Доказательная медицина что это такое


Доказательная медицина: Что это и почему нас часто лечат неправильно

Для адекватного применения медицинского назначения важно знать ещё одно: в случаях с рядом заболеваний доктору достаточно установить диагноз, чтобы начать действовать по определённому алгоритму, и последующие жалобы пациента уже не будут представлять для него важности (впрочем, хороший специалист постарается с пониманием их выслушать). Не всегда нужна сорокаминутная консультация для того, чтоб диагностировать бронхит. Тем не менее в подобных случаях пациенты часто думают, что доктора ими пренебрегают и не оказывают им должного внимания. Особенно часто такое недопонимание случается в государственных клиниках, где врачи ограничены временем приёма.

На этапе постановки диагноза немаловажна последовательность диагностических тестов. Классический пример — назначение магнитно-резонансной томографии (МРТ) при любых жалобах на боль в голове. В структуре методов работы с пациентами с головной болью МРТ занимает 258-е место, потому доктор, без каких-либо оснований назначающий этот метод диагностики, скорее всего, недостаточно квалифицирован. При этом здесь, как и везде, есть исключения: скажем, пациент пришёл на приём с головной болью, врач увидел у него неврологические выпадения, заподозрил опухоль мозга и, основываясь на результатах осмотра, назначил МРТ. В таком случае медицинское вмешательство вполне адекватно.

В российской медицине распространены и куда более отчаянные методы диагностики. Иногда вполне себе «серьёзные» врачи прибегают к различной медицинской ереси, например к диагностике по методу Фолля, основанной на результатах измерения электрического сопротивления кожи на пальцах рук и ног. С точки зрения современной доказательной медицины у этого метода отсутствуют какие-либо диагностические возможности, не располагает он и устойчивыми данными клинических исследований. Поэтому не имеющий научных основ метод Фолля не признаётся научным сообществом, и от подобного шарлатанства как раз лучше бежать.

Для того чтобы оценить целесообразность назначения того или иного обследования, есть простой вопрос, который врач может задать сам себе, а пациент, соответственно, врачу: «Что я буду делать, если результат будет положительным, и что я буду делать, если результат будет отрицательным?» Если ответы на эти два вопроса совпадают, то это обследование не нужно.

Фотографии: 1, 2, 3, 4, 5 via Shutterstock

www.wonderzine.com

Доказательная медицина: как это работает?

В последние годы этот термин все чаще звучит с экранов телевизоров. Из контекста зрителю ясно, что соответствие принципам доказательной медицины — это хорошо, а несоответствие — плохо.

Но вот в чем, собственно, заключается кардинальное различие между двумя этими полюсами? И какие преимущества предлагает доказательная медицина для конкретного пациента? Давайте разбираться.

Под одной гребенкой

Врачи всегда принимали решения, основываясь на доказательствах. Однако вплоть до второй половины XX века доказательства для каждого доктора могли быть свои.

Для одних ими были смутные воспоминания об изучаемых когда-то дисциплинах, для других — советы коллег и собственный опыт, для третьих — общее впечатление о том, как следует лечить «правильно». Такая практика приводила к серьезным различиям в стратегиях диагностики, подборе терапии и эффективности лечения.

Поставить точку в череде случайностей, которые определяли шансы больного на выздоровление, и позволила доказательная медицина. Ее концепцию предложил британский исследователь Арчи Кокрейн в 1972 году.

Читайте также: Грипп и простуда: почувствуйте разницу

В своей книге «Действенность и Эффективность: Случайные размышления о медицинской службе» он подчеркивал: поскольку врач не в состоянии изучить все необходимые информационные ресурсы, чтобы принять верное решение, медицинская помощь должна базироваться на правильно спланированных исследованиях, соответствующих четким критериям эффективности.

Проще говоря, Кокрейн предложил некий стандарт, который позволял врачу уверенно двигаться в верном направлении.

Опираясь на выводы Кокрейна, ученые из Северной Каролины и Торонто в конце 80-х-начале 90-х годов прошлого века предложили термин доказательной медицины и сформулировали ее критерии, которые остались неизменными до сегодняшнего дня.

Принципы доказательной медицины

Доказательная медицина гласит: лечить нужно только тогда, когда есть доказательства выгоды для пациента и, наоборот — лечить нельзя, если есть доказательства бесполезности или вреда для больного.

Способы лечения и препараты должны пройти проверку на эффективность и безопасность в клинических исследованиях, проведенных по четким, строгим правилам. Исследования могут иметь различный план, от которого зависит их качество и результат.

В основу доказательной медицины положены рандомизированные контролируемые исследования (РКИ), которые в идеале должны быть еще и двойными слепыми — именно такой дизайн позволяет получить максимально точные, непредвзятые результаты.

Рандомизированное исследование — эксперимент, в котором участники случайным образом разделяются на несколько групп. Одна из них принимает исследуемый препарат или метод лечения, а вторая — получает плацебо, то есть пустышку или стандартную методику.

Слепое исследование подразумевает, что либо его участник, либо исследователь не знает, какое лечение получает пациент.

В двойном слепом исследовании в неведении остаются обе стороны: ни участник, ни исследователь не знают, что принимает пациент — исследуемое лекарство или пустышку.

В таком случае вероятность преднамеренных искажений сводится к минимуму, а риск непреднамеренных ошибок распределяется равномерно между группами участников.

