выглядеть и работать каждая клетка и организм в целом. Они управляют нашей жизнью от момента зачатия до самого последнего вздоха, без них не функционирует ни один орган, не течет кровь, не бьется сердце, не работают печень и мозг.

Однако для полной характеристики генома недостаточно заложенной в нем информации о структуре белков. Нужны еще данные об элементах генетического аппарата, которые принимают участие в работе (экспрессии) генов, регулируют их проявление на разных этапах развития и в разных жизненных ситуациях.

Но даже и этого мало для полного определения генома. Ведь в геноме присутствуют также элементы, способствующие его самовоспроизведению (репликации), компактной упаковке ДНК в ядре и еще какие–то непонятные пока еще участки, иногда называемые «эгоистичными» (то есть как бы служащими только для самих себя). По всем этим причинам сегодня, когда речь идет о геноме, обычно имеют в виду всю совокупность последовательностей ДНК, представленных в хромосомах ядер клеток определенного вида организмов, включая, конечно, и гены. В этой книге мы будем подразумевать именно такое определение. Вместе с тем следует помнить, что в некоторых других структурах (органеллах) клетки также присутствует генетическая информация, необходимая для функционирования организмов. В частности, у всех животных организмов, в том числе и у человека, имеется еще и митохондриальный геном, то есть молекулы ДНК, присутствующие в таких внутриклеточных структурах, как митохондрии, и содержащие ряд так называемых митохондриальных генов. Митохондриальный геном человека очень небольшой по сравнению с ядерным геномом, расположенным в хромосомах, но, тем не менее, его вклад в клеточный метаболизм весьма существенен.

Понятно, что знание одной лишь структуры ДНК вовсе не достаточно для полного описания наследственной системы клетки. Этому выводу в литературе дана следующая аналогия: сведения о числе и форме кирпичей не могут раскрыть замысла готического собора и хода его постройки. В более широком смысле наследственную систему клетки составляют не только структура ДНК, но и другие ее компоненты, совокупность которых и факторы окружающей среды определяют, как геном будет работать, как пойдет ход индивидуального развития и как возникший организм будет жить потом.

Источник: http://velib.com/read_book/tarantul_vjacheslav/genom_cheloveka_ehnciklopedija_napisannaja_chetyrmja_bukvami/chast_i_struktura_genoma_cheloveka/chto_takoe_genom/

Редактирование генома – спасение от болезней печени

Генетика – во все времена была актуальным научным направлением, но еще никогда не испытывала такого подъема как в наши дни. Ученые все больше постигают тайны наследственности и изменчивости организма хомо сапиенс. Однако, полное владение информацией все еще недостижимо. Этот факт не расстраивает исследователей и вовсе не мешает работать с теми материалами, которые оказались доступными изучению и изменению. Например, в создании технологии редактирования генома. Это поистине революционная методика, которая позволяет модифицировать довольно большое количество молекул.

Благодаря технологии редактирования генома от наследственного заболевания печени была избавлена группа животных зрелого возраста. Подобным изменениям может подвергаться довольно большая база с данными молекул ДНК. При этом, речь идет о ювелирной точности. Благодаря такому подходу уникальная технология оказалась весьма эффективной и привела к тому, что лабораторные мыши с отредактированным геномом избавились от болезни печени, полученной по наследству.

Примечательно, что трансформации подверглась только одна буква генетического кода. Именно, ее уличили в мутации, которая сделала жизненно важный в процессе метаболизма генов, недееспособным. Генетики смогли не только обнаружить поломку, но и устранили ее. Вредоносной оказалась пара нуклеотидов, обитающих в гене органа. Эта единица наследственности и изменчивости известна под обозначением LAH. Для людей она опасна провоцированием чрезмерного скопления аминокислоты-тирозина. Концентрация этого вещества вызывает тяжелые расстройства, которые могут быть излечены только медикаментозно.

Источник: http://med36.com/new/964

Гепатома — в широком смысле понятие, объединяющее все опухоли печени.

В литературе чаще при употреблении термина «гепатома» подразумеваются первичные злокачественные опухоли печени.

  • Классификация злокачественных опухолей печени

Существует большое количество вариантов опухолей печени. Доминируют метастатические опухолевые поражения печени. Первичные опухоли печени встречаются с частотой до 3%.

  • Первичные злокачественные опухоли печени
    • Гепатома (Гепатоцеллюлярная карцинома) — первичный рак печени.

    Гепатоцеллюлярная карцинома — злокачественная опухоль, исходящая из гепатоцитов, наиболее распространенная первичная злокачественная опухоль печени. Гепатоцеллюлярная гепатома — одна из самых злокачественных опухолей.

    Гепатоцеллюлярная карцинома (гепатома) обычно развивается у пациентов с циррозом и широко распространена в регионах, где распространены гепатиты B и С. Чаще всего встречается в Юго-восточной Азии, Японии, Корее и Центральной Африке. Частота возникновения прямо коррелирует с распространенностью в регионе вируса гепатита B. Риск развития у носителей вируса гепатита B выше более чем в 100 раз.

    В большинстве случаев опухоль проявляет себя неспецифическими симптомами, что затрудняет постановку диагноза.

    Диагноз ставится на основании определения содержания альфа-фетопротеина (АФП) , данных визуализирующих методик исследования и в некоторых случаях с помощью биопсии печени. Рекомендуется периодически проводить скрининговое обследование групп риска с помощью определения содержания АФП и ультразвукового обследования.

    Прогноз в большинстве случаев неблагоприятен, но мелкие локализованные опухоли могут поддаваться лечению путем хирургической резекции или трансплантации печени.

    Фиброламеллярная карцинома — отдельный вариант гепатоцеллюлярной карциномы с характерной морфологией в виде злокачественных гепатоцитов, окруженных пластинчатой фиброзной тканью. Обычно возникает в молодом возрасте и не ассоциирована с предшествующим циррозом, гепатитом В или С, или другими факторами риска. Содержание АФП повышен достаточно редко. Диагностируется обычно с помощью биопсии. Прогноз гораздо лучше, чем при гепатоцеллюлярной карциноме, и многие пациенты живут в течение нескольких лет после проведения резекции. Прогноз зависит от резектабельности опухоли.

    Холангиокарцинома — довольно редкая опухоль в целом, но при этом наиболее часто встречающаяся форма первичного рака печени у младенцев, особенно при наличии у членов семьи наследственного аденоматозного полипоза. Может также развиваться у детей младшего возраста. Холангиокарцинома — опухоль, развивающаяся из желчного эпителия. Наиболее распространена в Китае, возникает обычно на фоне инвазии печеночными паразитами. В других регионах встречается реже, чем гепатоцеллюлярная карцинома. По гистологическому строению эти две опухоли очень схожи. Риск развития холангиокарциномы выше у людей с хроническим язвенным колитом и склерозирующим холангитом. Эти опухоли довольно-таки трудны в диагностике и часто приводят к летальному исходу.

    Гепатобластома — злокачественная опухоль печени. Гепатобластома может проявляться преждевременным половым созреванием в результате эктопической продукции гонадотропина, но обычно диагностируется при серьезном системном ухудшении и наличии объемного образования в правом верхнем квадранте. Для диагностики применяются определение уровня АФП и визуализирующие методы исследования. Диагностируется обычно с помощью биопсии. Прогноз в большинстве случаев неблагоприятен. При резекции или трансплантации печени, выживаемость улучшается.

    Ангиосаркома довольно редкое заболевание, возникающее при контакте с химическими канцерогенами, например, винилхлоридом. Прогноз в большинстве случаев неблагоприятен.

    Вторая по распространенности злокачественная опухоль печени. Рассматривается как осложнение цирроза печени.

    Опухоль проникает в прилежащие кровеносные сосуды, но не распространяется в регионарные лимфатические узлы и другие органы.

    Рак не распространяется за пределы печени, но размеры опухоли более 5 см, и она часто поражает прилегающие кровеносные сосуды.

    Рак распространяется в окружающие органы, но не проникает в прилегающие лимфатические узлы и отдаленные органы.

    Опухоль любых размеров, поражающая прилегающие лимфатические узлы, но проникающая в отдаленные органы.

    Опухоль любых размеров при наличии отдаленных метастазов.

    Часто при описании первичного рака печени используют следующие термины:

    • Локализованная резектабельная опухоль.

    Раковая опухоль поражает только одну долю печени, а другая часть печени здорова. Есть возможность удалить раковую опухоль хирургическим путем.

    Раковая опухоль поражает только одну долю печени, но нет возможности удалить её хирургическим путем.

    Рак поражает не только печень, но и другие органы, например, легкие и кости.

    Рак может рецидивировать (вновь возникнуть) после проведенного лечения. Может возникнуть в печени или других частях тела.

    Мужчины болеют опухолями печени в 4 раза чаще женщин. Наиболее поражаемый возраст — после 50 лет.

    Заболеваемость гепатоцеллюлярной карциномой у мужчин составляет 13,6 на(5-ое место по частоте развития среди других форм рака). У женщин этот показатель составляет 5,52 на 100,000 (8-ое место по частоте развития среди других форм рака).

    80% всех больных гепатомой имеют предшествующий цирроз печени. Все циррозы предрасполагают к развитию гепатомы, но наиболее часто она определяется у больных вирусным (вирус гепатита В) циррозом печени.

    Распространенность первичных опухолей печени. Наиболее высокая распространенность метастатических опухолей печени наблюдается в развитых западных странах.

    Этиология и патогенез

    В 80% случаев гепатоцеллюлярной карцинома развивается на фоне цирроза печени различной этиологии, в первую очередь вирусной (хроническая инфекция вирусами гепатита В и С). К другим этиологическим факторам относятся афлатоксины, алкоголь, пероральные контрацептивы.

    • Хроническая инфекция вирусом гепатита В.

    При инфекции, вызванной вирусом гепатита В, фрагменты ДНК вируса обнаруживаются в геноме более чем в 90% случаев HbsAg-позитивных карцином. Опухолевая трансформация гепатоцитов под воздействием вируса гепатита В связана с усиленной экспрессией онкогена N-myc, белка X, нарушенной экспрессией генов c-fosи с-myc, регулирующих пролиферацию и дифференцировку клеток.

    Частота развития гепатоцеллюлярной карциномы на фоне цирроза печени, вызванного вирусом гепатита С, составляет 1-5% в год. В странах Западной Европы инфекция вируса гепатита С выявляется у 60-80% пациентов с этой опухолью. В качестве возможного механизма канцерогенеза обсуждается торможение вирусом гепатита С механизмов апоптоза, направленного на элиминацию гепатоцитов с поврежденной ДНК.

    К механизмам канцерогенного действия алкоголя относят перекисное окисление липидов с образованием аутоантигенов, которые являются мишенями для цитотоксических Т-лимфоцитов, что поддерживает хроническое воспаление и выработку свободных радикалов кислорода, повреждающих генетические структуры и клеточные мембраны гепатоцитов. Онкогенный потенциал алкоголя может усиливаться вирусной инфекцией.

    Исходная молекула афлотоксина не является канцерогенной. В процессе его катаболизма образуется высокореактивный метаболит афлотоксин В 1 — 8,9-эпоксид. В норме это электрофильное соединение превращается в неактивные метаболиты. При поступлении с пищей большого количества афлатоксина или уменьшении активности ферментов, ответственных за его катаболизм (эпоксидная гидролаза и глутатион-S-трансфераза), происходит аккумуляция реактивного метаболита, который становится мутагеном.

    Внедрение в практику гепатологических центров инвазивных методов диагностики с последующим морфологическим исследованием ткани печени позволило диагностировать гепатоцеллюлярную карциному на ранних стадиях развития. Выявляемые очаговые изменения в ткани печени, морфологически характеризующиеся признаками дисплазии (нарушение рядности и дифференцировки эпителия) высокой или низкой степени рассматриваются как предраковые состояния.

    Согласно современным представлениям о начальных стадиях канцерогенеза, эти состояния связаны с нарушением экспрессии гена АРС, контролирующего скорость пролиферации клеток. Механизмом, запускающим процесс развития гепатоцеллюлярной карциномы, считают поломку гена АРС, ответственного за деление кроветворной стволовой клетки, которая мигрирует из костного мозга в печень и является предшественницей пула камбиальных гепатоцитов перипортальной зоны, обеспечивающих регенерацию органа.

    Патогенез не изучен. Неясна связь первичного рака с острыми и хроническими заболеваниями печени.

    В последнее время установлена роль вирусов в возникновении гепатоцеллюлярного рака печени. Несомненна связь постнекротического цирроза и рака печени. Первичный рак часто встречается на фоне алкоголизма. Определенная роль в патогенезе опухолей печени отводится канцерогенам — афлотоксинам, микотоксинам, мышьяку, диоксиду тория и другим. Основными кандидатами, претендующими на роль экзогенных триггеров онкогенеза в печени, в настоящее время рассматриваются в основном гормональные (эстрогены, андрогены, гестагены) и антигормональные лекарственные средства (даназол, ципротерона ацетат).

    Гепатоцеллюлярная карцинома. Гистологическое подтверждение хорошо дифференцированной гепатоцеллюлярной карциномы у пациента с циррозом, как исход хронического гепатита С. Типичное трабекулярное строение.

    Гепатобластома. Образец биопсии с эмбриональной эпителиальной опухолью. Видны мелкие, круглые клетки, четко разграниченные мембранами.

    Клиника и осложнения

    Ведущие симптомы первичного рака печени — прогрессирующая слабость, кахексия.

    Часто наблюдается лихорадка. Характерны боли в правом подреберье разнообразного характера. Могут наблюдаться — желтуха, асцит, портальная гипертензия.

    Печень обычно увеличенного размера, плотная на ощупь, с неровными краями и бугристой поверхностью.

    Первичный рак печени быстро метастазирует — в лимфатические узлы, легкие, плевру, брюшину, почки, поджелудочную железу.

    Диагностика

    В большинстве случаев опухоль проявляет себя неспецифическими симптомами, что затрудняет постановку диагноза.

    Необходимо выяснить у больного болел ли вирусными гепатитами. Следует расспросить пациента о стереотипе питания, выяснить частоту и количество потребления алкоголя, возможные контакты с канцерогенными продуктами. Отдельного внимания требует история потребления пациентом лекарственных препаратов.

    Больные ослабленны, кахектичны. Часто у больного регистрируется лихорадка. Могут наблюдаться — желтуха и асцит.

    Печень обычно увеличенного размера, плотная на ощупь, с неровными краями и бугристой поверхностью.

    Первичный рак печени быстро метастазирует — в лимфатические узлы, легкие, плевру, брюшину, почки, поджелудочную железу.

    Характерна гипохромная анемия с токсической зернистостью эритроцитов, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, резкое увеличение СОЭ . Иногда наблюдается эритроцитоз, как проявление паранеопластического синдрома.

    Характерно повышение альфа1- и гамма-глобулинов, фибриногена , активности щелочной фосфатазы . Паранеопластический феномен — высокий холестерин , высокий кальций , гипогликемия.

    Онкомаркером гепатоцеллюлярной карциномы считается альфа-фетопротеин . Увеличение содержания альфа-фетопротеина выше 4 нг/мл выявляется у 80% больных гепатомой. Однако у многих больных раком уровень альфа-фетопротеина остается нормальным. Повышение альфа-фетопротеина может также наблюдаться при опухолях яичников, поджелудочной железы, при беременности, при наличии эхинококковых кист.

    • УЗИ органов брюшной полости.

    Характерна гепатомегалия. Ультразвуковое исследование печени показало наличие опухоли размерами 5х10 см. Ультразвуковое исследование — это очень чувствительный метод обнаружения крупных опухолевых образований в печени. К тому же он относительно недорогой и неинвазивный. Под контролем УЗИ возможно взятие биопсийного материала.

    Визуализирующие методы исследований. Чувствительность этих методов выше, чем при УЗИ.

    Магнитно-резонансная томография печени. Стрелочкой показана небольшая опухоль в левой доле печени, выявленная при скрининговом обследовании.

    Артериография это относительно инвазивный метод. Катетер с помощью техники Селдингера проводится в печеночную артерию и проводится инфузия контрастного вещества. Эта процедура часто проводится перед хирургическим вмешательством для выявления распространенности опухоли и степени вовлеченности сосудов для выбора плана лечебных мероприятий.

    В качестве дополнительной диагностики производится селективная целиакография.

    Массивное опухолевое образование в правой доле печени — гепатоцеллюлярная карцинома.

    При проведении диагностики, следует обратить особое внимание, обнаружена ли опухоль случайно, или проявляла себя какими-либо симптомами со стороны печени.

    Кисты и гемангиомы печени чаще всего являются случайными находками при проведении визуализирующих исследований с другими целями, а боль и дискомфорт в правом подреберье характерны для метастазов в печень, гепатоцеллюлярной аденомы, или других первичных злокачественных новообразований печени, таких как фиброламеллярная гепатоцеллюлярная карцинома, ангиосаркома или эпителиодная гемангиоэндотелиома.

    Алгоритм опухолевых образований у пациентов при наличии цирроза, у которых риск развития гепатоцеллюлярной карциномы намного выше. Необходимо подтверждение двумя визуализирующими методами исследования, которые могут дать информацию о распространенности опухоли и позволят предварительно оценить резектабельность опухоли, а также возможность проведения трансплантации печени.

    Окончательное решение о способе терапии принимается при проведении биопсии образования. Проводится под контролем УЗИ, КТ, или при эксплоративном хирургическом вмешательстве.

    Лечение

    Для лечения первичных злокачественных новообразований печени рекомендована комбинация хирургического лечения и химиотерапии.

    Выбор метода лечения зависит от размеров, численности и локализации опухолей; наличии или отсутствии цирроза; выраженности цирроза и сопутствующих заболеваний; общего состояния больного; наличия метастазов, состояния портальной вены.

    К радикальным методам лечения относят только хирургическую резекцию и трансплантацию печени, но применение этих методов довольно ограничено. Основными прогностическими факторами при оценке резектабельности опухоли являются размер опухоли и функция печени.

    Хирургическое лечение возможно у 20-30% больных гепатомой. Опухоль должна быть расположена только в одной доле при отсутствии метастазов.

    Химиопрепараты вводятся в артерию, кровоснабжающую зону опухоли.

    Для крупных очагов карциномы используют трансартериальную эмболизацию цитостатическими препаратами и закупорку периферической артерии пенистым веществом.

    Альтернативным методом лечения больных с неоперабельной карциномой небольших размеров (до 3 см) является впрыскивание непосредственно в опухоль абсолютного спирта или уксусной кислоты. Такой метод лечения применяется при отсутствии метастазов и значительно увеличивает выживаемость пациентов.

    Проведение трансплантации печени проблематично.

    Рассматриваются возможности пересадки части здоровой печени и подсадка стволовых клеток.

    Новейшие методы лечения основываются на использовании тепла, образующегося при лазерном или радиочастотном лечении.

    Хотя четких критериев резектабельности опухолей на настоящий момент не существует, многие хирурги считают резектабельными опухоли размером менее 5 см. Наиболее благоприятный прогноз у единичных гепатоцеллюлярных карцином, отграниченных в печеночной ткани без инвазии в сосуды, с сохраненной функцией печени.

    Показатели пятилетней выживаемости при резектабельных новообразованиях варьируют от 40% до 90% в случае если опухоль диагностирована в очень ранней стадии. Наилучший прогноз в случае фиброламеллярной карциномы небольшого размера, преимущественной её локализации в левой доле и отсутствии признаков цирроза в непораженной части печени.

    Типы проведения резекции печени.

    У некоторых пациентов невозможно проведение гепатэктомии из-за выраженности сопутствующей печеночной патологии. Если общее состояние позволяет, то можно провести трансплантацию печени.