Самыми «доказательными» считаются двойные слепые плацебоконтролируемые исследования, проведенные на большом количестве пациентов.

Им присвоен I уровень доказательности (класс А). Остальные исследования априори менее «доказательные»:

  • Класс II (В) — небольшие РКИ
  • Класс III (С) — нерандомизированные РКИ на небольшом числе пациентов
  • Класс IV (D) — мнение экспертов по какой-то проблеме.

Очевидно, что чем выше класс доказательности, тем более высокое качество имеет исследование, а, значит, его результаты более точные.

Доказательная медицина на практике

Итак, теория в общих чертах ясна, но как применять ее на «живых» пациентах? Доказательная медицина предусматривает и это. Использование ее принципов на практике включает несколько последовательных шагов:  

• Формулировка клинического вопроса, например: о каком заболевании, скорее всего, идет речь? Каковы его причины? Как его диагностировать? Каков прогноз?

• Сбор доказательств, которые позволят дать ответы на поставленные вопросы. Идеальный источник информации должен содержать высококачественные данные, быть применимым в клинической практике, содержать данные обо всех преимуществах и о вреде всех вмешательств и препаратов, а также быть удобным в использовании. Сегодня в качестве самых достоверных источников информации используются протоколы лечения (на западе их называют гайдлайнами), а также данные РКИ класса I.

• Критическая оценка качества информации. Мало отыскать исследование или рекомендации по интересующему врача вопросу — нужно еще и уметь его адекватно оценить. Ключевой вопрос, на который необходимо ответить доктору: «Достаточно ли я верю результатам этого исследования, чтобы использовать его принципы для своих пациентов?»

• Принятие решения о том, как использовать результаты исследования или рекомендации в конкретном случае. Это — один из самых сложных шагов, требующих от врача и знаний, и опыта. Именно на этом этапе доктор взвешивает соотношение пользы лечения и риска неблагоприятных реакций и делает выбор в пользу метода терапии или препарата.

На первый взгляд, алгоритм прост, но на самом деле доказательная медицина не предлагает легких путей. Это сложный, но чрезвычайно эффективный инструмент. Им можно воспользоваться и предоставить пациенту качественную медицинскую помощь, а можно и положить на пыльную полку и забыть о его существовании.

 И хотя сегодня еще далеко не все врачи используют современные инструменты по назначению, будущее за теми, кто ищет и находит истину. А, значит, победа доказательной медицины неизбежна. Во всяком случае, в это хочется верить.

Марина Поздеева

Фото Depositphotos.com

Мнение автора может не совпадать с мнением редакции

apteka.ru

Доказательная медицина — что это и в чем заключается

Интересные факты

Подход к медицинской практике, основанный на доказательствах, именуется как доказательная медицина.  Все свои решения специалисты принимают, исходя из имеющихся доказанных результатов о безопасности использования и эффективности средств.

Что такое доказательная медицины

Точного определения «доказательной медицины» пока что не существует, но концепции и предлагаемые подходы широко распространяются. На английском термин называется «Evidence-based medicine».  Предполагается, что доказательная медицина — это сбор, интерпретация, анализ и обобщение информации, что позволяет принимать доказанные научно решения насчет диагностики, лечения и профилактики заболеваний.

Профессиональное сообщество признало доказательную медицину одним из выдающихся достижений в медицинской практике, но она не преподается ни в одном университете. Некоторые ВУЗы создали у себя факультативные курсы. На сегодняшний день многие общепринятые медицинские теории и методы лечения не подвергались адекватной проверке на предмет эффективности.

Принципы доказательной медицины

В основах доказательной медицины стоит проверка адекватности медицинских методов через клинические исследования. Практика доказательной медицины – применение полученных из исследований данных в повседневной работе врача.

Есть страны, которые признали определенные правила по проведению опытов по стандарту «Надлежащая клиническая практика» (Good Clinical Practice, GCP). Это касается и выполнения лабораторных исследований по стандарту GLP, правила производства препаратов – по GMP.

Основы доказательной медицины (ДМ)

История доказательной медицины

Термин впервые был употреблен эпидемиологами из Университета Мак-Мастера в 1990 году в Торонто, Канада. Сама идея доказательной медицины возникла в 1830 году, а основоположником такого подхода можно назвать французского врача П. Луи. Специалист провел клинические исследования, на основании которых, назвал метод кровопускания не эффективным при лечении пневмонии. Хотя предпосылки стали появляться еще ранее.

История доказательной медицины по годам

За эпохой Возрождения следовал донаучный период медицины, когда ученые стали опровергать прежние знания о мире. Это коснулось физики, астрономии, анатомии, эмбриологии и физиологии. Несмотря на многочисленные открытия многие ученые опирались на старые представления о медицине. Ранее, специалисты считали, что самочувствие и здоровье человека зависит от 4-х жидкостей – черной и желтой желчи, слизи и крови. Если бы не специалисты доказательной медицины, тогда эту теорию не опровергли бы.

Уровни доказательности

В год зарождения доказательной медицины была предложена специальная оценочная система. Оценки обозначаются буквами (от A  до D) либо римскими цифрами (от 1 до 4).

С возрастанием порядкового номера качество исследований падает. Примерное обозначение уровней доказательности и методы исследования:

  • Класс А или уровень 1 – двойной метод слепого исследования, анализ результатов опытов.
  • Класс B или уровень 2 – малые рандомизированные контролируемые исследования (РКИ).
  • Класс C или уровень 3 – ограниченное количество пациентов и нерандомизированные опыты.
  • Класс D или уровень 4 – проблему решает группа экспертов.

Центры доказательной медицины

Северо-западный центр доказательной медицины «Просвещение» в городе Санкт-Петербурге работает с 8 до 19 каждый день, кроме воскресенья. В медицинском учреждении можно пройти кольпоскопию, лабораторное диагностирование, курс массажа и УЗИ. В Центре также осуществляется суточный мониторинг АД и ЭКГ. Врачи в Северо-Западном Центре специализируются на таких заболеваниях как:

  • остеохондроз;
  • остеоартрозы;
  • патологии связок и сухожилий;
  • невропатии с онемением пальцев.

В Самарской области есть специальная лаборатория доказательной медицины (Сызрань, переулок Достоевского 22). Работает лаборатория Сызрань, как ее часто называют, каждый день с 7 утра до 19 вечера. Официального сайта медицинское учреждение не имеет, но в интернете можно найти ее отображение на карте, номер телефона.

Клиника доказательной медицины – многопрофильный медицинский центр, который находится в городе Нижневартовск. Клиника предоставляет:

  • все виды ультразвукового обследования для взрослых и детей;
  • услуги по акушерской практике, гинекологии;
  • скрининговые УЗИ новорожденных;
  • услуги по лечению онкозаболеваний.

Развитие доказательной медицины

Данное направление стремительно развивается. Существует общество специалистов по доказательной медицине, которое получило регистрацию в 2003 году. Главными направлениями деятельности ОСМД являются:

  1. Обучение, связанное с проведением клинических и эпидемиологических исследований.
  2. Огласка итогов опытов.
  3. Разработка программы по внедрению полученных достижений.
  4. Экспертиза качества научных трактатов.
  5. Биомедицинские и социоэпидемиологические исследования.

Любой интересующийся этой темой человек может пообщаться на специальных форумах по доказательной медицине. На подобных форумах можно найти словарь статических терминов, материалы, пообщаться с консультантами и настоящими профессорами медицинских наук.

Чем традиционная медицина отличается от доказательной

Медицина развивалась с течением времени. Понятия, методы клинических исследований, разработка новых лекарств – все это изменяло и дополняло современную медицину. Главное отличие традиционной медицины от доказательной является то, что последняя постоянно перепроверяется заинтересованными лицами.

Как обычный человек может использовать полученные другими учеными результаты и зачем это нужно? Если зайти на форум доказательной медицины и выбрать тему «Список лекарств с недоказанной эффективностью», то можно узнать действительно ли помогает данный препарат или стоит поискать аналог. На форуме люди также обсуждают лекарственное взаимодействие медикаментов.

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.

medicina.top

Доказательная медицина - это... Что такое Доказательная медицина?

Доказа́тельная медици́на (англ. Evidence-based medicine — медицина, основанная на доказательствах) — подход к медицинской практике, при котором решения о применении профилактических, диагностических и лечебных мероприятий принимаются исходя из имеющихся доказательств их эффективности и безопасности, а такие доказательства подвергаются поиску, сравнению, обобщению и широкому распространению для использования в интересах больных (Evidence Based Medicine Working Group, 1993).

История

Известно, что многие, даже существующие длительное время медицинские традиции и «общепризнанные методы», до сих пор не были подвергнуты адекватной научной проверке. Постепенно в медицине возникали идеи, повышающие её эффективность — например, «Золотой стандарт терапии» и «Препарат выбора»

Термин Доказательная медицина был предложен группой канадских учёных из Университета Мак-Мастера (1990).

Хотя общепринятого определения термин пока не имеет, но концепции, стоящие за ним, быстро распространяются.

Принципы доказательной медицины

В основе доказательной медицины лежит проверка эффективности и безопасности методик диагностики, профилактики и лечения в клинических исследованиях. Под практикой доказательной медицины понимают использование данных, полученных из клинических исследований в повседневной клинической работе врача.

В большинстве стран стали общепризнанными некоторые правила проведения клинических исследований, изложенные в стандарте GCP (Good Clinical Practice, «Надлежащая клиническая практика»), а также правила производства лекарственных средств (стандарт GMP) и выполнения лабораторных исследований (стандарт GLP).

Уровни доказательности

В начале 1990-х годов предложена рейтинговая система оценки клинических исследований, где с возрастанием порядкового номера доказательности, качество клинических исследовний снижается. Уровни принято обозначать римскими цифрами (I, IIA,IIB,III) или буквами латинского алфавита (А,В,С).