    Ортотопическая трансплантация печени проводится у пациентов, отвечающих Миланским критериям — 1 очаг опухоли менее 5 см или до 3 очагов опухоли менее 3 см.

    У таких пациентов показатели выживаемости обычно хорошие, сравнимые с таковыми при трансплантации печени у пациентов с заболеваниями печени в терминальной стадии без озлокачествления.

    Местная абляция опухоли — это интратуморальные инъекции этанола или уксусной кислоты, термическая тепловая (с помощью радиочастот, микроволн, или лазерной абляции) или холодовая (криоабляция жидким азотом) обработка злокачественного поражения печени.

    Местная абляция опухоли применяются для контроля опухолей размерами менее 5 см.

    Эти методы часто проводятся чрезкожно при лечении амбулаторно. Эти методы применяются у пациентов, которым противопоказана резекция, но опухоль при этом локализована в печени.

    Радиочастотная абляция — это термическая обработка опухоли с помощью радиочастот, приводящая к её некрозу. Радиочастотная аблация применяется при лечении опухолей менее 4 см в диаметра. При лечении этим методом опухолей небольших размеров частота возникновения рецидивов составляет 5-6% в первые 20 месяцев. При лечении более крупных опухолей частота возникновения рецидивов гораздо выше. При проведении радиочастотной абляции, в ткани проводится высокочастотный ток. Ионы в тканях начинают двигаться в направлении высокочастотного тока, что приводит к повреждению тканей. Температура в месте приложения поднимается до 60 ۫С, и образуется зона некроза опухоли. Электрод проводится внутрь опухоли чрезкожно под контролем ультрасонографии. Эта процедура также может проводится с помощью лапароскопии или лапаротомии. Радиочастотная абляция обычно хорошо переносится, но возможно развитие осложнений в виде лихорадки, болей, кровотечения, плеврального выпота, гематом. К сожалению, у значительной части пациентов развиваются внутрипеченочные и внепеченочные рецидивы в результате наличия микрометастатических опухолей. Применение радиочастотной терапии несколько ограничивается развитием радиационного гепатита. Дозы около 2500 Рад применяются в паллиативных целях.

    Хемоэмболизации проводится этанолом или уксусной кислотой. У пациентов с небольшими опухолями проводится подкожная абляция этанолом или уксусной кислотой. Во многих учреждениях радиочастотная абляция заменяется этими более старыми методами.

    Гепатоцеллюлярная карцинома после проведения хемоэмболизации.

    Новейшей разработкой в данной области является система Cyberknife, позволяющая воздействовать концентрированными и высокофокусированным радиационными лучами непосредственно на опухоль, с минимальным повреждающим действием на здоровую ткань печени. В настоящее время этот метод доступен всего лишь в нескольких центрах, а долговременная эффективность еще в стадии изучения.

    Прогноз

    Около 50% оперированных больных с первичными злокачественными опухолями печени живут более года после операции.

    5-летняя выживаемость после радикальной операции по поводу гепатомы составляет около 15%.

    При наличии метастатических поражений печени прогноз неблагоприятный. Даже при адекватной терапии продолжительность жизни обычно не превышает 2-х лет.

    Хирургическое лечение дает наилучшие результаты, но применимо только в случае, когда опухоль небольших размеров и локализована. Применяются и другие методы лечения, но обычно не дают хороших результатов. Радиационная и системная химиотерапия в большинстве случаев не помогают. Если опухоль небольших размеров, отсутствует распространение за пределы печени, и функция печени нарушена, то в подобных случаях трансплантация печени может давать более хорошие результаты, чем резекция.

    Профилактика

    Профилактика развития гепатом может проводиться по следующим направлениям:

    • Скрининговое обследование с целью выявления гепатоцелюллярной карциномы.

    В целом, ежегодная частота развития гепатоцеллюлярной карциномы на фоне цирроза составляет приблизительно 1-4%.

    Скрининговые исследования показали, что, несмотря на то, что опухоли на фоне цирроза могут быть выявлены в ранней стадии, наличие цирроза не позволяет применять радикальные методы лечения, поэтому это не приводит у увеличению показателей выживаемости.

    С целью увеличения чувствительности и специфичности скринингового обследования групп риска обязательно должно применяться определение альфа-фетопротеин совместно с проведением визуализирующих методов исследования (ультрасонографии, компьютерной томографии). Большинство экспертов рекомендуют проводить скрининговое обследование и у пациентов с длительно текущим гепатитом В, даже при отсутствии цирроза.

    Вакцинация значительно снижает риск развития гепатом, особенно в эндемичных районах. Вакцинация — это единственный эффективный путь развития гепатита B. Вакцинация обеспечивает 90% защиту как у детей, так и взрослых. Защита сохраняется годами и может быть даже в течение всей жизни. Вакцинация показана практически всем, включая младенцев, людей пожилого возраста, и больным с ослабленной иммунной системой. Детям грудного возраста вакцинация проводится в течение первого года жизни — обычно в возрасте 2, 4 и 9 месяцев.

    Поскольку вакцины от гепатита С не существует, то следует соблюдать определенные профилактические меры:

    • Лучше не заниматься сексом без применения барьерных методов контрацепции, если вы не уверены, что ваше партнер не является носителем гепатита С или каких-либо других заболеваний передающихся половым путем.
    • Не употребляйте внутривенных наркотиков, но если все же приходится это делать, то лучше пользоваться стерильными иглами.
    • Лучше не делать пирсинга и татуировок. Иглы, которыми проводятся эти процедуры, могут быть некачественно стерилизованы и можно заразиться вирусом гепатита С.
    • Следует помнить о том, что есть возможность заразиться гепатитом С при переливании крови.
  • Профилактика развития циррозов печени.

    Проведение профилактики развития цирроза различной этиологии также дает существенный эффект (терапия хронического гепатита С, выявление гемохроматоза на ранней стадии, лечение алкоголизма). Избегать или ограничить прием алкоголя. Алкоголь усиливает прогрессирование заболеваний печени и является ведущей причиной развития цирроза, который часто приводит к развитию первичного рака печени. Избегать приема лекарств, которые могут вызывать повреждение печени. Доктор может проконсультировать по поводу того, какие лекарства могут привести к повреждению печени.

    Источник: http://www.smed.ru/guides/43624/doctor/

pipdecor.ru

Генома печени что это такое

ЧТО ТАКОЕ ГЕНОМ?

Вопросы вечны, ответы обусловлены временем.

Е. Чаргафф

В диалоге с жизнью важен не ее вопрос, а наш ответ.

М. И. Цветаева

С самого начала определимся, что мы здесь будем подразумевать под словом геном. Сам этот термин впервые был предложен в 1920 году немецким генетиком Г. Винклером. Тогда уже существовал другой научный термин – генотип, введенный в арсенал генетиков В. Иогансеном еще в 1909 году, под которым подразумевалась совокупность всех наследственных задатков данной конкретной клетки или данного конкретного организма. Впоследствии Иогансен сам с удивлением говорил, что его «словечко» неожиданно материализовалось в возникшей позднее хромосомной теории Т. Моргана. Но вот появился новый термин – геном. В отличие от генотипа этот термин должен был стать характеристикой целого вида организмов, а не конкретной особи. И это стало новым этапом в развитии генетики.

В биологическом словаре понятие геном определяется как совокупность генов, характерных для гаплоидного (одинарного) набора хромосом данного вида организмов. Такая формулировка звучит не совсем понятно для неспециалиста, а главное, она неточна в современном понимании этого слова. Основу генома составляет молекула дезоксирибонуклеиновой кислоты, хорошо известная в сокращенном виде как ДНК. Ведь все геномы (ДНК) содержат по крайней мере два вида информации: кодированная информация о структуре молекул–посредников (так называемых РНК) и белка (эта информация содержится в генах), а также инструкции, которые определяют время и место проявления этой информации при развитии и дальнейшей жизнедеятельности организма (эта информация в основном расположена в межгенных участках, хотя частично и в самих генах). Сами гены занимают очень небольшую часть генома, но при этом составляют его основу. Информация, записанная в генах, – это своего рода «инструкция» для изготовления белков, главных строительных кирпичиков нашего тела. «На плечах» генов лежит огромная ответственность за то, как будет выглядеть и работать каждая клетка и организм в целом. Они управляют нашей жизнью от момента зачатия до самого последнего вздоха, без них не функционирует ни один орган, не течет кровь, не бьется сердце, не работают печень и мозг.

Однако для полной характеристики генома недостаточно заложенной в нем информации о структуре белков. Нужны еще данные об элементах генетического аппарата, которые принимают участие в работе (экспрессии) генов, регулируют их проявление на разных этапах развития и в разных жизненных ситуациях.

Но даже и этого мало для полного определения генома. Ведь в геноме присутствуют также элементы, способствующие его самовоспроизведению (репликации), компактной упаковке ДНК в ядре и еще какие–то непонятные пока еще участки, иногда называемые «эгоистичными» (то есть как бы служащими только для самих себя). По всем этим причинам сегодня, когда речь идет о геноме, обычно имеют в виду всю совокупность последовательностей ДНК, представленных в хромосомах ядер клеток определенного вида организмов, включая, конечно, и гены. В этой книге мы будем подразумевать именно такое определение. Вместе с тем следует помнить, что в некоторых других структурах (органеллах) клетки также присутствует генетическая информация, необходимая для функционирования организмов. В частности, у всех животных организмов, в том числе и у человека, имеется еще и митохондриальный геном, то есть молекулы ДНК, присутствующие в таких внутриклеточных структурах, как митохондрии, и содержащие ряд так называемых митохондриальных генов. Митохондриальный геном человека очень небольшой по сравнению с ядерным геномом, расположенным в хромосомах, но, тем не менее, его вклад в клеточный метаболизм весьма существенен.

Понятно, что знание одной лишь структуры ДНК вовсе не достаточно для полного описания наследственной системы клетки. Этому выводу в литературе дана следующая аналогия: сведения о числе и форме кирпичей не могут раскрыть замысла готического собора и хода его постройки. В более широком смысле наследственную систему клетки составляют не только структура ДНК, но и другие ее компоненты, совокупность которых и факторы окружающей среды определяют, как геном будет работать, как пойдет ход индивидуального развития и как возникший организм будет жить потом.

Source: velib.com

gepasoft.su

Гепатомы - злокачественные опухоли печени

Местная абляция опухоли - это интратуморальные инъекции этанола или уксусной кислоты, термическая тепловая (с помощью радиочастот, микроволн, или лазерной абляции) или холодовая (криоабляция жидким азотом) обработка злокачественного поражения печени.

Местная абляция опухоли применяются для контроля опухолей размерами менее 5 см.

Эти методы часто проводятся чрезкожно при лечении амбулаторно. Эти методы применяются у пациентов, которым противопоказана резекция, но опухоль при этом локализована в печени.

Радиочастотная абляция - это термическая обработка опухоли с помощью радиочастот, приводящая к её некрозу. Радиочастотная аблация применяется при лечении опухолей менее 4 см в диаметра. При лечении этим методом опухолей небольших размеров частота возникновения рецидивов составляет 5-6% в первые 20 месяцев. При лечении более крупных опухолей частота возникновения рецидивов гораздо выше. При проведении радиочастотной абляции, в ткани проводится высокочастотный ток. Ионы в тканях начинают двигаться в направлении высокочастотного тока, что приводит к повреждению тканей. Температура в месте приложения поднимается до 60 ۫С, и образуется зона некроза опухоли. Электрод проводится внутрь опухоли чрезкожно под контролем ультрасонографии. Эта процедура также может проводится с помощью лапароскопии или лапаротомии. Радиочастотная абляция обычно хорошо переносится, но возможно развитие осложнений в виде лихорадки, болей, кровотечения, плеврального выпота, гематом. К сожалению, у значительной части пациентов развиваются внутрипеченочные и внепеченочные рецидивы в результате наличия микрометастатических опухолей. Применение радиочастотной терапии несколько ограничивается развитием радиационного гепатита. Дозы около 2500 Рад применяются в паллиативных целях.

Хемоэмболизации проводится этанолом или уксусной кислотой. У пациентов с небольшими опухолями проводится подкожная абляция этанолом или уксусной кислотой. Во многих учреждениях радиочастотная абляция заменяется этими более старыми методами.

Гепатоцеллюлярная карцинома после проведения хемоэмболизации.

Новейшей разработкой в данной области является система Cyberknife, позволяющая воздействовать концентрированными и высокофокусированным радиационными лучами непосредственно на опухоль, с минимальным повреждающим действием на здоровую ткань печени. В настоящее время этот метод доступен всего лишь в нескольких центрах, а долговременная эффективность еще в стадии изучения.

www.smed.ru

Генома печени

Alex Vassilev and Melvin L. DePamphilis. Links between DNA replication, stem cells and cancer.  Genes 2017, 8(2), 45; doi:10.3390/genes8020045

Рак можно категоризировать в две группы: рак, частота которого увеличивается с возрастом, и рак, следующий из ошибок в процессе развития млекопитающих. Первая группа связана с ДНК репликацией и накоплением генетических мутаций, которые наблюдаются в процессе пролиферации онтогенетически приобретенных стволовых клеток, инициирующих и поддерживающих ткани и органы. Эти мутации, которые являются результатом ошибок репликации ДНК и также экологических инсультов, делятся на две категории; мутации, которые инициируют канцерогенез, и геном-дестабилизирующие мутации, которые способствуют анеуплоидии через избыточную геномную дупликацию и хроматидную миссегрегацию. Повышенная геномная нестабильность приводит к ускоренной клональной эволюции, приводящей к появлению более агрессивных клонов с повышенной лекарственной резистентности.

Вторая группа раковых заболеваний, называемых герминативными опухолями, является результатом ошибочной локализации плюрипотентных стволовых клеток во время раннего развития. Во время нормального развития плюрипотентные стволовые клетки, появляющиеся у ранних эмбрионов, приводят к зарождению всех клеточных линий у эмбрионов и взрослых, но в случае их перемещения в эктопические области, они продуцируют опухоли. Примечательно, что плюрипотентные стволовые клетки, как и многие раковые клетки, зависят от протеина геминин (Geminin) для предотвращения избыточной репликации ДНК от инициирования повреждение ДНК-зависимого апоптоза. Эта связь между контролем репликации ДНК во время раннего развития и герминативными опухолями показывает, что геминин является потенциальной химиотерапевтической мишенью в эрадикации раковых прогениторных клеток.

КАНЦЕР

Что такое канцер?

Термин «рак»  описывает опухоли и другие формы аномального роста ткани (неоплазия). В целом, рак обладает 10 признаками: самодостаточность в ростовых сигналах, нечувствительность к антиростовым сигналам, уклонение от апоптоза, неограниченная пролиферация, устойчивый ангиогенез, инвазия в окружающие ткани и метастазы в отдаленные области, использование аномальных метаболических путей для генерации энергии (например, гипотеза Варбурга), уклонение от иммунной системы, нестабильность генома и хроническое воспаление. Таким образом, раковые клетки отличаются от нормальных клеток в их способности пролиферировать в условиях, невозможных для нормальных клеток, а также мигрировать и инициировать рост в новых локализациях.

Какова вероятность развития рака?

Рак занимает второе место после болезней сердца как ведущая причина смерти в США и во всем мире. На долю рака приходится 68% всех смертей от неинфекционных заболеваний во всем мире и 23% всех смертей в США. В 2016 году у около 1/200 человек будет диагностирован раком; около 35% умрут от болезни (Centers for Disease Control). Рак можно разделить на три группы по возрасту [3]. После половой зрелости заболеваемость раком экспоненциально возрастает с возрастом, так что около 1% мужчин и женщин переносят рак к 60-летнему возрасту (рис. 1A). Таким образом, большинство типов рака — это болезнь старения, за который ответственны, главным образом, накопление генетических мутаций и хромосомных аберраций, хотя другие процессы, связанные со старением, также могут вносить вклад. Например, аккумуляция стареющих клеток и высокое воспаление, по-видимому, способствуют началу и росту рака. Однако частота определенных онкозаболеваний ингибируется с возрастом (рис. 1В). Старение сосудов и снижение уровней гормона роста, по-видимому, редуцируют инициирование и рост рака.

Частота рака щитовидной железы, шейки матки и матки постоянна примерно в 30 лет, а частота тонзиллярного рака в основном ограничена людьми в возрасте около 60 лет. Однако наиболее яркими являются герминативные опухоли, которые наблюдаются прежде всего у новорожденных, подростков и молодых людей. Частота тестикулярного рака, например, достигает пика в возрасте около 35 лет, когда он встречается у примерно 0,01% мужчин (рис. 1С).

Рисунок 1. Инцидент различных типов канцера — функция возраста. Частота рака на 100 000 человек как функция возраста населения Соединенных Штатов за 10-летний период 1999-2009 годов [3]. Данные для мужчин и женщин объединены, за исключением указанных случаев. (A) Возраст-зависимые раковые заболевания представлены раком желудка, толстой кишки, легкого, молочной железы (женщины), предстательной железы, мочевого пузыря, головного мозга, лимфом, лейкозов и меланомы; (B) Возраст-ингибируемые раковые заболевания представлены раком миндалин (фиолетовый), щитовидной железы (светло-зеленый), шейки матки и матки (темно-зеленый); (C) Герминативные неоплазии представлены раком яичка.

Каковы истоки рака?

Есть две гипотезы о происхождении канцера человека. Первая, рак — следствие генетических мутаций, которые или наследуются, или приобретаются вследствие ошибок в ДНК репликации и средовых нарушений [4]. Эта теория объясняет корреляцию между старением и риском развития рака [5]. Вторая теория состоит в том, что рак следует из раковых стволовых клеток (CSC), которые сохраняют способность бесконечно пролиферировать без потери их способность инициировать бесконтрольный рост, ведущий к раку [6,7]. Все раковые клетки могут размножаться в условиях,  невозможных для нормальных клеток, но только CSC могут инициировать опухоль de novo. Окончательное доказательство существования CSC было впервые сообщено для лейкемии [8,9], а затем распространено на солидные опухоли. Эти две теории не являются взаимоисключающими, поскольку CSC могут возникать во время развития млекопитающих путем накопления генетических мутаций. Альтернативно, CSC могут представлять активацию покоящихся стволовых клеток, которые пробуждаются в чужеродной среде (в эктопическом локусе) и отвечают на пролиферативные и миграторные сигналы, для ответа на которые они были не запрограммированы.

Внутренние против внешних факторов риска

Хорошо известно, что частота рака среди различных тканей и органов распределяется неравномерно как во времени, так и в пространстве; в некоторых типах тканей рак человека развивается в миллионы раз чаще, чем других типах тканей. Непонятно, что вклад врожденных рисков для развития конкретного рака в течение жизни, например, случайных мутаций, которые происходят во время пролиферации стволовых клеток, против вклада внешних рисков, таких как вирусы, химические канцерогены и радиация.

Путем математического анализа Томасетти и Фогельштейн (Tomasetti and Vogelstein) пришли к выводу, что риск развития рака на протяжении всей жизни сильно коррелирует с общим числом делений нормальных самообновляющихся клеток, поддерживающих гомеостаз ткани [5]. Эти тканевые прогениторные клетки должны образовываться из тканеспецифических стволовых клеток, продуцируемых во время эмбрионального развития. Прижизненный риск развития рака в течение жизни был рассчитан против числа делений стволовых клеток в 31 типе тканей, для которых были количественно оценены стволовые клетки (рисунок 2).