  • Класс (уровень) I (A) большие двойные слепые плацебоконтролируемые исследования, а также данные, полученные при мета-анализе нескольких рандомизированных контролируемых исследований.
  • Класс (уровень) II (B) небольшие рандомизированные и контролируемые исследования, при которых статистические данные построены на небольшом числе больных.
  • Класс (уровень) III (C) нерандомизированные клинические исследования на ограниченном количестве пациентов.
  • Класс (уровень) IV (D) выработка группой экспертов консенсуса по определённой проблеме

Развитие идей доказательной медицины

Международная система доказательной медицины развивается в геометрической прогрессии: с момента её становления в начале 90-х годов и по настоящее время число центров, монографий и форумов по проблеме исчисляется десятками, количество публикаций — сотнями. Агентство политики здравоохранения и науки США субсидировало в 1997 сроком на 5 лет 12 таких центров, созданных при ведущих университетах и научных организациях различных штатов; растёт число центров по отдельным проблемам (здоровье детей, первичная помощь, общая практика, психическое здоровье и др.). Общим для всего направления является использование принципа доказательности на любом уровне принятия решений — от государственной программы до назначения индивидуальной терапии.

Крупнейшая мировая организация — Международное Кохрановское (Кохрейновское) Сотрудничество (The Cochrane Collaboration).

Лекарства с недоказанной терапевтической эффективностью

Существует большая группа медицинских препаратов, широко используемых только в странах СНГ, терапевтическая эффективность которых не доказана. Эти препараты настойчиво продвигаются фармакологическими компаниями, несмотря на то, что нигде в мире их больше не применяют. Использование таких препаратов возможно только с обязательного информированного согласия больного с их применением.

  • The IOM (англ.)русск. Roundtable on Evidence-Based Medicine[1] brings together key stakeholders from multiple sectors—patients, health providers, payers, employers, manufacturers, policy makers, and researchers—for cooperative consideration of the ways that evidence can be better developed and applied to drive improvements in the effectiveness and efficiency of medical care in the United States.
  • Forum on Evidence Based Medicine[2]
  • Cochrane.org — 'The Cochrane Collaboration: The reliable source for evidence in healthcare' (systematic reviews (англ.)русск. of the effects of health care interventions), Cochrane Library (англ.)русск. Major source of rigorous EBM evaluations.
  • AHRQ.gov — 'U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF)', Agency for Health Care Research and Quality. Major source of EBM evaluations
  • 'What Is Evidence-Based Medicine?' — American College of Cardiology (англ.)русск.
  • CMAJ.ca — 'Evidence-based medicine: a commentary on common criticisms', Dr. Sharon E. Straus, Dr. Finlay A. McAlister, Canadian Medical Association Journal (англ.)русск., Vol 163, No 7, pp 837—841 (October 3, 2000)
  • MJA.com.au — 'Evidence-based medicine: useful tools for decision making', Jonathan C. Craig, Les M. Irwig, Martin R. Stockler, Medical Journal of Australia (англ.)русск., vol 174, p 248—253 (2001)
  • ISPUB.com — 'Evidence-biased medicine: Intention-to-treat analysis less conservative?'. The Internet Journal of Epidemiology. 4(1). 2007
  • GPNoteBook.co.uk — 'Evidence-based medicine (EBM)', General Practice Notebook Free content
  • JR2.ox.ac.uk — 'Bandolier: Evidence-based thinking about health care', Bandolier (journal) (англ.)русск. Free reviews online
  • SHEF.ac.uk — 'Netting the Evidence: A ScHARR Introduction to Evidence Based Practice on the Internet' (resource directory), University of Sheffield (англ.)русск. Extensive bibliographies and links to online articles
  • TRIP Database — 'TRIP Database — EBM search engine' (resource directory), TRIP Knowledge Service. Free
  • BMJ.com — 'Evidence based medicine: what it is and what it isn’t: It’s about integrating individual clinical expertise and the best external evidence', (editorial) British Medical Journal (англ.)русск., vol 312, p 71-72 (January 13, 1996)
  • BMJ.com — 'Evidence based medicine: Socratic dissent', (Education and debate) British Medical Journal (англ.)русск., vol 310, p 1126—1127 (April 29, 1995)
  • CEBM.net — Oxford Centre for Evidence-Based Medicine (UK) Some free content
  • BMJ.BMJjournals.com — 'Parachute use to prevent death and major trauma related to gravitational challenge: systematic review of randomised controlled trials', Gordon C S Smith, Jill P Pell, British Medical Journal (англ.)русск., Vol 327, pp 1459—1461 (20 December 2003) (Classic argument that situations still exist where RCTs are unnecessary.)
  • EBOnCall.org — 'Evidence compendia' (evidence-based summaries of 38 on-call medical conditions), Evidence-Based On-Call (EBOC) Free
  • Evidence-based medicine в каталоге ссылок Open Directory Project (dmoz).
  • DBSkeptic.com The limits of evidence-based medicine
  • Professor EBM. Evidence-based teaching guides for over 80 common internal medicine conditions
  • Pursuing treatments that are not evidence based: How DSM IV clarifies, how it blinds psychiatrists to issues in need of investigation
  • The Users’ Guides to the Medical Literature (англ.)русск. are a series of journal articles and more recently a comprehensive textbook, that provide invaluable tips for clinicians wishing to incorporate evidence-based medicine into their practices.
  • Клюшин Дмитрий Анатольевич, Петунин Юрий Иванович Доказательная медицина. Применение статистических методов. — М.: «Диалектика», 2007. — С. 320. — ISBN 978-5-8459-1321-0

dic.academic.ru

Доказательная медицина: наконец-то развенчаны главные мифы

Реальность: Это не так. Доказательная медицина — это скорее философия современной медицины. Непредвзятый инструмент для оценки исследований и принятия клинических решений, направленный на получение научных доказательств эффективности и безопасности.

Миф 2. Доказательную медицину придумали крупные фармкомпании, чтобы выдавить с рынка более слабых конкурентов.

Реальность: Это не совсем так. Сначала фармкомпании были резко против доказательной медицины и всеми силами препятствовали ее распространению. Они понимали, что им придется нести дополнительные и очень серьезные расходы, выполняя исследования по критериям доказательной медицины. Ведь раньше они могли выпустить препарат без исследований эффективности и безопасности.

Достаточно вспомнить кокаин и героин, которые долгое время выпускались в качестве лекарств. Или печально знаменитый талидомид, который прекрасно справлялся с бессонницей у беременных, однако вызывал тяжелейшие поражения плода. С введением доказательной медицины это стало невозможно.

Сейчас фармкомпании пытаются использовать доказательную медицину в своих целях, однако врачебное сообщество активно ставит барьеры на их пути, в том числе с помощью специальных независимых компаний, контролирующих испытания лекарств и независимых же объединений врачей (например, «Кокрановское сотрудничество»), которые оценивают качество проведенных исследований и их значимость для клинической медицины.

Самыми же сильными барьерами являются качественное образование конкретного врача, который обладает развитым критическим мышлением и навыком работы с научно-медицинской литературой, а также открытость данных о клинических испытаниях, что позволяет пациентам контролировать лечение, назначенное врачом.

Миф 3. Доказательная медицина — это придумка американской военщины, направленная на уничтожение уникальной советской/российской медицинской школы!

Реальность: На самом деле термин и основные постулаты доказательной медицины сформулировали канадцы, а исследования по принципам доказательной медицины (хотя про нее тогда еще никто не знал) проводились еще в 1940-х годах.

Доказательная медицина — это закономерная эволюция медицины от личного опыта врача и научных школ к статистически достоверным данным, полученным в ходе научных исследований и подвергнутым разумной критике.

Миф 4. Доказательная медицина — это ужасно дорого, что делает невозможным исследование многих старых лекарств и методов лечения.

Реальность: Это правда лишь отчасти… Причем от очень маленькой части. На самом деле действительно дорого испытывать новые лекарства, про которые ничего не известно. Старые же препараты исследовать гораздо проще и намного дешевле. Многие из них, кстати, прекрасно исследованы в соответствии с критериями доказательной медицины — впрочем, как и методы лечения, такие как, например, рефлексотерапия или гомеопатия.

Якобы высокая стоимость часто приводится как аргумент недобросовестными фармкомпаниями и всяческими шарлатанами, для того чтобы избежать качественных исследований, которые с большой вероятностью продемонстрируют полную бесполезность, а возможно, и опасность исследуемых препаратов и методов.

Миф 5. Доказательная медицина — это клинические рекомендации/стандарты и т. д., которые убивают клиническое мышление врача.

Реальность: Как бы не так. Клинические рекомендации (они же гайдлайны) — это совокупность самых последних исследований по конкретной проблеме, подвергнутая критической оценке и сконструированная для удобного применения в клинической практике. Рекомендации — это не закон. Они не строго обязательны к исполнению, однако это путеводная нить, отступление от которой требует от врача не только огромного опыта и высокого интеллекта, но и отличного знания этих самых рекомендаций. Важно понимать, что любое отступление от рекомендаций должно быть тщательно обосновано.

Миф 6. Доказательная медицина проповедует лечение болезни, а не больного, то есть пациент вторичен.

Реальность: Для того чтобы опровергнуть этот тезис, достаточно вспомнить классическое определение доказательной медицины: доказательная медицина — подход к медицинской практике, при котором решения о применении профилактических, диагностических и лечебных мероприятий принимаются исходя из имеющихся доказательств их эффективности и безопасности, а такие доказательства подвергаются сравнению, обобщению и широкому распространению для использования в интересах пациентов (Evidence-Based Medicine Working Group, 1993). Именно интересы пациентов, а не лечение конкретных болезней являются основой доказательной медицины.

Миф 7. Клинические решения, принятые на основе доказательной медицины, всегда дороже для пациента и для государства, чем решения, принятые на основании опыта конкретного врача или мнения экспертов.

Реальность: Совсем нет. Скорее даже наоборот! На самом деле доказательная медицина выгодна не только для конкретного пациента, но и для здравоохранения в целом. Доказательная медицина позволяет избежать ненужных затрат на лекарства с недоказанной эффективностью. Например, с точки зрения доказательной медицины эффективных лекарств для лечения ОРВИ не существует. Более того, ОРВИ вообще не требует какого-либо лечения, кроме симптоматического (промывание носа, снижение высокой температуры и так далее).

Теперь посчитай, сколько ты тратишь на иммуномодуляторы, противовирусные препараты или витамины для себя или своего ребенка, и поймешь, что экономия ощутима. Вывод же препаратов с недоказанной эффективностью из списка ЖНВЛП (жизненно важные и необходимые лекарственные препараты, которые закупаются государством и в связи с этим прописываются в российских клинических рекомендациях) позволил бы сэкономить миллиарды рублей и пустить их на более важные проблемы здравоохранения.

Неужели доказательная медицина настолько хороша?