Результаты показали резкую корреляцию между этими двумя параметрами на пять порядков. Более того, они показали, что рак с известными наследственными факторами риска чаще встречается в некоторых тканях, чем в других. Например, мутации гена семейного аденоматозного полипоза (Familial Adenomatous Polyposis Coli) в 30 раз более вероятно вызывали колоректальный рак, чем рак двенадцатиперстной кишки, по-видимому, вследствие того, что толстому кишечнику требуется ~ 150-кратное количество делений стволовых клеток, чем двенадцатиперстной кишке. Напротив, внешние факторы риска, такие как курение, вирус гепатита С или папилломавирус человека, значительно повышают риск развития рака в легких, печени и головы/шеи соответственно. Например, у курящх людей в 18 раз чаще развивается рак легких.

Эти результаты показывают, что только 30% вариаций риска рака среди тканей объясняются факторами окружающей среды или наследственными предрасположенностями. Большинство типов рака являются результатом случайных мутаций, возникающих при репликации ДНК в нормальных стволовых клетках, необходимых в процессах развития и поддержания тканей.

Рисунок 2. Различия в риске развития рака среди разных тканей можно объяснить общим числом делений стволовых клеток в этих тканях [5]. Общее число делений клеток в течение среднего времени жизни человека, умноженное на количество стволовых клеток в ткани (ось х), было нанесено против прижизненного риска развития рака этого типа ткани (ось y) для 31 типа тканей, в которых было определено количественно стволовых клеток. Только на 9 из 31 канцера значительно повлияли на внешние факторы (например, курение (желтый)). Наследственные факторы риска встречались чаще в определенных тканях (например, мутации FAP гена (зеленый)). Сокращениями являются остеосаркома (OS), семейный аденоматозный полипоз (FAP), вирус гепатита С (HCV), папилломавирус человека (HPV), хроническая лимфоцитарная лейкемия (CLL) и острый миелоидный лейкемий (AML).

Ву (Wu) и коллеги пришли к выводу, что корреляция между делением стволовых клеток и риском рака не проводит различия между внутренними и внешними факторами [4]. Они пришли к выводу, что скорости мутаций, вызванных внутренними факторами, не могут объяснить наблюдаемые риски рака и что от 70% до 90% распространенных видов рака вызваны внешними факторами.

Для решения этой головоломки, Чжу (Zhu) и его коллеги картировали частоту рака в различных органах новорожденных и взрослых мышей [15]. Их стратегия заключалась в том, чтобы обойти необходимость учитывать внешние факторы, сопоставляя судьбу стволовых клеток, которые уже содержали онкогенные факторы риска, тем самым выявляя только роль канцерных драйверных мутаций, вместе с количеством делений стволовых клеток, которые наблюдались в каждом органе с течением времени. Их результаты показали, что риск развития рака у человека в значительной степени связан с прижизненной генеративной способностью мутантных клеток (рис. 3). Если стволовая клетка находилась в состоянии покоя, она не вызывала рака, независимо от наличия или отсутствия онкогенных мутаций. Если стволовые клетки подвергались множественным генерациям, частота рака в значительной степени зависела от количества делений стволовых клеток, а также от наличия онкогенной драйверной мутации. Это соотношение было истинным в присутствии множественных генотипов и независимо от стадии развития, сильно поддерживая представление о том, что частота пролиферации стволовых клеток диктует риск развития рака среди органов, как это было предложено Томасетти и Фогельштейном.

Рисунок 3. Генерирующая способность стволовых клеток органа детерминирует прижизненный риск развития канцера в этом органе [15]. Кроме того, внешние факторы специфично конвергируют на стволовые клетки с индукцией мутаций и/или повреждением тканей, что провоцирует пролиферативную репарацию. Ткань-специфическая восприимчивость стволовых клеток к индуцированным мутациям и их врожденная или повреждение-индуцированная пролиферативная способность создает «идеальный шторм», который в конечном итоге определяет риск возникновения рака в органах.

Тем не менее внешние факторы, такие как повреждение тканей, могут играть ведущую роль. Онкогенные мутации, которые были введены в стволовые клетки нормальной печени взрослых, были недостаточными для индуцирования опухолей, поскольку эти клетки находились в покое. Однако, когда частичная гепатэктомия индуцировала клеточную пролиферацию, и трансформированные стволовые клетки продуцировали рак.

Таким образом, канцерогенные свойства определенных внешних факторов могут быть связаны исключительно с индукцией ими локального повреждения тканей и активации восстановления клеток, тем самым ускоряя клеточную пролиферацию, которая способствует трансформации клеток. В этой модели риск рака органов определяется сочетанием факторов: врожденной пролиферативной способностью популяции стволовых клеток, инцидента локального повреждения тканей, вызывающего клеточную пролиферацию, и восприимчивости этих клеток к мутациям, которые могут трансформировать их в канцер.

Клональная эволюция канцера

За редким исключением спонтанные опухоли происходят от единичной клетки. Тем не менее, во время клинического диагноза большинство опухолей человека демонстрируют поразительную гетерогенность, такую как экспрессия рецепторов клеточной поверхности, пролиферация и ангиогенез, для которых имеются убедительные доказательства сосуществования генетически дивергентных клонов раковых клеток в опухолях [ 16].

Такая гетерогенность опухоли может быть идентифицирована различиями в морфологии клеток, геномной ДНК и профилях экспрессии генов, которые позволяют классифицировать опухоли в подтипы. В «модели клональной эволюции» [17] типы мутаций будут меняться по мере развития рака, так что отдельные раковые клетки станут более трансформированными и агрессивными. Фактически, ДНК секвенирование у онкобольных подтвердило последующее и независимое накопление генетических мутаций при метастазировании исходной опухоли [18,19]. Филогенетический анализ мутаций в отдельных метастатических очагах, предполагает разветвленную ветвистую эволюцию опухоли с 63-69% всех соматических мутаций, которые не обнаруживаются в каждой опухолевой области [18].

ДНК РЕПЛИКАЦИЯ И КАНЦЕР

Главная директива, которая управляет циклом митотического деления клеток, состоит в том, что ядерный геном дублируется только один раз, когда клетка делится [20]. Надежные нормативные сети обычно ограничивают репликацию ядерной ДНК одним полным дублированием генома каждое деление (рис. 4).

Сборка и активация протеинов репликации в селективных областях вдоль ядерной ДНК ограничивается M→G1 и G1→S транзитом, соответственно. Источник разрешения активно предотвращается в течение S и ранней M-фазы, и механизмы действуют во время фазы G2 через цитокинез, чтобы гарантировать, что каждая дочерняя клетка получает одно ядро с двумя полными наборами хромосом.

Рисунок 4. Цикл митотического деления клеток млекопитающих состоит из пяти фаз. В течение G1-фазы клетка увеличивается в размерах и разрешает начало своей репликации путем сборки предрепликационных комплексов в процессе подготовки к репликации ядерной ДНК (называемой «лицензирование начала»). S-фаза начинается, когда лицензированные начала репликации далее упорядочиваются в прединициирующие комплексы, которые активируются двумя отдельными протеинкиназами для инициирования двунаправленной репликации ДНК. G2-фаза представляет собой короткий период времени между окончанием репликации ядерной ДНК и началом митоза (называемой М-фазой). Митоз — это разделение гомологичных пар хромосом в два идентичных ядра, каждый содержащий 2N ДНК. Цитокинез — это разделение бинуклеатной клетки на две клетки. Для гарантии, что дочерние клетки получают одну и только одну копию генома, разрешение начала ограничивается M→G1 тразитом, а активация начала ограничивается S-фазой.

Исключения из этого правила являются редкими, и те, которые действительно происходят, регулируются в целях продукции окончательно дифференцированных, жизнеспособных, непролиферирующих клеток путем мейоза, неудавшегося цитокинеза, эндомитоза или эндорепликации (бокс 1).

BOX 1. Онтогенетически регулируемые изменения в плоидности

Мейоз — После репликации ДНК следуют два раунда митотического деления клеток в отсутствие репликации ядерной ДНК с генерацией четырех клеток, каждая из которых имеет половину числа хромосом в качестве исходной родительской клетки. Гаплоидные зародышевые клетки (сперматозоиды и ооциты) возникают через диплоидные зародышевые клетки, подвергающиеся мейозу.

Неудавшийся цитокинез — Миокардиоциты и гепатоциты являются результатом неудавшегося цитокинеза, который продуцирует двуядерную тетраплоидную клетку (одна клетка с двумя ядрами, каждая с содержанием 2N ДНК) [21,22]. Бинуклеатные тетраплоидные клетки могут завершить успешный клеточный цикл плюс митоз, генерируя одноядерные тетраплоидные клетки, где каждое ядро — 4N. Повторение этих событий объясняет редкие октоплоидные и гексадекаплоидные клетки.

Эндомитоз  — Мегакариоциты — клетки костного мозга, которые ответствене за продукцию тромбоцитов, необходимых для свертывания крови. Тромбопоэтин промотирирует рост и развитие мегакариоцитов из их прекурсоров,мегакариобластов, инициируя эндомитоз, повторные циклы ДНК репликации, сопровождаемой входом в митоз без цитокинеза. Это приводит к единственному многодольчатому ядру, содержащему кратные 4N ДНК (например, 8N, 16N, 32N, и т.д.). Это, в конечном счете, ведет к формированию тромбоцита. Эндомитоз является результатом дефекта в позднем цитокинезе, который влечет неполное формирование борозды расщепления, сократительное кольцо, состоящее из миозина II и F-актина, которое генерирует механические силы, необходимые для разделения клеток [23, 24]. Для полиплоидизации, выходящей за пределы 4N [25], требуется пониженная регуляция ECT2 гена, который необходим для цитокинеза. Кроме того, повышение регуляции компонентов G1-фазы, таких как циклин E, может иметь важное значение для развития множественных циклов эндомитоза [26].

gepasoft.su

Глава 28. Опухоли печени

Опухоли печени могут быть доброкачественны­ми и злокачественными (табл. 28-1).Доброкаче­ственные опухоли развиваются редко, обычно не проявляются клинически и обнаруживаются слу­чайно. Злокачественные опухоли печени встреча­ются чаще, причём частота метастатических опу­холей в 30раз превышает частоту первичных.

Гепатоцеллюлярная карцинома

Ежегодно в мире от гепатоцеллюлярной карци­номы (ГЦК) погибают 1 250 000человек. Среди опухолей, поражающих человека, ГЦК стоит на седьмом месте. Распространённость опухоли зави­сит от географической зоны (табл. 28-2).Наибо­лее часто ГЦК встречается у жителей стран Африки и Азии, у которых она почти всегда развивается на фоне цирроза печени. В странах Юго-Восточной Азии ГЦК —вторая по распространённости зло­качественная опухоль. Частота случаев заболева­ния возрастает и в западных странах, что, вероят­но, связано с распространённостью вирусного ге­патита В и С, который является наиболее частой причиной развития ГЦК.

Экспериментальный рак печени

Известно множество канцерогенов, которые могут вызывать в эксперименте опухоли у живот­ных, однако их роль в развитии опухолей у чело­века не установлена. К таким канцерогенам отно­сятся р-диметиламиноазобензол (жёлтая краска), нитрозамины, афлатоксин и алкалоиды крестов­ника.

Процесс канцерогенеза с момента инициации до прогрессии и развития клинических проявлений имеет много стадий. Канцероген связывается с ДНК ковалентными связями. Развитие рака зави­сит от способности клеток хозяина к репарации ДНК или от толерантности к канцерогенезу.

Связь с циррозом печени

Цирроз независимо от этиологии может рассмат­риваться как предраковое состояние. Узловая ги­перплазия при этом прогрессирует в рак. Дисплазия гепатоцитов, которая проявляется увеличением их размеров, ядерным полиморфизмом и наличием многоядерных клеток, поражает группы клеток или целые узлы и может представлять собой промежу­точную стадию развития опухоли [4]. Дисплазию обнаруживают у 60%больных с ГЦК на фоне цир­роза печени и лишь у 10%больных с ГЦК без цир­роза. При циррозе с высокой пролиферативной ак­тивностью гепатоцитов отмечается более высокий риск развития рака печени [8]. Кроме того, канце­рогенез может быть связан с генетическим дефек­том определённого клона клеток [1].

Таблица 28-1.Первичные опухоли печени

Доброкачественные

Злокачественные

Гепатоцеллюлярные

Аденома

ГЦК

Фиброламеллярная карцинома Гепатобластома

Билиарные

Аденома Цистаденома Папилломатоз

Холангиокарцинома Смешанная гепатохолангиоцеллюлярная карцинома Цистаденокарцинома

Мезодермальные

Гемангиома

Ангиосаркома (гемангиоэндотелиома) Эпителиоидная гемангиоэндотелиома Саркома

Прочие

Мезенхимальная гамартома Липома Фиброма

Таблица 28-2.Распространённость первичного рака печени в мире

Географическая зона

Частота на 100000мужчин в год

Группа 1

Мозамбик

98,2

Китай

17,0

Южная Африка

14,2

Гавайи

7,2

Нигерия

5,9

Сингапур

5,5

Уганда

5,5

Группа 2

Япония

4,6

Дания

3,4

Группа 3

Англия и Уэльс

3,0

США

2,7

Чили

2,6

Швеция

2,6

Исландия

2,5

Ямайка

2,3

Пуэрто-Рико

2,1

Колумбия

2,0

Югославия

1,9

В одном из исследований, включавшем 1073 больных с ГЦК, у 658 (61,3%)был выявлен также цирроз печени. Однако у 30%больных африкан­цев с ГЦК, ассоциированной с гепатитом В,цир­роз печени отсутствовал. В Великобритании при­близительно у 30%больных ГЦК протекала без цирроза; продолжительность жизни в этой группе больных была сравнительно высокой.

Имеются значительные географические разли­чия в частоте рака среди больных циррозом пече­ни. Особенно высока частота этого сочетания в Южной Африке и Индонезии, где рак развивается более чем у 30%больных циррозом печени, в то время как в Индии, Великобритании и Северной Америке частота сочетания цирроза и рака печени составляет приблизительно 10—20%.

Связь с вирусами

При вирусном поражении печени ГЦК развива­ется на фоне хронического гепатита и цирроза (рис. 28-1).Почти у всех больных с вирусассоциирован­ной ГЦК имеется сопутствующий цирроз. Некроз и усиленная митотическая активность гепатоци­тов способствуют развитию узлов регенерации, что при определённых условиях приводит к диспла­зии гепатоцитов и развитию рака [159]. Хотя в боль­шинстве случаев раку предшествуют узловая реге­нерация и цирроз, опухоль может возникнуть и без сопутствующего цирроза. В таких случаях по аналогии с хроническим гепатитом сурков (вызы­ваемым близким к вирусу гепатита В представите­лем семейства гепаднавирусов) необходимым ус­ловием развития рака являются некроз и воспале­ние [126].

Связь с вирусом гепатита В

По данным мировой статистики, распростра­нённость носительства HBVкоррелирует с забо­леваемостью ГЦК [9,10,142].Наибольшая часто­та развития ГЦК отмечается в странах с наиболь­шим количеством носителейHBV[40]. Показано, что риск возникновения ГЦК у носителей HBV выше, чем в популяции [10].В развитии ГЦК доказана этиологическая роль и других предста­вителей семейства гепаднавирусов, например ви­руса гепатита сурков [130]. В ткани ГЦК обнару­живается HBV-ДНК.

Канцерогенез —многостадийный процесс, в ко­тором играет роль как вирус, так и организм хозяи­на [46,141].Конечный результат этого процесса — дезорганизация и перестройка ДНК гепатоцитов (рис. 28-2).При гепатите В вирус интегрируется в хромосомную ДНК хозяина, однако молекуляр­ный механизм канцерогенного эффекта HBVос­таётся неясным. Интеграция сопровождается

Рис. 28-1.Стадии развития ГЦК при хроническом гепатите через трансфор­мацию в цирроз и образование крупных узлов-регенератов. См. также цветную иллюстрацию на с. 790.

Рис. 28-2.Факторы, способствующие развитию ГЦК [141].

хромосомными делециями и транслокациями, ко­торые влияют на рост и дифференцировку клеток (инсерционный мутагенез).Однако делеции не со­ответствуют участкам встраивания вирусной ДНК, а в 15%случаев рака последовательности вирусно­го генома в опухолевой ткани не обнаруживаются[46].Показано, что встраивание HBV-ДНКв ге­ном хозяина не сопровождается ни повышенной экспрессией какого-либо определённого протоон­когена, ни делециями специфического участка ге­нома, несущего потенциальный антионкоген [46]. Характер интеграции в геном клеток хозяина не­постоянен, и вирусный геном у разных больных может интегрироваться в различные участки ДНК опухолевых клеток.

Х-антиген HBVсчитается трансактиватором, повышающим скорость транскрипции онкогенов[36].

Пре-S-белок оболочки HBVможет накапливать­ся в достаточных для развития опухоли токсичес­ких количествах. Повышенное образование пре-S-белка HBVу трансгенных мышей приводит к тяжёлому воспалению печени и регенерации с пос­ледующим развитием опухолей [25].Нарушенная регуляция экспрессии белков оболочки HBVмо­жет быть следствием интеграции в ДНК клеток хозяина.

Интеграция HBV-ДНКприводит к транслока­ции генов-супрессоров опухоли на хромосоме 17. Таким образом, гены супрессии опухоли, напри­мер онкоген р53 на хромосоме 17,могут играть важную роль в HBV-зависимомгепатоканцерогенезе [65,101].Трансформирующий фактор роста а (ТФР-а) усиленно экспрессируется у 80%боль­ных с ГЦК. Возможно, он играет роль кофактора[64].Гистохимические исследования показывают, что ТФР-а локализуется в тех же гепатоцитах, что и HBsAg,но отсутствует в опухолевых клетках.

Наибольшее значение в качестве предракового состояния имеет хронический гепатит В с исходом в цирроз. HBVприводит к развитию рака посред­ством интеграции, трансактивации, мутаций генов супрессии опухолей и повышения уровня ТФР-а.

У носителей HBsAg,инфицированныхHDV, ГЦК встречается реже, возможно, вследствие по­давляющего действия наHDV.

Связь с вирусом гепатита С

Имеется чёткая зависимость между частотой ин­фицирования HCVи распространённостью ГЦК. В Японии у большинства больных с ГЦК в сыво­ротке выявляют анти-НСV-антитела и приблизи­тельно в половине случаев имеются сведения о гемотрансфузиях в анамнезе [И3]. Чёткая корре­ляция между частотой выявления ГЦК и HCVна­блюдается также в Италии [33],Испании [16], Южной Африке [83]и США. Значение HCVв раз­витии ГЦК невелико в регионах, эндемичных поHBV-инфекции,например в Гонконге [93].На ре­зультаты эпидемиологических исследований повли­яло внедрение в практику более точных, чем тес­ты Iпоколения, методов диагностики HCV-инфек­ции.Так, частота HCV-инфекциипри ГЦК в Южной Африке составляла не 46,1%,а 19,5% [20]. В США у 43%больных с ГЦК (HBsAg-отрицатель­ных)выявляют анти-HCVс помощью тест-системIIпоколения или HCV-РН К в сыворотке крови и печени [95]. HCV,по-видимому, играет более важ­ную этиологическую роль в развитии ГЦК, чемHBV.Частота ГЦК среди больных с анти-HCVв 4 раза выше, чем у носителей HBsAg.Развитие ГЦК при HCV-инфекциине зависит от генотипа виру­са [158].

Низкая частота ГЦК, обусловленной HCV,в США по сравнению с Японией связана с возрастом боль­ных. ГЦК развивается лишь через 10—29лет после инфицирования [84].В Японии HCV-инфицирование происходило, вероятно, преимущественно в раннем детском возрасте при инъекциях с исполь­зованием нестерильных шприцев. Американцы же инфицировались главным образом во взрослом возрасте (наркомания, гемотрансфузия), и ГЦК не успевала развиться на протяжении их жизни.