Все не так просто. К сожалению, доказательная медицина — это далеко не идеальный инструмент. Вот лишь некоторые недостатки этой системы:

— Клиническая значимость исследований и систематических обзоров (анализ сразу нескольких исследований по одной проблеме, позволяющий сделать общие выводы) зачастую очень мала, а сами обзоры выполнены некачественно.

— Доказательная медицина достаточно сложна для восприятия врачами и требует высокого уровня образования, интеллекта, а также много времени для поддержания и обновления знаний.

— Далеко не все лекарства и методы могут быть проверены в соответствии с критериями ДМ. Например, практически невозможно провести качественное исследование лекарств для лечения орфанных (редких) заболеваний из-за невозможности набрать достаточное количество пациентов для полноценного анализа.

— Несмотря на выстроенную методологию проведения исследований, данные могут быть ошибочны или неправильно интерпретированы, в том числе в угоду недобросовестным фармкомпаниям.

— Группы пациентов, на которых проводятся исследования, далеко не всегда соответствуют реальным пациентам, которые будут получать исследованное лечение.

— Высокая стоимость и длительные сроки исследования новых методов и лекарств существенно замедляют их вывод на рынок, задерживая эффективное лечение, которое могло бы помочь множеству пациентов.

— Применение принципов ДМ в реальной клинической практике требует от врача гораздо больше времени, в том числе и на общение с конкретным пациентом, чем позволяют дать существующие модели здравоохранения.

Тем не менее, несмотря на все недостатки, которых гораздо больше, чем перечислено выше, ДМ — это лучшее из того, что мы имеем на сегодняшний момент для принятия клинических решений.

mhealth.ru

Доказательная медицина - что это?

Доказательная медицина подразумевает добросовестное (беспристрастное), явное (четкое) и разумное (сознательное) использование той информации, которая на данный момент является лучшей, для формирования оснований для принятия решения по поводу оказания медицинской помощи конкретному пациенту. В такой практике важно сочетание индивидуального профессионализма врача, под которым понимается квалификация и клиническое мышление, приобретаемые со временем в ходе клинической практики, и наилучшего из доступных внешних доказательств, полученного в систематическом исследовании. Профессионализм врача заключается в полной и своевременной диагностике заболевания, внимательном и сочувственном отношении к проблемам, правам и предпочтениям пациента. Внешнее клинически обоснованное доказательство позволяет среди множества различных вариантов методов диагностики и лечения выбрать наиболее мощные, эффективные и безопасные.

Главный принцип доказательной медицины состоит в том, что каждое клиническое решение должно основываться на строго доказанных научных фактах. Как известно, медицина как наука является достаточно консервативной, и наряду с появлением большого разнообразия новых методов диагностики и лечения в повседневной медицинской практике широко распространены так называемые общепринятые методы, которые являются традиционными и в течение многих лет переходят от одного поколения врачей к другому, но которые зачастую не имеют научно обоснованных доказательств эффективности и/или безопасности.

Задачей доказательной медицины является уход от системы авторитетных отношений в медицине, при которой основным критерием достоверности информации является личный многолетний опыт врача, а не научно обоснованные факты, а также пересмотр укоренившихся традиций и отказ от привычки делать выбор в пользу какого-либо метода только на основании его «традиционности».

Международная система доказательной медицины с момента ее становления развивается стремительно. В настоящее время в мире существуют десятки центров, монографий и форумов по данной проблеме, а количество публикаций исчисляется многими сотнями. Кроме того, для удобства и облегчения поиска необходимой информации созданы специальные базы данных (например, Medline, Cochrane, Adonis), представляющие собой библиотеки, в которых собраны статьи и публикации из множества мировых периодических медицинских изданий – к примеру, на данный момент в арсенале Кокрановской библиотеки много сотен систематических обзоров и сотни тысяч рецензируемых аннотаций рандомизированных контролируемых испытаний. Активная деятельность направлена на использование принципа доказательности на любом уровне принятия решений - от государственной программы до назначения индивидуальной терапии. Широкое внедрение научно-обоснованной медицинской практики во многом обусловлено и экономическим аспектом. Разумное использование наиболее эффективных методик диагностики, лечения и профилактики позволяет избежать лишних затрат, например, на ненужные диагностические тесты и лечение рецидивов или осложнений, вызванных неэффективным или недостаточно безопасным лечением исходного заболевания.