В отличие от HBV HCVявляется РНК-содержа­щим вирусом, не имеет фермента обратной транс­криптазы и не способен интегрироваться в геном клеток хозяина. Процесс развития ГЦК неясен; по-видимому, он происходит на фоне цирротической трансформации печени [44,143].Однако в опухо­ли и окружающей печёночной ткани этих больных можно обнаружить геном HCV [50].

Возможно взаимодействие HBVи HCVв разви­тии ГЦК, так как у больных с коинфекцией HCVиHBV (HBsAg-положительных)ГЦК развивается чаще, чем у больных с наличием только анти-HCV[33[.

Носители HCV, так же как и носителиHBV, дол­жны регулярно обследоваться на наличие ГЦК с помощью ультразвукового исследования (УЗИ) и определения уровня-фетопротеина (-ФП) в сы­воротке крови.

Связь с употреблением алкоголя

В Северной Европе и Северной Америке риск развития первичной ГЦК в 4раза выше среди боль­ных алкоголизмом, особенно пожилого возраста[59].У них всегда обнаруживаются признаки цир­роза, а алкоголь сам по себе не является печёноч­ным канцерогеном.

Алкоголь может быть коканцерогеном HBV.У больных с алкогольным циррозом, осложнённым ГЦК, часто выявляют маркёры гепатита В. Стиму­лируемая алкоголем индукция ферментов может усиливать превращение коканцерогенов в канце­рогены. Алкоголь также может стимулировать кан­церогенез вследствие угнетения иммунитета. Ал­коголь замедляет алкилирование ДНК, опосреду­емое канцерогенами.

При ГЦК у больных с алкогольным циррозом иногда обнаруживают встроенную в ДНК перерож­дённых гепатоцитов HBV-ДНК.Однако ГЦК мо­жет развиваться у страдающих алкоголизмом и при отсутствии HBV-инфекции(текущей или перене­сённой ранее).

Микотоксины

Наибольшее значение из микотоксинов имеет афлатоксин,вырабатываемый плесневым грибкомAspergillus flavis[41]. Он даёт выраженный канцеро­генный эффект у радужной форели, мышей, морс­ких свинок и обезьян. Имеются межвидовые раз­личия в чувствительности к канцерогенному дей­ствию афлатоксина. Афлатоксин и другие токсич­ные вещества, содержащиеся в плесени, легко мо­гут попасть в продукты питания, в частности в зем­ляные орехи (арахис) и зерновые культуры, осо­бенно при их хранении в тропических условиях.

В различных районах Африки отмечена поло­жительная корреляция между содержанием в пище афлатоксина и частотой возникновения ГЦК (табл. 28-3) [98].Афлатоксин может действовать как коканцероген при вирусном гепатите В.

Исследования, проведённые в Мозамбике, Юж­ной Африке и Китае, выявили мутации р53 —гена супрессии опухолей, что было связано с повышен­ным содержанием афлатоксина в пищевых про­дуктах [30].В Великобритании, где вероятность по­падания афлатоксина в продукты низка, у боль­ных со злокачественными опухолями печени эти мутации встречались редко.

Расовая принадлежность и пол

Доказательств роли генетической предрасполо­женности к развитию ГЦК нет.

Во всем мире ГЦК встречается у мужчин в 3 раза чаще, чем у женщин. Это можно отчасти объяснить большей частотой носительства HBVу мужчин. Возможно усиление экспрессии рецепто­ров андрогенов и подавление рецепторов эстроге­нов на опухолевых клетках. [115]. Биологическое значение этого явления неизвестно.

Лечение половыми гормонами

Лечение описано в главе 18.

Роль других факторов

ГЦК редко осложняет течение аутоиммунного хронического гепатита и цирроза печени [19].

Таблица 28-3.Потребление афлатоксина и частота ГЦК

Страна

Местность

Потребление афлатоксина, нг/кг в сутки

Частота ГЦК на 100тыс. человек в год

Кения

Высокогорье

3,5

1,2

Таиланд

Город Сонкла

5,0

2,0

Свазиленд

Степь (высоко над уровнем моря)

5,1

2,2

Кения

Горы средней высоты

5.9

2,5

Свазиленд

Степь (средняя высота над уровнем моря)

8,9

3,8

Кения

Низкие горы

10,0

4,0

Свазиленд

Возвышенность Лебомбо

15,4

4,3

Таиланд

Город Ратбури

45,6

6,0

Свазиленд

Степь (низко над уровнем моря)

43,1

9,2

Мозамбик

Город Иньямбане

222,4

13,0

При болезни Вильсона и первичном билиарном циррозе ГЦК наблюдается также очень редко 1169|.

ГЦК— частая причина смерти больных с гемо­хроматозом. Она часто встречается при де­фиците 1-антитрипсина, гликогенозе типа I и поздней кожной порфирии.

ГЦК может быть осложнением массивной им­мунодепрессивной терапии у больных с трансплан­тированной почкой.

Клонорхоз может осложниться ГЦК и холангиоцеллюлярной карциномой.

Связь между шистосомозом и раком печени не установлена.

Рис. 28-3.Цирроз печени и ГЦК минимальных размеров. Печень была резецирована. Окраска гематоксилином и эози­ном, х60. См. также цветную иллюстрацию на с. 790.

Рис. 28-4.ГЦК. Опухолевые клетки меньшего размера, чем нормальные гепатоциты, имеют зернистую цитоплазму и большие гиперхромные ядра. Видны митозы, а также ати­пичные гигантские клетки. Строма не выражена, между опухолевыми клетками —очаги кровоизлияния. Окраска гематоксилином и эозином, х90. См. также цветную иллюст­рацию на с. 790.

В Африке и Японии ГЦК сочетается с мембра­нозной обструкцией нижней полой вены [144].

Заключение

Вирусы гепатита В и С при участии ряда кофак­торов играют наиболее важную роль в развитии ГЦК во всём мире. Однако в районах с низкой частотой носительства вирусов причиной опухоли могут быть другие факторы |175|. В этих случаях механизм канцерогенеза и, в частности, значение цирроза печени в развитии опухоли остаются не­ясными.

Морфологическая картина

Обычно опухоль белого цвета, иногда окрашена жёлчью и может содержать очаги кровоизлияний и некроза. Крупные внутрипеченочные ветви во­ротной и печёночной вен часто тромбированы и содержат опухолевые массы. Выделяют 3формы ГЦК: экспансивную (или нодулярную —в виде больших узлов с чёткими границами), массивную (или инфильтративную) и мультифокальную (или диффузную) |118j. При нодулярной форме ГЦК чаще развивается в не поражённой циррозом пе­чени; при этом в Японии наблюдаются инкапсу­лированные опухоли. На Западе и в странах Аф­рики в большинстве случаев ГЦК представлена массивной и диффузной формами [121).

Гепатоцеллюлярная карцинома(рис. 28-3и 28-4)

Клетки напоминают нормальные гепатоциты и располагаются в виде компактных пальцевидных отростков или солидных трабекул. Сходство опухо­ли с нормальной печёночной тканью бывает выра­жено в разной степени. Клетки опухоли иногда сек­ретируют жёлчь и содержат гликоген. Межкле­точная строма отсутствует, и опухолевые клетки выстилают заполненные кровью пространства.

Клетки опухоли обычно меньшего размера, чем нормальные гепатоциты; они имеют полигональ­ную форму и зернистую цитоплазму. Иногда об­наруживаются атипические гигантские клетки. Цитоплазма обычно эозинофильна, с повышени­ем степени злокачественности она становится ба­зофильной. Ядра гиперхромные, разных размеров. Иногда встречаются преимущественно эозино­фильные опухоли. В центре опухоли часто отмеча­ются очаги некроза. Ранним признаком является инфильтрация перипортальных лимфатических сосудов опухолевыми клетками. Приблизительно у 15%больных обычно при высокой концентра­ции-ФП в сыворотке обнаруживают ШИК-по­ложительные резистентные к диастазе глобуляр­ные включения, которые могут представлять со­бой вырабатываемые гепатоцитами гликопротеины.

В опухоли часто выявляются также 1-антитрипсин и-ФП.

По степени малигнизации опухоли печени мо­гут соответствовать всему диапазону —от добро­качественных узлов регенерации до злокачествен­ной опухоли. Дисплазия гепатоцитов занимает промежуточное положение [4]. Особенно велика вероятность малигнизации при наличии дисплазированных гепатоцитов малых размеров. Увели­чение плотности ядер опухолевых клеток в 1,3раза и более по сравнению с плотностью ядер нормаль­ных гепатоцитов свидетельствует о высокодиффе­ренцированной ГЦК [НО].

Данные электронной микроскопии.В цитоплазме клеток ГЦК человека содержится гиалин [79].К цитоплазматическим включениям относят филаментные тельца и аутофагические вакуоли.

Светлоклеточная ГЦК

Опухолевые клетки при этой форме ГЦК имеют не окрашивающуюся, часто пенистую цитоплаз­му. В занимающей большой объём цитоплазме обнаруживают липиды, а иногда и гликоген. Опу­холь часто сопровождается гипогликемией и ги­перхолестеринемией; прогноз может быть различ­ным [133].

ГЦК с гигантскими клетками

При этой редкой форме ГЦК в некоторых учас­тках опухоли выявляют скопления гигантских кле­ток, напоминающих остеокласты, которые окру­жены мононуклеарными клетками [63].В других участках опухоль имеет типичную для ГЦК гисто­логическую картину.

Распространение опухоли

Внутрипеченочное.Метастазы могут поражать всю печень или ограничиваться одной долей. Метаста­зирование обычно происходит гематогенным пу­тём, так как клетки опухоли примыкают к сосудис­тым пространствам. Возможно также лимфогенное метастазирование и непосредственное прорастание в здоровую ткань.

Внепеченочное.Опухоль может прорастать в мел­кие и крупные ветви воротной и печёночных вен, а также в полую вену. Метастазы ГЦК можно об­наружить и в варикозно-расширенных венах пи­щевода, даже если они склерозированы. Именно этим путём может произойти метастазирование в лёгкие. Эти метастазы обычно имеют небольшие размеры [5]. Опухолевые эмболы могут привести к тромбозу лёгочных артерий. Системное распро­странение может приводить к появлению метаста­зов в любом участке тела, особенно в костях. Час­то поражаются регионарные лимфатические узлы в воротах печени, а также цепочки лимфатических узлов средостения и шеи.

Поражение опухолью брюшины приводит к ге­моррагическому асциту. Это осложнение может быть признаком терминальной стадии заболевания.

Гистологические признаки метастазов.Метаста­зы напоминают по строению первичную опухоль, могут обнаруживаться даже признаки образования жёлчи. Однако иногда клетки первичной опухоли и метастазов могут значительно различаться. На­личие жёлчи или гликогена в клетках метастазов указывает на то, что первичная опухоль имеет пе­чёночное происхождение.

Клиническая картина

Клиническая картина заболевания довольно по­лиморфна. Течение болезни может быть бессимп­томным; при этом у больных выявляются лишь признаки цирроза печени. Опухоль может быть диагностирована случайно (см. раздел, посвящён­ный профилактическому обследованию). Однако клинические проявления могут быть настолько яркими, а печёночная недостаточность —столь вы­раженной, что клиническая картина напоминает таковую при абсцессе печени. Спектр проявлений укладывается между этими двумя крайними кли­ническими формами заболевания.

Возраст.ГЦК может развиться в любом возрас­те. Среди китайцев и представителей народности банту часто заболевают лица моложе 40лет. В стра­нах с умеренным климатом возраст больных с ГЦК обычно старше 40лет.

Пол.Мужчины заболевают в 4—6раз чаще, чем женщины.

Сопутствующий цирроз.Необходимо своевремен­но диагностировать цирроз печени. ГЦК можно заподозрить у больного циррозом при ухудшении состояния или появлении болей в правом подре­берье, а также появлении пальпируемой опухоли, исходящей из печени. ГЦК необходимо исключить и в тех случаях, когда отсутствует улучшение при адекватном лечении асцита, кровотечения из ва­рикозно-расширенных вен пищевода или преко­мы у больного циррозом печени.

Быстрое ухудшение состояния у больного с ге­мохроматозом или хроническим заболеванием пе­чени с наличием в сыворотке HBsAgили анти-HCV-антителсвидетельствует о возможном разви­тии ГЦК.

Больные жалуются на слабость и чувство дис­комфорта и давления в верхних отделах живота. Отмечается уменьшение массы тела. Температура редко превышает 38°С.

Больчасто наблюдается у больных с ГЦК, однако лишь в редких случаях она бывает интенсивной.

Обычно это тупая постоянная боль в эпигастраль­ной области, правом подреберье или спине. Ин­тенсивная боль свидетельствует о перигепатите или поражении диафрагмы.

Нарушение функции желудочно-кишечного трак­тапри ГЦК наблюдается часто. Оно проявляется отсутствием аппетита, метеоризмом и запорами. Первым симптомом заболевания может быть диа­рея, которая обусловлена холестазом или выработ­кой опухолью активных веществ, например про­стагландинов.

Одышка —поздний симптом, вызванный больши­ми размерами опухоли, которая давит на диафрагму или прорастает в неё, либо метастазами в лёгкие.

Желтухаредко бывает интенсивной и, как пра­вило, не зависит от размеров опухоли. В редких случаях опухоль может иметь вид полипа на нож­ке, располагаться внутри жёлчного протока и вы­зывать механическую желтуху [161]. Опухоль мо­жет прорасти в общий жёлчный проток [24].При этом в просвете протока можно обнаружить опу­холевые массы, а непосредственной причиной смерти может стать гемобилия.

Иногда в результате некроза центральной час­ти опухоли появляются лихорадка и лейкоцитоз; при этом клиническая картина напоминает тако­вую при абсцессе печени [119].

Печеньувеличивается в размерах не только в направлении вниз, в брюшную полость, но также и в направлении грудной полости. В правом под­реберье удаётся пропальпировать исходящее из печени плотное опухолевидное образование с не­ровной поверхностью. При поражении левой доли опухоль пальпируется в эпигастральной области. Иногда пальпируются несколько опухолевых уз­лов. Болезненность может быть настолько выра­женной, что затрудняет пальпацию.

Над опухолью в результате перигепатита иногда может выслушиваться шум трения. Артериальный шум над опухолью (рис. 28-5) [29] —следствие расширения артериальной сети, снабжающей опу­холь кровью. При отсутствии острого алкогольно­го гепатита этот шум свидетельствует о ГЦК.

Асцитобнаруживают приблизительно у полови­ны больных. Асцитическая жидкость содержит много белка. Могут выявляться злокачественные клетки, однако интерпретация их в перитонеаль­ной жидкости затруднена. Возможно повышение активности ЛДГ и уровня карциноэмбрионально­го антигена в асцитической жидкости. Она может окрашиваться кровью. Разрыв опухоли приводит кгемоперитонеуму.Последний может развиваться постепенно или проявляться картиной острого живота с выраженным болевым синдромом [105]. Прогноз у таких больных очень плохой.

Рис. 28-5.ГЦК правой доли печени. При фонографии пра­вой доли зарегистрирован систолический шум [29].

Тромбоз воротной веныусугубляет асцит. Может развитьсяокклюзия печёночных вен.Возможно про­растание опухоли в правое предсердие и венозные сплетения пищевода [5].

Кровотечениеиз варикозно-расширенных вен пищевода —частое и, как правило, смертельное осложнение. Невозможность остановить кровоте­чение из варикозно-расширенных вен у больного циррозом печени часто обусловливается ГЦК, про­растающей в воротную вену.

Клинические проявления метастазов

Метастазы могут обнаруживаться в лимфатичес­ких узлах,особенно правых надключичных, кото­рые при этом удаётся пропальпировать [82].Ме­тастазирование в лёгкиеможет сопровождаться появлением плеврального выпота. Массивная эм­болия лёгочной артерии вызывает одышку и лё­гочную гипертензию [170]. Возможно развитие тяжёлого артериопульмонального шунтирования [137].Костные метастазыобычно обнаруживают­ся в рёбрах и позвоночнике.Метастатическое по­ражение головного мозгапроявляется симптомами опухоли мозга (см. рис. 28-16).

Системные проявления ГЦК

Выраженные эндокринные расстройства при гепатобластоме у детей наблюдаются чаще, чем при ГЦК у взрослых.

Возможна болезненная гинекомастия[156], свя­занная с повышенной секрецией эстрогенов.

Причиной гиперкальциемиииногда является псев­догиперпаратиреоз. Опухоль может содержать ве­щество, напоминающее паратиреоидный гормон (ПТГ); при этом уровень ПТГ в сыворотке повы­шен. Эмболизация печёночной артерии может ока­заться эффективной [6].

Гипогликемиявстречается у 30%больных. Она может быть вызвана чрезвычайно быстрым ростом опухоли, обычно недифференцированной, что со­провождается повышением потребности в глюкозе. Изредка гипогликемия развивается у больных с медленно прогрессирующей опухолью. При этом активность в опухоли Г-6-фазы и фосфорилазы снижена или отсутствует, в то время как содержа­ние гликогена в опухоли и примыкающей к ней ткани повышается. Это свидетельствует о том, что гипогликемия обусловлена приобретённым наруше­нием обмена гликогена с повышенным его накоп­лением. У таких больных чрезвычайно трудно нор­мализовать уровень глюкозы в крови даже при упот­реблении пищи с большим содержанием углеводов.

У больных с тяжёлой рецидивирующей гипог­ликемией содержание инсулиноподобного факто­ра роста с высокой молекулярной массой (ИПФР-II)в опухолевой ткани в 10—20раз превышает его содержание в нормальной печени [139]. Это также может способствовать развитию гипогликемии.

Гиперлипидемияредко наблюдается у больных с ГЦК, однако приблизительно у трети больных, находящихся на низкохолестериновой диете, уро­вень холестерина в сыворотке повышен. У одного больного гиперлипидемия и гиперхолестеринемия были обусловлены образованием аномального р-липопротеина.

Гипертиреозможет быть обусловлен неадекват­ной продукцией тиреотропного гормона [61].

Псевдопорфириясо значительным повышением концентрации порфобилиногена в моче и сыво­ротке —следствие выработки опухолью порфири­нов [125].

Биохимические изменения

Биохимические изменения могут не отличаться от таковых при циррозе печени. Значительно повыше­на активность ЩФ и сывороточных трансаминаз.

При электрофорезе белков сыворотки отмечает­ся повышение уровня и2-фракций глобули­нов. Редкой находкой является сывороточный мак­роглобулин миеломного типа.

Серологические маркёры

-Фетопротеин сыворотки

-ФП —белок, содержащийся в норме в сыво­ротке крови плода. Через 10нед после рождения его концентрация не превышает 20нг/ мл и сохраняет­ся на этом уровне у взрослого человека на протяже­нии всей жизни. У части больных с ГЦК обнаружи­вается прогрессирующее увеличение концентрации-ФП, хотя в ряде случаев уровень его остаётся нор­мальным [160]. Обнаружение повышенного уровня а-ФП при первом обследовании больного циррозом печени свидетельствует о высокой вероятности раз­вития ГЦК при последующем наблюдении [32].Груп­пу высокого риска развития ГЦК представляют боль­ные циррозом печени, обусловленнымHBV- илиHCV-инфекцией,у которых уровень-ФП в сыво­ротке превышает 20нг/мл либо транзиторно повы­шается до 100нг/мл и выше [116]. У больных с по­вторными повышениями уровня-ФП до 100нг/мл и более частота развития ГЦК за 5-летний период наблюдения составляет 36% [116].

Незначительное повышение уровня -ФП часто встречается при остром и хроническом гепатитах и циррозе печени, что может вызвать трудности в диагностике.

Уровень -ФП обычно коррелирует с размера­ми опухоли, однако возможны и исключения. Тем не менее существует тесная связь между временным промежутком, в течение которого отмечается дву­кратное повышение уровня-ФП, и периодом увеличения размеров опухоли в 2раза. После ре­зекции, а также после трансплантации печени уро­вень-ФП снижается. Сохранение слегка повышен­ного уровня-ФП указывает на неполное удаление опухоли, а его прогрессирующее повышение —на быстрый её рост. Для оценки эффективности про­водимой терапии целесообразно определение уров­ня-ФП в динамике.

Строение циркулирующего -ФП у больных с ГЦК отличается от такового при циррозе печени. Исследование фракций-ФП играет важную роль в дифференциальной диагностике ГЦК и цирроза печени, а также для прогноза развития ГЦК [138].

При фиброламеллярном и холангиоцеллюлярном раке уровень -ФП обычно не превышает норму. При гепатобластоме он может быть очень высоким.

Уровень карциноэмбрионального антигена особен­новысок при метастатическом поражении пече­ни. Ввиду своей неспецифичности этот показатель не играет существенной роли в диагностике ГЦК. Повышение концентрации в сыворотке1-антитрипсина и кислого -гликопротеинатакже являет­ся неспецифическим признаком.

Повышение концентрации сывороточного ферри­тинапри ГЦК скорее обусловлено его выработ­кой опухолью, чем некрозом печени. Повышение уровня ферритина наблюдается при любом актив­ном печёночно-клеточном поражении и не обяза­тельно свидетельствует о ГЦК.

Дес--карбоксипротромбин (дес--КПТ) —вита­мин К-зависимый предшественник протромбина, синтезируемый нормальными гепатоцитами, а так­же клетками ГЦК [166].

Повышение уровня этого фактора до 100нг/мл и более свидетельствует о возможной ГЦК. При хро­ническом гепатите, циррозе и метастатическом по­ражении печени уровень дес--КПТ нормальный. Специфичность этого показателя выше, чем-ФП, однако чувствительность недостаточна при диагнос­тике опухолей небольшого размера.

Уровень сывороточной -L-фукозидазыпри ГЦК повышен, однако механизм этого повышения не­ясен [157]. Определение уровня этого фермента можно использовать в ранней диагностике ГЦК у больных циррозом печени.

Гематологические изменения

Количество лейкоцитов обычно превышает 10•109/л; 80%составляют нейтрофилы. Иногда на­блюдается эозинофилия. Возможно увеличение ко­личества тромбоцитов, что нехарактерно для нео­сложнённого цирроза печени.

Количество эритроцитов обычно нормальное, анемия выражена слабо. У 1%больных наблюда­ется эритроцитоз, вероятно обусловленный повы­шенной продукцией опухолью эритропоэтина. Концентрация эритропоэтинов в сыворотке может быть повышенной даже при нормальных показа­телях гемоглобина и гематокрита.

Возможно нарушение функции свёртывающей системы крови.Фибринолитическая активность снижается. Это обусловлено выделением опухолью в сосудистое русло ингибитора фибринолиза. Воз­можно, этим объясняется повышение уровня фиб­риногена в сыворотке.

Дисфибриногенемияотражает возврат к фетальной форме фибриногена [53].Матово-стекловид­ные клетки при ГЦК могут содержать и выраба­тывать фибриноген [154].

Маркёры вирусов гепатита

Должно быть проведено исследование маркё­ров HBVиHCV. Исключают гепатит В и С (рис.28-6).

Рис. 28-6.Тактика ведения больного циррозом печени при обнаружении ГЦК.

Локализация опухоли

Обзорная рентгенографияможет обнаружить каль­цификаты (рис. 28-7).

Сканирование печени

Изотопное сканированиевыявляет опухоли диа­метром более 3см в виде дефекта наполнения.

При УЗИэхогенность печени может быть как повышенной, так и пониженной. Опухоль гипоэхогенна, с нечёткими контурами и неоднородными эхосигналами. Диагноз можно подтвердить при­цельной биопсией. Чувствительность и специфич­ность метода довольно высоки. Ложноположитель­ные результаты исследования при циррозе обус­ловлены повышенной эхогенностью крупных узлов. УЗИ представляет особую ценность при проведе­нии скринингового обследования, оно позволяет обнаружить очаги поражения диаметром менее 2см (рис. 28-8).

При компьютерной томографии (КТ) ГЦКвы­глядит в виде очага пониженной плотности (рис. 28-9)[152]. КТ часто не позволяет опреде­лить размеры и количество опухолей, особенно при наличии цирроза [103]. Важно провести также ис­следование с контрастированием [124]. Картина при ГЦК мозаична, видны множественные узлы с разной степенью ослабления сигнала и чётко очер­ченные перегородки, разделяющие опухолевую массу. Опухоль может быть инкапсулированной. Часто отмечается жировая дистрофия печени. Воз­можны инфильтрация воротной вены и наличие артериопортальных шунтов.

Йодолипол, введённый в печёночную артерию, выводится из здоровой ткани, но остаётся почти постоянно в опухоли, благодаря чему на компью­терных томограммах, полученных через 2нед пос­ле введения контрастного вещества, можно выя­вить даже мелкие опухолевые очаги диаметром до2-3мм (рис. 28-10—28-12).При фокальной моду­лярной гиперплазии Йодолипол также задержива­ется, но в отличие от ГЦК он выводится из гипер­плазированных узлов в течение 3нед [85].

Магнитно-резонансная томография (МРТ) [135] позволяет получить несколько более чёткие изобра­жения при очаговой патологии, чем КТ. Этот метод особенно ценен при наличии сопутствующей жиро­вой дистрофии печени. На Т1-взвешенных изобра­жениях опухоль имеет вид образования нормальной плотности, окаймлённого пояском пониженной ин­тенсивности. Т2-взвешенные изображения отчётли­во выявляют различие в плотности нормальной тка­ни печени и опухоли, а также прорастание опухо­лью сосудов и сателлитные очаги.

Внутривенное введение йодсодержащего (соль га­долиния) или магнийсодержащего контрастного вещества (MndPDP) повышает эффективность выяв­ления ГЦК [104]. Введение супермагнитного оксида железа при исследовании в Т2-режиме безопасно и повышает эффективность исследования [131].

Рис. 28-7.Первичный рак печени. На обзорной рентгено­грамме живота видны кальцификаты (картина поражения напоминает лучи солнца).

Рис. 28-8.На ультразвуковой сканограмме видна ГЦК не­больших размеров (обозначена двумя крестиками). Печень была резецирована; макропрепарат представлен на фото­графии. См. также цветную иллюстрацию на с. 791.

Рис. 28-9.Компьютерная томограмма боль­ного с ГЦК. Видно прорастание опухолью капсулы (указано стрелкой). Имеется асцит.

Рис. 28-10.Компьютерная томограмма с контрастным усилением. Виден очаг по­ниженной плотности в правой доле пе­чени (указан стрелкой).

Ангиография печени

Ангиография позволяет выявить рак печени, ус­тановить его локализацию, резектабельность, а так­же контролировать эффективность лечения. Опу­холь снабжается кровью из печёночной артерии, поэтому её можно обнаружить с помощью селек­тивной артериографии с введением контрастного вещества в чревный ствол или верхнюю брыжееч­ную артерию (см. рис. 28-12и 28-13).Суперселек­тивная инфузионная ангиография особенно цен­на для выявления малых опухолей. Селективная дигитальная субтракционная ангиография с внут­риартериальным введением контрастного вещества позволяет выявить опухоли диаметром 2см и ме­нее, которые со временем превращаются из изоваскулярных в гиперваскулярные [69].

Рис. 28-11.Компьютерная томограмма с пероральным контрастированием, полу­ченная у того же больного (см. рис. 28-10) через 9дней после введения в печёноч­ную артерию йодлипола. Видна задерж­ка препарата в опухоли правой доли (ука­зано стрелкой), дорзальнее виден, воз­можно, ещё один опухолевый узел (указан незакрашенной стрелкой).

Рис. 28-12.Селективная артериограмма печени больного, компьютерные томограм­мы которого представлены на рис. 28-10и28-11,подтверждает наличие опухоли в правой доле (указана стрелкой).

Компьютерная артериопортография выявляет сни­жение портального кровотока в опухолевом узле [68].

Дифференциальная диагностика ГЦК и узлов-регенератов при циррозе печени представляет оп­ределённые трудности. Результаты ангиографии могут зависеть от анатомического строения опу­холи. Сосудистый рисунок её имеет причудливый характер, отмечаются очаговые скопления контраст­ного вещества, растяжение и смещение сосудов, которые могут быть склерозированными, фраг­ментированными, иметь неравномерный просвет (рис. 28-14).Часто встречаются артериовенозные шунты, через которые может ретроградно контра­стироваться воротная вена. При прорастании опу­холью воротная вена может быть деформирована.

Допплеровское УЗИвыявляет внутрисосудистое распространение опухоли. Прорастание воротной вены подтверждается наличием артериальной вол­ны в портальном кровотоке, распространяющейся в гепатофугальном направлении [120,127].Макси­мальная скорость кровотока во время систолы по­вышена, значительное повышение её отмечается при наличии артериовенозного шунта или прора­стании опухоли в воротную вену [114]. Доппле­ровское УЗИ позволяет провести дифференциаль­ную диагностику с гемангиомой.

Рис. 28-13.Селективная артериограмма печени. Видны катетер в чревном стволе (К), селезёночная (Са) и печёночная (Па) артерии. Опухоль имеет патологический сосудистый рисунок (Ср). Нормальная ткань печени (НТ) чётко не контрастирует­ся. П —контрастированная почечная лоханка.

Рис. 28-14.Компьютерная томограмма с контрастным уси­лением. Опухоль прорастает в контрастированную печёноч­ную артерию (указана стрелкой), что служит противопока­занием к резекции или трансплантации печени.

Пункционная биопсия печени

При обнаружении небольших очаговых пораже­ний методом УЗИ или КТ необходимо гистологи­чески верифицировать диагноз. Биопсию печени следует по возможности проводить под визуаль­ным контролем (см. главу 3).Существует возмож­ность распространения опухоли по ходу иглы, од­нако это осложнение встречается редко.

Цитологическое исследование материала, полу­чаемого при аспирационной биопсии тонкой иг­лой N22, позволяет диагностировать опухоли с низкой и умеренной степенью дифференцировки (рис. 28-15).Однако выявить высокодифференци­рованный рак печени с помощью цитологическо­го исследования нелегко.

Скрининговое обследование

Бессимптомная ГЦК малых размеров у больных циррозом печени может быть диагностирована при скрининговом обследовании групп высокого рис­ка или выявлена случайно при применении визуа­лизационных методов диагностики при исследо­вании печени, удалённой во время транспланта­ции (см. рис. 28-6.).Ранняя диагностика ГЦК важна, так как увеличивает вероятность благопри­ятных результатов после резекции или трансплан­тации печени. Годичная выживаемость нелеченых больных с компенсированным циррозом печени (группа А по системе критериев Чайлда) и бессимп­томным течением ГЦК составляет 90% ,в то вре­мя как аналогичный показатель у больных с кли­ническими проявлениями заболевания —лишь 40% [34].Успех лечения зависит от скорости роста опу­холи. Терапия более эффективна у японцев, у ко­торых опухоль растёт медленнее, чем у жителей стран Южной Африки.

Скрининг показан среди больных с высоким риском развития ГЦК. К ним относят мужчин стар­ше 40лет с наличием HBsAgили анти-НСV-антител в сыворотке, а также страдающих хронически­ми заболеваниями печени, особенно циррозом с крупными узлами регенерации. УЗИ —более чув­ствительный метод исследования, чем КТ. Обыч­но после них выполняют прицельную аспираци­онную биопсию печени тонкой иглой. Следует так­же получить образцы из неопухолевой ткани для выявления сопутствующего цирроза и определе­ния его активности.

Каждые 4—6мес определяют уровень-ФП в сыворотке, особенно если он исходно был повы­шен, а также при обнаружении крупных узлов ре­генерации. Нормальный уровень-ФП в сыворотке не исключает наличие ГЦК [34].

Ценность такого скрининга различна в зависи­мости от страны, в которой он проводится. Так, в Японии, где ГЦК благодаря медленному росту имеет небольшие размеры и часто инкапсулирована, зна­чение скрининга велико. В то же время практичес­кая ценность его минимальна в странах Южной Африки, где ГЦК характеризуется быстрым ростом и высокой злокачественностью. Европейские стра­ны в этом отношении занимают промежуточное положение |33|. Проведение профилактического обследования населения зависит от уровня разви­тия экономики страны. В Японии такие процеду­ры, как УЗИ и определение уровня -ФП, широ­кодоступны и проводятся бесплатно. Однако в боль­шинстве других стран мира таких возможностей нет. Прогноз при ГЦК настолько плохой, что там, где стоимость обследования является существенным фактором, отмечается сдержанное отношение к скрининговому обследованию, так как не существует твёрдой уверенности в том, что оно поможет сни­зить смертность при этом заболевании.

Прогноз и факторы риска

Прогноз при ГЦК обычно крайне неблагопри­ятный. Промежуток времени между инфициро­ванием HBVили НСV и развитием опухоли колеблется от нескольких лет до многих десятиле­тий |32|.

Рис. 28-15.Аспирационная биопсия тонкой иглой под уль­тразвуковым контролем выявила скопление клеток ГЦК. См. также цветную иллюстрацию на с. 791.

Скорость роста опухоли может быть различной и коррелирует с выживаемостью. В Италии у боль­ных с бессимптомно протекающей ГЦК время уве­личения объёма опухоли в 2раза колебалось от 1 до 19мес, составляя в среднем 6мес [32, 34].У африканцев опухоль характеризуется более быст­рым ростом. Причины этого феномена точно не установлены; возможно, он предопределён гене­тически либо обусловлен нарушением питания, попаданием в пищу афлатоксина или поздней ди­агностикой, связанной с частой сменой местожи­тельства у южноафриканских шахтёров.

При небольших опухолях (диаметром менее 3 см в диаметре) годичная выживаемость составля­ет 90,7% ,2-летняя — 55%и 3-летняя — 12,8%. При массивной инфильтративной форме рака прогноз хуже, чем при узловой. Наличие непо­вреждённой капсулы —благоприятный признак. Хотя цирроз печени является основным факто­ром риска развития ГЦК, особенно склонны к малигнизации крупные узлы регенерации (диа­метром не менее 1см) и гипоэхогенные узлы-ре­генераты [47,162].

Существует корреляция между тяжестью заболе­вания печени и риском развития ГЦК [22, 69].Боль­ные с ГЦК моложе 45лет живут дольше пожилых больных. Инфильтрация опухолью более 50%пече­ни, снижение уровня альбумина в сыворотке до 3 г% и менее и повышение уровня билирубина сыво­ротки являются грозными признаками [118].

Риск развития ГЦК выше у больных, в сыворот­ке крови которых обнаруживаются HBsAgили анти-НСV.

Сочетание факторов имеет значение в увеличе­нии риска развития цирроза печени. Считалось, что в эндемичных районах риск трансформации гепа­тита в цирроз печени и развития ГЦ К повышался при инфицировании одновременно HBVиHCV. Это мнение основывалось главным образом на ис­пользовании тестов первого поколения. В исследо­вании специфических вирусных маркёров (HCV-РНК и HBV-ДНК),проведённом в Испании, было показано, что только у 9из 63больных с ГЦК име­ла место коинфекция HBVиHCV[134]. В США коинфекция HCVи HBVбыла выявлена у 15%боль­ных с ГЦК [95].Данные литературы, касающиеся влияния алкоголя на развитие ГЦК у больных цир­розом печени (обусловленном HCV-инфекцией),раз­норечивы: либо это влияние минимально, либо упот­ребление алкоголя увеличивает риск развития ГЦК.

Метастазы в лёгкие снижают выживаемость больных.

Лечение

Необходимо определение точной локализации опухоли, особенно при планировании хирургичес­кого вмешательства. Методом выбора являются КТ, а также сочетание её с ангиографией. КТ можно комбинировать с контрастированием печёночной артерии йодолиполом, что позволяет обнаруживать 96%опухолей. Однако этот метод усложняет диаг­ностику и не всегда необходим.

Единственный радикальный метод лечения ГЦК —хирургический, который заключается в ре­зекции или трансплантации печени.

Резекция печени

После резекции печени синтез ДНК в клетках печени усиливается, оставшиеся гепатоциты уве­личиваются в размерах {гипертрофия),учащаются митозы{гиперплазия).Человек может выжить пос­ле удаления 90%неизменённой печени.

Операбельность при ГЦК невелика и колеблет­ся от 3до 30%.Успех резекции зависит от размера опухоли (диаметром не более 5см), её локализа­ции, особенно по отношению к крупным сосудам, наличия прорастания в сосуды, наличия капсулы, других опухолевых узлов и их количества (табл.28-4, 28-5).При множественных опухолевых узлах отмечаются высокая частота рецидивов и низкая выживаемость [67,69].

Цирроз не является абсолютным противопока­занием для проведения резекции печени, но обус­ловливает более высокую операционную леталь­ность и большую частоту послеоперационных ос­ложнений [45].Операционная летальность при наличии цирроза достигает 23%(при отсутствии цирроза она составляет менее 3%).Операция про­тивопоказана больным группы С по Чайлду и при желтухе. При рассмотрении показаний к резекции печени учитывают также возраст и общее состоя­ние больных.

Для поиска отдалённых метастазов выполняют рентгенографию грудной клетки, КТ или МРТ го­ловы (рис. 28-16),а также изотопную сцинтигра­фию костей.

Изучение сегментарного строения печени улуч­шило результаты её резекции. Ультразвуковой кон­троль в ходе операции также способствовал повы­шению её эффективности [74].Левую долю отно­сительно легко резецировать. Резекцию правой доли выполнить сложнее. При небольших опухо­лях можно ограничиться сегментэктомией, более крупные опухоли требуют удаления трёх сегмен­тов или целой доли. В этих случаях важно, чтобы функция печени была адекватной. Послеопераци­онный прогноз лучше, если резекция выполнена в

Таблица 28-4.Результаты резекции печени при ГЦК

Страна

Автор

Количество больных

Операционная или госпиталь­ная летальность,

%

Годичная выживаемость,

%

Резектабель­ность опухоли, %

Африка Великобритания

KewDunk

46

5,0 6,5

Франция

Bismuth

270

15,0

66,0

12,9

США*

Lim

86

36,0

22,7

22,0

Гонконг

Lee

935

20,0

45,0

17,6

Япония

Okuda

2411

27,5

33,5

11,9

Китай

Li

9

11,4

58,6

9

Тайвань

Lees

9

6

84,0

9

*Американцы китайского происхождения.

Таблица 28-5.Факторы, определяющие успех ре­зекции печени при ГЦК

Размер менее 5 см Поражение одной доли Наличие капсулы

Отсутствие прорастания в сосуды Начальные стадии цирроза

Относительно молодой возраст и хорошее общее состо­яние больных

пределах здоровой ткани печени, отсутствуют опу­холевые тромбы в печёночной или воротной вене и нет видимых внутрипеченочных метастазов 1155].

Вероятность рецидива ГЦК в оставшейся ткани печени в течение 2лет составляет 57%.В Испании продолжительность жизни при ГЦК увеличилась с 12,4мес в контрольной группе нелеченых боль­ных до 27,1мес после резекции печени; в случаях, когда размер опухоли не превышал 5см, продол­жительность жизни была ещё больше [18].Резуль­таты последних исследований свидетельствуют о том, что выживаемость в течение 1года после ре­зекции печени составляет 55—80%,а 5-летняя вы­живаемость — 25—3996.