В основе доказательной медицины лежит тщательная проверка эффективности и безопасности методик диагностики, лечения и профилактики в разнообразных клинических исследованиях. Существует множество различных способов проведения научных исследований в зависимости от поставленной цели, а также имеющихся условий. Например, если новый разработанный метод обеспечивает очевидный клинический эффект, то доказать эффективность этого метода можно путем оценки результатов только в одной группе больных, то есть без сопоставления этих результатов с показателями в контрольной группе (такие исследования называются неконтролируемыми клиническими испытаниями). К сожалению, такие методы лечения появляются чрезвычайно редко – как правило, новая методика позволяет лишь на несколько процентов повысить клинический эффект, и чем меньше этот процент, тем труднее его объективное выделение и демонстрация. В связи с этим более показательным является контролируемое клиническое испытание – проспективное исследование, где сравниваемые между собой группы получат различные виды лечения: больные контрольной группы – стандартное (обычно лучшее из имеющегося на данный момент), а пациенты опытной группы – новое лечение. Золотым стандартом такого рода исследований считают рандомизированные контролируемые исследования (РКИ), при которых пациентов распределяют по группам случайным образом (рандомизированно), и полученные группы не имеют различий по параметрам, влияющим на исход заболевания. В некоторых случаях, чтобы изучить эффективность и безопасность нового препарата по сравнению с отсутствием лечения, пациентам контрольной группы назначают не какой-либо имеющийся на данный момент препарат, а «пустышку» (плацебо), то есть неактивный препарат, который внешне и на вкус ничем не отличается от активного. Такие исследования называют плацебо-контролируемыми. Обязательное условие надежности проводимого исследования – сопоставимость сравниваемых групп. Достичь сопоставимости групп наблюдения в максимально полном объеме можно только при использовании рандомизации – метода случайного распределения пациентов на группы. Следует отметить, что рандомизация не является результатом беспорядочного отбора, как, например, подброс монетки или разделение пациентов по дате рождения. Каждому больному, включенному в исследование, должна быть обеспечена равная вероятность получения одного из двух альтернативных методов лечения. В настоящее время единственным признанным методом рандомизации является использование компьютерных кодов. Значительной помехой для достоверности полученных в исследовании результатов может стать человеческий фактор, поскольку как пациент, подсознательно ожидая лучшего эффекта от нового препарата, может ошибочно находить у себя признаки улучшения, так и исследователь будет более тщательно искать эти признаки у пациентов опытной группы. Для исключения подобной ошибки производится так называемое «ослепление» исследования, при этом есть две разновидности: одиночное слепое исследование, когда пациенты не знают, какое они получают лечение, и двойное слепое исследование, когда ни исследователи, ни пациенты не знают, кто и какое лечение получает(получает пациент препарат или плацебо).

Для того, чтобы перевести полученные по итогам исследования результаты в данные, которые можно подвергнуть критической оценке и сравнению, используются сложные математические расчеты и методы статистического анализа. При этом исследователям необязательно досконально знать статистическую науку, достаточно знать, что делает тот или иной статистический тест (критерий) и в каких обстоятельствах он становится ненадежным или неподходящим. Статистическая сила исследования, то есть возможности выявить с определенной степенью вероятности небольшие различия между сравниваемыми группами, имеет важное значение, поскольку является решающим фактором в определении преимуществ нового изобретения по сравнению с уже существующими. Ни одно из современных авторитетных медицинских изданий не примет публикации статью, информация в которой не подтверждена статистическими методами. Для наглядности расчеты часто изображают графически, в виде графиков, на который можно проследить изменения какого-либо критерия с течением времени, а также отразить различия этих изменений в зависимости от того, какому влиянию подвергались исследуемые объекты. Например:

На данном графике представлены кривые местного рецидивирования среди пациентов с диагнозом рак прямой кишки после комбинированного лечения (ITT- анализ): 1- после проведения предоперационной лучевой терапии коротким курсом, 2- после проведения предоперационной химиолучевой терапии (Polish trial)

По результатам проведенного анализа показатель достоверности составил p=0,21 (лог ранк тест), коэффициент рисков составляет 0.65 с 95% доверительным интервалом 0.32-1.28. Иными словами по результатам данного исследования, несмотря на разницу в абсолютных числах, статистически значимых различий по частоте развития местного рецидивирования после комбинированного лечения рака прямой кишки между двумя группами выявлено не было. Однако намеченная тенденция данного исследования оказалась верной. В крупных исследованиях было достоверно подтверждено, что после курса предоперационной химиолучевой терапии по поводу рака прямой кишки местные рецидивы отмечаются реже, чем после проведения только лучевой терапии.

В начале 1990-х годов была предложена рейтинговая система оценки клинических исследований, где степеням доказательности присвоены порядковые номера, причем, чем больше номер, тем ниже качество клинического исследования. Уровни доказательности клинических исследований обозначают римскими цифрами (I, IIA, IIB, III) или буквами латинского алфавита (А, В, С).

  1. Класс (уровень) I (A) - большие двойные (тысячи пациентов) слепые плацебо-контролируемые исследования, а также данные, полученные при мета-анализе нескольких рандомизированных контролируемых исследований.
  2. Класс (уровень) II (B) - небольшие рандомизированные и контролируемые исследования, при которых статистические данные построены на небольшом числе больных.
  3. Класс (уровень) III (C) - нерандомизированные клинические исследования на ограниченном количестве пациентов.
  4. Класс (уровень) IV (D) - выработка группой экспертов по определённой проблеме (личное мнение и опыт врача).

В соответствии с уровнями доказательности были выработаны степени клинических рекомендаций для практического применения врачами: А – Данные рекомендации основаны на данных исследований I уровня доказательности. В – При формулировке рекомендаций уровня В используются результаты исследований II уровня или экстраполяции данных I уровня доказательности. С – Данная степень рекомендаций основывается на данных исследований III уровня доказательности и решений групп экспертов (IV уровень).

Клинические исследования с уровнем доказательности I (A) являются самыми надежными в плане достоверности, поэтому их основе можно формулировать рекомендации для использования в определенной популяции, и эти рекомендации фактически могут рассматриваться, как обязательные к выполнению. Рекомендации, основанные на клинических исследованиях с уровнем доказательности класса II (В), могут быть распространены на ограниченную популяцию. Исследования же с уровнями доказательности III и IV не имеют достаточной степени достоверности, поскольку их научная строгость не отвечает требуемым критериям. Соответственно, в практической деятельности врач должен руководствоваться степенями рекомендаций А и В.