Трансплантация печени

Результаты трансплантации печени обычно не­удовлетворительные (см. главу 35).Если больной выживает после операции, часто наблюдаются ре­цидивы и метастазы, чему способствует проводи­мая с целью профилактики отторжения трансплан­тата иммунодепрессивная терапия. Трансплантацию выполняют в случаях, когда резекция невозмож­на: при тяжёлом циррозе, множественных и круп­ных опухолевых узлах с поражением обеих долей печени и центрально расположенных опухолях. Неудивительно, что состояние больных после трансплантации печени хуже, чем после её резек­ции; после резекции трансплантацию печени вы­полнять не следует. Трансплантация эффективна при одиночных небольших (диаметром не более5см) нерезектабельных опухолях и наличии не бо­лее трёх опухолевых узлов (диаметром не более 3 см).Общая 4-летняя выживаемость со­ставляет 75% ,а выживаемость больных без реци­дивов — 83%.Результаты трансплантации значи­тельно хуже у HBsAg-положительныхбольных [28]. При циррозе печени прогноз плохой [481.

Наилучших результатов удаётся достичь у боль­ных, у которых ГЦК была выявлена при профилак­тическом обследовании или после трансплантации, произведённой по другим показаниям. С 1963г. трансплантация печени по поводу ГЦК была выполнена более чем у 300больных [45].Годичная и 5-летняя выживаемость при этом составляли соот­ветственно 42—71и 20—45%.Частота рецидивов до­вольно высока и достигает 65%.Она зависит от размеров опухоли. При опухолях диаметром менее5см продолжительность жизни составляет 55±8 мес, в то время как при более крупных опухолях— 24±6 мес [174].

Рис. 28-16.Магнитно-резонансная томограмма головы боль­ного с ГЦК. Виден крупный метастаз в затылочной доле мозга.

Системная химиотерапия

Препаратом выбора является митоксантрон, ко­торый вводят внутривенно каждые 3нед. Однако положительные результаты отмечаются лишь у27,3%больных [39].

Артериальная эмболизация

Катетеризация печёночной артерии через бед­ренную артерию и чревный ствол позволяет эмболизировать питающие опухоль сосуды, а введение через катетер химиотерапевтических препаратов создаёт их высокие концентрации в опухоли. Од­нако метод эмболизации недостаточно эффекти­вен из-за развития артериальных коллатералей.

Эмболизацию используют при нерезектабельных опухолях, рецидивах опухоли, а в некоторых слу­чаях —как предварительный этап перед выполне­нием резекции [111]. Этот метод можно использо­вать в качестве экстренного мероприятия при внут­рибрюшном кровотечении, вызванном разрывом опухоли [117].

Процедуру эмболизации выполняют под мест­ной или общей анестезией и под «прикрытием» антибактериальной терапии. Воротная вена долж­на быть проходимой. Ветвь печёночной артерии, питающую опухоль, эмболизируют желатиновой пеной. Иногда дополнительно вводят лекарствен­ные препараты, например доксорубицин, митомицин или цисплатин (рис. 28-17и 28-18) [68].Опу­холь подвергается полному или частичному некро­зу. Эмболизация желатиновыми кубиками в сочетании с введением стальной спирали несколько улучшает показатели выживаемости, но для окон­чательной оценки метода необходимо проведение проспективных контролируемых исследований [17].

К побочным эффектам эмболизации печёноч­ной артерии относятся боль (может быть интен­сивной), лихорадка, тошнота, энцефалопатия, ас­цит и значительное повышение активности сыво­роточных трансаминаз. Из других осложнений следует назвать формирование абсцесса и эмболи­зацию артерий, питающих здоровую ткань.

Введение в артерии опухоли микрокапсул митомицина С позволяет достичь положительных ре­зультатов в 43%случаев [7].

Стеклянные микросферы с иттрием-90 можно применять в качестве сильного внутреннего источ­ника облучения опухоли, если не происходит вне-печёночного венозного шунтирования крови [173].

ГЦК нечувствительна к лучевой терапии.

Результаты эмболизации неоднозначны. У од­них больных она не даёт существенного эффекта, у других позволяет продлить жизнь. Прогноз за­висит от формы опухоли, её размеров, прораста­ния в воротную вену, наличия асцита и желтухи [172]. Опухоли, не имеющие капсулы, устойчивы к эмболизации [164]. Этот метод лечения наибо­лее эффективен при карциноидных опухолях пече­ни,при которых удаётся достичь значительного клинического улучшения и уменьшения их разме­ров (рис. 28-19и 28-20)[106].

Йодированное масло

Йодолипол, представляющий собой йодирован­ное масло макового семени, сохраняется в опухо­ли в течение 7сут и более после введения его в печёночную артерию, но не задерживается в здо­ровой ткани (см. рис. 28-11).Йодолипол приме­няют для диагностики опухолей очень малых раз­меров. Степень контрастирования опухоли и его продолжительность —важный прогностический фактор [107]. Йодолипол используют для избира­тельной доставки в опухоль липофильных цитос­татиков —эпирубицина [76],цисплатина [77]или131I-йодолипола [57].Эти препараты увеличивают продолжительность жизни больных, при этом су­щественной разницы в эффективности между ними нет. Препараты можно повторно вводить через3—6мес. Такая терапия эффективна при неболь­ших опухолях [137].

Артериальная эмболизация йодолиполом в со­четании с химиопрепаратом может служить адъю­вантной терапией после резекции печени [72].Не­смотря на улучшение состояния больных, метод не позволяет уменьшить частоту рецидивов и про­длить жизнь больных [55].

К сожалению, жизнеспособные опухолевые клет­ки часто остаются внутри опухоли и в окружаю­щей её ткани, поэтому полное излечение невоз­можно [86].

Чрескожная инъекция этилового спирта

Лечить небольшие (диаметром не более 5см) опу­холевые узлы, если их не более трёх, можно чрес­кожным введением в них неразведённого спирта под визуальным контролем при УЗИ или КТ (табл. 28-6).Такое лечение можно проводить амбу­латорно. Препарат вводят 2раза в неделю по2—12мл. Курс лечения включает от 3до 15проце­дур. При больших опухолях возможно однократ­ное введение 57мл спирта под общей анестезией. Однако при далеко зашедшем циррозе печени та­кое лечение не рекомендуется [96].Спирт вызы­вает тромбоз артерий, питающих опухоль, её ише­мию и коагуляционный некроз опухолевой ткани. Метод применяют только при инкапсулированных опухолях. В редких случаях отмечается полный некроз опухоли. Эффективность лечения контро­лируют с помощью МРТ [146].

Этанол можно вводить перед предстоящей ре­зекцией печени, а при рецидивах опухоли введе­ние можно повторять. Алкоголизацию применяют при наличии множественных опухолевых очагов, а также для остановки кровотечения при разрыве

Таблица 28-6.Чрескожные инъекции этанола при ГЦК

Опухоли диаметром не более 5см

Не более трёх опухолевых очагов

Местная анестезия

Визуальный контроль с помощью УЗИ или КТ

Введение 2—12мл неразведённого этанола

Побочные эффекты

Рис. 28-17.Селективная ангиограмма печени. Обнаружена крупная ГЦК в правой доле.

Рис. 28-18.Артериограмма того же больного (см. рис. 28-17) после эмболизации артерий опухоли желатиновой пеной.

Рис. 28-19.Целиакограмма больного с первичной карцино­идной опухолью подвздошной кишки с симптомами пора­жения печени. Видны множественные метастазы в печень [139].

Рис. 28-20.Ангиограмма того же больного (см. рис. 28-19) после селективной эмболизации печёночной артерии, про­изведённой для подавления системных эффектов опухоли.

опухоли [27].Побочные эффекты аналогичны на­блюдающимся после эмболизации. Трёхлетняя выживаемость у больных циррозом печени груп­пы А по Чайлду составляет 71%,у больных груп­пы В — 41% [96].

Применение меченых антител

Радиоизотоп, связанный с моноклональными ан­тителами к антигенам на поверхности опухолевой клетки, вводят внутривенно или в печёночную ар­терию. Конъюгируя с такими антителами, проти­воопухолевые средства, например 131I-ферритин, можно избирательно доставить их в опухолевую ткань. В настоящее время отсутствуют убедитель­ные данные об эффективности такого метода ле­чения [78].

Иммунотерапия

Рост опухоли может быть обусловлен неспособ­ностью организма хозяина обеспечивать иммунный ответ, достаточный для лизиса значительного ко­личества опухолевых клеток. Стимуляция иммун­ного ответа аутологичными лимфокинактивированными клетками-киллерами в сочетании с интерлейкином-2 [122]вызывает лизис опухоли. Лечение хорошо переносится, но его эффективность пока не доказана.

Применение гормональных препаратов

Экспериментальными исследованиями показа­но, что мужские и женские половые гормоны вли­яют на химически индуцированные карциномы. У больных Г Ц К на поверхности опухолевых клеток имеются рецепторы эстрогенов и андрогенов [115]. Имеется сообщение о том, что тамоксифен (10мг

2раза в сутки) значительно повышает выживае­мость больных с ГЦК [23],однако дальнейшие ис­следования не подтвердили этого [22].

Заключение

ГЦК остаётся неизлечимым заболеванием. В боль­шом исследовании, включавшем 123больных с I стадией ГЦК, обычно сочетавшейся с циррозом пе­чени, все методы лечения повышали выживаемость (рис. 28-21) [15].Однако результаты резекции, транс­плантации печени и артериальной масляной эмбо­лизации оказались примерно одинаковыми. Для окончательной оценки эффективности современных методов лечения необходимы проспективные конт­ролированные клинические исследования.

Фиброламеллярная карцинома печени

Фиброламеллярная карцинома печени встречается у детей и молодых людей (5—35лет) независимо от пола [35].К начальным проявлениям заболевания относятся пальпируемая опухоль в правом подре­берье, иногда боль. Не наблюдается связи развития опухоли с приёмом половых гормонов. Цирроти­ческие изменения в печени отсутствуют.

Гистологически обнаруживают скопления круп­ных полигональных, интенсивно окрашивающихся эозинофильных опухолевых клеток, перемежающих­ся полосами зрелой фиброзной ткани (рис. 28-22). В цитоплазме клеток можно видеть бледные вклю­чения —отложения внутриклеточного фибриноге­на. Иногда фиброзная строма отсутствует.

Электронно-микроскопическое исследование выявляет скопления митохондрий и толстых плот­ных, параллельно расположенных полос коллаге­на в цитоплазме. Опухолевые клетки относят к

Рис. 28-21.Выживаемость больных сIстадией ГЦК после лечения [15].

Рис. 28-22.Фиброламелляная карцино­ма. Скопления эозинофильных клеток перемежаются полосами зрелой соеди­нительной ткани. Окраска гематокси­лином и эозином, х275.

онкоцитам. В гепатоцитах выявляется избыточное количество медьсодержащего белка, который вы­рабатывается предположительно опухолевыми клет­ками [91].

Уровень -ФП в сыворотке нормальный. Вслед­ствие псевдогиперпаратиреоза уровень кальция в сыворотке может быть повышен. Возможно также повышение уровня белка, связывающего витамин В12, и нейротензина.

При УЗИ выявляют гиперэхогенные гомогенные очаги. На компьютерных томограммах фйброламеллярная карцинома имеет вид образования пониженной плотности; интенсивность сигнала от опухоли значительно увеличивается при контрастировании. Может отмечаться кальцификация.

При МРТ в Т1-режиме сигналы от опухоли и неизменённой ткани печени имеют одинаковую интенсивность, на Т2-взвешенных изображениях интенсивность сигнала от опухоли снижена.

Прогноз при фиброламеллярной карциноме луч­ше, чем при других формах рака печени (продол­жительность жизни 32—62мес), хотя опухоль может метастазировать в регионарные лимфатические узлы.

Лечение заключается в резекции или трансплан­тации печени [129,148].

Гепатобластома

Эта редкая опухоль поражает детей до 4-летнего возраста независимо от пола; исключительно ред­ко она развивается у детей старшего возраста и взрослых [54].Первые симптомы гепатобластомы — быстрое увеличение объёма живота, сопровождаю­щееся анорексией, снижением активности ребён­ка, лихорадкой и в редких случаях желтухой. К про­явлениям гепатобластомы относятся также ус­коренное половое созревание вследствие секреции опухолью эктопического гонадотропина, цистатионурия, гемигипертрофия и аденомы почек. Уро­вень а-ФП в сыворотке значительно повышен. Ви­зуализационные методы исследования выявляют объёмное образование в печени, смещение от нор­мального положения прилежащих органов, иногда очаги кальцификации. На ангиограммах печени можно видеть признаки первичного рака печени — диффузное полнокровие опухоли, которое сохра­няется и в венозной фазе, обильная васкуляриза­ция её, очаги скопления контрастного вещества и нечёткость контуров.

Гистологические признаки гепатобластомы яв­ляются отражением стадий эмбрионального развития печени, поэтому иногда отмечаются тератоидные изменения. Обычно гепатобластома представляет собой опухоль фетального типа с эмбриональными клетками в ацинусах, псевдоро­зетками или папиллярными структурами [57].Си­нусоиды содержат кроветворные клетки. При сме­шанном эпителиально-мезенхимальном типе опу­холи обнаруживают примитивную мезенхиму, остеоидную и изредка хрящевую ткань, рабдомиобласты или эпидермоидные очаги [56].

Установлена связь между семейным аденоматоз­ным полипозом толстой кишки и гепатобластомой [37].Возможны также другие сочетания; на хро­мосоме 11выделен ген, который ассоциирован с гепатобластомой и другими эмбриональными опу­холями. Цитогенетические исследования выявили хромосомные аномалии [37].

Если удаётся выполнить резекцию печени, то прогноз обычно лучше, чем при ГЦК; 36%боль­ных живут 5лет и более.

Описаны также случаи трансплантации печени.

Внутрипеченочная холангиокарцинома

К этиологическим факторам холангиокарцино­мы относят клонорхоз, первичный склерозирую­щий холангит, поликистоз, приём анаболических стероидов и введение торотраста.

Опухоль плотная, белесоватого цвета. Она имеет железистое строение и происходит из эпителия внут­рипеченочных жёлчных протоков. Опухолевые клет­ки напоминают эпителий жёлчных протоков; иногда они образуют папиллярные структуры. Секреция жёлчи отсутствует. В отличие от ГЦК почти не об­разуются капилляры (рис. 28-23).Гистологически внутрипеченочную холангиокарциному невозмож­но отличить от метастазов аденокарциномы.

Кератин служит маркёром билиарного эпителия и обнаруживается в 90%случаев холангиокарци­номы [52].

Опухоль чаще встречается у пожилых людей. В клинической картине, которая напоминает тако­вую при других злокачественных опухолях печени, доминирует желтуха. Повышения уровня -ФП в сыворотке не наблюдается.

Рис. 28-23.Холангиокарцинома. Опухолевые клетки имеют цилиндрическую форму и организованы в трубчатые струк­туры, напоминающие жёлчные протоки. Строма плотная, фиброзная и не содержит сосудов. Окраска гематоксили­ном и эозином, х90.

КТ выявляет объёмное образование с низким ко­эффициентом поглощения, иногда с очагами каль­цификации. Опухоль обычно слабоваскуляризована [132]. На ангиограммах и магнитно-резонансных томограммах отмечается плотное «обхватывание» опухоли сосудами.

Результаты лечения неудовлетворительные. Опу­холь не поддаётся химиотерапии.

Гепатохолангиоцеллюлярная карцинома

При этом типе первичного рака печени наблю­даются признаки как ГЦК, так и холангиокарци­номы [52].У некоторых больных могут одновре­менно развиться оба типа рака. Иногда в опухоле­вой ткани содержатся переходные формы между ГЦК и холангиокарциномой, а в ряде случаев вы­является также фиброламеллярная карцинома.

В 29%случаев в опухолевых клетках обнаружи­вают а-ФП, а в 52%случаев —кератиновые мар­кёры эпителия жёлчных протоков.

Клиническая картина аналогична картине при ГЦК. У части больных цирроз печени может от­сутствовать.

Цистаденокарцинома

Цистаденокарцинома —редкая опухоль, кото­рая встречается у взрослых, чаще у женщин. Кли­нически она проявляется чувством тяжести и бо­лями в животе, уменьшением массы тела.

Опухоль имеет большие размеры, поликистоз­ное строение, чаще локализуется в правой доле печени, содержит окрашенную жёлчью слизь. Ги­стологически кисты выстланы злокачественными эпителиальными клетками, образующими папил­лярную складчатость, и имеют плотную фиброз­ную строму [168]. Цистаденокарцинома может раз­виться в результате малигнизации доброкачествен­ной цистаденомы или даже врождённой кисты.

При визуализационных методах исследования выявляют объёмное образование, обычно больших размеров, имеющее кистозное строение.

Прогноз более благоприятный, чем при холангиоцеллюлярной карциноме; продолжительность жизни после резекции печени может достигать 5 лет. Некоторым больным выполняют трансплан­тацию печени.

Ангиосаркома (гемангиоэндотелиома)

Ангиосаркома печени —редкая, очень злокаче­ственная опухоль, которую трудно отдифференци­ровать от ГЦК [97].Печень увеличена в размерах, содержит множество узлов, напоминающих кавер­нозную гемангиому. Ангиосаркому относят к груп­пе заболеваний, протекающих с повреждением синусоидального барьера, в которую входят также пелиоз печени и дилатация синусов. Эти три со­стояния могут быть связаны с токсическим дей­ствием винилхлорида, мышьяка, торотраста и ана­болических стероидов [43].Ангиосаркома может осложнить течение нейрофиброматоза [88].

При гистологическом исследованииопухоли вы­являют заполненные кровью кавернозные сину­сы, которые выстланы злокачественными анаплазированными эндотелиальными клетками. Эти клетки отчасти могут напоминать клетки эпите­лия сосудов на самых ранних стадиях развития в эмбриогенезе. Высокодифференцированные опу­холи напоминают пелиоз печени.

Отчётливо видны гигантские клетки, солидные саркоматозные очаги и внутрисинусоидное распро­странение опухоли с прорастанием её в ветви во­ротной и печёночных вен. В прилежащих к опухоли участках печёночной ткани отмечаются пролифе­рация жёлчных протоков и гипертрофия выстила­ющих синусоиды клеток.

Опухолевые клетки могут экспрессировать анти­ген, ассоциированный с фактором свёртывания VIII, являющийся маркёром эндотелиальных клеток.

Ангиосаркома печени развивается у людей стар­шего возраста. Она проявляется симптомами печёночно-клеточного заболевания печени, уменьшени­ем массы тела и лихорадкой, сопровождается быст­рым ухудшением состояния больного, развитием кахексии, геморрагического асцита; смерть насту­пает в течение 2лет с момента появления первых симптомов.

Над печенью иногда выслушивается шум. Воз­можно разрушение тромбоцитов опухолью и раз­витие ДВС-синдрома. Иногда болезнь принимает затяжное течение с развитием асцита и гепатоме­галии на протяжении многих лет [26].

Сканированиевыявляет множественные дефек­ты ткани печени (рис. 28-24).Отмечается высокое стояние правого купола диафрагмы.

Прогнозплохой; лишь в исключительно редких случаях опухоль чувствительна к лучевой терапии.

Торотраст

Торотраст представляет собой коллоидный раст­вор диоксида радиоактивного тория, который яв­ляется источником в основном -излучения и име­ет Т1/2 1,3-106лет. Раньше торотраст использовали как контрастное вещество. Спустя годы после внут­рисосудистого введения препарата развивались опухоли печени. Развитие ГЦК или холангиокар­циномы [136]наблюдается после латентного периода, составляющего 20лет, а развитие гемангиоэндотелиомы —через 15лет. При обзорной рен­тгенографии брюшной полости изотоп постоянно выявляется в печени и селезёнке, что подтвержда­ется авторадиографическим исследованием печё­ночной ткани. Для количественного определения радиоактивности всего тория в организме больно­го можно провести радиоизотопное сканирование всего тела. Торотраст может вызвать цирроз пече­ни без развития опухоли.

Рис. 28-24.Гемангиоэндотелиома. На компьютерных томограммах видны множественные опухолевые узлы

Эпителиоидная гемангиоэндотелиома (70)

Эпителиоидная гемангиоэндотелиома —редкая опухоль, которая встречается у взрослых, преиму­щественно у женщин. Она характеризуется мед­ленным ростом и низкой степенью злокачествен­ности, но иногда имеет быстро прогрессирующее течение. Клинически она может проявиться чув­ством давления в эпигастральной области и боля­ми в животе, желтухой или гемоперитонеумом.

При гистологическом исследованииклетки опу­холи представляют собой дендритические и эпи­телиоидные клетки, которые инфильтрируют си­нусоиды и внутрипеченочные вены независимо от их диаметра. Отмечаются воспаление, склероз и кальцификация матрикса.

Диагностическое значение имеет обнаружение гистохимическим методом маркёров эндотелия (ан­тиген, ассоциированный с фактором VIII,и лектины:UEA-1).

При УЗИ, КТ и МРТ выявляют сливающиеся опухолевые узлы, расположенные по периферии печени, и ретракцию капсулы вследствие фиброза [102]. На компьютерных томограммах опухоль ха­рактеризуется низким поглощением излучения с ободком дополнительного ослабления сигнала по периферии (ободок гиперемии). При МРТ выяв­ляют множественные очаги, окружённые ободком с низкой интенсивностью сигнала. На Т2-взвешен-ных томограммах эти ободки выглядят яркими из-за усиления сигнала.

Прогноз лучше, чем при ангиосаркоме, но воз­можно метастазирование. Лечение заключается в резекции или трансплантации печени [80,100|.

Недифференцированная саркома печени

Это чрезвычайно редкая опухоль, которую при гистологическом исследовании дифференцируют с анаплазированной ГЦК, ангиосаркомой или эпи­телиоидной гемангиоэндотелиомой. Необходимо исключить метастазирование саркомы соседних органов: органов грудной клетки, диафрагмы или забрюшинного пространства.

Опухоль обычно поражает детей (см. главу 24 ) [94],однако может наблюдаться и у взрослых [49].

При гистологическом исследовании выявляют типичную для саркомы картину. Отмечается рав­номерное распределение окрашенных ретикулино­вых волокон.

Основными клиническими проявлениями забо­левания являются лихорадка и наличие пальпиру­емой опухоли в правом подреберье. Возможно раз­витие гипогликемии. Течение заболевания быстро прогрессирующее, продолжительность жизни не превышает 2мес.

Визуализационные методы исследования выяв­ляют солидное образование с кистозными очага­ми. Возможны кальцификация и прорастание в правое предсердие и нижнюю полую вену. Сте­пень васкуляризации опухоли на ангиограммах зависит от её кистозной трансформации.

Химиотерапия неэффективна, в редких случаях удаётся трансплантировать печень.

Доброкачественные опухоли печени

Аденома

Аденома печени —очень редкая опухоль [9]. Клинически она может проявиться пальпируемым образованием в правом верхнем квадранте живота или внутрибрюшным кровотечением. Риск разви­тия аденомы печени повышен у людей, которым проводится терапия половыми гормонами (см. гла­ву 18),и у беременных женщин.

Холангиола (аденома внутрипеченочных жёлчных протоков)

Это очень редкая простая опухоль, происходя­щая из внутрипеченочных жёлчных протоков. По структуре она напоминает цистаденому, и её сле­дует дифференцировать с простой кистой или по­ликистозом печени. Описан также смешанный тип опухоли с пролиферацией как жёлчных протоков, так и гепатоцитов.

Цистаденома внутрипеченочных жёлчных протоков

Опухоль обычно крупных размеров и поражает правую долю печени. Она может иметь ножку. Кисты содержат светло-жёлтую или коричневатую слизистую жидкость.

Цистаденома наблюдается преимущественно у женщин среднего возраста. Она проявляется на­личием пальпируемой опухоли в верхних отделах живота и болью. В редких случаях отмечается об­струкция жёлчных протоков.

Опухоль дифференцируют с поликистозом и простой кистой.

У части больных оказывается возможным вы­полнить резекцию печени.

Папилломатоз внутрипеченочных жёлчных протоков

Заболевание рассмотрено в главе 34.

Гемангиома

Гемангиома —самая частая доброкачественная опухоль печени. Её обнаруживают в 5%аутопсий. Более широкое применение методов сканирования печени способствует улучшению диагностики этой опухоли. Гемангиомы обычно одиночные и имеют небольшие размеры, но иногда они бывают круп­ными и множественными.

Обычно гемангиома располагается субкапсуляр­но, под диафрагмальной поверхностью правой доли печени и иногда имеет ножку. На разрезе она имеет округлую или клиновидную форму, тёмно-крас­ный цвет и напоминает медовые соты; фиброзная капсула опухоли может содержать очаги кальци­фикации. При гистологическом исследовании вы­являют сеть разветвлённых сообщающихся про­странств, содержащих эритроциты. На опухолевых клетках может экспрессироваться фактор VIIIсвёр­тывания крови.

Ячейки опухоли выстланы плоскими эндотели­альными клетками и содержат небольшое количест­во соединительной ткани, хотя в некоторых слу­чаях оно может быть значительным.

Клиническая картина.У большинства больных гемангиома протекает бессимптомно и диагности­руется случайно. При гигантских гемангиомах (диаметром более 4см) их часто удаётся пропаль­пировать; вследствие тромбоза опухоли могут возникать боли. Возможны симптомы сдавления опу­холью прилежащих к ней органов. Изредка над ге­мангиомой выслушивается сосудистый шум.

Визуализационные методы исследования [14]

На обзорных рентгенограммахможно увидеть обызвествленную капсулу.

УЗИвыявляет солитарное эхогенное образова­ние с гладкими, хорошо очерченными контурами (см. рис. 5-3).Характерно усиление акустического сигнала при прохождении его через кровь, нахо­дящуюся в кавернозных синусах [14].

При КТ с контрастированиемотмечается скоп­ление контрастного вещества в венозном русле опухоли в виде лужиц (рис. 28-25).Оно диффундирует из периферических отделов к центру, и через 30—60мин затемнение приобретает гомо­генный характер. При динамической КТ после внутривенного струйного введения контрастного вещества видны глобулярные участки затемнения [128]. Может обнаруживаться кальцификация, являющаяся следствием предшествовавшего кро­вотечения или образования тромба.

На магнитно-резонансных томограммах опухоль выглядит как участок высокой интенсивности сигнала. Время релаксации Т2 превышает 8мс (рис. 28-26).МРТ особенно ценна в диагностике гемангиом небольших размеров [71].

Однофотонная эмиссионная КТ с меченными 99mТc эритроцитами выявляет длительное сохране­ние радиоактивности над опухолью, обусловлен­ное задержкой в ней крови [12].

Ангиографияпоказана лишь в тех случаях, когда с помощью КТ не удаётся подтвердить диагноз. Опухоль смещает крупные печёночные артерии в одну сторону. Они не увеличены, суживаются, как обычно, по мере отхождения ветвей. Заполненные контрастным веществом кавернозные пространства опухоли имеют форму кольца или полукольца вследствие фиброза центральных участков. В ге­мангиомах контрастное вещество может задержи­ваться до 18с.

Пункционная биопсия печени (прицельная ).Био­псия печени тонкой иглой обычно безопасна [163], однако необходимость в ней отсутствует в связи с достаточной информативностью визуализационных методов исследования.

Лечениеобычно не требуется, так как опухоль не увеличивается в размерах и клинические симп­томы не нарастают [109]. Возможность разрыва опухоли не является показанием к хирургическо­му вмешательству. При выраженном болевом синд­роме или быстром росте опухоли прибегают к ре­зекции печени, которая обычно заключается в лоб­эктомии или сегментэктомии [11,145].

Мезенхимальная гамартома [38]

Мезенхимальная гамартома обычно встречается у детей в возрасте до 2лет, но иногда наблюдается и у взрослых. Опухоль имеет вид массивного кис­тозного образования в правой доле печени [87].Она происходит из ткани портальной зоны и состоит из гепатоцитов, билиарного эпителия, мезенхимальных элементов и кистозных образований. В ней могут обнаруживаться очаги внекостномозгового крове­творения. Опухоль, по-видимому, снабжается кро­вью из единственного аномального сосуда, что слу­жит причиной ранних ишемических изменений в ней с развитием стромальных кист [92].

Лечение заключается в резекции печени, но в некоторых случаях прибегают к аспирации содер­жимого опухоли с последующим наблюдением за больным.

Паранеопластическая гепатопатия

Рак почки без метастазов в печень может ос­ложняться гепато- и спленомегалией, холестазом, лихорадкой, уменьшением массы тела, повышени­ем уровня глобулинов и активности ЩФ в сыво­ротке [153]. Биопсия печени выявляет неспеци­фическую клеточную инфильтрацию. Такая симп­томатика описана также при саркомах мягких тканей, протекающих без метастазов в печень [140]. После иссечения опухоли изменения в печени под­вергаются обратному развитию. Механизм этих из­менений неизвестен.

Метастазы в печень

Печень —наиболее частая локализация гемато­генных метастазов опухолей независимо от того, дренируется ли первичная опухоль системой во­ротной вены или другими венами большого круга кровообращения. Метастазы в печень выявляют примерно у трети больных раком, причём при раке желудка, молочной железы, лёгких и толстой киш­ки они наблюдаются у половины больных. Следу­ющими по частоте метастазирования в печень яв­ляются рак пищевода, поджелудочной железы и меланома. Метастазы в печень рака предстатель­ной железы и яичника наблюдаются чрезвычайно редко.

Патогенез

Инвазия печени путём прорастания в неё злока­чественных опухолей соседних органов, ретроград­ного метастазирования по лимфатическим путям и распространения по ходу кровеносных сосудов относительно редка.

Портальные эмболыпопадают в печень из злока­чественных опухолей органов бассейна воротной

Рис. 28-25.Компьютерная томограмма. Видна гигантская доброкачественная ге­мангиома в правой доле печени. Несколь­ко сравнительно небольших гемангиом имеется в левой доле. Опухоли полностью заполнились контрастным веществом че­рез 1ч после его внутривенного введения.

Рис. 28-26.Магнитно-резонансная томо­грамма с длительным Т2 (время эхосигна­ла). Виден очень яркий очаг поражения. Этот признак характерен для гемангиомы и обусловлен обилием сосудистых про­странств и замедленным кровотоком.

вены. Иногда первичные опухоли матки и яични­ков, почек, предстательной железы или мочевого пузыря могут поражать соседние ткани, кровь из которых оттекает в систему воротной вены, что может приводить к эмболическим метастазам в печень; однако метастазы в печень из этих орга­нов крайне редки.

Метастатическое обсеменение через печёночную артерию,которое, по-видимому, происходит час­то, трудно установить гистологически, так как кар­тина при этом такая же, как при внутрипеченоч­ном метастазировании.

Макроскопическая картина

Степень поражения печени может быть различ­ной. Возможно выявление только микроскопичес­ки 1—2узлов или значительно увеличенной пече­ни, «нафаршированной» метастазами. Нередко мас­са печени достигает 5000г. Описан случай, когда масса печени, поражённой метастазами, составляла 21 500г. Метастазы обычно имеют белый цвет и чёткие границы. Консистенция опухоли зависит от соотношения объёма опухолевых клеток и фиб­розной стромы. Иногда отмечаются размягчение центральной части опухоли, её некроз и геморра­гическое пропитывание. Центральный некроз ме­тастатических узлов —следствие недостаточного кровоснабжения; он приводит к появлению втя­жений на поверхности печени. Над расположен­ными по периферии метастатическими узлами не­редко развивается перигепатит. Узлы иногда ок­ружены зоной венозной гиперемии. Часто наблюдается инвазия в воротную вену. Артерии редко поражаются опухолевыми тромбами, хотя могут быть окружены злокачественной тканью.

Клетки опухоли быстро метастазируют с вовле­чением обширных участков печени как по око­лососудистым лимфатическим путям, так и вдоль ветвей воротной вены.

Результаты ангиографии свидетельствуют о том, что в отличие от ГЦК артериальное кровоснабже­ние метастазов печени выражено слабо. Это осо­бенно характерно для метастазов первичных опу­холей желудочно-кишечного тракта.

Гистологическое исследование

Метастазы печени могут иметь такое же гисто­логическое строение, как и первичная опухоль. Од­нако это не является правилом; нередко первич­ный очаг представляет собой высокодифференци­рованную опухоль, в то время как её метастазы в печень могут быть настолько слабодифференци­рованными, что с помощью гистологического ис­следования невозможно установить их происхож­дение (рис. 28-27).

Клиническая картина

Клиническая картина может складываться из симптомов метастазов в печень и симптомов пер­вичной опухоли.

Больные жалуются на недомогание, повышен­ную утомляемость и уменьшение массы тела. Чув­ство распирания и тяжести в верхних отделах жи­вота обусловлено увеличением размеров печени. Иногда возможна острая или приступообразная боль в животе, которая симулирует жёлчную ко­лику. Возможны лихорадка и потливость.

В случаях значительного уменьшения массы тела больные выглядят истощёнными, отмечается уве­личение живота. Печень может иметь нормальные размеры, но иногда увеличивается настолько, что в верхних отделах живота просматриваются её кон­туры. Узлы метастазов имеют плотную консистен­цию, иногда с пупкообразными втяжениями на поверхности. Над ними может выслушиваться шум трения. Из-за слабого кровоснабжения артериаль­ный шум отсутствует. Часто встречается сплено­мегалия, даже при нормальной проходимости во­ротной вены. Желтуха незначительно выражена либо отсутствует. Интенсивная желтуха свидетель­ствует об инвазии в крупные жёлчные протоки.

Отёк нижних конечностей и расширение вен передней стенки живота свидетельствуют о сдав­лении нижней полой вены поражённой печенью.

Могут поражаться надключичные лимфатичес­кие узлы справа.

Рис. 28-27.Анаплазированный метастатический рак пече­ни. Опухоль состоит из пластов недифференцированных зло­качественных клеток. Выше видны нормальные клетки пе­чени. У больного имелась небольшая первичная опухоль бронха, не выявленная при рентгенографии грудной клет­ки. Окраска гематоксилином и эозином, х110.

Плевральный выпот наряду с некоторыми дру­гими местными симптомами может указывать на метастазы в лёгкие или наличие в лёгком первич­ной опухоли.

Развитие асцита отражает вовлечение в процесс брюшины, а в некоторых случаях —тромбоз во­ротной вены. Вследствие тромбоза воротной вены и портальной гипертензии может развиться кро­вотечение. Редким осложнением метастазов в пе­чень рака молочной железы, толстой кишки или мел ко клеточного рака лёгкого является развитие механической желтухи [73j.

Метастазы —наиболее частая причина истин­ного увеличения печени.

Гипогликемия —редкий симптом метастазов в печень. Первичной опухолью при этом обычно является саркома. В редких случаях массивная опухолевая инфильтрация и инфаркты паренхимы печени могут приводить к фульминантной печё­ночной недостаточности [60].

Если злокачественные карциноидные опухолитон­кой кишки и бронхов сопровождаются вазомотор­ными расстройствами и стенозом бронха, то в пече­ни всегда выявляются множественные метастазы.

Обесцвечивание кала происходит лишь при пол­ной обструкции жёлчного протока. При локализа­ции первичной опухоли в пищеварительном трак­те анализ кала на скрытую кровь может быть по­ложительным.

Лабораторные исследования

Биохимические показатели

Даже при больших размерах печени её функция может сохраниться. Сдавление относительно не­больших внутрипеченочных жёлчных протоков может не сопровождаться желтухой. Отток жёлчи при этом может осуществляться через непоражён­ные протоки. Повышение уровня билирубина в сы­воротке выше 2мг% (34мкмоль/л) свидетельству­ет о нарушении проходимости крупных жёлчных про- оков в области ворот печени.

К биохимическим критериям поражения печени метастазами относятся повышение активности ЩФ или ЛДГ. Возможно повышение активности сыво­роточных трансаминаз. Если концентрация били­рубина в сыворотке, а также активность ЩФ, ЛДГ и трансаминаз в пределах нормы, вероятность от­сутствия метастазов составляет 98% [75].

Концентрация альбумина в сывороткенормаль­ная или несколько снижена. Уровеньсывороточ­ных глобулиновможет повышаться, иногда значи­тельно. Электрофорез может выявить повышение содержания2- или-глобулинов.

У части больных в сыворотке обнаруживают карциноэмбриональный антиген.

В асцитической жидкостиповышено содержа­ние белка, иногда присутствует карциноэмбрио­нальный антиген; активность ЛДГ в 3раза превы­шает таковую в сыворотке.

Гематологические изменения

Довольно часто встречается нейтрофильный лей­коцитоз, иногда количество лейкоцитов увеличи­вается до 40—50•109/л. Возможна лёгкая анемия.

Пункционная биопсия печени

Диагностическая значимость биопсии печени повышается при выполнении её под визуальным контролем при УЗИ, КТ или перитонеоскопии. Опухолевая ткань имеет характерный белый цвет и рыхлую консистенцию. Если не удаётся полу­чить столбик опухолевой ткани, следует исследо­вать любой сгусток крови или детрит на наличие опухолевых клеток. Даже если опухолевые клетки не удалось аспирировать, выявление пролифери­рующих и патологических жёлчных протоков и нейтрофилов в отёчных портальных трактах, а так­же очаговой дилатации синусоидов свидетельствует о наличии метастазов в смежных участках [51].

Гистологическое исследование препаратов не все­гда позволяет установить локализацию первичной опухоли, особенно при выраженной анаплазии ме­тастазов (см. рис. 28-27).Цитологическое исследо­вание аспирированной жидкости и отпечатков пре­паратов, полученных при биопсии, может несколь­ко повысить диагностическую ценность метода.

Гистохимическое окрашивание особо важно при цитологическом исследовании и малых размерах полученного образца ткани. Моноклональные ан­титела, в частности HEPPARI, которые реагируют с гепатоцитами, но не с эпителием жёлчных про­токов и непаренхиматозными клетками печени, позволяют отличить первичный рак печени от ме­тастатического [1б7].

Вероятность выявления метастазов при пункци­онной биопсии печени выше при значительной массе опухоли, больших размерах печени и нали­чии пальпируемых узлов.

Рентгенологическое исследование

Обзорная рентгенографияживота выявляет уве­личение размеров печени. Диафрагма может быть приподнята и иметь неровные контуры. Изредка наблюдаетсякальцификацияпервичного рака или гемангиомы и метастазов рака толстой кишки, молочной, щитовидной желез и бронхов.

Рентгенография груднойклетки может выявить сопутствующие метастазы в лёгкие.

Рентгеноконтрастное исследование верхнихотде­лов желудочно-кишечного тракта с барием позво­ляет визуализировать варикозно-расширенные вены пищевода, смещение желудка влево и ригид­ность малой кривизны.Ирригоскопия выявляемопу­щение печёночного угла и поперечной ободочной кишки.