После того, как были подобраны подходящие по дизайну исследования, следует критично оценить представленные в них результаты. Для доказательной медицины основными критериями оценки эффективности являются результаты или исходы лечения, например, выздоровление, продолжительность и качество жизни, частота возникновения отдаленных осложнений, степень трудовой, медицинской и социальной реабилитации, продолжительность жизни без рецидивов. Для наиболее достоверной оценки информации работать следует не с одной публикацией, а синтезировать данные нескольких источников. В настоящее время в мире ежегодно публикуется около 2 млн. научных медицинских статей, не считая книг и материалов многочисленных конференций. В этой ситуации исключительно описательный подход к синтезу информации, имеющий место в несистематических, или качественных обзорах литературы, не всегда оправдан, так как подобные обзоры литературы трудно воспроизводимы и часто отражают лишь субъективное мнение их авторов. Систематический анализ (количественный, или мета-анализ) сегодня относится к одной из самых популярных и быстро развивающихся методик системной интеграции результатов отдельных научных исследований. В мета-анализе для объединения и обобщения результатов нескольких оригинальных исследований применяются статистические методы. Мета-анализ можно охарактеризовать как научный метод обобщения количественных данных однородных клинических исследований для получения суммарных статистических показателей. Мета-анализ используется для установления эффективности того или иного лечебного воздействия, выяснения причинно-следственных связей между заболеванием и факторами риска, определения побочных эффектов изучаемого вмешательства и выявления прогностически значимых эффектов развития того или иного исходя заболевания.

Внедрение научно-обоснованной медицинской практики в повседневную врачебную деятельность связано с определенными проблемами, среди которых стоит отметить следующие:

  1. Многие врачи не умеют правильно подбирать и критически оценивать существующие публикации по интересующей тематике, и их пугает сложность овладения такими навыками
  2. Практикующие врачи, особенно общей практики, предпочитают быстрые и простые ответы, поэтому между длительным и трудоемким поиском достоверной информации в множестве научных публикаций и медицинскими руководствами с однозначными и простыми указаниями закономерно выбирают второе
  3. Научно-обоснованная медицинская практика требует дополнительных затрат времени и сил, что часто не нравится практикующим врачам из-за необходимости отвлекаться от основной деятельности
  4. Существует много клинических ситуаций, для решения которых не хватает научно-обоснованных фактов

Действительно, на практике практически нереально, да и бессмысленно требовать от врача общей практики все время самостоятельно отыскивать и критически оценивать информацию для выбора необходимых действий в каждой клинической ситуации. Оптимальное решение проблемы состоит в привлечении экспертов, которые, основываясь на принципах научно-обоснованной медицины, занимались бы подготовкой специального информационного продукта для практических врачей в виде клинических рекомендаций, систематических обзоров, литературных дайджестов по важнейшим проблемам медицины. Такая деятельность в настоящее время развивается по нескольким направлениям:

  1. Разработка научно-доказательных клинических принципов по наиболее важным медицинским проблемам
  2. Формирование базы данных систематических обзоров рандомизированных контролируемых исследований
  3. Создание журнальных клубов и реферативных дайджестов

Принципы доказательной медицины широко используются для решения спорных вопросов о выборе того или иного лекарственного средства. Основная проблема тут заключается в рациональном установлении баланса «эффективность-цена», то есть в закупке для больницы не только наиболее эффективных и безопасных препаратов, но и тех, в которых данная больница статистически нуждается больше. На сегодняшний день такой процесс называют «разработкой формуляра», где под «формуляром» понимается особый список лекарственных средств, который носит ограничительный характер и позволяет использовать только те лекарства, которые входят в этот список. Формуляры разрабатываются отдельно для каждого типа лечебного учреждения, а уже на их базе создается формуляр региона (города, области). Этим достигается значительное сокращение номенклатуры используемых лекарств и повышается их терапевтическая отдача, облегчаются закупки. Правильно введенная формулярная система может привести к следующим позитивным результатам:

  1. Исключение небезопасных и неэффективных лекарств
  2. Уменьшение количества наименований закупаемых лекарств и снижение общих расходов на закупки, что позволяет теми же средствами закупать большее количество безопасных и эффективных лекарственных средств
  3. Сокращение продолжительности лечения и пребывания пациентов в стационаре, достигаемое исключением небезопасных и неэффективных лекарств
  4. Возможность, основываясь на наличии конечного списка используемых лекарств, проводить целевые программы повышения квалификации и собирать более полную информацию о лекарственных средствах

Таким образом, доказательная медицина, при понимании ее принципов и разумном внедрении их в повседневную врачебную практику, имеет огромный медицинский потенциал: избавляет врачей от необходимости проведения необоснованных манипуляций и позволяет пациентам проходить действительно эффективное лечение.

medicinamira.ru


Смотрите также

Календарь

ПНВТСРЧТПТСБВС
     12
3456789
10111213141516
17181920212223
24252627282930
31      

Мы в Соцсетях

 

vklog square facebook 512 twitter icon Livejournal icon
square linkedin 512 20150213095025Одноклассники Blogger.svg rfgoogle