Сканирование

Сканирование обычно позволяет выявить очаги поражения диаметром более 2см. Важно устано­вить размеры опухолевых узлов, их количество и локализацию, что необходимо для оценки возмож­ности резекции печени и осуществления наблю­дения за больным [8].

УЗИ —простой, эффективный метод диагнос­тики, не требующий больших затрат. Метастазы при УЗИ выглядят как эхогенные очаги. Для диагностики метастазов в печень особенно эффективно интраоперационное УЗИ.

При АГ метастазы имеют вид очагов с низким поглощением облучения (рис. 28-28).Метастазы из толстой кишки обычно имеют крупный бессосуди­стый центр с накоплением контрастного вещества по периферии в виде кольца. Приблизительно у 29% больных, которым произведена резекция толстой кишки по поводу рака, при КТ обнаруживают скры­тые метастазы в печень. Отсроченное накопление контрастного вещества повышает частоту выявле­ния метастазов. Применяют также КТ с контрасти­рованием йодолиполом.

МРТ в T1-режиме —лучший метод выявления метастазов рака толстой кишки в печень [165]. Т2-взвешенные изображения выявляют отёк приле­жащей к очагам метастазов участков ткани печени (рис. 28-29) [90].

МРТ с введением оксида железа или гадолиния имеет большую чувствительность [58].Дуплексное цветное допплеровское УЗИ выявляет менее вы­раженный застой в воротной вене, чем при цирро­зе печени и портальной гипертензии [89].

Диагностические трудности

У больного с диагностированной первичной опу­холью и подозрением на метастазирование в пе­чень подтвердить наличие метастазов на основании клинических данных, как правило, не представля­ется возможным. На возможное метастатическое поражение печени указывают повышение уровня билирубина в сыворотке, активности сывороточ­ных трансаминаз и ЩФ. Для подтверждения диа­гноза выполняют аспирационную биопсию пече­ни, сканирование и перитонеоскопию.

Другой диагностической проблемой, имеющей, как правило, чисто научный интерес, является не­известная локализация первичной опухоли при диагностированном метастатическом поражении печени. Первичной опухолью может оказаться рак молочной железы, рак щитовидной железы и рак лёгкого. Положительные результаты исследования кала на скрытую кровь свидетельствуют о локали­зации опухоли в желудочно-кишечном тракте. Ука­зания в анамнезе на удалённые кожные опухоли и наличие невусов позволяют предполагать мелано­му. Подозрение на рак тела поджелудочной желе­зы диктует необходимость выполнения эндоско­пической ретроградной холангиопанкреатографии. Обычно по результатам пункционной биопсии печени можно установить локализацию первичной опухоли. Однако иногда биопсия позволяет выявить лишь сквамозные, скиррозные, цилиндричес­кие или анаплазированные клетки, но локализа­ция первичного очага остаётся неизвестной.

Рис. 28-28.Компьютерная томограмма печени. Видны рас­пространённые метастазы. Первичная опухоль локализует­ся в толстой кишке. Биопсийная игла введена в один из метастазов.

Рис. 28-29.Магнитно-резонансная томограмма печени. Вид­ны множественные метастазы в обеих долях, особенно по ходу печёночной вены (указаны стрелками).

Прогноз

Прогноз зависит от локализации первичной опу­холи и степени её злокачественности. В целом боль­ные умирают в течение года после выявления ме­тастазов в печень. Сравнительно более благопри­ятный прогноз отмечается при опухолях прямой и толстой кишки. Средняя продолжительность жиз­ни больных с метастазами в печень после резек­ции толстой кишки составляет 12±8 мес.

Лечение

Результаты лечения остаются неудовлетворитель­ными. У больных с более благоприятным прогно­зом без лечения (например, у больных раком пря­мой кишки с метастазами в печень) он улучшается при проведении специфического лечения. Боль­шинство опубликованных результатов получено в неконтролированных исследованиях. Тем не ме­нее лечение следует проводить во всех случаях, чтобы не лишать надежды больных и их родствен­ников. Выбирают тот метод лечения, который в наибольшей степени может замедлить рост опухо­ли при наименьших побочных эффектах.

Комбинированную терапию проводят 5-фтор­урацилом и митоксантроном в сочетании с мето­трексатом и ломустином. Она сопровождается тя­жёлыми побочными эффектами, и результатов контролированных исследований нет. Наилучшие результаты лечения наблюдаются при метастазах рака молочной железы.

Метастазы устойчивы к лучевой терапии. При карциноидном синдроме показано хирургическое вмешательство, которое связано с высоким рис­ком. Метастатические узлы при этом довольно легко вылущиваются. По-видимому, эмболизация питающих опухолевые узлы ветвей печёночной артерии более предпочтительна. При метастазах других опухолей также прибегают к эмболизации артерий желатиновой пеной.

Введение химиопрепаратов в печёночную артерию

Первичные и вторичные опухоли печени снаб­жаются кровью в основном из печёночной арте­рии, хотя небольшая роль в этом отводится также воротной вене. Цитостатики можно прицельно вводить в опухоль посредством катетеризации пе­чёночной артерии. Катетер обычно устанавливают в печёночной артерии, вводя его через гастродуо­денальную артерию. Жёлчный пузырь удаляют. В качестве химиопрепарата используют обычно флоксуридин, 80—95 %которого поглощается при пер­вом прохождении через печень. Его вводят с по­мощью имплантируемого инфузора постепенно ежемесячно в течение 2нед.

Это лечение приводит к регрессии опухоли у 20% больных и облегчает состояние у 50%.При раке толстой и прямой кишки продолжительность жиз­ни при таком лечении увеличилась до 26мес по сравнению с 8мес в контрольной группе. По дан­ным одного из исследований результаты регионар­ной химиотерапии оказались лучше результатов системной терапии [81].В другом исследовании при введении химиопрепаратов через печёночную артерию у 35из 69больных было достигнуто улуч­шение, у 9состояние не изменилось и у 25отме­чалась прогрессия опухоли [151].

Среди осложнений были сепсис и нарушение функционирования катетера, пептические язвы, хи­мический холецистит и гепатит, а также склерози­рующий холангит.

Перфузию препаратов через печёночную арте­рию можно применять в качестве дополнительно­го метода лечения после резекции печени [62].

Имеется сообщение о сочетании криотерапии с регионарной перфузией цитостатиков через пе­чёночную артерию [108].

Проводилась также интерстициальная лазерная фотокоагуляция под контролем УЗИ. КТ выявила уменьшение объёма опухоли на 50%.

Удаление метастазов рака толстой кишки

Метастатические опухоли растут медленно, мо­гут быть одиночными, большинство из них лока­лизуется субкапсулярно. Резекцию поражённого участка печени удаётся выполнить у 5—10 %боль­ных. Перед операцией проводят сканирование пе­чени. Высокой чувствительностью обладает КТ во время артериальной портографии. Необходимо так­же интраоперационное УЗИ [147]. Резекция пече­ни показана в тех случаях, когда в ней имеется не более четырёх метастазов и отсутствуют пораже­ние других органов и тяжёлые сопутствующие за­болевания. У каждого четвёртого больного во вре­мя операции приходится увеличить предполагае­мый объём резекции, а у каждого восьмого — отказаться от неё. Обычно выполняют лобэктомию или сегментэктомию.

В многоцентровом исследовании, включавшем 607больных с резецированными метастазами, ре­цидив метастазов в печень отмечен у 43%боль­ных, а рецидив метастазов в лёгкие —у 31%[б6]. У 36%больных рецидив выявлен в течение перво­го года. Без признаков рецидива опухоли 5-лет­ний срок пережили 25%больных. В другом иссле­довании 10-летняя выживаемость оказалась доволь­но высокой и составила 21%.Если концентрация карциноэмбрионального антигена в сыворотке боль­ных не превышала 200нг/мл, граница резекции проходила на расстоянии не менее чем 1см от опу­холи и масса иссеченной ткани печени составляла менее 1000г, 5-летняя выживаемость без призна­ков рецидива превысила 50% [21].Повышенный риск развития рецидива отмечается в тех случаях, когда при резекции не удаётся отступить от опу­холи на достаточное расстояние и когда метаста­зы локализуются в обеих долях. В исследовании, включавшем 150больных, резекция печени (46% больных) позволила увеличить продолжительность жизни в среднем до 37мес, после «нерадикальной» резекции (12%больных) продолжительность жиз­ни составила 21,2мес, а при нерезектабельных опу­холях (42%больных) — 16,5мес [149,150].

Однако для окончательной оценки эффективнос­ти хирургического лечения метастазов в печень не­обходимо проведение контролируемых исследований.

Трансплантация печени

Двухлетняя выживаемость после трансплантации печени при метастатическом раке составляет в среднем лишь 6%.

Более эффективной оказалась трансплантация печени у больных с эндокринными опухолями под­желудочной железы и метастазами в печень при условии, если первичную опухоль также удаляли [2].

studfiles.net

Генома печени что это такое

НАШИ ЧИТАТЕЛИ РЕКОМЕНДУЮТ!

Для лечения печени наши читатели успешно используют Leviron Duo. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.

Гепатит С имеет вирусное происхождение и подвержен постоянным мутациям. Частые видоизменения не дают организму выработать иммунитет и должным образом противостоять инфекции. Из всех существующих разновидностей вируса гепатит с генотип 3 является одним из наиболее распространённых. Помимо него, в природе есть еще 5 типов вируса. Гепатит С, имеющий генотип 3, имеет 6 подтипов.

Что означает гепатит С генотип 3 и как передается

Третий генотип обладает достаточно сильной невосприимчивостью к медикаментозной терапии. Наиболее распространены подтипы 3а и 3b. При этом гепатит с генотипом 3a чаще передается половым путем, поражает билиарную систему, но реже приводит к развитию рака печени.

Вирус передаётся через кровь. Инфицироваться им можно при следующих обстоятельствах:

  • проведение процедуры маникюра вне дома без должного соблюдения стерильных норм;
  • совершение полового акта без презервативов;
  • нанесение татуировок нестерилизованными инструментами;
  • проведение стоматологических процедур без правильного соблюдения стерильных норм;
  • переливание крови;
  • проведение наркотических инъекций общей иглой.

Его симптомы и отличие от других штаммов

Заболевание имеет вполне стандартные симптомы:

  • плохое самочувствие;
  • высокая утомляемость;
  • уменьшение рабочей активности;
  • повышенная температура в субфебрильных пределах;
  • увеличение объёмов печени;
  • болевые ощущения в суставах;
  • кожный зуд;
  • изменение оттенка кала до светлого;
  • мигрени;
  • лихорадка;
  • боль в правой части туловища;
  • механическая желтуха;
  • изменение цвета мочи до более тёмного.

Помимо общих проявлений, гепатит с генотипом 3а может вызывать тошноту, потерю аппетита, рвоту, резкое снижение массы тела.

Главным отличием этого штамма является продолжительный латентный период. Признаки заболевания могут не появляться на протяжении длительного времени, вплоть до нескольких лет, что сильно отражается на своевременности диагностики и назначении оптимального курса лечения.

Диагностика и лечение

Для того чтобы начать правильно лечить патологию, требуется, прежде всего, правильно установить тип вируса, а затем верно оценить общее состояние организма. С этой целью применяются следующие диагностические методы:

  1. Биохимический анализ крови для установки изменений показателей аспартатаминотрансферазы, щелочной фосфатазы, аланинаминотрансферазы, билирубина.
  2. Полимеразная цепная реакция (ПЦР). Методом ПЦР можно выявить рибонуклеиновую кислоту в биоматериале.
  3. Биопсия печени для подтверждения цирроза.
  4. Рентгенография органа.
  5. Общий анализ крови для установления анемии и других параллельно протекающих патологий.
  6. Иммуноферментный анализ для выявления антител к вирусным антигенам или антигенов к готовым антителам.
  7. Фиброгастродуоденоскопия органа.
  8. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости для определения объёма, структуры печени и состояния её кровоснабжения.
  9. Гистологическое исследование для установления стадии фиброза.
  10. Эластография для определения параметров фиброзного процесса.
  11. Электрокардиография.
  12. Сцинтиграфия.

Ранее считалось, что успешность лечения третьего типа зависит от стадии цирроза. Если он обширный, то летальный исход неизбежен. Но сейчас медицина позволила добиваться прочной ремиссии и устойчивого иммунного ответа даже при значительном поражении органа.

Подавление работы вируса современными медикаментами дает большой процент вероятности успешного исхода терапии курсом до года. Но лечение гепатита с 3а ингибиторами протеазы неэффективно, хотя данные препараты отлично справляются с другими штаммами.

Самым эффективным вариантом терапии считается совместное применение Рибавирина и интерферона, которые отлично замедляют размножение вируса.

Еще одним распространённым способом является прием Рибавирина в совокупности с полиэтиленгликолиевым интерфероном Пегасис. Такой комплекс помогает максимально снизить вредные побочные эффекты работы интерферонов.

Довольно популярен двухнедельный курс лечения Копегусом и Пегасисом. Дозировка Копегуса должна строго назначаться врачом в зависимости от индивидуальных паталогических показателей пациента, а пегинтерферон необходимо применять по 180 мг каждый день.

Для дополнительного лечения применяются антигистаминные препараты, витаминные комплексы, сорбенты и гепатопротекторы.

Цена каждого из приведённых препаратов редко превышает тысячу рублей.

Данные схемы терапии позволяют полностью вылечиться почти в 90% случаев заболевания этой опасной инфекцией.

Осложнения

В большинстве случаев диагностировать заболевание удаётся, но слишком поздно. Обычно заболевший обращается к врачу только в том случае, если уже начали проявляться яркие признаки его осложнений. Лишь после обращения к специалисту удается уточнить, как протекает заболевание. Зачастую такими осложнениями становятся цирроз, стеатоз или фиброз, но их выявление говорит об уже необратимых изменениях, произошедших в организме. Они почти не поддаются восстановлению. Именно поэтому врачи акцентируют важность того, чтобы как можно быстрее выявить заболевание и начать лечение.

Развитие цирроза проявляется в необратимом замещении паренхиматозной ткани, после чего нарушаются функции органа, и появлением в последующем печёночной недостаточности и портальной гипертензии. У пациента развиваются следующие проявления печёночной недостаточности:

  • отёки на ногах;
  • асцит;
  • ухудшение аппетита;
  • повышение утомляемости;
  • ослабление иммунитета;
  • боли в правой части туловища;
  • частые вздутия;
  • кровоизлияния и синяки на коже.

Стеатоз проявляется в избыточном накоплении липидов в клетках паренхимы печени. Он прогрессирует медленно. Зачастую практически бессимптомно. Найти его можно разве что случайно, с помощью ультразвукового исследования. Однако всё же некоторые беспокойства указывают на наличие стеатоза:

  • тошнота;
  • частая слабость;
  • тяжести в желудке.

Фиброз является одной из форм онкопатологии. Встречается чаще у мужчин, но и женщинам его диагностируют тоже нередко. Без быстрого лечения заболевания риск его прогрессирования очень велик. Признаки патологии явно выражены:

  • механическая желтуха;
  • снижение массы тела;
  • отсутствие аппетита;
  • увеличение объёмов печени;
  • опухоль;
  • тошнота.

При криоглобулинемии (состояние организма, при котором в осадок выпадают иммуноглобулины при снижении температуры крови ниже 37 градусов) поражаются практически все внутренние органы. Симптомами являются:

  • синдром Рейно — вазоспастическое заболевание, проявляющееся пароксизмальным сбоем артериального кровообращения в сосудах конечностей под воздействием холода или эмоционального волнения;
  • артралгии — боли в суставах, имеющие летучий характер;
  • гепатоспленомегалия – это параллельное увеличение объема печени и селезенки, имеющих общую иннервацию и путь, через который происходит отток венозной крови и лимфатической жидкости;
  • почечная недостаточность.

При появлении такой патологии продолжительность жизни будет определяться штаммом вируса и стадией поражения. Риск неблагоприятного исхода значительно возрастает у людей, злоупотребляющих алкоголем. При должной терапии в 90% случаев можно добиться полного излечения и вернуться к нормальному образу жизни.

Видео

Моя история лечения гепатита C.

Генотипы гепатита C

В современной медицине гепатит C является одним из самых страшных диагнозов, который не имеет положительной динамики при любом лечении. Вакцинация от вируса находится в стадии разработки, а диагноз по тяжести и клиническому исходу сравнивают со СПИДом.

При гепатите C происходит массовое отмирание печеночных клеток и формирование обширных очагов некроза на этой крупной железе, но вот клиническая картина всегда отличается. С чем это связано? Не последнюю роль в ее становлении играют генотипы вируса гепатита C, каждый из которых имеет свою специфику и особенности воздействия в пораженном человеческом организме.

Какие известны генотипы гепатита

Гепатит C имеет условную классификацию по структуре РНК и выделяет шесть генотипов по одному признаку и одиннадцать – по другому. По сути, генотип – это комплекс вирусов, которые в медицинской практике получили название «квазивиды». Они стремительно прогрессируют и развиваются, изменяются с невероятной скоростью, при этом абсолютно не восприимчивы к лекарственным средствам. Именно процессом «генотипирование» и объясняются сложности в разработке профилактической вакцинации, которой на сегодняшний день попросту не существует в природе.Итак, хорошо известны:

  • 1a, 1b, 1c;
  • 2a, 2b, 2c, 2d;
  • 4a, 4b, 4c, 4d, 4e, 4f, 4g, 4h, 4i, 4;
  • 5a;
  • 6a.

Многие пациенты не до конца понимают, что генотипирование зависит не только от общего состояния пораженного организма, но и от географического фактора. Например, 4 генотип распространен в Центральной Африке и странах Ближнего Востока, а 1,2 и 3 – по всему миру без определенной географической привязки. 6 тип преобладает на материке Азия, а генотип 5 чаще всего прогрессирует в ЮАР. Что же касается отечественной медицины, то российские медики чаще всего имеют дело с генотипами 1b, 3, 2 и 1a.На самом деле генотипирование – это реальный шанс для пациента, поскольку гепатит с генотипом 2 и 3 можно окончательно излечить примерно за 6 месяцев, тогда как 1 генотип устраняется из организма значительно дольше – 6 – 12 месяцев. То есть подробное описание заболевания и верно составленная история болезни помогают правильно подобрать медицинский препарат для дальнейшего лечения и рассчитать его суточную дозировку в конкретном случае.

В чем заключается опасность генотипов

Главной опасностью прогрессирующего гепатита C является стеатоз, который сопровождается распространением жировых инфильтраций в области пораженного органа. Это самое серьезное осложнение хронической формы гепатита, которое снижает эффективность лечения и ухудшает общее состояние пациента.В данной клинической картине и стоит в обязательном порядке упомянуть о процессе генотипирование, а именно о генотипе 3, который является главной причиной стеатоза. Преобладание 1b обеспечивает повышенную тяжесть течения гепатита C и отсутствие положительной динамики заболевания. Исследования генотипов 4,5,6 немногочисленные, поэтому медики затрудняются делать какие-либо прогнозы, но уверены, что успешность лечения также высока, как при генотипах 1 и 2.

Если диагностирована одна разновидность вируса в пораженном организме, то это не означает, что остальные пять со временем не начнут свое стремительное развитие. Именно поэтому говорить о выработке стойкого иммунитета можно в том случае, если пациент в собственном организме собрал «полную коллекцию» болезнетворных вирусов.

phoenix-pharma.ru


Смотрите также

Календарь

ПНВТСРЧТПТСБВС
     12
3456789
10111213141516
17181920212223
24252627282930
31      

Мы в Соцсетях

 

vklog square facebook 512 twitter icon Livejournal icon
square linkedin 512 20150213095025Одноклассники Blogger.svg rfgoogle